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三甲
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大家好，今天我给大家一起探讨一个关于高血压合并肾脏病的患者，他的血压如何来进行治疗。高血压合并肾病呢，我们说是在高血压人群当中的一个特殊的人群，他的血压的达标跟一般的高血压患者是有所不同的。由于高血压合并肾病的患者，它往往发生心血管的事件，发生死亡率要比一般的高血压患者要高，所以它的降压策略要比一般的高血压患者来说，要更为的积极，那么这样呢才能对高血压合并肾病的患者可以有更多的获益。
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慢性肾病与高血压之间的关系，我们说相当于一个帮凶，高血压可以引起慢性肾脏疾病，而慢性肾脏病呢，到了一段时间以后，它会引起血压的升高，所以两者之间是互为病因，是常常共存的，随着肾脏病的进展，当选的发病率会不断的增加，那么从这个图我们可以看到，横坐标代表的是一个肾小球的滤过率，也就是说代表我们的一个肾脏功能，那么这个指标如果是月低的话呢，代表是肾功能是越差，那我们可以看到左边肾小球滤过率在149~90之间的，我们说这是一个证据。一个正常人的一个肾功能，它发生高血压的患病率的机会呢，是38%，那么随着肾功能减退以后，尤其我们可以看到在肾功能肌酐清除率肾小球滤过率在30以下的时候，他的高血压发病率是达到了90%，也就是说随着肾功能的减退，血压的发病率会不断的增加，慢性肾脏病患者，那么在这个患者当中呢，它也是有一定的比例和永合并有高血压，那么这是来自于中国健康与养老追踪调查的一项研究，那么在这项研究当中，嗯，它纳入的都是一些能代表中国的一些中老年人，那么研究发现呢，慢性肾脏。慢性肾脏病合并高血压的话呢，占的比例呢，要占到78.8%，应该来说这个比例是相当高的，那么在透析的患者当中发生高血压合并高血压的比例呢会更高，那么这是来自于2008年上海市11家多中心的研究，那么观察了有1380多例的进行维持性血液透析的患者，那么发现这部分透析患者他的高血压的发病率呢，是达到了86.3%，接近于9成，也就是说接近于90%，高血压是慢性肾脏病走向尿毒症的一个催化剂。
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研究发现的，处于正常高值血压水平的，发生尿毒症的发病率，跟一般的没有高血压患者相比，它的发病率将增加1.9倍。如果是重度高血压的话，那么它发生尿毒症的发病率要增加11倍上，也就是说随着血压的升高，周末期肾病的发病率也是明显增加，所以高血压呢，又是慢性肾病走向尿毒症，也就是终末期肾病的一个催化剂，那么2018年我们中国颁布了高血压的防治指南，那么在这个指南当中呢，关于高血压的一个危险分子。危险分层，那么这个分层呢，跟以往相比呢是更为细致，那么其中它把不同期的肾脏病呢作为一个不同的一个危险因素和靶器官的损害，那我们可以看到当高血压合并有三期肾病的时候，我们可以看到除了血压处于正常高值以外，血压水平在一级到三级之间的，只要合并有三期肾病，那么对这个高血压患者来说，他的今后发生心血管事件的风险是处于高危，那么对于如果肾功能再进一步恶化，进展到4期水平的话，那么不论是血压水平是处于正常高值，还是说血压水平在一级水平还是在比较高的三级水平，我们临床上把这样的人群都是华峰倒影。划分到一个很高危的人群，也就是说对于慢性肾病合并高血压的患者，在我们心血管危险分层来说呢，至少是属于一个高危的人群，那么高血压呢可以使慢性肾脏病的心脑血管病的风险会进一步的提高，与血压正常者相比的话，慢性肾脏病患者他在心血管病的风险，随着血压水平的增高而增高，我们可以看到当血压处于正高血压前期的时候，那么它发生心血管疾病的风险是2.6倍，当血压升高到二级水平的话，那么这种心血管病的风险将增加到5.22倍。
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同样的也发现，与血压正常的相比的话，合并有慢性肾病的患者，随着血压水平的增高，他发生脑卒中的风险也是随之而增加的。正常血压水平处于前期的话，慢性肾病，发生卒中的风险是1.8倍，血压达到2级水平的时候，脑卒中的风险将增加到4.33倍，所以说高血压合并慢性肾病的患者，他发生心血管疾病的风险很高，那么在临床上是属于一种高危人群，那么对于这样的一类人群，他的血压需要进行严格的控制。只有血压得到严格控制以后呢，它能够延缓肾脏病变的进展，可以预防心血管病事件的发生的风险，国内外的一些权威指南，都一致推荐，建议患者进行一个家庭自测血压，那么这样呢可以帮助你了解自己在生活常态下的血压水平，可以评价长期的血压的一个变异性，可以辅助的评价降压的疗效，尤其是对于初诊的高血压患者在服用加药的时候呢，有助于临床医生来判断这药的降压疗效水平，降压疗效如何，那么通过家庭自测血压呢，可以改善患者治疗的一个依从性。那么在家庭自测血压的时候，应该要注意哪些问题呢？在测量前的时候呢，我们要求半小时内要禁止吸烟喝酒以及咖啡，测量前应该去一下厕所，是膀胱能够放空，不要聪明，另外呢，在测量的时钱呢，至少要静坐5分钟，那么在测量过程当中需要注意哪些事项呢？那么我们在家庭自测血压的时候呢，要求是取坐位，那么座位的时候呢，要求双脚要自然平放，不要翘二郎腿，上帝呢要放在桌上，不要说话，身体呢要坐直靠在椅背上。
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桌子和椅子的理想高度差，最好是25~30公分，一般家中常用的桌椅的高度是符合的。袖带呢一般往往是系在左上臂上，要求袖带的中心，要放在肱动脉的位置，跟心脏的保持在同一个高度，袖带的下缘，距离轴线要2~3公分，松紧系的那个袖带的松紧是以插入1~2个手指为宜，把袖带系得过紧或过松都会影响测量的准确性，那么对于高血压患者来说呢，一定要培养啊，培养一个良好的家庭自测血压的一个测量习惯，那么要求最好是在一个固定的时间。用时间来进行测量，最好在早上起床后，在服用加药之前再进行早餐前，排尿后，在固定的时间来测量座位血压，由于血压在一天内呢会有波动，所以我们要比较血压的情况的时候呢，一定最好是在固定的时间，在每一天的固定时间测量血压呢，具有可比性，那么此外呢，要采取一个固定的体位，那么如果采取是座位的话呢，那么接下来钱以后的测量的体位都是以都是以座位，那么血压计我们说也需要固定，那么由于电子产品的话，每一个电子产品是有一定的误差，所以最好是固定一台血压机，那么这个血压计呢，我们要求是个上臂式电子血压计，这种。嗯，这种血压计呢啊，我们在正规的医药商店购买，它往往是都经过一个正规的一个校正，那么往往这种机器呢，我们说操作非常简单，使用也很方便，那么所以呢，我们在目前高血压患者当中呢，我们都是推荐式电子血压机，至于水银柱的这种功能血压计呢，我们说由于它会产生的汞的污染，所以这种血压计目前已经被逐渐淘汰了，那么进行家庭自测血压测量的话，它那个频率是如何？那么对于初诊或者初始家庭自测血压的患者，我们要求每天早晚各一次，每次要测量三遍，连续测量7天，取6天后6天的血压平均值作为正。
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作为治疗或者随访阶段的患者，血压稳定了并且达标，每周可以测量1~2天，早晚各一次，对于血压不稳定或者没有达标的，就需要增加次数，每天两次或者每周数天，至于血压要降到什么样的目标值，对高血压合并有肾病的患者来说是一个最适宜的血压水平，那么我们说对于合并有尿蛋白的患者，也就是说它特殊的尿蛋白是在30毫克以下的话，那么我们要求他的血压水平高压在140以下，低压在90毫米汞柱以下，如果尿蛋白比较多，超过30毫克以上的，那么他的血压呢，我们要求是要降得更低一些。低一些，要求高压在130以下，低压在80以下，那么对于进行透析的患者，要求透析之前的话，血压水平高压在140以下，低压在90以下，那么至于透析以后，他的高压要求在130以下，低压在80以下，那么对于啊，高血压患者来说，药物治疗是一方面，但是健康的生活方式是非常重要，健康的生活方式和合理药物治疗，只有两手都抓才能够有效的控制血压，才可以保护肾脏，那么健康的生活方式有哪些呢？包括合理的膳食，所谓合理膳食，我们说一定要低盐。地址，尤其是对盐的控制，那么who，也就是说世界卫生组织要求我们每天摄入的食盐含量呢，要低于6克，那么要多食新鲜蔬菜，尤其是绿色的蔬菜，那么还要进行一个适量的运动，这种适量运动呢，我们要求是一种有氧运动，那么对于高血压患者来说，中等强度的有氧运动应该说是比较适宜的，那么还需要进行，一定要戒烟，限制饮酒，那么生活方面呢，一定要有规律，不要熬夜，那么心里呢要保持平衡，切记不要暴躁，暴跳如雷，那么如果情绪一旦波动的话呢，会引起血压的骤然升高，那么对患者来说是非常不利的，所以我们对高血压患者来说呢，一定要保持一个。
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在保持健康的生活方式基础上，需要在医生的指导下进行合理的药物治疗，健康的生活方式的确是慢性肾病合并高血压治疗的一个基石，在生活中要做到哪一些呢？前面我们也提到，每个人每天的食盐摄入量最好要降低到6克以下，体重一定要控制，那么我们是以pmi指数要求是控制在24以下，男性腰围在90公分以下，女性的腰围在85公分以下，对于有吸烟嗜好的患者一定要彻底静音，同时如果对于不主动吸烟的话，要避免被动吸烟，一定要限制饮酒。控制饮酒每天的白酒，男性一定要控制在20~50毫升以下，葡萄酒在100毫升以下，啤酒在300毫升以下，适量的运动呢，要求每周能够最好是保持3~5天，那么采用中等强度这种中等强度的话，我们是以220减去年龄去乘上50%作为你的一个运动的强度，每次持续的时间呢，保持在30分钟左右，那么另外呢，一定要保持心情舒畅，避免情绪激动，合理使用加药物是慢性肾病合并高血压治疗的一个关键，合理治疗，使用你使用降压药物有三个目的，可以使血压能够达标，另外呢可以改善血管的病变，延缓慢性肾脏病的进展。进展可以减少心血管疾病的并发症的发生，那么对于高血压合并有肾病的患者，高血压一旦诊断明确，应该是立即开始要治疗，因为高血压合并肾病的患者，我们在心血管评估上它是属于高危人群，这又是血压控制住，那么才可以降低慢性肾功能衰竭的风险，那么在这里我们可以看到，收缩压降低2~15个毫米汞柱，那么慢性肾衰的风险可以降低35%，血压降低收缩压降低16~20毫米汞柱的话，那么他的慢性肾脏病肾衰竭的风险可以下降40%，如果收缩压降低20毫米汞柱以上的话，那么慢性肾衰的风险。
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因此慢性肾病合并高血压患者通过接受降压药物的治疗，它发生主要心血管事件的风险将大大的下降，这种风险可以下降28%，在治疗的时候，我们一定要注意早期达标，早期达标可以对患者来说呢，减少心血管事件可以带来更好的依从性，可以增加医生治疗的信心，让这种获益呢赢在起跑线上，那么研究发现呢，在治疗的前4周是提高血压达标率的一个关键，血压明显下降往往是发生在开始治疗的前4周，那么研究证实，血压在4周内达标的话，对患者来说或许会更多，那么研究发现呢。发现呢，在4周之前达标的话，那么它发生致死或和非致死性的心脏事件的风险下降12%，至此非致死性的脑卒中风险下降17%，全因死亡的风险下降10%，血压在数周内达标以后，任何处中或短暂性脑缺血的风险可以下降27%，新发的心衰的风险下降28%，对于大部分患者来说，希望血压在治疗的前4周内呢就能够得到控制，48%的患者希望在1~2周内就能够血压达标，那么研究发现呢，在数周内达标要比数月内达标的患者来讲。患者来说呢，这部分患者依从性会更高一些，所以在治疗初期血压有明显下降，最好是能够达标的话呢，往往表明自然的效果和服务的重要性呢，是得到了肯定，这会对患者来说会产生一种积极的心理影响，对患者来说呢，也愿意再坚持服用，那么我们在服用药物当中我们可以看到，服用一些长效的加药，那么可以帮助呢，患者血压能够早期达标，可以在4周内进行达标，20周的时候血压达标率呢，可以达到74%，对于降压依从性好的患者，它发生重点事件的风险会更低一些，初中的风险可以降低37%，死亡的风险可以下降百分之。
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