吕伟明医生的科普号

化疗，对于大多数乳腺癌患者而言是一个非常可怕的名词，其可怕程度甚至不亚于癌症本身。然而，大多数患者并不能真正理解何谓化疗，临床工作中经常出现这样一些令人啼笑皆非的对话： “你需要做放疗。” “医生，我能不能不做，会呕吐掉头发的吧？” “你需要做化疗。” “医生，我能不能只化疗乳房，其他地方我就不化了。” “医生，你跟我说化疗可以杀死肿瘤细胞，是不是因为你没切干净？” 每每听到这些问题，医生都差点哭晕在厕所里。 化疗≠放疗 对于很多患者来说，化疗，放疗，傻傻分不清楚。二者都是乳腺癌治疗的重要辅助手段。化疗是化学药物治疗的简称，通过使用化学治疗药物杀灭癌细胞达到治疗目的，一般是通过全身静脉给药或是口服给药，以上途径为全身治疗的方式，也存在腔内灌注等局部治疗方式，但多用于胃肠道肿瘤、肝癌等的治疗中，乳腺癌治疗中少有使用。而放疗即放射治疗，俗称“烤电”、“照光”，是指采用放射线进行肿瘤局部照射的方法,通常采用X(γ)线、电子线或质子射线杀灭和损伤癌细胞，是一种物理疗法。 化疗期间的不良反应往往就是患者 “谈化疗色变”的主要原因。跟乳腺癌患者化疗密切相关的不良反应主要包括以下几个方面： 胃肠道反应 化疗药物通过对胃肠道黏膜、口腔黏膜的刺激作用，或是对呕吐神经中枢的影响，诱发恶心呕吐、腹泻便秘、口腔溃疡等消化系统反应。 恶心呕吐 恶心呕吐是化疗最常见的不良反应之一。受电视剧影响，患者都觉得化疗一定会恶心呕吐。其实不然，因人而异，并不是所有的化疗患者都会产生恶心呕吐，也不是每一次化疗都会引发这一反应。一般来说，不同的化疗方案，引起恶心呕吐的程度不同；针对同一化疗方案，不同病人的耐受不同，恶心呕吐的程度也大不相同；随着化疗次数的增加及化疗药物作用的累积，化疗后期的恶心呕吐反应也会较化疗前期有所加重。 TIPS： 一般化疗前静脉预防性使用止吐药物，若呕吐症状严重时，可在医生的指导下使用止吐药物，如口服阿瑞匹坦、肌注胃复安等； 化疗前2小时避免进食，餐后2小时避免平躺； 少时多餐，清淡饮食，营养以高营养、高蛋白、易消化为原则，必要时可食用流质食物，如牛奶、汤水、粥等； 含服生姜片可减少恶心感觉； 心理调节，如听音乐、与家人交流等； 多喝水及运动饮料，多食用橙子、西柚等富含电解质的食物，及时补充水分及电解质，避免脱水。 腹泻/便秘 乳腺癌化疗中使用的氟尿嘧啶、紫杉醇等都是容易引起腹泻的化疗药。 TIPS： 饮食以易消化、高维生素、高蛋白为主，如面条、鱼肉、粥水等，避免咖啡、茶水、煎炸及油腻饮食； 多饮水，多食用橙子、西柚等富含电解质的食物，及时补充水分及电解质，避免脱水； 适当补充益生菌，如美肠安、金双歧等； 腹泻从一定意义上说是一个“排毒”的过程，可减轻化疗对肠道的毒性作用，腹泻严重时可使用止泻药物，但不应过度用。 有的患者容易腹泻，然而有的患者却相反，容易产生便秘症状。 TIPS： 充分排除消化系统肿瘤病变等原因导致的肠梗阻，如行腹部立卧位平片； 多喝水，多食用富含膳食纤维、促进肠道蠕动的食物，如粗粮、蔬果等； 使用通便药物，如开塞露、杜密克、甘油灌肠剂等； 调节肠道菌群，适当补充益生菌，如美肠安、金双歧等； 适当运动； 腹部按摩：顺时针按摩腹部，促进肠道蠕动。 口腔黏膜炎 口腔黏膜炎俗称口腔溃疡，指口腔黏膜上皮红肿、出血、溃疡等多阶段生物过程。化疗药物可刺激口腔黏膜，从而引起口腔黏膜炎，多出现在化疗后的7-10天，，一般在14-21天内自行恢复。营养状况差、口腔卫生差、骨髓抑制等情况下，患者口腔黏膜炎可能继发感染，甚至引起脓毒血症。 TIPS： 定期检查口腔，消除引起损伤的隐患，如取出不合适的假牙、拔除坏牙等； 餐后使用漱口液清洁口腔； 选用软毛牙刷和温性牙膏进行刷牙； 少吃尖锐坚硬食物，忌辛辣油腻或过烫食物； 出现口腔黏膜炎时，可用医用漱口液漱口，暂时进食流质食物，情况严重者及时就诊。 脱发 化疗药物中的紫杉醇类、阿霉素、表阿霉素、长春新碱等均可对头皮毛囊产生损害，从而导致脱发。并不是所有患者刚一开始化疗就会脱发，有的患者是随着化疗周期的累积，后期产生大量脱发。患者们往往对脱发问题格外担忧，其实不必要，化疗结束后1-3月头发会慢慢重新生长出来。 TIPS： 化疗前，建议剪短头发，减少梳理次数，延缓脱发，同时可有一个心理适应的过程； 化疗时可戴冰帽，减少化疗药物对毛囊的损害； 大量脱发时，建议完全剃光头发，佩戴假发和帽子； 保持头皮清洁，防治头皮感染； 化疗结束后新生的第一波头发常常较为枯黄细软，可考虑剃除后待第二波新发的产生。 神经毒性 铂类、紫杉醇类等化疗药物可引起神经毒性，常见的可引起周围神经炎，表现为肢体麻木、手指脚趾麻木/刺痛感、局部感觉过敏、麻痹性肠梗阻等；少见的可引起中枢神经毒性，表现为视力下降、共济失调、精神异常等。化疗引起的神经毒性大多数可在化疗结束后逐渐好转。 TIPS： 避免肢端受压，注意保暖，勿进食冷食，勿用冷水刷牙洗脸； 使用神经营养代谢药和改善末梢循环的药物，如维生素B、甲钴胺等； 穿着以舒适为主，保证室内光线充足，避免摔倒； 心理支持：家人的陪伴、帮持等； 必要时行神经阻滞或镇痛治疗； 出现中枢神经系统症状时及时就诊，必要时遵医嘱降低化疗剂量、延长化疗周期。 指甲改变 主要表现为指甲发黑发黄、变脆易折、生长缓慢。同样的，这些改变在化疗结束后也可自行恢复。 TIPS： 保持指甲干净整洁，定期修剪； 使用按摩霜、凝胶等滋润表皮，避免甲周干燥皲裂； 做家务时可戴上手套，减少指甲损伤； 当指甲断裂、脱落时，及时包扎，保持良好的卫生习惯，避免细菌入侵。 重要脏器毒性作用 化疗药物随血液循环进入各大脏器，其中心脏、肝脏、肾脏作为血供较为丰富的脏器，其受损的可能性也较其他脏器更大。蒽环类药物是引起心脏毒性的最常见化疗药物之一，心脏毒性包括急性心肌损害和慢性心肌病变两类；几乎所有的化疗药均可通过肝肾代谢，均可引起肝肾损伤。化疗药物的心、肝、肾毒性作用主要以预防为主。 TIPS： 根据化疗方案，加用保护心脏、肝脏、肾脏的药物； 化疗前检查患者的肝肾功能，ALT≥100u/L, AST≥100u/L,肌酐明显升高者延迟化疗； 每次化疗后定期复查肝肾功能； 急性心肌损害者及时停药，一般可自行恢复； 必要时化疗药物减量、化疗推迟或更改化疗方案。 骨髓抑制 骨髓抑制是化疗最常见的不良反应之一，主要表现为白细胞/中性粒细胞减少、血红蛋白降低或血小板降低。白细胞/中性粒细胞减少可导致机体抵抗力迅速降低，从而出现感染，血红蛋白降低可导致贫血，血小板过低可导致出血风险增加，严重者危及生命。因此，化疗期间的血常规的动态变化是化疗组医生重点监测的内容之一。 TIPS： 遵医嘱定期复查血常规并做好记录； 避免到人流拥挤的场所，外出时尽量佩戴口罩； 避免外伤，注意保暖，避免着凉，避免接触感冒患者； 均衡饮食，多摄入富含蛋白质、含铁量高的食物，如菠菜、鱼肉、红枣、动物肝脏等； 必要时使用升白针/铁剂等； 若出现发热、感染、白细胞过低，或不明原因出血、瘀斑、头晕气促等，及时就诊。 对乳腺癌患者来说，化疗很可怕，可能会出现胃肠道不适、骨髓抑制、脱发、神经毒性等不良反应；但是，化疗也并不可怕，只要我们及时预防、合理应对各大不良反应，就能携手化疗，共同抗击乳腺癌，改善预后！ 参考文献： 1. 化疗患者营养治疗指南[J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2016,3(03):158-163. 2. 2013年全球乳房健康共识指南[J].Breast,2013 Oct;22(5):593-605.

甲状旁腺是谁？ 甲状旁腺，顾名思义就是附着在甲状腺旁的一组腺体，大多数人有4个，左右上下较对称地分布在甲状腺背面；少数人变异较大可以有2-6个甲状旁腺，分布位置较为不固定。大小约2-3mm，体积虽小但是在身体的运作中很有“自己的一套”。它们主要负责合成、分泌甲状旁腺素（ParathyroidHormone, PTH），是甲状旁腺中的主细胞分泌的多肽类激素。主要功能为调节人体内钙和磷的代谢：促使血钙水平升高、血磷水平下降。甲状旁腺合成激素的速度少于一个小时，具有生物活性的PTH代谢的时间也非常快，半衰期约2-4min，能实时调控血钙，虽然降钙素起着拮抗PTH共同调节血钙的作用，但不及PTH对血钙的影响速度。 PTH作用的主要靶器官是骨和肾脏，PTH可以促使骨头中的钙进入血液中；促进肾小管对钙离子的重吸收和磷酸盐的排泄；使血钙浓度增加和血磷浓度下降；此外，还能间接促进骨化三醇在肾脏中合成从而增加肠道对钙离子的吸收。同时PTH的分泌主要受到血浆钙离子浓度的负反馈调控：血浆钙离子浓度升高会抑制PTH的分泌；血浆钙离子浓度降低则会刺激PTH的分泌。 咦？我的检验单上写的是“iPTH”耶！这个和你说的PTH是一样的吗？ iPTH中文全称为全段甲状旁腺素(intact Parathyroid Hormone, iPTH)，即刚合成时完整的甲状旁腺素，具有生物活性，它可以在甲状旁腺中分解成具有活性的片段后分泌入血或是先分泌后再分解。PTH是一个总称，泛指所有具有或不具备生物活性的甲状旁腺素片段及iPTH。现有的检测技术有很多，可以单独检测不同的PTH片段，然而检测iPTH是最能代表人体中甲状旁腺素功能活性的方法，不受肝、肾代谢的影响。 甲状旁腺的工作很重要吗？ 当然，身体每个器官负责的工作都很重要，甲状旁腺虽然只是生产PTH，但是PTH在身体中发挥的作用不可或缺：PTH异常会导致血钙、血磷的异常，从而引起一系列的代偿或失代偿反应。相信大部分的人对钙这个元素都不陌生，人体中的钙大量储存在骨头当中，骨头由有机质及无机物构成，其中的无机物就是钙质和磷质，是促使骨头坚硬的成分；钙和磷共同形成牙齿的珐琅质，即最外层保护牙髓坚硬的部分。 成年人缺钙容易导致骨折、骨质疏松；儿童缺钙会导致发育不良、发育畸形、牙齿易损坏等。那磷在身体当中有什么用呢？除了和钙质一样影响者骨骼、牙齿之外，磷是组成遗传物质（DNA、RNA）的基本元素之一，对细胞的信号传递、细胞的维持复制增生等而言不可或缺。当然钙和磷也不是越多越好，部分钙、磷离子从肠道排出到粪便中；部分钙和磷离子从肾脏排泄到尿液中，太多的钙、磷会结合形成磷酸钙，容易形成泌尿系结石，并减少肠道对钙离子的重吸收，降低血钙浓度。 你说的到底是谁会影响甲状旁腺呢？ 许多疾病都会影响PTH的分泌，从直接的甲状旁腺相关疾病（如：甲状旁腺瘤、甲状旁腺增生、甲状旁腺癌、甲状旁腺囊肿、甲状旁腺功能亢进、甲状腺术后并发症等）到复杂的全身性疾病（如：慢性肾功能不全、长期服用特定药物（硫酸镁、苯巴比妥、锂盐、考来烯胺、噻嗪类利尿剂等）、肾移植、内分泌疾病、小肠吸收不良、广泛性骨肿瘤等）。 我们有什么办法可以帮助它？ 有一个简单的手段可以提示我们甲状旁腺是不是遇到困难，那就是－－检测血清中甲状旁腺素、血钙、血磷的水平。甲状旁腺会通过PTH向我们发出求救信号，下面简单介绍一下甲状旁腺较常见的疾病以及监测血清PTH、血钙磷的方法和时间点。 a.甲状旁腺功能亢进， 可以分为原发性、继发性、三发性及异位性： 原发性是由于甲状旁腺本身病变（如：腺瘤、增生、腺癌等）导致PTH合成、分泌过多，手术是唯一的治疗方案，而检测PTH是检验手术是否成功的良好指标：术前PTH作为参考值、术中切下病变后5min及10min时抽血送检PTH，与参考值相比数值下降大于50%，即为手术成功的标准，可以用来判断是否完整切除变异甲状旁腺、判断是否存在异位甲状旁腺未被切除，避免不必要的探查操作与再次手术。术后检测PTH除了检验手术是否成功，对于预防术后甲状旁腺功能减退也有一定作用。 继发性甲旁亢是由非甲状旁腺的其他病因导致低钙血症，长期以往刺激甲状旁腺，使之增生、分泌过多PTH，常见病因有：慢性肾功能不全（Chronic Kidney Disease, CKD）、长期肾透析治疗、缺乏维生素D、降钙素过多、药物等。治疗首要目标为改善和去除原发病，并根据患者病情纠正钙、磷平衡，早期CKD合并继发性甲旁亢可以靠药物降PTH治疗，肾脏疾病生存质量指导中制定了CKD各期PTH的治疗目标值，因此CKD患者应常规检测血清PTH水平, 根据PTH水平调整药量，维持PTH在目标值范围内。除此之外，有研究认为血浆PTH和血磷水平与CKD的病情进展呈正相关，对CKD的进展程度可能有诊断指导意义。 若出现对内科治疗无效、严重的高PTH血症、高钙血症、纤维骨炎、甲状旁腺肿大等情况时应手术治疗，术中监测PTH水平同原发性甲旁亢手术监测，术后监测血钙、血磷及尿钙、尿磷，由于患者常在术后48小时内有短期甲旁减，并有低钙表现（手脚搐溺、脸及口角麻木等），术后可予预防性补钙。 三发性甲旁亢则建立在继发性甲旁亢的基础上，由于长期强烈的刺激甲状旁腺，部分增生组织转变为肿瘤，从而自主分泌过多PTH，常见于肾移植数月或数年后；异位性甲旁亢是由其他器官的肿瘤分泌类似PTH的物质，导致出现血钙增高等甲旁亢的症状，所以又被成为假性甲旁亢。一般将根源的原发疾病治愈后可自行好转。 总的来说，以上四种分类的甲旁亢共同点就是都会出现PTH升高，但血钙、血磷的改变会根据不同病因表现为不同程度的升高或降低。结合病史及PTH、血钙、血磷的表现等检查，可以基本区分四种类别的甲旁亢，给与相应的进一步检查确诊及治疗。 b.甲状旁腺功能低下， 可以分为特发性及医源性，部分做过颈部相关手术的患者，术后可能出现不同程度的甲状旁腺损伤，导致暂时或永久性的甲状旁腺功能减退，为了良好的保护甲状旁腺及其功能，甲状腺、甲状旁腺及可能损伤甲状旁腺的相关颈部手术的围术期监测是很有必要的。 根据2018版CTA甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指南分为术前、术中、术后管理：术前常规检查血清PTH水平、血钙水平，评估甲状旁腺是否存在原发病变或继发性疾病（甲状腺髓样癌、肾上腺嗜铬细胞瘤等）。血清PTH水平轻度升高需要考虑是否存在甲旁亢或缺乏维生素D等因素导致。若PTH水平降低，应思考是否存在可能损伤甲状旁腺功能的病史（手术史、放疗史、放射线接触史等）。 甲状腺手术中遵循对甲状旁腺的保护（1+X+1）原则：“1”是指把发现的每一个甲状旁腺当成患者唯一及最后一枚甲状旁腺。“X”指的是在手术当中应尽量识别并保留更多的甲状旁腺。第三个“1”是指对在中央区淋巴结复发风险高的患者，应至少原位保留一枚血供良好的甲状旁腺，并可策略性地移植至少一枚甲状旁腺。主刀医生应熟悉并仔细解剖，尽量保留甲状腺下动脉主干及甲状旁腺重要的营养支，遵循规范的手术方式，避免甲状腺二次手术。同时，部分甲状旁腺位置与胸腺关系密切，如果胸腺未被肿瘤累及，应尽量原位保留，以免意外切除包埋在胸腺中的甲状旁腺及其血供。 术后管理：术后30分钟到5天监测血清PTH及血钙有利于预测甲旁减及低钙血症并指导术后预防性及治疗性补钙，频率可视情况而定，一般可选择术后第1、3天及术后1个月复查。若术后1个月血清PTH及血钙水平仍未恢复正常，甚至出现低钙症状，应持续复查血清PTH及血钙水平直至正常或长期监测。 “特发性”甲旁减意即病因不明，可能的致病因素有白色念珠菌感染、妊娠时母体PTH水平影响、家族性遗传病以及先天发育不良等，好发于青少年或儿童，一般会伴有不同程度的低血钙、高血磷，有部分患者能检验出甲状旁腺抗体，但目前对特发性甲状旁腺功能减退的病理机制尚不明确。可能会出现骨骼发育畸形（侏儒、掌指骨粗短、）、特殊面容（眼距宽、耳位低、小颌畸形）、组织营养障碍（皮肤粗糙、色素沉着、毛发脱落、指/趾甲易裂、牙齿发育不良）等体征，并伴有神经肌肉症状甚至血管、心脏的改变。有病例报道提示病人可能因为无明显症状或难以被普通人意识到的症状而忽视了特发性甲旁减，也由于特发性甲旁减的好发年龄较年轻，有时出现严重低钙导致手足搐溺伴有短暂意识障碍常被误诊为癫痫大发作。如果出现长期抗癫痫治疗效果不佳，长期反复出现手足搐溺症状的患者，可伴或不伴脑电图异常，在排除了其他精神、神经系统疾病后，应联想到检测PTH及血钙情况。 参考文献 邢忠海,邱巍,张秀香,胡威,刘东声.慢性肾功能不全患者甲状旁腺素、钙磷测定的临床研究[J].检验医学与临床,2019,16(02):217-219. 秦辛玲,石青峰.甲状旁腺激素检测的临床应用进展[J].医学理论与实践,2018,31(23):3498-3500. 谢凤燕,姚刚.慢性肾脏病患者甲状旁腺素的检测和临床应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2011,20(02):168-172+189. 朱精强,田文,苏安平.甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指南(2018版)[J].中国实用外科杂志,2018,38(10):1108-1113. 王宝涵,赵淑娟.长期误诊为癫癎的特发性甲状旁腺功能减退症[J].临床误诊误治,2002(01):59-60. 任艳艳,李小旋,安金,董艳红,吕佩源.特发性甲状旁腺功能减退致颅内多发钙化误诊为癫痫发作[J].临床误诊误治,2017,30(06):31-32.

这些年，甲状腺癌发病率越来越高。 不少人把原因归结为长期吃加碘盐，千方百计到处搜罗无碘盐，甚至千里迢迢去香港“背盐”。 吕伟明教授认为，这其实是一个误区，实际情况并非如此。 医学指导：中山一院甲状腺乳腺外科吕伟明教授 绝对戒碘，更容易得甲状腺癌 “绝对戒碘，会导致甲状腺素合成不足，进而导致促甲状腺素升高。而促甲状腺素增高跟甲状腺癌是有一定关系的。”吕伟明教授说，所以，把碘摄入增多，归结为甲状腺癌增多的原因是错误的。 如果不是碘盐的问题，那为什么甲状腺癌发病率会增高呢？ 吕伟明教授指出：“主要原因是，近几年人们的生活水平大大提高，体检项目里都涵盖了甲状腺B超，使得甲状腺癌的发现率大大升高。” 类似的情况，在韩国也发生过。曾有一段时间，韩国把甲状腺B超体检纳入必须项目，结果发现，甲状腺癌发病率大大增高。后来，他们把这个项目剔除了，甲状腺癌的发病率就大大下降。 还有一个原因是，现在日趋增大的工作压力、频发的食品安全问题，以及电离子辐射，也可能与甲状腺癌的发生有一定的关联。 大多数甲状腺癌，其实不可怕 如果不幸患上甲状腺癌，也不用惧怕。 甲状腺癌有四种：乳头状癌、髓样癌、滤泡状癌和未分化癌。 临床上，95%甲状腺癌都属于乳头状癌，生存率非常高。 “5年生存率达到99%，十年生存率达到95~98%，是预后非常好的肿瘤。”吕伟明教授说，“它虽然是恶性肿瘤，但是有很多良性生长的特征。” 他建议，发现甲状腺癌后，应听从专业大夫客观评估意见，采取正确的治疗策略。 良性结节，离甲状腺癌很远 时常有人体检后，发现甲状腺结节，惶惶不安：该不会是甲状腺癌的先兆吧？ 吕伟明教授称，大家不必过分担心，大部分甲状腺结节都是良性的。 吕伟明教授指出，所谓甲状腺结节，就是甲状腺腺体里的肿块，有良恶性之分。临床发现，良性甲状腺结节发生癌变的可能性很低。 真的吗？2017年，上海交通大学医学院附属瑞金医院的一项研究，对比了良性甲状腺结节和甲状腺乳头状癌的基因图谱。结果显示，两者在遗传进化上完全不相关。 就是说，甲状腺乳头状癌不是从良性甲状腺结节发展而来的。 为什么会得良性甲状腺结节 目前原因还不明晰，可能是由于摄入碘元素过少或过多，又或是精神压力过大等。 近几年，良性甲状腺结节的患病率有增高的趋势，这大概与甲状腺B超分辨率的提高、应用的广泛有关。 “有调查说，在人群体检中，有60%都能查出甲状腺良性结节。”吕伟明教授介绍道。 所以，发现结节不用太担心，可以找专业甲状腺专家，评估结节的良恶性。必要时，可进行甲状腺细针穿刺，这是鉴别甲状腺结节良恶性最可靠的方法。 如果结节为良性，每年定期进行甲状腺B超检查，及时了解结节的变化即可。 有结节，都必须切除吗？ 大部分情况下，良性甲状腺结节对人体并无危害，没有必要切除。 吕伟明教授说，发现甲状腺结节，“只有三种情况需要手术干预”。 一是，怀疑甲状腺结节有癌变的可能性。 二是，良性甲状腺结节，合并有继发的甲亢。 三是，良性甲状腺结节合并有不适，如甲状腺肿大，压到气管，以致出现呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难等症状，或影响外观。 吕伟明教授最后提醒，大家不能因为担心查出问题，而不做甲状腺B超。“定期体格检查还是需要的，发现而不惧怕它，定期追踪，听听专业大夫的意见，正确面对甲状腺乳头状癌才是最主要的。”

梁嘉栋 中山一院甲乳外科 昨天 Q “医生医生，你快点帮我看看，这个超声报告里说的是什么，纵横比又是个什么东西，这究竟是恶性还是良性的啊？” 现在越来越多人拿着超声报告单，前往门诊咨询医生的建议。随着现在大众的保健意识越来越强，越来越多的人群加入了定期体检的队伍里。 因为超声检查操作简便、无创而廉价，高分辨率超声可检出甲状腺内直径＞2 mm 的微小结节，清晰地显示其边界、形态及内部结构等信息，是甲状腺最常用且首选的影像学检查方法，推荐所有临床触诊或机会性筛查等方式发现甲状腺结节的患者均进行高分辨率颈部超声检查。拿到一份超声报告，临床医生看到的都是什么信息呢？今天小编将带领大家由浅入深地了解他／她们是如何判读甲状腺彩超的，大家也可以通过介绍初步了解一下自己甲状腺彩超报告都包括哪些内容。 首先颈部超声检查可证实甲状腺结节存在与否，如果没有实质性结节，那么恭喜您，您大概率可以排除罹患甲状腺癌的可能了。但是如果此时超声报告上提示：甲状腺弥漫性增大，血供丰富，可见“火海征”，要考虑有没有罹患甲亢了；而超声报告上提示：甲状腺体积增大，弥漫性低回声，不均质改变，或见散在的条索状强回声，呈分隔状或网格状等字眼时，您可要提防您罹患上桥本氏甲状腺炎（慢性淋巴细胞性甲状腺炎）的可能了，欲了解更多桥本氏甲状腺炎相关的科普知识，可点击别走！请问您了解桥本氏甲状腺炎了吗？ 但是，万一超声提示我们存在实质性结节那可怎么办？！ 先别慌，让我们一步步来判读。在当今谈癌色变的社会里，大家最关心必然是发现的甲状腺结节是否为恶性，这时候我们便开始了甲状腺彩超解密之旅了，我们就像侦探一样，在每一处细节里来一步步验证我们的判断。 不会看彩超的声像图不要紧，首先我们可以通过仔细研读报告单上对超声图像的描述，以确定甲状腺结节的大小、数量、位置、囊实性、形状、边界、钙化、血供及与周围组织的关系，同时评估颈部有无异常淋巴结及其部位、大小、形态、血流和结构特点等。 甲状腺结节恶性征象中特异性较高的为：微小钙化、边缘不规则、纵横比>1；其他恶性征象包括：实性低回声结节、晕圈缺如、甲状腺外侵犯、伴有颈部淋巴结异常超声征象等。 颈部淋巴结异常征象主要包括：淋巴结内部出现微钙化、囊性变、高回声、周边血流，此外还包括淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、淋巴门消失或皮髓质分界不清等。 通过图一左右侧不同良恶性结节的对比，我们可以大概从描述里找出判定结节性质的证据。（左侧为恶性，右侧为良性） 对于缺乏医学背景的大家也可以简单通过TI-RADS分级来大致判定一下病情的严重程度、恶性风险。 首先当然是知道什么是TI-RADS分级， TI-RADS全称为Thyroid Imaging, Reporting and Data System，译为甲状腺影像报告和数据系统。它可以对甲状腺结节恶性程度进行评估，有助于规范甲状腺超声报告。 我们可以根据TI-RADS的评分标准，对每一个甲状腺结节进行分类，根据结节所归属的类别，对结节进行良恶性的评估。 如图一，分别对甲状腺左右侧结节根据TI-RADS的分类标准，我们便有很大把握认为左侧结节为癌结节，而右侧结节为良性。 划重点： 1.有经验的超声科医生诊断结节良恶性的符合率可以达90％以上，是首选的检查手段。 2.若初次体检结果没有具体地描述结节的性质或者表述较模糊，建议寻求有经验的超声科医师重新评估或者前往专科门诊拟定下一步诊疗策略。 3.TI-RADS分级不同提示不同的良恶性风险。 4.对甲状腺结节及淋巴结的鉴别能力与超声医师的临床经验相关，必要时可进行超声引导下细针穿刺活检（US-FNAB）来判定结节的性质。 5.甲状腺超声报告的解读需要专业的临床知识，也需要结合其他检查或者检验，如体检或彩超提示有病灶，强烈建议到专科就诊！ 参考文献： 1. Tessler FN, Middleton WD, Grant EG, et al. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee. J Am Coll Radiol. 2017;14(5):587-595 2. 中华人民共和国卫生健康委员会. 甲状腺癌诊疗规范（2018版）

原创： 梁小立 中山一院甲乳外科 1周前 他莫昔芬对于大部分乳腺癌患者来说，都不陌生。它是内分泌治疗乳腺癌的一线用药，主要用于雌激素受体阳性的乳腺癌患者 （何为雌激素受体阳性的乳腺癌？可以参考我们往期推送：乳腺癌病理报告，看懂很简单！） 这一期我们就来了解一下： 他莫昔芬适合哪些患者？要吃多久？ 它的副作用有什么是值得特别注意的呢？ 1. 他莫昔芬是什么？ 他莫昔芬又名三苯氧胺，是一种非甾体类抗雌激素药物，能够与细胞膜上雌激素受体结合，形成复合物，进而阻止雌激素发挥作用。 目前它主要用于治疗与雌激素相关的癌症，包括晚期乳腺癌。它能够降低雌激素依赖型乳腺癌患者的死亡率和复发率，具有良好的应用前景。 20 世纪 60 年代，科学家们最初希望研究出一种抗雌激素药物，能够作为避孕药用于人类，他莫昔芬因此被发现。然而，在进行临床试验时，这种药物并没有表现出避孕的作用，反而能刺激子宫内膜增生，促进卵巢排卵。随后他莫昔芬成为了临床促排卵的一线药物，应用于无排卵性妇女治疗不孕。 1978年美国FDA批准其可用于治疗乳腺癌。2010 年美国ASCO指南推荐他莫昔芬为绝经前妇女的标准用药。目前，他莫昔芬已经成为乳腺癌辅助内分泌治疗的重要药物。 2. 他莫昔芬的适应人群及用药时间 他莫昔芬主要适应于激素受体ER和（或）PR阳 性乳腺癌的辅助内分泌治疗，那么其具体适应人群包括哪几类呢？ 1）绝经前患者辅助内分泌治疗标准方案之一。 2）对于中高复发风险的绝经前患者（年轻乳腺癌患者，高组织学分级及淋巴结受累者）可考虑：他莫昔芬或芳香化酶抑制剂加卵巢切除或卵巢抑制治疗5年。 3）他莫昔芬治疗期间，如果患者已经绝经，可以换用芳香化酶抑制剂。 4）绝经后患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂，建议起始使用。 5）不能耐受芳香化酶抑制剂的绝经后患者，仍可选择他莫昔芬。 此外，他莫昔芬还可以用于以下几种情况： 1）预防高危女性患乳腺癌； 2）用作乳腺癌手术后转移的辅助治疗，预防复发； 3）治疗转移性乳腺癌 4）乳腺导管原位癌患者手术治疗及放疗后，以降低其进展为侵袭性乳腺癌的的风险。 不过要注意的是，以上只是对于适应人群的概括。具体每位患者的治疗方案，还需要其主管医生根据病情实际情况和病人需求来制定。 长期治疗（超过5年）可以降低复发风险，并且还能够降低对侧乳腺癌风险。 通过ATTOM和 ATLAS这两项有力试验的研究结果，验证了延长他莫昔芬治疗至10年以上时，乳腺癌复发风险和乳腺癌特异性死亡率均能显著降低。10年他莫西芬治疗可以在确诊乳腺癌后的第二个十年里，使患者的死亡率降低近一半。 因此，关于他莫昔芬的用药时间，目前NCCN及ASCO指南均推荐治疗期限延长至10年。 3. 他莫昔芬的副作用 √ 常见的不良反应与抗雌激素有关：面部潮红、恶心、呕吐、头痛、疲劳、体重增加、脱发、皮疹、血小板减少、抑郁和阴道炎。这些症状一般较轻, 患者能够耐受。 √ 消化系统损害也是常见的不良反应，其中以脂肪肝最为多见。 √ 此外还可能增加视力障碍、血栓栓塞性疾病的发生率。 √ 由于他莫昔芬对子宫内膜的雌激素样作用，长期使用可能引起子宫内膜病变，这也是他莫昔芬最严重的副作用。 因此服用他莫昔芬的患者，其相关子宫内膜病变的监测很重要，基本的监测手段是妇科检查和无创的超声检查，必要时可考虑实施内膜活检和子宫切除。 近年来研究分析发现，左炔诺孕酮宫内缓释系统（也就是曼月乐）可以降低服用他莫昔芬导致的子宫内膜增生的发生率。 数十年来, 口服他莫昔芬被视为乳腺癌辅助内分泌治疗的金标准。 目前大量的临床研究已证明，持续使用内分泌治疗, 可以稳定降低年复发率及死亡率,并且能降低转移和复发的风险。美国和中国的指南均推荐：他莫昔芬的治疗时间可延长至10年。 延长时间的治疗方案如下，具体方案需要根据患者的情况个体化处理： ①　10年芳香化酶抑制剂单药治疗； ②　2-3年他莫昔芬治疗后，随后以7-8年芳香化酶抑制剂治疗； ③　5年他莫昔芬治疗后，随后以5年芳香化酶抑制剂治疗； ④ 10年他莫昔芬单药治疗。 同时在服用他莫昔芬期间，定期的妇科检查是早期预防和发现子宫内膜病变有力手段。 参考文献： [1]中华人民共和国卫生健康委员会. 乳腺癌诊疗规范（2018版） [2]李晓诗,吕青,陈洁,等. 他莫昔芬的药理作用机制及其对卵巢功能的影响[J]. 中国普外基础与临床杂志,2015,22(11):1397-1404. [3] Burstein HJ, Lacchetti C, Anderson H, et al. Adjuvant Endocrine Therapy for Women With Hormone Receptor–Positive Breast Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Focused Update. 2019;37(5):423-438. [4] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Breast Cancer, Version 1.2019.

众志成城，共同抗癌，中山一院甲乳外科在行动，2月24日（周一）上午08：30-10：00，乳腺、甲状腺在线答疑公益活动，敬请期待！ 众志成城，共同抗癌，中山一院甲乳外科在行动时间：2月24日（周一）上午08：30-10：00 庚子鼠年的春节，过年也过关。疫情期间，全国上下共同战疫，共克时艰！“宅在家就是对祖国的最大奉献”的硬道理，让免疫力低下，却也担心病情的肿瘤患者进退两难。而在经过全国人民的共同努力，疫情局势逐步好转，在新冠疫情初现缓解的当下，治疗还是否要继续延迟？延迟治疗是否会影响疗效？如何平衡抗疫与抗癌能更为安全高效成为肿瘤患者最为关注的问题。隔离病毒不隔离关怀！为解决广大病友的疑惑，2月24日（周一）上午08：30-10：00，中山大学附属第一医院甲乳外科医护团队在科室行政主任吕伟明教授、护士长莫雄飞副主任护师带领下将带来“疫情控制总体向好，乳腺、甲状腺患者如何安全返院诊治“，以及“目前我科化疗靶向患者入院流程的详细讲解”，并在线答疑解惑。欢迎广大患者扫描二维码提交问题，并参与线上直播。 众志成城，共同抗癌，中山一院甲乳外科在行动，2月24日（周一）上午08：30-10：00，乳腺、甲状腺在线答疑公益活动，敬请期待！

说到甲状腺的检验指标，甲状腺功能五项大家一定都不陌生。甲状腺功能五项是诊断甲状腺疾病的重要依据，也是指导甲状腺疾病治疗的重要依据。甲功五项包括TT3、TT4、FT3、FT4、TSH这些检验指标。那这些指标的临床意义是什么呢？ 1.血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3） 正常参考值范围：0.88-2.44nmol/L TT3是甲状腺激素对各种靶器官作用的主要激素，TT3浓度反映甲状腺对周边组织的功能优于反映甲状腺分泌状态。TT3是查明早期甲状腺功能亢进症、监控复发性甲状腺功能亢进症的重要指标。其增高主要见于甲状腺功能亢进症以及高TBG血症，医源性甲状腺功能亢进症，甲状腺功能亢进症治疗中及甲状腺功能减退症早期TT3呈相对性增高。其降低主要甲状腺功能减退症以及低T3综合征（见于各种严重感染，慢性心、肾、肝、肺功能衰竭，慢性消耗性疾病等），低TBG血症等。 2.血清总甲状腺素（TT4） 正常参考值范围：78.38-157.40nmol/L 甲状腺素简称T4，全部由甲状腺产生。检测血中总T4含量（TT4）是判断甲状腺功能亢进症或甲状腺功能减退症的常用指标，同时对病情严重程度评估、疗效监测有应用价值。其增高见于甲状腺功能亢进症，高TBG血症，急性甲状腺炎，亚急性甲状腺炎等。其降低见于甲状腺功能减退症，低TBG血症，全垂体功能减退症等。 3.血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）与血清游离甲状腺素（FT4） FT3正常参考值范围：3.81-6.91pmol/L FT4正常参考值范围：7.50-21.10pmol/L（正常女性），8.62-15.70pmol/L（孕早期0-13周），6.18-12.10pmol/L（孕中期14-26周），5.92-10.81pmol/L（孕晚期27-42周） 尽管FT3仅占T3的0.35%，FT4仅占T4的0.25%，但它们与甲状腺激素的生物效应密切相关，所以是诊断临床甲状腺功能亢进症的首选指标。FT3、FT4是T3、T4的生理活性形式，是甲状腺代谢状态的真实反映，FT3、FT4比T3、T4更灵敏，更有意义。而且FT3、FT4测定不受其结合蛋白质浓度和结合特性变化的影响。 4.促甲状腺激素（TSH） 正常参考值范围：0.560-5.910uIU/mL 促甲状腺激素（TSH）由垂体促甲状腺激素细胞分泌，主要负责调节甲状腺细胞的增殖、甲状腺血液供应，以及甲状腺激素的合成和分泌，在维持正常甲状腺功能中起最重要的调节作用。同时，TSH的合成和分泌也受到下丘脑分泌的促甲状腺素释放激素（TRH）正反馈调节和甲状腺分泌的甲状腺激素的负反馈调节。 血清TSH浓度的变化是反映甲状腺功能最敏感的指标。TSH检测是查明甲状腺功能的初筛试验。游离甲状腺浓度的微小变化就会带来TSH浓度向反方向的显著调整。因此，TSH是测试甲状腺功能的非常敏感的特异性参数，特别适合于早期检测或排除下丘脑-垂体-甲状腺中枢调节环路的功能紊乱。TSH可以用来甲状腺癌术后或碘131治疗后采用甲状腺素抑制治疗是否达标。 其增高见于原发性甲状腺功能减退症，异位TSH分泌综合征（异位TSH瘤），垂体TSH瘤，亚急性甲状腺炎恢复期等。其降低见于继发性甲状腺功能减退症，甲状腺功能亢进症等。有文献表明TSH长期升高状态下，甲状腺罹患恶性肿瘤的风险增加。 5.常见甲状腺疾病甲功五项变化 必须强调的是，甲状腺功能紊乱会影响机体的新陈代谢，严重者还会影响心脏健康，一旦发 现甲状腺功能紊乱，应及时到正规医院诊治。 参考文献 1.实用甲状腺外科学（第二版） 2.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南2011版