近十年来,心力衰竭的治疗策略发生了根本性的变化。欧洲心脏病学会(ESC)和美国心脏病学会/心脏学会(ACC/AHA)每隔3-4年更新一次心力衰竭诊治指南,国内中华医学会也不断更新心力衰竭指南。例如,2001年欧美心衰指南与2002年中华医学会指南确立以RAAS阻断剂联合β受体阻断剂为核心的改善慢性收缩性心力衰竭患者长期预后治疗策略。2005年欧美指南确定了心脏同步化起搏治疗(CRT)和体内自动除颤器(ICD)改善心力衰竭症状并降低死亡率的作用。2008年欧洲ESC和2009年美国ACC/AHA心力衰竭指南开始关注急性心力衰竭或心力衰竭住院期的治疗问题,并提出以射血分数保存(PEF)或正常(NEF)的心力衰竭概念代替舒张性心力衰竭(DHF),对心力衰竭的药物治疗描述也更加细化。这些内容的更新多是建立在以大规模临床研究结果为依据的寻证医学基础上的。一、心力衰竭定义的变化 心力衰竭不是一种具体的心脏疾病,而是各种心脏病发展到严重阶段的临床综合症,由于其病生理变化和临床表现的多样性和复杂性,难以对其制定确切的定义。随着人们对心力衰竭的认识不断深入,各个国家和组织对心力衰竭的定义也在不断变化并且各不相同。2008年欧洲ESC对心力衰竭的定义更加侧重诊断,详细列出心力衰竭的典型症状和体征,提出“心力衰竭是一种临床综合症,包含以下特点:1.典型症状:休息或运动时呼吸困难、乏力、踝部水肿;2.典型体征:心动过速、呼吸急促、肺部罗音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大;3.心脏结构或功能异常的客观证据:心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、脑钠素水平升高”。在这三个特点中,心力衰竭的典型症状和体征概念明确,临床较易获得。最难掌握的是第三条:心脏结构或功能异常的的客观证据。特别是射血分数保存的心力衰竭,其心脏结构改变轻微且无特异性,舒张功能不全的客观证据又常常难以获得,导致对此类心力衰竭的诊断非常复杂,难以确定。慢性收缩性心力衰竭常常有心腔,左室射血分数降低,诊断相对较容易。与2005年ESC的定义相比,在心力衰竭客观证据中增加了血浆脑钠素水平升高,反映出脑钠素测定在心力衰竭诊断中日益重要的地位,特别是在急性心力衰竭以及射血分数保存的心力衰竭诊断中脑钠素具有重要价值,将其列入定义也从一个侧面反映了新指南对这些心力衰竭的重视。新指南在心力衰竭定义中删除了“对心力衰竭治疗有反应”这一条,但是并没有抛弃试验性治疗,提出“仅根据对心力衰竭治疗有临床疗效这一点,不足以诊断心力衰竭。但是当采用恰当的诊断方法仍然不能确诊时,该种疗效有助于诊断。” 美国心力衰竭学会(HFSA)对心力衰竭的定义则更加强调病因和疾病的发展过程。提出“心力衰竭是一种心功能不全所致的临床综合症,一般是由于心肌功能不全或心肌丢失的结果。其特点是左室扩张或肥厚,导致神经内分泌失常、循环功能异常并出现典型症状:体液潴留、呼吸困难、乏力(特别是运动时)。如果不治疗,心功能水平和症状通常会不断加重。在疾病发展过程中,临床症状的严重程度可以有显著变化,并且可能与心功能状况不相符”。 此定义首先强调心力衰竭这一临床综合征的发生基础是心功能不全(包括收缩功能不全和舒张功能不全)这一病生理变化。可以理解为心功能不全是病生理名词,而心力衰竭是临床名词。采用器械、检验等客观检查发现心脏结构或功能异常仅仅反映或证实存在心功能不全的病生理变化,当出现心力衰竭典型症状和体征时才称之为心力衰竭。这一概念与上述欧洲ESC定义相吻合。并进一步提出心功能不全的病因一般是由于心肌功能不全或心肌丢失的结果,说明各种心脏病导致的心功能不全最终是由于损害了心肌收缩或舒张功能,或导致心脏结构改变而发生的病生理变化。慢性收缩功能不全常常伴随左室扩张,而舒张功能不全常常仅伴有心肌肥厚。美国HFSA的定义还强调了心力衰竭的发展过程:上述心功能不全可以导致神经内分泌失常,主要是交感神经系统、RAAS系统以及内皮素和血管加压素的激活,导致循环功能异常而表现出典型症状,这些异常可以不断自我加重形成恶性循环,即使消除了心力衰竭病因等始动因素(例如心肌炎已经痊愈或冠状动脉已经再通),心功能水平也可以不断恶化,心力衰竭不断加重。美国HFSA定义对典型症状同样描述为呼吸困难、体液潴留(水肿)和乏力,但是提出在疾病发展过程中临床症状的严重性可以有显著变化,例如患者经过治疗后其纽约心脏学会(NHYA)分级可以迅速变化,而其心功能状况未必得到相应改善,这种短期变化不能反映疾病的长期预后。因此,早在2001年美国ACC/AHA指南就提出心力衰竭分期概念。将心力衰竭发展分为ABCD四个时期(或称为阶段),不同时期具有不同治疗策略。 此后美国的系列指南均是按此分期制定治疗方案的。具体分期如下: A期:病人处于发展为心力衰竭的高度危险中。这些病人尚无心包、心肌或心脏血管的结构或功能异常,从未出现心力衰竭的症状和体征。例如:高血压、冠状动脉疾病、糖尿病、有使用心脏毒性药物治疗史或酒精滥用史、风湿热病史、心肌病家族史。 B期:病人有导致心力衰竭的心脏结构异常,但从未出现心力衰竭症状或体征。例如:左室肥厚或纤维化、左室扩张或收缩力减弱、无症状的瓣膜疾病、曾发生心肌梗死。 C期:病人有结构性心脏疾病并有或曾经有心力衰竭症状。例如:左室收缩功能不良所致的呼吸困难或乏力、曾经出现心力衰竭症状而经治疗症状消失的病人。 D期:病人有严重结构性心脏疾病,尽管经过充分治疗,仍在休息时有明显的心力衰竭症状,需要特殊治疗。例如:因心力衰竭反复住院的病人并且不能安全出院,住院等待心脏移植的病人,在家持续接受静脉输液治疗以缓解症状或使用机械循环辅助设备,接受心力衰竭临终关怀的病人。 此分期更好地反映了心力衰竭的长期发展变化,一般来说从A期到D期难以逆转。而NYHA分级常常反映的是短期变化。两者有一定相关性,但是并非完全相符,因此建议同时应用于临床。二、新增的心力衰竭分类 临床上常常将心力衰竭简单地划分为急性和慢性心力衰竭,或收缩性和舒张性心力衰竭。这两种分类方法应用多年,虽然简便易行,但是存在许多问题。在概念和诊断标准上都有待更新。 临床使用的急性心力衰竭(AHF)概念太笼统,许多临床医生将病情严重者均称为急性心力衰竭而不论其发生时间,而实际上这些患者多数是慢性心力衰竭失代偿状态,有数据显示心力衰竭住院患者中有80%属于慢性心力衰竭失代偿状态。这些患者与新发心力衰竭以及短暂发作的心力衰竭的预后和治疗原则不同。因此,2008年欧洲ESC指南建议增加短暂心力衰竭的概念,将心力衰竭划分为三类:1.新发心力衰竭:第一次发生的心力衰竭,起病可急可缓;2.短暂心力衰竭:反复发作或间断发作;3.慢性心力衰竭:持续存在,可以稳定、恶化或失代偿。但是并未取消急性心力衰竭这一名称,只是强调急性心力衰竭一般是指发作时间急而与病情严重程度无关,应当区别于严重心力衰竭以及失代偿心力衰竭。因此,上述分类中发作急的心力衰竭可以统称为急性心力衰竭,但是应当区分其预后各不相同。急性心力衰竭的具体定义为:心力衰竭症状和体征的快速出现或变化,需要紧急治疗。可以是新发心力衰竭,或是慢性心力衰竭的恶化。可以是症状或体征的迅速恶化,或需要紧急治疗,例如急性肺水肿。 急性心力衰竭可以引发多种心血管或非心血管疾病。急性心力衰竭与慢性心力衰竭是相对的,急性心力衰竭患者常常发展为慢性心力衰竭,慢性心力衰竭患者常常出现急性失代偿。血浆脑钠素水平升高特别适合于急性心力衰竭的诊断,当出现心力衰竭症状而未经治疗的患者测定血浆脑钠素,如果BNP2000pg/ml可以诊断心力衰竭,介于两者之间应当参考其他检查。 临床使用的舒张性心力衰竭难以诊断,2005年欧洲ESC指南对舒张性心力衰竭的诊断标准提出超声心动图在HFPEF诊断中具有重要作用,诊断HFPEF需要满足三个条件:1.具有慢性HF的体征和/或症状;2.左室收缩功能正常或轻度受损(LVEF≥45-50%);3.具有舒张功能不全的证据(左室松弛不良或舒张受限)。前两条容易获得,但是临床检查中很难获得舒张功能不全的直接证据(左室充盈压升高或心脏组织多普勒证实)。因此,常常采用间接证据,例如血浆脑钠素水平升高加上左室肥厚或左房扩大、心房纤颤等。这样诊断出的舒张性心力衰竭中有一部分患者并非以舒张功能不全为主,甚至单纯是由于收缩功能不全所致。这就导致概念冲突。 因此,2008年欧洲ESC指南建议使用射血分数保存的心力衰竭(HF-PEF)代替2005年指南中的舒张性心力衰竭,但两者诊断标准完全相同,并指出“尽管诊断分为收缩性心力衰竭以及HFPEF(约占所以心力衰竭患者的一半),但是大多数患者同时具有收缩功能不全和舒张功能不全”。这进一步明确了心力衰竭与心功能不全是两个不同概念。收缩性心力衰竭一定存在收缩功能不全,临床判断标准为左室射血分数(LVEF)5.0mmol/L、 血肌酐>220μmol/L(2.5mg/dL)以及严重主动脉狭窄。其适应症为:所有LVEF≤40%的心力衰竭,不论是否有症状;用药前以及用药后1-2周查肾功能和电解质,肾功能不全高危患者应连续数周每周复查;加量时间为2-4周,住院期可以更快;如果用药后血肌酐增加>50%或>265μmol/L(3mg/dL)或血钾>5.5mmol/L,应当减半量使用;如果用药后血肌酐>310μmol/L(3.5mg/dL)或血钾>6.0mmol/L,应当停药。 住院患者应当在出院前开始药物。预期疗效可以改善左室功能、改善症状、降低心力衰竭住院率和死亡率。2009年美国ACC/AHA指南强烈推荐对所有心衰住院治疗的患者以及家属(照顾心衰患者的人)给予书面的出院指导手册,尤其强调以下6个方面的介绍:饮食、出院后口服药物治疗(强调长期、坚持服用药物治疗的重要性,强调逐渐增加 ACEI/ARB 和 beta 阻滞剂到推荐剂量)、适当体力活动的程度、随访时间,每日测量体重,以及如果心衰症状加重该如何处理(证据级别:C)。 六、血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) 二十世纪九十年代ARB开始应用于高血压的治疗,进入二十一世纪才正式获准应用于心力衰竭的治疗。2001年各国心力衰竭指南仍谨慎地提出ARB治疗心衰有效,但未证实相当于或是胜于ACEI,可以用于不能耐受ACE抑制剂的患者。随后CHARM研究等的几项大型临床研究均证实ARB疗效等同于ACE抑制剂,但是未能超越ACE抑制剂。因此2005年欧洲ESC慢性心衰指南提出ARB和ACE抑制剂在治疗心力衰竭时疗效相似,在症状明显的患者可以联合使用以降低住院率(I级推荐,证据水平A),而联合使用后降低死亡率证据不够充分(证据水平B),仅做为IIa级推荐。尽管ARB极少发生缓激肽蓄积所致的干咳和血管神经性水肿,但是与ACE抑制剂一样,也可引起肾功能恶化、高钾血症以及症状性低血压,特别是已经联合使用ACE抑制剂+醛固酮受体拮抗剂的患者更易发生。因此,2008年欧洲ESC指南明确提出此类患者不再加用ARB。 而其适应症仍然为:不能耐受ACE抑制剂,或使用ACE抑制剂和β受体阻滞剂仍有症状的心力衰竭患者;用药前以及用药后1-4周查肾功能和电解质;剂量递增注意事项同ACE抑制剂。住院患者应当在出院前开始使用ARB。其预期疗效为可以改善左室功能和症状,降低心力衰竭住院率和心血管病死亡率。七、β受体阻滞剂 1999年和2001年公布的CIBIS II、MERIT-HF和COPERNICUS研究分别证实了比索洛尔、琥珀酸美托洛尔和卡维地洛可以降低慢性收缩性心力衰竭总死亡率34%-35%,被认为是里程碑式的研究。因此,2001年欧洲ESC和美国ACC/AHA指南将β受体阻滞剂列为慢性收缩性心力衰竭治疗的基石,同时强调大剂量优于小剂量,在患者能够耐受的前提下,逐渐递增至目标剂量。β受体阻滞剂可以用于所有缺血或非缺血性收缩性心力衰竭(LVEF≤40%),特别是NYHA分级II-IV级或心肌梗死后无症状心力衰竭证据更加充分。在使用β受体阻滞剂之前不一定先使用ACE抑制剂或ARB,但是患者的临床状况必须稳定,主要表现为没有显著的体液潴留并且不再需要静脉使用血管扩张剂和正性肌力药物。住院患者可在出院前小心地开始使用,但至少观察24h。剂量递增时间为2-4周。尽管使用初期(一般为2个月内)可能由于其负性肌力作用而导致心力衰竭症状加重,当长期使用可以改善左室功能和症状,显著降低心力衰竭住院率和死亡率。禁忌症:哮喘(但是COPD不是禁忌症)、II或III度房室传导阻滞、病窦综合症、严重窦性心动过缓(心率5.0mmol/L、血肌酐>220μmol/L(2.5mg/dL)、已经使用保钾利尿剂或补钾、已经联合使用ACE抑制剂+ARB患者不宜加用醛固酮受体拮抗剂。指南没有明确NYHA I或II级患者是否应当使用该类药物,显然是因为其改善长期预后的获益没有被充分证实,但也并不反对其使用,特别是有体液潴留需要使用襻利尿剂和噻嗪类利尿剂时,为了预防低钾血症的出现,螺内酯是最佳选择,因为使用钾制剂预防利尿剂所致的低钾血症难以掌握剂量,易发生高钾血症。醛固酮受体拮抗剂的不良反应主要是高钾血症和肾功能恶化,严重时须停药。约10%男性患者在使用螺内酯后出现乳腺增生及不适可以换用依普立酮,或减少剂量和停药。在重度心力衰竭患者可以考虑减量使用,部分患者减量后症状缓解。轻度心力衰竭患者由于获益不明确,可以停药。九、利尿剂 在慢性心力衰竭中没有利尿剂与安慰剂对照的大型临床研究来观察其对死亡率等长期预后的影响,但是由于可以改善肺淤血和体循环瘀血的症状和体征,推荐用于有充血症状或体征的患者。没有体液潴留临床表现的患者不需使用襻利尿剂或噻嗪类利尿剂。利尿剂可以激活RAAS系统,应当与ACE抑制剂/ARB联合应用。严重心力衰竭或肾功能不全患者常需要襻利尿剂,襻利尿剂的利尿效果一般随着剂量增加而增强,但是噻嗪类利尿剂的利尿作用有剂量封顶现象,一般建议其使用剂量无需超过75-100mg/d。由于襻利尿剂与噻嗪类利尿剂的作用部位不同,联合使用可以增强利尿作用,特别是当出现利尿剂抵抗时可以联合使用襻利尿剂与噻嗪类利尿剂。连续静脉点滴襻利尿剂(例如呋塞米5-40mg/h)效果更好,可以避免间断给药时的水钠重吸收。血压偏低时加用小剂量多巴胺可以改善肾脏血流而增强利尿剂效果。 2009年美国ACC/AHA指南强调:对于并存有重度液体潴留的心衰患者应静脉使用袢利尿剂。在急诊中心或院外诊所就应开始给予利尿治疗,不能延迟,因为尽早干预可改善失代偿心衰患者的预后(证据级别:B)。如果患者已使用过袢利尿剂治疗,初始静脉用药剂量应至少等于或大于日常口服剂量。应持续评价患者尿量和充血性心衰的症状和体征,利尿剂用量应根据症状缓解情况和容量负荷情况逐渐滴定至合适剂量(证据级别:C)。应在每天的同一时间测定患者液体入量和尿量、生命体征、体重、以及卧位和立位时的机体灌注和充血的临床症状和体征来监测心衰治疗的有效性。在静脉应用利尿剂和动态滴定心衰药物期间,应每天监测电解质、尿素氮、肌酐水平(证据级别:C)。当临床评估有证据显示目前的利尿治疗不足以缓解充血症状,应通过以下措施强化利尿治疗:增加袢利尿剂剂量、增加第二种利尿剂(如美托拉腙、螺内酯或静脉用噻嗪类利尿剂)、持续静脉应用一种袢利尿剂(证据级别:C)。十、地高辛 慢性心力衰竭使用地高辛仅有的一项大型临床研究为DIG研究,证实其对死亡率的影响与安慰剂相同。既没有达到降低死亡率的目的,也证明不会增加死亡率。而在减少心力衰竭住院率方面优于安慰剂。另外有两项地高辛停药试验表明轻易停药可增加住院率。因此,建议地高辛仅用于已经使用合适剂量ACEI或/和ARB、BB、醛固酮受体拮抗剂仍有心力衰竭症状的患者,无症状不需使用地高辛。使用地高辛症状缓解后不宜轻易停药。有研究证实地高辛血药浓度超过1.1ng/mL伴随较高死亡率,目前推荐剂量小于以往剂量,推荐血药浓度:0.6-1.2ng/mL,而且窦律无需负荷剂量,一般0.25mg/d; 老年肾功能不全0.125-0.0625mg/d。用于房颤目的为降低心室率时可以用较大剂量,其适应症为房颤静息心室率>80bpm, 或运动心室率>110-120bpm。地高辛中毒常表现为消化道症状,此症状与心力衰竭所致胃肠道瘀血症状相似。当患者出现不明原因的厌食、恶心、呕吐时,应当考虑地高辛中毒。此时检测地高辛浓度有助于诊断。可以试验性停药数日,如果是地高辛中毒,停药1-2日症状便可显著减轻。如果是心力衰竭所致胃肠道症状,停药只能加重症状。地高辛的禁忌症为II或III度房室传导阻滞(未安置起搏器)、病窦综合症以及预激综合症。十一、硝酸酯 硝酸酯应用于临床已经有100多年历史,目前主要用于缓解心绞痛症状以及心力衰竭症状。而是否能降低冠心病和心力衰竭死亡率尚不确定,临床研究结果不一致。其原因与大剂量使用短效硝酸酯并频繁给药引起硝酸酯耐药,导致血管舒张作用减退,并激活RAAS系统和血管蛋白激酶C等作用影响对死亡率等长期疗效的判断。因此,小剂量使用长效硝酸酯并采用偏心给药方法(每天至少10小时低血药浓度)有望降低死亡率。例如,获得死亡率下降的A-HeFT研究使用硝酸酯剂量为60mg/d,明显小于以往160mg/d的剂量。 硝酸酯治疗心力衰竭可以获得两方面益处:第一,通过改善血流动力学、减小二尖瓣返流、改善运动耐力、增加左室射血分数(LVEF)(与肼曲嗪合用)而改善心力衰竭症状,提高生活质量。 第二,通过预防心肌重构、改善内皮功能而改善长期预后,降低死亡率(与肼曲嗪合用)。二尖瓣返流是反映慢性心力衰竭长期预后的一项重要替代终点,心脏同步化治疗获益的重要机制之一也是减少二尖瓣返流。硝酸酯可以显著减少二尖瓣返流并降低左室舒张末容量。早期仅仅将硝酸酯做为血管扩张剂来使用,1986年发表的V-HefT1研究证实硝酸酯加肼曲嗪治疗8周以及1年时的LVEF显著提高,死亡率显著下降,治疗2年死亡率降低34%,治疗3年死亡率降低36%。而同研究中哌唑嗪的死亡率与安慰剂无差别。提示硝酸酯治疗心力衰竭不仅仅是通过血管扩张作用。而1991年发表的V-HeFTⅡ研究证实ACE抑制剂在降低心力衰竭死亡率方面优于硝酸酯加肼曲嗪。此后ACE抑制剂降低心力衰竭死亡率的临床研究大量出现,反而忽略了对硝酸酯的研究。 因此,2001年欧美指南均提出:当期望使用血管扩张剂降低死亡率时,应当以ACE抑制剂代替硝酸酯;当期望改善症状时可以联合应用ACE抑制剂和硝酸酯。需要注意的,这些研究结果和建议均未否定硝酸酯可以降低死亡率。从作用机制看,ACE抑制剂通过抑制RAAS系统降低死亡率,而硝酸酯是一氧化氮(NO)的直接供体,肼曲嗪做为抗氧化剂可以减少NO失活,三者联合使用有望进一步降低死亡率。这一推论在2004年公布的A-HeFT研究中得到证实,在ACE抑制剂和BB治疗基础上加硝酸酯和肼曲嗪,随访18个月使存活率提高43%,心力衰竭住院率减少33%。但是该研究仅入选了美国黑人,其结果是否适用于其他人种尚待证实。该结果还表明硝酸酯疗效独立于神经内分泌抑制药物,ACE抑制剂在改善症状和降低死亡率方面均不能完全代替硝酸酯。A-HeFT研究患者中冠心病不足1/4,提示硝酸酯的疗效并非通过治疗冠心病获益,高血压等非缺血性心力衰竭均可获益;该研究也验证了NO系统在心力衰竭发病机制中的作用。2009年美国ACC/AHA指南进一步肯定了其疗效,提出在采用ACE抑制剂、B受体和利尿剂并优化治疗后仍然有症状的美国黑人心力衰竭患者,可以联合使用肼曲嗪/硝酸酯治疗。并将其推荐强度由IIa级上升为I级。 在急性心力衰竭治疗中硝酸酯仍然是最重要、最常用的血管扩张剂。在急性左心衰病人,特别是急性冠脉综合征病人,硝酸酯缓解肺淤血并且不影响每搏输出量或增加心肌耗氧量,患者可以很好地耐受静脉硝酸酯。低剂量时仅扩张静脉,但随着剂量的加大,可扩张动脉包括冠状动脉。剂量合适时,硝酸酯可以平衡扩张静脉和动脉,因此可以降低左室前负荷和后负荷,而不损害组织灌注。其对心排血量的影响决定于治疗前的前负荷和后负荷以及心脏对压力感受器诱导的交感神经张力增加的反应能力。在急性心力衰竭病人中进行的两项随机研究结果证实了静脉使用硝酸酯并与呋噻米合用的疗效,并显示逐步增加剂量直到血流动力学可以耐受的最高剂量加上小剂量呋噻米,优于单独使用大剂量利尿剂治疗(推荐强度Ⅰ级,证据水平B)。 在实际应用中, 硝酸酯疗效具有U型曲线。如果给予次于理想剂量血管扩张剂则预防急性心力衰竭复发的作用有限。然而,给予过高剂量也可能降低其疗效。硝酸酯的缺点之一是很快产生耐药性, 特别是大剂量静脉给药时,限制了其有效性在16-24小时内。这种耐药在体液潴留患者更明显,经过利尿剂等治疗,体液潴留减轻后常可回复对硝酸酯的敏感性,因此称为“假性耐药”。 一般来说,硝酸酯治疗心力衰竭的起始剂量和最高剂量均大于治疗冠心病时的剂量。适当剂量的硝酸酯可以达到最佳扩张血管的作用,以提高心脏指数(CI)并降低肺毛细血管楔压。不适当的扩张血管可使血压迅速下降,造成血流动力学不稳定。可以根据血压下降情况增加剂量,从实际经验看,应当使平均动脉压降低10mmHg。硝酸酯(GTN20μg/min递增剂量至200μg/min,或二硝酸异山梨醇1-10mg/h)静脉给药并调整剂量非常小心,严密血压监测,根据血压下降情况增加剂量。伴有主动脉瓣狭窄的病人给予硝酸酯更应当小心,尽管该治疗对其有帮助。如果收缩压降低至90-100mmHg以下,硝酸酯剂量应当减少,如果降得更低应当停药。十二、心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT) 可以从多方面纠正心脏电机械不同步并逆转心室重构,临床研究证实不仅能有效地改善心衰患者的症状、运动耐量、生活质量,还能有效地降低患者的住院率和死亡率。因此,2005年欧洲ESC指南和美国ACC/AHA指南均将CRT治疗慢性心力衰竭列为Ⅰ类指征。目前已经有多个临床试验证实了CRT对于收缩性心衰的疗效。所有的临床试验都证明CRT能明显减轻心衰症状、增加活动耐量。平均NYHA心功能分级下降0.5~0.8点,6 min步行距离平均增加了20%,症状限制的心肺运动氧耗阈值量增加10%~25%。心衰生活量表表明患者生活质量均显著改善。早期的临床试验都是以症状以及患者心功能为主要终点,但当时已经明显有降低心衰住院率的倾向。在MUSTIC试验中,CRT比非无CRT患者的月住院率下降7倍。在MIRACLE试验中,CRT使患者住院天数下降了77%。2004年的一项荟萃分析显示患者以及心衰住院率下降约25%。在COMPANION试验,CRT使心衰的在住院率下降35%~40%。在CARE-HF试验,CRT使严重心衰再住院率下降52%,主要心血管事件住院率下降39%。 目前COMPANION和CARE-HF两项大型双盲临床试验已经证实CRT可降低心衰患者死亡率。2006年的一项荟萃分析显示全因死亡率下降约38%,与目前已报道的血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂以及醛固酮拮抗剂的疗效相当。COMPANION试验入选1520例(计划2200例)NYHAⅢ或Ⅳ级扩张型心肌病合并室内传导延迟患者分别接受单独最优化药物治疗(OPT)、药物联合CRT、药物联合CRT/ICD。研究结果显示主要终点总死亡率和总住院率均明显下降,CRT治疗使12个月死亡率下降24%,联用ICD与CRT使死亡率进一步下降(12个月死亡率下降36%)。CARE-HF试验入选813例充血性心衰患者随机分入两组分别接受OPT或OPT联合CRT,结果显示CRT使全因死亡率下降30%,这种作用在随访12个月便表现出来,随着随访时间的延长,死亡率将进一步下降。CRT使缺血性以及非缺血性心脏病患者的心脏猝死危险性均下降。这些试验常用入选指标包括:药物最优化治疗的症状性心衰,NYHA分级Ⅲ~Ⅳ级,LVEF<35%,QRS时限>120 ms或150 ms。有些试验中患者还有植入ICD的指征。 临床有20%~30%心衰合并左束支传导阻滞的患者对CRT无反应。另外,CRT(ICD)治疗费用较高,选择合适的适应症成为重要问题。 2009年美国ACC/AHA心力衰竭指南对起搏器(CRT心脏同步化治疗和ICD的应用)的使用也做了修改。以往指南对于ICD使用适应症描述较混乱,新版本对此进行了简化并与其他指南中相关内容相一致。 例如,2005年指南提出“ICD应用于心肌梗死40天以后、LVEF≤30%、有心力衰竭症状NYHA分级II或III级并已经开始长期优化药物治疗,并且预期能够保持较好心功能状态并存活至少1年的冠心病患者,可以通过减少猝死而降低总死亡率(证据水平A),而对于符合上述条件的非缺血性心肌病应用ICD的证据水平为B”。2009年改为“ICD可以应用于非缺血性扩张性心肌病或心肌梗死后至少40天的冠心病、LVEF≤35%、NYHA分级II或III级,并已经开始长期优化药物治疗,预期能够保持较好心功能状态并存活至少1年的心力衰竭患者(证据水平A)”。心脏同步化治疗(CRT)适用于LVEF≤35%、窦性心律、NYHA分级III级或IV级、采用优化药物治疗而有心脏不同步的表现:QRS间期≥0.12 ms(证据水平A),并阐明了CRT是可以有或无ICD功能的。 适应证的扩展:(1)心衰合并房颤:大约40%的心衰患者合并房颤。目前的临床试验表明,CRT既不减少也不增加症状性房颤的发生率。新发房颤并未减少CRT对患者在症状、心功能以及全因死亡率的益处。通过β受体阻滞剂以及洋地黄类控制心室率以维持高双腔起搏率至关重要。最新临床试验表明,合并慢性房颤的心力衰竭患者仍能从CRT中获益,尤其在双腔起搏与右室单腔起搏时更为明显。然而很高的心室起搏比例仍是不够的,实践中应尽量使心室起搏率达到100%,甚至可以行房室结消融等措施以达到这个目标。后者使CRT完美而持续的工作,心室率恒定,从而带来附加益处。然而在CRT在房颤患者普遍应用之前,还需进行一些设计精密的随机临床试验。正在进行的AVERT-AF试验或许能回答这个问题。2009年美国ACC/AHA指南将其列为IIa级推荐:“患者LVEF≤35%,QRS间期≥120 ms,房颤心律,经长期最佳药物治疗NYHA心功能III级或非卧床IV级者,可考虑应用CRT或CRT-D治疗(证据级别B)”。 (2)NYHA分级Ⅰ~Ⅱ级患者:目前大多数临床试验入选的都为NYHA分级Ⅲ~Ⅳ级的患者。只有MIRACLE-ICD Ⅱ试验和CONTAK-CD试验中包含了NYHA分级Ⅱ级的患者,超声心动图的研究显示,CRT可能对逆转左室重构起作用,特别是在心衰的早期阶段。因此,对于这类患者可考虑选用CRT。CRT在这部分患者的拓展有待于进一步的临床试验。REVERSE研究是第一个专门为此部分患者设计的随机研究,2008年ESC年会公布18个月随访结果:CRT组左心室收缩末期容积指数(LVESVI)(-27 比 -7 ml/m2,P
近十年来,心力衰竭的治疗策略发生了根本性的变化。欧洲心脏病学会(ESC)和美国心脏病学会/心脏学会(ACC/AHA)每隔3-4年更新一次心力衰竭诊治指南,国内中华医学会也不断更新心力衰竭指南。2001年欧美心衰指南与2002年中华医学会指南确立以肾素血管紧张素系统(RAAS)阻断剂联合β受体阻滞剂为核心治疗策略,改善了慢性收缩性心力衰竭患者的长期预后。2005年欧美指南肯定了心脏同步化起搏治疗(CRT)和体内自动除颤器(ICD)改善心力衰竭症状并降低死亡率的作用。2008年欧洲ESC和2009年美国ACC/AHA心力衰竭指南开始关注急性心力衰竭或心力衰竭住院期的治疗问题,并提出以射血分数保存(PEF)或正常(NEF)的心力衰竭概念代替舒张性心力衰竭(DHF),以及心力衰竭新的分类方法。对心力衰竭的药物治疗描述也更加细化。这些变化均是建立在以大规模临床研究结果为依据的寻证医学基础上的。一、欧洲ESC心力衰竭定义侧重诊断2008年欧洲ESC对心力衰竭的定义更加侧重诊断,详细列出心力衰竭的典型症状和体征,提出“心力衰竭是一种临床综合症,包含以下特点:1.典型症状:休息或运动时呼吸困难、乏力、踝部水肿;2.典型体征:心动过速、呼吸急促、肺部罗音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大;3.心脏结构或功能异常的客观证据:心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、脑钠素水平升高”。在此增加了血浆脑钠素水平升高一项,表明脑钠素测定在心力衰竭诊断中日益重要的地位,特别是在急性心力衰竭以及射血分数保存的心力衰竭诊断中脑钠素具有重要价值。美国ACC/AHA指南将心力衰竭发展分为ABCD四个时期(或称为阶段),不同时期具有不同治疗策略。此分期更好地反映了心力衰竭的长期发展变化,一般来说从A期到D期难以逆转。而NYHA分级常常反映的是短期变化。两者有一定相关性,但是并非完全相符,因此建议同时应用于临床。二、对急性心力衰竭再分类目前常将心力衰竭简单地划分为急性和慢性心力衰竭,或收缩性和舒张性心力衰竭。这两种分类方法应用多年,虽然简便易行,但是存在许多问题。在概念和诊断标准上都有待更新。急性心力衰竭(AHF)概念太笼统,许多临床医生将病情严重者均称为急性心力衰竭而不论其发生时间,但实际上这些患者多数是慢性心力衰竭失代偿状态,与新发心力衰竭以及短暂发作的心力衰竭的预后和治疗原则不同。2008年欧洲ESC指南建议增加短暂心力衰竭的概念,将心力衰竭划分为三类:1.新发心力衰竭:第一次发生的心力衰竭,起病可急可缓;2.短暂心力衰竭:反复发作或间断发作;3.慢性心力衰竭:持续存在,可以稳定、恶化或失代偿。上述分类中发作时间急的仍可称为急性心力衰竭,但是与病情严重程度无关,应当区别于严重心力衰竭以及失代偿心力衰竭。三、对舒张性心力衰竭更名临床上舒张性心力衰竭难以诊断。2005年欧洲ESC指南对舒张性心力衰竭的诊断标准提出超声心动图在舒张性心力衰竭(DHF)诊断中具有重要作用,诊断DHF需要满足三个条件:1.具有慢性心力衰竭的体征和/或症状;2.左室收缩功能正常或轻度受损(LVEF≥45-50%);3.具有舒张功能不全的证据(左室松弛不良或舒张受限)。前两条容易获得,但是临床检查中很难获得舒张功能不全的直接证据(左室充盈压升高或心脏组织多普勒证实)。因此,常常采用间接证据,例如血浆脑钠素水平升高加上左室肥厚或左房扩大、心房纤颤等。这样诊断出的舒张性心力衰竭中有一部分患者并非以舒张功能不全为主,甚至单纯是由于收缩功能不全所致。这就导致概念冲突。因此,2008年欧洲ESC指南建议使用射血分数保存的心力衰竭(HF-PEF)代替2005年指南中的舒张性心力衰竭,但两者诊断标准完全相同。2009年美国ACC/AHA指南采用射血分数正常的心力衰竭(HF-NEF)代替舒张性心力衰竭,也是基于这些理由,其中HF-NEF等同于HF-PEF。四、ACE抑制剂仍然是治疗慢性心力衰竭的基石ACE抑制剂可以使慢性收缩性心力衰竭总死亡率平均降低24%,2001年指南将其定为该类患者治疗的基石。但应警惕ACE抑制剂可能加重肾功能不全及引起高钾血症。新指南将用药前血钾和血肌酐水平上限定得更低。指出其禁忌症为:有血管神经性水肿病史、双侧肾动脉狭窄、血钾>5.0mmol/L、 血肌酐>220μmol/L(2.5mg/dL)以及严重主动脉狭窄。 五、ARB治疗慢性心力衰竭疗效与ACE抑制剂相当尽管有证据表明ARB的疗效等同于ACE抑制剂,但是未能超越ACE抑制剂,而两药联合将增加不良反应发生率。因此,2008年欧洲ESC指南提出其适应症仍然为:不能耐受ACE抑制剂;或使用ACE抑制剂和β受体阻滞剂仍有症状的心力衰竭患者,但不应再联合醛固酮受体拮抗剂。六、β受体阻滞剂证据更充分1999年和2001年公布的CIBIS II、MERIT-HF和COPERNICUS研究分别证实了比索洛尔、琥珀酸美托洛尔和卡维地洛可以降低慢性收缩性心力衰竭总死亡率34%-35%,被认为是里程碑式的研究。因此,2001年欧洲ESC和美国ACC/AHA指南将β受体阻滞剂列为慢性收缩性心力衰竭治疗的基石,同时强调大剂量优于小剂量,在患者能够耐受的前提下,逐渐递增至目标剂量。然而,并非所有β受体阻滞剂均能获得相同的疗效。BEST研究证实布新洛尔无效,COMET研究证实卡维地洛比酒石酸美托洛尔更好地降低死亡率。部分患者可以考虑先于ACE抑制剂使用。老年患者也可安全有效地使用β受体阻滞剂。七、醛固酮受体拮抗剂适用于重度心力衰竭或急性心肌梗死后心力衰竭醛固酮受体拮抗剂螺内酯的利尿作用很弱,慢性心力衰竭使用螺内酯主要是为了改善长期预后,也可以预防使用襻利尿剂或噻嗪类利尿剂后出现低钾血症。醛固酮受体拮抗剂的适应症为EF≤35%、NYHA III-IV级的心力衰竭患者,在已经使用合适剂量ACEI或ARB、β受体阻滞剂基础上加用醛固酮受体拮抗剂,并且应当在出院前开始用药。新指南强调已经联合使用ACE抑制剂+ARB患者不宜加用醛固酮受体拮抗剂。指南没有明确NYHA I或II级患者是否应当使用该类药物,显然是因为其改善长期预后的获益没有被充分证实。八、重度心力衰竭应充分使用利尿剂襻利尿剂与噻嗪类利尿剂的作用部位不同,联合使用可以增强利尿作用,特别是当出现利尿剂抵抗时可以联合使用襻利尿剂与噻嗪类利尿剂。连续静脉点滴襻利尿剂(例如呋塞米5-40mg/h)效果更好,可以避免间断给药时的水钠重吸收。血压偏低时加用小剂量多巴胺可以改善肾脏血流而增强利尿剂效果。九、地高辛用量有减少趋势地高辛可以改善症状但不能降低死亡率,目前推荐剂量小于以往剂量,推荐血药浓度:0.6-1.2ng/mL,而且窦律无需负荷剂量,一般0.25mg/d; 老年肾功能不全0.125-0.0625mg/d。用于房颤目的为降低心室率时可以用较大剂量,其适应症为房颤静息心室率>80bpm, 或运动心室率>110-120bpm。十、硝酸酯也可降低心力衰竭死亡率硝酸酯应用于临床已经有100多年历史,目前主要用于缓解心绞痛症状以及心力衰竭症状。而是否能降低冠心病和心力衰竭死亡率尚不确定,临床研究结果不一致。其原因与大剂量使用短效硝酸酯并频繁给药引起硝酸酯耐药并激活RAAS系统等作用有关。2004年公布的A-HeFT研究使用硝酸酯剂量为60mg/d,明显小于以往160mg/d的剂量。结果证实硝酸酯和肼曲嗪治疗18个月使存活率提高43%,心力衰竭住院率减少33%。但是该研究仅入选了美国黑人,其结果是否适用于其他人种尚待证实。2009年美国ACC/AHA指南提出在采用ACE抑制剂、B受体和利尿剂并优化治疗后仍然有症状的美国黑人心力衰竭患者,可以联合使用肼曲嗪/硝酸酯治疗,并将其推荐强度由IIa级上升为I级。十一、心脏同步化治疗(CRT)日渐成熟CRT可以从多方面纠正心脏电机械不同步并逆转心室重构,临床研究证实不仅能有效地改善心衰患者的症状、运动耐量、生活质量,还能有效地降低患者的住院率和死亡率。2009年美国ACC/AHA指南提出心脏同步化治疗(CRT)适用于LVEF≤35%、窦性心律、NYHA分级III级或IV级、采用优化药物治疗而有心脏不同步的表现:QRS间期≥0.12 ms,并阐明了CRT是可以有或无ICD功能的。提出部分房颤患者可考虑应用CRT或CRT-D治疗。而体内自动除颤器(ICD)适应症为非缺血性扩张性心肌病或心肌梗死后至少40天的冠心病、LVEF≤35%、NYHA分级II或III级,已经开始长期优化药物治疗,预期能够保持较好心功能状态并存活至少1年的心力衰竭患者。
近二十余年来,药物治疗在降低收缩性心力衰竭死亡率方面获得显著疗效,但是如何降低舒张性心力衰竭患者死亡率的问题仍未解决。而如何确切诊断舒张性心力衰竭本身就是临床面临的难题,不同的诊断标准也使临床研究结果的解释更加复杂化。本文将结合新近的国内外心力衰竭指南以及临床研究结果探讨舒张性心力衰竭的诊断和治疗问题。一、舒张性心力衰竭的概念与诊断2008年欧洲心脏病学会(ESC)将心力衰竭定义为一种临床综合症,包含以下特点:1.典型症状:休息或运动时呼吸困难、乏力、踝部水肿;2.典型体征:心动过速、呼吸急促、肺部罗音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大;3.心脏结构或功能异常的客观证据:心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、脑钠素水平升高。该定义侧重心力衰竭的临床表现与诊断,强调了心力衰竭三大症状并详细列出心力衰竭体征,在客观检查方面增加了脑钠素检查。而2006年美国心力衰竭学会(HFSA)对心力衰竭的定义更侧重心力衰竭的病因与发展,指出心力衰竭是一种心功能不全所致的临床综合症,一般是心肌功能不全或心肌丢失的结果。其特点是左室扩张或肥厚 ,导致神经内分泌失常、循环功能异常并出现典型症状:体液潴留、呼吸困难、乏力(特别是运动时)。如果不治疗,心功能水平和症状通常会不断加重。在疾病发展过程中,临床症状的严重程度可以有显著变化,并且可能与心功能状况不相符。这些定义均包含了舒张性心力衰竭(DHF)。尽管大多数心力衰竭同时存在收缩功能不全和舒张功能不全,当出现心力衰竭症状时,仍然根据左室射血分数(LVEF)划分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。而射血分数不低(≥45-50%)的心力衰竭不一定都是由于舒张功能不全所致,因此2008年欧洲ESC建议用射血分数保留的心力衰竭(HF-PEF)代替舒张性心力衰竭。并提出超声心动图在HF-PEF诊断中具有重要作用,诊断HFPEF需要满足三个条件:1.具有慢性心力衰竭的体征和/或症状;2.左室收缩功能正常或轻度受损(LVEF≥45-50%);3.具有舒张功能不全的证据(左室松弛不良或舒张受限)。该诊断标准与2005年ESC对舒张性心力衰竭的诊断标准相同。因此,HF-PEF与DHF仅是概念上不同,临床诊断尚难区别。本文所提到的舒张性心力衰竭包括所有LVEF保留的心力衰竭。二、舒张性心力衰竭的病因和病生理变化舒张性心力衰竭与收缩性心力衰竭临床症状相似,但是两者在病因、流行病学、病理生理变化、治疗和预后均存在较大差异。心力衰竭患者中大约半数为舒张性心力衰竭,主要发生于老年妇女,大多数患有高血压,糖尿病也是常见病因。舒张性心力衰竭病理生理学特点为左室向心性重构,左室舒张末容量正常。而收缩性心力衰竭主要特点是左室离心性重构而导致左室射血分数(LVEF)下降。舒张性心力衰竭患者的心脏舒张功能受到损害,包括心肌主动性舒张减退和被动性心肌活动僵硬所致的左室灌注容量受损。血流动力学表现为左室舒张末压力-容量关系曲线向上向左移动,以及舒张期机械运动障碍所致左室僵硬度增加。三、如何寻找舒张功能不全的证据舒张功能不全的诊断仍然很困难,关键是需要证实心室舒张速度的减慢,其特点是左室容量和收缩功能正常时,左室充盈压升高。超声心动图对于鉴别舒张性心力衰竭和收缩性心力衰竭具有重要价值。脑钠素(BNP)水平升高也有助于心力衰竭包括舒张性心力衰竭的诊断:左室压力和容量增加后室壁张力增加,促使心室肌释放BNP。多项研究证实舒张性心力衰竭患者血浆BNP水平升高,但是升高幅度小于收缩性心力衰竭。早期采用超声心动图诊断舒张性心力衰竭的方法为标准的M型和2维解剖学成像,包括左房径和容量、左室质量、左室壁厚度和左室收缩功能,最重要的变化是二尖瓣血流速度和肺静脉血流指数。采用脉冲多普勒测定二尖瓣血流速度包括4个参数:舒张早期跨瓣血流速度峰值(E)、舒张晚期跨瓣血流速度峰值(A)、早期灌注减速时间(DT)和A波时限。正常E/A为0.75至1.5,DT心衰患者的心血管死亡率,但可降低心衰住院率。2005年SENIORS研究采用新型β受体阻滞剂奈必洛尔(nobivolol)治疗老年心衰患者,可使由全因死亡和心血管原因住院组成的主要复合终点发生率显著降低,但LVEF>35%的患者全因死亡率与安慰剂组相比无显著差异。2006年PEP-CHF研究使用ACEI培哚普利治疗老年舒张性心衰患者可以减少心衰住院并改善患者症状,但不能降低由全因死亡和心衰住院组成的主要复合终点发生率。2008年I-PRESERVE研究使用ARB厄贝沙坦治疗HF-PEF患者,未降低死亡或心血管病住院率。分析该研究未获得阳性结果的原因可能为:①I-PRESERVE研究采用简便的诊断方法,入选标准宽松,但可能入选掺入非HF-PEF患者。②此外,ACEI、醛固酮拮抗剂和β受体阻滞剂使用率高,肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)得到充分抑制,以致ARB发挥作用的空间很小。③停药率高,试验结束时约有三分之一患者停药研究药物。五、舒张性心力衰竭的综合治疗正是由于目前尚不能确定哪些治疗具有长期益处,因此舒张性心力衰竭的主要目的是消除或减轻舒张功能不良的原因,如心室肥厚、纤维化或缺血。其次是减轻肺和全身静脉充血,这是舒张功能不全的主要表现。对于舒张性心力衰竭而收缩功能正常的治疗建议:(1)控制收缩期高血压和舒张期高血压;(2)控制房颤患者的心室率;(3)使用利尿剂控制肺水肿和周围水肿;(4)冠状动脉疾病的患者有症状,或心肌缺血对于舒张功能有不良作用者,可以进行冠状动脉血管重建;(5)血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂可以直接改善舒张功能和扩张性,并通过降压治疗和逆转心室肥厚和纤维化改善长期预后;(6)如果存在体液超负荷可以使用利尿剂,但是需要注意不能过度降低前负荷;(7)β受体阻滞剂可用于降低心率并延长舒张期;(8)维拉帕米类钙拮抗剂也有类似用法;(9)大剂量血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB可以减少再住院率。可以使用但证据不充分的治疗方法:(1)房颤患者转复为窦性心律;(2)在已经控制高血压的患者使用β受体阻滞剂、ACE抑制剂、ARB或钙拮抗剂以尽量减小心力衰竭症状;(3)使用洋地黄减小心力衰竭症状;(4) 一氧化氮供体药物(例如硝酸盐)可以使压力容量曲线显著下移,提示左室舒张末压力降低,有望用于舒张性心力衰竭的治疗。六、失代偿性舒张性心力衰竭的治疗左室压力和容量之间存在密切关系,容量的轻度变化可以导致压力的显著改变,引起肺毛细血管楔嵌压升高。大多数单纯舒张功能不全患者在休息时没有症状,而缺血、贫血、心律失常、感染则经常是心力衰竭症状的诱发原因。门诊患者还可由于摄盐量增加和不规律用药(特别是利尿剂)而导致容量负荷增加,进而引起左室充盈压快速升高和肺水肿。住院患者则常常由于过量输液引起急性肺水肿。对于中老年有心血管病危险因素者出现舒张功能不全症状,特别是无明显诱因出现急性失代偿舒张性心力衰竭,应当积极寻找心肌缺血证据,例如胸痛、心电图缺血改变和心肌损害标记物变化。正确使用利尿剂可以有效控制血容量。老年人由于肾单位的减少,常常需要较大剂量襻利尿剂。但是可能导致血压过度下降、过度利尿、肾素-血管紧张素-醛固酮系统代偿性激活以及由于肾小球滤过率降低而恶化氮质血症,因此需要小心调节剂量并观察反应。心动过速时由于舒张期较短而使左室舒张时间缩短,并使顺应性下降,使患者处于容量-压力曲线陡峭位置。此时使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制窦性心率可获得较好疗效。房颤伴快速心室率需要采用药物控制心室率或直流电转复,但是阵发性或慢性房颤心律转复后易复发,一般不积极复律治疗。心室率的控制可以使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶钙拮抗剂或地高辛,将心室率控制在80次/分以下至少24小时。房颤心室率超过80次/分可以使舒张性心力衰竭恶化并可加重心肌病。其他治疗:老年人应当积极寻找冠心病证据并考虑介入治疗。主动脉瓣狭窄及关闭不全和二尖瓣关闭不全也可加重心力衰竭,但是纠正这些瓣膜病变是否可以逆转舒张性心力衰竭尚不清楚。老年人舒张功能不全偶尔见于心包疾病(限制型心包炎或渗出性心包炎),可考虑外科治疗。另外,还有一些较少见原因可加重舒张性心力衰竭,例如显著双侧肾动脉狭窄或肾移植后单侧肾动脉狭窄,也应当引起注意。老年舒张性心力衰竭住院患者病情稳定后,应当开始进行康复治疗,例如每周3-5次(每次30-60分钟)的有氧运动,可以显著改善6分钟步行距离和呼吸困难状况,消除乏力症状。总结,舒张性心力衰竭是临床常见的心力衰竭类型,其预后略优于收缩性心力衰竭,但是年死亡率也可超过10%,舒张性心力衰竭的诊断依据是在具有心力衰竭症状的患者进行超声心动图检查证实LVEF不低且存在舒张功能不全的证据。测定血浆脑钠素水平升高有助于诊断。治疗方法包括控制血压、血容量和心率,寻找并治疗可能存在的心肌缺血和心脏结构性疾病。
患者女性,72岁。主因“间断晕厥6年,再次发作15小时” 以“病态窦房结综合征?高钾血症”收入院。患者6年前两次在行走中出现头晕、黑蒙,随即出现意识不清、大小便失禁症状,持续10-20分鈡后意识恢复,无法回忆发生过程及内容。在海淀医院诊断为TIA。平时脉率50-60次/分。6周月前在吃饭时又出现上述症状,伴恶心、大小便失禁,无呕吐。持续约10分鈡后意识恢复,此后一直有头晕症状,测血压在正常范围。 15小时前患者在解完小便后再次出现晕厥症状,伴头疼、恶心、呕吐,呕吐三次,均为胃内容物。无大小便失禁发生。急诊发现心动过缓,急查心电图显示窦性心律,心率36次/分,考虑为“病态窦房结综合征”收入院。发病以来,有阵发性咳嗽、咳痰,为白粘痰。精神、睡眠、食欲均一般,大小便正常。 既往史:高血压病史10年,血压最高达210/70mmHg,近2年间断服用比索洛尔5mg qd,蒙诺10mg qd,及利尿剂治疗。平素血压控制在130-140/55-70mmHg范围。近2月因血压不易控制而自行增加福辛普利剂量至20-30mg qd,偶有头晕症状发生。1周前头颅MR示双侧脑白质脱髓鞘变性,双侧腔隙性脑梗塞,脑萎缩。否认糖尿病、冠心病病史。体格检查:T 36.8℃ P44次/分 R 19次/分 BP 148/59mmHg。神清,一般情况可,双肺呼吸音粗,左下肺可未闻及少许干湿罗音,无胸膜摩擦音。心界不大,心率44次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,肝、脾肋下未触及。全腹无压痛、反跳痛,双下肢无水肿。心电图:2007-4-01 10:56 Pm:窦性心动过缓,窦性停搏,结性逸搏。心室率32次/分;2007-4-03 14:00 Pm:窦性心动过缓,V2-V4导联T波高尖。心率56次/分;2007-4-04 11:25 Am:窦性心律,V2-V3导联T波高尖。心率76次/分。急诊八项:2007-4-2 00:20 AM:钠138.0,钾8.37,氯116.3,二氧化碳14.1mmol/L,尿素14.8mmol/L,肌酐208umol/L,葡萄糖8.36,钙2.26; 2007-4-2 08:25 AM:钠141.3,钾5.47,氯110.4,二氧化碳20.0mmol/L尿素15.7mmol/L,肌酐194umol/L,葡萄糖8.51,钙1.96; 2007-04-3: 钠137.2,钾4.62,氯106.3,二氧化碳25.3mmol/L尿素12.2mmol/L,肌酐171umol/L,葡萄糖13.0,钙2.04; 2007-04-4: 钠137.2,钾5.04,氯108.1,二氧化碳25.4mmol/L尿素11.3mmol/L,肌酐168umol/L,葡萄糖5.52,钙2.01; 2007-04-5: 钠131.7,钾4.48,氯105.3,二氧化碳18.4mmol/L尿素11.4mmol/L,肌酐123umol/L ,葡萄糖11.06,钙1.98; 2007-4-6:钠140.3,钾4.72,氯108.4,二氧化碳26.3mmol/L; 2007-4-9:钠136.1,钾4.13,氯103.6,二氧化碳26.8mmol/L; 2007-4-11:钠137.2,钾4.59,氯102.7,二氧化碳27.0mmol/L。24小时尿钾:45.1719mmol/day。尿渗透压:455mOsm/kgH2O血气分析:2007-4-2:PH7.430,PCO231.3mmHg,PO2140.8mmHg,SO2%100.0,K+4.4mmol/L,HCO3-21.0mmol/L; 2007-4-3:PH7.428,PCO236.3mmHg,PO288.1mmHg,SO2%99.8,K+4.9mmol/L,HCO3-24.2mmol/L心梗三项(2007-04-01 11:11Pm): CKMB 1.2,MYO123 ,TNI内分泌疾病。解基严教授:患者间隔6年反复晕厥,应当注意是否存在周期性高血钾所致阵发心动过缓,应当注意长期血钾监测。血管紧张素转换酶抑制剂类药物可能仅是诱因。徐成斌教授:单独使用福辛普利可能出现高钾血症,加用小剂量噻嗪类或襻利尿剂可以避免,但不应与保钾利尿剂合用,即使是含噻嗪类利尿剂的保钾利尿剂。胡大一教授:①该患者心电图呈现典型高血钾高尖T波表现,必须及时查血钾。②高血钾的原因为在肾功能不全的基础上,患者自行使用大剂量血管紧张素转换酶抑制剂。③患者心动过缓也与使用β受体阻滞剂有关。④既往晕厥的原因仍应注意排除其他疾病,例如脑血管病,血管神经性晕厥等。④评估肾功能,不能仅根据血肌酐,应当计算GFR。
吸烟是冠心病的祸根心血管病患者吸烟情况调查表●姓名:___________ ●性别:男__ 女__ ●出生年月____年___月 ●您患有何种疾病:高血压□ 冠心病□高脂血症□ 糖尿病□其他或不知道□●您知道吸烟可以导致心血管病吗? 知道□ 不知道□●您吸烟吗?从不吸烟(结束调查)□过去吸烟,现在已经戒烟____年(结束调查)现在仍然吸烟____,共吸烟___年,请继续答题:●您想戒烟吗? 不想戒烟□ 还没有想好□ 想立即戒烟□●您平均每天吸烟多少支?____支●您起床后多久吸第一支烟? 5分钟内□ 半小时内□ 1小时内□ 1小时以后□●在不准吸烟的公共区域(商场、公交车等)您觉得难以忍受吗?难以忍受□ 还可以忍受□●您认为哪一支烟您最不愿意放弃? 早晨第一支烟□ 其他时间□●每天何时吸烟最多? 起床后数小时□ 其他时间□●如果您因病卧床,还会吸烟吗? 会□ 不会□●中国医师协会与政府正合办一个戒烟项目,您愿意参加吗:是□ 否□●如果愿意参加该项目,请留下您的电话____________
b肾上腺素能受体阻滞剂(b阻滞剂)自20世纪60年代以来已经广泛应用于临床医学的各个领域,尤其是心血管病的防治,其主要发明者也因此获得诺贝尔生理学医学奖。在心力衰竭、高血压、冠心病、心律失常、心肌病等治疗中b阻滞剂均可发挥及其重要的作用,已经成为最广泛应用的心血管病药物之一。临床应用b阻滞剂的获益主要来自对b1受体的阻滞,而使用b阻滞后可能出现的支气管痉挛、外周血管阻力增加等不良反应主要是阻滞b2受体的结果。本文参考2004年欧洲心脏病学会(ESC)颁布的b阻滞剂应用专家共识、2007年欧洲高血压指南、2009年中华心血管病杂志发表的b阻滞剂在心血管病应用的中国专家共识等文献,重点论述了选择性b1受体阻滞剂的临床应用问题。内容包括:交感神经活性增加对心血管疾病的作用机制、β受体阻滞剂的临床价值、β受体阻滞剂的适用症、高选择性的β受体阻滞剂治疗优势、高选择性的β受体阻滞剂适用范围、高选择性的β受体阻滞剂常规用药的指导、合并糖尿病、心绞痛、高血脂、妊娠的用药的指导、与其他降压药联合应用的指导、高选择性的β受体阻滞剂的注意事项。 药理学● b1受体大部分在突触后并主要位于心脏,也见于血小板、唾液腺以及胃肠道非括约肌部分。β1受体激动可以增加心肌收缩力并加快心率、胃肠道非括约肌舒张、血小板聚集以及唾液腺淀粉酶释放。突触前β1受体激动可引起去甲基肾上腺素释放。● b2受体也主要在突触后,分布于多种组织中,包括血管、支气管、胃肠道、骨骼肌、肝脏和肥大细胞。β2受体激动可以血管和支气管扩张、胃肠道松弛、肝糖原分解、骨骼肌震颤并抑制肥大细胞释放组胺。● 阻断β1受体可以降低心率、心肌收缩力和血压。● 阻断β2受体可以增加血管和支气管阻力,掩盖低血糖症状。● β受体阻滞剂对于静息状态的心率和心肌收缩力影响较小,而在运动或应激等交感神经激活状态下可以显著降低心率和心肌收缩力。● β受体阻滞剂的主要作用是阻止儿茶酚胺的心脏毒性作用,但可以引起心动过缓和房室阻滞。● 非选择性β受体阻滞剂,竞争性阻断β1和β2受体。● 选择性β1受体阻滞剂,对β1受体的亲和力远远高于β2受体。● 脂溶性药物的清除半衰期短(1~5h),并容易进入中枢神经系统,从而增加中枢不良反应的发生率。● 水溶性药物半衰期较长(6~24h),肾小球滤过率下降时,清除半衰期延长,较少出现中枢作用。● 平衡代谢药物:比索洛尔首过代谢低、不易进入中枢神经系统,为肝肾双通道平衡代谢。比索洛尔兼有脂溶性的优点(高吸收率),也有水溶性优点(较低的首过效应和较长血浆半衰期)。生物利用度为90%。服药后几乎被完全吸收(>90%),其通过肝脏(首过效应)代谢的非活性部分仅占不到10%。因此,较高的吸收率加上较低的首过效应使其绝对生物利用度为88%,并且生物利用度不受进食影响。● 周围血管病变和冠状动脉疾病的病人宜使用选择性β1阻滞剂或具有血管扩张作用的β受体阻滞剂。● 糖尿病或下肢间歇性跛行不是使用β受体阻滞剂的绝对禁忌证。糖尿病病人使用β受体阻滞剂临床益处超过风险,建议使用选择性β1受体阻滞剂。● β受体阻滞剂禁用于哮喘或支气管痉挛性慢性阻塞性肺病,但是慢性阻塞性肺病并非禁忌证,此时应使用选择性β1受体阻滞剂。● 长期治疗后突然停用β受体阻滞剂可以出现反跳症状。● 心力衰竭伴有病窦综合征或Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞导致心动过缓者,可以先安装起搏器,再使用β受体阻滞剂。高血压● b阻滞剂仍然是临床上治疗高血压有效、安全的药物,是临床上常用的降血压药物之一。● 在抗高血压治疗的头对头临床研究中,水溶性β受体阻滞剂阿替洛尔的结果显示在降低主要心血管病事件特别是中风方面,其效果常常不如对照药物。一般不建议将其作为降血压治疗的首选用药。● 目前使用β阻滞剂进行治疗的患者,如血压稳定控制,应当继续使用,不宜换药。● β阻滞剂对合并以下情况的患者具有不可替代的地位,应当首选:快速性的心律失常(如窦性心动过速、心房颤动)、冠心病(稳定/不稳定型心绞痛、心肌梗死后)、心力衰竭合并高血压患者;交感神经活性增高患者(高血压发病早期伴心率增快者、社会心理应激者、焦虑等精神压力增加者、围手术期高血压、高循环动力状态如甲亢、高原生活者等);禁忌使用或不能耐受ACEI/ARB的年轻高血压患者。● 在临床用药中,注意尽量选用无内在拟交感活性、对β1受体选择性较高、或兼有α受体阻断作用的β阻滞剂,以减少长期用药的不良反应。选择性β1受体阻滞剂和兼有α受体阻断作用的β阻滞剂不同于传统非选择性β阻滞剂,它们对糖、脂代谢的影响、以及对外周血管的影响相对较小,可以较安全、有效地应用于糖尿病合并高血压患者。● β阻滞剂与其它药物的合用在降血压治疗中具有重要意义。β阻滞剂与长效二氢吡啶类CCB或α阻滞剂的联合,不仅能获得协同降压作用,可以抑制CCB或α阻滞剂引起的反射性交感神经兴奋;从靶器官保护的角度来讲,β阻滞剂与ACEI或ARB的联合是目前推荐用于高血压合并冠心病或心力衰竭的标准治疗,ACEI或ARB对糖代谢的有利作用可能抵消β阻滞剂潜在的对糖代谢的不利影响。● 对代谢综合征和易患糖尿病,不推荐β阻滞剂与利尿剂单独联合使用治疗高血压,以减少引起糖、脂代谢紊乱的可能性。如果存在β受体阻滞剂其他适应症,应当使用选择性β1受体阻滞剂。急性心肌梗死(AMI)● 心肌梗死急性期,口服β受体阻滞剂应当用于所有无禁忌证的病人。● 静脉β受体阻滞剂用于使用鸦片制剂后仍有胸痛、反复缺血以及控制高血压、心动过速和心律失常。● β受体阻滞剂限制梗死面积,减少致命性心律失常,缓解疼痛,并降低心原性猝死和总死亡率,在介入治疗前给予β受体阻滞剂可以降低病死率。心肌梗死后的二级预防● AMI恢复后没有禁忌证的病人,应当长期(无限期)使用β受体阻滞剂。● 高危人群(例如大面积或前壁心肌梗死)长期使用β受体阻滞剂益处更大。● 慢性稳定缺血心脏病病人以及动脉硬化病人(具有颈动脉斑块),长期联合使用他汀类药物和β受体阻滞剂可以获益。● 糖尿病病人使用β受体阻滞剂比没有糖尿病者获益更大。● 在以下情况,β受体阻滞剂(特别是选择性β1受体阻滞剂)降低再梗死发生率和降低病死率的益处超过其不良反应的风险:(1)胰岛素依赖型糖尿病;(2)慢性阻塞性肺病;(3)严重外周血管病;(4) PR间期超过0.24秒;(5)中度左室心力衰竭。但在这些情况下使用β受体阻滞剂应当严格监测,确保不发生副作用。非ST段抬高的急性冠脉综合征● 急性冠脉综合征不伴ST段抬高者应当尽早使用β受体阻滞剂治疗,以控制心肌缺血并预防AMI/再梗死。● 急性期后,所有病人应当长期接受β受体阻滞剂治疗作为二级预防。● 高危病人可以考虑静脉给药。● β受体阻滞剂(特别是非选择性β受体阻滞剂)可以增加冠状动脉张力,禁用于血管痉挛性而没有冠脉狭窄的心绞痛。慢性稳定性缺血性心脏病● 所有慢性稳定性缺血性心脏病患者应当长期使用β受体阻滞剂以控制心肌缺血、预防梗死和提高存活率。● 既往有心肌梗死者证据最充分。● 既往没有心肌梗死病人也推荐使用,目的是控制心肌缺血、预防梗死和提高存活率。● 慢性心绞痛或心肌缺血、高血压、既往心肌梗死或心功能不全的患者都可将β受体阻滞剂作为首选药物。心力衰竭● 除非存在禁忌证,否则所有缺血性或非缺血性心肌病所致的稳定、轻度、中度和重度慢性心力衰竭,左室射血分数降低、 NYHA分级Ⅱ~Ⅳ级的病人都应当使用β受体阻滞剂。● 对AMI后左室收缩不良性心力衰竭,不论是否有症状,在ACEI的基础上,长期使用β受体阻滞剂可以降低病死率。● β受体阻滞剂也可以用于慢性心力衰竭而左室射血分数不低的病人。● 只有比索洛尔、美托洛尔(MERIT-HF研究使用的制剂和剂量)和卡维地洛被推荐用于治疗心力衰竭。表 β受体阻滞剂治疗心力衰竭的操作指南-------------------------------------------------------------------------哪些病人需要使用β受体阻滞剂● 所有慢性、稳定性心力衰竭● 没有禁忌证(症状性低血压或心动过缓、哮喘)可能获得的益处是什么主要是降低死亡和心血管病再住院率,部分病人可改善症状何时开始治疗● 体液潴留消退 (适当使用利尿剂)● 病情稳定,无论住院或门诊● 纽约心脏学会(NYHA)分级IV级 / 严重充血性心力衰竭需要专业医师指导● 审核其他治疗,避免维拉帕米、地尔硫卓、抗心律失常药物、非甾体抗炎药推荐使用的β受体阻滞剂● 比索洛尔、卡维地洛或美托洛尔剂量● 从小剂量开始● 缓慢增加剂量,剂量加倍间隔时间不短于2周● 目标剂量,或者如果不能耐受时使用的最高剂量 开始剂量 目标剂量比索洛尔 1.25mg 每日1次 10mg每日1次卡维地洛 3.125mg每日2次 25~50mg每日2次美托洛尔控释制剂 12.5~25mg每日1次 200mg每日1次监测● 监测心力衰竭症状、体液潴留、低血压和心动过缓● 嘱咐病人每日称体重、体重增加时加利尿剂可能遇到的问题● 出现症状/不良反应且其他措施无效才能将β受体阻滞剂减量/停药● 病情稳定时一定考虑复用和(或)增加剂量● 必要时征求专科医师的意见症状性低血压 [头晕、轻度的头痛和(或)精神错乱]● 考虑是否有必要继续使用硝酸盐、钙离子拮抗剂和其他血管扩张剂● 没有体液潴留的体征/症状时考虑减少利尿剂的用量症状/体征加重 (呼吸困难、乏力、水肿、体重增加)● 利尿剂或(和)ACEI剂量加倍● 增加利尿剂无效时可暂时减少β受体阻滞剂的剂量● 观察1~2周,无改善时征求专科医师的意见● 严重恶化时β受体阻滞剂的剂量减半● 停用β受体阻滞剂 (很少需要,征求专科医师的意见)心动过缓● 使用心电图排除心脏阻滞● 刚开始使用β受体阻滞剂就出现严重心动过缓或房室阻滞或病窦者可考虑安置起搏器● 审核使用其他降低心率药物(地高辛、胺碘酮、地尔硫卓)的必要性,考虑减量或停用● 减少β受体阻滞剂的剂量,但很少需要停用严重失代偿心力衰竭、肺水肿、休克● 住院治疗● 如果需要正性肌力药物治疗或出现症状性低血压/心动过缓,应当停用β受体阻滞剂● 如果需要正性肌力药物,推荐使用左西咪旦(levosimendan)-------------------------------------------------------------------------------心律失常● 窦性心动过速:推荐经过筛选的病例使用β受体阻滞剂来降低心率,特别是在焦虑、心肌梗死后、伴有心力衰竭、甲状腺机能亢进和β受体亢进等情况。● 室上性心动过速:β受体阻滞剂可以有效地抑制房性早搏、控制心率并逆转局灶性房性心动过速,防止其复发,推荐将其用于多种交感神经张力增高的情况,例如外科手术后。● WPW综合征心动过速:WPW综合征伴有心律失常是β受体阻滞剂的禁忌证。伴有病态窦房结或慢快综合征也是β受体阻滞剂的禁忌证,可发生窦性停搏和晕厥。● 房扑:β受体阻滞剂不能将房扑转复为窦律,但可以有效地控制心室率,因此推荐用于病情稳定的病人。● 房颤:β受体阻滞剂可以预防房颤的发作,控制心室率,将房颤转复为窦性心律并维持窦性节律。● 室性心律失常:β受体阻滞剂可以有效控制与交感神经活性有关的室性心律失常,包括应激性心律失常、AMI、围手术期和心力衰竭。可有效预防猝死。预防心原性猝死● 在多种临床用药规范和指南中,β受体阻滞剂可以用于心原性猝死的一级和二级预防。● 急性心肌梗死:在室性心律失常的病人,可以静脉使用β受体阻滞剂预防室颤)。● AMI后,β受体阻滞剂的作用是降低总病死率和心原性猝死,建议将其用于所有病人作为心原性猝死的一级预防)。● 心力衰竭:有充血性心力衰竭病史或左室功能降低的病人使用β受体阻滞剂降低病死率的作用最显著,包括心原性猝死)。● 扩张型心肌病:扩张型心肌病使用β受体阻滞剂可以预防心原性猝死。● 肥厚型心肌病:β受体阻滞剂可以改善症状,但是没有证实可以预防心原性猝死。● 二尖瓣脱垂:有症状的病人一般仍考虑将β受体阻滞剂作为首选治疗。但是没有证实可以预防心原性猝死。● 肌桥:β受体阻滞剂常可使症状得到改善。● 长QT综合征:推荐用于有症状的患者,也可用于无症状的患者。● 儿茶酚胺多型性室性心动过速:可以使用β受体阻滞剂进行心原性猝死的一级和二级预防。● Brugada综合征:目前尚不推荐使用β受体阻滞剂治疗该病。● 其他情况:β受体阻滞剂还可作为二级预防措施用于安置起搏器和心内导管除颤病人。 主动脉夹层● 怀疑或诊断为主动脉夹层的病人,推荐使用β受体阻滞剂,目的是降低血压。● 尽管β受体阻滞剂通常适合于大多数病人,严重高血压病人可能需要与静脉硝普钠合用。 肥厚型心肌病● β受体阻滞剂缓解症状、改善体力、控制心率、纠正心律失常、治疗心力衰竭和预防心原性猝死,。尚无证据表明β受体阻滞剂对无症状的病人可以预防或延缓充血性症状和改善预后。非心脏手术的预防性使用● 具有发生高度发生心脏病危险的患者,使用β受体阻滞剂可以预防心肌缺血事件和心律失常。● 现有或曾经有心肌缺血病史患者,应当使用β受体阻滞剂来控制心律失常或高血压。● 用于择期非心脏外科手术围手术期检查存在心肌缺血病人(特别是血管手术)。● β受体阻滞剂可以治疗围手术期高血压、心肌缺血和心律失常,可以用于手术前或以往未经治疗的病人。血管神经性晕厥●目前没有证据支持在血管神经性晕厥中使用β受体阻滞剂。妊娠期使用β受体阻滞剂●妊娠期使用β受体阻滞剂没有发现致畸作用。推荐使用选择性β1受体阻滞剂,对于子宫没有影响。
近十年来,心力衰竭的治疗策略发生了根本性的变化。欧洲心脏病学会(ESC)和美国心脏病学会/心脏学会(ACC/AHA)每隔3-4年更新一次心力衰竭诊治指南,国内中华医学会也不断更新心力衰竭指南。2001年欧美心衰指南与2002年中华医学会指南确立以肾素血管紧张素系统(RAAS)阻断剂联合β受体阻滞剂为核心治疗策略,改善了慢性收缩性心力衰竭患者的长期预后。2005年欧美指南确定了心脏同步化起搏治疗(CRT)和体内自动除颤器(ICD)改善心力衰竭症状并降低死亡率的作用。2008年欧洲ESC和2009年美国ACC/AHA心力衰竭指南开始关注急性心力衰竭或心力衰竭住院期的治疗问题,并提出以射血分数保存(PEF)或正常(NEF)的心力衰竭概念代替舒张性心力衰竭(DHF),并提出心力衰竭新的分类方法。对心力衰竭的药物治疗描述也更加细化。这些变化均是建立在以大规模临床研究结果为依据的寻证医学基础上的。一、欧洲ESC心力衰竭定义侧重诊断心力衰竭不是一种具体的心脏疾病,而是各种心脏病发展到严重阶段的临床综合症,由于其病生理变化和临床表现的多样性和复杂性,难以对其制定确切的定义。随着人们对心力衰竭的认识不断深入,各个国家和组织对心力衰竭的定义也在不断变化并且各不相同。2008年欧洲ESC对心力衰竭的定义更加侧重诊断,详细列出心力衰竭的典型症状和体征,提出“心力衰竭是一种临床综合症,包含以下特点:1.典型症状:休息或运动时呼吸困难、乏力、踝部水肿;2.典型体征:心动过速、呼吸急促、肺部罗音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大;3.心脏结构或功能异常的客观证据:心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、脑钠素水平升高”。在这三个特点中,心力衰竭的典型症状和体征概念明确,临床较易获得。而心脏结构或功能异常的客观证据在不同类型心力衰竭中差别巨大。对于慢性收缩性心力衰竭来说,常常有心腔扩大、左室射血分数降低,诊断相对较容易。而对于射血分数保存的心力衰竭,其心脏结构改变轻微且无特异性,舒张功能不全的客观证据又常常难以获得,导致对此类心力衰竭的诊断非常复杂,难以确定。与2005年的定义相比,欧洲ESC在心力衰竭客观证据中增加了血浆脑钠素水平升高一项,反映出脑钠素测定在心力衰竭诊断中日益重要的地位,特别是在急性心力衰竭以及射血分数保存的心力衰竭诊断中脑钠素具有重要价值,将其列入定义也从一个侧面反映了新指南对这些心力衰竭的重视。新指南在心力衰竭定义中删除了“对心力衰竭治疗有反应”这一条,但是并没有抛弃试验性治疗,提出“仅根据对心力衰竭治疗有临床疗效这一点,不足以诊断心力衰竭。但是当采用恰当的诊断方法仍然不能确诊时,该种疗效有助于诊断。”二、美国心力衰竭学会定义侧重疾病的发展美国心力衰竭学会(HFSA)对心力衰竭的定义则更加强调病因和疾病的发展过程。提出“心力衰竭是一种心功能不全所致的临床综合症,一般是由于心肌功能不全或心肌丢失的结果。其特点是左室扩张或肥厚,导致神经内分泌失常、循环功能异常并出现典型症状:体液潴留、呼吸困难、乏力(特别是运动时)。如果不治疗,心功能水平和症状通常会不断加重。在疾病发展过程中,临床症状的严重程度可以有显著变化,并且可能与心功能状况不相符”。此定义首先强调心力衰竭这一临床综合征的发生基础是心功能不全(包括收缩功能不全和舒张功能不全)这一病生理变化。可以理解为心功能不全是病生理名词,而心力衰竭是临床名词。采用器械、检验等客观检查发现心脏结构或功能异常仅仅反映或证实存在心功能不全的病生理变化,当出现心力衰竭典型症状和体征时才称之为心力衰竭。这一概念与上述欧洲ESC定义相吻合。并进一步提出心功能不全的病因一般是由于心肌功能不全或心肌丢失的结果,说明各种心脏病导致的心功能不全最终是由于损害了心肌收缩或舒张功能,或导致心脏结构改变而发生的病生理变化。慢性收缩功能不全常常伴随左室扩张,而舒张功能不全常常仅伴有心肌肥厚。美国HFSA的定义还强调了心力衰竭的发展过程:上述心功能不全可以导致神经内分泌失常,主要是交感神经系统、RAAS系统以及内皮素和血管加压素的激活,导致循环功能异常而表现出典型症状,这些异常可以不断自我加重形成恶性循环,即使消除了心力衰竭病因等始动因素(例如心肌炎已经痊愈或冠状动脉已经再通),心功能水平也可以不断恶化,心力衰竭不断加重。美国HFSA定义对典型症状同样描述为呼吸困难、体液潴留(水肿)和乏力,但是提出在疾病发展过程中临床症状的严重性可以有显著变化,例如患者经过治疗后其纽约心脏学会(NHYA)分级可以迅速变化,而其心功能状况未必得到相应改善,这种短期变化不能反映疾病的长期预后。因此,早在2001年美国ACC/AHA指南就提出心力衰竭分期概念。将心力衰竭发展分为ABCD四个时期(或称为阶段),不同时期具有不同治疗策略。此后,美国的系列指南均是按此分期制定治疗方案的。具体分期如下:A期:病人处于发展为心力衰竭的高度危险中。这些病人尚无心包、心肌或心脏血管的结构或功能异常,从未出现心力衰竭的症状和体征。例如:高血压、冠状动脉疾病、糖尿病、有使用心脏毒性药物治疗史或酒精滥用史、风湿热病史、心肌病家族史。B期:病人有导致心力衰竭的心脏结构异常,但从未出现心力衰竭症状或体征。例如:左室肥厚或纤维化、左室扩张或收缩力减弱、无症状的瓣膜疾病、曾发生心肌梗死。C期:病人有结构性心脏疾病并有或曾经有心力衰竭症状。例如:左室收缩功能不良所致的呼吸困难或乏力、曾经出现心力衰竭症状而经治疗症状消失的病人。D期:病人有严重结构性心脏疾病,尽管经过充分治疗,仍在休息时有明显的心力衰竭症状,需要特殊治疗。例如:因心力衰竭反复住院的病人并且不能安全出院,住院等待心脏移植的病人,在家持续接受静脉输液治疗以缓解症状或使用机械循环辅助设备,接受心力衰竭临终关怀的病人。此分期更好地反映了心力衰竭的长期发展变化,一般来说从A期到D期难以逆转。而NYHA分级常常反映的是短期变化。两者有一定相关性,但是并非完全相符,因此建议同时应用于临床。三、对急性心力衰竭再分类 临床上常常将心力衰竭简单地划分为急性和慢性心力衰竭,或收缩性和舒张性心力衰竭。这两种分类方法应用多年,虽然简便易行,但是存在许多问题。在概念和诊断标准上都有待更新。急性心力衰竭(AHF)概念太笼统,许多临床医生将病情严重者均称为急性心力衰竭而不论其发生时间,但实际上这些患者多数是慢性心力衰竭失代偿状态,有数据显示心力衰竭住院患者中有80%属于慢性心力衰竭失代偿状态。这些患者与新发心力衰竭以及短暂发作的心力衰竭的预后和治疗原则不同。因此,2008年欧洲ESC指南建议增加短暂心力衰竭的概念,将心力衰竭划分为三类:1.新发心力衰竭:第一次发生的心力衰竭,起病可急可缓;2.短暂心力衰竭:反复发作或间断发作;3.慢性心力衰竭:持续存在,可以稳定、恶化或失代偿。上述分类中发作时间急的仍可称为急性心力衰竭,但是与病情严重程度无关,应当区别于严重心力衰竭以及失代偿心力衰竭。急性心力衰竭的具体定义为:心力衰竭症状和体征的快速出现或变化,需要紧急治疗。可以是新发心力衰竭,或是慢性心力衰竭的恶化。可以是症状或体征的迅速恶化,或需要紧急治疗,例如急性肺水肿。急性心力衰竭可以引发多种心血管或非心血管疾病。急性心力衰竭与慢性心力衰竭是相对的,急性心力衰竭患者常常发展为慢性心力衰竭,慢性心力衰竭患者常常出现急性失代偿。血浆脑钠素水平升高特别适合于急性心力衰竭的诊断,当出现心力衰竭症状而未经治疗的患者测定血浆脑钠素,如果BNP2000pg/ml可以诊断心力衰竭,介于两者之间应当参考其他检查。四、对舒张性心力衰竭更名临床使用的舒张性心力衰竭难以诊断,2005年欧洲ESC指南对舒张性心力衰竭的诊断标准提出超声心动图在舒张性心力衰竭(DHF)诊断中具有重要作用,诊断DHF需要满足三个条件:1.具有慢性心力衰竭的体征和/或症状;2.左室收缩功能正常或轻度受损(LVEF≥45-50%);3.具有舒张功能不全的证据(左室松弛不良或舒张受限)。前两条容易获得,但是临床检查中很难获得舒张功能不全的直接证据(左室充盈压升高或心脏组织多普勒证实)。因此,常常采用间接证据,例如血浆脑钠素水平升高加上左室肥厚或左房扩大、心房纤颤等。这样诊断出的舒张性心力衰竭中有一部分患者并非以舒张功能不全为主,甚至单纯是由于收缩功能不全所致。这就导致概念冲突。因此,2008年欧洲ESC指南建议使用射血分数保存的心力衰竭(HF-PEF)代替2005年指南中的舒张性心力衰竭,但两者诊断标准完全相同,并指出“尽管诊断分为收缩性心力衰竭以及HFPEF(约占所以心力衰竭患者的一半),但是大多数患者同时具有收缩功能不全和舒张功能不全”。这进一步明确了心力衰竭与心功能不全是两个不同概念。收缩性心力衰竭一定存在收缩功能不全,临床判断标准为左室射血分数(LVEF) ≤40%,这些患者可能同时存在舒张功能不全。但是HFPEF不一定是舒张功能不全所致,也可以由于收缩功能不全所致。即舒张功能不全这一病生理名词不能延伸到舒张性心力衰竭这一临床名词,除非临床上获得了舒张功能不全的直接证据。2009年美国ACC/AHA指南采用射血分数正常的心力衰竭(HF-NEF)代替舒张性心力衰竭,也是基于这些理由,其中HF-NEF等同于HF-PEF。收缩性心力衰竭常见于冠心病患者,而HF-PEF常见于高血压,特别是老年女性高血压患者。另外,糖尿病、肥胖、冠心病也是常见病因。患者常首先表现出左房扩大和房性心律失常,左室腔不大,可以有室间隔和左室游离壁肥厚,形成向心性肥厚。晚期患者也可发展为左室腔扩大而变为收缩性心力衰竭。综上所述,欧洲ESC心力衰竭新指南同时覆盖慢性和急性心力衰竭,美国ACC/AHA新指南加入心力衰竭住院期的诊断和治疗。欧美对心力衰竭定义的更新有利于临床诊断并判断疾病的发展。对急性心力衰竭做了更细化的分类,并将舒张性心力衰竭更名为射血分数保存或正常的心力衰竭。这些概念上的更新有利于提出新问题并建立新的研究方向。
心血管网:吴彦教授您好,感谢您接受我们的采访。首先请您谈一下“迎奥运献爱心 健康从心做起 城市系列巡讲活动”对基层医生工作的意义。吴彦教授:近两年我在全国很多城市做演讲,主要内容针对心力衰竭、高血压、高脂血症、冠心病等心血管常见疾病的介绍以及规范的治疗方法。这些方法基本上是国内的指南性的内容,是有了定论的一些成熟的技术,非常有助于基层医生的规范治疗。这对当地的学术,还有医疗水平的提高是有很大益处的,因为现在即使是很常见的一些疾病,比如高血压,高脂血症的患者在治疗当中也存在着很大问题,有很多患者没有达到治疗标准。如高血压降压,真正能够控制达标的患者,正如今天上午孙宁玲教授介绍了只有6.1%。高脂血症按照我们不同的低密度蛋白的要求,很多患者实际上是没有达标的。这些治疗实际上并不复杂,只要我们简单地用一些药物,对患者多关注一些就可以做到。但是不同患者的治疗目标可能不同,应当根据每个人不同的危险性制订其治疗目标。我觉得通过我们的演讲,对这些内容可以做一个更加深入,普及的讲解。心血管网:接下来请您介绍一下我国目前血脂的现状?吴彦教授:十年以前我们基本上单纯考虑一个降脂的治疗,从1994年大家开始关注降脂对于冠心病一级和二级预防的作用。最近几年在血脂的研究方面,有了很大的进展,但也是非常坎坷的。进展就是我今天讲的一些内容:更加关注了低密度脂蛋白的降低。在我们常做的四项血脂检查中:总胆固醇,低密度脂蛋白胆固醇,甘油三酯,和高密度脂蛋白胆固醇,患者可能经常关注甘油三酯,认为甘油三酯高才是高脂血症,甘油三酯不高就不是高脂血症。从现在一些动脉粥样硬化的病理学的改变,以及现在流行病学的调查,我们发现低密度脂蛋白胆固醇是更重要的,是跟冠心病更加密切的一个指标,所以我们医生从预防冠心病的角度应该更加关注低密度脂蛋白的控制。对于甘油三酯等血脂,也有一些药物和临床试验,做了一些控制,但并没有发现可以降低心血管病事件。我们在低密度脂蛋白的控制上主要是使用他汀类的药物,它降低了血脂,降低了低密度脂蛋白,同时最重要的是带来了心血管事件的减少,是有益处的。所以我强调血脂首先要关注低密度脂蛋白;第二是强化降脂。有很多临床试验,特别是急性冠脉综合征的一些研究发现,和以往相比,相对大剂量的他汀类药物,可以把低密度脂蛋白降得更低,使患者获得更大的益处,这也是我们今年宣传的一些极高危的患者应该把低密度脂蛋白降到更低水平的原因。甚至这些人不需要查血脂,只要是急性冠脉综合症,先给予他汀类药物治疗,再测患者的血脂,然后再调整剂量,这种做法都是已经写入指南的。他汀类的药物要足量使用,把低密度脂蛋白控制在一个我们要求的水平以下,这是第二个方面的内容。 第三个方面就是探索多种疾病下如何使用他汀类药物,或者如何调整治疗而使临床获益的情况。高血压,糖尿病的患者怎样采取降脂治疗?现在我们都看到了使用他汀类药物所带来的临床益处。即使没有冠心病,而只存在这些心血管病的危险因素,也应该把低密度脂蛋白控制在一个合理的范围内。 第四个方面内容就是他汀类治疗或者是降脂的治疗中也有很多坎坷,主要是2007年碰过壁。在一些高密度脂蛋白升高的试验中,有一个CETP—胆固醇脂转化酶的抑制剂,做临床试验时发现虽然可以升高高密度脂蛋白,但是没有看到临床获益。从颈动脉超声、冠状动脉内超声等影像学资料没有看到它的改善,另外发现它的终点事件是增加的,所以被提前终止了。这在去年探索升高高密度脂蛋白调脂的治疗当中碰了一个很大的壁,一个新的药物没有看到它的临床益处就被提前终止了。同样在心力衰竭方面针对心衰患者使用他汀类药物,结果临床试验也没有看到统计学差异,所以这使我们更加体会到在冠心病的一、二级预防当中,他汀类药物确实是有实实在在效果的,其他方面我们还在不断的探索,有成功的,有失败的,还要进一步探索。 心血管网:目前他汀类药物种类繁多,临床医生应该如何正确合理的应用这些他汀类药物呢? 吴彦教授:他汀类药物现在常用的有很多种,主要是从它的疗效和不良反应这两个角度来考虑。在疗效方面,不同他汀类药物降低血脂,降低低密度脂蛋白的效果是有一定差别的。根据大家公认的100多项临床研究的统计,发现“瑞舒伐他汀”是现有上市作用最强的,但其对心血管的保护作用尚待进一步证实。以前最强的是“西立伐他汀”,现在已经退出市场了。现在在市场上可以用的就是“瑞舒伐他汀”,其次是“阿托伐他汀”,再次是“辛伐他汀”。这些药物在降脂的强度方面是不同的。因为我们现在更加强调强化降脂,特别是需要把低密度脂蛋白降低到30%到40%以下的患者,例如急性冠脉综合症,可能一开始就采用一些比较强的他汀类药物,效果会更好,或者说对患者低密度脂蛋白的控制水平更满意。当然在降脂的同时我们还要考虑它的安全性,伴随着强化降脂,不良反应的发生率有可能会增加,但总体来说,这些不良反应还是很低的。所以我们既要强调强化降脂,也要强调安全性的监测,特别是对一些老年人,伴有多种疾病的,同时服用多种药物的这些患者。因为他们服用的很多药物可能都是从肝脏代谢的,而大部分他汀类药物也是从肝脏代谢,所以这可能会增加药物的不良反应。 心血管网:据我们了解您主要是研究心力衰竭的,而且我们还了解到您开了一个心衰门诊,可以介绍一下这方面的情况吗? 吴彦教授:好的。根据2001年欧美的心衰指南,2002年我们国内的心衰指南,心力衰竭的治疗有了很大的变化。过去心衰的治疗主要是强调强心利尿扩血管,改善患者的症状。2001年这几个指南出台以后,指导我们对这些患者应该使用神经内分泌的药物,主要是β受体阻滞剂、ACE抑制剂或者ARB、螺内酯。这些治疗能够对患者带来长期的益处,降低患者的死亡率,所以这是一个非常重大的变化。而这些药物的治疗,要想获得临床长期的益处,主要是按照我们推荐的剂量,长期坚持使用这些药物,能够耐受的患者应该终身服用这些有效的药物。这主要靠患者在门诊的长期服用,因为在住院期间短期治疗并不会发挥很好的作用。所以建立一个心衰门诊对于一些患者的管理是非常重要的。我们建立心衰门诊以后做了一些宣传。一些慢性心衰患者也逐渐认识到这些药物的作用,因为这些药物一开始的时候,并不能改善症状,甚至症状是恶化的,所以如果不跟患者讲清楚,他认为你用错药了,下次就不来看了。我们建立心衰门诊以后,使患者对医生有一个更加信任的感觉,使他认为坚持治疗是能够获得长期益处的。所以这个心衰门诊更便于医患之间的沟通,对很多患者能够长期坚持治疗,发挥了很重要的作用。
冠心病、高血压等心血管病已经成为人类第一杀手,其中许多人伴有或死于心力衰竭。严格地讲,心力衰竭不是一种独立的心脏疾病,而是冠心病、扩张型心肌病、风湿性心瓣膜病及高血压病等各种心脏病发展到严重阶段的一种复杂的临床症状群,其中冠心病越来越成为心力衰竭的首要病因。当这些病人出现心功能不全或心力衰竭时,就不能单一地按原有疾病进行治疗了。而应当注重对于心力衰竭的治疗,因为心力衰竭的危害极大。由于心衰加重,3年内约有一半病人反复住院,2年死亡率可达30%,6年死亡率可达70%,与恶性肿瘤相仿。看到这些数字,患有心力衰竭的您请莫惊慌。近10余年来,经过反复摸索和临床试验,人们已经找到了一整套治疗心力衰竭的方法。只要按照规范的治疗方法去做,可以大大改善病人长期预后,至少可以使死亡危险减少一半以上。哪些方法可以治疗心力衰竭呢?有些老病人胸有成竹地认为自己已经久病成医了,顺嘴说出“强心、利尿、扩血管”等顺口溜。不错,地高辛、利尿剂和消心痛等药物确实可以改善病人症状,感觉“活得更好”了。许多病人都了解这些药物的药效和副作用,甚至能根据病情变化自己调整药物剂量。但是这些药物并没有使病人“活得更长”,因为这些药物并不能降低病人死亡率。近年发现,抑制心力衰竭神经内分泌激活的药物才是可以提高生存率的药物,包括:血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、螺内酯等。这些药物还能改善心功能,使扩大的心脏缩小,最终症状得到改善。国内外均已经将这些药物列为慢性心力衰竭规范治疗用药,只要病人能够耐受,就应当充分使用。甚至将这些药物的使用情况作为衡量是否规范治疗的标准。然而,这些真正有效的药物留给病人的初次印象往往不佳。特别是β受体阻滞剂在开始使用阶段(一般为6周)有可能加重病人的症状。因此,有的病人会认为医生“医术不高”或“开错了药”。拒绝复诊或频繁更换医生或医院。而这段时间正是需要医患配合,共同通过的艰难时期。“难”就难在需要不断进行药物调整。医生需要根据病情开始用药并逐步增加药物剂量,病人需要密切观察并记录病情变化,配合治疗。直到药物达到充分有效的剂量,病情稳定后才可长期维持稳定的治疗。在这段艰难时期,会遇到很多困难。有些病人服用血管紧张素转换酶抑制剂出现干咳、血压偏低、肾功能暂时恶化;有些病人服用β受体阻滞剂出现水肿、胸闷加重等。这些不良反应使病人感觉还不如使用以往的药物见效快。而调整剂量阶段每隔1-2周就需要到医院复诊一次,这对心力衰竭病人来说是多么不容易呀。另外,这些药物的价格也高于以往的强心、利尿药物,算起来每月需要数百元药费,使一些病人望而却步。殊不知正是这些药物减少病情复发,降低再住院率,可以使长期总的医疗费用显著降低。而生命的延续更是难以用金钱衡量的。正是由于这些障碍,普通门诊医生难以对病人施行规范的治疗,很多慢性心力衰竭病人不能受益于最新的医学成果。怎么办?开设心力衰竭门诊是解决该问题的有效方法。心衰门诊架起了医患沟通的桥梁。心衰门诊往往由经验丰富的临床医生担任,这些医生熟悉心力衰竭规范治疗方法,可以根据病情开始用药并逐步增加剂量。更重要的是病人在相对稳定的心衰门诊医生就诊,看病有了连续性,医生更容易掌握病情变化,便于药物调整。世界各地的实践证明,经过心衰门诊规范治疗可以改善治疗状况及预后。据国外报道,心衰病人出院后足量使用血管紧张素转换酶抑制剂者占34-35%,普通门诊治疗一年后仍只有38%,而经过心衰门诊治疗其使用率可以提高到84%,并使一年死亡率和住院率由普通门诊的42%降低到21%。重症病人和经常需要住院的病人更有可能从心衰门诊治疗中受益,而且相对病情来说医疗费用显著降低。目前,我国许多大中型医院均开设了心衰门诊,通过心衰门诊还可以对病人进行登记,督促病人定期复诊。为病人发放科普资料,组织病人进行健康教育,使病人能够更好地配合医生进行有规律的治疗。总之,心衰门诊是心衰病人的第二个家。心力衰竭不再是顽症,心衰门诊可以使病人获得新生。