江志鹏医生的科普号

切口疝、造口旁疝的治疗一直是疝外科治疗的难题，不仅手术难度高、复发率高，而且对于巨大疝，如果没有准确的术前评估、充分的术前准备、精准的个体化治疗对策和丰富的术后监护、康复、护理经验，极容易出现腹腔内高压、呼吸循环衰竭等严重并发症。中山大学附属第六医院胃肠、疝与腹壁外科江志鹏多年以来，我们都致力于攻克这一系列的难题，总结出包括：CT三维立体重建、术前渐进性气腹（PPP）、肉毒素腹壁肌注射、心肺功能训练方法体系、全腔镜微创治疗方法体系等完整的理论和方法，积累了大量的临床经验，同时也发表了这方面的文章和专著。获得了令人满意的效果！以下，分享几例我们治疗巨大切口疝、造口旁疝的例子。希望通过我们的经验，能使这方面的患友早日康复，重归正常生活！

腹股沟疝并非小病，在专门的疝病中心治疗更为稳妥，否则有可能出现复发、补片感染、慢性疼痛、血肿/血清肿等一系列并发症！中山大学附属第六医院胃肠、疝与腹壁外科江志鹏对于巨大的腹股沟疝，更不能掉以轻心，国内、外不乏巨大腹股沟疝治疗后由于腹腔内高压（ACS），导致严重呼吸、循环功能衰竭，甚至死亡的例子。因此，要引起高度的重视！本中心有多年的治疗疑难、复杂、巨大疝的经验，包括术前渐进性气腹（PPP）、肉毒素注射增加腹壁肌肉拉伸度（顺应性）、呼吸功能训练，以及术后康复、护理的一整套完整的理论和实践经验。尤其是微创治疗和快速康复治疗，积累了丰富的临床经验。为广大患者保驾护航！所谓微创治疗，就是利用三个0.5-1.0cm 的小孔，完成疝的修补，术后恢复更快，并发症更少。当然，腹股沟疝早期治疗的效果更好。因此，若患有腹股沟疝或疑似疾病，请及时就诊，也欢迎随时咨询。希望通过我们的精心治疗，让各位患友早日回归正常的生活！

新冠肺炎已慢慢平息，中山六院已逐步正常运营。但目前仍不能掉以轻心，必须加强防控，严格按照相关规程执行。现阶段，我院实行全预约诊疗制，即必须网上预约挂号后才能前往医院就诊。为方便大家操作，特将网上预约挂号流程展示如下，十分简单方便！

最近很多朋友问我同一个问题，“听说现在结直肠癌越来越高发了，我有什么什么症状，是不是要怀疑得了结直肠癌？需要做什么检查排除一下？”。现在想借这个平台解答一下。发病率：根据中国国家癌症中心公布的数据，中国结直肠癌发病率和死亡率的确在不断升高。2015 年结直肠癌的新发病例数为 37.63万人，其中男性患者 21.57人，女性患者 16.06万人，而无论男性或女性，结直肠癌发病率都是前5位的。按地域分布，我国结直肠癌东部地区发病率最高、此外依次是中部、南部、西南、东北、北部，而西北地区发病率最低。在年龄上，发病率主要集中在 60～74 岁的年龄范围，占总体发病人数的 41.23%，而 45 岁以上发病的患者占所有结直肠癌新发病例的 93.28%。结直肠癌有什么症状？一般来说，早期基本都没有症状，很多患者的首发症状是肠梗阻、便血或摸到腹部包块，但通常出现这些症状时已不是早期。是不是就没有办法可以早期发现呢？当然不是。结合个人经验，有以下这些情况者可以及早做检查：1. 大便习惯改变：如大便次数增多，便秘与腹泻交替；2. 大便性状改变：如粘液便（大便上粘附鼻涕样物）、暗红色便、大便潜血试验阳性、大便变细等；3. 不明原因腹胀、腹痛：经常发生腹胀、腹痛，以下腹或左下腹为主，腹痛时有便意，排便后腹痛缓解；4. 不明原因的纳差、体重下降：总觉得没胃口，不想吃东西，吃了觉得不消化，体重减轻；5. 不明原因体质下降，伴有消化道的症状。另外，我们还要结合自身有没有肠癌的高危因素，包括：1. 曾经患有癌前腺瘤性息肉；2. 直系亲属中曾经患有结直肠癌或者癌前息肉，即腺瘤性息肉；3. 各种家族性的遗传性结直肠癌病史；4. 炎性肠病：比如慢性溃疡性结肠炎或者克罗恩病；5. 不良饮食习惯：包括长期饮酒，摄入过多烧烤、腌制、熏制、红肉类或者高脂肪类的食物；6. 长期坐位工作，而又缺乏运动的人群；7.大于45岁的人群大便潜血阳性。需要怎样做什么检查？其实结直肠癌的早期筛查是最直接有效的办法，美国近年肠癌的死亡率明显下降，得益于筛查的普及。我国也越来越重视这方面的工作，但总体普及率仍远远不够。具体怎样筛查呢？1. 无高危因素人群， 45岁开始选择以下方法之一进行筛查：1）大便潜血检测，每年一次；2）CT模拟肠镜检查，每5年一次；3）结肠镜检查，每10年一次。 2. 结直肠内有腺瘤性息肉，内镜切除后每2～3年复查结肠镜。3. 有肿瘤家族史（尤其是一级亲属），40岁即开始行结肠镜检查，每5年一次。 4. 有明确遗传性结直肠癌综合征的家庭成员：1）家族性腺瘤性息肉病的家庭成员，应在10到12岁时行基因检测，明确是否携带突变的APC基因；2）Lynch综合征的家庭成员，应在20-25岁开始，每1-2年做结肠镜检查一次，做基因检测了解是否携带突变的错配修复基因。 怎样预防结直肠癌？俗话说“预防胜于治疗”，只要保持良好的生活习惯，肠癌也是可以预防的。1.饮食：可以吃一些富含维生素的食物，比如新鲜的时令蔬菜、水果都是很好的，少吃油腻、煎炸、腌制的食物；2. 保持大便通畅，有利于及时排出对肠道有害的物质和毒素，如果有便秘的患者，可服用乳果糖，使用开塞露等辅助排便；3. 作息习惯：注意休息，避免熬夜，避免精神压力过大，以防免疫力受损；4. 保持运动，增强自身体质。作者长期从事结直肠癌的防治工作，希望本文对广大读者有帮助，保持健康体魄，远离结直肠肿瘤。

问题一、有读者问什么是ACS？对大疝病人为什么总提这个名词？ACS是英语Abdominal compartment syndrome的缩写，中文即腹腔间隙综合征。这是一个危及生命的并发症。指任何原因引起的腹内压增高所导致的心血管、肺、肾、胃肠以及神经系统等多器官系统的功能障碍。对体积较大的疝病手术，将疝内容物还纳入腹腔的后可引起ACS。首先表现为腹胀，尿少，呼吸困难。因为当腹腔内压力上升至25cmH2O（厘米水柱）就会影响肾脏的滤过，产生尿少。而尿少后肠和肺组织间水肿则更加重，这样会导致肾和呼吸功能障碍，进一步影响至心功能和脑功能而危及生命。所以，对对体积较大的疝（无论是腹股沟还是切口疝或造口疝）术前的评估就十分重要。如何评估有没有腹腔内高压或ACS？置一导尿管入膀胱，像测中心静脉压一样用三通管测膀胱压，（膀胱压就等于腹内压）当膀胱压大于25cmH2O（厘米水柱）时就可考虑为ACS。问题二、有读者问如何做PPP？术前渐进性气腹（preoperative progressive pneumoperitoneum, PPP）主要是为了增加腹腔容量，分离以前手术粘连，为下一步手术做术前准备。腹壁巨大切口疝，包括巨大腹股沟疝（如本例患者）的治疗上不能轻敌，否则很容易掉进所谓的“坑里”。为什么？第一，此类患者往往伴有腹壁功能不全，不作充分准备就行手术还纳疝内容物容易导致腹腔内高压，甚至ACS而危及生命；第二，术后膈肌上抬加上腹内压升高会加重心、肺功能负担，需要充分的术前锻炼和适应；第三，要做腹腔镜手术如何安全的创建手术空间，如何准确的评估腹腔粘连从而避免副损伤？要提前准备，提前预判，提前制定手术策略，否则容易骑虎难下。术前渐进性气腹（preoperative progressive pneumoperitoneum, PPP）可以有效的解决上述问题。什么是PPP？顾名思义就是在术前利用人工渐进性气腹的方法进行术前准备。人工气腹最早应用于腹腔结核的治疗，而最早在1947年已有学者将PPP应用巨大切口疝的治疗。我们也有上百例的临床实践，证实它是应对巨大切口疝安全有效的方法，其细节和应用经验分享如下：1. 哪些病人做PPP呢？纳入标准：（1）（疝囊容积/总腹内容积）×100%大于或等于15者的。（2）（疝囊容积/总腹内容积）×100%≤10.0%，但曾经历过复杂、多次腹部手术，严重腹膜炎（如，肠瘘病史），多次不全性肠梗阻、造口梗阻，考虑腹腔粘连较严重。（3）心、肺功能可耐受PPP。（4）临床资料完整。排除标准：（1）造口旁疝较小，粘连较轻。（2）有肿瘤复发或腹腔转移征象。（3）伴发较严重的心、肺基础疾病。如何做PPP？首先建立气腹通道在超声引导下行腹壁穿刺置管，穿刺针进入腹腔后放入引导钢丝，经导丝再放入16G号单腔深静脉导管。穿刺点选择远离原手术切口及造口的位置，一般选在左上腹肋缘下3cm。置管深度根据腹壁厚度调整，一般置入腹腔内5～8cm。置管后在超声监测下注少量生理盐水或超声造影剂，观察液体弥散情况以再次确定导管位于腹腔内，而非腹膜前等其他位置。3. 建立人工气腹首次注气时，使用50 ml注射器缓慢注入空气200 ml，注意患者的主诉和反应。然后，根据患者的耐受情况每天注入300～400 ml空气。一般周期10～14天。每天测量患者腹围；气腹第2天查立位腹平片以进一步确认气腹建立成功；气腹第7天查动脉血气分析，评价气腹安全性；气腹结束时查CT平扫，加三维重建，评价气腹效果。人工气腹期间，嘱咐患者搓揉腹部以利空气在腹腔内弥散，及空气重量低于胃肠道重量特性，改变体位，搓揉腹部以利空气在粘连肠管与腹壁的粘连。腹腔内弥散同时通过吹气球或呼吸功能训练器锻炼深呼吸及肺功能。密切观察患者生命体征、呼吸情况及尿量变化，注意患者腹痛、腹胀、腹肌紧张度、皮下气肿等症状或体征。中止PPP征：1）不可耐受的主观症状，如腹痛、肩背部疼痛、腹胀、纳差等；2）呼吸、循环不稳定，尿量减少；3）动脉血气分析提示低氧血症或二氧化碳潴留；4）严重皮下气肿。4. PPP后评估主要根据CT 平扫及三维重建结果进行评估，内容包括：1）气腹后VPH、VAC及VPH / VP，与气腹前对比；2）腹腔粘连情况，粘连物主要成分及部位；3）造口旁疝疝囊内及疝环周围的粘连情况，粘连物主要成分、部位及与造口肠段的关系。根据上述评估选择手术方式（开放或腹腔镜），制定手术策略（放置套管位置，分离粘连步骤，明确危险区域），预判术后腹腔内高压发生风险。一般情况下，腹股沟疝的病人不做PPP，因为PPP也可能使疝囊变的更大。细节下次再谈。问题二、有读者问如何注射肉毒素A肉毒素（Botulinum toxin，BT）是一种由肉毒杆菌产生的神经毒素蛋白质，可分为A、B、C（C1、C2）、D、E、F、G共7种类型，其中A型最易提纯、精制，毒性也最稳定。BTA的作用机制主要是通过破坏外周胆碱能神经细胞胞质内可容性NSF附着蛋白受体，抑制乙酰胆碱的释放，进而抑制神经肌肉接头的神经递质，从而使肌肉产生可逆性的弛缓性麻痹。目前，国内外均有肉毒素用于巨大切口作为术前准备的例子，但是对于肉毒素的注射方法，尚未有统一标准。在此，小编重点介绍肉毒素的注射方法。1.定位在打BTA之前，现在体表标记好需要注射肉毒素的位置。以正中切口疝为例，在腹壁左侧沿着腋前线，在肋弓下缘和髂前上棘水平上取等距3个点。腹壁右侧也是同样道理。2. 配药BTA使用的剂量国外文献报道一般是150～500U不等，我们中心结合中国人群的具体情况，通常使用300U。每侧腹壁均要打三个位置，每个位置又要分别浸润腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，因此，一次腹壁就要打9个点，双侧腹壁就要打18个点。每个点注射5ml药物，因此，总共需要用90ml盐水稀释。3. 注药在B超的引导下，在原先标记好的位置寻找腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，然后使用硬膜外穿刺针，首先穿刺到达腹横肌的间隙注射药物，然后退针至腹内斜肌、腹外斜肌依次注射。注射完毕后，揉按腹壁，使得药物扩散。4. 密切观察肉毒素注射后可能会引起病人乏力、食欲欠佳、发热，呼吸困难等。因此，注射完肉毒素的病人建议留院观察。本辑讨论回答问题就到此地。谢谢各位！

【小编按】本文承接上一期“讨论|巨大腹股沟阴囊疝（3)”。该病例经多学科的多次会诊讨论，又经术前PPP和侧腹注射肉毒素A,两周腹腔扩容达到预期要求，（复检CT即疝内容物完全安全回纳腹腔）最后进行手术治疗。现报告如下：在上文已经讲了，手术方式只有两种：开放的巨大补片加强内脏囊手术(GPRVS,Stoppa手术）或TAPP，由于前者的手术入路创伤较大，所以，中山六院陈双教授团队决定该病人采用TAPP术式。术前陈教授说：本手术最大的难点之一是将进入疝囊内的近1/4的小肠和其系膜完整地回纳入腹腔。与小肠相比有时大网膜更难回纳（因这大网膜进入疝囊后出了外环口后会膨大，不易回纳，要用“空间”换“空间”的方式。手术最关键的点是将一张有张力强度的补片平整放置在腹膜前。对补片有什么要求？用轻量补片？还是重量补片？或较软的聚脂？陈教授答到：这种病人我们更偏向于标准量的补片。各位，请随小编的镜头一起一来看看手术过程。（上图，陈双教授在手术）当我们将手术室的灯光变暗之后，硕大的疝囊犹如灯笼一般。（上图，硕大的疝囊犹如灯笼一般）（上图，疝囊堆满了小肠和系膜）（上图，疝囊内小肠和系膜被还纳后，腹壁上有一4X5cm 的缺损）“T”型横断疝囊，然后用两个“0"的倒刺线在腔镜下缝合缩小疝环口，此步骤也是较为关键，若不缝合处理，有可能在手术结束时气管插管拔除后，病人咳嗽时，直接将放置好的补片，咳入腹股沟管。（上图，用两个“0"的倒刺线在腔镜下缝合缩小疝环口）（上图，腔镜下缝合缩小后的疝环口）（上图，在腔镜下，经皮放置中心静脉导管作为引流管至阴囊底部）在髂前上棘下2cm处，经皮放置中心静脉导管，作为引流管至阴囊底部（腔镜直视下引导钢丝进入，另外，导管剪一至两个侧孔，以利于引流。）（上图，在腔镜下铺平补片）游离出大小适宜的空间，放置了一标准量的补片3D补片。为什么要标准量的补片，这种补片的硬度和维持原型的弹性要比轻量的补片强。腹膜缝合关闭（上图，固定好作为引流中央静脉导管）为什么要用中央静脉导管？因为创伤小，与其他管比，更不易产生逆行感染手术顺手完成，历时一小时十柒分钟。术后先有冰袋冷敷两小时，后用中药硭硝外敷三天。术后恢复顺利，无发热感染表现。第二天可下床，引流情况，术后第一天45ml,第二天，25ml第三天，<5ml,拔除。病人术后第四天步行出院。目前有电话随访，已有两周，情况良好。最后，小编要感谢各位的一路关注，任何问题，请在下方留言或评论。小编可根据读者的意见和问题，是否再加一期“讨论|巨大腹股沟阴囊疝（5)”。以回答各位的问题和评论。疝虽是个小病，但凡事认真都可以做出学问。谢谢各位！

【小编按】本期内容我们接着上次讲的继续....上次讲到：此病人的第三次病例讨论：即经两周时间的PPP和肉毒碱注射，增加了腹腔的容量，为手术时疝内容物的回纳提供了安全的保障。接下来要讨论的是以何种方式方法进行手术治疗？或者说，讨论以何种方式方法以保证手术治疗质量和减少复发的可能。在本次讨论会上中山六院的陈双教授总结各位医生的分析：“归纳对这种巨大腹股沟阴囊疝的病人手术，原则上有两种选择：一种是腹腔镜的TAPP手术，另一种是开放的巨大补片加强内脏囊手术(GPRVS，giant prosthetic reinforce of the visceral sac)又称为Stoppa手术。有医生问：什么是：”巨大补片加强内脏囊手术“？这是一个问题！陈双教授说：什么是内脏囊？what is a visceral sac?其实，N多年前我学医的时候，讲解剖的老师也好像没讲过这个概念？如何理解，还是从具体到抽象，让我们先看一下（下图）张这个照片，这是妇产科常用的切口。今天年青的医生，特别是经过妇产科轮转的医生，应该知道上图是什么切口。Pfannenstie incision，即“潘氏切口”。这是妇产科经常用的切口，可以进腹，对产妇也可在腹膜外行剖腹产。对疝的病人，经“潘氏切口”可以纵向分离肌肉，游离出Retzius间隙（也称为耻骨后膀胱间隙）和Bogros间隙（亦称为腹股沟间隙）。将两个间隙连通后可见下图，所以，”内脏囊“这个概念，有人将入了大骨盆的带有腹膜的完整部分，理解为”内脏囊“，也有人简化之，将整个肌-耻骨孔，理解为内脏囊。换句话说，不管如何，在这个内脏囊中，包括有肌-耻骨孔中的斜疝、直疝和股疝。下图所示，”内脏囊（ visceral sac）“（上图，一个巨大张聚脂（Mersilene）网片）图中1234...8是钳夹的标志）法国著名外科学专家Stoppa，在1969年提出了针对上述“内脏囊”的手术。用一块超大的聚脂补片，盖住内脏囊，即加强（reinforce）内脏囊来修补巨大疝，复发疝等，作为腹股沟疝修补的终极术式。即巨大补片加强内脏囊手术(GPRVS，giant prosthetic reinforce of the visceral sac)又称为Stoppa手术，在当时，还未提到无张力修补概念，但这一手术实际上是更早的无张力疝修补。经过多年的不断改进与完善，成为治疗巨大疝，复发疝及复合疝的一种术式。手术，要用到一个物理学定律（Pascal的定律）和一张巨大的聚脂补片，为什么是聚脂材料，不用聚炳烯？Stoppa认为，只有聚脂才具有良好的柔软性，以Pascal的定律铺平补片。Pascal的定律是什么？（Pascal肖像）Pascal的定律，也称为流体压力学原理或水压机原理即在一封闭容器中的静止流体的某一部分发生的压强变化，将毫无损失地传递至各个部分和容器壁上（图示：Pascal的定律：流体压力学原理或水压机原理）手术原理通过后进路，在腹膜前放置一个巨大张聚脂（Mersilene）网片，大部包裹下腹部的腹膜，完全遮盖住耻骨肌孔的存在的或潜在的缺损，借助于腹内压力(根据Pascal的定律，也称为流体压力学原理，)，通过体位变化（头低位向头高位的调节）将网片自动压平一一固定在腹膜外盆壁和腹壁的肌肉之间，手术只需要分离出相应的间隙，不需要缝合固定网片，因此并不费时。另外Stoppa强调在这一修补方法中需要壁化精索（parameterization of the elements of the spermatic cord），即将精索和输精管从内环水平的腹膜向近端至少游离10cm。。也就是将精索从腹膜上分离下来，让其贴近前腹壁，放在补片的前面。能否再讲一下放置补片的细节？如果术者站在病人的右侧，用拉钩向术者的对侧拉起腹壁以显露腹膜前间隙，术者的左手向脐的方向向上推腹膜囊（此时病人是头低位的）。补片事先剪好，用钳子标记好（如本文中的有关图片）。将中间和下边的钳子向下伸使补片介于耻骨和膀胱之间。外下方的钳子在相应的闭孔壁后尽量向远处伸。中外侧的钳子几乎呈垂直方向向内伸向髂外血管。外上方的钳子尽量向后上拉最后，上面和中间的钳子伸向脐筋膜下。此时，松开外侧的3把钳子和拉钩，但要注意不能移动网片的位置。现在术者和助手再次更换位置，用同样的方法从另一侧放置补片。移开所有的钳子后，在网片的最上角缝合1针，改变体位（从头低位向头高位），补片就像窗帘一样从脐筋膜上悬吊它，压平。Stoppa手术适应征成人复杂的腹股沟疝包括巨大疝、滑疝、多发疝、血管前疝、股疝及复发疝；同时也用于治疗存在高风险复发因素的病人，如肥胖、腹水、慢性支气管炎、胶原病、重体力劳动者。Stoppa术后并发症1. 血肿： 此手术术后血肿约在2%4％左右，由于血肿可向腹膜后蔓延，因此，有两点非常重要：一是腹膜前间隙的血肿可能很大，并能引起尿滞留的症状，但前腹部表现并不明显。二是血肿可能改变未缝合固定网片的位置。另外，巨大斜疝术后也可能有阴囊的血肿。如果处理不当可并继发感染。处理主要是穿刺抽吸和引流。2. 化脓感染：此种手术有一定的化脓感染率，文献报告约1%2%。首先必须能区分开浅表和深部的感染。早期诊断是非常必要的，在术后第2天更换敷料就是这个原因。超声对深部感染的早期诊断是很有帮助的，可见有边界不清的积液，如为产气菌感染可见有气泡。感染的处理包括早期敞开伤口、冲洗引流等，通常这些处理是非常有效的。进行这些处理时不应该移动巨大修补网片，因为网片已经缓慢的与瘢痕组织愈合到一起。预防方法主要指所有良好和无菌的外科理念：局部准备、足够的手术空间、手术原则、无菌手术技术和术后的观察。如果有感染的风险，作者建议一旦出现感染的迹象，就应立即通过静脉使用广谱抗生素。3. 睾丸鞘膜腔的阴囊积液：睾丸鞘膜腔淋巴微循环和静脉回流障碍是导致阴囊积液的原因。可以通过简单的引流和最终的鞘膜切除来治疗。预防的方法在于尽量减少对精索的骚扰。4. 复发：此手术的总体复发率为1％，其中原发疝修补术后为0.56％，复发疝修补术后为1.3％。一般都在1年内出现，这么短的复发简期说明术中存在失误。复发的机制是由于网片的下缘而不是侧缘的移位造成的，其结果是出现了带有坚硬网片缘的直疝。如果复发发生在网片的下缘，可以取腹股沟切口将网片固定在耻骨梳韧带上。无论遇到哪种复发的病例，最好使用腹股沟韧带上的入路并在腹膜前间隙置入另外一张补片。第5节 单侧巨大补片加强内脏囊修补术以上与大家分享了当年风靡欧洲的Stoppa手术。（我们也曾做过开放的TEP手术，所以，对这种内脏囊手术不陌生，并有所体会）今天，时过境迁，这种手术基本上被腹腔镜的TEP或TAPP术式迭代了。不信，你就用giant prosthetic reinforce of the visceral sac词去PubMed网上搜一搜，看看还有多少文章，可能主要还是是上世纪九十年代的文章。最后，陈双教授总结这次的讨论时说：今天我们讨论的治疗术式，对此病人更偏向采用TAPP手术，因为开放的巨大补片加强内脏囊手术(GPRVS），损伤较大，并发症多，目前这例巨大疝的术前准备已经就绪。万事具备，只是要考虑多一些术中的困难，最有威胁的是如何或能否回纳近1米7左右的小肠问题，要予备方案，即回纳实在有难处时，可在疝环处做一小切口，直接回纳小肠，完成后，关闭疝囊，再行腔镜处理。在腹腔镜下可以将大张的补片铺的更平，问题：教授，会不会缺损太大，补片挡不住？可以缝合缩小内环处的缺损，或用缝线在内环缺损处缝一个网壮结构，为补片提供支撑。手术即将开始。（未完待续......)欢迎读者参与讨论！任何观点可以在下方留言。

几天前，我们向各位报道了“讨论|巨大腹股沟阴囊疝（1)”之后，引起很的反响。有大量的同道参加了讨论，有的直按在文章后留言，有的给小编及我的同事发了短信，纷纷发表了自已的看法与意见。这里感谢各位的意见与关心。小编要告诉各位的是，此病人于术后的第四天痊愈出院了。目前还在密切随访中...（上图，巨大的疝囊使阴茎被埋没，腹中线向右移）病人，男，56岁。“发现左侧腹股沟及阴囊巨大包块15年余”12年前可复性，近3年来不能复回且渐增大。体检：站立位时左侧腹股沟区及阴囊可见一包块突出，大小约43×20cm，椭圆形，平卧后，也不能回复，用手帮助也无法回纳。第一次病例讨论：由于疝囊巨大，首先需了解疝囊容积与腹腔容积比，肺功能情况。CT检查结果：左侧巨大腹股沟斜疝，疝内容物为全小肠及系膜。约有1/4的小肠进入；经测量疝囊体积约2122ml，腹腔容积约7717ml（容积比27.5%）。血气分析检查：结果大致正常肺功能检查：可耐受中等手术。第二次病例讨论：由于由于疝囊巨大，疝囊与腹腔的容积比超过20%（实际的容积比为27.5%）按2018年中国《成人腹股沟疝诊疗指南》和《切口疝诊疗指南》的观点：“疝囊容积可对全身机体产生影响。当疝囊容积随着病程的延续而逐渐增大。若未获得有效的治疗，最终可能发生失代偿情况。腹腔内脏逐步移位出原来的位置进入疝囊，当疝囊容积与腹腔容积之比达到一定程度，将可能对机体的呼吸、循环系统构成威胁。这种状态称之为巨大疝伴有腹腔容量丧失致腹壁功能不全（ loss of abdominal domain）。巨大切口疝伴有腹腔容量丧失致腹壁功能不全可伴有以下几方面的改变：（1）呼吸和循环系统。由于腹壁缺损巨大，呼吸时腹肌和膈肌均作用受限。腹部巨大的突起使得膈肌下移，腹腔内脏向外移位，影响胸内压，肺活量，造成回心血量减少，心、肺储备功能均会进一步降低。（2）腹腔脏器。主要是指空腔脏器，以肠道及膀胱尤为明显，随着腹腔内脏的疝出和移位，导致腹腔压力降低，易使空腔脏器扩张，并影响其血液循环和自身的蠕动，加之腹肌功能受限，常引起排便困难和排尿困难。(3) 脊柱和胸廓的稳定性。。。。。”所以，科室讨论的结论是：贸然手术，完全回纳疝内容物后此病人有能出现腹内高压甚至出现腹室筋膜综合症（ACS）的危险，由于病例具特殊性，不纳入单病种管理项目。陈双教授说：腹股沟疝，没有最大，只有更大。手术要治疗疾病还要保证病人的安全。这种病人应在术前，采用不同的方法增加腹腔的容量，以保证手术时将1/4量的小肠安全放回腹腔。对此病人，具体的方采用术前渐进性人工气腹（PPP）两周，进行术前准备（200ml/D，bid×14d）同时还加用腹壁注射肉毒碱素（100iu）行术前准备2周。（上图，在左上腹置入了中心静脉导管，用以术前渐进性人工气腹（PPP））PPP和 侧腹壁注射肉毒碱素（100iu） 2周后，再次复查CT结果：疝囊体积约2423ml，腹腔容积约9837ml（容积比24.6%），第一次CT测量为2122ml，腹腔容积约7717ml（容积比27.5%）。腹腔的容积和疝囊的都有所增大，但腹腔容积增大更为明显，增加了2120ml容积，基本上有空间可以容纳原先2122ml疝的容积，说明以上两周的术前准备是充分有效的。再次复查肺通气功能、血气分析均提示在其指标尚在基本正常范围。第三次病例讨论：经两周的PPP和肉毒碱注射，增加了腹腔的容量，为手术的安全提供了保障。接下来用何种方式方法进行手术？或者说用以何种方式方法以保证手术治疗质量和减少复发的可能。原则上有两种选择：一是腹腔镜的TAPP手术，另一是开放的巨大补片加强内脏囊手术(GPRVS，giant prosthetic reinforce of the visceral sac)又称为Stoppa手术。（未完待续.....)回答读者问题：为什么不采用“主动减容技术”切一载小肠干脆利落？陈双教授：“主动减容技术”是外科医生任性的表现，根本没有技术可言，所谓的“主动减容”那只能是装在口袋里的密秘，只能在不得以情况下（下不了台，或救急时拿出来用一下而已。如果你真的要做这件事情，更合理和正规的方法是你的每一个病人事前都应该通过医院的伦理委员会的讨论。欢迎读者参与讨论！任何观点可以在下方留言。

【小编按】最近我科收治了一例巨大腹股沟阴囊疝病人，如何治疗此类病人，对此我们开展了有关的讨论。现将有关内容与诸位分享，请大家参与讨论，任何问题，请呈上。病人，男，56岁。主诉“发现左侧腹股沟及阴囊可复性包块15年余”。15年前病人出现左侧腹股沟区可复性包块，每于站立时出现，行走时间长时伴有下坠感，平卧后可消失，未引起病人重视，故未予特殊处理，2-3年后包块逐渐增大并进入阴囊。也未诊治。近两年来左腹股沟及阴囊包块明显增大，影响排尿和日常生活。去当地医院诊治，告之包块巨大，无法手术，来我院求诊。以“左侧巨大腹股沟疝伴排尿功能障碍入院”。查体：发育正常，行动轻度受限。身高体重指数：正常范围。本科情况：站立位时左侧腹股沟区及阴囊可见一包块突出，大小约40×20cm，椭圆形，平卧后，不能回复，用手帮助也无法回纳。入院诊断：左侧巨大腹股沟疝伴腹壁功能失代偿、有部分小肠、膀胱、左输尿管疝入。全腹CT检查：左侧腹股沟斜疝，疝内容物为全小肠及系膜的1/4量；经测量疝囊体积约2122ml，腹腔容积约7717ml（容积比27.5%）。血气分析检查：结果大致正常肺功能检查：可耐受中等手术。问题与讨论：1.巨大腹股沟阴囊疝如何行术前评估，什么是影响预后的关键指标？如何进行术前准备？2.对疝囊与腹腔容积之比超过20%病人，术前应预估到手术后（无论何种术式：开放或腹腔镜）术后可能出现的严重并发症是什么？如何预防？现应采取的措施是什么？3.这种巨大腹股沟阴囊疝采用具体何种术式？开放或腹腔镜手术？各有什么优缺点？你的首选是什么？4.根据现有的社保政策，这类病人是否纳入单病种管理，为什么？5.巨大腹股沟阴囊疝是否考虑阴囊皮肤的处理？如果考虑就如何处理？6.如何与病患沟通了解病人的预期值是什么？欢迎读者参与讨论！任何观点可以在下方留言。

现在很多医院实行了网上挂号预约，再也不用起大早去现场排大队了。那么在万能的微信中可以操作吗，这个是当然的。网络挂号服务在微信中叫做“挂号平台”，具体访问操作请看以下步骤：选择时间段，完成微信支付之后就可以啦,非常方便！