有很多患者既有白内障,又有眼底病变,不知道该如何办。这取决于医生的判断和病人的理解。如果感到视力差是由于白内障引起的,那么进行白内障是必然的选择。如果眼底看不清,无法判断眼底情况和感到眼底有病变而判断不清,则进行白内障手术后搞清眼底情况再治疗眼底病也是明智的选择,就算眼底有不可恢复的病变,手术后也会感到整个视野比术前清楚。不进行白内障手术就不可能判断眼底的情况。如果眼科检查发现白内障很轻微而眼底病变很明显,那当然是先治疗眼底病变。
中山大学中山眼科中心眼底科 黄时洲: Stargardt病是一种遗传性黄斑病变,大多在10-15岁起病。起病后视力逐渐下降,大多数在20多岁时稳定,一般最后视力维持在0.05-0.1,不会完全看不见。可以试试配眼镜,如果视力有所提高,可以佩戴眼镜。视近物可考虑使用放大镜。按照正常人的生活方式生活,不提倡经常用药。最好定期到医院复查,半年至一年一次就可以。
黄斑病是一大类病变,主要包括遗传性黄斑病变、老年性黄斑病变、炎症性黄斑病变、其他眼病引起的黄斑病变和全身性病变引起的黄斑病变等。 黄斑病变的治疗需要根据病变的性质进行考虑,主要有下列的疗法1.药物治疗: 抗生素 抗炎药:糖皮质激素、非甾体激素消炎药碳酸酐酶抑制剂 新生血管抑制 血管扩张剂 营养补充剂 2.中医治疗 3.激光治疗: 常规激光治疗经瞳孔温热疗法(TTT) 光动力学疗法(PDT) 4.手术治疗: 黄斑前膜 黄斑裂孔 近视性黄斑裂孔和黄斑劈裂 黄斑中心凹下脉络膜新生血管取出术 黄斑下出血 黄斑转位术 糖尿病黄斑水肿手术治疗 5.低视力和神经视光学康复: 低视力治疗建立视网膜优选区
1.形态学检查: 一般性检查:眼底镜检查;裂隙灯下前置镜、三面镜检查 特殊检查:荧光素眼底血管造影、ICG脉络膜血管造影、眼底彩照、自发荧光、OCT检查2。功能学检查: 电生理检查(EOG、ERG、VEP、多焦ERG) 心理物理学检查(视力、视野、对比敏感度、色觉)
黄斑裂孔可由多种多样的原因引起,如外伤性黄斑裂孔、视网膜前膜引起的黄斑裂孔、长期黄斑水肿造成的黄斑裂孔等。 黄斑裂孔以特发性黄斑裂孔最为多见,曾被当作一种不能治愈的疾病。直到1991年才出现首例用玻璃体切除术治疗黄斑裂孔的报道,此后手术方式不断地改进,其中内界膜剥离手术是特发性黄斑裂孔手术史上一个突破性进展,极大地提高了患者的术后视力及裂孔的解剖愈合率。目前标准的手术方式包括:玻璃体切除术、玻璃体后皮质剥离、视网膜前膜剥离、内界膜剥离、完全性气液交换、气体填充术及术后俯卧位等。 黄斑裂孔手术的成功率大约在80%左右,手术后视力大多数在0.1-0.4之间,部分早期裂孔手术后视力会好一些。 黄斑裂孔如不手术,视力可能在0.05-0.1之间,一般不会全盲或发生视网膜脱离。但需定期复查。
美国多中心“年龄相关性眼病研究”(Age-related eye disease study, AREDS)表明,同时补充锌和抗氧化剂(维生素C、E及β胡萝卜素)能使中、晚期AMD病情进展降低25%,视力丧失减少19%,但不能减缓早期AMD的进展。 近年来研究表明新生血管形成是由许多血管生长因子介导的,主要是血管内皮生长因子(VEGF)。药物抑制血管形成有许多潜在作用位点,理想的药物既选择性地作用于新生血管组织,副作用又小,但目前的药物未能达到这个标准,尽管在实验室研究中发现了许多抗新生血管形成的药物,但仅有少数进入临床实验阶段。 Pegaptanib(Macugen)是一种抗VEGF适体,能够特异性抑制细胞外VEGF的活性。美国食品和药物管理局(FDA)于2004年批准Macugen应用于临床。多中心的临床试验证实,对于渗出型AMD患者,Macugen有延缓视力下降的作用。 Ranibizumab(Lucentis)是VEGF单克隆抗体的重组活性片断,2006年6月30日被美国FDA批准用来治疗湿性AMD,其改善视力的作用已被证实。 Bevacizumab(商品名为Avastin)于2004年2月获得美国FDA认证,该药物是一种重组人单克隆抗体,通过抑制VEGF 达到抑制新生血管生成的作用,主要用于一线治疗晚期结、直肠癌,最近很多研究试图将其用于老年黄斑变性(AMD)继发脉络膜新生血管的治疗。
由于后部玻璃体手术的发展,已经可以进行黄斑下手术切除脉络膜新生血管(CNV)并清除视网膜下积血,但仍无足够证据显示黄斑下手术有效,对视功能的改善并无太大帮助,且手术危险性和术后CNV复发率极高,因此还需要进一步观察。
经瞳孔温热疗法(Transpupillary thermotherapy, TTT)最初用于治疗小的脉络膜黑色素瘤,可用于老年黄斑变性的脉络膜新生血管膜(CNV)的治疗。这是利用高温引起血管栓塞的一项新型疗法,它采用波长为810nm的半导体红外激光,低放射强度,大光斑(1~4.5mm)、长时间(1~10min)照射,通过手术显微镜上的接合器和广角镜或通过间接检眼镜上的接合器和20D透镜,经瞳孔将激光的热能输送到脉络膜、视网膜色素上皮及眼底异常血管,引起持续的、缓慢的高温以达到封闭CNV的目的。研究表明TTT治疗可以稳定CNV患者的视力、使新生血管闭塞。缺点是治疗要求不出现视网膜明显颜色改变,Miura等研究发现CNV与正常脉络膜组织在治疗时升高的温度不同,因而能量控制难以恰到好处。TTT的并发症主要为RPE和/或脉络膜萎缩,并且容易复发。目前很少用。
激光光凝为传统的治疗脉络膜新生血管(CNV)的方法。激光封闭CNV,可以减少患者的视力严重丧失,但是激光光凝所产生的光热效应,在破坏新生血管的同时,可对周围正常的视网膜神经上皮产生不可逆转性损害,若激光直接作用于黄斑中心凹下病变部位,或激光灼烧累及黄斑中心凹,可导致视力迅速下降,引起患者的焦虑和不满,因此不适合用于中心凹下CNV的治疗,而且术后复发率较高,限制了其临床应用。
老年黄斑变性(AMD)是老年人的一种常见眼病,临床上一般将AMD分为干性型(萎缩型、非渗出型)和湿性型(渗出型)两型。干性型AMD眼底的主要特征为黄斑区有多个硬性和软性玻璃膜疣,视网膜色素上皮脱色素和色素紊乱改变,中心凹光反射减弱或消失及不同程度的脉络膜视网膜地图状萎缩。一般可以维持较长时间稳定,只要定期随访就可以。湿性型AMD眼底的主要改变为黄斑区有斑片状深层出血或伴黄白色渗出,或有深层青灰色灶及暗红色稍隆起的类圆形色素上皮脱离,晚期形成纤维血管性瘢痕组织,黄斑区尚可见玻璃膜疣。湿性型的治疗效果较差。