摘要:邵冬珊主任医师治疗胃脘痛之疾从虚、郁二端着手,认为本病以虚为本,虚在脾胃,而与他脏相关,立“五脏之脾胃病”说;以郁为标,郁者,气、血、痰、食、湿、热郁滞作祟,谓“无郁不为痛也”。临床以通补为法,补虚泻实,随证治之。关键词:胃脘痛;中医药治疗;临床经验胃脘痛是指以胃脘近心窝处疼痛为主症的病患,常并见纳呆、呃逆、吞酸、嗳气、痞满、嘈杂等不适,多见于急性或慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胃神经官能症、胃粘膜脱垂、胃下垂等上消化道疾病,也见于肝炎、胆囊炎、肝硬化、胃底-十二指肠静脉曲张、肝硬化腹水的患者[1]。邵冬珊主任医师临床耕耘40载,学验俱丰,是第二批全国优秀中医临床人才、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,。笔者跟师侍诊年余,收获良多,现将其从虚、郁二端论治胃脘痛的经验总结如下。 1. 五脏之脾胃病治1.1立中气胃脘痛的病因多端,发病机理复杂,发病之所在胃脘部,属中焦,“邪之所凑,其气必虚”,中气虚,受如持虚。邵老师认为:受邪之地,即为气虚之所,虚者,中气虚也。脾与胃以膜相连,同居中焦,脾为阴土,喜燥恶湿,胃为阳土,喜润恶燥,脾主运化,胃主受纳,脾与胃燥润相济,升降相因,纳运相得,则能化生气血津液,以灌溉经络脏腑,濡养四肢百骸。《素问·经脉别论》曰::“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。”[2]若脾胃气虚,中焦枢机不利,“泌糟粕、蒸津液”之能失,则清浊相混,脾胃壅滞,不特气血乏源,营卫不充,脏腑肢体失养,且中焦反为邪阻,郁滞不通,胃脘痛是以作,此与《外台》茯苓饮所治“心胸间虚”所致心胸中停痰宿水之理同。胃脘痛之理不外虚、实二端,因其虚而不荣则痛,因其邪阻不通则痛,其治疗当顾周全。《景岳全书·饮食门》言“且凡欲治病,必须先补胃气,以为行药之主。”[4],足阳明胃经为多气多血之经,胃脘痛之作,必由气及于血,立法组方,颇有微颐,邵师自拟丹参方,以丹参合外台茯苓饮为基本方,并随病之邪正性质加减用药,全方通补气血,能补能运,臻于至和,,即如叶氏所言:“阳明胃腑,通补为宜”“守补为谬”[5]1.2治在五脏脏腑相连,五脏相关,病理上相互联系,《伤寒论》有“阳明居中主土,万物所归”之论。胃脘痛病在脾胃,而与他脏密切关联,有肝之脾胃病、肾之脾胃病、心之脾胃病……实为五脏之脾胃病。治中央土之病着眼脾胃固为大法,放眼四滂应为常法,随病气而灵变则为治之妙也。《素问·六元正纪大论》曰:“木郁之发……民病胃脘当心而痛。”肝主疏泄,调节脾胃气机升降,若肝疏泄太过,则木来克土,肝气横逆犯胃;若肝疏泄不及,则木不疏土,土壅木郁;脾胃虚弱,则土虚木乘。《临证指南医案》有:“肝气不疏,脘痛呕恶……”、“肝为起病之源,胃为传病之所”之论。[5]此皆为肝之脾胃病。邵师在治疗胃脘痛时,调理脾胃不忘柔肝疏肝,视疏泄之太过或不及加减用药。脉象弦者为肝旺而疏泄过极,加白芍、当归、炙甘草之类酸甘养阴,缓急止痛;肝胃之气上逆,呃呃连声,吞酸嘈杂者,加左金丸、郁金以疏肝理气,和胃降逆;胃脘胀痛及胁者,为肝气横逆,加龙骨、牡蛎以敛肝火,“此敛之即以泻之,古人治肝之妙术”(张锡纯.医学衷中参西录【M】.山西:山西科学技术出版社.2009:93.)脉象沉、舌苔厚腻者为疏泄不及,土气壅滞,加柴胡、黄芩疏达肝气,辛开苦降。[7]邵老师治疗胃脘痛喜用酸枣仁,临床见胃痛隐隐,躁急多汗,入眠困难或似睡非睡者,证属土虚木乘,此物最宜。酸枣仁酸、甘平性,既入肝经又入心、脾二经,用之既可柔肝止痛,御木伐土,又有养心安神,补火益土,裨生化之功,一举而多得。又有胃脘灼热疼痛或烧心,伴见心中悸动者,此即所谓胃心综合征,邵师认为此患为胃中痼寒,心包之火畏而不能下蛰,反逆而上扰而成,于丹参方中加高良姜,佐小量黄连而瘳此疾。胃脘痛兼及胸及缺盆下疼痛,多见于胃食管反流或有肝硬化伴胃底食管静脉曲张患者,为肺胃失和,枳实、苏梗、川芎并进,兼大便涩滞不暢,且有咳、吐、呕、哕、呃一二症者,苏子、杏仁、瓜蒌叠陈。肺之脾胃病,恰如叶天士言:“天气下降则清旺,地气上升则晦塞。上焦不行,下脘不通,周身气机皆阻。”胃痛喜温恶冷,饮食少进,多则恶心,食久而出,甚则痛泻三五数次者,病似心寒胃弱,实则命门火衰,脾胃失煦,当益火之源,加补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸诸味;兼及小腹隐痛不适者,病久及肾然,益熟地黄、前胡、肉桂,效如中的。 2.六郁之治胃脘痛因虚而成,因郁而作,脾胃素虚或思虚、劳倦、饮食所伤,脾失健运,内生病邪如气、血、湿、痰、食、热等“六郁“邪气丛生。中气不足,津液失布,水湿、痰饮不旋踵而至;邪阻中焦,气机被遏,郁而化热,则有湿热、痰热诸患;病程中虚与郁常相伴而行,交织缠绕,阻气碍血,中焦脉络不通,斯发为胃脘痛,《丹溪心法》言:气血冲合,万病不生,一有拂郁,诸病生焉。故人身之病,多生于郁。[11]胃脘痛病乃因虚致郁,郁久复伤正气,郁之不去,胃脘痛则无休止时,中气来复无望,虚之不复,则难杜郁成之渐,且有正气不支之虞。览仲景所治“干血劳”证,其论立于血痹虚劳门病篇,观王清任《医林改错》治百疾,用活血化瘀诸汤,悟胃脘痛之治,当以去郁滞为重,去郁勿忘理虚,邵师所立丹参方,即为此图。方中丹参寓多法而兼数效,《本草经解》言:“丹参气微寒,禀天冬寒水之气,入手太阳寒水小肠经;味苦无毒,得地南方之火味,入手少阴心经。气味俱降,阴也。”[9]心火降则肝火亦降,削弱其横逆犯脾克伐之力,又有“丹参清心泻火,火不刑金,所以益气也”之说[9]。且有一味丹参,功同四物之论,似于多气多血之阳明经大有裨益。邵师主以丹参,谓其用在化瘀生新而复气化之行。胃脘焮痛者,伍以刘河间之金铃子散,此方平肝降火,宣通气血,木以疏土,其痛自止。胃痛日久,久病入络,病关肝肾,加一味鹿角霜,此药补肝肾而入血分,助正气而搜涤血络,用之从内达外,使邪无所滞,气血和畅,痛消病痊[16]。《外台》茯苓饮方,不特健脾益气以治虚,尚有枳术汤疗气分之水饮相结,故能去心胸间痰饮宿水,消虚气满不能食,此经方之旨,窃用治胃脘痛,实为标本之图。湿邪之郁,虽有寒化、热化之别,但多有泛酸一症,邵师皆随方加入败酱草,谓其制酸则一。(邵冬珊.败酱草制胃酸[J].中医杂志,2002,(12):892-893)消食磨谷,乃脾胃之本事,病则其力减,运化呆滞,反为食积而祸中,有食后胃中窒塞,数时而不下,病似为中焦之苦,实为三焦之害,益白豆蔻、砂仁,则上、中、下焦顿开,运化无碍。有腹胀而行气破气、温中散寒药用之不效者,为湿郁为害,阳气不彰之故,车前子而堪此能,叶氏之通阳不在温,而在利小便,其谛也明矣。鸡内经、炒麦芽诸药之用为常法,能彰脾胃之功,消化瘀积,且使丹参方组方灵动,散诸郁于无形之中。 3.验案举隅张某,男,61岁,2022年3月18日初诊。患者有慢性胃炎、十二指肠球炎病史6年余,多方治疗效果不显,近因胃脘痛反复发作,求治邵老师。刻诊:诉胃脘部胀痛引右胁,泛酸,呃逆,纳差,眠差,大便干,舌质淡红,苔黄腻,脉沉。电子胃镜检查结果示:1、反流性食管炎2、贲门炎?3、慢性出血性胃炎(Ⅰ级)4、慢性萎缩性胃炎(Ⅰ级)5、十二指肠球炎。病理检查结果示:(窦)黏膜呈慢性炎症改变。超声波检查示肝囊肿。证为脾虚邪滞,瘀阻气机,治宜活血行气,健脾除湿。用丹参方加味,药用:丹参15g,炒白术15g,茯苓15g,甘草10g,鸡内金10g,神曲10g,枳壳10g,陈皮10g,酸枣仁10g,败酱草15g,延胡索15g,川楝子10g,白豆蔻10g,砂仁5g,党参15g,黄连3g,法半夏6g,郁金10g。14剂,每日1剂,水煎取汁,分2次服。2022年4月1日二诊:患者诉胃脘痛偶作,右肋胀痛明显缓解,泛酸、呃逆等症次第减轻,食纳渐进,,睡眠好转,腹胀便结仍在,舌质淡红,黄腻苔渐化,舌根部稍厚,脉沉。此为药后瘀渐去而气化得行,中气徐复而诸郁微存,仍当守法为治。药用:丹参15g,炒白术15g,茯苓15g,甘草10g,焦山楂10g,神曲10g,枳壳10g,陈皮10g,酸枣仁10g,败酱草15g,延胡索15g,川楝子10g,白豆蔻10g,砂仁5g,党参15g,黄连3g,法半夏6g,郁金10g,莱菔子10g,瓜蒌皮10g,瓜蒌仁10g。14剂,每日1剂,水煎服,分2次服。2022年4月22日三诊:诉药后近1周胃脘痛未作,知饥能食,饮食不慎则腹胀引腰背不适,精神、睡眠明显改善,大便微结,偶有呃逆、喛气,舌质淡红,苔根部稍厚,脉缓。诸郁已十去其七,脾胃气尚弱,扶正祛邪仍当两顾,用丹参方加肉苁蓉一味出入旬日,所苦若失,随访2周,病未作。按语:患者病延数载,胃脘痛时作,为瘀阻气机,不通则痛而然。然瘀之所成,非为一日,乃湿、热、痰、食等诸郁蕴结,阻气碍血,日久而成。诸郁互结,病在胃脘部,以脾胃为重心,而与诸脏关连,“五脏之脾胃病”成。本例患者胃脘胀痛引右胁,且食少、泛酸、呃逆,眠差、便结等症蜂起,实为“六郁”咸具,肝胃失和,虚实挟杂之候。因瘀滞而痛,所急为标,因虚而诸郁生,病之原委也,其为本。治当标本兼顾,祛邪匡正,丹参方能堪此任,郁去则气血通行,胃脘脉络调畅而痛止,中气健运则脏气调和,郁无产生之源而后患以绝。解诸郁之胶结,如抽丝剥茧而为之,用药又随六郁之兼挟和脏气之偏盛偏衰加减。枳术汤之用,去水饮之患;豆蔻、砂仁之合,畅胃脘湿气之困;小陷胸汤之入,开胸中痰热之结;金铃子散之益,解木火之伐中土,去瘀滞而通脉络;肉苁蓉之加,补相火以生脾土,敛冲气而图胃气自和,中气强而效永固,方皆与证相符则病愈。注:此文在《云南中医中药》杂志202305期发表,作者:贠凡,肖明中,邵冬珊
不寐是以不易入睡或睡眠短浅易醒,甚至彻夜不能入睡为临床表现的一种疾病,慢性肝病患者存在不同程度睡眠障碍,严重影响患者的病情发展、治疗及预后[1]。吾师邵冬珊主任医师发经典之旨,师名家之法,对慢性肝病不寐症的辨证治疗独具匠心,笔者有幸随师侍诊,得其握营卫之机,立和法之理,兹撷其要述于次。湖北省中医院(光谷院区)肝病专科邵冬珊湖北省中医院(光谷院区)肝病专科邵冬珊1 谨守病机识营卫正常的睡眠依赖于人体的阴平阳秘,脏腑调和,气血充盈,而营卫为之主,《灵枢·营卫生会》云:“壮者之气血盛,其肌肉滑,气道通,营卫之行,不失其常,故昼精而夜瞑”,反此则有“卧不安”、“目不瞑”之患。邵师认为慢性肝病不寐症的发病总由营卫不和而致。虚在营卫,复为邪扰为病之肯綮,如张介宾论不寐时曰:“不寐症虽病有不一,然惟知邪正二字则尽之矣。……神不安则不寐,其所以不安者,一由邪气之扰,一由营气之不足耳”[2]。心为神之宅,神宜养,养神者,气血也,其充在血脉,而源在营卫,源之不足,卧岂能安。营卫之虚,亦有气血阴阳之辨,头昏少气,似睡非睡,心悸怔忡,为气血之分; 夜晚口干 ,烦躁不眠且汗出者,病在营阴;欲卧不得卧,卧则肢体不适,或为尿频所扰者,阳不入于阴也。不寐属中医神志疾病范畴,神贵安,若卫不入阴或卫扰于营,则神不安而卧不宁。《内经》认为,人体的阳气随自然界阴阳的变化而呈消长出入的日节律运动,而卫气运行于阳和阴是产生寤寐的基本原因,《灵枢·大惑论》云:“卫气者,昼日常行于阳,夜行于阴,故阳气尽则卧,阴气尽则寤”。卫气夜行于阴,阳与阴合,则神安得寐,如经之所言:营在脉中,卫在脉外,营周不休,五十而复大会。大会,言营卫阴阳之会也,斯时适值夜半,阴阳交会,万民神安而卧,亦称“合阴”。究其理,夜晚属阴,阴主静,营卫会于恬静之时,则目瞑而寐。神忌郁,人体卫气往来于内外,周行于阴阳而产生寤寐,营卫之行一有郁滞,则神为之不安。《灵枢.卫气行》:“平旦阴尽,阳气出于目,目张则气行于头,……其始入于阴,常从足少阴注于肾,肾注于心,心注于肺,肺注于肝,肝注于脾,脾复注于肾为周”。营卫运行之道 谓气道,气道通畅,人即安和,“气道涩,五脏之气相抟,其营气衰少而卫气内伐,故昼不精,夜不瞑。” 《灵枢·邪客》亦说:“今厥气客于五脏六腑,则卫气独行其外,行于阳,不得入于阴,阴虚,故目不瞑。”慢性肝病常有湿热蕴阻、三焦壅滞、气滞血瘀之机[3],营卫之气道涩滞为病明矣。2 辨证施治和中求邵师言:和其不和,调营卫于常即为和。《内经》有半夏秫米汤之治,《金匮要略》有桂枝加龙骨牡蛎汤之方,可谓和法治不寐之宗。慢性肝病不寐症,恒于经中取法,“补其不足,泻其有余,调其虚实,以通其道而去其邪”。2.1 调营卫无邪而不寐者,多营气不足也。营卫阴阳相伴,互根互用,营气不足,则不能与卫和,可出现卫失所养、卫不潜藏,卫气耗散等卫气功能失调的病理。营气不足,卫气失养,实则营卫之气俱不足,患者昼不精、夜不寐,为神失所养而然,常以甘麦大枣汤与桂枝汤化裁。卫不潜藏有两种病理,一为卫不入阴,不与营和,一为卫扰于阴,即营为卫扰,卧而不安。前者现入睡困难,后者为多梦易醒,二者皆可有躁热、盗汗等症,治宜调和营卫,养心安神,常用甘麦大枣汤与桂枝加龙骨牡蛎汤加减,躁热为主者加生地、百合;盗汗甚者加炒枣仁、山萸肉等味。更有甚者,夜间难以入眠或彻夜不眠,心中烦乱,汗出浸衣,恶寒时作,此营卫相拒,卫气欲脱证,治宜养营摄卫,敛阴固脱,仍用甘麦大枣汤与桂枝加龙骨牡蛎汤,复加来复汤化裁。2.2 通气道2.2.1交通心肾法营卫之气周行于身,布于内外,与各脏腑的功能及其功能状态密切相关。卫气平旦出于目,“夜始入于阴,常从足少阴注于肾,肾注于心”。卫气入于阴与营气相合,则水火相济,神安志闲,反此则水火不交,营卫相扰,此型患者,或水盛火衰,或相火离位,或水不济火,为病多端[4]。一般临床症见:心烦不寐,面色浮赤,头晕耳鸣,口舌糜烂,腰酸肢软,手足逆冷,舌红苔少,脉细数。治宜引火归元,交通心肾。老师以七味地黄汤合四君子汤加怀牛膝、组方治疗。七味地黄汤为调节水火,安和阴阳之剂,方中六味地黄汤滋补肝肾之阴,即王冰所云:“壮水之主,以制阳光”之意;以甘温辛热之肉桂少量,以热治热,热因热用,引火归元,阳附于阴,则心肾相交,阴平阳秘;四君子汤调理脾胃,培补元气,以充营卫,使土厚火自敛,兼收以土制水之效;牛膝引火下行于阴,上浮之火自然而消,则阳随阴藏,水火相济。运用本方,可根据人体水火偏盛偏衰,营卫强弱状态适量加减,君相火旺,卫强营弱者,可加连翘、黄连、麦冬、五味子;脾肾不足,卫阳不充者,益干姜,补骨脂、扁豆,药皆与病相符者愈。2.3 辛散甘缓法百病生于气也,肝的疏泄功能正常,则人体气和志达,营卫调畅,神魂安和,《灵枢·本神》:“肝藏血,血舍魂”、“人卧则血归于肝”。肝失疏泄,包括其功能活动的不及和太过,不及则肝气郁而不达,少阳枢机不利,营卫之行涩滞,临床患者诉晨蒙暮清,难以入寐,常伴胸胁苦满,食纳不馨,心烦喜呕,口咽目睛不适,当以小柴胡汤为主,解枢机,行气通,俾卫与营和;肝之疏泄过之,可见寐而多梦,常有自汗或盗汗,急躁易怒,两胁作痛,头晕目眩,腹痛腹泻等症,舌淡红苔薄白,脉弦而虚者。前证总因肝之疏泄不及、肝郁脾虚,治以辛散佐以酸甘,养心安神,方选小柴胡汤化裁(药物组成:柴胡、法夏、党参、黄芩、甘草、生姜、大枣、煅龙骨、煅牡蛎、丹参、丹皮、内金、神曲、酸枣仁、枸杞、连翘、败酱草);后证属肝之疏泄太过,肝木乘脾,治以甘缓养肝血,调营和卫气,主以逍遥散化裁(药物组成:当归、炒白芍、柴胡、茯苓、炒白术、甘草、生姜、煅龙骨、煅牡蛎、丹参、丹皮、内金、神曲、酸枣仁、枸杞、连翘、败酱草)。邵师常言:辛散甘缓法调疏泄于权衡,和营卫于幽隐中,取之得法,治慢性肝病之不寐效如桴鼓。2.4 安胃宁心法脾主中,为营卫之源,《灵枢营卫生会》:“人受气于谷,谷入于胃,以传于肺,五脏六腑,皆以受气,其清者为营,浊者为卫”。脾升胃降,清浊自分,营卫循其道而周于身,脾胃虚弱,则营卫乏源,脉道不充,气道失濡,且因脾运失职,水湿痰饮不旋踵而生,宿食积热纷至而来,气道阻,营卫之行涩滞,《素问·评热病论》云:“不能正偃者,胃中不和,正偃则咳甚,上迫肺也。诸水病者,故不得卧,卧则惊,惊则咳甚也[4]。张景岳有治脾火郁,不得疏散,每至五更,随气上逆而发躁,而不成寐,用快脾解郁,清痰降火之法。此皆可谓“胃不和则卧不安”之属,邵师临床治疗慢性肝病不寐症,患者兼有胸胁及胃脘不适,呃逆吐酸,腹胀者,常取法于外台茯苓饮,谓此法补虚气,快胸膈,去痰饮,畅气道,营卫相和而寐安。若痰气中阻者,合用小陷胸汤,痰热上扰者,合用温胆汤,饮热郁滞,胸膈如灼者,则苦辛并进,中阳窒塞,食后不下者,非芳香之物不能开。安胃治不寐法妙在其中也。治心胸中有痰饮宿水,自吐出水,复心胸间虚气满不能食,消痰气令能食,795,茯苓四汤:伤寒而心下悸,发汗,若下之,,病仍不解,烦躁者,茯苓四汤主之,《灵枢·大惑论》:“卫气不得入于阴,常留于阳。留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛;不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣”张介宾有云:“凡人之寤寐,由于卫气。卫气者,昼行于阳,则动而为寤;夜行于阴,则静而为寐”,一为营阴亏虚,阴不涵阳;然卫气为何不入营阴?一为营阴亏虚,卫失所格拒卫阳于外,二为卫阳过盛内伐营阴。其交争结果总属营阴亏虚而卫阳亢于外,夜间卫阳不能潜敛,故身热;营卫之行失其常道致腠理开阖失司,故汗出异常,而汗出又可加重营液的流失。临床症见:夜间难以入眠或彻夜不眠,身热汗出,心中烦乱,精神恍惚,呵欠频作,舌淡红苔少,脉细微数。治宜调和营卫,养心安神。方选甘麦大枣汤合来复汤化裁。邵师认为营卫不和型不寐辨证要点在于有无身热汗出,其组方用药应根于充养营血、调和营卫、固涩敛汗,故将《金匮要略》中甘麦大枣汤之君药小麦易浮小麦,以助敛汗之功,合麦冬养阴增液、清心除烦,营卫和则腠理开泄有度,气血条达则心神得养、昼精夜瞑。注:本文发表于《湖北中医杂志》2021年第2期,请勿转载。作者:湖北中医药大学研究生李晨冰
前 言非酒精性脂肪性肝病(Nonalcoholic fatty liver disease NAFLD)是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的脂肪过度沉积于肝细胞内及肝细胞脂肪变性为主要特征的临床病理综合征。其疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝(Nonalcoholic simple fatty liver NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(Nonalcoholic steatohepatitis NASH)、NASH相关肝硬化及NAFLD相关肝细胞癌[1-2]。随着肥胖及其相关代谢综合征全球化的流行趋势,NAFLD现已成为我国及欧美发达国家慢性肝病的重要病因,有研究显示,近年来我国NAFLD的患病率呈现明显的升高趋势,总的患病率约为20.09%[3]。有专家预测2020年NASH将成为美国肝移植的首要病源,同时也将逐渐成为肝细胞癌的重要病因[4]。NAFLD的发病与遗传、生活方式、肥胖、代谢、应激、肌肉减少、遗传等因素息息相关[5]。目前本病的发病机制尚不明确,1998年Day和James提出的“二次打击”学说是已知的主要机制。即胰岛素抵抗(IR)和脂质代谢紊乱,导致脂质等在肝脏细胞内异常沉积,逐渐形成肝细胞脂肪变性,此为“初次打击”,各种原因造成的氧化应激以及脂质过氧化损伤,促使机体大量释放炎症因子、脂肪因子等参与应激反应,从而造成对肝脏的“二次打击”[6-7]。除上述机制外,还受遗传易感性、环境、免疫反应等因素的影响[8]。NASH是以肝细胞气球样变、炎性坏死及纤维化形成为特征的病理状态。常见于2型糖尿病、高血压、高脂血症及肥胖患者。一般成年人NAFLD患病率为17%~33%,其中1/3~1/2可能为NASH,NASH在10年内发生肝硬化的比例为15%~20%[9]。另外有研究发现NASH可不经过肝硬化阶段,直接引起肝癌的发生,已成为世界范围内研究的热点之一。现代医学主要是通过饮食运动干预、改善胰岛素抵抗、调脂、护肝、抗氧化等进行对症治疗,尚无药物及方法从根本上解决问题。中医则显示出一定优势,因此积极探索本病的中医治疗,极其重要。祖国医学中并无非酒精性脂肪性肝病的直接记载,根据其临床表现,将其归属于中医学的“胁痛”、“痞满”、“肝癖”、“积聚”、“肥气”等范畴。各医家对NASH的病因病机的认识虽有所异,但多数医家一致认为,脂肪肝的发病与肝脾功能失调,气机阻滞病理相关。导师邵冬珊认为:非酒精性脂肪性肝病主要由情志不调,饮食不节,劳逸失度等多种原因造成,病位主要在肝、脾,病性为虚实夹杂,病机为气滞邪阻,其中肝郁脾虚为本,水湿、痰饮、食积、瘀血、湿热等既为病理产物,又为继发性致病因素。导师临床上将辨病与辨证论治相结合,根据肝郁脾虚型NASH患者发病过程中正邪性质及病理产物特点,图标本兼治、匡正祛邪之功,立疏肝健脾之法,取得了较好的疗效。本研究旨在通过临床观察客观评价疏肝健脾法治疗非酒精性脂肪性肝炎(NASH)的疗效和安全性,探讨NASH中医证候实质、疗效机理,以期为临床治疗本病提供新的治疗方法和思路。 1.1气滞邪阻之为病非酒精性脂肪性肝炎(NASH)是一种较常见的慢性肝病,组织病理学改变是由于多种机制所致,主要包括脂肪酸堆积、线粒体功能障碍、自由基的产生、氧化应激、脂质过氧化和内毒素介导的细胞因子释放等,其发生是由环境、遗传、饮食和代谢等因素相互作用的结果。根据本病的病因、病位、临床表现,可将其归属于祖国医学“胁痛”、“积聚”、“痰饮”、“肥气”、“痰浊”等病证范畴,为气滞邪阻之患。NASH病变脏腑与肝相关,肝及其经络相关的病理表现悉俱,故有“胁痛”、“肝胀”之名,如《素问脏气法时论》云:“肝病者,两胁下痛引少腹,令人善怒”,《灵枢五邪》又有“邪在肝,则两胁中痛”之言;至若“肝胀”,《灵枢胀论》有“胁下胀满而痛引小腹”之论。脂肪肝以肝脏脂肪聚集为特点,故有“肥气”之病名,《难经五十六难》中记录:“肝之积,名曰肥气”;《灵枢邪气脏腑病形》中描述:“肝脉微急,为肥气,在胁下,若覆杯”。本病又与气血痰瘀互结于胁下,痹阻肝脏脉络的病因病机相关,故可归属于“肝痞(癖)”范畴,《杂病源流犀烛胸膈脊背乳病源流》云:“因之痰者为痰痞,胁满痛,脉弦滑”。本病发展或为“积聚”病证,除右上腹疼痛外,还会出现肝区结块、全身浮肿等症状,即腹内结块,或胀或痛的病证,《景岳全书痢疾论》云:“饮食之滞,留蓄于中,或结聚成块,或胀满硬痛,不化不行,有所阻隔者,乃为之积”。《素问举痛论》曰:“百病生于气”,这是祖国医学重要的发病学和病理学观点,饮食、劳倦、情志及不良生活习惯往往导致气的损伤和气机失调。各医家对NASH的病因病机的认识虽有所异,但多数医家一致认为,脂肪肝的发病与肝脾功能失调,气机阻滞病理相关。哈明昊等[13]认为非酒精性脂肪肝,主要由过食肥甘,情志失调,劳逸失度,脾肾亏虚,他病迁延等多种原因造成,肝、脾功能失常是脂肪肝发病的始动因素,肝郁脾虚是基本病机,而痰、湿、瘀、热是其进展的表现形式。陈旭[14]根据多年临床实践及自身体会认为NAFLD的发生与先天禀赋不足、饮食不节、情志不畅、劳逸失调、脾虚失运等因素密切相关,病位在肝、脾,久则可累及肾脏,病性多虚实夹杂,以湿、痰、瘀、毒为实为标,以肝失疏泄、脾虚失运、肾失固藏为虚为本。李军祥教授[15]认为NAFLD病位在肝,并且认为本病与脾密切相关,脾失健运,则内生气、湿、瘀、痰、热、脂浊多种病理产物,这些病理产物的形成在NAFLD中具有重要作用,是本病病机之“标”,而“肝郁脾虚”则是本病的主要病机。张夏等[16]通过整理分析中医药治疗非酒精性脂肪肝的相关文献,将NAFLD的病因病机归纳为饮食不节、劳逸失常、情志失调、正气亏虚诸端,病之初为脾失健运,肝郁气滞,继而痰湿内生,蕴久化热,甚者则邪阻肝络,病结于脏。王兵等[17]认为肝失疏泄,脾失健运贯穿于脂肪肝病理变化的始末,是脂肪肝的基本发病机制。周强等[18]认为过食肥甘和情志不遂为基本病因,病位在肝脾,以肝郁脾虚为本,痰、湿、瘀为标,治疗当以调理肝脾为中心,促进肝之疏泄、脾之运化。邵冬珊导师认为非酒精性脂肪性肝病主要由情志不调,饮食不节,劳逸失度等多种原因造成,病位主要在肝、脾,病性为虚实夹杂,病机为气滞邪阻,其中肝郁脾虚为本,水湿、痰饮、食积、瘀血、湿热等既为病理产物,又为继发性致病因素。肝主藏血和主疏泄,“司疏泄者肝也”,其疏泄功能表现在两个方面:一是对无形物质的疏泄,即疏泄气机、调畅情志;二是对有形物质的疏泄,包括血液、精液及男精女经。肝的疏泄功能正常,则无形、有形物质得以转化,全身气血津液运行畅达有序。肝的疏泄功能又以藏血为基础,肝血充足,疏泄有度,血量得以正常调节,气血才能运行无阻。脾乃后天之本,脾气健旺,运化正常,水谷精微充足,气血生化有源;脾喜燥而恶湿,主运化,主升清,脾气健运,则水谷精微、津液输布正常。肝、脾生理上相互联系,肝主疏泄,调畅气机,协调脾胃升降,并疏利胆汁,输于肠道,促进脾胃对饮食物的消化及对精微的吸收和传输功能;脾气健旺,生血有源,则肝有所藏,肝体得以濡养,统血有权,肝气冲和条达,有利于疏泄功能的发挥。《四圣心源卷三》言:“木生于水而长于土,土气冲和,则肝随脾升,胆随胃降,木荣而不郁。”肝、脾功能正常,则“肝木疏脾土”、“脾土营肝木”。反之,肝失疏泄,无形之气与有形之津液转化失常,或聚于无形、或聚成有形、或二者皆有。若脾气亏虚或湿邪困脾,脾失健运,则水谷不能化生精微、津液输布失司,水液停聚而成痰湿。肝属木,脾属土,两者为所胜与所不胜关系,肝、脾病理上相互影响,相互传变,《素问五运行大论》篇云:“气有余,则制己所胜而侮所不胜,其不及,则己所不胜,侮而乘之;己所胜,轻而侮之”。肝体阴用阳,肝气运行以升为顺,若肝气不运,肝郁气滞,木不疏土或木郁乘土,则脾气亏虚,直接影响脾的运化和升清功能,导致水湿、痰饮、食积、瘀血、湿热等病理产物(病邪)的形成。这些病理产物,随所聚所郁之处为病,壅于肝脏,滞于脾胃,阻于经络,聚于肌腠,终致脂肪肝,为患堪虞。治疗前,本研究中患者常有肋胁胀闷、抑郁或易怒、食少腹胀、腹痛腹胀、倦怠乏力、善太息、舌苔厚浊等表现,实为肝脾失调,气滞邪阻之为病。盖足厥阴肝经布胸走胁,气滞邪阻肝络,血脉失和,故有胁肋胀痛之苦,胸颈朱丝赤缕之患;肝气郁滞,疏泄失司,情志不调,则抑郁、太息、躁怒等症不旋踵而至;四肢、肌肉、大腹为脾所主,若脾虚失运,邪阻于脾,则见四肢、腹部肥满,或腹胀不适;脾虚不能运化水谷,故见食少纳呆、腹痛欲泻。1.2疏肝健脾法遣方之秘1.2.1立法大要调理肝脾、调和气血,属于“八法”中的“和法”。在NASH诸病理产物和继发性致病因素中,气滞为本,水湿、痰饮、食积、瘀血、湿热为标,而气滞之本,责之于肝、脾,因此调理肝脾为治之要务。《内经》论治厥阴病时有“调其中气,使之和平”之语;医圣张仲景更有“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之法,《伤寒杂病论》中所载四逆散、当归芍药散,是调理肝脾的千古名方,其痞证治方中又有治以辛热,佐以甘缓之法;宋《太平惠民和剂局方》之逍遥散,现代广泛用于内科及妇科多系统疾病的治疗,究其治法,实为辛散甘缓之发挥。现代药理研究表明,逍遥散能够通过改善细胞膜通透性,促进肝细胞再生、合成蛋白及加快肝细胞修复,有效缓解“肝郁脾虚证-肝病”关联指标[19]。辛散法顺肝之性,调畅气机,开达内外使邪无遁形之处;甘缓法旨在补中焦养阴血,滋养脏腑而固护肝体。导师临床上将辨病与辨证论治相结合,发煌古义,根据NASH肝郁脾虚型患者发病过程中正邪性质及病理产物特点,图标本兼治、匡正祛邪之功,立疏肝健脾之法。1.2.2组方释义疏肝健脾法组方:柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草、荷叶、丹参、山楂、补骨脂、麦芽、香橼,临床根据各患者的临床症状进行临证加减。若夹热者加泽泻、番泻叶;若夹湿者加薏苡仁;若夹瘀者加三棱;若胁痛甚者加延胡索、川楝子。《神农本草经》注:“柴胡,味苦平,无毒,主心腹肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。久服轻身、明目、益精……”。柴胡疏肝解郁以顺肝性,使肝气得以条达,中焦枢机得利,为方中君药。香橼理气宽中,燥湿化痰,适用于肝气郁结,脾胃气滞证;麦芽得春令之气而生长,与肝同气相求,善舒利之,并能入脾胃,化饮食积滞,兼通二便,为补脾胃之辅助品;木郁则土衰,肝病易传脾,故以白术益气健脾,非但实土以御木乘,且使营血生化有源;茯苓益气渗利,助白术健脾;当归养血和血,且其性辛散,乃血中气药,白芍养血敛阴、柔肝缓急,归、芍与柴胡同用,补肝体而助肝用,使血和则肝和,血充则肝柔;诸药调肝脾,复升降共为臣药。荷叶升发之中具有苦降之性,解湿热而散蕴郁;薄荷少许,疏散郁遏之气,透达肝经郁热,二药之用与《薛生白湿热病篇》论辛泄佐以清热法疗湿热证甚为合拍;丹参、山楂之用,使瘀血、食积各有所主;补骨脂一味之选,是师刘河间言:“辛热之药能开发肠胃郁结,使气液宣通,流湿润燥,气和而已。”共为佐药。甘草益气健脾,调和药性为使药。诸药合用,可收疏肝健脾,转气散邪之功。1.3转气散邪之功肝郁脾虚型NASH的病理在于气滞邪阻,疏肝健脾法的运用,使患者肝脾功能得调,气机复常,水湿、痰饮、食积、瘀血、湿热等病邪尽去,究其微赜,乃转气散邪之功。《金匮要略方论水气病脉证并治第十四》云:“大气一转,其气乃散”,此为水气病在气分的治则。水气病以下痞坚为主症,为阳虚不能化阴,阴寒邪气搏结气分而成,治疗当以温阳化气行水为治,意在使阴阳气机得运,上下气机得条,大气运转正常,方能气行津布,水气消散。张仲景运转大气,以消散邪气的理论,不仅适用于水气病的治疗,对疏肝健脾法治疗非酒精性脂肪性肝炎作用机理的探讨同样具有指导意义。NAFLD与超重、肥胖、代谢紊乱等密切相关,肝脏脂质过度沉积是脂肪肝发生的主要原因,肥胖者特别是腹型肥胖者,发生NASH的可能性增加,疾病的严重性也增高,患者向肝纤维化、肝硬化发展的几率也增加。从祖国医学来认识,肝脾功能失调,气机失常,致水湿、痰饮、食积、瘀血、湿热丛生,而这些病理产物又是继发性致病因素,郁阻肝脾,形成NASH气滞邪阻病理的恶性循环。临床研究显示,多数患者在治疗前肝郁脾虚的症状逐步加重,体重指数和腰臀比也不断增加,肝/脾CT比值下降,病情日重,正是这种病理的体现。疏肝健脾法治疗中,患者每有微汗出,二便通利,为正胜邪却之佳兆。观少阳证服小柴胡汤后“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”之验,览太阳中风证用桂枝汤时“遍身漐絷微似有汗者益佳”之训,乃悟转气散邪之理,晓调理肝脾和法之妙。治疗后,治疗组在胁肋胀闷、抑郁不舒、倦怠乏力、腹痛欲泻、腹胀不适等症量化积分较对照组明显下降;患者血清ALT、AST、GGT、TC、TG较对照组明显下降,说明疏肝健脾法有和肝脾,畅气机之功,现代药理研究证实,方中柴胡具有保肝抗炎、抗纤维化等作用;丹参具有保护肝细胞损伤,促进肝细胞再生,抗肝纤维化等作用,茯苓、甘草、补骨脂等亦有不同程度抗炎保肝、抗肝纤维化的作用;柴胡、山楂、丹参、白术等药物均具有抗脂质过氧化、加快体内氧自由基的清除,推测疏肝健脾法具有护肝降酶、抗脂质过氧化及抗肝纤维化的作用。研究显示,治疗组患者体重指数、腰臀比较对照组患者明显下降;CAP值低于对照组;肝/脾CT值高于对照组,现代药理实验研究证实,方中当归、白术、丹参、荷叶、山楂等有降低血脂,改善肝脂肪变性的作用,推测疏肝健脾法具有减重、调脂,改善肝脏脂质代谢的作用,也是本法散邪的具体体现。非酒精性脂肪性肝炎病本在肝气不运、脾气虚衰,病标在病邪郁滞于肝脾及其经脉,治疗当标本兼治。转气散邪是疏肝健脾法作用的两个方面,转气即肝脾调和,气机复常,病邪不生,邪气无以为继;散邪则使病邪都去,水湿、痰饮、食积、瘀血、湿热无存,肝脾安和。1.4食饮起居之要《素问上古天真论》云:“上古之人,其知道者,法于阴阳,和于术数,食饮有节,起居有常,不妄作劳,故能形与神俱,而尽终其天年”,这是祖国医学关于养生的总原则和具体要素的完整表达。饮食起居等诸要素与肝脾关系密切,对认识NASH的形成和指导本病的治疗作用不可小觑。本研究显示,治疗后两组患者中医证候、肝/脾CT比值及肝脂肪含量均有不同程度改善,可能与运动和饮食调节的基础治疗相关。目前对本病尚无特异性治疗方法,培养健康的生活习惯和适度的锻炼仍是治疗的支柱。1.4.1食饮有节,谨和五味《素问五常政大论》曰:“谷肉果菜,食养尽之,无使过之,伤其正也。”食饮有节,重在“节”字,即节制、节律。脂肪肝治疗中合理饮食是重要环节之一。其包含饮食定时定量,不宜过饥过饱,不宜偏食。《素问生气通天论》云“因而饱食,筋脉横解,肠澼为痔”、“因而大饮,则气逆”、“膏梁之变,足生大丁”。《素问奇病论》言:“此人必数食甘美而多肥,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢……”、“大饱伤脾”。由于长期饮食过饱,过度饮酒,过食肥甘厚味、精细美食,久则聚湿、生痰、化热,使气机阻滞、津液不能输布而出现各种病症,导致肝癖、肥胖、消渴、胸痹、癥瘕、积聚等疾病的发生。《灵枢五味》也指出:“谷不入,半日则气衰,一日则气少。”长期摄食过少,或不能按时饮食,气血生化乏源,胃腑失于水谷以养,可导致脏腑组织失养、功能活动减退,或正气不足、邪气易于入侵。此外若有意抑制食欲,长此以往可导致厌食症的发生。《素问脏气法时论》曰:“五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充,气味合而服之,以补精益气。此五者,有辛酸甘苦咸,各有所利……四时五脏,病随五味所宜也。”脂肪肝患者的饮食还应遵循食物多样、谷类为主、粗细搭配的原则,保证食物的多样化与合理、全面的搭配,粮食、肉类、蔬菜、水谷等有主有从。《素问至真要大论》云:“夫五味入胃,各归所喜,故酸先入于肝,苦先入心,甘先入脾,辛先入肺,咸先入肾。”五味入五脏,正确服食五味,可以增补相应的五脏之气,但五味偏嗜,五脏失调,阴阳失衡,就会发生疾病。如《素问生气通天论》言:“阴之所生,本在五味;阴之五宫,伤在五味。是故味过于酸,肝气以津,脾气乃绝;味过于咸……是故谨和五味,骨正筋柔,气血以流,腠理以密。”脂肪肝防与治均应注意谨和五味,食不偏嗜。此外良好的饮食习惯还包括寒温适中,《灵枢师传》曰“食饮者,热无灼灼,寒无沧沧。寒温中适,故气将持,乃不致邪僻”,“形寒饮冷则伤肺”。若偏食生冷寒凉之品,久则易于耗伤脾胃阳气,导致寒湿内生;若偏食辛温燥热之品,则易致肠胃积热。1.4.2形劳不倦,起居有常《素问宣明五气》云:“久卧伤气,久坐伤肉”,久坐、久卧,安逸少动则人体气机失于畅达,脾胃运化、转输功能下降,导致食少、腹胀、胸闷、肢体困重、肌肉软弱或发胖臃肿等。日久进一步影响津液代谢、血液运行,可形成水湿痰饮、瘀血等病理产物。《格致余论》曰:“天主生物,故恒于动,人有此生,亦恒于动。”运动是物质存在的形式及固有属性,动而不息是自然界的根本规律,人应顺应自然规律,随四时而调神,生命不息,运动不止。适当劳作、形体锻炼可促使人体百脉畅达、气血充盛、精气流通,增强人体气化作用,调畅气机的升降出入,提高机体抵抗力,使得机体强健而祛病延年。正如华佗言:“人体欲得劳动,但不当使极耳。动摇则谷气得消,血脉流通,病不得生。譬犹户枢,终不朽也。”疾病时宜适当的“动”和“养”,《素问汤液醪醴论》论述水肿的治疗中有“微动四极,温衣”的方法,即活动四肢,以助阳行气;温暖形体,以顾护阳气。脂肪肝患者多体胖而少动,更应提倡“动”,但“动”要“和于术数”、“形劳而不倦”。故《素问经脉别论》云:“生病起于过用”,过用,即超过了常度。运动、劳力太过,一则耗伤内脏精气,如《素问举痛论》说:“劳则喘息汗出,外内皆越,故气耗矣”,肺为气之主,脾为生气之源,劳力太过尤易耗伤脾肺之气,故少气懒言,体倦神疲,喘息汗出;二则致形体损伤,即劳伤筋骨,如《素问宣明五气》言“久立伤骨,久行伤筋”。骨由肾所主,是支撑身体的基本结构;筋由肝所主,是维络骨骼,主司关节屈伸运动的组织,如果长时间的站立,过度的行走会使腰、膝、踝、髋、足承受过多的重量,加重关节、骨骼损伤。NASH患者应以“因人而异、循序渐进、全面发展、持之以恒”为原则,选择合理的锻炼方式,适度适量以达到减重、减脂、促进疾病恢复的目的。1.5安全性评价两组患者治疗过程中无严重不良事件及不良反应发生,生命体征、血常规、尿常规、大便常规+OB试验、肾功能、心电图等安全性指标未发现有临床意义的变化。1.6结论疏肝健脾法治疗NASH疗效显著、安全性高,能明显改善NASH患者肝/脾CT比值、中医证候、肝脏脂肪含量、肝功能、血脂、腰臀比、体重指数。研究揭示了气滞邪阻为本病的病机,疏肝健脾法具有转气散邪之功,是本病的重要治疗大法,值得进行进一步研究。重要申明:本文为湖北中医药大学吕艺同学2019年硕士毕业论文,作者现在湖北省中医院工作。
中医的剂型很丰富,包括膏、丹、丸、散、酒、针剂等。膏剂是将药物再三煎煮(类似煎汤药)取汁,经过滤、小火浓缩,用砂糖或蜂蜜或麦芽糖收膏而成。内服膏剂有一定的滋补和调节人体功能的作用,但不要只看着有滋补的作用买来就喝,其实膏方要根据自己的体质特点来选择。我开具膏方,通常要辨别患者属气、血、阴、阳、津、液哪方面的虚损,还要明确是何脏、何腑、何经络的虚损,更重要的要辨识患者的某些慢性病从中医辨证的归属。一般来说,开具膏方时,老人和小孩多以健脾胃为主;已婚青年人要注重补肾;男性重在调阳气;女性重在血气,对有慢性疾病的患者,要兼顾到扶正和祛邪两方面。我曾为一中年脱发的女性开具膏方时,参看她以前吃的中药,多为补肾之剂,非但无效,而增上火、腹胀等症。问及病史,其数月没来月经,且大便燥结,我就用通补两法用药,服后大便通畅 ,月经也来了,头发不再掉了。还有一以失眠来开膏方的女性,素有慢性胃病,食少腹胀,形体消瘦,夜晚口苦咽干,但又不能多饮,喝水后尿多更难入睡,我按中医“胃不和则卧不安”之理,以调理脾胃为重点,没有用重镇安神和养心安神的药,这位患者胃好了,晚上没有所苦,自然也能入眠了。开具膏方,我常根据不同的个体,辨证选定一个或几个基本方,再对症加减,这样才算合宜。如素易感冒者,多选用薯蓣丸;脾虚者,选定六君子汤;肾虚者,择用六味地黄丸;气血不足者,用八珍汤。膏方中常须加入人参、阿胶、龟胶、鹿角胶等物,仍要根据人体气血阴阳的偏盛偏衰灵活选用,不可杂陈,若用之不当,人参亦为“鸠毒”。开具内服膏方时,我常加用消导、行气诸药,避免服用后出现上火、腹胀,拉肚子等不良反应。
近些年,每到秋凉和冬季,不少药店和医院,甚至网上就开始了冬季进补,冬季养生的活动,所谓的进补或养生之品,就是膏剂。实际上膏剂也是药物,药物是用来治病的,需要或不需要使用,如何选择运用至关重要。 人与自然是一个整体,冬季主收藏,所以到了冬季,人也进入贮存能量期,以抵御冬季寒冷,亦为来年劳作打下好的基础,故有了冬季进补熬膏剂,补肝肾、益气血进补品的传统。 中医认为健康之体是阴阳平衡的,阴阳失调就会发病。因此人体阴阳不足和阴阳失调的慢性病患者在冬季是适合膏剂调理的。膏剂以补虚损或纠偏补衰为原则,应为和方之剂,即以调平人体元气,达到阴阳平衡为根本。如身体无虚和平衡之体应该慎用,以免导致人体功能失衡。 膏剂是药物,应在有经验医生辨证的基础上开具处方熬制而成。人有不同的体质,也会有不一样的小毛病,严格讲应是一人一方才更符合个体体质,调补的效果会更好。那些叫卖的膏药和辨证不准确开具的补剂,用之宜慎。 膏剂使用中如出现上火、腹胀、呕吐、拉肚子等反应,应该查找原因。
肝病临床表现多样,从现代医学系统归纳,有食少,腹胀,恶心等消化系统症状,有情志改变,睡眠障碍,体乏等神经系统及精神障碍症状,还有胁肋不适,胸颈、头面、手臂红丝赤缕及黄疸等肝病特有表现。导师从祖国医学整体观辨证认为,此为病入少阳,因证施治,效如桴鼓。1.辨经腑之位中医经典理论指导临床实践的根本法则是辨证施治,全面诊察,知病之处是施治的前提。肝病临床所见与《伤寒论》少阳病提纲中“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”及96条所述 “往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者……”之小柴胡汤证神合,说明肝病病在少阳。少阳病的病变部位涉及到手足少阳经及相关脏腑,人体的头角、目、耳、咽、胸、腋、心下、季胁等皆是少阳经脉所过的部位,肝病患者常见胁肋胀痛,目睛不适,口咽干苦等症为病在少阳经脉;胸肋胀痛引肩背为少阳兼太阳;心下拘急,躁烦不眠,为胆腑郁热上扰;心烦喜呕为胆胃不和,湿热为患,病常稽留膜原,清代医家薛生白在《湿热病篇》自注中讲:“膜原者,外通肌肉,内近胃腑,即三焦之门户,实一身之半表半里也”,临床见寒热休作有时,伴胸痞汗出,或纳食不馨,二便不畅之症。病由少阳之腑及脏者,常生坏病,如仲景论中所言:病胁下素有痞,连在脐旁,痛引少腹入阴筋者。2.审虚实之性六经辨证是《伤寒论》辨证论治的纲领,八纲辨证是对一切疾病的病位和证侯性质的概括,导师将多种辨证方法有机结合,运用于肝病的临床实践,常曰:不审病性,不明病机,虚虚实实而祸患无穷。《通评虚实论》曰:邪气盛则实,精气夺则虚。慢性肝病的发病关系到正邪两方面,为正气不足,邪气伏于少阳而成。《黄帝内经》称少阳为一阳,少阳的阳气,即少阳的相火,对五脏六腑的功能活动有激发、推动和促进的作用。若少阳阳气不足,或邪入少阳,损阳伤气,常致肝胆疏泄不及,决断不力,三焦气化失司。故《伤寒论》中将少阳病的病变基础描述为“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下”。少阳病实之证又多气郁,且易化火;手少阳三焦是水火气机之通道,又为气化的场所,病则易生痰、生饮、生水,继而滞气碍血,蕴热伤阴,为患甚多,而有胁痛、黄疸、积聚、痞证,鼓胀之疾。3.宗和法之治肝体阴而用阳,临床慢性肝病常见肝体和肝用的失调或体用俱损,唐容川在《血证论》中提出“肝为风木之脏……肝主藏血,……,设木郁为火,则血不和。”治疗必须兼顾肝体和肝用,以调和气血为大纲,立足于“和”字。少阳主枢,其气畏郁,和枢机,解郁结,这就是和解法。和法为少阳病治疗大法,以小柴胡汤为代表方,可使“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”。清·戴天章云:“寒热并用之谓和,补泻合剂之谓和,表里双解之谓和,平其亢逆之谓和”。慢性肝病临床所见,不外阴阳失调、表里不和,寒热错杂、虚实相兼之证,宗和法之治,乃达道也。肝病之胁痛常伴肩背重滞,项背不适,为肝胆郁滞,太少经络不利,方选柴胡桂枝汤;胁痛而心下痞满为胆胃不和,是少阳而兼阳明证,小柴胡汤合小陷胸汤合拍;甚者心下拘急,大便不通,大柴胡汤为功;邪伏膜原,三焦湿热,主方蒿芩清胆汤、甘露消毒丹〔1〕;热势稍盛,仍加柴胡和之;湿热黄疸,少阳而阳明,由气及血者众,小柴胡汤合茵陈蒿汤主之;胁痛、积聚、鼓胀之病,脏腑为患,标而本之,标则化痰湿湿热,解少阳气血郁滞,本则充气血,扶相火〔2〕,如肝胆疏泄不及和三焦水气不化常益黄芪,张锡纯谓:肝属木而应春令,其气温而喜条达,黄芪之性温而上升,以之补肝,有同气相求之妙用。少阳主膜,人身之膜发源于命门,其根蒂连于命门〔3〕,肝硬化腹水常用益火之源法,图三焦气化畅利。4.病案举例例1.急性重型肝炎之黄疸病汪某某,女,37岁。2011年3月9日初诊,因食少恶心,腹胀体乏,身、目、小便黄染,在当地医院和武汉某省级医院住院半月,诊断为急性重型肝炎,因治疗效果欠佳,加之经济困难,遂求治于中医。患者搀扶入院,头倾肢软,身目黄染,腹大如鼓,胸腹不适,不可名状,食饮不求,强食之则吐,舌质红,苔黄腻,脉濡数。入院查GPT14u/L,GOT97u/L,血清总胆红素672umol/L,直接胆红素460umol/L,血清总蛋白78g/L白蛋白30.9g/L, 球蛋白47.1g/L,A/G 0.66,尿素28.0mmol/L,肌酐507mmol/L,血清钠103mmol/L,戊肝抗体Ig-G阳性,HBsAg阳性,抗HBcAb阳性,中医诊断为黄疸;鼓胀。西医诊断:急性重性肝炎;原发性腹膜炎;肝肾综合征;低钠血证。拟中西医结合治疗,西医护肝、抗病毒、抗感染、纠正电解质紊乱等方法;中医辨证为湿热蕴蒸少阳而及阳明、太阴证。用和解枢机法。处方:柴胡10克,姜半夏10克,党参15克,甘草10克,黄芩10克,丹参15克,赤芍30克,炒内金10克,神曲10克,连翘15克,败酱草15克,白花蛇舌草15克。3剂,每日1剂,多次频服。2011年3月12日二诊:药后呕吐缓解,可饮少许米粥,今晨发热,测体温38.2℃,血压74/42mmHg,添加诊断为感染性休克,西医增强抗感染力度,中医辨证为湿热留伏膜原,蕴蒸三焦,立清化湿热,畅达枢机法。处方:青蒿15克,黄芩10克,茯苓15克,法夏10克,滑石10克,甘草10克,陈皮10克,枳实10克,竹茹15克,连翘15克,泽泻15克,白茅根30克。4剂,每日1剂,频服。2011年3月16日三诊:近几日,能进少量米粥,呕吐少作,大便二日一行,发热以下午为甚,最高达38.6℃,舌质红,苔黄腻,脉濡数。复查肝功能:GPT15u/L,GOT34u/L,血清总蛋白54g/L,白蛋白24g/L,球蛋白29g/L,A/G 0.82,总胆红素612umol/L,直接胆红素360um0l/L,尿素氮34mmol/L,肌酐233mmol/L,血清钠127mmol/L,湿热蕴蒸之势趋缓,法当少阳阳明并治,在二诊治法上加强清热利湿退黄之品。处方:茵陈30克,炒梔子10克,青蒿15克,黄芩10克,茯苓15克,法夏10克,滑石10克,甘草10克,陈皮10克,枳实10克,竹茹15克,连翘15克,泽泻15克,白茅根30克。4剂,日1剂,频服2011年3月21日四诊:体温已正常,身黄鲜明如橘色,腹胀绷急,下肢肿胀,大便不爽,二日一行,小便短少,舌质红,苔黄腻,脉濡数。病邪始终在少阳阳明,以三诊方出入20日。2011年4月6日诊查:身目黄染明显消退,下肢午后微肿,腹胀减轻,每餐能进食2两软食,可下床活动半小时,二便利,舌质暗红,苔能见底,微黄,脉濡缓,复查肝功能:总蛋白60g/L,白蛋白23.8g/L,球蛋白36g/L,GPT11u/L,GOT33u/L血清总胆红素192umol/L,直接胆红素132umol/L,尿素氮6.5mmol/L,肌酐77mmol/L。患者因经济状况不佳,要求带药出院。治疗仍守3月29日方出入近2月,病情稳定。例2.肝硬化并肝性脑病之昏迷许某某,女,61岁。2011年5月5日初诊;患慢性肝炎丙型8年,2006年确诊为肝炎肝硬化并腹水,中西医结合治疗病未大作,1周前因昏迷住院,诊断为肝性脑病,肝肾综合征。用支链氨基酸、醒脑静和门冬氨酸鸟氨酸等药而苏醒,但每隔2-3日患者即又昏迷,余诊时神志时清时昧,语言蹇塞,腹大如鼓,下肢肿胀,小便量少,舌体短缩,苔薄白,脉弦,查血氨114.7umol/L,尿素17.1mmol/L,肌酐205mmol/L,血清总蛋白76g/L,白蛋白27.5g/L,A/G0.57﹪,GPT93u/L,GOT93u/L。此为湿浊阻滞少阳,清阳被蒙,治宜和解枢机,化浊开窍。处方:柴胡10克,法半夏10克,党参15克,甘草10克,黄芩10克,石菖蒲10克,郁金15克,茯苓15克,甘草10克。7剂,每日1剂,分2次服。2011年5月13日二诊:服药期间神识尚清,感体倦肢冷,时汗出,舌质红,苔薄白,脉沉。此为药后少阳枢机渐利,而湿盛阳微,立回阳救逆之法而复少阳相火之职。处方:炮附片10克,甘草10克,干姜8克,党参15克,石菖蒲10克,郁金10克。7剂,每日1剂,分2次煎服。2011年5月19日三诊:药后肢体转温,汗止,而水气阻滞不化,偶有腹痛,呕逆,腹胀如鼓,舌质红,苔薄白,脉沉,病为阳虚水泛,治宜温阳化气利水,畅三焦气化。处方:炮附片10克,甘草10克,干姜8克,茯苓皮20克,白芍15克,石菖蒲10克,郁金10克。7剂,每日1剂,分2次煎服。2011年5月24日四诊:服药2剂腹胀减轻,下肢肿胀消退,精神转好,守三诊方调服月余,病情稳定。注:本文刊在《云南中医中药杂志》,主要作者为刘璐(黄石市中医院)。
早在几千年前,祖国医学就有五脏疾病随四季更替而起,愈、甚、持的论述。《素问·藏气法时论》曰:“病在肝,愈在夏;夏不愈,甚于秋;秋不死,持于冬;起于春……”。春季为肝脏主气,随肝之虚实而有病起(起病或好转);肝得夏季长养之气病可向愈;秋天劲急的金气易伤肝木,使病情加重;肾主水,应于冬季,肝木得肾水之助而能与邪相争,则病情胶着。人体的发展变化与藏气的盛衰密切相关,藏气则随自然界气候变化而消长盛衰,因此,顺应四时调养藏气,得治病养生要旨。 “春夏养阳,秋冬养阴”,四时养生之根本也。对肝而言,春夏在于调肝之性,肝之性喜条达而恶抑郁也;秋冬旨在养肝之体,肝之体精与血也,此乃肝脏功能活动的物质基础。肝脏阴阳相济,气血调畅,则病无由起,衰无从生。 1、起居作息:春夏倡导“夜卧早起”,即适当地早起晚睡。早起的时间为太阳从地平线升起的时候;晚睡则不宜超过11时。秋冬主收藏,提倡早睡,尤其是冬天,人体阳气以潜藏为贵,还应适当晚起。四季皆忌通宵达旦的夜生活,它会扰乱人体生物钟,导致机体阴阳失衡。 2、饮食宜忌:饮食滋味,养于肝者,首推黑色食品,如黑豆、黑芝麻、香菇、黑木耳等,中医认为黑色入肾,肾精足则肝血充。例如甘味的大枣、山药、荞麦可健脾益气,脾旺则肝血生。还可择食些偏碱性的食物,如柑橘、海带。多喝碱性离子水、鲜牛奶、绿茶。此外还要选择一些适合个体的饮食口味,力戒不良嗜好。“春不食肝”、“春季省酸”、“肝病禁辛”也得讲究些,应适量吃些应时的果蔬。 3、形体活动:春天的到来,人的形神应从冬季的严寒中解放出来。宽衣解带,使形体舒展,胸怀敞开,多进行户外活动,使心与自然相通,领悟自然勃发的生机,夏季应让阳光照进自己的心田,使自己的生命活力在这个季节彰显。多出点汗也无妨,它会让人体与自然充分交融;秋冬则不提倡剧烈运动,可选择漫步、太极拳,呼吸吐纳等活动以养精蓄神。 4、情志调节:肝喜条达,恶抑郁。郁则气血郁滞、痰、食、湿、热等继发性致病因素从生。要有豁达的胸襟,做到心宽、心静、心里平稳,不为外物所惑,不被尘世烦杂而扰。要适时宣泄郁闷情绪,吼一吼、叫一叫是可行的,也可找朋友倾诉一下,或者通过K歌来表达自己的喜怒哀乐。总之,我们要想法使自己保持春天阳光般的心情。春天忌郁,夏季戒怒,秋天宁志,冬天敛神是应遵循的法则。 5、虚实补泻:人体阴阳平衡才能健康无病。肝虚之人,常有郁郁不乐、头昏体倦、畏寒胆怯之症,到春夏得大自然阳气之助病情可减轻。要多进行日光浴,多参加热烈的活动,忌孤独寂寞,宜食温热食物,少食生冷油腻之物,用药当偏温补,最忌苦寒;肝旺之人,开春后调治不当,疾病往往加重,“肝病起于春”就有这样的道理。秋冬是治疗肝病和药食调养人体的最好时节,民间说的肝炎春病而秋冬治是有科学道理的,最好根据不同的体质特点内服药食,药以膏丸、散剂为宜,还可根据内病外治之理,施以经穴疗法,辅以药物敷贴。
养生是一个古老而又永恒的话题,谁不渴望健康长寿!祖国医学注重因时、因地、因人而异的养生方法,并形成了以顺为养的养生观。笔者在中医养生理论的指导下,体会到春季养生应在顺、和、调三方面下功夫。顺是要顺应自然。人是自然的产物,人体的功能活动与四时气候的变化息息相关,人只有主动地适应自然,才能保持与自然的和谐统一,才能保证人体内在功能活动的平衡协调。春季为四季之始,是万物复苏,生命萌发的时节。春季之气温煦和暖,属少阳之气,与人体肝胆关系密切,中医有“凡十一脏取决于胆”的论述,是谓胆为少阳春生之气,春气生则万化安。春季人体阳气生发,应“夜卧早起,广步于庭……”,若“逆春气,则少阳不生,肝气内变”,祖国医学的这些论述,对指导今天的养生仍有积极的意义。春天的到来,人的形神应从冬季的严寒封闭中解放出来,可适当早起,宽衣解带,以舒展形体,和畅气血;可到山野、湖边、草场赏花闻香,领悟自然勃发的生机,培植生命的激情和活力。春季主风,气候乍暖还寒,还应注意衣着、居室保暖,提倡多捂一捂,不要过多暴露肢体部分,以免伤风受邪。和是调节情志,就是调整好心理状态,避免喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等不良情志的刺激。肝在志为怒,这是春季最易出现的异常情绪。大怒直接损害肝脏功能,破坏其贮藏血液和调节血量的功能,大怒还对中枢神经系统、心血管系统、内分泌系统造成不同程度的损害。有资料表明,各种重大疾病发病率的70%与愤怒有关。还有一种与肝气疏泄不及有关的抑郁症,人们习惯称之为“心病”,在我国,每年引起的自杀人数已高达20余万人,现已成为排在心脑血管疾病、支气管炎、慢性肺气肿、肝癌、肺炎之后的第5位死因。据权威预测,到2020年精神障碍和自杀将占我国疾病总负担的首位。如何养精调神刻不容缓,在春季要学会适时宣泄情绪,俗话说:心中有气一声吼,吼出烦恼和忧愁。也可通过深呼吸来缓解不良情绪,或者通过K歌来表达自己的喜怒哀乐。要让积极的思想情绪来影响自己,如笑就是一剂良药,台湾有位养生专家提倡每天大笑10分钟对身体大有裨益。笑能使人头脑清醒,精神振作,体力恢复;笑还能促进食欲,辅助睡眠,通过增进消化液的分泌和消化道的活动使人胃口大开,通过调整自主神经功能把人送进梦香,睡得酣甜。调是调偏救衰之意。疾病的发生是阴阳出现偏盛偏衰的反应。如阳虚之人往往出现形寒肢冷,头昏体倦,郁郁寡欢,心虚胆怯之症,至春季得大自然阳气之助,症情可少愈,调养得当的话,病或可愈于春。这类病人应多进行日光浴,多参加激情热烈的运动。宜食温热之物,如牛、羊、鸡肉等,少食瓜果冰冻之物;宜进温补之药,如补中益气丸、金匱肾气丸,忌用苦寒之品,如市场上热销的某些减肥药、排毒药,用之不当,恐伤人体胃气而殃及根本。还可按摩和针灸保健穴,如足三里、命门、关元、气海。另有一类阴虚或阳盛之人,每到春季,病易发作,轻者出现“上火”,如目赤肿痛,口舌溃烂,血压上升等现象,重者可伤风动血或脑卒中。此类体质之人服食和用药当以柔润之品为主,食以雪梨、豆腐、牡蛎之类,药用杞菊地黄丸、生脉饮,若心肝火旺而烦躁失眠者,可选用牛黄上清丸,或用甘麦大枣汤加酸枣仁、龙骨、牡蛎等,尚可静以垂钓、书法、气功辅之。附:1、春季失眠多汗症:每日用五味子6~8克研末,分2次服用,枣汤调下。1周为1疗程,可连续服1月。 2、胃中湿热,嘈杂能食,泛吐酸水症:每日用蒲公英30~50克煎水分服,1~2日见效。
经方在肝病临床中的应用方剂是中医治疗的核心和灵魂,是中医治病的主要手段,方有经方、时方之说,经方主要见载于《伤寒论》和《金匮要略》,为张仲景所用,这一批经方凝聚的是几百年甚至更长时间内众多医家集体创造的成果,经过千锤百炼的临床实践的检验,故疗效一般超过后世的时方,经方的疗效有“一剂知,二剂已”之说,笔者临床中常用经方治疗各种肝病,效如桴鼓。兹将主要经方的运用及体会述于次,以期构建经方治疗肝病的临床框架。茵陈蒿汤出处:汉·张仲景《伤寒论》组成:茵陈六两(15-60克),栀子十四枚(8-15克),大黄二两(8-20克)。适应证:急性肝炎(黄疸型)、慢性肝炎(中、重度)、重型肝炎,临床见有面目黄染、小便短赤、胸脘满闷或呕恶,大便秘结或便而不爽,舌边尖红,苔厚浊或薄黄,脉弦或濡数。运用体会:1.黄疸的中医病机波及血分:《金匮要略》为“然黄家所得,从湿得之。”、“脾色必黄,瘀热以行”、《伤寒论》曰:“此为瘀热在里,身必发黄。”《金匮略浅注补正》云:“瘀热以行,一个瘀字,便见黄皆发于血分。”条方互参,则黄疸与湿和瘀有关。2.对“诸病黄家,但当利其小便”的理解:黄疸的正治法是通利小便,因为黄疸多为湿热之邪所致,治疗上,如果小便通利,不但能排泄湿邪,也能驱除热邪,后世温病学家有“渗湿于热下,不与热博,势必孤矣”,即湿去热无所依。当然临证要通常达变,如汗法、下法、和法等八法均在运用范围,如麻黄连轺赤小豆汤、桂枝加黄芪汤、小柴胡汤、大黄硝石汤。3.对黄疸预后的判断:“黄疸病,当以十八日为期,治之十日以上瘥,反剧者难治”。“疸而渴者,其疸难治,疸而不渴者,其疸可治”(《金匮要略》),病程中微汗出也为病之转归的表现,张仲景有“阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也”。有的患者汗即将出时,有身痒的表现,为病邪有外出之机。如《伤寒论》第23条有:面色反有热色者,未欲解也,以其不得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各4.茵陈蒿汤加减用药:有身痒者,加地肤子、白鲜皮;久疸者,加秦艽、豨莶草;虚久者,加菟丝子。5.药后观察:二便是重点,是增减药味和用量的重要依据。一般而言,药后小便颜色会加深些,大便次数应增多,茵陈蒿汤原文后说,药后小便当利,尿如皂荚汁状,色正赤、一宿腹减,黄从小便去也。大便应以日2-3次,不能超过5次,视大便次数多少调整大黄、栀子、赤芍、鸡内金、白术的用量。小柴胡汤出处:汉·张仲景《伤寒论》组成:柴胡八两(8-24克)黄芩三两(10克) 党参三两(10-20克) 半夏半升(10克) 灸甘草三两(8-10克) 生姜三两(三片) 大枣十二枚。适应症:肝病见有欲吐或呕吐之主症,伴有寒热往来、胸胁不适、睡眠欠佳、口苦、咽干、目昡、神情默默、舌质红,苔薄白或薄黄,脉弦。运用体会:1.肝病小柴胡汤证产生的机理:与少阳经络病变、功能失调及继发病理因素有关。足少阳经循行于头身两侧。足少阳经别入季胁之间,循胸里,贯心,挟咽,沟通了心胆之间的联系。头角、目、耳、咽、胸、腋、膈、心下、胁、季胁等都是少阳经脉所过的部位。三阳经的经别都和心有关,于是太阳蓄血有如狂发狂,阳明腑实有心烦谵语(肝性脑病),少阳病则有心烦惊悸(胆心病)。足少阳胆腑,藏精汁、主疏泄,主决断,寄相火。藏精汁、主疏泄与脾胃的升降和纳化功能有关,主决断和疏泄及寄相火的功能与精神和情志有关。手少阳三焦腑,为元气之别使,水谷之道路,既是水火气机的通道,又是气化的场所。三焦气机失调,可以导致痰饮水湿内生。2.关于柴胡的用量:一般而讲,有往来寒热者,用至24克,其解郁热之功较著;用作疏利肝胆,用量为10克,若肝阴不足,见目晴干涩或赤痛,或不易入眠者宜减用之。3.药物加减:方中常加用枣皮(山茱萸),有肝胆虚怯者多用之。张锡纯谓肝胆虚者,其病象为寒热往来,此证之忽热忽汗,亦即寒热往来之意,用萸肉二两煎服,病可愈;对于病毒性肝炎可辨病加连翘、败酱草、白花蛇舌草。逍遥散出处:宋·陈师文等《太平惠民和剂局方》组成:当归、茯苓、白芍、白术、柴胡各一两, 甘草炙半两,薄荷少许,煨姜三片。 适应症:慢性肝炎,肝硬化代偿期及肝占位病变,肝病恢复期综合症,见胁肋疼痛,头晕目眩,食欲减退,月经不调。运用体会 1.组方依据:逍遥二字,最早见于《庄子·逍遥游》。“逍遥游”就是自由自在,没有任何约束的活动。逍遥散组方当源于《金匮要略》:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。” 之论,是经典理论的实践运用。本方名日逍遥,乃指方中柴胡疏肝解郁,以顺其调达之性,使肝气发挥正常作用;当归、白芍养血柔肝,补肝体而能和肝用;白术、茯苓健脾益气,脾强则不受肝侮;炙草缓肝急以止痛;薄荷少许助柴胡疏肝解郁,诸药合用,肝脾同治,气血兼顾,实为疏肝扶脾的良方。2.逍遥散运用要点: 王绵之教授认为,逍遥散具有从三个环节调整脏腑功能的特点,既有肝郁,又有血虚,还有脾虚。秦伯未先生在谈到肝硬化的治疗时说,最基本的方剂当推逍遥散,逍遥散的组成,一面养血,一面健中,用柴胡调气主持其间,虽能疏散,但主要还是调养肝脾,认为这与改善肝脏机能有一定关系。3.加减用药:对于肝病胁痛,常加入丹参、丹皮、牡蛎、枸杞、炒枣仁等味,以解虚瘀之证;肝脾为病常有食滞、血瘀等继发性致病因素形成,随方加入炒内金、水红花子,以散瘀消积。
黄疸是高胆红素血症的临床表现,是肝病重要的临床表现和体征,也是判断疾病预后的重要指标之一。祖国医学将黄疸列入病的范畴,在《金匮要略》中列专篇论述。本人通过读经典、做临床,体会到运用经方治疗黄疸有较大的优势,从探讨经方治疗黄疸的思想入手,以图走出一条中医经典特色之路。讨论分经方探秘、临床心悟、经典领航三个部分。一、经方探秘经方主要指《伤寒杂病论》中的方子,经方较之时方一般具有药味少、力度宏、疗效确切的特点。经方治疗黄疸的方子有茵陈蒿汤、栀子大黄汤、,大黄硝石汤、茵陈五苓散、麻黄连轺赤小豆汤等十余首方。方从法立,法寓方中,经方治黄疸,八法赅备。汗法:《金匮要略》:“诸病黄家,但利其小便,假令脉浮,当以汗解之”。代表方有麻黄连翘赤小豆汤、桂枝加黄芪汤。 吐法:对于黄疸急证、重证,正气不虚者,可以使用吐法。《金匮要略》附方有:瓜蒂汤,治诸黄。亦可用瓜蒂散。同篇还论述了酒疸有腹满欲吐者,当因势利导用吐法。下法:表和里实,脉沉者,用下法,宜大黄硝石汤。和法:诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡汤。 温法:伤寒发汗已身目为黄,所以然者以寒湿在里不得解故也,以为不可下也,於寒湿中求之,代表方有茵陈五苓散,后世又有茵陈术附汤。清法:栀子大黄汤、茵陈蒿汤一类方剂。 补法:“男子黄,小便自利,当与虚劳小建中汤”。消法:兼燥结血瘀证用猪膏发煎、女劳疸之硝石矾石散。二、 临床心悟黄疸的中医病机与湿、瘀等因素致腠闭窍阻有关:《金匮要略》有“黄家所得,从湿得之。”、“脾色必黄,瘀热以行”、《伤寒论》曰:“此为瘀热在里,身必发黄。”《金匮略浅注补正》云:“瘀热以行,一个瘀字,便见黄皆发于血分”。《伤寒论》还有“阳明病,无汗,小便不利,心中懊恼者,身必发黄”,说明腠闭窍阻为发病重要机理。以驱邪为第一要务:黄疸八法运用,均以驱邪为目的,通利小便为重要治法,但尚须多法联用。小便通利,不但能排泄湿邪,也能驱除热邪,后世温病学家有“渗湿于热下,不与热博,势必孤矣”,即湿去热无所依。但黄疸的多种继发性致病因素和复杂病理变化,决定了其治疗不可能一利了之,实际上汗法、下法、和法等八法均在运用范围,旨在驱除病邪。临证用药常以茵陈蒿汤为主方:茵陈蒿汤一方实际上包括了多法,如清利、通下,消瘀,还有解郁开泄的作用,总之从内消和外解,通过二便、肌腠多途经驱邪。方中茵陈即青蒿之嫩芽,张锡纯谓其秉少阳初生之气,与肝胆同气相求,利中有散,善治黄疸,为加强方中表散之性,常加用连翘,秦艽、豨莶草等药。利小便之药常佐泽泻、白茅根。通大便、化瘀,生熟大黄兼而用之,若嫌力之不足,赤芍宜增而用之。对高黄疸病人,常用仲景大承气汤保留灌肠,可起到通腑泻热,解除燥屎瘀热扰神伤络之虞。黄疸的外治可选择《理瀹骈文》的百部根贴脐法、脐火疗法、《扁鹊心书》的隔姜灸法。对黄疸预后的判断:《金匮要略》对黄疸的预后有明确定论述“黄疸病,当以十八日为期,治之十日以上瘥,反剧者难治”。“疸而渴者,其疸难治,疸而不渴者,其疸可治”。病程中微汗出也为病之转归的表现,张仲景有“阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也”之论。有的患者汗即将出时,有身痒的表现,为病邪有外出之机,当因势利导而去邪。如《伤寒论》第23条有:面色反有热色者,未欲解也,以其不得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。三、经典领航确立经典理论在中医肝病中的主导作用,开展经方理论的研究。认识病-病-证的关系,用中医的思维来辨识诊断疾病。明确现代医学肝病的中医病证范畴,不能搞一对一的关系,否则那只是一张中医的标签,同时明确病中会有不同的证。重视六经辨证理论、气化理论、络病理论对肝病辨证的作用,建立经典的方证对应模式,在此基础上开展方和证的研究。开展多种特色治疗,建立相应治疗室:1、表散药浴室:疏理肌腠,外散病邪。适用于肌表不宣之证,打开从外驱邪的通道,也有调和营卫之功。2、通下灌洗室:用中药保留灌肠或结肠灌洗,达到通下或内服药物的作用。如对黄疸患者运用可起到排除毒素,减少胆红素肠肝循环。3、温散灸疗室:开展脐火疗法、隔姜灸等法,起到温散病邪,畅通气血,和调表里之功。4、经穴贴敷室:按经取穴,穴位贴敷药物起到调节经气,增强脏腑经络功能,解除病邪的目的。目前已有退热、止血、止痛等贴敷法。5、气机升降推拿室:,按气机升降之左升右降顺序,选定肝俞、胆俞、脾俞、胃俞、三焦俞穴位,依次进行点按、推拿,可奏燮理气机升降,调节脏腑功能之效。