杨晓军医生的科普号

神经系统疾病诊治时，临床医师通常被要求回答以下3个问题：1、神经系统是否有病？2、病变部位何在？即定位诊断。3、是何原因引起？即定性诊断或称病理、病因诊断。其中，定位诊断尤为重要，可以通过询问病史和神经系统检查，收集第一手临床资料，然后“去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里”，通过分析归纳，推断病变部位和病因。如何判断病变的定位？首先需确定有无神经症状和体征？是感觉还是运动方面的？其次，若为感觉障碍，分布形式如何？何种感觉损害？病灶何在？若为运动障碍，是上运动神经元型？还是下运动神经元型？病灶何在？第三，感觉运动障碍，二者有无联系？是单个还是多个病灶？下面，我们通过颅神经、肌力以及感觉、基因诊断四个方面来讨论神经系统的诊断。神经系统定位诊断－颅神经一、颅神经损害的定位诊断（一）视神经损害的定位：视神经通路自视网膜、经视神经、视交叉、视束、外侧膝状体、视放射至枕叶视觉皮质，径路很长，易于受损，但由于行走各部的解剖结构及生理功能的不同，损害后的视野改变也各异，故由此可判断视路损害的部位。1．视神经损害：病侧眼视力减退或全盲，伴直接光反应消失，但间接光反应存在，眼底可见视乳头萎缩。多见于各种原因引起的视神经炎，脱髓鞘性病变以及外伤、肿瘤压迫等。2．视交叉损害：视交叉中央损害时，视神经双鼻侧纤维受损，产生双颞侧偏盲，多见于鞍区肿瘤，特别是垂体瘤。如病变扩及视交叉外侧累及病侧的颞侧纤维时，则患侧眼全盲，对侧眼颞侧偏盲。见于鞍区肿瘤、视交叉蛛网膜炎等。3．视束损害：病灶同侧视神经颞侧纤维和对侧视神经鼻侧纤维受损，产生病侧眼鼻侧偏盲，对侧眼颞侧偏盲，即对侧同向偏盲，伴有“偏盲性瞳孔强直”（光束自偏盲侧照射瞳孔，不出现瞳孔对光反射，自另侧照射时则有对光反射）。多见于鞍区肿瘤。4．视放射病变：也出现对侧同向偏盲，但因瞳孔光反射的传入纤维已进入丘脑外侧膝状，故无偏盲性瞳孔强直。此外，视放射向后其上方和下方纤维逐渐分开，故可出现同向上象限性盲（下方纤维受损）或同向下象限性盲（上方纤维受损）。多见于内囊血管性病变和颞顶叶肿瘤。5．视觉皮质损害：一侧病变时视野改变同视放射病变，出现对侧同向偏盲或上下象限性盲，但恒有黄斑回避。双侧视皮质损害时，视力丧失，但对光及调视反射存在，称皮质盲；刺激病变时，可出现光幻视或形象纪视。多见于枕叶的脑血管病、肿瘤及变性病变。（二）眼球运动障碍的定位诊断：眼球运动由动眼、滑车及外展神经完成，眼球运动障碍可由上述神经单个或同时损害引起。临床以动眼神经麻痹和外展神经麻痹多见。1．动眼神经损害：（1）核性损害：动眼神经核群为一细长的细胞团块，位于中脑的上丘水平大脑导水管周围，双侧自上而下的排列为提上睑肌核、上直肌核、内直肌核、下斜肌核和下直肌核，各核两侧相距甚近，而前后距相对较远。因此，中脑病变时，多表现为双侧的某些眼肌单个麻痹，而前端的Edinger-wesphal核常不累及，故瞳孔多正常。见于脑干脑炎、脑干肿瘤及脱髓鞘病变。（2）核下性损害：表现为眼睑下垂，眼球外下斜位、向上、向下、向内运动受限，瞳孔散大，对光反应消失。因走行各段邻近结构不同的表现也不同：①中脑病变：为髓内段动眼神经纤维受损，常累及同侧尚未交叉的锥体束，故出现病灶侧动眼神经麻痹，伴对侧中枢性面、舌瘫及肢体上运动神经元性瘫痪（Weber综合征）。见于中脑梗塞，肿瘤及脑干脑炎等。②颅底病变：仅有一侧动眼神经麻痹，多见于大脑后动脉瘤，小脑幕切迹疝等。③海绵窦病变：早期可仅有动眼神经麻痹，但此处病变常累及滑车神经和外展神经，故多为全眼麻痹。此外，因同侧三叉神经Ⅰ、Ⅱ支也受损害，而有颜面该两支神经范围内感觉减退或三叉神经痛发作，角膜反射减弱或消失，如眼球静脉回流受阻，尚有眼球突出、结合膜充血、水肿等。见于海绵窦血栓形成、海绵窦动静脉瘘等。④眶上裂病变：同海绵窦病变，但无眼球静脉回流受阻症状，并因动眼神经入眶上裂进分为上、下两支，故有时仅表现为部分眼肌麻痹。见于该处肿瘤、外伤等。⑤眶内病变：同眶上裂病变外，因同时累及视神经，而出现视力减退，视乳头水肿。见于眶内肿瘤、炎症等。（3）核上性损害：表现为双眼协同运动障碍，如双眼侧视麻痹或同向偏斜，或双眼上视或（和）下视不能（可伴瞳孔对光反应或（和）调视反射消失），系脑干或皮质眼球协同运动中枢受损引起，详见神经系统检查一节。多见于脑干肿瘤、炎症、脱髓鞘病变以及大脑半球血管病变、肿瘤等。2．外展神经损害：表现为眼球内斜视、外展受限。（1）核性损害：外展神经核位于桥脑面丘水平，被面神经所环绕。该处病变时表现为病灶同侧眼球外展不能，内斜视和周围性面瘫，因病变常累及同侧未交叉的锥体束，故还出现对侧肢体上运动神经元性瘫痪（Millard-Gubler综合征）。多见于脑干梗塞及肿瘤。（2）核下性损害：①颅底病变：外展神经在颅底行程较长，故很易受损，可为单侧或双侧，出现一侧或双侧眼球外展受限或不能。见于颅底炎症、斜坡肿瘤、颅底转移癌、颅内压增高等。②海绵窦、眶上裂和眶内病变：见上。3．核上性损害：表现为双眼同向运动障碍，系脑干或皮质眼球同向中枢病变引起。（1）侧视麻痹：同向侧视中枢有二：①桥脑侧视中枢：位于外展神经核附近或其中，发出纤维经内侧纵束至同侧外展神经核及对侧动眼神经核的内直肌核，使同侧外直肌和对侧内直肌同时收缩，产生双眼球向同侧的侧视运动。②皮质侧视中枢：主要在额中回后部，下行纤维支配对侧桥脑侧视中枢，使双眼受意志支配同时向对侧侧视。上述两个侧视中枢的病变均可引起侧视麻痹。脑干侧视中枢病变时，常损及邻近的面神经核和未交叉的皮质脊髓束，而出现同侧周围性面瘫和对侧肢体上运动神经元性瘫痪及双眼不能向病灶侧注视而凝视病灶对侧（病人凝视自己的瘫痪肢全，Foville综合征）。见于桥脑梗塞、肿瘤和脱髓鞘病等。皮质侧视中枢病变时，双眼不能向病灶对侧注视，且因受对侧（健侧）侧视中枢的影响，双眼向病灶侧偏斜（病人凝视自己病灶）；但当病变较轻产生刺激症状时，则双眼向病灶对侧偏斜。由于皮质其它部位的代偿作用，皮质侧视中枢产生的侧视麻痹多为一过性。见于内囊部位的脑血管病、额叶肿瘤等。（2）垂直运动麻痹：垂直运动脑干中枢位于中脑四迭体和导水管周围灰质，皮质中枢不明。中脑病变时引起双眼不能同时上视或（和）下视，可伴瞳孔对光反应或（和）调视反射消失。见于中脑的血管病变和脱髓鞘病以及肿瘤，刺激症状时偶可产生双眼痉挛性上视，见于巴金森氏综合征等。（三）面肌瘫痪的定位诊断：面部表情肌的运动由面神经主司。面神经主要为运动神经，其核位于桥脑，接受来自大脑皮质运动区下1/3面肌代表区发出的皮质脑干束支配，其中面神经上组核（发出纤维支配额肌、皱眉肌及眼轮匝肌等）接受双侧皮质脑干束支配，而下组核（发出纤维支配颊肌、口轮匝肌、笑肌及颈阔肌等）仅接受对侧皮质脑干束支配。面神经出脑后与位听神经伴行经内耳孔及内耳道后折入面神经管内，最后出茎乳孔至支配的肌肉。其行程中发出蹬骨神经至蹬骨肌，接受司舌前2/3味觉的鼓索神经等。行程各部因邻近解剖结构不同，故临床表现也多异，据此可进行面肌瘫痪的定位诊断。1．中枢性面瘫：即核上性损害，相当于肢体的上运动神经元性瘫痪，表现为病灶对侧下组面肌瘫痪—口角下垂、鼻唇沟变浅、示齿口角歪向健侧、鼓腮及吹口哨不能等。（1）皮质运动区病变：除中枢性面瘫外，多合并有面瘫同侧以上肢为主的上运动神经元性肢体瘫痪及舌瘫；也可为刺激症状，表现为面部或同时有肢体的局限性运动性癫痫发作。见于额叶占位性病变、脑膜脑炎等。（2）内囊病变：除中枢性面瘫外，因病变同时累及皮质脊髓束、丘脑皮质束及视放射，而出现面瘫同侧的肢体上运动神经元性瘫痪、偏身感觉障碍及同侧偏盲，称为“三偏征”。见于脑血管病及占位性病变。2．周围性面瘫：即核下性损害，相当于肢体的下运动神经元性瘫痪。除下组面肌瘫痪外，还有上组面肌瘫痪（如抬额、皱眉不能、额纹消失，眼睑闭合不全等）。（1）桥脑病变：在桥脑内，面神经核发出纤维环绕外展神经核出脑。当桥脑病变累及面神经时，外展神经及位于桥脑腹侧的锥体束均难于幸免，故出现病灶同侧的周围性面瘫、外展神经麻痹，及病灶对侧肢体的上运动神经元性瘫痪（Millard-Gubler综合征）。见于桥脑梗塞、肿瘤及多发性硬化等。（2）小脑桥脑角病变：除面神经受损外，因累及邻近的三叉神经、位听神经及小脑，故周围性面瘫外，还分别出现面部麻木、疼痛、咀嚼肌无力及萎缩，耳鸣、耳聋、眩晕以及共济失调等，称为“小脑桥脑角综合征”。多见于该部肿瘤（尤以听神经瘤、胆脂瘤多见），蛛网膜炎等。（3）面神经管病变：除周围性面瘫外，因蹬骨神经和鼓索神经也常受累，常伴听力过敏和舌前2/3味觉丧失。多见于面神经炎、乳突炎及手术损伤等。如病变位于膝状神经节，则因多系带状疱疹病毒感染所致故有耳廓部的带状疱疹（Ramsay-Hunt综合征）。（4）茎乳孔以外：仅有病侧周围性面瘫。见于腮腺肿瘤等。3．肌源性面瘫：双侧面肌肌肉活动障碍引起，双眼闭合及示齿不能、表情呆滞、饮水自口角外流。见于重症肌无力、肌营养不良等。（四）球（延髓）麻痹的定位诊断：司掌咽、喉、腭肌和舌肌运动的颅神经核，为位于延髓内的疑核和舌下神经核，发出纤维经由舌咽、迷走和舌下神经出脑，支配软腭、咽肌、声带和舌肌。疑核和舌下神经核的中枢支配为源自中央前回下方的皮质脑干束。当上述神经通路受损而出现构音、发声及吞咽障碍时，称之为“球麻痹”。1．真性球麻痹：为一侧或双侧延髓病变或舌咽、迷走及舌下神经病变所致，表现为声音嘶哑、构音不清、吞咽困难、软腭下垂、咽反射消失、伸舌偏斜或不能、舌肌萎缩并有肌纤维震颤。急性者见于急性感染性多发性神经炎，椎一基底动脉闭塞等。慢性者多见于肌萎缩侧索硬化症，脑干肿瘤、延髓空洞症等。2．假性球麻痹：为双侧皮质运动区或皮质脑干束损害所致，因疑核受双皮质干脑侧束支配一侧病变时不发生症状。除构音、发声及吞咽障碍外，与真性球麻痹不同处为咽反射存在，无舌肌萎缩及震颤，且常伴有双侧锥体束征和病理性脑干反射如吸吮反射（以手指触碰患者上唇，引起吸吮样动作）和掌颌反射（快速划手掌尺侧，引起同侧下颌收缩），智力多减退，双侧内囊病变时尚有哭强笑表现。见于二侧先后发生的脑血管病、散发性脑炎、运动神经元病等。神经系统定位诊断----瘫痪（肌力）的定位瘫痪是指肌肉的收缩无力至完全不能。根据其无力程度分为不完全性瘫痪，（轻瘫、肌力检查为1-4度）和完全性瘫痪（肌力为0度）两种。产生瘫痪的原因有三种：（一）神经原性瘫痪：根据运动通路受损的部位又分为：1．上运动神经元性瘫痪：皮质运动区至支配脊髓前角的锥体束发生病变所产生的瘫痪。特点是：①瘫痪范围较广泛。②由于锥体束损害后牵张反射的释放，瘫痪肢体上肢屈肌、下肢伸肌肌张力增高，称为痉挛性瘫。但急性期（休克期）肌张力低下，呈弛缓性瘫。③正常受抑制的腱反射被释放，出现腱反射亢进。④正常被抑制的原始反射又复出现，即病理反射阳性。⑤除久病后瘫痪肢体呈废用性萎缩外，无肌肉萎缩。⑥电检测无变性反应。皮质运动区损害引起的瘫痪虽也属上运动神经元生瘫痪但临床表现多不全同（详见后文）。2．下运动神经元性瘫痪：脊髓前角、前根、神经丛及周围神经损害后引起的瘫痪，其特点是：①瘫痪多较局限。②由于牵张反射弧的中断引起瘫痪肢体肌张力减低，呈现弛缓性瘫痪。③反射弧传出通路的损害导致腱反射减低或消失。④不出现病理反射。⑤因运动神经兴奋传导障碍至一部分肌纤维废用，加之末梢部位的乙酰胆碱释放减少，致使交感神经营养作用减弱，肌肉萎缩明显。⑥电检测呈变性反应。（二）肌原性瘫痪：肌肉本身或神经肌接头部位病变所引起的瘫痪。（三）功能性瘫痪：为癔症引起的瘫痪，详见精神病学。瘫痪的定位可根据临床上肢体瘫痪的部位和范围，按单瘫、双下肢瘫、偏瘫和四肢瘫分别进行定位诊断如下：（一）单瘫（指一个肢体或一个肢体的某一部分的瘫痪）的定位诊断：1．大脑皮质运动区（前中央回）损害：司掌躯体各部位运动的锥体细胞，在前中央回呈特殊的倒入状排列，故其下部病变出现对侧上肢上运动神经元性瘫痪，如病变在优势半球累及额下回后部Broca区时，还可伴有运动性失语。上部病变出现对侧下肢上运动神经元性瘫痪。病变如局限于皮质时，瘫痪始终为弛缓性，与一般上运动神经元性瘫痪后期为痉挛性者不同。当病变引起刺激症状时，瘫肢还可出现局限性运动性癫痫发作而无明显瘫痪。多见于肿瘤、血管病和外伤等。2．脊髓半横贯性病变：①胸段病变：因同侧皮质脊髓束受损，引起同侧下肢上运动神经元性瘫痪：病变同时累及后索及脊髓丘脑束，分别引起损害水平以下同侧感觉和对侧痛温觉减退，称为“脊髓半横贯综合征”（Brown-Sequard综合征）。②腰段病变：损及同侧脊髓前角，出现病变侧下肢运动神经元性瘫痪，常伴有下肢放射性痛和感觉减退等马尾症状，以上均多见于脊髓压迫病的早期。3．脊髓前角病变：颈膨大（颈5-胸1）支配上肢的肌肉运动，腰膨大（腰2-骶2）支配下肢的肌肉运动，上述部位病变可分别引起上、下肢部分肌肉下运动神经元性瘫痪，并因刺激作用，伴有瘫肌的肌纤维震颤。病变如仅限于前角时，无感觉障碍，多见于脊髓前角灰质炎等。伴浅感觉分离则见脊髓空洞等。4．脊神经前根病变：所产生的瘫痪与前角损害者相同，但肌纤维震颤较粗大，称肌纤维束性震颤，此外病变常同时累及邻近的后根，故多伴有相应的根性分布的感觉障碍，如上下肢的放射性疼痛，浅感觉的减退、丧失呀过敏等。多见于神经根炎，增生性脊柱炎，早期椎管内占位性病变。5．神经丛损害：近端损害同相应的脊神经前根损害的症状，远端者则表现为其组成的有关神经干损害症状。以臂丛近端病变为例：①臂丛上干型损害（上臂从瘫痪，Erb-Du-chenne瘫痪）：为颈5-6神经根受损，表现上肢近端和肩胛带肌肉瘫痪、萎缩、上肢不能上举、屈肘和外旋。二头肌腱反射和挠骨膜反射消失，上肢挠侧放射性疼痛和感觉障碍，前臂肌肉和手部功能正常。多见于外伤、产伤等。②臂丛下干型（下臂丛瘫痪，Klumpke-Dejerine瘫痪）为颈7-胸1神经根受损表现，肌肉瘫痪和萎缩以上肢远端包括手部为主，尺侧有放射性疼痛和感觉障碍，可有Horner征。多见于肺尖肿瘤、锁骨骨折、颈肋等。6．神经干病变：神经干为混合神经，损害后除引起该神经支配的肢体部份肌肉的下运动神经元性瘫痪外，并有相应区域内的感觉和植物神经障碍，后者如皮肤发凉、紫绀、指（趾）甲脆变或呈现沟状，严重时皮肤出现难愈的溃疡等。以下介绍常见的神经干损害：①桡神经损害：桡神经主要支配上肢伸肌肌群，损害后突出表现为手腕下垂，腕及手指不能伸直，感觉障碍仅见于拇、食指背侧小三角区。高位损害时则上肢伸肌全瘫痪，前臂挠侧感觉亦受累。多见于外伤和压迫性病变，少数也见于铅、砷及酒精中毒。②尺神经损害：尺神经主要支配尺侧腕，指屈肌和骨间肌，损害后表现为掌屈力弱，小指活动和拇指内收不能，各指分开、拼拢不能，骨间肌、小鱼际肌萎缩而呈爪状。③正中神经损害：尺神经主要支配前臂的旋前、掌屈、指屈和拇指对掌等肌肉，损害后出现前臂旋前困难，手腕外展屈曲以及第一、二、三指屈曲不能，鱼际肌明显萎缩形成“猿手”，伴第一至三指及无名指的挠侧感觉减退，早期可有灼性神经痛。外伤及压迫性病多见。腕部操作时主要表现为拇指运动障碍，见于腕管综合征。④坐骨神经干损害：坐骨神经主要支配股后侧肌群和小腿肌肉，损伤后的主要特点有：沿坐骨神经走行（从臀部向股后、小腿后外侧）的放散性疼痛，股后侧肌群、小腿和足部肌力减退肌肉萎缩，致屈膝及伸屈足困难。小腿外侧痛觉减退，牵拉坐骨神经时出现疼痛，故Kernig征Laseque征等阳性。多见于炎症、梨状肌综合征等。⑤腓总神经损伤：腓总神经支配下肢的腓骨肌及胫骨前肌群，损伤后出现足下垂（致行走呈跨阈步态），足、趾不能背屈，足不能转向外侧，小腿前外侧肌肉萎缩，小腿前外侧及足背皮肤感觉障碍。常见于外伤。（二）双下肢瘫痪的定位诊断1．双侧旁中央小叶病变：双下肢上运动神经元性瘫痪，但多呈弛缓性，可有双下肢运动性癫痫发作，并有失抑制性高张力型膀胱障碍。见于该部位占位性病变及上矢状窦病变。2．脊髓病变：（1）脊髓横贯性损害：损害平面所支配的肌肉因前角受损，呈现下运动神经元性瘫痪，损害平面以下肢体因皮质脊髓束受损，呈现上运动神经元性瘫痪（脊髓休克期可为弛缓性瘫）；损害平面以下所有深浅感觉减退或消失；括约肌障碍因脊髓损害水平不同而异，骶髓以上急性病变的休克期，表现为失张力性膀胱，但休克期过后，如膀胱反射弧的功能恢复，可逐渐转变为反射性膀胱，此外损害平面以下尚有泌汗、皮肤营养及血管舒缩障碍。多见于脊髓压迫性病变、急性脊髓炎及脊髓餐伤。胸、腰节段损害的具体表现如下：①胸段（胸髓2-12）：双下肢呈上运动神经瘫痪，病灶水平以下的全部感觉缺失，大、小便障碍，受损髓节支配的躯干部位常有神经根性痛或束带感。②腰膨大（腰髓1-骶髓2）：双下肢呈下运动神经元性瘫痪，下肢及会阴部全部感觉丧失，大小便障碍，伴有下腰或（和）下肢的神经根性痛。（2）脊髓其它损害：①腰膨大部的两侧脊髓前角损害：出现双下肢下运动神经元性瘫痪而不伴有感觉和括约肌障碍，偶见于脊髓前角灰质炎。②胸髓两侧侧索损害：引起双下肢上运动神经元性瘫痪而无其它脊髓横贯损害症状，见于脊髓压迫病的早期和原发性侧索硬化症。③胸髓两侧侧索和后索损害：双下肢上运动神经元性瘫痪，伴有深感觉丧失和感觉性共济失调，肌张力和腱反射改变视侧索和后索何者损害为主而定，如当后索损害为主时下肢肌张力减退，腱反射消失。见于营养代谢障碍引起的后侧索硬化综合征和Friedrich型家庭遗传性共济失调症。3．双侧腰骶神经根病变：双下肢呈现下运动神经元性瘫痪，伴有下肢放射性疼痛和根性分布的浅感觉障碍，因骶神经根受损，出现失张力性膀胱。见于脊髓蛛网膜，中央型椎间盘突出及脊髓膜炎等。(三)偏瘫的定位诊断1．大脑皮质损害：大脑广泛性损害累及整个中央前回时，可引起对侧中枢性偏瘫及面、舌瘫，可伴对侧肢体局限性运动性癫痫发作。优势半球病变时，并伴有运动性失语，累及后中央后回时常有皮质觉障碍。多见于脑膜炎。2．内囊病变：由于锥体束、丘脑皮质束及视放射均在内囊通过，因此内囊损害后除出现病灶对侧中枢性偏瘫及面、舌瘫外，可伴有对侧偏身感觉障碍以及对侧同向偏盲，即“三偏综合征”。常见于脑血管病变和肿瘤等。3．半卵园中心病变：由于上、下行的感觉和运动通路及其支配颜面和上、下肢的纤维在此呈扇形分散排列，病变常使各种纤维受损程度不同，因此偏瘫常表现为上下肢和颜面受累程度不同，运动与感觉障碍的轻重也不相平行。多见于颅内肿瘤及血管病变。4．脑干病变：因脑干病变损害所在平面同侧的颅神经运动核和髓内的核下纤维，以及未交叉到对侧去的皮质脊髓束，而出现病灶同侧颅神经的周围性瘫痪，对侧肢体上运动神经元性瘫痪，称为交叉性瘫痪。多见于脑干肿瘤、炎症及血管病变。不同损害平面其表现也各异。如：①中脑病变：病灶侧动眼神经麻痹、对侧中枢性面、舌瘫及肢体瘫痪（Weber综合征）。②桥脑病变：病灶同侧外展神经及面神经麻痹、对侧中枢性舌瘫及肢体瘫痪（Millard Gubler综合征）。③延髓病变：病灶同侧球麻痹或舌下神经麻痹，对侧肢体瘫痪。5．脊髓病变：见于颈髓半横贯性损害。高颈段病变表现为病灶同侧上、下肢上运动神经元瘫痪，颈膨大病变则表现为病灶侧上肢下运动神经元性瘫痪，下肢上运动神经元性瘫痪，同时伴有病灶侧损害水平以下深感觉障碍，对侧痛温觉障碍（脊髓半切综合征，Brown-Sequard综合征）。（四）四肢瘫的定位诊断1．大脑皮质和皮质下广泛病变：双侧中枢性面、舌瘫、四肢上运动神经元性瘫痪，同时因双侧皮质脑干束受损而有吞咽和构音障碍等假性球麻痹症状，因皮质感觉区病变而有皮质性感觉障碍，并有失语和癫痫大发作等。见于脑膜脑炎。内囊双侧病变除双侧偏瘫和躯体感觉障碍外有强迫性哭、笑等精神症状。多见于先后两次发作的脑血管病。2．脑干双侧病变：双侧偏瘫伴感觉障碍外，并有双侧损害水平的颅神经麻痹。见于脑干肿瘤、脑干脑炎等。以上病变如仅侵及双侧锥体束，表现为双侧肢体上运动神经元性瘫痪伴有假性球麻痹而无感觉障碍。见于原发性侧索硬化症。3．颈髓双侧病变：（1）颈髓横贯性损害：①高颈段病变：四肢上运动神经元性瘫痪，病灶水平以下全部感觉丧失，大小便障碍，可能出现膈肌麻痹或刺激症状（呼吸困难或呃逆），以及后颈部向枕部放散的神经根性疼痛。②颈膨大部病变：双上肢下运动神经元性瘫痪、双下肢上运动神经元性瘫痪、病变水平以下全部感觉缺失、大小便障碍、常伴有霍纳（Horner）征（颈髓1侧角受损）、并可有向上肢放射的神经根性疼痛。（2）其它脊髓损害：①颈髓侧索双侧损害：四肢上运动神经元性瘫痪，不伴感觉障碍，极少数病人可有括约肌障碍。见于原发性侧索硬化症。②双侧颈髓前角及侧索损害，因损及颈膨大前角细胞而呈现上肢下运动神经元性瘫痪；下肢则因侧索受损而呈现上运动神经元性瘫痪。见于肌萎缩侧索硬化症。③脊髓双侧前角病变：四肢呈现下运动神经元性瘫痪，无感觉及膀胱障碍。见于进行性脊肌萎缩症。4．周围神经损害：四肢呈下运动神经元性瘫痪，伴有套式感觉障碍。见于格林-巴利（Guillain-Barre综合症）。5．肌原性瘫痪：四肢呈现弛缓性瘫痪，无感觉障碍。见于周期性麻痹、重症肌无力、癌性肌病、多发性肌炎等。神经系统定位诊断-----感觉障碍感觉障碍的定位诊断：由于感觉通路各部位损害后，所产生的感觉障碍有其特定的分布和表现，故可根据感觉障碍区的分布特点和改变的性质，判定感觉通路损害的部位。临床可分为以下几型：1．末梢型：表现为四肢末梢对称性手套式和袜套式分布的各种感觉减退、消失或过敏，主观表现为肢端的麻木、疼痛和各种异常感觉，如烧灼感、蚁行感等。由于植物神经纤维也同时受损，还常有肢端发凉、紫绀、多汗以及甲纹增粗等植物神经功能障碍。有的则有不同程度的下运动神经元性瘫痪症状。见于四肢末梢神经炎。2．神经干型：神经干损害后表现该神经干支配区出现片状或条索状分布的感觉障碍，伴有该神经支配的肌肉萎缩和无力。如桡神经、尺神经及腓神经损伤等。3．神经根型：脊神经后根、脊神经节、后角或中央灰质损害后出现的感觉障碍，表现为节段性（也称根性）分布的各种感觉障碍。①后根病变：各种感觉均有障碍并常伴有沿神经根分布的放射性疼痛。见于脊神经根炎、脊柱肿瘤、增生性脊椎病等。病变常同时累及前根而出现相应的下运动神经元性瘫痪症状。②脊神经节病变：同神经根病变所见，尚伴有受累神经根支配区内的疱疹。见于带状疱疹。③后角病变：因痛、温觉纤维进入后角更换神经元而受损，但部分触觉纤维及深感觉纤维则经后索传导而幸免，因而出现一侧节段性分布的痛、温觉障碍，而触觉及深感觉正常的感觉障碍，称为浅感觉分离。病变累及前角时可出现相应范围内的下运动神经元性瘫痪症状，颈8胸1侧角受累时出现该节段内的植物神经功能障碍，如Horner征等。见于脊髓空洞症、早期髓内肿瘤等。④脊髓中央灰质病变：双侧痛温觉纤维受损而触觉及深感觉保留，出现双侧节段性分布的分离性感觉障碍。其特点和常见病因同上。4．脊髓传导束型：脊髓感觉传导束损害后产生损害平面以下的感觉障碍。①后索损害：病灶水平以下同侧深感觉减退或消失，同时出现感觉性共济失调、肌张力减低、腱反射消失。见于后侧索联合变性、早期脊髓肿瘤及神经梅毒等，单侧见于脊髓半切综合征。②脊髓侧索损害：因脊髓丘脑侧束受损。产生病灶以下对侧的痛、温觉障碍。因侧索中的锥体束也难免，故常同时伴有损害水平以下肢体的上运动神经元性瘫痪。病变原因同上。③脊髓横贯损害：损害水平以下所有深、浅感觉消失。见截瘫节。5．脑干损害：一侧病变时，典型表现为“交叉性感觉障碍”，系因传导对侧躯体深浅感觉的脊髓丘脑束受损，出现对侧躯体深浅感觉障碍；同时尚未交叉的传导同侧颜面感觉的三叉神经传导通路也受损，因此出现同侧颜面的感觉特别是痛觉障碍。见于脑血管病、脑干肿瘤等。6．内囊损害：丘脑皮质束经内囊后肢的后1/3投射至大脑皮层中央后回及顶上小叶，病损后出现对侧偏身的深、浅感觉障碍，伴有对侧肢体上运动神经元性瘫痪和同向偏盲总之，对任何一个神经科患者,我们首先需要解决的神经系统损害的特定部位,确定损害部位的最佳方法是进行详尽的病史采集和仔细的体格检查。在解剖定位中,最重要的区域有:肌肉、肌肉神经接头、外周神经、神经根、脊髓、脑干、小脑、脑皮质下部和脑皮质。各区域的特点如下：肌肉疾病——肌无力；神经肌肉接头疾病——肌肉易疲劳性，休息后缓解；外周神经病——非对称性无力，感觉改变；神经根疾病——根痛；脊髓疾病——感觉平面、病理征阳性、膀胱直肠机能障碍；脑干疾病——颅神经症状＋长束征；小脑疾病——共济失调；皮质下疾病——初级感觉障碍，运动和感觉缺损累及面部，上肢和下肢，视野缺损；皮质疾病——语言不能或忽略和否认意识，痫性发作，皮质损害累及面部和上肢，不累及下肢，无视野缺损；结合临床我们可以做出初步的判断。随着分子生物学的不断深入发展，基因诊断学为神经系统定位带来新的诊断途径，必要时可结合基因学进行神经系统疾病的诊断。神经系统定位诊断-----基因的检测常见神经肌肉疾病基因学诊断：1：假性肥大型肌营养不良症：假性肥大型肌营养不良症包括严重型的迪谢内肌营养不良和良性型的贝克肌营养不良两种临床类型，前者是最常见、最严重的致死性连锁隐性遗传性肌病，发病率为1/3500,活男婴。临床表现为儿童期起病的进行性四肢近端肌无力和肌萎缩，可出现鸭步和高尔斯征、腓肠肌假性肥大等。患者常在12岁前失去行走能力，25岁前死于呼吸或心脏衰竭等并发症。BMD则相对良性。病变基因：本病基因定位于Xp21.2-3，编码蛋白为dys-tropin，国内外研究均表明本病基因突变约为65%，为大片段缺失、5%为重复突变，其余为点突变及其他形式突变。检测方法：多重引物PCR方法可检出大部分的缺失，目前已有两组各为9对引物的多重PCR。根据我们基础研究发现，49号和17号外显子是我国DMD患者的高缺失区，据此建立的两重PCR方法即可筛选出相当一部分缺失型患者，且具有操作简便、结果判断直观等优点。对于非缺失型病例，采用聚合酶链反应;短串连重复序列（PCR-STR）连锁分析法，已发现DMD基因内有多个STR位点，分别位于基因5’启动子区域5’CA，以及44、45、49、50号内含子和3’非翻译区（3’CA,MPIP位点），这些位点是进行家系连锁分析的理想位点对于点突变者，可采用聚合酶链反应;单链构象多态性（PCR-SSCP）和DNA测序技术方法产前基因诊断：由于本病目前无特异治疗措施，进行产前基因诊断进而阻止家系中新患儿出生，是Y基因诊断的最主要目的。可采用扩增O染色体上特异性片段（如SRY基因）进行胎儿性别鉴定；对预先已检出的缺失家系，可用多重IJF检测胎儿有无基因缺失；非缺失家系可采用多个STR位点进行连锁分析诊断。2.肝豆状核变性肝豆状核变性是一种伴随原发性铜代谢障碍的常染色体隐性遗传性疾病6也是引起儿童慢性肝脏疾病最常见的原因之一，发病率约为1/1万至!1/3万。由于铜可沉积于体内多种组织器官，从而表现各种临床症状，主要有肝、肾损害，锥体外系统症状及角膜凯;弗环阳性，患者血清铜蓝蛋白降低。肝豆状核变性又是少数几种可有效对症治疗的遗传病之一，但强调要早期甚至症状前诊断，这用常规方法是难以进行的。病变基因：肝豆状核变性基因定位于13q14.3，有21个外显子，Cd-Na长约6.64（千碱基对），编码1465个氨基酸的I型三磷腺苷（ATP）酶。肝豆状核变性基因突变在欧美白种人以14号外显子和18号外显子错义突变最为常见，分别达28%和10%，据此可以对1/3以上的肝豆状核变性患者进行直接基因诊断。检测方法：可采用了肝豆状核变性基因区域的4个STR位点（D13S301、D13S133、D13S316），建立起以PCR为基础的Amp-FPL单体型连锁方法，对肝豆状核变性开展间接基因诊断，可准确甄别家系中的症前患者、基因携带者及正常个体。在此基础上，我们的研究发现我国肝豆状核变性患者基因突变热点与国外不同，以8号外显子（Arg778Leu）和12号外显子（THr935Met）为突变热点，并建立起针对这两个位点的聚合酶链反应Z限制性酶谱方法，进行快速直接基因诊断。3.脊髓性肌萎缩脊髓性肌萎缩系指一类由于脊髓前角细胞变性导致近端肌无力、肌萎缩的疾病。根据起病年龄和病变程度可将本病分为四型。1型至111型称为儿童型SMA，属于常染色体隐性遗传病，群体发病率约1/6000-1/10000，是儿童期第二常见的神经肌肉疾病，发病率仅次于DMD。基因定位：基因定位于5q13.1，1995年在该区域克隆的E7C基因被认为是本病的决基因，该基因含8个外显子，(cDNA长1.7kb，编码294个氨基酸。研究表明，90%以上的儿童型SMA患者存在端粒侧SMN基因（SMNt）缺失，可直接检测该基因缺失进行诊断。基因检测方法：为排除PCR-SSCP,基因着丝粒拷贝（SMNc）的干扰,目前多采用PCR-SSCP方法，或错配PCR-(Dral-Dde)酶切的方法检测SMNt基因7、8号外显子的缺失状况。4、强直性肌营养不良症强直性肌营养不良症为常染色体显性遗传肌病，每代起病的年龄可较上一代提前、病情可加重，即所谓早现现象。基因定位：基因定位于19q13.3，为蛋白激酶基因，该蛋白激酶与离子通道磷酸化和细胞的活化有关。基因检测方法：基因MD的3’非翻译区内三核苷酸重复序列(CTG)n的拷贝数，在正常人为5拷贝至37拷贝，MD病人可达50拷贝至3000拷贝，当CTG的拷贝数大于50时6其基因产物在受累组织持续高表达而导致临床症状，因此拷贝数的增加与临床表型的严重程度相关。目前已能通过直接检测TCG的拷贝数，进行MD的基因诊断和产前诊断。5、面肩肱型肌营养不良症面肩肱型肌营养不良症是成年人中最常见的肌营养不良症，呈常染色体显性遗传。主要表现为进行性面肌、肩胛带肌和上肢肌群无力及萎缩，可呈“猫脸”面容、“翼状肩”、“游离肩”或“蝠翼状”肩胛。基因定位：基因定位于4q35区域，目前尚未克隆。但近年来在该区域发现一种具有高度多态性的EcolRI片段，正常人片段长度为35kb-300kb；在FSHD，该片段小于35kb，该EcoRI片段几乎全部由3.3kb的KpnI串联重复单位组成，称为D4Z4,本病发病最可能是4q35区域重排，导致整数数目的D4Z4重复单位缺失，从而新产生了短于35kb的。基因检测方法：采用EcoRI/BLnI双酶切方法，再用探针进行P13E-11印迹杂交，可检出这些小的EcoRI片段，并使FSHD的基因诊断的敏感性和特异性大大提高。6、遗传性脊髓小脑性共济失调遗传性脊髓小脑性共济失调以小脑、脑干和脊髓神经元变性为主的一组疾病，多呈常染色体显性遗传，临床主要表现为进行性小脑性共济失调。基因定位：近年来国外学者先后克隆了SCA1、SCA2、SCA3/MLD、SCA4、SCA5、SCA6和SCA7等亚型基因，并发现它们多与CAG三核苷酸重复顺序拷贝数的异常增加相关SCA1基因定位于Ataxin-2，表达序列长10.7kb，基因5’重复在正常人6拷贝40拷贝，病人则为82拷贝至241拷贝；SCA2基因为Ataxin-2，定位于12q23-24，cDNA长4.2kb，正常人CAG重复单位的拷贝数为15拷贝至29拷贝，患者为34拷贝至59拷贝；SCA3/MJD因为Ataxin-3，定于14q32.1，cDNA为4.2kb，正常人的拷贝数为15拷贝到29拷贝，患者则大于34拷贝至59拷贝；SCA4、SCA5的基因分别定位于16q24-gter和11号染色体（着丝粒区）；CAG6基因定位于19P13，该患者的CAG重复数远低于其他型患者，一般大于21拷贝至27拷贝（正常人4拷贝至16拷贝）。基因检测方法：根据上述突变规律可采用PCR-PAGE方法，直接检测（CAG）n重复片段拷贝数的多少进行基因诊断，并籍此进行基因分型。7、共济失调毛细血管扩张症共济失调毛细血管扩张症是一种罕见的常染色体隐性遗传病，发病率1/4万-10万，主要临床表现为进行性小脑性共济失调，反复肺部感染，以及眼和面部皮肤的毛细血管扩张。基因定位：AT基因（ATM）定于11q22-23，1995年克隆。已发现了多种突变形式，其中多数为基因大片段缺失。基因检查方法：PCR检测该基因缺失。8、多发性神经纤维瘤病多发性神经纤维瘤病I型一种常染色体显性遗传病，发病率国外统计为1/3000，国内统计为1/2.5万;8 M1(万K临床特点为周围神经或脑神经多发性纤维瘤以及皮肤牛奶咖啡色素斑。基因定位：NFI基因定位于17q11.2，跨度约300kb，cDNA全长8454bp，含有50个外显子，编码蛋白有2818个氨基酸残基，相对分子质量为327000。该蛋白与三磷酸鸟苷酶活化蛋白GAP的活性中心同源，而后者能抑制三磷酸鸟苷GTP变为二磷酸鸟苷GDP，具有抑癌作用。因此，认为NFI基因是抗癌基因并具有控制神经细胞分化功能。已发现多种NFI基因突变类型，包括缺失、内含子插入、点突变和易位突变等。基因检测方法：国内有学者应用PCR-SSCP法检测了我国患者NFI基因，基因的32及33号外显子，发现我国患者的突变热区可能为32号外显因子。PCR-SSCP方法可直接检测32号外显子进行基因诊断。但目前该法尚未推广。9、结节性硬化结节性硬化以癫、智能减退和面部皮脂腺瘤为主要的临床特征，发病年龄0至15岁，7岁前多见，是另一种危害严重神经遗传病。目前国外研究表明TS在本质上是一种以多组织缺陷和错构瘤为特征的系统性常染色体显性遗传病8但外显率不全。除外周神经、骨骼肌及松果体外，可累及所有组织器官。TS具有遗传异质性，分为TS1和TS2，与细胞增殖与分化有关，是一种抑癌基因，该基因片段缺失及点突变，将导致错构瘤的产生。基因定位:TS1基因定位于9q34.1，与扭转痉挛基因（DYT1）及ABO血型基因紧密相邻,1997年该基因被克隆。共有23个外显子，全长约40kb，cDNA8.6kb。基因突变类包括碱基替代、小插入和缺失、无义突变、阅框移位，剪接位点改变等。TS2基因定位于16p13.3，KPD1多囊肾基因紧密相邻，1993年被克隆，长约1.5mb，包含40个外显子，cDNA5.5kb，国外迄今已发现了35种碱基改变，22种为致病的突变，10种为多态现象。目前我们正致力于TS基因的研究，并首次发现了一批突变位点，将来可能用于基因诊断。随着越来越多神经遗传疾病的基因被克隆，不仅为其分子发病机制的探讨奠定了基础，也使得遗传病的诊断由临床水平过渡到基因水平。包括产前基因诊断、症状前基因诊断、临床基因诊断等不同层次，从而大大地提高了诊断速度和准确性。此外，对基因诊断研究的不断深入也将最终为基因治疗提供更多的方法和途径。此外，基因分析方法也有利于非遗传性疾病的病情分析、预后评估和用药指导。同时，我们也要注意，基因诊断的基础仍然是临床诊断，对许多遗传疾病在明确其基因突变类型及其分布建立的基因诊断方法才是可靠的。规律之前尚不能进行基因诊断。只有在临床诊断正确的基础上，再结合已明确基因突变类型以及分布的基因诊断方法，神经系统疾病诊断以及治疗才更加有靶向性以及成效。神经系统疾病基本诊断思路定向分析：是否为神经系统疾病，有无神经系统定位体征。定位诊断：病变定位何在，即解剖诊断。是从神经系统损害后出现的症状科体征，结合神经解剖、推断其受损部位。定性诊断：决定病变的性质和病因，即病因诊断。（即血管性、感染性、脱髓鞘性、变性、外伤性、遗传性、占位性、发育异常等）。基因诊断：通过上述方法对神经系统疾病有初步认识，可再深入基因学进一步明确诊断。

近期，在网上看到健康宣教、微信推送等，说腰痛要注意肺癌、胸痛要注意肺癌、吞咽困难要注意肺癌、头痛要注意肺癌，甚至眼花也要注意肺癌。作为一个临床医生，感觉自己都被肺癌所包围了，下面还是谈一谈自己的感想吧！一、首先，肺癌会有什么临床表现?（一）顾名思义，肺癌主要就是肺的问题，肺的问题表现主要是咳嗽、胸痛；咳嗽是最常见的症状，可表现为原因不明的干咳、呛咳等；大约半数以上的肺癌患者会出现胸痛；另外，胸闷，血丝痰，气管鸣，气促气短等，都是较为常见的肺癌临床表现。（二）根据中国原发性肺癌诊疗规范(2015年版)，肺癌如果侵犯喉返神经出现声音嘶哑；如果侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等；如果侵犯胸膜引起胸膜腔积液；如果侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛；肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，可产生剧烈胸痛、上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍等；近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能；持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高要考虑骨转移可能；右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高要考虑肝转移的可能；皮下转移时可在皮下触及结节；血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。此外，杵状指(趾)、非游走性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等要注意远处转移的可能。（三）根据中医的五行、五脏学说：金生水即肺生肾，如肺之精津下行以滋肾精，肺气肃降以助肾纳气；土生金即脾生肺，如脾气运化，化气以充肺；火克金即心制约肺，如心火之阳热，可以抑制肺气清肃太过；金克木即肺制约肝，如肺气清肃，可以抑制肝阳的上亢。从以上中医理论来讲，五脏是相生相克的，肺系疾病与心系、肾系、肝系、脾系疾病等都有相关性；也就是说，肺的疾病，可以在心肝脾肾等都有表现。所以，肺癌的病患，可有心慌心跳等心系的表现，可有胁肋部疼痛、目黄、身黄等肝系的表现，可有胃纳不佳、乏力倦怠等脾系的表现，可有腰酸腰痛、小便不畅等肾系的表现。二、其次，有这些表现就是肺癌吗？肺癌的表现有很多，但是有这些表现就是肺癌吗？作为一个临床工作者，需要告知大家的是：许多的症状体征是由不同的病症引起的。譬如：咳嗽可以是吸入一些异物，比如尘螨、花粉、毛屑或者一些刺激性气味引起；也可以是.感染细菌、病毒、支原体等引起；气温、温度、气压等改变时也可诱发咳嗽；情绪激动、紧张不安也可促使咳嗽发作；有些药物可引起咳嗽发作，如ACEI类降压药等。胸痛可以是蜂窝织炎、带状疱疹、肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折等胸壁疾病，或者心绞痛、心梗、心肌炎、心包炎、心脏神经官能症等心系疾病；也可以是胸膜炎、气胸、肺炎、气管支气管炎等肺系疾病；以及食管炎、食管裂孔疝等疾病也可以引起胸痛。至于胸闷、血丝痰、声音嘶哑、水肿、静脉曲张、头痛、恶心、眩晕、骨痛、腹痛等一系列的症状，只是许多的疾病中的一个表现；肺癌只是有这些症状中的一个疾病而已，不一定出现这些症状就是肺癌。三、我们要注意“大三综合征”在读医的医学生群里面，有一个“医学生大三综合征”，主要是因为医学生经过部分的学习，对身体结构和功能有部分了解；但在刚刚接触临床疾病时期，医学生诊断水平有限，加上个人心理因素作用，极易出现自己身体不健康的幻觉。譬如：大三临床专业课学习的时候，每天看着很多相同或者相似症状的人！其中在肾内科实习的时候可能会迎来了疑心病的大爆发！上厕所的时候：看见小便这么多泡沫，莫非有蛋白尿了？会不会还有暂时看不到的血尿？我是不是得了肾病综合症？是不是慢性肾炎？要肾衰了么！要尿毒症！！然后，默默的在厕所观察了一会。。。。泡沫消失了。。。。好了，没事了。。。。。又譬如：头疼的时候，是不是高血压啊？如果高血压，是不是肾性高血压？又要肾衰了么！又要尿毒症了啊！！然后，自测了5次血压，教科书一样的标准；不死心的找同学又测了5次，依然与教科书一样的标准；然后，睡一觉就什么事也没有了。。。。。。当然，在其他的科室也可能会出现相同的表现，在心内科可能会出现心绞痛？心律失常？甚至心梗？在神经科可能会出现颅内肿瘤？脑炎？神经衰弱、甚至精神疾病？。。。。当然，医学生有这种“大三综合征”，而普通的患者，没有受过专业的教育与培训，就更有可能会出现这种担惊受怕的情况出现。四、肺癌早期的症状往往不能引起患者的重视，而且就医也未必能够确诊。许多的不适，其实都有可能是肺癌的临床表现，也可能不是肺癌的临床表现。具体是还是不是，需要由患者的主管医生来判断。但最重要的是：要定期的进行体检，一般建议1~2年进行全身体检一次，40岁以上的成年人、以及有吸烟、肺癌家族史的朋友更要如此；必要时还需要进行胸部低剂量螺旋CT以及核磁共振等检查来确定。以上内容根据指南及个人经验提出的建议，大家可以进行讨论与交流。本文系杨晓军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

近期，有一位患者怀疑“重症肌无力”而就诊，问我需要做什么检查进行确诊？根据2015年的《中国重症肌无力诊断和治疗指南》，目前重症肌无力（MG）最重要的检查是：1.甲基硫酸新斯的明试验，这个检查是很常用的。但检测结果如为阴性，不能排除重症肌无力的诊断。2.肌电图检查：(1)低频重复神经电刺激(2)单纤维肌电图：并非常规的检测手段，敏感性高。单纤维肌电图不受胆碱酯酶抑制剂影响。主要用于眼肌型重症肌无力或临床怀疑重症肌无力的患者。3.相关血清抗体的检测：(1)骨骼肌乙酰胆碱受体（AChR）抗体：为诊断MG的特异性抗体，结合肌无力病史，如抗体检测结果阳性则可以确立MG诊断。如检测结果为阴性，不能排除MG诊断。(2)抗骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶抗体：在部分AChR抗体阴性的全身型MG患者血中可检测到抗-MuSK抗体，其余患者可能存在抗LRP-4抗体、以及某些神经肌肉接头未知抗原的其他抗体或因抗体水平和/或亲和力过低而无法被现有技术手段检测到。抗-MuSK抗体阳性率，欧美国家患者较亚洲国家患者高。(3)抗横纹肌抗体：包括抗titin抗体、抗RyR抗体等。此类抗体在伴有胸腺瘤、病情较重的晚发型MG或对常规治疗不敏感的MG患者中阳性率较高，但对MG诊断无直接帮助，可以作为提示和筛查胸腺瘤的标志物。抗横纹肌抗体阳性则可能提示MG患者伴有胸腺肿瘤。4.胸腺影像学检查：约20%-25%左右的MG患者伴有胸腺肿瘤，约80%左右的MG患者伴有胸腺异常；约20%-25%胸腺肿瘤患者可出现MG症状。纵膈CT的胸腺肿瘤检出率可达94%，部分MG患者的胸腺肿瘤需行增强CT扫描或核磁共振检查才能被发现。在具有MG典型临床特征的基础上，具备药理学特征和/或神经电生理学特征，临床上则可诊断为重症肌无力。但有些病患不典型，需要进一步的检查明确诊断，则需要进行必要的鉴别诊断。1.眼肌型重症肌无力，需要与以下疾病相鉴别：①Miller-Fisher综合征：属于Guillain-Barré综合征变异型，表现为急性眼外肌麻痹；共济失调和腱反射消失；肌电图示神经传导速度减慢；脑脊液有蛋白-细胞分离现象，在部分病人可检测到GQ1b抗体。②慢性进行性眼外肌麻痹：属于线粒体脑肌病，表现为双侧进展性无波动性眼睑下垂、眼外肌麻痹，可伴近端肢体无力。肌电图示肌源性损害，少数患者可伴有周围神经传导速度减慢。血乳酸轻度增高，肌肉活检和基因检测有助于诊断。③眼咽型肌营养不良：属于进行性肌营养不良症，表现为无波动性的眼睑下垂，斜视明显，但无复视。肌电图示肌源性损害。血清肌酶轻度增高，肌肉活检和基因检测有助于诊断。④眶内占位病变：眶内肿瘤、脓肿或炎性假瘤等所致，表现为眼外肌麻痹并伴结膜充血、眼球突出、眼睑水肿。眼眶MRI、CT或超声检查有助于诊断。⑤Graves眼病：属于自身免疫性甲状腺病，表现为自限性眼外肌无力、眼睑退缩，不伴眼睑下垂。眼眶CT显示眼外肌肿胀，甲状腺功能亢进或减退，抗TSH受体抗体（TRab）阳性或滴度高于界值。⑥Meige综合征：属于锥体外系疾病，表现为单侧或双侧眼睑痉挛、眼裂变小，伴有面、下颌和舌肌非节律性强直性痉挛。服用多巴胺受体拮抗剂或局部注射A型肉毒毒素治疗有效。.........2.全身型重症肌无力，需要与以下疾病相鉴别：①Guillain-Barré综合征：免疫介导的急性炎性周围神经病，表现为弛缓性肢体肌无力，腱反射减低或消失。肌电图示运动神经传导潜伏期延长、传导速度减慢、阻滞、异常波形离散等。脑脊液有蛋白-细胞分离现象。②慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病：免疫介导的慢性感觉运动周围神经病，表现为弛缓性肢体肌无力，套式感觉减退，腱反射减低或消失。肌电图示运动或感觉神经传导速度减慢、波幅降低和传导阻滞。脑脊液有蛋白-细胞分离现象，周围神经活检有助于诊断。③Lambert-Eaton综合征：免疫介导的累及神经肌肉接头突触前膜电压依赖性钙通道的疾病，表现为肢体近端无力、易疲劳，短暂用力后肌力增强，持续收缩后病态疲劳伴有自主神经症状（口干、体位性低血压、胃肠道运动迟缓、瞳孔扩大等）。肌电图示低频重复电刺激可见波幅递减，高频重复电刺激可见波幅明显递增。多继发于小细胞肺癌，也可并发于其它恶性肿瘤。④进行性脊肌萎缩（PSMA）：属于运动神经元病的亚型，表现为弛缓性肢体肌无力和萎缩、肌束震颤、腱反射减低或消失。肌电图呈典型神经源性改变。静息状态下可见纤颤电位、正锐波，有时可见束颤电位，轻收缩时运动单位电位时限增宽、波幅增大、多相波增加，最大用力收缩时运动单位电位减少，呈单纯相或混合相。神经传导速度正常或接近正常范围，感觉神经传导速度正常。⑤多发性肌炎：多种原因导致的骨骼肌间质性炎性病变，表现为进行性加重的弛缓性肢体肌无力和疼痛。肌电图示肌源性损害。心肌酶显著升高、肌肉活检有助于诊断。⑥肉毒中毒：肉毒杆菌毒素累及神经肌肉接头突触前膜所致，表现为眼外肌麻痹、瞳孔扩大和对光反射迟钝，吞咽、构音、咀嚼无力，肢体对称性弛缓性瘫痪，可累及呼吸肌可伴有LEMS样的自主神经症状。肌电图示低频重复电刺激无明显递减，高频重复电刺激可使波幅增高或无反应，取决于中毒程度。对食物进行肉毒杆菌分离及毒素鉴定。⑦代谢性肌病：肌肉代谢酶、脂质代谢或线粒体受损所致肌肉疾病，表现为弛缓性肢体肌无力，不能耐受疲劳，腱反射减低或消失，伴有其他器官受损。肌电图示肌源性损害。心肌酶正常或轻微升高、肌肉活检和基因检测有助于诊断。.........因此，对于疑诊“重症肌无力”的患者来说，为了明确的诊断，医生可能会给您进行甲基硫酸新斯的明试验、肌电图检查、相关血清抗体（如骨骼肌乙酰胆碱受体抗体、抗骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶抗体、抗titin抗体、抗RyR抗体、GQ1b抗体、TSH受体抗体）、胸腺CT和核磁共振等检查。必要时，可能还会进行乳酸、甲状腺功能、肌酶、线粒体、头颅MRI等检查；如果需要，还可能会有一些有创性的操作，如腰椎穿刺术查脑脊液、肌肉活检进行病理分析，以及进行基因检测等等。当然，病人一些最基本的检查，譬如血分析、尿分析、大便检查、肝肾功能、生化检查、心电图、胸部正侧位片等，这些是入院常规检查，由主管医生根据患者的情况来定。以上内容根据指南以及个人经验提出的建议，大家也可以进行讨论与交流。

重症肌无力（MG）是一种自身免疫性疾病，许多病人需要长期使用糖皮质激素（甲泼尼龙、泼尼松等）治疗。需要重症肌无力病友注意的是：使用糖皮质激素过程中的骨质疏松问题。根据《2017年美国风湿病学会糖皮质激素性骨质疏松症防治指南》指出：糖皮质激素性骨质疏松症居继发性骨质疏松症的首位。在我国上海及浙江地区风湿免疫病患者中，糖皮质激素性骨质疏松症患病率达39.0%；严重影响了患者生活质量、增加了社会负担。（一）使用糖皮质激素导致骨质的流失问题1.短期使用糖皮质激素即有大量骨质流失：糖皮质激素对骨密度的影响与给药时间相关。一般疗程<3个月为短期使用，3-6个月为中短期使用，>6个月为长期使用。在使用糖皮质激素的最初3个月内骨密度就开始迅速下降，第6个月时达到顶峰，1年后骨质可丢失12%~20%，这一阶段称为快速期；随后骨质丢失呈现平稳而缓慢的趋势，每年约丢失3%，该阶段称为慢速期。2.骨质丢失程度与糖皮质激素剂量和使用方法有关。总体来说糖皮质激素剂量越大，骨质流失越多；糖皮质激素性骨质疏松症最易发生在长期大剂量口服糖皮质激素人群，隔日疗法及冲击疗法不能阻止骨质丢失。即使是影响最小的糖皮质激素吸入治疗，累积高剂量也可导致患者多部位骨质丢失。3.糖皮质激素停药后骨量会可逆性恢复，但较为缓慢。糖皮质激素对骨的影响具有可逆的特点，当停止摄入糖皮质激素后，在初始6个月内骨量恢复不明显，6个月后骨量明显恢复，骨折风险逐渐回归至基线水平，这一过程较为缓慢，当患者接受累积>1g糖皮质激素治疗时，需要停药超过15个月才能够使骨折风险回归到基线水平。（二）重症肌无力使用药物的问题重症肌无力是一种自身免疫性疾病，主要与免疫相关。由免疫引起的神经、肌肉接头间传递功能障碍而出现的肌肉无力。目前临床上常用的溴吡斯的明、吡啶斯的明、新斯的明等是针对神经、肌肉接头间传递的药物，只能是对症处理。而对因，主要还是需要针对自身免疫治疗；目前常用的免疫制剂有激素（泼尼松、甲泼尼龙等）、硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司、吗替麦考酚酯、环磷酰胺等，还有激素冲击疗法、丙种球蛋白冲击等。由于药物的副作用等因素，目前环孢素、他克莫司、吗替麦考酚酯、环磷酰胺等都是在使用糖皮质激素效果不佳时才选用或者联合应用。根据国际共识和中国指南，糖皮质激素还是免疫治疗一线药物的首选。所以，我们在使用糖皮质激素的时候，需要注意糖皮质激素性骨质疏松症的出现，以避免其副作用以及及早治疗。（三）如何判断糖皮质激素性骨质疏松症骨质疏松症诊断一般以骨量减少、骨密度下降以及(或者)发生脆性骨折等为依据，发生脆性骨折即可诊断为骨质疏松，骨密度检查结果对于人群骨质疏松的早期诊断比较重要。根据《原发性骨质疏松症诊疗指南(2017版)》推荐，双能X线吸收检测法(DXA)测定的骨密度作为诊断骨质疏松症的金标准，T值≦－2.5SD；椎体和髋部脆性骨折无需依赖骨密度即可做出骨质疏松症诊断;肱骨近端、骨盆或前臂远端发生的脆性骨折且骨密度测量符合骨量减少(－2.5SD＜T值＜－1.0SD)亦可诊断骨质疏松症。实验室生物化学指标可以反映人体骨形成和骨吸收情况，生化测量本身不能用于诊断骨质疏松，但有助于骨质疏松症的诊断分型和鉴别诊断，以及早期评价对骨质疏松治疗的反应。（四）糖皮质激素性骨质疏松症的治疗1.目前抗骨质疏松药物治疗有三类：（1）抑制骨吸收药物：（1）双膦酸盐类药物：能抑制破骨细胞功能，降低骨转换，从而促进患者骨量增加，降低骨质疏松性椎体及非椎体骨折的风险。临床上阿仑膦酸钠和唑来膦酸应用较为广泛。（2）降钙素：钙调节激素，主要通过抑制破骨细胞的活性阻止骨量丢失，增加骨量。临床上鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素常用。（3）雌激素:通过抑制破骨细胞来实现抗骨质疏松作用。（4）选择性雌激素受体调节剂：特异性与破骨细胞上雌激素受体结合，表现出类雌激素样活性。国内上市药物有雷洛昔芬。（2）促进骨形成药物：甲状旁腺素：间断小剂量可促进骨形成，而持续给药则可引起破骨加快，导致骨质丢失。临床上使用的是特立帕肽。（3）其他药物：钙剂、维生素D类似物、维生素K、中成药等。2.长期使用糖皮质激素的重症肌无力病友出现骨质疏松后建议对于长期使用糖皮质激素的重症肌无力病友，我的建议是：视病情变化调整糖皮质激素的药物剂量，减量需要根据患者病情改善情况应个体化。如使用泼尼松，一般情况下逐渐减少其用量，每2-4周减5-10mg，至20mg左右后每4-8周减5mg，酌情隔日服用最低有效剂量。过快减量可致病情反复、加剧。成年全身型MG和部分眼肌型MG患者，为避免部分MG患者糖皮质激素减量过程中和糖皮质激素维持阶段病情波动（加重）、尽快减少糖皮质激素的用量或停止使用、获得稳定而满意的疗效、减少激素副作用，应早期联合使用免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、环孢素A或他克莫司等。另外，在使用激素过程中，需要口服钙剂譬如钙尔奇等补充钙质。对于长期使用糖皮质激素、已经出现骨质疏松的重症肌无力病友，我建议：接受充足的阳光照射，促进皮肤合成内源性维生素D；服用骨化三醇（维生素D类似物）的剂量通常为0.25～0.5ug/d、阿法骨化醇的剂量为0.25～1.0ug/d。对于明显缺乏维生素D的骨质疏松症患者，必要时可予普通维生素D以纠正维生素D的营养缺乏，同时给予活性维生素D以发挥其对骨质疏松症的治疗作用。无论使用普通维生素D，还是活性维生素D制剂，或者两者联合使用，建议定期监测患者血清钙及24小时尿钙浓度，避免高钙血症或高尿钙；建议定期监测患者血清血清25羟维生素D（250HD）和甲状旁腺素（PTH）水平，指导调整普通维生素D的补充剂量。对于症状严重者，可在钙剂和维生素D作为基础治疗的同时，加用口服双膦酸盐来进行治疗。对于长期使用糖皮质激素、出现由于骨质疏松导致的骨折病友，我建议找骨科医生进行专科诊治。3.中医对骨质疏松的治疗方案中医对骨质疏松的认识，辨证分为肾阳虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、肾虚血瘀证、脾胃虚弱证和血瘀气滞证，可以根据中医辨证来使用相应治法和中药方剂。本人认为肾精亏虚是骨质疏松发生的基本病机，中医理论也有肾藏精，肾主骨理论，中药方面可以加用一些补肾填精的药物，如杜仲、锁阳、肉苁蓉、淫羊藿等，对骨质疏松的有一定的疗效。以上只是个人的经验与建议，大家也可以进行讨论与交流。

近期，有位重症肌无力的病友“洪”问我，为什么起病的时候先是左眼眼睑下垂，然后左眼好了，这次轮到右眼眼睑下垂？在西医来说，重症肌无力可受累全身骨骼肌均。发病早期可单独出现眼外肌、咽喉肌或肢体肌肉无力；眼外肌无力所致对称或非对称性上睑下垂和/或双眼复视是重症肌无力最常见的首发症状，还可出现交替性上睑下垂、双侧上睑下垂、眼球活动障碍等。但在西医来说，没有明确交代为什么会是左眼、右眼、以及双眼出现眼睑下垂、无力的表现？我们来看看传统医学如何解析？传统医学没有“重症肌无力”这个病名，只是根据患者出现眼睑无力下垂、视物重影、抬头无力、四肢疲软无力，甚至出现呼吸困难等，认为重症肌无力应从“痿证”着手。传统医学认为其病机，主要有湿热浸淫、气血不运、脾胃亏虚、肝肾亏损等。传统医学对眼睛有“五轮学说”：瞳人属肾，为水轮；黑眼属肝，为风轮；目眦和血络属心，为血轮；白睛属肺，为气轮；眼睑属脾，为肉轮。重症肌无力主要是肌肉无力，“脾主肌肉”，所以国医大师邓铁涛教授认为重症肌无力的主要病机是脾胃虚损，调理脾胃是整个治疗过程的关键所在。传统医学有“左右是阴阳升降的道路”之说。《黄帝内经》提到了“阳从左升，阴从右降”，这说明阳位在左、阴位在右。传统医学认为人身体的左半部分是阳气产生的地方，而阳气的性质就好像是水蒸气，是往上走的，但是由于气在人体内运行，所以上升到头顶这个位置就不能再往上走了，于是就在这里聚集起来，所以这个地方的气就越来越多，处于这个部位的器官功能也就越强。而人体的右半部份是阴气产生的地方，阴气的性质是往下走，往下走的多了，上边的就少了，这样一来下边的功能自然就强一些，而上边的功能功能就弱了。一般情况下，我们左手也比右手暖和。这也体现了阳位在左，阴位在右。从以上可以看出，“阳从左升”，左眼眼睑下垂主要还是阳气不足；“阴从右降”，右眼眼睑下垂主要还是阴不足；双眼眼睑下垂主要是气阴不足所致。传统医学的“左升右降”，对应脏腑来说，“左升”说的是脾在人体的左面，脾主运化，主升清，水谷精微借脾气之上升而输于心、肺、头目，通过心肺的作用化生气血，以营养全身；头目得水谷精微的滋养，才能耳聪目明。“右降”说的是肝在人体的右面，肝主藏血，疏泄脾土与水湿为降。所以，患者的眼睑下垂主要与中医的脾、肝相关，但最重要在脾。当然，这是中医的理论，与西医的实际的解剖无关。以上只是个人的理解，大家也可以进行讨论与交流。本文系杨晓军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

广州中医药大学第一附属医院杨晓军近日，有一个重症肌无力女患者在广东省某三级甲等西医院住院治疗，住院期间给予了2次丙种球蛋白冲击治疗（一次8瓶，连用3天）等治疗，病情反复不定，住院1月余仍然不能完全脱离呼吸机机械通气。本人也在临床上经常会遇到相同的情况，病人多在其他医院使用了多次的丙球冲击疗法，而病情恢复不佳，而到我们医院就诊的。由于以上情况经常遇到，本人就谈一谈自己对重症肌无力患者使用丙球冲击疗法的看法，希望对看过这篇文章的人有所启发与帮助。首先，我们先要了解一下什么是重症肌无力，以及其发病机制。重症肌无力是一种由乙酰胆碱受体（AChR）抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与，累及神经肌肉接头突触后膜，引起神经肌肉接头传递障碍，出现骨骼肌收缩无力的获得性自身免疫性疾病。从定义来看，重症肌无力的发病机制就是与免疫相关的疾病。免疫相关的因素有(1) 骨骼肌乙酰胆碱受体（AChR）抗体，(2) 抗骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶（抗-MuSK）抗体，(3) 抗LRP-4 抗体，(3)抗横纹肌抗体：包括抗titin 抗体、抗RyR抗体等，（4）胸腺异常等。其次，我们要了解一下什么是丙种球蛋白冲击疗法。目前我们使用的是健康人静脉血来源的丙种球蛋白制剂，其中丙种球蛋白占95%以上。注射丙种球蛋白是把免疫球蛋白内含有的大量抗体输给受者，使之从低或无免疫状态很快达到暂时免疫保护状态。丙种球蛋白含有人血清所具有各种抗体，注入体内能储留2-3周，可增强机体免疫力。丙种球蛋白冲击疗法就是使用大剂量的丙种球蛋白，在短时间内冲击，使患者能迅速的达到免疫保护状态。在重症肌无力患者的丙种球蛋白冲击疗法使用方法是：400mg/kg/d，静脉注射5天。这里我们要注意的是：丙种球蛋白含有人血清所具有各种抗体，注入体内能储留2-3周；大剂量丙球冲击疗法维持的时间比普通剂量的丙球治疗维持时间也不会超过许多。一般作用维持在2个月作用。两个月后如果患者的免疫情况仍未改善，则病人可能会再次复发，肌无力危像会再次出现。这时，可能要再次给予大剂量丙球冲击疗法等治疗。我曾经看过一个其他医院的患者在3年内大剂量丙种球蛋白冲击治疗了12次（每3月一次），每次八瓶，连用5天的治疗，病情仍然反反复复；其后患者到我们医院使用中西医结合治疗，病情最终稳定。另外，丙种球蛋白是人静脉血中提取制成的，要警惕丙种球蛋白有携带血源性传播疾病的可能性，譬如：乙肝、梅毒、艾滋病等的危险。当然，现在的医疗检测水平越来越高，发生的几率是比较少的。另外，由于是生物制剂，我国的丙种球蛋白价格仍然较昂贵，所以建议在使用丙种球蛋白冲击疗法的患者需要认真考虑。综上所述，重症肌无力患者使用丙球冲击疗法要掌握指征，要合理应用，切不可盲目迷信丙种球蛋白，更不能滥用，否则将有害而无益。 以上只是个人的经验与意见，供参考，具体仍需当地医生（主管医生）视其病情而定。

近日，有一个女患者小芬，四十岁左右，在广东省某三级甲等西医院住院治疗。住院期间出现重症肌无力危像，需要气管插管、上呼吸机维持机械通气。在住院期间，给予了2次丙种球蛋白冲击治疗（一次8瓶，连用3天）、一次甲强龙冲击治疗（500mg，连用5天）、3次的血浆置换治疗；其后激素用量在一月内减到30mg；口服溴吡斯的明60mg 6片、每天肌注新斯的明1mg 2次；住院1月余仍然不能完全脱离呼吸机机械通气。一直在医院的SICU中治疗，家属非常紧张、无奈；最终请我去会诊。在会诊患者过程中，发现患者呼吸机的气管插管由于时间较长，已经改为气管切开接呼吸机机械通气。体察患者：神志清楚，插着呼吸机不能对答，但可用笔来书写表达。双肺呼吸音增粗，无干湿性啰音，提示有痰、呼吸道感染征象不明显；但痰培养中可以查到有铜绿假单胞菌存在，对复达欣、左氧氟沙星等敏感。四肢的肌力V级，提示正常肌力。试脱机可以短暂但不能持久。舌苔不能看到，脉象沉细无力。根据患者情况，我提出的意见是：首先，患者病情较重，同意原医院的治疗方案。第二：建议患者注意抗生素的使用，在保证抗生素使用的基础上，激素的减量不需要太急；冲击疗法后改为强的松50~60mg维持口服2~4周，后再进行缓慢减量，减量过程可以参考《2015年中国重症肌无力的诊断和治疗指南》。第三：患者在SICU已经住院一月余，估计已经有多重细菌感染，还需要注意真菌感染，建议要给予口服正常的细菌以调节体内菌群；加用氟康唑漱口，必要时口服或者静脉使用抗真菌药物。第四：患者的口水较多，需要注意可能是口服溴吡斯的明的副作用。在上呼吸机期间，可以暂停溴吡斯的明、新斯的明使用1周，如果仍然口水较多，可以使用消旋山莨菪碱（654-2）静脉或者口服，以对症治疗。此外，患者痰液较多，建议加强翻身拍背，拍背必须要由下往上拍、由外往内拍，以帮助排痰。第五：丙球冲击疗法、血浆置换疗法本患者已经使用过，效果不佳，而且费用较高，持续时间较短（有证据表明维持时间1~2月），不建议继续使用，但可以临时使用1~2瓶的丙种球蛋白静脉点滴，以提升其免疫力。第六：患者可以短暂试脱机，但不能持久。需要注意的是首先患者要达到脱机的标准，如果达到脱机标准而患者不能持久脱机，需要注意患者有可能出现“呼吸机依赖”。呼吸机依赖是病人已具备脱机指征，但脱离呼吸机后不能自行调节，从而干扰并延长了脱机的过程。此时医护人员可以加用奥氮平2.5mg夜间口服以抗焦虑；撤机时间注意宜选择在病人良好的睡眠后如清晨或上午。撤机时协助病人取卧位或半卧位，以减轻腹腔脏器对隔肌的压迫，以改善隔肌的运动。开始时停用3~5次/d，30min/次，以后逐渐增加到每次停用1~2h。在停用期间病人如无异常，再逐渐增加停用时间，直到连续2d病人能自己呼吸，才考虑夜间停机。必须经过一段时间呼吸肌锻炼及物理治疗，不可操之过急，以免前功尽弃，脱离呼吸机后病人情况良好，可考虑拔管。撤机时也要注意患者的心理护理，使其消除紧张、恐惧心理和不必要的顾虑，与医生护士共同配合治疗，争取早日停机。撤机时、撤机后也要做好呼吸监测、血流动力学的监测等。第七：如果上述方案仍未起效，则需要考虑加用其他免疫制剂，如环磷酰胺、硫唑嘌呤（依木兰）、环孢素、他克莫司等；当然，在使用过程中更需要关注其副作用了。第八：在治疗过程中要注意重症肌无力的药物与饮食禁忌。第九：重症肌无力危像在中医是属于“痿证”中的“大气下陷”范畴，由于患者气管插管、呼吸机机械通气，在西医院中口服中药也较困难，所以我的建议是：患者家属可以在家中用“生晒参10~20克”、“蛤蚧一对”另炖，炖后的汁水可以通过胃管内注入。生晒参能大补元气、益血、养心安神的作用。蛤蚧能益肾补肺、定喘止嗽。两者合用炖服，可以起到调节神经、心血管、内分泌、免疫系统的作用；能提高脑、体力活动能力和免疫功能等。对于患者可以起到一定的辅助疗效。当然，如果在我院，我们还会选用我院国医大师邓铁涛教授的经验方研制而成的“强肌健力饮”等，亦可收到一定的疗效。第十：以上只是个人的经验与意见，供参考，具体仍需当地医生（主管医生）视其病情而定。

老林，男性，患有“重症肌无力”疾病，2013年开始服用强的松（醋酸泼尼松片）40mg（8粒）治疗，治疗期间检查发现总胆红素升高42mmol/L，间接胆红素30mmol/L；服用一些护肝药。2014年复查总胆红素在21—38mmol/L之间，也是以间接胆红素升高为主；在2016年开始尝试加用依木兰（硫唑嘌呤），2年前停用依木兰，改用他克莫司口服。近日复查总胆红素升高43mmol/L，间接胆红素33mmol/L；多次检查谷草转氨酶、谷丙转氨酶均在正常范围内。老林一直担心：为什么我的胆红素会升高啊？我的肝有没有问题呢？首先，我们来看看什么是胆红素？胆红素是是人体内铁卟啉化合物的主要代谢产物，是临床上判定黄疸的重要依据，也是肝功能的重要指标。胆红素是由红细胞中的血色素所制造的色素，红细胞有固定的寿命（正常红细胞的平均寿命约为120天），每日都会有所毁坏。胆红素主要包括直接胆红素与间接胆红素两种。单纯直接胆红素升高，一般说明是由胆汁淤积性黄疸（阻塞性）造成的。单纯间接胆红素升高，一般说明可能是溶血性黄疸造成的。直接胆红素、间接胆红素均升高以及伴有谷草转氨酶、谷丙转氨酶升高，需要考虑为肝细胞受损后的肝细胞性黄疸。目前老林以总胆红素升高、间接胆红素升高为主，多次检查谷草转氨酶、谷丙转氨酶均正常。需要考虑的是溶血性黄疸的可能性较大。那么，老林的溶血性黄疸的可能原因是什么？按照百度百科，凡能引起溶血的疾病均可产生溶血性黄疸，包括先天性溶血性贫血和后天性获得性溶血性贫血。前者有海洋性贫血（地中海贫血）、遗传性球形红细胞增多症等；后者有自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血病、不同血型输血后的溶血及蚕豆病、伯氨喹啉、蛇毒、毒蕈、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。对于老林，我的意见是：老林在使用强的松后才出现总胆红素升高、间接胆红素升高，而其后也使用过依木兰、他克莫司等药物。根据老林的情况，需要注意强的松的副作用的可能。那么，强的松的副作用是什么呢？强的松，属于肾上腺皮质激素类药，具有抗炎、抗过敏、抗风湿、免疫抑制作用。其副作用有：柯兴氏征、诱发神经精神症状、消化性溃疡、骨质疏松、生长发育受抑制、并发和加重感染。主要表现有①向心性肥胖、满月脸、水牛背、多毛、痤疮、高血压、糖尿病、高血脂、低血钾、骨质疏松。②诱发或加重感染或使体内潜在病灶扩散。③诱发或加重胃、十二指肠溃疡。④可引起饮食增加、激动、失眠、个别人可诱发精神病，偶尔可诱发癫痫。⑤使眼压升高，诱发青光眼、白内障。虽然，强的松也有使用在肝功能异常的患者。但也有多篇文献报道使用强的松的患者出现肝功能异常、甚至爆发肝衰竭的案例。而老林由于强的松已经使用多年，暂时不能停药，那么我的建议是把强的松改为美卓乐（甲泼尼龙）口服。美卓乐也是肾上腺皮质激素类药，与强的松比较有生物利用度高，不需要肝脏代谢的优势；对于老林的建议：是强的松与美卓乐一片比一片的置换。另外，置换后仍然需要2-4周左右复查胆红素以及肝功能。第四，老林的溶血性黄疸的原因还有可能是什么？除了需要考虑强的松外，老林还需要排除地中海贫血、遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血、蚕豆病、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。所以，我建议老林需要检查地贫组合、溶血四项（溶血的指标各个医院不同）、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）、自免六项、抗ENA抗体谱（自身免疫指标）等指标，必要是进行骨髓检查等。还有一些避孕药、支架等也有肯能导致胆红素升高，需要一步步排查。如果都没有问题，则需要再看看是否与依木兰、他克莫司等相关。当然，具体情况，需要在当地医生的指导下来定。

小玲，女性，从19岁开始发现患有“重症肌无力、胸腺增生”疾病，到现在已经差不多八年了，一直在多个省级公立医院里就诊，已经切除了胸腺，但病情仍然反反复复，使用了多种药物，包括溴吡斯的明、激素（泼尼松）、硫唑嘌呤、环孢素，近期又使用了他克莫司。小玲一直有个想法：药物使用什么时候到头（不用吃药）啊？首先，我们来看看什么是重症肌无力。重症肌无力是一种慢性自身免疫性疾病，因神经、肌肉接头间传递功能障碍所引起。本病具有缓解与复发倾向，可发生于任何年龄，但多发于儿童及青少年，女性比男性多，晚年发病者又以男性多。临床表现为受累横纹肌易于疲劳。我们从定义上来看：重症肌无力是一种自身免疫性疾病，主要与免疫相关。由免疫引起的神经、肌肉接头间传递功能障碍而出现的肌肉无力。目前临床上常用的溴吡斯的明、吡啶斯的明、新斯的明等是针对神经、肌肉接头间传递的药物，只能是对症处理。而对因，主要还是需要针对自身免疫治疗。目前常用的免疫制剂有激素（泼尼松、甲泼尼龙）、硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司、吗替麦考酚酯、环磷酰胺等，还有激素冲击疗法、丙种球蛋白冲击等。在最新的指南里面，溴吡斯的明是轻症的重症肌无力的首选，特别是眼肌型患者。全身型患者通常需要与免疫制剂联合使用；在使用免疫制剂的时候，需要细心揣摩临床用药，一旦治疗达标，应逐渐减量。小玲现在病情已经有八年，也曾行胸腺切除术。现在在口服溴吡斯的明60mg/一天四次、泼尼松20mg/一天一次、他克莫司1mg/一天两次，现在病情稳定。她想要减药，那如何减药呢？根据临床指南，建议患者在使用他克莫司过程中，需要定期复查血分析、肝肾功能以及血糖、血钾、血镁等指标，条件允许的可以检查他克莫司的血药浓度等。如需药物减量，一般他克莫司等免疫制剂在治疗达标后应维持治疗6个月~2年，缓慢减至最低有效剂量，剂量调整最快3~6个月调整一次。泼尼松在20mg左右的时候可每4~8周减量5mg，酌情减至最低有效剂量。根据本人经验，在用药过程中如果他克莫司的副作用不明显，减药建议先减少泼尼松的用量，一直减到10mg/天，口服一天一次。其后维持泼尼松口服的在10mg/天，连续3个月。如果病情稳定，可以考虑按照他克莫司的减量方法，逐渐进行减量。而泼尼松在10mg/天的使用不变，建议连续服用，不宜停药。小玲如果他克莫司已经全部停用，现维持口服泼尼松10mg/天，以及溴吡斯的明。需要如何减量呢？本人认为，由于重症肌无力是一种慢性自身免疫性疾病，如果把泼尼松全部停药，则患者如果免疫仍未调节好，则病情易复发，最终导致又需要重新重复一个疗程的治疗。建议在维持口服泼尼松10mg/天口服的基础上，逐渐减少溴吡斯的明的用量，直到完全停用。溴吡斯的明的药物半衰期较短，减药过程中如果发现肌无力表现再次出现，则可以使用回溴吡斯的明的原来剂量，但此时药物减量可能需要暂停。如果逐渐减量到停用溴吡斯的明后3个月症状无明显变化，此时可以再考虑缓慢减少泼尼松的用量。小玲在减药过程中，如何减少西药的副作用以及调整自己的免疫呢？中医中药在减少西药的副作用、调整免疫方面有独到的效果。中医认为重症肌无力的病机，主要有湿热浸淫、气血不运、脾胃亏虚、肝肾亏损等。脾胃虚损是其主要病机，调理脾胃是整个治疗过程的关键所在。我们选用补中益气汤为基本方，用药时重用黄芪，量视患者情况而定，可从30-120克不等，旨在补气升阳，益卫固表，同时加用岭南草药五爪龙（又称南芪），助黄芪补气之功，同时又不致过于温燥；党参、白术补气健脾，助脾运化，或易党参为太子参以补气生津；当归以补血活血；脾虚气陷，选用升麻、柴胡升阳举陷；佐以陈皮以理气和胃，甘草补脾和中，调和诸药。治疗过程中畏寒肢冷者加巴戟天、淫羊藿以温补肾阳；夜寐多梦，心烦失眠者加酸枣仁、夜交藤以养心安神；咳嗽痰多者加浙贝母、橘络以清热化痰、止咳；咽痛者，加千层纸、桔梗、玄参以利咽止痛；口干者加石斛以养胃阴；尿多者加杜仲、桑螵蛸以固肾缩尿；胸腺肿瘤或肥大者加山慈菇、预知子以化痰散结；长期服用激素者加薏苡仁健脾渗湿、茯苓利水消肿等。部分患者煎煮中药较难，我们选用院内制剂：首届国医大师邓铁涛教授的经验方研制而成的“强肌健力胶囊”、“强肌健力饮”，亦可收到一定的疗效。

慢性胃炎系指不同病因引起的各种慢性胃黏膜炎性病变，是一种常见病，其发病率在各种胃病中居首位。许多慢性胃炎的病人时有反酸、打嗝，多次到诊所或者医院就诊，症状时好时坏。由于担心病情，通常都会精神紧张，古话有云：胃不安则卧不宁；患者通常晚上睡眠不佳；而睡眠不佳又会加重胃部不适。以上情况，通常我会选择使用珍珠层粉。珍珠层粉在使用时，可以由主诊医生根据您的病情使用辩证使用中医中药，在中药煎煮中加入珍珠层粉；也可专门在夜间睡眠前口服1～2克；如果患者面部皮肤暗疮，还可以局部外涂。珍珠层粉为珍珠壳内部份加工而成的粉末。有安神，清热，解毒，制酸作用。我在临床上治疗慢性胃炎的患者，如果反酸明显，伴有焦虑、夜间睡眠不佳，选择珍珠层粉后，疗效是非常显著的。珍珠层粉还有外治口舌肿痛以及皮肤暗疮作用，特别受年轻人的欢迎。但在使用过程中，需要注意，珍珠层粉可能会导致您的大便偏硬，如果大便秘结患者，不适合使用。另外，需要忌烟、酒及辛辣、油腻食物。