中华人民共和国国家中医药管理局官方网站为中医药之发展架设高速路广州中医药大学 邓铁涛一、时代背景21世纪一开始,美国的9.11事件震惊了世界,接着是阿富汗之战及伊拉克之战,炮火硝烟笼罩着世界。今天的世界与我国战国时代有些相似,可以说我们现在处于“世界的战国时代”。“世界的战国时代”的形成是西方文化统治的结果。要扭转这一局面,应向东方文化寻出路,特别是大力发扬中华文化会达到使世界和谐与进步之目的。中华文化的精粹是天人合一,是与大自然的和平相处观;世界大同,和而不同,是与世界人民的和平共处观;还有老吾老以及人之老、幼吾幼以及人之幼的社会观。我国的和平共处五项原则是周恩来总理解决世界纷争的一个很有力的武器,它的来源就是传统文化。十六大三中全会提出五个统筹:一是统筹城乡发展;二是统筹区域发展;三是统筹经济社会发展;四是统筹人与自然和谐发展;五是统筹国内外的统一发展。这几个统筹就是老吾老以及人之老、幼吾幼以及人之幼和天人合一等思想的发展。 还有最近的《珠海宣言》(编者注:2003年11月在珠海发表的世界上第一个全球经济发展宣言《世界经济发展宣言》,又称《珠海宣言》),这个世界经济发展宣言写了三年都没有取得统一的意见,从纽约、新德里、赞比亚到珠海,最后到中国的珠海才解决了。2003年11月7日《光明日报》的一篇文章说:“纷纷扰扰的世界将在中国的声音里找到平衡,多少年的难解难分的国家集团和利益集团将在有跨时代意义的《珠海宣言》中取得共识,人们期待着一个由中国倡导,建立在平等、诚信、合作、发展的基础上,平等互惠,相互依存和共同发展的世界经济新秩序,给饱经沧桑的人类带来福音。”中华文化要参与到世界文化,并与世界文化合流才能够更好地让世界人民幸福和谐。所以我们国家、我们的科学界必须认识这个问题。我们从鸦片战争后失去了对本国文化的信心,现在21世纪了,我们必须对我们优秀的中华文化树立信心,并加以发扬和发展,造福于世界,这是我们的责任。过去对传统文化批评过了头,所以我们现在必须重新去认识我们的传统文化,而且要发展传统文化。 中医学是中华文化的瑰宝,发扬中医以造福于全人类。中西医互补,互相不能取代,经历一二百年可能会走到一起,这是历史发展的必然规律。 中华文化大发展始于战国时代,如果说今天是“世界的战国时代”的话,估计中华文化的爆炸式的新发展将起始于21世纪,中医学的发展亦将同步。中医药学之腾飞的条件已开始具备了,那就是中医药学与世界第二次科学革命相结合,走自己的路,中国医学就会走在世界的前头了。但必须得到政府的大力支持,为中医药的发展架设一条高速公路,实为当务之急。 对于世界科技发展,姜岩在《瞭望》新闻周刊2003年2月3日第5~6期发表《世界科技发展九大展望》中这样说:“第二次科学革命正在到来,自20世纪末期开始,世界科学正在发生一场全新的革命,它是继400多年前开始的西方科学革命后,人类历史上第二次重大的科学革命。……第二次科学革命的思想和方法与中国古代科学一脉相承。一些现代科学家发现,中国传统科学思想中关于和谐的思想、有机论的思想、演化发展的思想、相反相成的思想与第二次科学革命的新思想十分吻合。令人惊讶的是,第二次科学革命不仅在思想上,而且在方法上也源于以‘解决实际问题’为特点的中国古代实用化科学方法。……东方科学与西方科学、东方文明与西方文明应当而且必然结合在一起,共同为经济发展和社会进步提供动力”。他还说:“高科技革命正在和即将出现四次浪潮。在未来50年内,正在和将要先后以信息技术、生物技术、纳米技术和航天技术为核心的第四次浪潮。” 我认为以上的观点是符合21世纪的发展现实的。21世纪中医药学将以崭新的面貌出现在世界科学之林。 如果认为上述的意见是正确的话。那么目前最流行的一个口号——“向世界接轨”应予改正。什么都向世界接轨的话就把自己处于从属地位了。21世纪是重新评价中华文化、发掘中华优秀文化的时期,世界文化的发展不能缺少中华文化的参予,东西方文化是互补性很强的两种文化,我们不应妄自菲薄,把中华文化处于“自我从属”的地位。该口号应改为“中华文化与世界文化双向接轨”,简称为“与世界双向接轨”。 中国科学家有志气,有骨气,有智慧,有能力,去创造中华民族更美好的未来。 二、中医科研的历史回顾 现代中医的科研,通常要借鉴西医的实验研究方法。其实,历史上中医也有过实验研究。《本草纲目》转述八世纪陈藏器关于脚气病的病因,认为本病与食白米有关,并说:“小猫、犬食之,亦脚屈不能行;马食之足重。”这其实就是一种验证病因的动物实验。古代也有对照研究,如据文献记录,鉴别党参真假时,以两个人嘴里嚼着党参跑步,看谁坚持得久则嘴里的党参就是真的。这就是对照实验。最早的实验诊断方法也出现在中国,晋唐时代,医生为了观察黄疸症状的变化,逐日用白布浸染病人小便后晾干,加以比较就可以知道每日黄疸病情的进退。应该说,在实验研究方面,古代中医有很多创造是走在世界前面的。 不过,中医后来的发展,并没有沿着动物实验这条路走下去。是不是不走实验研究的道路,中医学就没有发展呢?历史证明不是。中医历史上的每一次突破都有赖于新的科研成果出现。当然对科研的理解,我们不能局限于实验一途,不能说不搞实验的中医就不是科学研究。下面不妨从科学研究的角度,回顾一下中医学的发展历史。 众所周知,汉代名医张仲景被称为“医圣”,他对临床医学做出了重大贡献。张仲景的主要著作《伤寒杂病论》,可以说就是他的科研成果,这一科研成果是如何得出来的?张仲景的科研方法,用他本人的话来说是“勤求古训,博采众方”。在汉代以前,医学有四大流派,分别是医经、经方、神仙和房中。张仲景主要继承前两家的学术,以医经家的理论结合临床实践(平脉辨证)去整理经方家的方药。《汉书·艺文志》记载当时有医经九家,经方十一家,所谓“勤求古训”,“训”就是理论;“博采众方”就是整理众多经方家的方药。张仲景在前人的基础上研究出的成果,主要是确立了辨证论治这一中医精华,并整理出“以脏腑论杂病”和“以六经论伤寒”两大临床辨证系统,这使中医临床医学有了一个完整的学术体系。到今天我们还要深入学习《伤寒论》和《金匮要略》的理、法、方、药,可见其影响深远。 晋代医家王叔和,在《脉经》中把晋代以前中医关于脉学的研究作了一次整理和探讨,整理出24种脉象,至今仍在应用,并没有过时,这也是很了不起的科学成就。到了隋代,巢元方研究病因学、病理学,著《巢氏病源》,这也是一种研究。唐代的王冰,专门研究《内经》,做了很多订正工作,整理出最流行的版本,另外还补充了七篇大论,中医理论的很多精华都出自这七篇大论,这也是了不起的科学研究。 唐代著名的药典《新修本草》,宋代的本草巨著《证类本草》,还有宋代官定的方典《和剂局方》,都是众多学者悉心研究的成果。宋代还有一项更重大的科研工程,就是点校医书。点校,即把错字校正,句子理顺,然后加以注解。政府组织了一批文人和医家,成立了专门机构来开展这样一个系统工程,至今我们所看到的古代医学经典,多数是经宋代点校后流传下来的优良版本,这对医学的普及和发展是有重要意义的。过去有人认为点校不是科研成果,实际上为了点断一句话、校正一个字,往往要查阅大量资料和比较各种版本,而且单纯文字比较还不行,还要用医理来推理。所以点校并不是一个简单的工作,它要花费大量心血,其结果往往影响到对中医理论的正确理解。好的注解也是有创造性劳动的,所以点校等文献整理应该属于科研工作。 宋代的医学普及和哲学上的争鸣,带来了金元时代的医学争鸣,刘完素、张子和、李东垣、朱丹溪四大家出现,对后世影响很大。以李东垣为例,他可以说是创立脾胃学说的鼻祖,广州中医药大学现在还设有脾胃研究所,研究脾胃学说反映出李东垣的研究成果是很有价值的。李东垣是怎样取得研究成果的?他所处的时代,由于宋金元对峙,战乱连年,社会上常见的疾病,跟过去的认识不完全一样。例如《伤寒论》时代出现的发热,多为伤寒,用六经辨证;但李东垣所见的发热,多属内伤,他经过临床研究,对外感和内伤发热作了鉴别,认为内伤发热不能用黄芩、黄连、黄柏等苦寒之药,而是要用黄芪、党参、白术这些甘温的药来除大热。即所谓“甘温除大热”,是退39度以上的热,吃黄芪、党参能退烧。举例如我校一位毕业生的母亲,膝关节手术后发热,每天38~39℃,曾用各种最新最贵的抗生素和其他药物治疗近一个月,发热如故。邀我会诊,我按甘温除热法,用李东垣的补中益气汤。该学生不敢与服,晚上电话询问,我让她先服半剂,2小时后无不良反应再服半剂。第二天学生来电话,病人睡眠较好,精神略佳。嘱其日服2剂,体温逐步下降,上方加减调理,半月后治愈出院。现代一些年轻医生受到西医的影响,碰到发烧,就按感染处理,上抗生素,或用中药的清热解毒药。实际上有的病人不适合这样处理,反而用补中益气汤或其他补益药能退热,这种“甘温除大热”的成果,到现在还是超过世界医学水平的。李东垣的科研,完全立足于临床,取得的成果能突破前人理论禁区,有效指导临床。 中医发展到明清,出现了温病学说,这是一个伟大的成就。真正把温病学说树立起来的医家是吴鞠通,他的著作有《温病条辨》。吴鞠通又怎样研究写成本书的呢?从《温病条辨·序言》可知,他受到刘河间、朱丹溪和吴又可《温疫论》的影响,而影响他最大的则是叶天士。叶天士对温病有重大的创见,但没有十分系统的著作,主要思想和经验反映在《温热论》和《临证指南医案》中。《临证指南医案》是他的学生收集他的医案,加以整理和评论而成,这个工作也是科研成果,既整理了老师的经验,也有自己深入的体会。吴鞠通进一步发展叶天士的学术,他的《温病条辨》不但确立了温病学,使温病学自成体系,还整理了叶天士很多临床处方使其成为名方,使温病的方药得以丰富。他能够以叶天士的学术经验为材料构建新的大厦,是有创造性的科研成果。温病学说的理论,在今天治疗各种传染性、感染性疾病,包括SARS,处处在发挥作用,这一含金量极高的成果也是科学研究实践的产物。 明代还有世界性的药物巨著《本草纲目》出现。李时珍一生用三十年的时光研究中药,写成《本草纲目》,流传世界各国。他取得的成就,除了来自深入地文献检索和广泛地实地调查外,也不能忽视李时珍的临床实践,他常常根据临床应用的反馈来订正药物的药效说明。李时珍的成就超越了医药学的范畴,是一个百科全书式的博物学家。 清代有革新精神的王清任(1768-1831年),使人敬佩。他认为治病不明脏腑,有如盲子夜行。他三十岁时遇疫病流行,不避臭秽到荒野观察弃尸,研究脏腑,他说;“犬食之余,十人之内,看全者不过三人,连视十日,大约看全者不下三十余人。”因而著《医林改错》一书。但可惜其解剖部分,对后世除了“灵机记性不在心在脑”之外,其余无何影响。该书四分之三的篇幅论祛瘀法之运用,其30多张独创之方剂影响深远。这几十张新方充满中医传统理论的内涵。如祛瘀不忘益气,就源于《内经》气血之论,他说“治病之要诀,在明白气血”,从而又发展了传统理论。反观当今之研究血瘀证者,却把“气”丢了,因此虽做了不少费力的研究,但仍然未有超过王清任也!反而自王清任之后用王清任之方药治病取得很大的成绩,至今仍可以说是超过世界之水平。例如民国时期治天花、鼠疫,解放后治出血性、缺血性中风、腹部肿瘤、不孕症、战伤之血胸等。足见中医之系统理论并未过时,离之则事倍而功半,从之则事半功倍。 从历史的经验看,中医学的发展必须按照自身的规律发展,以我为主,就是以中医的系统理论为主导,以临床实践为依据,在辩证唯物论指导下,多学科相结合以求发展。传统中医的研究方法,是宏观的,但也取得了伟大的成就,说明不只是微观研究才是科研。当然现在我们应该是宏观加上微观,那就不同于往日了。 三、道路坎坷中医仍发展 中医就象和氏璧。和氏拿着和氏璧送给厉王,专家鉴定说是石头,砍掉他了一只脚。武王在位了,和氏又去献宝,专家还说是石头,他又被砍掉一只脚。文王在位了,他抱着和氏璧在中山哭了三天三夜,眼泪流干继之流血,感动了文王,把石头打开,发现了和氏之璧,后来还有完璧归赵的故事,证明它确是国宝。中医就象这块玉,解放以前国民党要消灭中医,砍掉了中医的左脚;解放后王斌要改造中医,又砍掉了中医的右脚,幸好党中央毛泽东主席发现了问题,制定了中医政策。直到1986年12月中医药管理局成立的时候,中医才喘了一口气,才有了娘,有了单列的财力、物力、人力。但是,虽然这样,近百年来试图消灭中医是失败了,但改造中医实际上成功了。表面上中医发展很兴旺,凡西医有的中医都有,职称有教授、副教授,学位有硕士、有博士,机构有大学、研究院,有大医院,但真正中医的内涵却日渐缩小,西医的成份越来越多。对这一现象,我名之曰“泡沫中医”!此乃按西医之模式以改造中医之结果也。如不深化改革,则中医将名存而实亡矣!不过无论如何中医是有生命力的,在坎坷的道路上仍然发展。试举例以证之。 (一)抗SARS,中医之作用 21世纪SARS突然袭击,使人类措手不及,中医药发挥了无可取代的效力,受到国际卫生组织两位专家的称赞,认为值得研究推广。现在SARS暂时过去了,但在国内仍然有人认为中医药只起辅助的作用,怀疑单纯中医不能治SARS!要经过循证医学的论证才行。除了吴仪副总理对中医治“非典”加以肯定之外,各种报导与总结,很少有称赞在这场战斗中中医所起的作用。真是长使中医泪满襟! WHO有如下一个统计数字: 全球有32个国家共出现8400多例SARS患者,其中中国(包括香港和台湾)有7700多例。全球死亡率为11%,香港为17%,台湾为27%,中国大陆为7%。(注:广东非典死亡率为3.8%,广州非典死亡率为3.6%,这一数字在全球是最低的。) 广州与香港地理气候、生活习惯都有可比性,为什么差别那么大呢?其差别在于有无中医参予治疗。香港卫生署经过两次到广东省中医院调查,确认中医的作用,最后请广东省中医院派两位女专家参与治疗SARS严重之患者及新病人,并一再延长其预定之留港日期。 再看看广东中医药大学第一附属医院,没有用类固醇,院内60例、院外会诊几十例均无一例死亡。全院服中药预防药,医护人员无一例感染。如此看来,对香港及北京的西医大剂量激素治疗方案,是否应重新检讨呢?台湾、加拿大的病死率及新加坡的病死率之高,我认为亦与缺乏中医之参予与有关。 请看看广州呼研所潘俊辉等中医写的《中医药介入SARS71例临床研究》一文,该文统计了5月30日以前收治确诊患者88例,其中中医介入治疗71例,病死率较低,只有1例。据查,该所88例共计死亡有好几例。(文章见2003年8月18日《中国中医药报》)。 有人说没有西医,没有中西医结合中医就治不了非典,错了。中日友好医院仝小林教授主持的课题组对该院第十二病区收治的16例新发病的SARS病人进行了单纯中医中药治疗观察,结果显示:中药在SARS治疗中不仅有退热快、不反复、有效缓解症状的特点,而且中医药早期干预在这一疾病的发展中对减轻肺损害程度有一定作用。单纯中医中药治疗期间,无一例病情发生恶化。治疗结果:16例患者应用中药后在1~7天内退热,平均退热时间为4.44±1.46天,且热退后体温一直保持在相对稳定的水平,临床观察没有发现反复的现象。11例入院时有咳嗽的患者在3到8天内全部缓解,平均缓解时间为5.27±1.49天。7例入院时呼吸急促的患者在3~7天内缓解,平均缓解时间为5.15±1.87天。全部患者在2~10天内全身不适症状基本缓解,平均时间为6.37±2.49天。16例患者影像学改变在6~16天内完全吸收或明显好转,其中9例完全吸收、7例明显好转,平均吸收或好转时间为10.87±2.92天。16例患者无一人使用抗生素、激素及其他西药。这是能否单独用中医药治疗SARS的一个最好的回答。 如果对非典前期用药对了,它根本就到不了肺严重病变的程度。西医对病人上来就用激素,按中医理论来说激素是入里的药,它能引邪入里,到病情重了还要上呼吸机。不到这样的程度下不了诊断,就说中医治的不是非典,这是不客观的。我有个学生,太太是广东省中医院急诊科的护士长,感染了非典,开始也是用大剂量的激素,但是没有效果,我让他赶紧把这些西药停掉用中医治疗,果然停了西药后换成中医治疗,病情得到了控制,三天烧就退了。另一个护士长感染非典是用西医方法治疗的,后来牺牲了。我这个徒弟的太太却好了。所以说现在的很多标准是以西方的游戏规则为准的,按西方的那些标准,我想我的研究要进入自然科学基金,难矣!因为我没有进入基因水平,也不搞分子生物学、动物模型。问题的关键是,游戏的规则是西医的不是中医的,西医是微观的,我们是宏观的,我们把人放在大自然中观察。举个例子,为什么经络研究来研究去都没有结果?我肤浅的看法认为,在经络的研究中,好比是用有线电话的模式去研究手机,手机会响能通话,但是找不到连线,你说它不科学!中医的经络研究问题就出在这里。 中医还能预防SARS。广州中医药大学的终身教授刘仕昌89岁了,仍然去传染病医院会诊病人,可能有人说他“无知所以无畏”,可是他不但制订了有效的治疗方案,本人也没有感染。因为他吃中药预防。现在世界上对冠状病毒的疫苗的研究还要搞一年、两年,我们广州一开始就预防了。我也出了一个药叫做“邓老凉茶”,我的学生在香港大学教书,他替人买了这个药供应了二千人的预防,其中包括香港的五、六个西医,喝了这个凉茶无一例发病。北京有个工地老板拿着这个药方到同仁堂花了四十万元买药,发给工地的工人,原来已经有两个职员发病了,但是发给工人这个药之后无一例再发病。所以说,我们为什么不投大力量去研究预防这些病的药呢?而一定要跟外国去搞,争那个冠状病毒。冠状病毒的金牌已经被加拿大、德国拿走了。有人写了一篇文章———常使英雄泪满襟,说这个金牌应该是我们中国得的。为什么治疗上的金牌那么大就没有人看见?这次SARS显示了中医的潜在威力,传染病不少都是病毒性的,治疗上都是中医药处于领先地位,但是我们的国家就没有大力投放人力、财力去研究。不着力去研究我们已经领先的这些,而是跟着外国的研究去搞其他的微观研究;不沿着中医的宏观思路去走,而是光想怎样去追赶西方。这是“从属思想”之典型例子。 (二)50年代以来中医之成就 自1958年毛泽东对西医学习中医的报告作了批示:“中国医药学是一个伟大的宝库,应当努力发掘,加以提高。”掀起了全国中西医学习中医、研究中医的高潮之后,几十年来虽有反复,但成果仍然十分显著。 例如: 1.传染病方面,如乙型脑炎、钩端螺旋体病、流行性出血热、麻疹合并肺炎等病毒性之类传染病,都取得超世界水平的效果。对病毒性肝炎,传染病医院也要用中药治疗。 2.非手术治疗急腹症之研究,如胃穿孔、急性胰腺炎、肠梗阻、麻痹性肠梗阻、宫外孕……等急腹症可以采用中医药治疗不用开刀,这是世界医学所不能的。 3.针麻与中药麻。用针刺代替麻醉药,可以进行胸腹部手术。这也是世界的创举,手术时麻而不醉,在手术中病人可以和医生对话。由于针麻之成就,20世纪70年代以来在世界形成针灸热,现在所有发达国家都有针灸师为人治疗并纳入保险医疗。特别值得表彰的是我国生理学家研究了针麻之原理是针刺之后大脑产生“脑啡呔”故能止痛,为针刺之推行于世界奠定了基础。但世界各国现在仍未有完全学会中医之针灸学术。与针麻同样成功的是中药麻,一味洋金花提炼的中药麻醉剂,因为它能提高血压,因而填补了世界麻醉药对休克患者禁用之空白。 4.重症肌无力是难治之病。当重症肌无力出现呼吸危象时,死亡率相当高。例如,詹国华文章报道广东省人民医院抢救重症肌无力危象14例,死亡6例,死亡率为40%。章成国等文章统计,1981年以来国内重症肌无力危象抢救之报告195例、死亡71例,死亡率为36.2%。我们课题组于1999~2003年共抢救21例,无1例死亡,近期疗效100%。出院后随访,半年内死亡2例,为再发危象在当地医院抢救无效或放弃抢救死亡;随访一年后,再死亡2例(1例因其他疾病死亡,1例在外院行胸腺瘤手术诱发危象抢救无效死亡),其余17例患者健在,生活能自理,可从事轻工作。远期疗效为80.95%。重症肌无力西医学以神经学说指导诊疗,我们则是以中医的脾胃学说指导诊疗的。② 四、战略与策略 当前我国正沿着邓小平同志指引的“建设有中国特色的社会主义”道路前进。文化科学必须随着这一指引行进,发展中医药亦不例外。发展中医药不是为科学而科学,不是中西学术之争。发展中医药首先是为保证13亿人民人人享有医疗保健的权利。发展中医药是为中国社会发展服务的。 中医药是最具中国特色的医学,必将为社会主义中国的建设发挥巨大作用。 按照“三个代表”的要求和我国宪法规定,必须贯彻中西医并重的方针,必须加大对中医药事业的投入,为中医药的发展架设高速公路。因为中医药的特色是简、验、便、廉,乃解决目前“因病致贫”、“因病返贫”的特效良方。医学研究的目的如果首先放在13亿中国人民保健事业这上面来,就非得提倡发展中医药不可。非典的治疗就是一个很好的例子。香港治疗一个非典病人少则几万,多则几十万,而我们第一附属医院治疗费最高的一个非典病人才花费五千元。 从学术本身来看,中医学具有独特的理论体系。西医是微观医学,中医是宏观医学,西医在现代科学扶持下飞速发展,中医有几千年的精华积淀,它没有停滞不前,而是与时俱进的。中医学与21世纪的新科学革命相结合,会得到像战国时代那样又一次飞跃的发展。那么中医药学的发展又将不仅为13亿人民的健康,还将为世界人民的健康作出伟大的贡献。中医药学将无愧于“中国第五大发明”之荣誉。 中医药学几千年来,不断在发展,但只是“量变”的发展,在21世纪世界科学的发展已进入第四次浪潮的今天,将帮助中医来一次“质变”的飞跃发展,而在发展中医的同时,世界科学因为吸取了中医的精华,也会同时得以创新和发展。 兹就几个具体问题分述如下: (一)与临床相结合 中医的理论,早期在古代哲学的影响下形成,然后形成理论与临床紧密结合的特点。中医古代是不分基础学科与临床学科的。中医的理论对实践进行指导,反过来实践又给理论加以提高,没有临床实践就不容易体会中医理论的正确与科学性,这一点在现代的中医实践中依然没有改变,所以中医基础理论的研究一定不能脱离临床。当代名中医的临床经验,是一个既宝贵又丰富的矿藏。 (二)基础研究使中医学飞跃发展 上述强调中医研究必须与临床相结合,而中医研究和几千年来各家学说的结合也很重要,这就要进行深入的发掘、整理,文献研究不能忽视,这是中医学独有的特点。中医的各家学说,值得去验证,并在验证中继续发展。 若论中医要飞跃发展,则必须在上述的基础上进行实验研究,实行多学科相结合,沿着中医的系统理论进行研究,中医学才能有突破性的“质”的飞跃发展。 深入挖掘中医理论之精华,与新科学革命的成就相结合,是中医药“质变”的必由之路。 (三)要解放思想,走自己的路 西医是医学,中医也是医学,西医的发展与现代科学同步,而中医近百年来受尽打击,在形式上三个指头加草根树皮,容易被世人误解。我们要多学科相结合,那么要求各科参与研究的学者,必须解放思想,尤其是西医学者,必须承认:检验真理的惟一标准是实践。必须认识微观是科学,宏观也是科学;最终使宏观与微观相结合,产生“介观医学”。这要求先在研究方法上走出新的路来。 (四)要以科学的哲学为指导思想 科学重实践,但也要有正确有指导思想。正确的指导思想,我认为就是马克思主义的哲学。用历史唯物主义与辩证唯物主义作为我们进行研究的指导思想,这样会少走弯路,事半而功倍。马克思的哲学思想帮助毛泽东打败蒋介石,毛泽东的《认识论》与《实践论》足以说明毛泽东又是一位哲学家。我相信在以科学的哲学研究中医药学的同时,中医药学可能反过来会丰富马克思主义哲学。 (五)对重点研究项目的意见 1.对中医学术的系统整理。在现代的认识论条件下,对中医的基本概念、理论学说进行历史的、逻辑的整理是基础研究重要的工作。同样一个概念,在不同医家的理论中有不同含义,其前提条件是什么,其实质内涵有什么区别,分别应用于什么样的不同情况下……这属于中医学术史、概念史研究,是研究中医理论的基础性工作,只有把这些内容继承好才能进一步发扬。这个系统性工程有必要组织队伍认真进行。 2.对核心理论的深入研究。像阴阳、五行、脏腑和经络,都是中医理论的核心,百年来也有不同的争议。有必要在总结近数十年研究成果的基础上,进一步研究。像心主神明还是脑主神明?经络是否存在?这些问题离开中医临床就不能作出准确的评价。又如五行学说,被视为玄学,为什么中医还在用?实际中医五行学说的实质是五脏相关理论,这些都要结合临床进行阐释。 3.对辨证论治的研究。不少人将辨证与辨病相对立,甚至贬低辨证论治的重要性。实际上,中医的辨证论治包含了辨证—辨病—再辨证这样一个综合的过程。对辨证论治的实质内涵应有一个统一的认识,应解决其与辨理化指标、辨现代医学之病以及发展微观辨证的关系。 4.中药的研究。未来临床医学很多难题的解决要靠中药。但是,中药的研究一定要以中医理论的指导为基础,不要一味走分离、提取有效成分的植物化学研究道路。中医、中药不分家,要认真研究中药的药性理论与中医理论的关系以及临床应用的规律。 5.养生保健理论的研究。中医提倡“治未病”,养生保健理论很丰富,包含了免疫防病、颐养益寿等预防医学、健康教育的内容。对这一部分内容不仅要从文献上整理,还应加以现代研究。中医优秀的养生文化应该在我国的公共卫生事业与学术中有所体现。 五、结语 21世纪的中医药学已踏入千载难逢的机遇之途,发展是必然的,但其发展之快慢取决于有无一条高速公路。这条高速公路架设之权在人民政府手中、在国务院决策之中,关键在于党的领导。中医药学之发展不仅是中医药人员独有的职责。中医药之发展是中华民族的健康事业,事关中华文化之再创辉煌也。(全文完)2003年10月6日 (郑洪、邓中光协助整理)
金羊网 2003-03-20 09:07:38 www.ycwb.com新快报讯 用几天激素都无法退热的病人在服用一剂中药后,体温居然完全恢复正常。记者了解到,市内几家大医院都领教过中药的这种神奇效果。一剂中药就退了高烧据介绍,林先生(化名)由于呼吸道感染疾病在广州医学院第一附属医院住院,虽然使用了非常高级的抗生素,但林先生的高热症状一直未得到控制,连退热效果最确切的激素都无济于事。经过中医科会诊后,潘俊辉主任给病人开了中药,病人晚上饮用中药后,整晚大汗淋漓,第二天体温完全恢复正常。据了解,类似的情况不仅在一家医院出现,广州中医药大学附属第一医院、广东省177医院等各大医院均有例证。中药抗病毒有独特处专家介绍,在上世纪70年代欧洲流感大流行时,国外就专门从中国进口中药以预防流感病毒感染。与抗病毒西药相比,中药无法比拟其针对性,但迄今为止,相对各种各样的病毒来说,抗病毒西药的品种少之又少,但中药抗病毒则有其广泛性。因此,在对付不明原因病毒感染时特别有优势。据广州陈李济药厂研究所所长、高级工程师陈友鸿介绍,中药中有很多疗效确切的品种已经引起世界的广泛关注,譬如中药天花粉,被认为是继西药干扰素之后另外一种具有广谱抗病毒作用的药物。广州华侨医院中医科张荣华主任提醒市民,中药复方比单用抗病毒中药效果更好,譬如板蓝根是市民印象中中药抗病毒的代表,但远远比不上一剂精心配伍的复方药物。选抗病毒药勿单凭印象抗病毒药物其实有多种,如前段时间本报向读者派送的喉疾灵胶囊,是广东省自行研制的中药专利产品,其中就含有包括天花粉在内的大量抗病毒、消炎活性药物,很多人服用后都表示效果确切。此外,很多清热解毒类成药都有抗病毒效果,市民在选择时不能单凭印象,而应注意药物中的抗病毒活性成分含量。
一、概述哮喘是一种突然发作以呼吸喘促、喉间哮鸣有声为临床特征的疾病。痰浊内伏,是哮喘的宿根,常因感受风邪或饮食不当而诱发。《内经》虽无哮喘之名,但在许多篇章里,都有有关哮喘临床症状、病因病机的记载。如《素问· 阳明别论》说:“阴争于内,阳扰于外,魄汗未藏,四逆而起,起则熏肺,使人喘鸣。”哮喘是一种突然发作以呼吸喘促、喉间哮鸣有声为临床特征的疾病。痰浊内伏,是哮喘的宿根,常因感受外邪或饮食不当而诱发。中医学的“哮喘”是广义的,它泛指呼吸喘急,历代医书对本病的论述和记载很多,《内经》有 “喘鸣”、“喘喝”之称;汉代张仲景《金匮要略》又名“上气”,并有“咳而上气,喉中水鸡声”的记载;古代朱丹溪《症因脉治》首创“哮喘”之名,后世医家又将哮和喘分而为二,明代虞抟《医学正传》中指出:“喘以气息言,哮以声响名。”认为呼吸急促,张口抬肩为喘证, 而喘气出入,喉间有声为哮证,哮证必兼喘,而喘证不必兼哮。这样区别对辨证论治有一定意义,但临床上喘和哮常不易区别,即使同一病人也可发作轻时似喘,而发作加重时则成哮。直到清代,哮喘一词才被固定下来。 哮喘的主要病理环节是宿疾内伏,亦因感受外邪或其它因素而诱发,元代朱丹溪《症因脉治》指出:“哮喘之因,痰饮留伏,结成窠臼,潜伏于内,偶有七情之犯,饮食之伤 ,或外有时令之风寒,束其肌表,则哮喘之证作矣”。导致宿疾内伏的原因大凡有以下几种:寒邪伤肺痰饮内停气道;有饮食不当,酸甘肥太过,酿痰蒸热,上干于肺;有脾肾阳虚,气不化津,痰浊壅肺等原因。但造成哮喘发病必定兼有各种诱因,如风寒、饮食、情感、劳倦等引发其痰,以致痰气交阻,痰道气升,气因痰阻,相互搏结,阻塞气道,肺管因而狭窄,肺气升降不利,而致呼吸困难, 气息喘促;同时气体的出入,又复引触停积之痰,产生哮鸣之声。清代李用粹在《证治汇补》中指出:“哮为痰喘之久而常发音,因而内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相合, 闭拒气道,搏击有声,发为哮喘。”扼要地说明了壅塞之气,非时之感,胶固之痰为哮喘发作的三大主要环节。 历代医家认为,本病病理变化的主要脏器以肺为主,涉及脾、肾,后期累及心脏。因此,哮喘一证,大多病在肺,以邪实为主,久病及肾,正气不足。但本病由于反复发作,病程较长,临床上常常出现肺、脾、肾三脏俱虚的现象,病人再感受诱因,新邪引动伏饮,痰气交阻,上壅于肺,以致哮喘发作时表现为邪实正虚的错杂现象。治疗原则:“实喘宜祛邪,虚喘宜培补;冷哮宜温化或宣散,热哮宜除痰肃肺。”此为治标之大法,但不能杜其根本。哮喘患者往往非单一的虚实寒热,而大多表现为本虚标实,虚实夹杂, 因此邪正虚实的辨别,标本先后的不同是治疗哮喘的关键。元代的朱丹溪《丹溪心法》主张:“ 凡久喘之症,未发时宜扶正气为主,已发用攻邪为主。”为后世医家指出了治疗的原则。临床上祛邪多治风为主,扶正则固肾为主,一般宜先祛邪(治风)后扶正(固肾),但不能只顾标而不顾本,或者只扶正而不及标,由于本病多为本虚标实, 因此治疗必须标本兼顾。至于祛邪与扶正孰多孰少则须因人而异。青少年患者一般以偏实为多,以肺经证候为主;中老年患者则以虚哮为多见,常见上实下虚的证候。新病多邪实, 宿疾多正虚。临床只有辨证确切,治疗中正确掌握虚实标本的兼顾,才能取得到比较理想的预期效果。二、哮喘与风邪的历史渊源 《素问·通评虚实论》亦有:“乳子中风热,喘鸣肩息……”的记载。喘,指气喘;鸣,即指喉间作声,同书《素问·太阴阳明论》又把这一临床症状称作“喘呼”:“犯贼风虚邪者阳受之,……阳受之则入六府,…… 入六府则身热,不时卧,上为喘呼。”“喘呼”也就是气喘而呼鸣有声的意思。可见,《素问》不但对哮喘的临床特征有所掌握,而且还认识到本病主要是肺的病变,且与其他脏腑有关; 风邪入侵,影响脏腑(特别是肺)的生理功能,是哮喘主要的病因病机。 汉·张仲景《伤寒论》中虽然亦无“哮喘”这一病名,但“喘家作,桂枝加厚朴杏子汤”之“ 喘家”,可能就是指素有哮喘史的患者,“作”,则指本病之发作。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》篇的“咳而上气,喉中水鸡声”,“其人喘,目如脱状”,“咳逆上气,时时唾浊,但坐不得眠”,同书《痰饮病脉证并治》篇的“膈上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛, 腰疼、目泣自出,其人振振身剧,必有伏饮”。即是对哮喘发作时的喉间哮鸣有声,不能平卧的临床特点的描述,同时也指出伏饮、风邪与本病的发病直接有关。仲景对本病的治疗有丰富经验,他的许多处方,如桂枝加厚朴杏子汤、越婢加半夏汤、小青龙汤、射干麻黄汤、皂荚丸、葶苈大枣泻肺汤等,至今仍为治疗哮证常用之方。 隋·巢元方的《诸病源候论》称本病为“上气鸣息”、“呷嗽”,对其病机有精辟的阐发:“ 肺主于气,邪乘于肺,则肺胀,胀则肺管不利,不利则气道涩,故气上喘逆,鸣息不通。“该书指出本病之发与邪乘于肺有关。唐代《千金要方》、《外台秘要》等著作,以广搜博采为特点,保留了古代医家许多宝贵的经验,如《外台秘要·卷九·久咳坐卧不得方》所载“久患气嗽,发时奔喘,坐卧不得,并喉里呀声,气欲绝”的证候和以麻黄、杏仁为主药的处方,就很明确地认识到本病的发作性和证候特点及治风重要性。 宋代陈无择《三因方·喘脉证治》认为上气喘咳一类疾患,主要是肺的病变,应明确定位,庶免迷乱多歧。他说:“夫五脏皆有上气喘咳,但肺为五脏华盖,百脉取气于肺,喘辄动气,故以肺为主。”杨氏《仁斋直指附遗方论》亦谓:“肺主气,一呼一吸,上升下降,营卫息数,往来流通,安有所谓喘;惟夫邪气伏藏,痰涎浮涌,呼不得呼,吸不得吸,于是上气促急,填塞肺脘,激动争鸣,如鼎之沸,而喘之形状具矣。”从他所描述的喘的临床症状与病因病机来看,很明显的是指哮喘,即哮喘。许叔微在《普济本事方·卷一》称哮喘为“鼾喘”,并谓“凡遇天阴欲作雨, 便发,……甚至坐卧不得,饮食不进,此乃肺窍中积有冷痰,乘天阴寒气从背、口鼻而入,则肺胀作声。此病有苦至终身者,亦有母子相传者。”对哮喘的病因病理、临床特点、预后都有了比较明确的认识。特别是王执中的《针灸资生经》,已经有了哮喘之名,如他说:“因与人治哮喘,只缪(刺)肺俞,不缪(刺)他穴”;“凡有喘与哮者,为按肺俞无不酸疼,皆为缪刺肺俞,令灸而愈”。《普济本事方》还载有治哮专方“紫金丹”,以砒剂治哮,至今还为临床所用。 金元时期,朱丹溪在《丹溪心法》一书中始以“哮喘”作为独立的病名成篇。他认为“哮喘必用薄滋味,专主于痰”并把哮喘的治法方药,精辟地概括为“未发以扶正气为主,既发以攻邪气为急”。此论一直为后世医家所宗,影响颇大。 迨明代,丹溪弟子戴元礼在《秘传证治要诀·卷六·哮喘》中,明确地提出本病有“宿根”之说:“喘气之病,哮吼如水鸡之声,牵引胸背,气不得息,坐卧不安,此谓嗽而气喘,或宿有此根 ……遇寒喧则发……”虞抟《医学正传》明确地对哮与喘作出了区别:“喘以气息言,哮以声响名”;“喘促喉中如水鸡响者,谓之哮;气促而连续不能以息者,谓之喘。”王肯堂在《证治准绳》更详细地叙述了二者见症之异:“喘者,促促气急,喝喝息数,张口抬肩,摇身撷肚”;“ 哮与喘相类,但不似喘开口出气之多……以胸中多痰,结于喉间,与气相搏,随其呼吸呀呷于喉中作声,……待哮出喉间之痰去,则声稍息;若味不节,其胸中未尽之痰复与新味相结,哮必更作。”秦景明《症因脉治》认为:哮与喘的主要区别,在于哮是发作性疾患:“每发六七日,轻则三四日。或一月,或半日,起居失慎,则旧病复发。”在哮喘的治疗方面,《证治准绳》比较系统地总结了前人经验,对哮之属冷而发者,属中外皆寒,用东垣参苏温肺汤合紫金丹劫寒痰;属寒包热,宗仲景、丹溪用越婢加半夏;遇厚味而发者,用清金丹。李士材《医宗必读》则认为:哮喘其因甚多,或因坐卧寒湿,或因酸咸过食,或因积火熏蒸,总不外乎痰火郁于内,风寒束于外,所以用药不可过于寒凉,恐风邪难解,亦不可过热,恐痰火易开,主张用苏子、枳壳、桔梗、防风、半夏、瓜蒌、茯苓、甘草一方统之,冬加麻黄,夏加石膏,寒加生姜。张介宾《景岳全书》认为哮喘之治,应宗丹溪未发扶正,已发攻邪之说,但“扶正气须辨阴阳,阴虚者补其阴,阳虚者补其阳;攻邪气须分微甚,或温其寒,或清其痰火;发久者,气无不虚,故于消散中宜酌加温补,或于温补中宜量加消散。”明人论哮喘的治疗,要推张氏最为全面精当。他还指出“忄卷忄卷以元气为念,必使元气渐充,庶可望其渐愈,若攻之太甚未有不致日甚而危者。”亦很有见地。 清代医家在哮喘的认识上较前人又有所进展。李用粹《证治汇补·卷五》精辟地把哮喘病因总结为“内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰”三句话;《医宗金鉴》把喘吼分为寒热虚实四类,按外寒伤肺、停饮、火郁、痰盛、气虚、肾气虚寒立方。沈金鳌《沈氏尊生书》更进一步认识到本病“大都感于童稚之时,客犯盐醋,渗透气脘,一遇风寒,便窒塞道路,气息喘促。”又谓本病有食哮、水哮、风痰哮、远年久哮种种之异。此外,张璐《张氏医通》、林琴《类证治裁》、俞根初《通俗伤寒论》、陈修园《医学三字经》等书中有关哮喘的部分,都结合自己临床实践,对前人经验进行总结和整理。三、哮喘与风邪病机 中医学传统认为哮喘的病因包括两大类,其一是内因,即宿根,由于先天禀赋不足,脏腑功能失调导致宿痰停聚于肺经,痰湿或痰热伏于肺内,而成为哮喘的宿根。而伏痰来源有三:一因脾虚,运化水湿失常,水湿停聚成痰;二因肾阳虚弱,水气不化,上泛为痰;三因肺气不足,肃降失职而生痰。其二是外因,是诱发哮喘的主要因素。包括感受风邪而引发,饮食不当引发哮喘,久居寒湿之地而加剧哮喘,感受火热暑邪而发,情志失常影响气血脏腑功能而引发哮喘,过度劳累亦引发哮喘。 哮喘的基本病机是痰伏于内,遇新邪引动而触发,壅于气道,使肺气宣发、肃降的功能失常。但临床上,与风邪相关的哮喘十分多见,几乎占发病率的三分之二,且风邪所犯虽以外风为主,近年来内风亦不少见。 1.痰伏于内:痰为体内的病理产物,哮喘的形成与发作,均以痰为基本病因。产生痰的原因很多,其中与脾有关。但除脾运失健之外,其他脏腑的功能失调也能产生痰,同时与外界各种致病因素对人体的影响也分不开。尤其是外感风邪而失于表散,病邪由浅入深,留于肺系, 影响人体气机和津液的流通,日久而变生痰浊;此外,如愤怒忧思不断,气机郁滞,肝炎生风,风反侮于金而生痰浊。痰伏于内,胶结不去,遂成哮喘的宿根,一经新邪引动,则痰随气动,聚于肺系,发为哮喘。 2.肺失宣降:肺主气,司呼吸,外合皮毛,主宣发和肃降。痰浊既为哮喘的宿根,又因其久留人体不去,而使正气逐渐虚弱。脾土虚弱,运化机能低下,则新痰日生;肺气耗散,卫外不固,又易致风邪入侵。如因外受风寒,或淋雨践露,或气候突然变化,或正值节气递换,宿痰为风邪引动;或积食化热情志违和,火升气逆风动以致痰动气阻,壅于肺系,使肺气既不得宣发于外,又不能肃降于下,上逆而为喘息迫促,而哮鸣作声。 更有学者认为哮喘的病因,一是风寒,二是风热,三是湿痰。由于这些致病因子侵袭于肺,因而引起肺的气道狭窄,通气不畅,发生哮喘,这是实证。至于虚证,主要是久病不愈,引起肺和肾的亏损。因为肺有主管气的功能,肾有摄纳肺的作用,肺和肾失去这些生理功能后,就会发生哮喘。四、仲景理论从风而治顽哮研究 张仲景在《伤寒论》中对风邪所致的咳喘、短气、不得息,有精辟的论述和行之有效的治法方药。现分述如下:1.汗法治风▲发汗解表,宣肺平喘:《伤寒论》35条“太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。”文中之喘,证属风寒外袭,肺气不宣,为外感伤寒表实证。除喘外,尚可见风寒之邪郁于肌表,卫阳闭遏,营阴郁滞所致的恶寒、发热、无汗、头身骨节疼痛,脉浮紧等症。故用麻黄汤发汗解表,宣肺平喘。若太阳、阳明合病,病情偏重于表(如论中36条“太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤”;237条“阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤”),其喘仍属风寒外袭,肺气不宣,故宜麻黄汤发汗解表,宣肺平喘。 ▲调和营卫,降气平喘:《伤寒论》中桂枝汤为调和营卫、解肌祛风而设,凡见发热、恶风寒、头痛、汗出、脉浮缓者,均可使用本方。若桂枝汤证兼有喘者,可用桂枝加厚朴杏子汤治之。论中19条“喘家作,桂枝加厚朴杏子佳。”43条“太阳病,下之微喘者,表未解也,桂枝加厚朴杏子汤主之。”两条同为外感伤寒表虚证兼喘,只是19条素有咳喘,又感风寒,为新感引动宿疾;43条则为外感伤寒表虚证误下,肺气上逆。两者发病原因虽有不同,但证候病机相同,故[治法方药]相同,均用桂枝加厚朴杏子汤。用桂枝汤解肌祛风、调和营卫,加厚朴、杏仁,宣降肺气、下气消痰。 ▲外解风寒,内化水饮:《伤寒论》40条“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”41条“伤寒心下有水气,咳而微喘,发热不渴,……小青龙汤主之。”以上两条,均为外感风寒,内有水饮之证。表现有恶寒,发热,头痛,无汗,咳喘,痰多而稀,舌苔白滑,脉浮。外寒内饮,相互搏击,壅塞于肺,肺失清肃,则咳嗽喘息。故以小青龙汤解表化饮,止咳平喘。 2.吐法治风:《伤寒论》171条“病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲咽喉不得息者,此为胸有寒也,当吐之,宜瓜蒂散。”本证虽与桂枝汤证类似,但头不痛,项不强,则与桂枝汤证有别,而以胸中痞硬,气上冲咽喉不得息为其主证,属痰实阻于胸膈,气机不畅。《内经》曰:“其高者,因而越之。”病在上焦,当因势利导,用瓜蒡散涌吐痰实,吐后上焦得通,中焦得畅,则取效甚捷。3.下法治风 ▲泻热逐水:《伤寒论》138条“太阳病,脉浮而动数……医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气烦躁,心中懊,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。”大结胸证由邪热与内蕴之水饮结于胸中所致,水热互结,气不得通,故亦可见肺气不利之短气。治当以大陷胸汤泻热逐水,胸中水热得去,则肺气通利,短气之症自除。 ▲攻逐水饮:《伤寒论》157条:“……其人汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。”悬饮一证,为水饮停于胸胁之间,饮为阴邪,阴遏阳气,气机壅滞,肺气不利,故而见有短气,当用十枣汤峻下逐水治之。 4.和法治风 ▲和解少阳:《伤寒论》98条:“……往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕……或咳者,小柴胡汤主之。”小柴胡汤方后注云:“若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜二两。”程郊倩曰:“咳者,半表之寒凑入于肺,故去参枣,加五味子,易生姜为干姜,以温之”(《伤寒论后条辨》)。尤在泾曰:“咳者,肺寒气逆也……故加五味子之酸以收逆气,干姜之温以却肺寒,参枣甘壅不利于逆,生姜之辛,亦恶其散尔”(《伤寒贯珠集》)。因此伤寒邪在少阳,病在半表半里之间,则以小柴胡汤和解少阳为治。若兼有肺寒气逆咳嗽的病证,则以小柴胡汤去人参、大枣、生姜,加五味子、干姜,和解少阳,温肺止咳治之。 ▲疏肝解郁:《伤寒论》318条:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”方后注云:“咳者,加五味子、干姜。”本证主要为肝气郁结,气机不畅,兼咳者,亦属肺寒气逆,故以四逆散加五味子、干姜,疏肝解郁,温肺止咳治之。 5.温法治风 ▲温阳利水:《伤寒论》316条:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。”方后注:“若咳者,加五味子半升,细辛、干姜各1两……”。本证为阳虚水泛,少阴阳虚水气不化,而见腹痛下利,小便不利,四肢沉重疼痛,脉沉微。若水气上逆犯肺,则见咳喘等症。以真武汤温阳化气行水,加五味子以敛肺气,细辛、干姜以降水寒。如此配合,温阳利水,敛肺散寒止咳,以治阳虚水泛、水气上逆犯肺之咳喘病证。 ▲温阳散寒,祛风除湿:《伤寒论》180条:“风湿相搏,骨节疼痛,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。”本条文属风寒湿三邪侵入筋骨关节,营卫不利,气血凝滞之痹证。因邪主于内,三焦不利,肺气不宣,故见短气等[临床症状]。以甘草附子汤温阳散寒、祛风除湿,风寒湿得除,三焦气化通行,肺气宣畅,则无短气之患。 6.清法治风 ▲清宣肺热:《伤寒论》63条:“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”167条:“下后,不可更行桂枝汤,若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”以上两条,为太阳病发汗不得法,或发汗太过,或误用下法,使邪热内传,热壅于肺,肺司呼吸,热盛则气逆,故喘。论中“无大热”,乃因汗出热泄及邪热内陷,而表无大热。但邪热入里,肺热壅盛,故用麻黄杏仁甘草石膏汤清宣肺热。 ▲清热止痢,兼以解表:《伤寒论》34条:“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。”本条文为太阳病表证未解,误下致邪热入里,邪陷阳明,故表现为身热,下利臭秽,肛门有灼热感,胸脘烦热,口干而渴等[临床症状]。肺与大肠相表里,里热壅盛,上蒸于肺则喘,外蒸于体表则汗。当用葛根黄芩黄连汤,清热止利,兼以解表,肠热得清,气喘亦可得愈。五、哮喘实验与临床探索 哮喘病是一种有宿根的、急性发作的以呼吸困难、喉间有哮鸣音为特征的疾病,相当于西医支气管哮喘、喘息性支气管炎。中医对哮病的治疗有一定特点和优势,现就近年中医对该病理论研究进展综述如下。1.哮喘与雷公藤▲王长征等学者研究了雷公藤甲素对哮喘动物模型气道反应性的作用及机理。用卵白蛋白致敏和激发豚鼠,形成哮喘动物模型(哮喘组)。用雷公藤甲素(简称“雷公藤组”)处理哮喘模型后,测定以上二组和正常对照组豚鼠对组织胺的气道反应性、支气管肺泡灌洗液(BALF)中的嗜酸性粒细胞(Eos)绝对计数、低密度Eos(HEos)百分比以及BALF中的嗜酸性粒细胞活力增强活性(EVEA)。发现哮喘组气道反应性非常显著高于正常组(P感染型哮喘32例,并与病毒唑治疗之24例对照。结果:治疗组总有效率84.4%,未见哮喘持续状态;对照组总有效率54.2%,6例发展为哮喘持续状态。治疗组疗效高于对照组(P0.05);停药1年后追访,中药组临床治愈9例(26.47%),对照组临床治愈2例(5.88%),中药组临床治愈率明显优于对照组(P慢性支气管炎33例,并与常规西药治疗的20例对照,观察临床症状缓解期,治疗前后血氧分压(PaO2)、血二氧化碳分压(PaCO2)及肺功能(FEV1、PEFR)的变化情况。结果表明,治疗组33例,显效26例,显效率78.8%,有效6例,无效1例,总有效率97.0%;对照组20例,显效11例,显效率55.0%,有效8例,无效1例,总有效率95.0%,两组显效率比较有显著性差异(P的治疗。临床用于慢性支气管炎89例,显效47例,有效28例,总有效率为84.3%;支气管哮喘37例,显效22例,有效11例,总有效率为89.2%;肺气肿3 2例,显效6例,有效20例,总有效率为81.3%;治疗过敏性鼻炎20例,显效8例,有效9例,总有效率为85%;慢性咽喉炎37例,显效8例,有效23例,总效率81%。 ▲杜峰等采用咳喘鼻闻安治疗慢支、哮喘460例,并与230例对照观察,结果总有效率两组分别为85%和56%,观察组的疗效明显优于对照组(P便秘结,舌质红,苔黄腻,脉滑数。治以清热宣肺,化痰定喘,方以定喘汤加味。药物:白果7枚、紫苏子9g、制半夏9g、制天南星9g、地龙15g、黄芩9g、鱼腥草15g、杏仁9g、炙桑白皮15g、炙款冬花9g、炙麻黄9g、防风9g.热毒甚,二便不畅者合用五味消毒饮,热盛耗伤气阴者加生脉散。每日1剂,水煎分3次服。痰瘀阻肺(9例):无论冷哮、热哮,反复发作,出现胸满作痛,痞闷气短,面青乏力,舌色紫暗,指甲青紫等症,血液流变学证明血液粘稠度增高,有微循环障碍存在,均应考虑因痰致瘀,痰瘀阻肺,治以化痰祛瘀,平喘止咳,可在小青龙汤或定喘汤基础上加葶苈子10g、全瓜蒌15g、贝母9g、紫苏子9g、桃仁9g、红花9g、赤芍15g、丹参15g、川芎9g等。每日1剂,水煎分3次服。以上两组均以10天为1疗程,于治疗后第5天初步观察疗效,1疗程结束后再进一步判断疗效。 治疗结果:治疗后第5天,治疗组34例,临床控制17例,显效13例,无效4例,临床控制率50%,总有效率88.2%.对照组30例,临床控制5例,显效15例,无效10例,临床控制率16.7%,总有效率66.7%.两组临床控制率比较,经统计学处理,有非常显著性差异(P<0.01)。两组总有效率比较有显著性差异(P<0.05)。治疗第10天(1疗程)后,治疗组临床控制24例,显效8例,无效2例。临床控制率70.6%;对照组临床控制11例,显效12例,无效7例,临床控制率36.7%.两组临床控制率比较,经统计学处理,有非常显著性差异(P<0.01)。8.中西医结合临床 ▲韦俊等学者研究了中西医结合治疗小儿支气管哮喘95例。根据辨证分为风热、风寒、肺虚痰喘、脾虚痰喘、肾虚痰喘、肺脾双虚6型,配合西药治疗小儿支气管哮喘95例,治愈65例,显效19例,有效11例。同期单纯西药治疗40例,治愈14例,显效12例,有效11例,无效3例。显示了中西医结合治疗该病的优越性。 ▲叶敏学者和探索中西医结合治疗支气管哮喘疗效。治疗中度支气管哮喘38例,用氨茶碱0.5g加入10%葡萄糖250ml中静滴,每日1次;每晚口服氨茶碱片0.1g,硝苯吡啶0.1g,每日3次;同时伍用抗生素消炎;并服用自拟“平喘汤”,每日1剂,5日为1个疗程。结果:显效18例,有效16例,无效4例,总有效率89.5%。提示:中西医结合治疗支气管哮喘起效快,副作用少,值得推广。
咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。临床上咳嗽病因繁多且涉及面广,特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者,此类患者最易被临床医生所疏忽,很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”,大量使用抗菌药物治疗无效,或者因诊断不清而反复进行各种检查,不仅增加了患者痛苦,也加重了患者的经济负担。 随着人们对咳嗽的关注,欧美国家近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究,基本明确了慢性咳嗽的常见病因,近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究,并取得了初步结果。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗,加强咳嗽的临床和基础研究,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家,参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果,共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南》(草案),以期对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗。 一、咳嗽的分类和原因 咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。 2.亚急性咳嗽:最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。 3.慢性咳嗽:慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC),这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%~95%。其他病因较少见,但涉及面广,如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。 二、病史与辅助检查 1.询问病史和体格检查:仔细询问病史对病因诊断具有重要作用,能缩小慢性咳嗽的诊断范围,得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查。 注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响,伴随症状等。了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断,如闻及吸气性哮鸣音,要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。 2.相关辅助检查: (1)诱导痰检查:最早用于支气管肺癌的诊断,通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高,甚至是一些早期肺癌的惟一诊断方法。细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断EB的主要指标。常采用超声雾化吸人高渗盐水的方法进行痰液的诱导(方法见附件1)。 (2)影像学检查:X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态,甚至可确定其性质,得出初步诊断,指导经验性治疗和相关性检查。建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查,如发现器质性病变,根据病变特征选择相关检查。X线胸片若无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查(见慢性咳嗽诊断程序)。胸部CT检查有助于发现纵隔前、后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。 (3)肺功能检查:通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病,如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。常规肺功能正常,可通过激发试验诊断CVA。 (4)纤维支气管镜(简称纤支镜)检查:可有效诊断气管腔内的病变,如支气管肺癌、异物、内膜结核等。 (5)食管24hpH值监测:能确定有无胃-食管反流(GER),是目前诊断GERC最为有效的方法。通过动态监测食管pH值的变化,获得24h食管pH值、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。有时患者会主诉声音嘶哑,讲话也会诱发咳嗽,但其他原因的咳嗽本身也有此类主诉。通常发病前有上呼吸道疾病(如感冒)史。 3.诊断:引起PNDs的基础疾病包括季节性变应性鼻炎、常年性变应性鼻炎、常年性非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻窦炎等。伴有大量痰液者多为慢性鼻窦炎所致。血管舒缩性鼻炎的特征是随气温改变,鼻腔有时会产生大量稀薄水样分泌物。 慢性鼻窦炎影像学检查征象为副鼻窦黏膜增厚超过6mm、气液平面或窦腔模糊。如咳嗽具有季节性或病史提示与接触特异性的变应原(例如花粉、尘螨)有关时,SPT有助于诊断。怀疑变应性真菌性鼻窦炎时,可行曲霉菌和其他真菌的皮肤试验及特异性IgE检测。 诊断标准:(1)发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽。(2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感。(3)有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。(4)检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。(5)经针对性治疗后咳嗽缓解。 PNDs涉及多种基础疾病,其诊断主要是根据病史和相关检查综合判断,所以在建立诊断以前应排除引起慢性咳嗽的其他常见原因。近年来有的学者直接采用鼻炎/鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断,而不用PNDs的术语。 4.治疗:依据导致PNDs的基础疾病而定。 下列病因引起的PNDs首选第一代抗组胺剂和减充血剂:(1)非变应性鼻炎。(2)血管舒缩性鼻炎。(3)全年性鼻炎。(4)普通感冒。第一代抗组胺剂代表药物为马来酸氯苯那敏,常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。大多数患者在初始治疗后数天至2周内产生疗效。 各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果,首选无镇静作用的第二代抗组胺剂,常用药物为氯雷他定或阿斯米唑等。 鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物,通常为丙酸倍氯米松(每鼻孔50μg/次)或等效剂量的其他吸入糖皮质激素,每天1~2次。色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用,应用剂量20mg/次,每天3~4次。改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效,但起效时间较长。 抗菌药物治疗是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物,效果欠佳或分泌物多时可采用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。 对慢性鼻窦炎的治疗,建议采用下列初治方案:应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周;口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周;鼻用减充血剂1周;鼻吸入糖皮质激素3个月。内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。 (三)EB 1.定义:一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,是慢性咳嗽的重要原因。 2.临床表现:主要症状为慢性刺激性咳嗽,常是惟一的临床症状,一般为干咳,偶尔咳少许黏痰,可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感,常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状,肺通气功能及呼气峰流速变异率(PEFR)正常,无气道高反应性的证据。 3.诊断:EB临床表现缺乏特征性,部分表现类似CVA,体格检查无异常发现,诊断主要依靠诱导痰细胞学检查(操作方法详见附件2)。 具体标准如下:(1)慢性咳嗽,多为刺激性干咳,或伴少量黏痰。(2)X线胸片正常。(3)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常。(4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥0.03。(5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。(6)口服或吸入糖皮质激素有效。 4.治疗:EB对糖皮质激素治疗反应良好,治疗后咳嗽消失或明显减轻。支气管扩张剂治疗无效。 通常采用吸入糖皮质激素治疗,二丙酸倍氯米松(每次250~500μg)或等效剂量的其他糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天10~20mg,持续3~7d。 (四)GERC 1.定义:因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现。GERC是慢性咳嗽的常见原因。 2.临床表现:典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。有微量误吸的GER患者,早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状。临床上也有不少GERC患者没有反流症状,咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位,干咳或咳少量白色黏痰。 3.诊断:患者咳嗽伴有反流相关症状或进食后咳嗽,对提示诊断有一定意义。24h食管pH值监测是目前诊断GERC最为有效的方法,通过动态监测食管远端和近端pH值的变化,结果以Demeester积分、SAP表示(操作方法详见附件3)。钡餐检查和胃镜检查对GERC的诊断价值有限,且不能确定反流和咳嗽的相关关系。 4.诊断标准:(1)慢性咳嗽,以白天咳嗽为主。(2)24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70,和(或)SAP≥75%。(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病。(4)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗:(1)患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等。(2)患者伴有GER症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERC。 5.治疗:(1)调整生活方式:减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食,避免进食酸性、油腻食物及饮料,避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位,升高床头。(2)制酸药:常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑或其他类似药物)或H2受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)。(3)促胃动力药:如多潘立酮等。(4)如有胃十二指肠基础疾病(慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡)伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗。(5)内科治疗时间要求3个月以上,一般需2~4周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者,可考虑抗反流手术治疗。 五、其他慢性咳嗽的病因及诊治 (一)慢性支气管炎(ChB) 定义:为咳嗽、咳痰连续2年以上,每年累积或持续至少3个月,并排除其他引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显,咳白色泡沫痰或黏液痰,加重期亦有夜间咳嗽。 chB是慢性咳嗽最常见的病因,然而在门诊诊治的慢性咳嗽患者中,ChB只占少数。需要注意的是,临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为ChB。 (二)支气管扩张症 由于慢性炎症引起气道壁破坏,导致非可逆性支气管扩张和管腔变形,主要病变部位为亚段支气管。临床表现为咳嗽、咳脓痰甚至咯血。典型病史者诊断并不困难,无典型病史的轻度支气管扩张症则容易误诊。X线胸片改变(如卷发样)对诊断有提示作用,怀疑支气管扩张症时,最佳诊断方法为胸部高分辨率CT。 (三)变应性咳嗽(AC) 1.定义:临床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特应症的因素,抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效,但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或EB,将此类咳嗽定义为AC。其与变应性咽喉炎、EB、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。 2.临床表现:刺激性干咳,多为阵发性,白天或夜间咳嗽,油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽,常伴有咽喉发痒。通气功能正常,诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高。 3.诊断标准:目前尚无公认的标准,以下标准供参考。(1)慢性咳嗽。(2)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性。(3)具有下列指征之一:①过敏物质接触史;②SPT阳性;③血清总IgE或特异性IgE增高;④咳嗽敏感性增高。(4)排除CVA、EB、PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽。 (5)抗组胺药物和(或)糖皮质激素治疗有效。4.治疗:对抗组胺药物治疗有一定效果,必要时加用吸入或短期(3~7d)口服糖皮质激素。 (四)感冒后咳嗽 当感冒本身急性期症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈,临床上称之为感冒后咳嗽。除了呼吸道病毒外,其他呼吸道感染亦可能导致此类迁延不愈的咳嗽,有文献统称为感染后咳嗽(postinfectious cough)。患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,可以持续3~8周,甚至更长时间。X线胸片检查无异常。 感冒后咳嗽常为自限性,通常能自行缓解。抗菌药物治疗无效。对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用抗组胺H1受体拮抗剂及中枢性镇咳药等。对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者,在一般治疗无效的情况下可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗,如10~20mg泼尼松(或等量其他激素)3~7d。 (五)支气管内膜结核 支气管内膜结核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚,但在国内并不罕见,多数合并肺内结核,也有不少患者仅表现为单纯性支气管内膜结核,其主要症状为慢性咳嗽,而且在有些患者是惟一的临床表现,可伴有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状,查体有时可闻吸气性干罗音。X线胸片无明显异常改变,临床上容易误诊及漏诊。 对怀疑支气管内膜结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核分枝杆菌培养可阳性。X线胸片的直接征象不多,可发现气管、主支气管的管壁增厚、管腔狭窄或阻塞等病变。CT特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较X线胸片更为敏感,尤其能显示叶以下支气管的病变,可以间接提示诊断。纤支镜检查是确诊支气管内膜结核的主要手段,镜下常规刷检和组织活检阳性率高。 (六)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)诱发的咳嗽 咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见不良反应,发生率约在10%~30%,占慢性咳嗽病因的1%~3%。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可以替代ACEIs。 (七)心理性咳嗽 心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起,又有作者称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。小儿相对常见,在儿童1个月以上咳嗽病因中占3%~10%。典型表现为日间咳嗽,专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失,常伴随焦虑症状。 心理性咳嗽的诊断系排他性诊断,只有其他可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽。儿童心理性咳嗽的主要治疗方法是暗示疗法,可以短期应用止咳药物辅助治疗。对年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预治疗,适当应用抗焦虑药物。 (八)其他少见病因 如支气管肺癌、肺间质纤维化、支气管微结石症、左心功能不全等。 六、慢性咳嗽病因诊断程序 慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下几条原则:(1)重视病史,包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。(2)根据病史选择有关检查,由简单到复杂。(3)先检查常见病,后少见病。(4)诊断和治疗两者应同步或顺序进行。如前者条件不具备时,根据临床特征进行诊断性治疗,并根据治疗反应确定咳嗽病因,治疗无效时再选择有关检查。 慢性咳嗽病因诊断具体步骤及流程图(图1)如下: 1.询问病史和查体,通过病史询问缩小诊断范围,有时病史可直接提示相应病因,如吸烟史、暴露于环境刺激因素或正在服用ACEI类药物。 2.X线胸片检查,建议作为慢性咳嗽患者的常规检查。X线胸片有明显病变者,可根据病变的形态,性质选择进一步检查。X线胸片无明显病变者,如有吸烟、环境刺激物或服用ACEI,则戒烟、脱离刺激物的接触或停药观察4周。若咳嗽仍未缓解或无上述诱发因素,则进入下一步诊断程序。 3.检测肺通气功能+支气管激发试验,以诊断和鉴别哮喘。通气功能正常、激发试验阴性,进行诱导痰检查,以诊断EB。 4.病史存在鼻后滴流或频繁清喉时,可先按PNDs治疗,联合使用第一代H1受体阻断剂和鼻减充血剂。对变应性鼻炎可加用鼻腔吸人糖皮质激素。治疗1~2周症状无改善者,可摄鼻窦CT或行鼻咽镜检查。 5.如上述检查无异常,或患者伴有反流相关症状,可考虑进行24h食管pH值监测。无条件进行pH值监测,高度怀疑者可进行经验性治疗。 6.怀疑变应性咳嗽者可行SPT、血清IgE和咳嗽敏感性检测。 7.通过上述检查仍不能确诊,或试验治疗后仍继续咳嗽者,应考虑做高分辨率CT、纤支镜和心脏检查,以除外支气管扩张症、支气管内膜结核及左心功能不全等疾病。 8.经相应治疗后咳嗽缓解,病因诊断方能确立,另外部分患者可同时存在多种病因。如果患者治疗后,咳嗽症状部分缓解,应考虑是否同时合并其他病因。 七、常用镇咳药物 咳嗽为一种防御性反射活动,有利于清除呼吸道分泌物,轻度咳嗽不需进行镇咳治疗。咳嗽可由多种原因所致,治疗的关键在于病因治疗,镇咳药只能起到短暂缓解症状的作用。但严重的咳嗽,如剧烈干咳或频繁咳嗽影响休息和睡眠时,则可适当给予镇咳治疗。痰多患者禁用强力镇咳治疗。 一般根据其药理作用机制,将镇咳药分为中枢性和外周性两大类。 (一) 中枢性镇咳药 该类药物对延脑中枢具有抑制作用,根据其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分为依赖性和非依赖性镇咳药。前者为吗啡类生物碱及其衍生物,具有十分明显的镇咳作用,由于具有成瘾性,仅在其他治疗无效时短暂使用。后者多为人工合成的镇咳药,如喷托维林、右美沙芬等,临床应用十分广泛。 1.依赖性镇咳药:(1)可待因(codeine):直接抑制延脑中枢,止咳作用强而迅速,同时亦有镇痛和镇静作用。可用于各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽,尤其是伴有胸痛的干咳。口服或皮下注射,每次15~30mg,每天量可为30~90mg。(2)福尔可定(pholcodine):作用与可待因相似,但成瘾性较之为弱。口服每次5~10mg。 2.非依赖性镇咳药:(1)右美沙芬(dextromethorphan):目前临床上应用最广的镇咳药,作用与可待因相似,但无镇痛和催眠作用,治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用,亦无成瘾性。多种非处方性复方镇咳药物均含有本品。口服每次15~30mg,每天3~4次。(2)喷托维林(pentoxyverine):国内使用较久的镇咳药,作用强度为可待因的1/3,同时具有抗惊厥和解痉作用。青光眼及心功能不全者应慎用。口服每次25mg,每天3次。(3)右啡烷(dextrophan):右美沙芬的代谢产物,患者的耐受性更好,今后可能取代右美沙芬而用于临床治疗。 (二) 外周性镇咳药 这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂。 1.苯丙派林(benproperine):非麻醉性镇咳药,作用为可待因的2~4倍。可抑制外周传人神经,亦可抑制咳嗽中枢。口服每次20~40mg,每天3次。 2.莫吉司坦(moguisteine):非麻醉性镇咳药,作用较强。口服每次100mg,每天3次。 3.那可丁(narcodine):为阿片所含的异哇琳类生物碱,作用与可待因相当。口服每次15~30mg,每天3~4次。 八、简易中成药疗法 用药:追风膏或风湿膏1张 用法:将膏药剪成直径0.5厘米的圆形或边长0.5厘米正方形,外感咳嗽贴敷大椎、肺俞、定喘、风门穴;慢性咳嗽贴定喘、风门、肺俞、膏盲穴。一天换药1次 疗效:用药3次,可获显效。附件1高渗盐水诱导痰检测方法 通过超声雾化吸入高渗盐水诱导患者咳出痰液,以检测患者的气道炎症程度和类型。常用梯度高渗盐水法。 试剂配制:3%、4%、5%高渗盐水,0.1%二硫苏糖醇(DTT)等。 仪器:超声雾化器。 操作方法:(1)诱导前10min让患者吸入沙丁胺醇400μg。(2)雾化前清水漱口、擤鼻。(3)3%高渗盐水超声雾化吸入15min,用力咳痰至培养皿。(4)若患者无痰或痰量不足则换用4%高渗盐水继续雾化7min。(5)若患者无痰或痰量不足则换用5%高渗盐水继续雾化,7min后终止诱导程序。(6)痰液处理:痰液称重,加入4倍体积的0.1%的DTT充分混合,37℃水浴10min,离心沉淀细胞,计数细胞总数。沉渣涂片,苏木精·伊红(HE)染色,细胞分类计数。 注意事项:(1)重症哮喘患者不宜进行高渗盐水痰诱导。当第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1,占预计值%)及严重心脏疾病、近期咯血等患者。(3)在整个过程中受试者应处于平静呼吸状态。
天龙喘咳灵合小剂量茶碱治疗慢性阻塞性肺病临床研究广州医学院第一附属医院(510120)潘俊辉 邱志楠 内容提要 对小剂量茶碱与中药复方天龙喘咳灵联合应用治疗慢性阻塞性肺病(以下简称慢阻肺)进行了临床观察研究。小剂量茶碱合天龙喘咳灵(治疗组)治疗慢性阻塞性肺病60例,并与常规茶碱对照组46例比较。结果:治疗组临床控制率为60.00%,总有效率为95.00%;对照组临床控制率为36.96%,总有效率为71.74%;两组比较p、肺气肿诊断根据,FEV1%预计值小于或等于75%。 (2)中医诊断:痰热型:咳嗽咳痰黄稠,咳声重浊,甚咯血或痰中带血,口渴喜饮,胸闷气喘,小便黄,大便干,或发热,舌红苔黄,脉弦滑或滑数。痰湿型:咳嗽痰多色白,质稍稠,或胸闷气短,苔白腻,脉濡或滑。阴阳两虚型:以动则气喘为特征,病发时,咳声嗄涩,多为阵咳,夜多于昼,或时多时少,腰膝酸软,或咳则遗尿,夜尿频多,头昏耳呜,口干咽燥,潮热盗汗或自汗,舌胖色紫,少苔或无苔,常有瘀象,脉多细数。 1.1.2 中医病情程度的划分标准 ⑴咳嗽:轻度(+):间断咳嗽,不影响正常工作和生活。中度(++):症状界于轻度与重度之间。重度(+++):昼夜咳嗽频繁或阵咳,影响工作和睡眠。 ⑵咯痰:少(+):昼夜咯痰10~50ml,或夜间及清晨咯痰50ml。 中(++):昼夜咯痰51~100ml,或夜间及清晨咯痰26~50ml。 多(+++):昼夜咯痰100ml以上,或夜间及清晨咯痰50ml以上。 ⑶喘息:轻度(+):喘息偶有发作,程度轻,不影响睡眠或活动。 中度(++):病情界于轻度与重度之间。重度(+++):喘息明显,不能平卧,影响睡眠及活动。 ⑷哮呜音:少(+):偶闻,或在咳嗽、深呼吸后出现。中(++):散在。多(+++):满布。 临床病情程度判断:按就诊时之症状及肺部哮呜音,任何一项为重度者可判断为重度;任一项为中度者可为中度;均不足中度者为轻度。 1.2 纳入病例 符合慢性阻塞性肺病诊断及中医辨证诊断标准者,可纳入观察对象。风寒及寒饮伏肺者,不作为观察对象。 2.一般资料 本组病例106例为住院和门诊病人。治疗组60例,其中:男性37例,女性23例,平均年龄59.2±5.4岁;对照组46例,其中:男性24例,女性22例,平均年龄58.8±4.6岁。两组病例在性别、年龄、病情程度、病程及合并症分布上,经统计学处理无显著性差异(卡方检验P>0.05) 3.治疗方法 将106例病人随机分为小剂量茶碱合天龙喘咳灵治疗组、常规茶碱对照组。 3.1 治疗组:口服控释剂型茶碱类药物:优喘平(protheo),200 mg/d(半片/日),每天口服1次,睡前1-2小时服用;天龙喘咳灵胶囊由广州医学院第一附属医院制剂室提供,每粒胶囊含生药1克,用法:成人每天3次,每次3粒;6-14岁每次2粒,每天1-2次。若兼见痰白清稀、畏寒肢冷、喉痒等偏寒证者,用干姜2-4克,细辛3-5克煎水送服;若并见痰黄粘稠、咽痛、发热、口渴等偏热证者,加用鱼腥草15-30克,紫花地丁15-30克煎水送服;若伴见气短神疲、汗多纳呆、心悸寐少等偏虚证者,用山萸肉3-5克、白术5-10克煎水送服;若挟见气粗痰呜、喘息不能平卧、胸闷恶心等偏实证者,用桑白皮10-15克,葶苈子10-15克煎水送服。 3.2 常规茶碱对照组:氨茶碱(aminophylline),0.1g/次,每日3次。 3.3 两组均接受慢阻肺常规治疗,包括西医以祛痰、镇咳,感染时控制感染。 3.4 疗程:两组疗程均为2个月为一疗程。于治疗前后分别测定:血、尿、便常规化验;心、肝、肾功能常规检查;肺功能指标:一秒钟用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)、最大呼气流量(PEF) 4.疗效判断标准 4.1 临床控制:咳、痰、喘症状基本消失,肺部哮呜音少许。 4.2 显效:咳、痰、喘症状明显好转(+++→+),肺部哮呜音明显减轻。 4.3 有效:咳、痰、喘症状好转(+++→++,或++→+),肺部哮呜音减轻。 4.4 无效:咳、痰、喘症状及哮呜音无改变,或减轻不明显,以及症状加重者。 5.统计学处理:计量资料用配对t检验;等级资料用Ridit分析。 6.治疗结果 6.1 两组总疗效比较 两组236例治疗后咳、痰、喘综合症状均有不同程度的改善,治疗组症状改善明显,经Ridit分析,治疗组疗效优于对照组(P哮喘已达半世纪之久。过去使用茶碱是基于其对支气管平滑肌的直接舒张作用,但此种舒张作用一般需在其血浆浓度达到10 mg/L以上较明显,而这个血浆浓度已接近中毒浓度,所以对茶碱的治疗价值在西方特别是欧洲一直有争议。但近年的研究证明除舒张支气管平滑肌以外,茶碱还具有抗气道炎症及免疫调节作用,这种作用在较低血浆浓度时即可显示。在我国多数慢阻肺患者接受低于常规推荐剂量茶碱治疗,并取得较好的临床效果。而对小剂量茶碱与中药复方的联合应用,尚未见报道。通过我们观察,提示小剂量茶碱与天龙喘咳灵联合应用治疗慢阻肺有显著治疗效果,尤其是患者的气促症状与肺功能改善方面有显著疗效。同时,治疗组的毒副作用的发生率低,少数患者有轻微胃肠道反应,如腹胀和纳呆等。对照组有较多副作用,如焦虑、失眠或头痛、心悸胸闷等。可见,天龙喘咳灵与小剂量茶碱联合应用,有相须相使作用,并减少了茶碱的毒副作用。 参考文献1.以政平,等.内科诊断标准.第一版,同济大学出版社,184-1862.欧阳忠兴,等.中医呼吸病学.第一版,中国医药科技出版社,1994:608-6213.邱志楠,等.青天葵临床新用.广州医学院学报 1995;23(2):96-974.Pino-Garcia JM, Garcia-Rio F, Gomezl L, et al. Short-term effects of inhaled β-adrenergic agonist on breathlessness and central inspiratory drive in patients with nonreversible COPD. Chest, 1996, 110:637-641.5.Phillips H. Van Hook CJ, Bubler T, et al. A comparison of cefpodoxime proxelil and cefaclor in the treatment of acute exacerbation of COPD in adults. Chest, 1993, 104:1387.6. Arky R. Product information theophylline in: Westlley GJ ed. Physicians desk reference. Hontvale Medical Economics Data Production Company, 1994, 48:1119-1122.7.叶志明,等.氨茶碱治疗72例患者的药物监测.中华结核和呼吸杂志,1991,14:22-24.8.莫红缨,等.一次及多次口服国产茶碱控释片药代动力学及相对生物利用度的研究.中国临床药理学杂志,1994,10:171.9.钟南山,等.长期氨茶碱口服对慢性阻塞性肺疾病的治疗作用.中华结核和呼吸杂志,1988,11:265-268.
39健康网 酷暑天得的感冒,老百姓叫热伤风,中医称为暑湿感冒。热伤风多发生于夏至以后,尤其是闷热潮湿的“桑拿天”何为热伤风? 酷暑天得的感冒,老百姓叫热伤风,中医称为暑湿感冒。热伤风多发生于夏至以后,尤其是闷热潮湿的“桑拿天”,暑热蒸动湿气,湿热氤氲,留恋不解,容易侵犯人体,阻滞气机,造成身体失调,引发热伤风。 热伤风的主要症状 感冒分为普通感冒和流行性感冒两种,热伤风就是一种夏天的普通感冒。夏季的感冒通常是体内存有内热(通常人们所说的“上火”也属于一种内热)然后又感受了风邪的感冒。夏季的感冒多有暑湿的情况。 热伤风的内因,包括由于太热,消耗过大、天气热睡不好觉、嗓子疼什么也吃不了、活动太少,受事物影响导致的生气上火等。再来看看有哪些外因包括冲凉水、空调过低、睡觉不盖被子、长时间吹风扇等。 热伤风的基本表现主要有:发热、恶寒、无汗或有汗、鼻塞流涕、头痛或头胀、咽痛、咳嗽、恶心、食欲不好、小便黄、关节酸痛、全身无力。 热伤风没有传染性。但是热伤风可以诱发一些疾病的发作,比如慢性气管炎、哮喘等。门诊中大多数病人病情的急性发作都有一定的诱因,比如受凉、劳累、情绪因素等,和热伤风有一定的关系。 贪凉成热伤风的帮凶 在记者走访的几家医院,上午的门诊几乎家家爆满,呼吸科门诊前也同样坐满了候诊的病人。医生介绍说,入伏以来,不仅热伤风的病人明显增多,还有一些人因为感冒治疗不及时而诱发了气管炎、肺炎、哮喘等疾病,不得不到医院来求诊,这部分病人人数也在呈上升趋势。 小林是一家星级宾馆的大堂经理,日前一天从外大汗淋漓地回到宾馆,第一件事就是跑到空调底下一阵猛吹,尽管当时清洁工陈阿姨看到了小林此举并竭力反对,可小林就是不听。过了两天,小林开始觉得头昏沉沉的,鼻子也开始流涕不止,到医院一查,原来是得了热伤风。 北京中医医院呼吸科主任医师苑惠清介绍说,像小林这样的病人不在少数。门诊病人中大约有30%左右是来看热伤风的。夏季感冒与冬春季感冒有所不同,大部分人在夏季感冒都是因为身体突然着凉,使血液受到冷却而反射性引起鼻子和喉咙的一时性缺血,使抵抗力减弱,感冒病毒趁虚而入的。而且夏季感冒有一个特点,除了一般的感冒症状以外,还有口渴心烦等内热现象,所以,许多老百姓称夏季感冒为“热伤风”。 张先生是一家外企部门的经理,工作时需长时间坐在办公室内批阅文件,前些日子感到喉咙不适,以为是空调房内过于干燥所致,便没有太在意。几天后喉咙越来越痛,张先生也只是买了些润喉片对付,终于在一周后,张先生感到胸口闷、胸痛并伴有发热症状,此时才到医院诊治,最后确诊为热伤风引发肺炎。就此张先生不仅必须请假回家休息,还被要求不能吹空调和电扇,苦不堪言。 苑惠清认为,出现咳嗽、呼吸不顺畅或高烧不退的患者应及时到正规医院就诊,尤其是小孩、老人、体弱多病或生活不规律的白领人士,感冒不及时治疗易引发其他疾病并加重病情。 暑湿风热关键是祛湿 广州医学院附属第一医院中医科潘俊辉教授介绍,热伤风患者本身体内热毒多,加上感受外邪,形成“寒包火”,所以感觉非常辛苦,会打喷嚏、鼻塞、怕冷、头痛、高热等。中医在临床上把热伤风分为风寒证、风热证、暑湿证三种不同类型,其中外感暑湿后病情最难缠,即指病程延长,病势比较难控制。风寒证会持续地打喷嚏、咽喉痛、恶寒重、舌脉红、舌苔白,用药出汗后多数能退热。而风热患者怕吹风,尤其是怕冷,如果外感暑湿后,不仅有发热、咽喉痛,还有胸闷、呕吐,舌苔厚腻,甚至有腹泻、大便粘滞、小便不利等。惹到湿邪,病情就难缠,即使出汗也不退烧,吃感冒药往往也不容易解决问题。 相当一部分热伤风早期阶段以病毒感染为主,使用抗生素不起作用,感冒药只能缓解打喷嚏、流鼻涕等某些症状,解决不了热伤风引起的肌肉酸痛、胸闷等,这时候可辅以中药或中成药进行治疗。南方热伤风多湿多暑,多主张清热化湿解表。发热、烦躁、头痛时可以使用三仁汤、抗病毒口服液等治疗,抗病毒口服液中有广藿香、板蓝根、生地黄、连翘、石膏等,具清热解毒且祛湿之功。病情较重时,可在医嘱下使用清开灵静脉点滴或服安宫牛黄丸等。 如何预防热伤风? 大部分的夏季感冒、热伤风都是因为身体突然着凉,血液受冷而反射性引起鼻子和喉咙的一时性缺血,使抵抗力减弱,感冒病毒乘虚而入引起的。在当下这种酷暑天气下,得了热伤风不仅对身体不好,还会对日常的工作和生活造成一定的影响。所以我们应该做到防患未然。专家介绍,预防热伤风,日常生活习惯是关键。 空调温度设定不要太低 天热,人们喜欢待在空调房间里,有的办公室的空调温度调得很低,时间长了,人体被吹得四肢发冷,加之门窗紧闭,室内通风又不好,空气不新鲜。如果下班出门被热气一蒸,冷热骤变,很容易引发热伤风。建议房间内使用空调时,温度设定要适宜,既舒适、节能又环保的室温应该是26℃左右,室内外温差以不超过7℃为宜。睡眠时还应再高1~2℃。办公桌最好不要安排在冷风直吹的地方。应该减少待在空调房间里的时间,适当在外面走走,加强耐热锻炼,回到家后最好尽量少用空调,尤其不要大汗淋漓就直接冲进空调房或对着电扇吹。应先换下湿衣,擦干汗水。 食宜清淡,不过食生冷 饮食应以清淡口味为主,避免过食生冷和油腻辛辣的食物,最关键的就是不要贪凉。因为夏季气候炎热,人体血管扩张,气血趋向体表。正如《素问·四时刺逆从论》所说:“夏者,经满气溢,入孙络受血,皮肤充实。”从而形成阳气在外,阴气内伏的生理状态。人体的肠胃往往变得“脆弱”,表现为消化液减少,胃酸降低,食欲不振,如果大量吃冷饮、吃过多清凉食物,容易伤及脾胃阳气,造成运化失调,湿邪阻滞气机,易患腹泻和感冒。可以增吃一些苦味食物,如苦瓜、苦菜、草头、百合、马兰、莴笋、黄花菜、慈姑。这些食物味苦或微苦,既清心除烦,健脾祛湿,又增进食欲。 另外,多饮水也很重要。但是,不要在大汗后,一口气喝大量水,要少量多次,以利于人体吸收;尽量不要喝温度过低的饮用水。人体的体温通常较高,冰饮料、冰水、冷饮等的温度一般要比胃内温度低30℃左右,大量冷饮进入体内,很容易刺激胃肠道,引起血管收缩、黏膜缺血,从而减弱胃肠消化功能和杀菌力,造成痉挛性疼痛,甚至导致腹痛、腹泻。正常人喝的饮料温度以8℃~14℃为宜。在炎炎夏日里,可以把白开水或饮料放到冰箱里稍加冷藏,但时间最好不要超过半小时,感觉不冰手时再饮用。 充足睡眠,劳逸结合 夏季由于晚睡早起,相对睡眠不足,易伤心神,加之暑热耗气伤津,如果整天待在家中或单位,不活动,容易造成人体的免疫功能减低,导致感冒的发生。所以,在夏天首先要保证充足的睡眠,最好中午小憩一会,半个小时左右,以利消除疲劳,焕发精神。当然,在适当休息后还应配合适量的运动,“生命在于适度运动”,“流水不腐,户枢不蠹”,运动可以使气血流畅,养生祛病。无论从事何种运动项目,以不疲劳,不出大汗为宜;还要强调一点,感冒期间不要运动,这种亡羊补牢的做法只会适得其反,因为增加机体消耗,降低了抵抗力,反而会使病情加重。重在平时坚持锻炼、增强体质。 保持良好的心情 人的情绪与外界环境密切相关,当遭遇持续高温时,人体便处于“易激惹状态”,中医有“暑必伤心”之说。炎热的暑气最易扰乱心神,可出现心悸、心烦、失眠、急躁、易怒发火等情绪变化。经常失眠,发怒的人容易引起免疫功能下降,机体杀伤、吞噬病源微生物的能力削弱,给无孔不入的呼吸道病毒以“可乘之机”。所以,保持良好的心情和豁达的心胸,也可以在一定程度上起到预防热感冒的功效。诚如《素问?四气调神大论》云:“使志无怒,使华英成秀,使气得泄,此夏气之应,养长之道也。”就是说,要使精神像含苞待放的花一样的秀美,切忌发怒,使机体的气机宣畅,通泄自如,这是适应夏季的养生之道。
首页>>羊城晚报>>健康周刊 养生点题:风热感冒 随雨而来 受访专家/广州医学院第一附属医院中医科副主任 潘俊辉 文/记者 张华 进入夏季的广州立即显现出炎热湿重的气候特点,这几天连续30℃高温,让广州人着实热了一把。天气不仅热,而且往往突然暴雨来袭,地气变成湿热,很多人不知不觉中感受了风邪,患了感冒,出现发热、恶寒、鼻塞、咽喉疼痛等典型的感冒症状,有些人还有身体疲倦、困重便溏的湿热表现,也有一部分人出现恶心、呕吐,食欲下降等消化道的症状,总之,惹上了风热感冒是哪都不舒服,在大热天里最难受。 记者从广医一院中医科了解到,时下在门诊中最多的就是感冒患者。副主任医师潘俊辉介绍,今年夏季感冒的特点是以风热挟湿为主。岭南地区夏季天气炎热,加上多雨潮湿,就变为湿热气候,人体在湿热中很容易受风邪侵犯,再加上人们冒雨涉水、汗出当风也最易感受风邪。因为天气热。中医认为感冒是一种外感表邪之患,中医治疗是让其从体表发散出去。今年的风热感冒治疗原则就是清热透表兼以祛湿,让“邪有出路”。预防风热感冒可要多喝凉茶,但喝凉茶治感冒也有讲究。 祛湿防感凉茶方 组方:火炭母30克、木棉花15克、鸡蛋花15克、薏米30克。 方法:加水三碗,煮成一碗,每天一剂。在感冒初起的时候,可用祛湿方加上生姜3片或全葱(连须)三条。 点评:此方能及时清热祛风,祛除体内的湿气。 天龙茶(袋泡茶) 组方:此茶主要成分是青天葵、龙利叶、黄芩、百部、款冬花等。每大袋有6小包。 方法:成人感冒初起用3小包加生姜3片煮水饮用,儿童用量1-2包。 点评:清肺化痰、解毒解表,尤其是刚出现打喷嚏、流鼻水时,及时服用,至少截断感冒的发展,使病情变轻,尤其适用风热感冒易合并咳嗽者。 王老吉凉茶 主要成分有岗梅、山芝麻、五指柑、火炭母、木蝴蝶、布渣叶等。 点评:王老吉凉茶具有清热解毒,祛湿生津之功效。总体来讲,偏重清热祛湿,解表不强。感冒咳嗽时应选用无蔗糖凉茶,含糖凉茶易加重痰湿、咳嗽。 癍痧凉茶 苦味凉茶清热解毒的功能最突出,比如癍痧凉茶、二十四味、广东凉茶。癍痧凉茶主要清热凉血,以前广东人皮肤病多,出痧、红疹都要喝癍痧凉茶,其专门治疗皮肤病,但现多用于咽喉肿痛。其具有清热解毒、祛湿除癍、消暑解热等疗效。 点评:苦味凉茶长期喝易伤脾胃。每天喝苦味凉茶,往往一个星期后易出现腹胀、胃口差、大便稀溏、疲倦乏力等脾胃受损症状。所以即使感冒也不能喝太多的凉茶,应效到即止。 当然,单靠凉茶也不能包治好风热感冒,病情轻时,可以选用桑菊饮,重伤风时可服用银翘散、抗病毒口服液等。潘俊辉提醒,感冒病情加重时应及时看医生。从中医角度讲,如果喝太多的凉茶,清热过度,解表不力,反而会“引邪深入”,感冒病情也会加重。所以要清热、祛湿、透表三管齐下才能达到治病防病的目的。
广州医学院第一附属医院(510120) 潘俊辉 邱志楠 王峰 杨辉 摘要:本文报告应用橘红痰咳膏治疗小儿急性支气管炎96例,结果表明:橘红痰咳膏观察组显控率和总有效率分别为72.0%和96.0%,痰湿型明显高于风寒型(P<0.05)。结论:橘红痰咳膏治疗小儿急性支气管炎有明显止咳化痰效果,安全性良好,适合于痰湿型咳嗽治疗。对风寒型咳嗽疗效尚需进一步观察,临床建议橘红痰咳膏配合祛风散寒方剂。 关键词:小儿急性支气管炎/中医药治疗, 橘红痰咳膏/治疗应用。 根据1989年中华人民共和国卫生部药政局制定的《新药(中药)临床研究指导原则》、全国统编教材《中医内科学》《小儿内科学》等制定橘红痰咳膏治疗小儿急性支气管炎的临床研究标准方案,进行了小儿急性支气管炎中医临床观察研究, 现将有关资料总结如下:1.病例选择1.1诊断标准1.1.1临床上以咳嗽、咯痰为主要症状,X线或肺部体征提示为急性支气管炎。1.1.2排除具有咳嗽、咯痰症状的其它疾病,如肺结核、肺脓肿、支气管哮喘、支气管扩张、心脏病、心功能不全等。1.2辨证分型1.2.1痰湿型:咳嗽咯痰,痰多色白,或稀或稠,脘闷气短,肢体困重,口淡发粘,食少腹胀,大便溏,舌苔白腻,脉濡滑。1.2.2风寒型:咳嗽、咯痰稀白,咽痒,常伴鼻塞、流清涕、喷嚏、恶寒、发热、无汗、头痛等,舌苔白,脉浮紧。1.3病程标准 急性发作期:一周内出现脓性或粘液脓性痰,痰量明显增多或伴有其它炎症表现;或一周内咳、痰、喘症状任何一项加剧至重度,或重症病人明显加重者。1.4症状体征判断标准1.4.1咳嗽 轻度(+):白天间断咳嗽,不影响正常生活。 中度(++):症状界于轻度与重度之间。 重度(+++):昼夜咳嗽频繁或阵咳,影响睡眠。1.4.2咯痰 少(+):昼夜咯痰10~50ml,或夜间及清晨咯痰5-25ml。 中(++):昼夜咯痰51~100ml,或夜间及清晨咯痰26~50ml。 多(+++):昼夜咯痰100ml以上,或夜间及清晨咯痰50ml以上。 1.4.3发热 轻度(+):37.5℃-38℃。 中度(++):38℃-39℃。 重度(+++):39℃以上。1.4.4恶寒 轻度(+):恶风。 中度(++):恶寒须加衣。 重度(+++):寒颤明显。 1.5纳入病例 符合上述诊断标准及中医辨证标准者,可纳入观察对象。寒饮伏肺或痰热阻肺者,不作为观察对象。2.一般数据 本组病例96例为住院和门诊病人。按照计算机随机方法,随机抽样及单盲进行分组研究,有分配隐藏措施。痰湿型组50例,其中:男性21例, 女性29例,平均年龄6.3±3.4岁;风寒型组46例,其中:男性20例,女性26例, 平均年龄6.8±4.1岁。 两组病例在性别、年龄、病情程度、病程及合并症分布上,经统计学处理无显著性差异(卡方检验P>0.05)3.治疗方法3.1两组口服橘红痰咳膏(广东省化州中药厂生产),每瓶含生药17.6克,用法:小儿每天3次,每次半小匙(约5g),温开水送服。3.2两组均接受支气管炎常规治疗,包括西医以祛痰、镇咳,感染时控制感染,伴喘促时,加服解痉平喘药美喘清,超声雾化吸入治疗。3.3疗程:两组疗程均为1周。于治疗前后分别测定末梢血白细胞计数(WBC)及分类;部分病例X线检查。4.疗效标准 依据国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》判断疗效。4.1临床控制:全部症状及体征消失,胸透正常,异常理化检验指标恢复正常。4.2显效:咳嗽、吐痰症状消失或明显减轻,肺部听诊及胸透正常或明显好转,肺部异常改变积分值下降≥70%,异常理化指标接近正常。4.3有效:咳嗽咳痰减轻,其他症状明显减轻,积分值下降30%~69%,异常理化指标有所改善。4.4无效:咳嗽及其他症状无明显改变,积分值下降<30%,异常理化指标无明显改善。5.治疗结果5.1两组总疗效比较 两组96例治疗后咳嗽、咯痰等症状均有明显作用,痰湿型组与风寒型组比较:总有效率及显控率经统计学处理,差异有非常显著意义(P<0.05)。说明痰湿型组疗效显著高于风寒型组。见表1。 表1 橘红痰咳膏对小儿咳嗽总疗效比较━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 组别 例数 临床控制 显效 有效 无效 总有效率────────────────────────────────痰湿型组 50 26 10 12 2 96.0风寒型组 46 7 16 11 12 73.9━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━Ridit分析:P<0.055.2两组治疗前后WBC变化(见表2) 表2 两组治疗前后WBC变化(X±s,*109/L)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 组别 例数 治疗前 治疗后 P值────────────────────────────────痰湿型组 50 4.23±1.65* 6.21±1.01# P>0.05风寒型组 46 4.44±1.76* 6.32±1.24# P>0.05━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 两组比较:*P>.0.05; #P>0.055.3两组治疗前后症状体征变化(见表3)表3 两组治疗前后症状体征变化(n)症状体征治疗前后积分差值P值痰湿型组风寒型组咳嗽55(50)22(46)P<0.05咯痰53(47)46(42)P>0.05发热25(15)25(16)P>0.05恶寒15(31)25(45)P>0.056.不良反应两组无明显不良反应,风寒型组有4例发生轻度消化道反应,但因能耐受而得以继续。风寒型组不良反应主要表现为轻度厌食、溏样便等。7.典型病例陈某,男,5岁。2005年6月16日初诊。患儿于1周前因受凉后出现发热、咳嗽,经某医院门诊抗生素治疗后,热退,但咳嗽仍反复发作,时重时轻,夜间及晨起咳嗽加剧,呈阵发性干咳,虽服用多种抗生素和化痰止咳药物,疗效均不明显。刻诊:咳嗽时作,少痰,大便结,小便色淡,舌质淡白、苔薄白,脉细滑。查体:面色略白,两肩微耸,呼吸29次/分,心率90次/分,两肺呼吸音略粗。辅助检查:血常规正常;胸片示:两肺纹理增强。诊断为小儿支气管炎,中医证属痰湿阻肺、肺失清肃。治拟泻肺化痰、祛湿通腑。予以橘红痰咳膏治疗。处方: 橘红痰咳膏每日15g,分3次服用。外用超声雾化吸入法,药物组成:生理盐水针3ml、鱼腥草针2ml。每日1次,每次30分钟。经3日治疗后,患儿夜间晨起咳嗽明显好转,大便通畅,每日1次,小便色淡,舌质淡红、苔薄,脉细滑。因邪已去半,故将原方去雾化治疗,继服4天。4日后,咳嗽消失,二便正常,舌质淡红、苔薄白,脉细。两肺呼吸音正常,胸片正常。随访半年未见复发。8.讨论8.1对小儿急性支气管炎的中医认识 急性支气管炎是小儿一种常见病。中医学认为本病可归属于咳嗽范畴,乃因外感六淫邪气致令肺失肃降,咳、痰、喘诸症相继出现,日久耗伤肺气,损及脾肾,痰浊内蕴,变生瘀滞,形成气虚痰瘀之证,其标在肺,其本在脾肾。小儿属稚阴稚阳之体,脏腑娇嫩,形气未充,具有其特定的生理病理特点,故对小儿咳嗽不能一味见咳止咳或反复予以抗生素治疗,必须针对不同病因,采取恰当辨证论治。随着人们生活质量的提高,饮食结构的改变,食品主要以高蛋白、高脂肪类为主,易造成消化功能的紊乱,而致脾胃运化失司,气机升降失调,积滞于中,蕴湿成痰,痰湿上蒸于肺,阻遏气道,故致肺气宣肃失调发为咳嗽。本研究所用橘红痰咳膏,由化橘红、蜜炙百部、白前、制半夏、苦杏仁、茯苓、五味子、甘草组成,其破滞降逆,顺气扶正,攻而不伤,补而不滞,药证合拍,故获效良好。8.2小儿咳嗽治疗应注意温化 古人云:"痰为阴邪,非温不化","病痰饮者,当以温药和之"。根据此治则应用辛温化痰止咳法治疗支气管炎却往往疗效未尽人意,这大概与未能抓住病机本质有关。中医理论认为小儿咳嗽多为虚痰实痰同病之证,从临床表现可见本病常有面色不荣,唇舌淡白,或虚汗不止等见症。因此,临床治痰者,同时酌加固肺之品,疗效会显著提高,尤其是久病顽痰的患者,切勿忽略"痰有虚实挟杂"之性,如柯氏用补肾温阳、益气健脾、敛汗固表兼祛痰瘀等多种功效的固本防喘胶囊给儿童长期坚持服用后,下丘脑-垂体-肾上腺皮质功能不全得到改善,免疫功能明显增强[1]。支气管炎在临床上症状反复,虚实夹杂迁延难愈,治疗上祛邪又恐更伤正气,扶正又恐滞留实邪。如能掌握正虚与邪实互为因果,肺脾肾气虚为本,痰浊内蕴为标的病机,治以温化痰湿兼以扶正,就能容易得到预期的效果[2]。9.参考文献1.柯新桥,郝建新,周祯祥,等,固本防喘胶囊防治小儿反复呼吸道感染临床疗效观察,中国医药学报,1996,(5):3312.邱志楠、潘俊辉,天龙茶治疗小儿反复呼吸道感染发作的临床研究.广州医学院学报 1993;21(4):64