孙蔚莉医生的科普号

直播时间：2021年08月17日14:01主讲人：孙蔚莉主任医师江苏省肿瘤医院肿瘤内科

复查发现肿瘤标志物升高是否是复发转移？​  门诊经常遇到患者每次发现肿瘤标志物稍稍升高，就非常紧张，其实呢，在医生眼里可能就没有特别的临床意义。如，某个指标正常参考范围是3～6mmol/L，超过6mmol/L就是升高了，哪怕是6.1mmol/L，也算是升高，但这种升高显然没多大的意义。那么，到底升高多少才有意义呢？这个问题没有绝对的标准或统一答案，要结合具体情况来分析判断，而且每一种肿瘤标志物都不一样的： 略微超过正常值的，一般认为是轻度升高； 大幅度升高的，医生往往称其为有意义的升高。1、肿瘤标志物升得越高，恶性可能越大肿瘤标志物升高几倍、十多倍、几十倍，当然比只升高一点点、升高一倍更有意义，但这并非绝对。比如，有些慢性肝炎 AFP可高达1000ug/L以上（正常<30ug/L），但增强磁共振没有发现肝脏肿块，而且AFP随着肝功能好转而下降，可以排除肝癌。 因此，肿瘤标志物升高需结合临床综合判断。2、需结合超声、CT、磁共振影像学检查或胃肠镜检查综合判断如影像学检查或胃肠镜检查发现有肿瘤客观存在依据，且患者血液中肿瘤标记物升高到正常上限的2倍以上，提示恶性肿瘤可能性极大。如果肿瘤标志物小于正常上限的1.5倍，一般算轻度升高，又没有影像学或胃肠镜检查肿瘤存在依据，不一定就是癌症，可定期观察。因此，肿瘤标志物升高，需进一步做影像学或胃肠镜检查，找到肿瘤客观存在依据。3、动态观察肿瘤标志物更重要特别是肿瘤标志物升高幅度不大的情况下，动态观察它的变化趋势更有价值，一般1～2个月复查一次该肿瘤标志物，并有必要做其它关联的肿瘤标志物检测。如果肿瘤标志物逐步增高或持续增高，或出现其它肿瘤标志物也增高，有必要在3个月后，再行影像学或胃肠镜检查，或更精密检查。因为小的肿瘤当时不一定发现，经过3个月长大后，就有可能被发现了。​如果多次复查，结果大致保持稳定，没有一次比一次升高，允许小幅度上下波动，或肿瘤标志物逐步下降，那通常表示它不是癌症引起的，也就是说你这个指标跟癌症没有直接关系。   这里还要提醒大家：有些患者的肿瘤标志物不敏感，不管疾病是否发展，都不会升高，所以这类患者就需要定期检查了解病灶的情况。

原创： 蔚蓝讲坛 6月9日 01 缘起 虽才六月初，气温丝毫不给人们喘息的机会，热气已席卷整个南京城。江苏省肿瘤医院门诊楼内人头攒动，坐着的，站着的，都是焦急等候就诊的患者和家属。孙主任像往常一样，在二楼的诊室内等候前来就诊的患者。 随着一声热情的“孙主任您好啊，好久不见啦！”只见推门进来的是一位头发花白的奶奶，孙主任示意她坐下来并亲切的说道“姚老师，好久不见啊，近来可好？”原来这位慈祥的奶奶正是孙主任十多年的患者——姚老师。 姚老师虽已年过六十，一头短发像罩了一层白霜，脸上的皱纹只有笑时才有，一双明亮的眼睛，叫人看了特别有精气神儿，嘴角向上翘着，总是乐呵呵的。每年姚老师都会定期复查，这次也不例外，昨天刚出的CT报告结果和生化指标，今天下午赶紧拿来给孙主任看看。 02 重生 姚老师不仅是孙主任的老患者，更是多年的好朋友。时光要追溯到十五年前，那是2005年的深秋，一次单位组织的体检，姚老师被发现左乳有一肿块，于是她立即到医院又做检查，最终确诊为左乳癌。拿到确诊单的姚老师仿佛被宣判了死刑，怎么也不敢相信，平时坚持锻炼又注意身体保养的她怎么会患上乳腺癌呢。疾病容不得她多想，很快她就在当地医院做了左乳手术。术后姚老师通过妹妹的同事了解到江苏省肿瘤医院内科的孙蔚莉主任是治疗乳腺癌的知名专家，于是立即转院接受进一步的治疗。 孙主任很快制定了适合姚老师的术后治疗方案。化疗的前两个周期，引起了身体强烈的反应，严重的呕吐，脱发，手脚指甲脱落几乎都在姚老师的身上出现了。尤其是严重的口腔溃疡，用她的话说是嘴里没一块儿好的地方，吃饭吞咽困难，疼痛异常，每天要先含着麻醉颗粒才能勉强吃一点流食。 对于姚老师来说不仅是身体上的痛苦折磨，心里上的负担更是沉重。原来随和乐观的她，手术后变得异常敏感，总是感到身体里的癌细胞随时要将她吞噬。孙主任告诉姚老师虽然现在不幸患乳腺癌的女性很多，但是死亡率却逐年下降，近年来医疗手段越来越完善、治疗药物越来越多，乳腺癌逐渐成为了一种慢性病，并且她的病理类型是较好的一种，属于中期，发现的及时，只要术后积极配合治疗，一定能跟正常人一样长期生存的。在姚老师住院期间，每次孙主任查房都会送上关心和鼓励的话语，及时打消了她胡思乱想的念头。姚老师很感慨的说，从发现肿块到手术再到化疗，就像是在鬼门关走了一圈，阎王没留她，又把她送回来了。 03 涅槃 人都说癌症病人有几道坎，一年一坎，三年一坎，五年一坎。天有不测风云，2008年一次小感冒，姚老师本来没太在意，但是咳嗽一直不见好，在女儿的一再坚持下到医院拍了CT。仿佛晴天霹雳一般，CT显示肺部有小结节，医生说考虑是乳腺癌的肺转移。得知这个消息的姚老师万念俱灰，哭着在医院的走廊里给女儿打电话，病魔还是没有放过她，死亡的阴影又一次笼罩着她和她的家庭。 第二天姚老师又找到了孙主任，在与姚老师和亲属充分沟通下孙主任制定了最新的治疗计划。治疗计划有了，治疗费用又是大问题，对于本不富裕的家庭来说治疗费用要二十万，无疑是一笔沉重的负担，姚老师心里也打起了退堂鼓。姚老师的女儿开始四处周旋，把拖欠了两年的拆迁款终于要了回来，姚老师立即开始治疗。 治疗后第一次复查结果出来了，那种心情就像是高考等待揭晓成绩，想看又不敢看。最终结果显示姚老师肺部的病灶在缩小，治疗是有效的，姚老师眼里泛着泪光动情的说，“孙主任，我的命是你救回来的，你就是我的救命恩人啊！”涅槃重生，姚老师从这次复发中又坚强的站了起来。 04 守护 春秋轮回，岁月辗转，十年时光姚老师已从青丝变白发，然而不变的是姚老师乐观的心态和她定期出现在孙主任的门诊。孙主任拿着最新的CT报告，结果显示肺部病灶较前变化不大，孙主任告诉她，不变就是好事情，没有长大就是好事情。 这些年姚老师一直用西药和中药调理身体，平时坚持体育锻炼，退休后积极参加社会活动。她常常自我鼓励，凡事想得开，不仅如此，姚老师还会经常跟同患乳腺癌的姐妹分享抗癌经验，用自己的乐观心态感染她们，用自己的亲身经历鼓励她们！姚老师说，她能坚持到现在，主要靠的是医生、家庭和自己，三把武器一个都不能少！ 说到此处，姚老师动情地握住孙主任的手，对孙主任说：“每次来门诊见见孙主任，心里就会特别踏实。感谢孙主任，我的命都是你给的，你就是我生命的守护神！” 本文要点： ＊良好的依从性是患者长期生存的重要保证； ＊医生对治疗的正确决策是关键； ＊生活质量的保证离不开乐观的心态和家人的鼓励 文/刘陈晨 孙蔚莉 （微信公众号：蔚蓝讲坛） 孙主任门诊 门诊时间：每周二上午，每周三下午 、每周四上午 门诊地点：江苏省肿瘤医院门诊二楼

当前由于新型冠状病毒相关肺炎疫情，各地政府都建议不要出门，少出门，然而我们的患者已经到了需要治疗的时间，如何选择呢？是来医院治疗，还是等待疫情结束后？ 大家都知道肿瘤病人由于及各种治疗常导致免疫力低下，较正常人群更易感染新型冠状病毒。在这一特殊时期，常规的住院化疗也会变得困难，因为医院是比较危险的地方，有一定的感染风险。 江苏省肿瘤医院根据新型冠状病毒感染的肺炎防控要求，已暂停所有专家门诊、专病门诊、特需门诊工作，只保留普通门诊和急诊这个客观因素，建议患者如非急症尽量不要到医院来，那么面对如此现状，按时就诊检查、及时治疗对于很多患者都无法实现。因此，怎样合理调整治疗，如何与医生更好沟通联络？我们的病人该怎么办，在此提供几点建议： 一、就诊方式： 就诊方式由线下改为线上，可以通过蔚蓝讲坛微信公众号平台或者好大夫平台网上就诊。 二、治疗方法的选择：（仅供参考） --激素受体阳性乳腺癌患者 对于术后辅助内分泌治疗，目的是预防术后复发转移。目前，辅助内分泌治疗的常规疗程为5~10年，5年之内，有研究表明中断2~4周，对预后的影响并不大，同时国家医疗保障局也推出了特殊时期实施“长处方”报销政策，又能够以“长处方”多开些药回家，确保在家治疗，防疫治疗两不误，不必急于去医院检查。这类患者（辅助内分泌），本人近期如无法去医院取药或接受治疗，可以建议家属去当地医院或者专科医院取药，等新冠肺炎疫情稳定以后再去医院就诊复查。 对于复发转移患者，这类患者治疗的原则是尽可能延长患者的生存时间，保证生活质量。借用江泽飞教授提出的意见：“可以结合晚期乳腺癌治疗中“节拍治疗”的理念，拍子再慢些，调整患者用药周期，病情允许时适当延长停药时间，避免在当前疫情下出入医院，增加感染病毒的可能性。” 对于拟行静脉化疗的患者，若身体状态正常则再次详细评估化疗风险后进行系统化疗，仍建议在驻地化疗，避免长途旅行。对于年老体弱、多次化疗免疫状态欠佳的患者，建议推迟一段时间，或适度减少化疗药物剂量和/或延长化疗间期。对于那些激素受体阳性的晚期乳腺癌患者乳腺癌患者可以咨询你的主治医生，是否可以改为口服内分泌治疗药物替代静脉化疗。 对于病情进展较快的激素受体阳性晚期乳腺癌病人，目前无法来我院继续静脉化疗，可以在当地医院做简单检查，若病情相对稳定，为了降低入院化疗增加感染风险，也可以通过咨询你平时就诊的主任医生，商讨能否考虑更换为口服的靶向药物联合内分泌治疗药物。 若病情加重，既往曾用单药内分泌治疗疗效不佳的激素受体阳性晚期乳癌患者，可以咨询你的主治医生或主任医师，讨论你的治疗方案，是否可以更换为另一种内分泌药物联合靶向药物CDK46抑制剂。 总之，在当前疫情下，对于激素受体阳性的晚期乳腺癌患者除了上述延迟治疗方案，建议尽量咨询你的主治医生，是否可以改用口服内分泌治疗药物取代静脉化疗用药，确保大部分患者能够完成计划治疗，以更大程度确保患者治疗不受影响。 这里提醒广大肿瘤患者，其实除了内分泌治疗药物，无论是化疗还是分子靶向治疗，同样有口服药物。比如小分子TKI，还有cdk4/6、mTOR抑制剂等。这些药物的应用可以在家口服，进行治疗。 以上所有建议都是常规情况下不能接受静脉化疗的时候口服治疗选择，但每个患者的情况各有不同，所以当你在抉择治疗方法前，必须咨询您的主治医生，了解自己是否符合改换药物，以对自己的治疗方案负责。

HER2阳性乳腺癌治疗已经进入双靶治疗时代，很多患者关于乳腺癌的双靶治疗还不是很了解，那么我们今天来谈谈曲妥珠单抗加上帕妥珠单抗所带来的的双靶治疗时代。 1、什么是HER2阳性乳腺癌 乳腺癌是中国女性最常见的恶性肿瘤，位居女性恶性肿瘤发病的首位，是女性健康的“第一杀手”。随着精准医学时代的到来，人类对乳腺癌有了更科学的认知。 HER2阳性乳腺癌约占所有乳腺癌病例的20%-25%，由于预后差一度被称为“最凶险的乳腺癌”，其具有肿瘤细胞恶性程度更高、疾病进展速度更快、更易发生转移和复发等问题。随着抗HER2乳腺癌靶向药的问世，赫赛汀(通用名曲妥珠单抗)成为了抗HER2乳腺癌的临床金标准，近20年来，HER2阳性乳腺癌的治疗取得重大进展，3/4的 早期HER2阳性乳腺癌患者达到临床治愈。但尽管如此，在早期HER2阳性乳腺癌患者中，仍有25%的患者经过目前抗HER2治疗后依然会出现疾病复发。 2、妥妥双靶从源头阻断HER2表达 首先HER2受体可以与自身形成同源二聚体，也就是HER2：HER2，而在过去，曲妥珠单抗与结构与Ⅳ结合，阻止了同源二聚体的形成，从而抑制下游信号的传导。但是HER2受体除了与自身形成同源二聚体以外，还可与HER家族形成异源二聚体，因此下游信号的传导，依然存在。而帕妥珠单抗正是可以与结构Ⅱ结合，阻止异源二聚体的形成。 因此，从这张空间图我们可以看到，HER2受体的结构域IV与曲妥珠单抗结合，而结构域与帕妥珠单抗结合，HER2受体无法再进行同源二聚体和异源二聚体。所以，帕捷特联合赫赛汀，在源头阻断HER2信号传导。 抗HER2治疗是目前乳腺癌最有效的方案之无论是一线辅助、还是新辅助治疗，都是以曲妥珠单抗作为标准用药。随着各种基础和临床研究的深入，科学家们发现联合使用帕妥珠单抗的双靶向治疗对HER2阳性的高危患者，例如激素受体阴性、淋巴结转移等有更大的获益!(Neosphere、Aphinity) 3、双靶治疗的安全性以及疗效 双靶向治疗在Neosphere、Aphinity、CLEOPATRA这几个大型临床研究提示，安全性还是很好的。联合帕妥珠单抗的毒副作用中，以腹泻的发生率可能更为多见，但可以通过药物治疗后等到控制，而心脏毒副作用并没有明显增加，推荐用药期间每三个月复查一次心脏彩超。因此，联合帕妥珠单抗的双靶治疗是相当安全的。 HER2阳性乳腺癌患者如果在随访过程中不幸诊断出复发或转移，抗HER2治疗仍然是作为首选的一线推荐方案。而且根据最近的研究发现，在复发、转移的情况下，使用双靶治疗会有更好的疗效！CLEOPATRA研究提示帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗是目前对于HER2阳性晚期乳腺癌的一线治疗推荐，可以使患者的总生存期（OS）提高到56.5个月！ 4、"帕捷特患者援助"如何申请 为了患者获得抗HER-2治疗的可及性，得到更大的支持，中国癌症基金会将开展 “帕捷特患者援助项目”，中国癌症基金会将对符合项目医学标准及经济标准的低收入的患者提供帕妥珠单抗赠药项目。经指定医疗机构诊断符合医学标准，经过项目办审核的低收入患者，在接收8个周期的帕妥珠单抗治疗后（自费使用满9支），经指定医师评估能够继续从双靶治疗中获益且未发生疾病进展，可获得后续最多10次的免费的帕妥珠单抗药物援助（最多不超过10支）。 援助标准： （1）经指定医疗机构评估确认，适用于与曲妥珠单抗和化疗联合作为具有高复发风险HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗。 （2）患者必须是经组织学或细胞学证实的浸润性乳腺癌，且免疫组化或ISH（FISH、CISH、或SISH）检测为HER2阳性。 帕捷特项目援助流程 患者在接受帕妥珠单抗治疗的第四个疗程结束后可以向抗癌基金会申请帕捷特援助

每天都有人说亲朋好友得了甲状腺癌，或自己的甲状腺发现结节了。让人寝食难眠、坐卧不安。最纠结的是治疗方案最佳选择。 根据美国CDC统计，美国有近百万甲状腺癌患者；2019年将有至少5万新确诊患者。幸运的是甲状腺癌五年生存率高达98%，是疗效最好的癌症之一，几乎可以说彻底治愈了。 我国甲状腺癌患者5年生存率是多少？每年有多少甲状腺癌新增病例？幸存者有多少？这些统计数据恐怕难有准确信息。 最新一期《外科肿瘤学》发表了托马斯·杰斐逊大学Sidney Kimmel医学院甲状腺外科专家Alliric Willis博士研究小组的一项研究结果。 他们发现近四分之一低风险甲状腺癌患者接受了过度治疗或不必要的治疗。这种过度治疗非但患者不获益，反而引起潜在的长期风险，同时还增加了患者医药费用支出。 该研究结果有可能进一步更新现有的甲状腺癌临床治疗规范指南和诊断标准。 Willis博士说“如同患者面临治疗风险一样，也同样面临可能的过度治疗风险。” 我们希望告知患者现在的诊断和治疗方法并不是最佳选择。确诊后甲状腺癌或结节的治疗方案需要二次建议咨询，患者将从中获益。 现在的治疗还谈不上精准医疗，仅仅是“经验医疗”。患者赶上哪位专家或名医，习惯那种治疗方案，就是如此了。 甲状腺是一个位于颈部气道上方的蝴蝶形腺体器官。甲状腺腺体通过分泌激素影响和控制心率、血压、体温和机体代谢率等。 当甲状腺细胞生长失控了，就会演变成为恶性癌症或良性结节或肿瘤。 甲状腺癌典型治疗方法是手术切除甲状腺腺体，前提是癌症未扩散到身体其他部位。 手术后，患者可继续接受放射性碘消融治疗。放射性碘消融可以制备成药丸口服。由于碘被依赖碘产生激素的甲状腺优先吸收，因此，辐射剂量集中在那里。碘的强放射性会杀死任何挥之不去的癌细胞。 从以往疗效看，放射性碘消融治疗效果很好。 必须提醒的是手术后数天至数周，接受放射性碘治疗的患者必须远离任何小孩和宠物。 实际上，放射性将存留于衣服或床单上。 治疗过程中的放射性剂量如此之高，以至于机场安检都可以从患者身上检测出放射性来。 放射性碘治疗还具有永久性、长期副作用风险，包括改变患者的味觉，甚至诱发其他癌症，尤其是白血病。 Willis博士说，对于那些低风险甲状腺癌患者而言，如果病症小且未扩散到身体其他部位，给予放射性碘治疗，不会有额外获益受益。 低风险甲状腺癌患者在手术后无论是否接受放射性碘消融治疗，五年生存率都大于97%。 2015年，美国甲状腺协会更新了甲状腺癌临床治疗指南，说明放射性碘消融对于低风险甲状腺癌患者并非是必要的。 根据该指南，Willis博士和他的团队寻求最有可能被过度治疗的甲状腺患者群体。 研究人员分析了美国国家癌症中心癌症数据监测、流行病学和最终幸存者(SEER)数据库信息。他们发现3.2万例甲状腺癌患者病例，其中超过一半患者的风险较低。研究人员进一步分析发现，大约25％低风险患者接受了放射性碘消融治疗——被过度治疗了。 他们的研究发现，年龄小于65岁的患者过度治疗风险最高；男女患者对比，男性患者过度治疗风险更高。 威利斯博士说，年轻患者肯定倾向于接受任何可能获益的治疗。但我们再次审议了治疗方案后，认为至少四分之一的患者被过度治疗了。 除切除甲状腺腺体之外，一些低风险患者尚未扩散到淋巴结，结果淋巴结也被清除了。这些患者还可能继续接受放射性碘消融治疗。 威利斯博士说，美国甲状腺协会的临床治疗指南说明这种扩大治疗通常是不必要的。因为对患者不会有更好结果。但是，有些医生并不告知患者这些实情或担心患者会找后账。而患者希望治疗越彻底越好！ 威利斯博士希望他们的研究发现能让更多甲状腺癌患者意识到过度治疗的风险：患者自己毫无获益。 医生是否遵循专业协会的临床治疗指南，为患者提供最有效的治疗方案，并且是最佳结果，这些是职业品行的体现了。 除此之外，患者宣教和积极随访也是必要和不可缺少的癌症幸存者关怀。 本文转自：中美精准医学，作者 GlobalMD 免责申明:本文来源于网络平台，不作商业用途，版权归原作者，如有侵权敬请谅解，联系我们删除。