随着人们健康意识的提高,进行体检的人越来越多,目前多数体检已经把甲状腺检查作为常规检查项目。通过医生查体触诊甲状腺结节(thyroid nodule)的检出率为3%~7%,但借助高分辨率超声的检出率可高达20%~76%。中国首次城市社区甲状腺疾病流行病学调查显示:甲状腺结节的患病率为18.6%,即每5人中就有近1人存在甲状腺结节的问题。大连大学附属中山医院乳腺甲状腺外科张殿龙由于人民群众对甲状腺结节了解得不多,很多人在体检中发现甲状腺结节后过度紧张,过度担心,盲目投医,有的结节不需要手术而被手术了,有的结节不需要治疗而滥用过多的药物。这种盲目的治疗不但加重了病人的经济负担,浪费了医疗资源,更重要的是还影响了病人的健康。甲状腺结节是各种原因导致甲状腺内出现的一个或多个组织结构异常的团块。甲状腺癌仅占甲状腺结节的5-15%。也就是说,大部分甲状腺结节是良性的,是“好的”。一、发现结节后需要作进一步检查1. 实验室检查:所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平。2. 甲状腺超声检查:所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。颈部超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在,确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地(实性或囊性)、形状、边界、包膜、钙化、血供及与周围组织的关系等情况,同时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点等,从而对结节的良恶性做出判断(详见下篇文章:《超声鉴别甲状腺结节的良恶性》)。3. 细针穿刺抽吸活检(FNA):术前评估甲状腺结节良恶性时,FNAB是敏感度和特异度最高的方法。FNA诊断甲状腺癌的敏感度为83%,特异度为92%,阳性预测率为75%,假阴性率为5%,假阳性率为5%。术前FNA检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术,并帮助确定恰当的手术方案。但要注意,FNA不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。凡直径>1cm的甲状腺结节,均可考虑FNA检查。但在下述情况下,FNA不作为常规:①经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”;②超声提示为纯囊性的结节;③根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。直径<1 cm 的甲状腺结节,不推荐常规行FNA。但如存在下述情况,可考虑超声引导下FNA:①超声提示结节有恶性征象;②伴颈部淋巴结超声影像异常;③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史;④有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史;⑤18F-FDG PET显像阳性;⑥伴血清Ct水平异常升高。4. 甲状腺核素显像:在单个(或多个)直径>1cm的结节伴有血清TSH降低时,甲状腺131I或99mTc核素显像可判断结节是否有自主摄取功能(“热结节”)。“热结节”绝大部分为良性,一般不需细针穿刺抽吸活检。不建议将CT、MRI 和PET-CT作为评估甲状腺结节的常规检查。二、治疗1. 多数良性甲状腺结节无需治疗。多数良性甲状腺结节仅需定期随访,无需特殊治疗。少数情况下,可选择手术治疗、TSH抑制治疗、131I治疗,或者其他治疗手段。不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节,包括TSH抑制治疗、131I治疗、无水酒精注射(PEI)、经皮激光消融术(PLA)和射频消融(RFA)等。2. 出现下列情况者应行手术治疗:①出现与结节明显相关的局部压迫症状;②合并甲状腺功能亢进,内科治疗无效者;③肿物位于胸骨后或纵隔内;④结节进行性生长,临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。3. 手术原则:①在彻底切除甲状腺结节的同时,尽量保留正常甲状腺组织。②应慎重使用全/近全甲状腺切除术式。其适应证为:结节弥漫性分布于双侧甲状腺,导致术中难以保留较多正常甲状腺组织。③术中应注意保护甲状旁腺和喉返神经。4. 手术有风险,选择需谨慎。因为大部分甲状腺结节是良性的,是不需要手术治疗的。不必要的手术会造成颈部气管周围的粘连,一旦以后甲状腺出现恶性肿瘤等必须手术的情况时,下一次手术会因为颈部的粘连而增加难度,增加发生手术并发症的机会。有些病人的结节不需要手术而手术了,手术后还发生了并发症,有的可能终身残疾,如有位病人甲状腺囊肿在某医院手术后发生了喉返神经损伤,终身声音嘶哑,发音困难;还有病人因甲状腺结节在某医院手术后发生了甲状旁腺损伤,出现了严重的低血钙等。
甲状腺炎(thyroiditis)可分为急性、亚急性和慢性甲状腺炎。其中只有急性甲状腺炎与细菌感染有关,但极少见;亚急性甲状腺炎与病毒感染有关;而最常见的为慢性淋巴细胞性甲状腺炎(又称桥本甲状腺炎),此病与感染无关,而是一种自身免疫性疾病。此外还有木样甲状腺炎,又称为慢性纤维性甲状腺炎等,临床上较罕见。大连大学附属中山医院乳腺甲状腺外科张殿龙一、分类及特点1. 慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称桥本甲状腺炎(Hashimoto’s thyroiditis)、桥本甲状腺肿或桥本病,是一种自身免疫性疾病。在血中可检测出多种抗体,如抗甲状腺球蛋白抗体(ATG)、抗甲状腺微粒体抗体(ATMA)、抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)及抗甲状腺细胞表面抗体等。甲状腺组织出现大量淋巴细胞、浆细胞及纤维化,临床表现为无痛性弥漫性甲状腺肿,对称,质韧,有的质硬,较大者可产生压迫症状如呼吸困难、吞咽困难等,在病变初期可有短暂的甲亢表现,以后会出现甲状腺功能减退。2. 亚急性甲状腺炎又称De Quervain 甲状腺炎,与病毒感染有关,多见于30-40 女性。多在发病前1-2周有上呼吸道感染病史,表现为甲状腺突然肿胀、发硬及疼痛,并多伴有耳颞部疼痛,有的病人可出现吞咽困难。病人可有发热、血沉增快。病程约为3个月,愈后甲状腺功能多不减退。3. 急性甲状腺炎极少见,又称急性化脓性甲状腺炎(acute suppurative thyroiditis),与细菌或真菌感染有关。起病急,可出现高热、甲状腺肿块,触痛明显,局部皮肤发红、发热。二、诊断主要依据临床表现和实验室检查。1. 临床表现:多数病人可能出现甲状腺肿大、结节、疼痛与压痛。有一些病人咽部疼痛可能会被误诊为上呼吸道感染。2. 实验室检查:一些自身免疫性抗体升高,如抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺微粒体抗体明显增高。亚急性甲状腺炎病人血沉增快等。有时,甲状腺癌产生的疼痛及甲状腺肿大易被误诊为甲状腺炎,应该引起注意。三、治疗1. 除急性甲状腺炎需要使用抗生素治疗外,其它甲状腺炎均无需抗生素治疗。2. 甲状腺炎的治疗主要为针对甲状腺大小和功能异常所做的对症处理。(1)若甲状腺功能正常,无明显压迫症状,可随诊观察,无需治疗。(2)若肿大的甲状腺压迫邻近器官或影响外观,可服用甲状腺素治疗使腺体缩小。(3)若存在甲状腺功能减退,则服用甲状腺素(优甲乐)治疗。即使如亚甲炎的一过性甲减,出现甲减症状者也可临时甲状腺素替代治疗。(4)若出现甲亢,可使用抗甲状腺药物、β受体阻滞剂等治疗。一般甲状腺炎引起的甲亢无需手术或131碘治疗。(5)糖皮质激素可使肿大的腺体变小,症状减轻,但停药后可能复发,且激素存在一定的潜在不良作用,所以要谨慎使用激素治疗。(6)甲状腺炎病人的甲状腺质地韧硬,有时与甲状腺癌较难鉴别,需要行穿刺检查或手术病理检查。(7)在甲状腺炎的观察或治疗期间,应定期检测甲状腺功能,以调整药物的剂量,病人不要自行用药、改变药物剂量或停药。
乳腺纤维腺瘤(fibroadenoma of breast)是乳房良性肿瘤中最常见的一种。可发生于青春期后任何年龄的女性,但以18~25岁的年轻女性多见。乳腺纤维腺瘤很少发生恶变,极少发生癌变,仅有少数病例可发生肉瘤变。大连大学附属中山医院乳腺甲状腺外科张殿龙 一、病因 本病的发生与雌激素有关,乳腺小叶内纤维细胞所含雌激素受体的量或质的异常,使纤维细胞对雌激素的敏感性异常增高,加上存在内分泌紊乱,如雌激素水平增高等均促成乳腺纤维腺瘤的发生与发展。因为雌激素是本病发生的刺激因子,所以纤维腺瘤好发于处于卵巢功能期的年轻女性。 二、临床表现 主要症状为无痛性乳房肿块,很少出现其他自觉症状如乳房疼痛或乳头溢液等。部分病人为多发性纤维腺瘤。肿块生长缓慢,质韧,弹性感,表面光滑,边界清楚,易于推动,多无压痛。月经周期对肿块无影响。 三、治疗 1. 无需治疗 多数乳腺纤维腺瘤是不需要治疗的,尤其双乳腺多发腺瘤者。 2. 手术治疗 若想治疗,手术切除是治疗纤维腺瘤唯一有效的方法。有些媒体广告宣传的药物、理疗、按摩等治疗方法多数是无效的,不要轻信,以免上当受骗。对于一些瘤体较大(>3cm)、增大较快、尤其长期存在的纤维腺瘤在短期内迅速增大者(有恶变可能),需要手术切除并行病理检查。 由于妊娠可使纤维腺瘤增大,所以对于拟怀孕的病人可在妊娠前手术切除纤维腺瘤。
【一般人群妇女乳腺癌筛查指南】1 20~39周岁 不推荐对非高危人群进行乳腺筛查。2 40~49周岁中国医科大学附属第一医院乳腺外科金锋 ⑴适合机会性筛查。 ⑵每年1次乳腺X线检查。 ⑶推荐与临床体检联合。 ⑷对致密型乳腺推荐与B超检查联合。3 50~69周岁 ⑴适合机会性筛查和人群普查。 ⑵每1~2年1次乳腺X线检查。 ⑶推荐与临床体检联合。 ⑷对致密型乳腺推荐与B超检查联合。4 70周岁或以上 ⑴适合机会性筛查。 ⑵每2年1次乳腺X线检查。 ⑶推荐与临床体检联合。 ⑷对致密型乳腺推荐与B超检查联合【乳腺癌高危人群筛查意见】建议对乳腺癌高危人群提前进行筛查(40岁前),筛查间期推荐每半年1次,筛查手段除了应用一般人群常用的临床体检、B超、乳房X线检查之外,可以应用MRI等新的影像学手段。【乳腺癌高危人群的定义】⑴有明显的乳腺癌遗传倾向者。 ⑵既往有乳腺导管或小叶中重度不典型增生或小叶原位癌患者。 ⑶既往有胸部放疗史的患者。【用于乳腺癌筛查的措施】1 乳腺X线检查 ⑴乳腺X线检查对降低40岁以上妇女乳腺癌死亡率的作用已经得到了国外大多数学者的认可。 ⑵建议每侧乳房常规应摄2个体位,即头足轴(CC)位和侧斜(MLO)位。 ⑶乳腺X线影像应经过2位以上专业放射科医师独立阅片。 ⑷乳腺X线筛查对40岁以上亚洲妇女准确性高。但乳腺X线对年轻致密乳腺组织穿透力差,故一般不建议对40岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床体检未发现异常的妇女进行乳腺X线检查。 ⑸常规乳腺X线检查的射线剂量低,不会危害妇女健康,但正常女性无需短期内反复进行乳腺X线检查。3.2 乳腺临床体检⑴乳腺临床体检单独作为乳腺癌筛查的方法效果不佳,尚无证据显示该方法可以提高乳腺癌早期诊断率和降低死亡率。 ⑵一般建议将体检作为乳腺筛查的联合检查措施,可能弥补乳腺X线筛查的遗漏。3.3 乳腺自我检查 ⑴乳腺自我检查不能提高乳腺癌早期诊断检出率和降低死亡率。 ⑵由于可以提高妇女的防癌意识,故仍鼓励基层医务工作者向妇女传授每月1次乳腺自我检查的方法,绝经前妇女应建议选择月经来潮后7~10 d进行。3.4 乳腺超声检查 可以作为乳腺X线筛查的联合检查措施或乳腺X线筛查结果为BI-RADS 0级者的补充检查措施。鉴于中国人乳腺癌发病高峰较靠前,绝经前患者比例高,乳腺相对致密,超声可作为乳腺筛查的辅助手段。3.5 乳腺磁共振(MRI)检查 ⑴MRI检查可作为乳腺X线检查、乳腺临床体检或乳腺超声检查发现的疑似病例的补充检查措施。 ⑵对设备要求高,价格昂贵,检查费时,需静脉注射增强剂。 ⑶可与乳腺X线联合用于某些乳腺癌高危人群的乳腺癌筛查。3.6 其他检查 目前的证据不支持近红外线扫描、核素扫描、导管灌洗等检查作为乳腺癌筛查方法。
一、概述“乳腺增生” 在本质上是一种生理增生与复旧不全造成的乳腺正常结构的紊乱,是一种良性疾病,或者有时不能称之为疾病,而是一种生理现象。其原因与体内雌激素周期性变化或代谢障碍,尤其是雌、孕激素比例失调有关。由于病理形态多样,命名不统一。西方学者多称之为“纤维囊性乳腺病”,我国囊性改变少见,以腺体增生为主,故多称“乳腺增生症”。世界卫生组织统称为“良性乳腺结构不良”。大连大学附属中山医院乳腺甲状腺外科张殿龙乳腺增生是妇女常见病、多发病,常见于25~45岁女性,是乳腺实质的良性增生,其病理形态复杂,增生可发生于腺管周围并伴有大小不的囊肿形成;或腺管内表现为不同程度的乳头状增生,伴乳管囊性扩张,也有发生于小叶实质者,主要为乳管及腺泡上皮增生。二、临床表现病人突出的表现是月经前乳房胀痛,月经来潮后减轻或消失,触诊时可触及双侧(个别为单侧)乳房大小不等的肿块或结节,呈颗粒状、片状,质韧而不硬,与周围乳腺组织分界不明显。少数病人可有乳头溢液。三、“乳腺增生”与乳腺癌没有直接关系对于乳腺增生是否能恶变的问题一直存在争议,一般认为轻中度乳腺增生不易发生恶变,只有不典型增生明显增加乳腺癌的危险性4-5倍,应引起重视。而我们常说的“乳腺增生”指的是轻中度的乳腺增生,不是不典型增生,也就是说,一般认为“乳腺增生”与乳腺癌没有直接关系。被诊断为乳腺增生的病人不要过度紧张、不要盲目投医、不要滥用药物、不要滥用花样百出的治疗,不但浪费金钱,还会伤害身体。四、乳房的定期检查对于年龄小于40岁的女性,应每年检查一次乳房;年龄大于40岁的女性,应每半年检查一次乳房;若乳房内存在结节或肿块者应2-3个月检查一次。最佳的检查时间是在月经周期第十天左右。检查方法除了医生的查体检查,对于中国女性,乳腺增生的首选检查是超声检查,其次是钼靶X线检查。但对年轻女性,尤其35岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床查体未见异常的妇女,不建议进行乳腺X线检查。五、治疗1. 无需治疗当乳腺增生疼痛较轻,不影响工作与生活,且乳房内仅为散在细小的颗粒样结节时,无需特殊治疗,可用乳罩托起乳房以缓解乳房胀痛,不必服用任何药物。避免过度劳累、少“着急上火”、保持心情舒畅比任何药物都有效。2. 中药治疗如果症状较重,可用中药调理,疏肝理气、调正卵巢功能,如口服中药逍遥散、乳痹消等。3. 手术治疗乳腺增生本身不需要手术治疗。若可疑为恶性病变时,应手术切除或穿刺可疑的结节或肿块,行病理检查确诊,除外乳腺癌。
0级:现有影像未能完成评估,需要增加其它影像检查,包括加压点片、加压放大、加拍其它体位,或行超声检查。1级:阴性,乳腺X线摄片无异常发现,恶性的可能性为0%。2级:良性发现,存在明确的良性改变,无恶性征象。包括钙化的纤维腺瘤、多发的分泌性钙化、含脂肪的病变(脂性囊肿、脂肪瘤、输乳管囊肿及混合密度的错构瘤)、乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体、有手术史的结构扭曲等等,恶性的可能性为0%。大连大学附属中山医院乳腺甲状腺外科张殿龙3级:良性可能大,建议短期随访。期望此病变在短期(小于1年,一般为6个月)随访中稳定或缩小来证实判断。这一类的恶性率一般小于2%。建议在此后6个月时对病灶侧乳腺进行X线摄影复查,第12个月与24个月时对双侧乳腺进行X线摄影复查,如果病灶保持稳定,则可继续随诊;若病灶有进展,应考虑活检。4级:可疑异常,但不具备典型的恶性征象,应考虑活检。临床医生和患者可根据其不同的恶性可能性对病变的处理做出最后决定。4A:需要活检但恶性可能性较低,约2%~10%之间。将可扪及的部分边缘清晰的实性肿块、纤维腺瘤、可扪及的复杂囊肿和可扪及的脓肿均归于此类。4B:中度恶性可能,恶性可能性在10%~50%之间。对边界部分清晰、部分浸润的肿块穿刺为纤维腺瘤或脂肪坏死的可以接受,并予随访。4C:更进一步怀疑为恶性,恶性可能性在50%~95%之间。形态不规则、边缘浸润的实质性肿块和新出现的簇状分布的细小多形性钙化可归于此类。5级:高度怀疑恶性,有典型乳腺癌的影像学特征,恶性可能性大于95%,临床应采取适当措施(几乎肯定的恶性)。形态不规则、毛刺状边缘的高密度肿块、段或线样分布的细线状和分支状钙化、不规则带毛刺的肿块且伴不规则和多形性钙化均归于此类。6级:已行活检证实为恶性,临床应采取适当措施。这一分类用于活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评价上。主要是评价活检后的影像改变,或监测手术前新辅助化疗的影像改变。
学术前沿Her-2(cerbB-2)阳性乳腺癌的靶向治疗原则发表者:张殿龙1942人已访问Her-2阳性乳腺癌约占20-30%左右,预后较Her-2阴性乳腺癌差。对这部分乳腺癌病人可以采取靶向治疗明显提高病人的预后,主要的药物为曲妥珠单抗(赫赛汀,Herceptin)。临床研究结果表明,在Her-2阳性早期乳腺癌术后辅助治疗中,加入曲妥珠单抗可明显降低乳腺癌复发和死亡。一、Her-2 阳性乳腺癌曲妥珠单抗辅助治疗用药推荐1. AC-TH:多柔比星(或表柔比星)联合环磷酰胺,1/21 d×4个周期,然后紫杉醇或多西紫杉醇4个周期,同时曲妥珠单抗周疗2 mg/kg(首剂 4 mg/kg),或3周1次6 mg/kg(首剂8 mg/kg),共1年。2. 不适合蒽环药物的患者可以用TCH:多西紫杉醇75 mg/m2,卡铂 AUC 6,每21 d为1个周期,共6个周期,同时曲妥珠单抗周疗, 化疗结束后曲妥珠单抗6 mg/kg,3周1次,至1年。3. 标准化疗后单用曲妥珠单抗治疗1年,曲妥珠单抗6 mg/kg,(首剂 8 mg/kg),每3周方案,治疗时间为1年。4. HERA研究4年随访结果显示,对于术后初始未接受曲妥珠单抗治疗的Her-2阳性乳腺癌,延迟使用曲妥珠单抗辅助治疗也可以获益,因此辅助化疗已经结束, 但仍处于无病状态的患者可以使用1年曲妥珠单抗。二、曲妥珠单抗辅助治疗合适的用药周期为1年。三、注意曲妥珠单抗的心脏毒性曲妥珠单抗联合化疗药物可能增加心肌损害,严重者会发生心力衰竭。出现下列情况时,应停止曲妥珠单抗治疗至少4周,并每4周检测1次LVEF:1. LVEF较治疗前绝对数值下降≥16%。2. LVEF低于该检测中心正常范围并且LVEF较治疗前绝对数值下降≥10%。3. 4~8周内LVEF回升至正常范围或LVEF较治疗前绝对数值下降≤15%,可恢复使用曲妥珠单抗。4. LVEF持续下降(>8周),或者3次以上因心肌病而停止曲妥珠单抗治疗,应永久停止使用曲妥珠单抗。参考《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范2011版》
发表者:杨清默(访问人次:4002)乳腺癌如今已成为女性发病率最高的恶性肿瘤,广大女性朋友也越来越关注自己的乳房,检查也做得越来越频繁。乳腺的检查,主要是彩超、钼靶,和核磁共振。彩超因为简单易行,没有射线,而且设备较易购置,从卫生院到大医院都可以做。钼靶因设备较昂贵,是最近几年才在各大医院广泛添置的检查手段。而核磁,因其设备及其昂贵,且检查耗时(约40分钟),检查费用高昂(单侧约1700),所以平时应用也较少。该文章主要介绍彩超及钼靶的选择。厦门大学附属第一医院乳腺外科杨清默平时看病时发生最多的情况就是有病人才20多岁,来医院就向医生要求行钼靶检查,认为钼靶准确性最高;或者有病人做完钼靶后,医生再让做彩超时,病人会说不是已经做过钼靶吗,钼靶不是最准确吗,为什么还要再做彩超。其实这些观点都是错误的。彩超是根据发射的超声波遇到物体反射的回声来判断物体的性质。如果物体的密度比较高,反射回来的回声就会比较强,在彩超图像上表现为白色。反之,如果物体的密度低,譬如体内最低密度的水,反射回来的回声就弱,在彩超图像上表现为黑色。(见图1,黑色的部分是水,白色的部分是腺体,很容易分辨)一般的青年女性,乳腺大多比较致密,所以在彩超上回声较强,图像表现以白色居多。(见图2)而中老年女性乳腺逐渐退化,慢慢被脂肪取代,在彩超上回声较弱,图像表现以黑色居多。(见图3)如果乳房里长了肿块,因肿块的密度比腺体低,所以肿块的回声较弱,图像表现偏黑色。这样,青年女性乳房里的肿块在彩超里的表现就是一片白色的腺体回声背景里出现一个偏黑色的肿块回声,两者对比很明显,很容易分辨。(见图4,黑色部分即肿块回声)而中老年女性乳房里的肿块在彩超里的表现是一片黑色的背景上出现一个更黑的肿块回声,两者对比不明显,分辨有难度。(见图5,因大部分回声都是黑色,肿块的黑色回声很容易被忽略)所以,青年女性行乳房彩超对乳房肿块的辨识度是很高的,而中老年女性则相对差一些。而且彩超还能分辨肿块是囊性还是实行,能够检查肿块的边界,及能查看肿块血流情况等,很有参考价值,所以彩超并不一定比钼靶差,主要看适合情况。钼靶是以接收穿过乳腺的射线来形成图像的。青年女性乳腺致密,能穿透乳腺的射线量较少,钼靶图像以白色为主(见图6)。中老年女性乳腺没那么致密,且大部分被脂肪取代,钼靶图像以黑色为主(见图7)乳腺肿块在钼靶里的表现是白色的图像。这样,青年女性乳房里的肿块在钼靶里的表现就是一片白色的背景上出现一个同样白色的肿块图像,辨识度很差,很容易被忽略。中老年女性则相反,肿块的钼靶图像是在一片黑色的背景上出现一个白色的肿块图像,对比鲜明,很容易就可以看得出来(见图8)。所以,中老年女性照钼靶的适应性更强,且钼靶能看出彩超难以分辨的钙化点,及钼靶更全面,更客观,是中老年女性普查、体检的理想手段。从以上可以得出一个结论,彩超和钼靶由于原理不同,各有优缺点,彩超较适合青年女性,钼靶则更适合中老年女性,两者结合的效果更佳。所以青年女性不要盲目去追求钼靶检查,而中老年女性有条件的话可以行钼靶体检,以医生决定为准。
The Lancet:阿那曲唑可有效预防高危绝经后女性罹患乳腺癌研究要点:结果显示,7年后安慰剂组所有类型乳腺癌的预计累积发生率5·6%,而阿那曲唑组则为2·8%;阿那曲唑可有效减少高危绝经后女性的乳腺癌发生率,这一发现支持将阿那曲唑用于乳腺癌高危绝经后女性人群。芳香酶抑制剂可有效预防绝经后女性乳腺癌复发及对侧肿瘤的发生。研究者评估了芳香酶抑制剂药物阿那曲唑用于乳腺癌高危绝经后女性一级预防的安全性和有效性。从2003年2月2日至2012年1月31日,研究者在18个不同的国家招募40—70岁的绝经后女性进入这一国际化、双盲、随机、安慰剂对照试验。入选标准为乳腺癌风险增加(基于特殊标准判断)。符合入选标准的女性按1:1比例由中央计算机系统随机分组,分别接受1 mg阿那曲唑或匹配安慰剂治疗共持续5年时间。根据受试者所在国家的不同对随机化小组予以分层,试验的所有管理者、参与者及临床医师均对治疗方案分配设盲;仅有试验分层不设盲。试验主要终点为组织学确诊乳腺癌(浸润性乳腺癌或非浸润性原位导管癌)。研究者对试验展开意向治疗分析,试验注册号为ISRCTN31488319。研究发现,共有1920例女性经随机分组接受阿那曲唑治疗,有1944例接受安慰剂治疗。中位随访期5.0年,研究者观察到,阿那曲唑组有40例患者(2%),安慰剂组有85例患者(4%)发生了乳腺癌。结果显示,7年后安慰剂组所有类型乳腺癌的预计累积发生率5·6%,而阿那曲唑组则为2·8%。阿那曲唑组报道有18例患者死亡,安慰剂组有17例死亡,其他事件未见组间差异。研究者由此得出结论:阿那曲唑可有效减少高危绝经后女性的乳腺癌发生率。考虑到雌二醇剥夺会引起相当多的副作用,这一发现支持将阿那曲唑用于乳腺癌高危绝经后女性人群。研究背景乳腺癌是女性人群中最常见的癌症,2008年全球新增乳腺癌病例140万例。乳腺癌发生率迅速增加,其原因主要在于老年人群的增加、社会经济状况的改善、肥胖症的增多、以及某些生活方式的变化如不注意锻炼身体、首次生育年龄较晚、以及母乳喂养的减少等。生活方式的改进是乳腺癌预防工作的重要组成部分,正如心血管疾病预防一样,预防性治疗可能也会起到重要作用,特别是对高危女性人群(如10年内发生风险高于5%)。雌二醇是乳腺癌的一种重要致癌因子,降低雌二醇水平可减少乳腺癌风险。芳香酶可将雌激素转化为雌二醇,因此对雌二醇的产生有重要催化作用。有关辅助治疗的试验显示,对于绝经后女性,芳香酶抑制剂较它莫西芬可更有效地预防乳腺癌复发,以及对侧新肿瘤的产生。荟萃分析显示,它莫西芬及其他三种选择性雌二醇受体调控因子可减少雌二醇受体阳性肿瘤发生率达51%,但对雌二醇受体阴性肿瘤无效。对侧肿瘤的减少证实它莫西芬具有重要的预防作用,此外一项试验证明芳香酶抑制剂依西美坦同样有效,但是否能达到其他药物的水平尚不明确。一项有关芳香酶抑制剂预防效应的MAP.3研究针对未患乳腺癌的高危女性展开,它对依西美坦VS安慰剂治疗绝经后女性的疗效进行了比较。中位随访期为3年,研究者发现依西美坦可显著减少所有类型乳腺癌的发生率达53%,浸润性乳腺癌风险减少65%。未见依西美坦严重副作用的报道,然而这可能是由于随访期太短不足以发现任何严重不良事件。在本研究中,研究者报道了国际乳腺癌干预研究II (IBIS-II)的初期结果,对芳香酶抑制剂阿那曲唑VS安慰剂预防乳腺癌的有效性和安全性进行了比较。SABCS2013报道2013年圣安东尼奥乳腺癌研讨会上报道了IBIS-II试验的结果,一种用于高危绝经后女性乳腺癌一级预防的重量级新药阿那曲唑较安慰剂可降低乳腺癌风险达53%。Jack Cuzick博士在2013年圣安东尼奥乳腺癌研讨会上报道了这一研究目前的结果,他表示:“我们的研究结果为阿那曲唑用作高危绝经后女性乳腺癌预防的首选药物提供了有力支持。”第三代芳香化酶抑制剂作为绝经后女性乳腺癌激素受体阳性的辅助治疗药物被广泛地应用。其中,阿那曲唑能阻断体内雌激素的生成,10多年前就被用于治疗乳腺 癌雌激素受体阳性的绝经后妇女。阿那曲唑能够显著延长无病生存期,降低复发率和远处转移,接受阿那曲唑的女性与接收他莫西芬的女性相比,对侧乳腺癌发病率 显著下降。IBIS-II 试验是一项16国参与、双盲、随机、安慰剂对照研究,纳入了3,864例40—70岁的乳腺癌高危绝经后女性,受试者随机接受1 mg口服阿那曲唑(Arimidex)或安慰剂,每日1次,持续5年。随访时间为7年,研究者发现安慰剂组和阿那曲唑组所有乳腺癌的累积发生率分别为5.6%和2.8%,风险显著性降低53%。转化成需治数为36,即估计治疗36例女性持续5年,可在7年内预防1例乳腺癌出现。英国癌症预防中心肿瘤研究项目带头人,Wolfson 预防医学研究所主任Cuzick博士补充道:“安慰剂组和阿那曲唑组的雌激素受体阳性浸润性乳腺癌发生率分别为3.3%和1.4%,相对风险降低58%。”阿那曲唑治疗组高级别肿瘤的发生率比安慰剂组低35%。随着随访年数的增加,这将可能转化成阿那曲唑治疗组乳腺癌死亡率降低。IBIS-II试验随访时间计划至少为10年。安慰剂组和阿那曲唑组完成5年随访的患者比例分别为72%和68%。Cuzick博士观察到“该研究的最重要的一个发现是,阿那曲唑的耐受性非常好,两组依从性方面的绝对差异仅为4%。因此,药物副作用对依从性无明显影响。”安慰剂组和阿那曲唑组其他癌症的发生率分别为3.6%和2.1%,相对风险显著性降低42%。其主要原因可能在于阿那曲唑组皮肤癌和结直肠癌病例明显较少。他解释道:“我们并不清楚这背后的机制,但该结果表明,阿那曲唑可能具有降低其他癌症风险的作用,这方面还有待进一步研究。”研究结果显示,阿那曲唑的主要副作用是骨折,但根据研究方案,所有入组患者在基线时均进行骨密度扫描,并在必要时接受双膦酸盐类药物治疗。这可能是两组的骨折发生率无显著差异的原因。阿那曲唑组和安慰剂组的肌肉骨骼疼痛发生率分别为64%和58%,中度肌肉骨骼疼痛发生率分别为22%和19%,重度疼痛发生率分别为8%和6%。对于安慰剂组肌-骨骼副作用58%的发生率,Cuzick医生称:“一般而言,芳香酶抑制剂毒性较高,并导致各种疼痛和不适。但该研究中90%的疼痛和不适与阿那曲唑无关,这些疼痛和不适只是反映了绝经后女性发生疼痛和不适的事实而已。”安慰剂组和阿那曲唑组血管舒缩症状发生率分别为49%和57%,差异具有统计学意义。
SABCS2013:部分老年乳腺癌患者可免予放疗研究要点对于许多早期乳腺癌老年患者而言,避免全乳放疗是一个合理甚至受欢迎的治疗选择;在9%的雌激素受体水平较低的患者中,非放疗组的局部复发率为11.1%,而放疗组为零;对于这一患者人群,放疗不可忽略;PRIME II试验的结果适用于60%—70%的年龄大于65岁的乳腺癌患者。2013年圣安东尼奥乳腺癌研讨会报道了低危老年患者术后放疗(PRIME II)试验的结果,对于许多早期乳腺癌老年患者而言,避免全乳放疗是一个合理甚至受欢迎的治疗选择。PRIME II研究在相对良性自然史的基础上甄别适合免于术后放疗的患者人群,其标准为:年龄大于或等于65岁,雌激素受体水平高、腋窝淋巴结阴性乳腺癌,边缘清楚,乳房肿瘤切除术后接受辅助激素治疗。H. Kunkler 博士在圣安东尼奥乳腺癌研讨会上报告称,PRIME II试验有6国参与,共纳入1,326例年龄大于或等于65岁的激素受体阳性早期乳腺癌患者,受试者在保乳手术和内分泌治疗后被随机分组接受放疗或者不放疗。该试验的主要终点为同侧乳腺癌复发的5年精确发生率在放疗组达到1.3%,未接受放疗的患者组达到4.1%。Kunkler博士是爱丁堡大学的临床肿瘤学教授,他补充道:“随机分配至放疗组的患者5年精确生存率为94.2%,而未予放疗组的生存率为93.8%,二者相似。”研究中将ER评分不低于7分定义为雌激素受体水平较高,在91%的上述受试者人群中,放疗的相对效益更小。放疗组的局部复发率为3.2%,非放疗组为0.8%。尽管2.4%的绝对差异有统计学意义,但可以认为其临床意义不大。在每100例符合PRIME II明确描述的入选标准并且接受放疗的患者中,就有3例可免于复发,1例仍会复发,其余96例的治疗则无益。Kunkler 博士称:“我认为过度治疗的问题的确存在。医生应该和患者讨论放疗非常有限的获益是否值得去冒潜在并发症的风险,是否值得承担继续治疗的负担以及医疗服务的成本。老年患者为放疗所困扰,其相对获益程度又非常小,省去放疗环节患者的总生存期也不会受到影响。”值得警惕的是,在9%的雌激素受体水平较低的患者中,非放疗组的局部复发率为11.1%,而放疗组为零。Kunkler 博士表示:“对于这类患者,放疗不可忽略。”在所有早期乳腺癌患者中,一半以上年龄都不低于65岁。虽然乳房肿瘤切除术后开展放疗一直以来都是标准治疗方案,无论年龄和其他危险因素,但支持这种方案用于老年患者的高质量证据其实很少。Kunkler 医生的评估结果显示,PRIME II试验的结果适用于60%—70%的年龄大于65岁的乳腺癌患者。他预测道,PRIME II试验“很可能”改变英国的临床实践。研讨会的主持人之一 C. Kent Osborne博士也预测道,该试验也可能改变美国的临床实践。Osborne博士是美国贝勒医学院Dan L. Duncan癌症中心和Lester and Sue Smith乳腺中心的主任,他称:“在我接受培训的那个时代,每个人都认为治疗越多越好:多一点药物治疗,多一点放疗,多一点手术,大剂量化疗以及骨髓移植。经过三十年的研究,我们渐渐发现事实并非如此。我认为对于部分适合的患者,我们正在逐渐减少治疗,无论是放疗还是手术,以此来控制局部疾病。我认为越来越多的人将开始接受这种疗法。”