孙宝友医生的科普号

中华医学会外科学分会胰腺外科学组中华医学会外科学分会胰腺外科学组于200年制定的我国<重症急性胰腺炎诊治草案》(以下简称“草案”)在全国实施以来得到了很好的效果。近年来，由于医学科技的迅速发展，新的概念和新的治疗措施不断推出，其中一些己经比较成熟且行之有效。为此，在204年召开的第十次全国胰腺外科学术研讨会上，重点研讨了“草案”的增补和修订内容，随后又在北京、南京、武汉和上海等地多次进行司1仑。由于“草案”经过5年临床应用，已得到肯定效果，对临床工作具有指导作用，因此修订后的“草案”更名为“重症急性胰腺炎诊治指南”，并在2O06年9月第十一次全国胰腺外科学术研讨会上宣读和征集意见，同年H月经中华医学会外科学分会胰腺外科学组全体委员会议集体词论后通过，现予发布。临床诊断一、重症急性胰腺炎急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。常见腹部体征有上腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失等。可以有腹部包块，偶见腰肋部皮下淤斑征(Grey一肠mer征)和脐周皮下淤斑征(culen征)。可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱，包括低钙血症(血钙<1.87 mmoFL)。增强CT为诊断胰腺坏死的最有效方法，B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。APACHEn评分)8分。Balt卜二arCT分级系统〕刃级。1、暴发性急性胰腺炎在重症急性胰腺炎患者中，凡在起病27卜内经正规非手术治疗(包括充分液体复苏)仍出现脏器功能障碍者，可诊断为暴发性急性胰腺炎。暴发性急性胰腺炎病情凶险，非手术治疗常不能奏效，常继发腹腔间隔室综合征。严重度分级急性胰腺炎无脏器功能障碍者为1级，伴有脏器功能障碍者为1级，其中72 h内经充分的液体复苏，仍出现脏哭功能障碍的1级重症急性胰腺炎患者属J二暴发性急性胰腺炎。病程分期全病程大体可以分为三期，但不是所有患者都有二期病程，有的只有第一期，有的有两期，有的有三期。1.急性反应期:自发病至2周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症。2.全身感染期:发病2周一2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现。3.残余感染期:时间为发病2一3个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道疹。局部并发症一、急性液体积聚发生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚。通常靠影像学检查发现。影像学上为无明显囊壁包裹的液体积聚。急性液体积聚多会自行吸收，少数可发展为急性假性囊肿或胰腺脓肿。二、胰腺及胰周组织坏死指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。根据感染与否，义分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。增强CI’是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。在静脉注射增强剂后，坏死区的增强度不超过50Hu(正常区的增强为50一15oHu)。坏死感染的特点是临床出现脓毒综合征，增强CT证实坏死病灶存在，有时可见气泡征。包裹性坏死感染，临床表现为不同程度的发热、虚弱、胃肠功能障碍、分解代谢和脏器功能受累，多无腹膜刺激征，有时可以触及}腹部或腰胁部包块，CT扫描主要表现为胰腺或胰周包裹性低密度病灶。三、急性胰腺假性囊肿指急性胰腺炎后形成的由纤维组织或肉牙囊壁包裹的胰液积聚。急性胰腺炎患者的假性囊肿少数可通过触诊发现，多数通过影像学检查确定诊断。常旱圆形或椭圆形，囊壁清晰四、胰腺脓肿发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓，含少量或不含胰腺坏死组织。脓毒综合征是其最常见的临床表现。它发生于重症胰腺炎的后期，常在发病后4周或4周以后。有脓液存在，细菌或真菌培养阳性，含极少或不含胰腺坏死组织，这是区别于感染性坏死的特点。胰腺脓肿多数情况下是由局灶性坏死液化继发感染而形成的治疗一、根据病程分期选择治疗方案(一)急性反应期的处理1.针对病因的治疗:(1)胆源性急性胰腺炎:首先要鉴别有无胆道梗阻病变。凡伴有胆道梗阻者，一定要及时解除梗阻。首选作经纤维十二指肠镜下行odi括约肌切开取石及鼻胆管引流，或联合腹腔镜胆囊切除，或作开腹手术，包括胆囊切除，胆总管探查，明确胆总管下端有无阻塞。胰腺受累明显者需要可加作小网膜囊胰腺区引流。若无胆道梗阻者先行非手术治疗，待病情缓解尽早进行进一步诊断和治疗。胆源性的病因有时很隐蔽，如胆泥阻塞，需要通过密切的临床观察、肝功能化验和影像检查加以识别，对于非手术治疗不能奏效而又怀疑有胆道梗阻者可以做五RCP以明确胆道病因，同时置管引流。(2)高血脂性急性胰腺炎:近年来明显增多，因此人院时一定要询问高血脂、脂肪肝和家族性高血脂病史，以及是否应用可能升高血脂的药物，静脉抽血时注意而浆是否已成乳糜状，需要旱期监测血脂。三酞甘汕>1 3mmo]/J易发生急性胰腺炎，需要在短时问内降至5.65 mmoF丁以下。这类患者要限用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的药物。药物治疗可以采用小剂量低分户肝素和胰岛素，主要是增加脂蛋白酶的活性，加速乳糜微粒的降解;快速降脂技术有血脂吸附和血浆置换。(3)酒精性急性胰腺炎:针对酒精性急性胰腺炎的可能致病机制，强调减少胰液分泌、胃酸分泌、改善十二指肠酸化状态;强调缓解odi括约肌痉挛，改善胰液的引流状态〕(4)其他病因:对于其他能发现的病因，也要及时针对病因治疗，如，高钙性急性胰腺炎大多与甲状旁腺功能亢进有关，需要作降钙治疗和相应的甲状旁腺手术。对于病因不明者，在按病程分期选择相应治疗的同时，仔细观察有无隐匿病因出现。2.非手术治疗:(1)液体复苏、维持水电解质平衡和加强监护治疗。由于胰周及腹膜后大量渗出，造成血容量丢失和血液浓缩，又由于毛细血管渗漏存在，需要以动态监测CvP或PWCP及I-ICT作为指导，进行扩容，并要注意晶体胶体比例，减少组织间隙液体储留。应注意观察尿量和腹内压的变化，同时注意维护机体的氧供和内脏功能监测。(2)胰腺休息疗法，如禁食、胃肠减压、抑酸和抑酶治疗。(3)预防性抗生素应用:主要针对肠源性革兰阴性杆菌易位，应采用能通过血胰屏障的抗生素，如喳诺酮类、头抱他睫、碳氢酶烯类及甲硝啤等。(4)镇静、解痉、止痛处理。(5)中药生大黄巧9，胃管内灌注或直肠内滴注，每日2次。中药皮硝全腹外敷，，每日2次。(6)预防真菌感染:可采用氟康哩。(7)营养支持:在内环境紊乱纠正后，在肠功能恢复前，可酌情选用肠外营养;一旦肠功能恢复，就要早期进行肠内营养，一定要采用鼻空肠管输注法，根据肠道功能壮况，选用合适的配方、浓度和速度，一定要逐步加量，同时严密观察耐受反应3.早期识别暴发性急性胰腺炎和腹腔间隔室综合征:在早期进行正规的非手术治疗包括充分液体复苏和去除病因治疗的同时，密切观察脏器功能变化，如果脏器功能障碍呈进行性加重，即可及时判断为暴发性急性胰腺炎，需要争取旱期手术引流，手术方式尽量简单以渡过难关。若患者无手术条件，需要积极创造，包括应用机械通气改善机体氧供，应用血滤纠正内环境紊乱的危象等。腹腔内压(inoar一abdomi，lalper踌uer，IAP)增加到一定程度，一般来讲，当IAp)25c。、HZo(IcmH:0二。.098kPa)时，就会引发脏器功能障碍，出现腹腔问隔室综合征(。卜dominalcompart，entsyndrome，ACS)。本综合征常是暴发性急性胰腺炎的重要合并症及死亡原因之。腹腔内压测定的简便、实用力法是经导尿管膀恍测压法，患者平卧，以耻骨联合作为0点，排空膀肤后，通过导尿管向膀肌内滴人lo ml生理敖水，测得平衡时水利的高度即为IAP。ACS的治疗原则是及时采用有效的措施缓解腹内压，方法包括腹腔内引流、腹膜后引流以及肠道内减压，需要酌情选用。4治疗中出现坏死感染者应中转手术治疗:在正规的非手术治疗过程中，若J环疑有感染时，则要作CT扫描，判断有困难时可以在CT导引下作细针穿刺抽吸术(FNA)，以判别胰腺坏死及胰外侵犯是否，已有感染。对临床上出现明显脓毒综合征或腹膜刺激征者，或CT上出现气泡征者，可细针穿刺抽吸物涂片找到细菌或真菌者，均可判为坏死感染，应立即转手术治疗。手术方法为胰腺感染坏死组织清除术及小网膜腔引流加灌洗，有胰外后腹膜腔侵犯者，应作相应腹膜后坏死组织清除及引流。对于有胆道感染者，加作胆总管引流。需作空肠营养性造瘩。必要时切口部分敞开。(二)全身感染期的治疗1根据细菌培养及药敏试验，选择敏感的抗生素。2.结合临床征象作动态CT监测，明确感染灶所在部位。在急性炎症反应期过后，体温再度上升，或者高热不降，要怀疑坏死感染或胰腺脓肿的出现，要作cT扫描。患者出现明显脓毒综合征，排除导管感染等因素，CT扫描见胰腺或胰周有坏死病灶或包裹性液性病灶存在，可以不依赖CT气泡征，或细针穿刺抽吸物涂片找到细菌或真菌，而做出坏死感染或胰腺脓肿的临床判断。对感染病灶，进行积极的手术处理是控制感染的关键之一。对坏死感染，包括包裹性坏死感染，需要作坏死组织清除引流术，术后持续灌洗，有时需要再次清创;对胰腺脓肿可以采用手术引流或经皮穿刺引流，但要密切注意引流清况，若引流不满意，应及时作手术引流;对有胰外后腹膜腔侵犯者，应作相应腹膜后坏死组织清除及引流，或经腰侧作腹膜后引流。需作空肠营养性造疹。3.警惕深部真菌感染，根据菌种选用抗真菌药物，如氟康哩或两性霉素B。4.注意有无导管相关性感染。5.继续加强全身支持治疗，维护脏器功能和内环境稳定。6.在病情尚未缓解时，继续采用空肠营养支持;饮食恢复一定要在病情缓解后逐步进行。7.如果出现消化道瘩，则需要根据瘩的类型采用相应的处理措施。十二指肠凄可采用三腔管低负压持续灌洗引流，有自愈的可能;结肠屡宜行近端失功性造痰以减轻胰周病灶的感染，后期行结肠造屡还纳。8.如果术后出现创日出血，要区分是血管性出血，坏死感染出血，还是肉芽出血。对血管性出血需要通过于术止血，由于组织和血管往往较脆，可以用1/2弧的小圆针或者4一6个“0”的损伤血管缝线扎止血;对坏死感染出血需要一边清除坏死组织，一边止血;肉芽出血无需手术处理。同时做好凝血机制的监测和纠正。(三)残余感染期的治疗1.通过造影明确感染残腔的部位、范围及毗邻关系，注意有无胰疹、胆瘦及消化道痊存在。2.继续强化令身支持疗法，加强营养支持，改善营养状况。如果存在卜消化道功能不全或十二指肠疹，则需要采用空肠营养。3及时作残腔扩创引流，对不同消化道凄作相应的处理。二、局部并发症的治疗原则1.急性液体积聚:多会自行吸收，无需手术，也不必穿刺，使用中药皮硝外敷可加速吸收，50 9皮硝装在棉布袋内作腹部大面积外敷，每大更换两次。2胰腺及胰周组织坏死:坏死感染，需作坏死组织清除术加局部灌洗引流;对无菌坏死原则上不作手术治疗，但是症状明显，加强治疗无效者应作手术处理;对于包裹性坏死感染，需要做坏死组织清除术加局部灌洗引流。3.急性胰腺假性囊肿:囊肿长径<6Cm，无症状，不作处理，随防观察;若出现症状、或体积增大或继发感染则需要手术引流或经皮穿刺引流，如果穿刺引流不畅，则改行手术引流;囊肿大于6cm，经过3个月仍不吸收者，作内引流术，术前可行ERCP检卉，明确似性囊肿与主胰管的关系。对于因症状出现或体积增大，不能观察到3个月的患者，在作作手术治疗的时候，可以根据术中情况决定是否作内引流，如果囊肿壁成熟，囊内无感染、无坏死组织，则可行内引流术，否则作外引流。4‘胰腺脓肿:胰腺及胰外侵犯区临床及cf证实确有脓肿形成者，应立即作于术引流，或先作经皮穿刺引流，但引流效果不明显者，应立即作手术引流。参考文献「1」中华医学会外科分会胰腺外科学组重症急性胰腺炎临床诊断及分级标准中华外科杂志，1919，29:496〔2]中华医学会外科学会胰腺组急性肤腺炎的临床诊断及分级标准(19 69年第二次方案)中华外科杂志1979，35:773-77 5.L3」张太平赵果沛干莉第七)li全国胰腺外科学术研讨会纪要中华外科杂志，1999，37:]49一150「4]中华医学会外科学会胰腺组重症急性胰腺炎诊治原则草案中华外科杂志020]，39：46.「5〕廖泉，郭俊超，赵土沛第}届全国胰腺外科学术研讨会会议纪要中华外科杂志，2005，43:1037一38

外科干预在SAP治疗地位不可动摇 适时外科干预：在治疗SAP 仍无可替代 手术引流时机、手术指征、手术方式的准确判断 结合早期炎症调控、脏器功能支持、液体治疗、维持内环境 外科干预时机 发病2周内避免外科干预 一般认为发病后4周是坏死组织清除术的最佳时机，利于清创，术中出血风险小。 1、爆发性急性胰腺炎（FAP）:早期发生MODS及ACS 2、胆源性胰腺炎合并胆道梗阻 3、明确的胰腺周围感染，中毒症状严重 4、晚期干预指征：坏死病灶直径6﹥cm，有消化道压迫 5、全身反应症状的无菌性坏死和胰腺假性囊肿，包括胰周脓肿 6、择期胆囊切除术外科干预方式 1、PCD: B超或CT引导下经皮穿刺放置引流管，是最常见、简便且安全的一种方式 2、ERCP/EST: 经内镜逆行胰胆管造影（ERCP)+内镜十二指肠乳头括约肌切开术（EST），鼻胆管引流（ENBD)： 适于老年人、孕妇、心肺功能不全者 3、腹腔镜技术 A、经胃结肠韧带、腹膜后入路 B、经升结肠旁侧腹膜入路：适应于SAP感染早期 C、经胃后壁入路：适应于感染晚期、胰腺脓肿、囊肿形成 D、SAP后期择期行腹腔镜胆囊切除术是最佳术式 4.1经口胃镜： 经胃镜适应于：距离胃后壁较近胰腺假性囊肿的引流，可避免腹腔污染和胰腺外瘘管形成，但存在出血、胃穿孔风险 4.2经腹壁胃镜： 5、肾镜或胆道镜： 在B超或CT引导下经皮穿刺，以筋膜扩张器对穿刺隧道逐级扩张，引流管更换为较大口径引流管，应用肾镜或胆道镜经扩张成型窦道进入病灶，直视下清除坏死组织，引流。 6、开腹闭合式引流途径 A、经前腹部、小网膜囊 B、后腰部腹膜后 引流路径： 从高到低，从前到后，从上到下的“对吻式”冲洗引流 7、腹腔开放: 是解决FAP并发ACS最直接最有效的手术方式，但会导致腹腔、腹膜后感染 非梗阻性胆源性胰腺炎应选择非手术治疗，在胰腺炎痊愈后择期（3个月后）再行胆囊切除术

肠外瘘是一严重并发症，有其独特的病理生理改变及临床治疗方法。在二十世纪七十年代以前死亡率高达50~60%，至今仍在15~20%。现就有关问题讨论如下。一、肠外瘘治疗的现状 肠外瘘的治疗首先经历了观念的转变。在1970年以前，肠外瘘发生后的首选治疗是紧急手术修补肠瘘。但由于腹腔内感染严重，肠袢组织不健康而愈合不良，早期手术失败率高达80%。失败的主要原因是营养不良与腹腔感染。同时发现肠外瘘瘘口局部有随炎症、感染的发展而逐渐扩大，再随感染、炎症的被控制与组织修复而又逐渐缩小的过程，在适宜的条件下还可自行愈合。即瘘口“由小到大和由大到小”的病理生理过程。所以在二十世纪七十年代以后，肠外瘘的治疗原则变成了先引流，待感染炎症消退，营养状态得到改善后再行确定性手术[1]。 由此，“引流+择期手术”也成为近三十年来肠外瘘治疗的主要原则。这一原则的提出使得后期确定性手术的成功率有了极大的提高。在本科确定性手术治疗的患者，手术成功率达98.2%。在有些肠外瘘患者，经过控制感染、营养支持后，如无梗阻、特异性病变等影响愈合的因素，还有一定的自愈率（40~60%）。但是，在初步引流至确定性手术需要有一个漫长的等待期，一般为三个月。其间患者可以发生内稳态失衡、出血、感染、多脏器功能全和营养不良等并发症。需要严密的监测与管理，病程长，工作量巨大，耗资巨大。随着医学的发展，我们也对这一现行的治疗原则尝试进行改进。 首先想到是采用各种方法促进肠外瘘的自行愈合。先后提出了冲洗引流、水压法和全肠外营养支持促进肠外瘘自愈，近年来还研究单纯使用生长抑素及组合应生长抑素和生长激素促进肠外瘘的自愈，极大提高了肠外瘘的自愈率。在合适的管状肠外瘘病人，一般均可自行愈合。部分唇状瘘患者在经过修整后也可自愈[2]。 对肠外瘘经典治疗原则的另一改变就是重新尝试早期确定性手术。事实上，进行肠瘘早期确定性手术的尝试就一直没有停止过。每一次临床新手段的出现，如腹腔感染及全身感染治疗水平的进步，吻合器的出现，器官支持水平的提高，都促使我们尝试肠瘘早期确定性手术，以期减少长期住院治疗的消耗，但手术效果并不理想。分析多次手术失败的原因，患者的生长愈合能力是决定肠吻合口成功与否的关键。近来，在早期确定性手术后加用生长激素，使得在腹腔感染时一期切除肠瘘肠并行肠吻合术成为可能。今后还应在此基础上积累经验，进一步探讨其适应证与禁忌证。 早期切除肠外瘘肠管并行肠吻合术是肠外瘘治疗史上的一次否定之否定过程[3]。 目前对肠外瘘的治疗主要是针对病人的具体病情辨证施治。在引流的“引流+择期手术”的基础上，积极的开展促进肠外瘘的自行愈合疗法和早期确定性手术。二、肠外瘘治疗的难点与对策（一）腹腔内出血： 腹腔内出血是肠外瘘特别是十二指肠瘘和高位空肠瘘的早期并发症。出血的部位可以是腹腔内被腐蚀消化的血管，也可能是肠瘘口缘、瘘道肉芽组织，还有可能因胃肠道应激性粘膜糜烂引起出血。应尽可能了解出血的部位与原因。 采取止血的措施有：（1）减少消化液对瘘口周围组织的消化。具体方法有?分流消化液。设法将胃液、胆液和胰液进行分流是预防与治疗肠瘘出血的方法之一。肠外瘘出血的主要原因是漏出的肠液对肠粘膜及周围组织的消化腐蚀所致。特别是蛋白酶等胰酶的作用是组织消化出血的重要原因。因此，阻止了胰酶的激活，也就阻断了组织的被消化及继之的出血。-引流消化液：引流不畅是肠外瘘出血的常见原因。很多病人将被动的乳胶管引流改为主动的负压引流后，出血很快就停止了。必须指出的是这种主动负压引流应是滴水双腔负压吸引管（黎氏管）。有使用单腔负压吸引的，但由于管尖易吸附组织失去引流的意义。?减少消化液的分泌：消化液的大量分泌与外漏是肠外瘘的根本原因，可通过生长抑素达此目的。（2）通过手术等介入手段止血：可行再次剖腹手术缝扎出血点、X线透视指引下行选择性动脉栓塞术。（3）促进凝血与血管收缩：全身使用立止血，局部使用凝血酶，使用去甲肾上腺素溶液冲洗，碱化胃液，胃冲洗。（二） 腹腔感染及全身感染 腹腔感染及全身感染仍是肠外瘘病人死亡的主要原因。目前对腹腔感染的治疗主要是在手术引流、合理应用抗生素和微生态免疫营养方面进行努力。 腹腔感染的手术治疗措施有早期引流手术，术中进行广泛的腹腔冲洗，术后进行持续的滴水双腔负压吸引管的冲洗引流。对于严重的腹腔感染，还可采用腹腔开放疗法及反复剖腹冲洗。为避免腹腔开放疗法后肠管外露导致肠外瘘和切口疝，可采用暂时性的腹腔开放技术。对膈下脓肿和腹腔各间隙的脓肿，还可在B超或CT的导引下行细针穿刺引流冲洗脓腔。 在腹腔感染的治疗中同时要注意抗生素的合理使用。在感染初发时，可根据感染的临床特点与脓液性质及既往的治疗用药，经验性使用抗生素，同时要行有关体液的细菌培养与药敏试验。以后可根据治疗反应和细菌培养结果调整抗生素使用。对于细菌培养结果应定期进行统计分析，供经验性用药参考。在感染得到有效引流的情况下，无需持久给予抗生素以免细菌产生生耐药性导致二重感染。 通过微生态营养改善菌群失调。通过免疫营养的方式改善肠道的免疫屏障和全身的免疫功能。还应提供结肠粘膜的特异能源物质短链脂肪酸或膳食纤维。必要时提供正常细菌，如乳酸杆菌，通过微生态营养来改善结肠的屏障功能。减少或消除肠道菌群易位的发生。（三） 多脏器功能障碍（MODS） 肠瘘病人并发的反复出血和感染最终会导致多脏器功能的障碍，在老年、糖尿病和营养不良的病人多脏器功能障碍就更易发生。多脏器功能障碍也是肠瘘病人治疗最终失败的主要原因。已认识到多脏器功能障碍至完全衰竭还有一过程，在治疗出血、感染等原发病的同时，还应积极预防和治疗多脏器功能障碍。在呼吸功能障碍发生时，应早期行气管切开和呼吸机支持。对肾功能障碍的早期，应及时使用速尿等药物促进肾小管的灌注，必要时行床旁血液透析。还应努力改善门脉血供，预防肝、肠功能的衰竭。（四） 营养不良与营养支持 营养不良是肠外瘘病人整个治疗过程必须解决的问题。营养支持是肠外瘘病人的主要治疗方法之一。 在全肠外营养（TPN）出现之后，使得肠外瘘的死亡率有了明显的下降，也改变了肠外瘘的治疗策略。传统的观点也认为TPN是肠外瘘营养支持的唯一方法。但TPN并发的郁胆和感染并发症常影响肠外瘘的连续治疗。而肠内营养（EN）可解决TPN所致的感染与肝脏功能损伤的难题。黎介寿在七十年代介绍肠外瘘的营养支持疗法时，已观察到肠内营养的效果优于肠外营养。提出应重视肠外瘘病人的肠内营养支持，主张在瘘得到控制，溢出肠液能有效地引流至腹腔外时即应从肠内补充营养，虽有部分溢液但仍有部分可以吸收，简称之“边吃边漏”[1]。 但在肠外瘘病人开始肠内营养支持也是有一定的难度。针对肠外瘘病人肠道完整性与连续性消失及肠液丢失的特点，有一个目标，这就是“如果肠道有功能，就应使用肠道（If the gut function, use it.）。”对这一原则具体可以这样理解：如果肠道功能正常就应该使用肠道；如果有一段肠道功能正常,就利用这一段肠道----给予途径的艺术；如果肠道有一部分消化功能,就利用这一部分消化功能----肠道营养的配方艺术；如果一段肠道有部分功能,也要使用这一段有部分功能的肠道----给予途径与配方的完美结合。 归纳起来，肠外瘘病人肠内营养给予的途径有经鼻胃管、鼻肠管、胃造口管、空肠造口管、收集与回输法，还可通过水压、片堵等方法暂时恢复肠道的完整与连续，实施肠内营养。根据肠液丢失的情况，可选择要素膳、半消化的和全分子模式的肠内营养液。还应适当补充组织特异性营养因子，如谷氨酰胺、膳食纤维[5]。 在肠瘘开展肠内营养支持是对临床营养的一个挑战，需要反复尝试，一旦成功则受益无穷。可以这样来理解肠内营养在肠外瘘治疗中的作用，如果一个病人可以成功恢复肠内营养，这个病人就有救了。这也是肠外瘘治疗中针对营养不良所采取的极为成功能的对策。 必须承认TPN仍然是肠外瘘病人营养支持的重要手段，近年来我们在极力使用肠内营养的情形下，肠外营养仍占到44.6%。在肠内营养不能完全满足能量与蛋白质需要时，可通过肠外营养补充，即“PN+EN”的模式，这也是重危病人营养支持的较成功模式[4]。（五） 病程漫长、耗费大 肠外瘘一旦发生，无论采取何种治疗方法，均较一般疾病的治疗过程长，耗费大。经治医生尤其应该贯彻“社会、心理和生理”的现代医学模式，克服急燥情绪。在治疗的各阶段及时与病人和家属进行沟通，对各种并发症应有一定的心理准备，减少医患之间的矛盾。同时努力使病人摆脱“重病人”心理，避免长期卧床引进的各种并发症，促进病人的康复。三、发展趋势 创伤、肿瘤病人的增多及各种新式治疗手段的普及，肠外瘘病人今后一段时间尚难有减少的趋势。今后还应在肠外瘘的预防与治疗上进行深入广泛的研究。 应经常对肠外瘘病人资料进行分析，发现各阶段各种治疗方法引起肠外瘘的病因与特点，提出指导临床的相应预防措施。如近年放射性肠损伤所导致的肠外瘘有增多趋势，应注意放疗时对肠管的保护。 临床研究已发现不同肠外瘘有不同的特点与治疗手段。今后应对各种肠外瘘需提出相对标准的治疗方案。如放射性肠损伤所致的肠外瘘、重症胰腺炎并发的肠外瘘、炎性肠病合并的肠外瘘、十二指肠残端瘘等的治疗方案。还应对肠外瘘各种并发症的治疗，如肠粘连的治疗进行研究[6]。 应设立国家肠外瘘治疗中心，提高肠外瘘治愈率。肠外瘘是极严重的并发症，但每个一个普通外科医生并不能经常遇到。遭遇肠外瘘的医生与科室往往缺乏相应的经验、方法和设备，也不可能专门为个别肠外瘘的治疗建立专门的设备。治疗过程中易于走弯路，消耗/效率较高。因此，国外学者多主张建立专门的全国性的肠外瘘治疗中心与梯级救治网络。肠外瘘一旦发生，经治医生即可通过多种途径如互联网获得相应的指导，必要时及时转往肠瘘治疗中心，由专科医生施治，提高肠外瘘治愈率，改善消耗/效益比。

现代人生活节奏快，工作压力大，容易引起机体免疫力下降。如果机体过度疲劳，再加上暴饮暴食，很容易引起急性胰腺炎的发作。急性胰腺炎有多可怕？重症胰腺炎的病死率高达50％，治好要花几十万元人民币，较长时间才能康复。那么，急性胰腺炎究竟是怎样的一种疾病？应该怎样防治？1 胰腺位置功能 胰腺位于上腹部，是人体第二大消化腺，与肝胆、胃十二指肠和脾脏相邻。胰腺虽小，但作用非凡，可以说，它是人体中最重要的器官之一。之所以说胰腺是人体最重要的器官之一，因为它是一个兼有内、外分泌功能的腺体，它的生理作用和病理变化都与生命息息相关。 胰腺分泌的胰液中的好几种消化酶在食物消化过程中起着“主角”的作用，特别是对脂肪的消化。 在分泌方面，虽然胰腺体积细小，但含有多种功能的内分泌细胞，如分泌胰高血糖素、胰岛素、胃泌素等。这些细胞分泌激素除了参与消化吸收物质之外，还负责调节全身生理机能。如果这些细胞病变，所分泌的物质过剩或不足，都会出现病症。 2 急性胰腺炎病因我国的胰腺炎的发病率比国外的低，这是因为饮食习惯的不同。 造成胰腺炎的主要原因主要有酗酒、创伤、胆道疾病等等。国外引起胰腺炎的原因主要为酒精中毒，而我国与此不同，主要是由于胆结石致胰液引流不畅、反流而使胰腺发炎。暴饮暴食也是急性胰腺炎的另一个重要发病因素。暴饮暴食促使胰液大量分泌，酒精直接刺激胰液分泌，酒精进入十二指肠会引起乳头水肿和奥狄氏括约肌痉挛，于是没有“出路”的胰液对胰腺进行“自我消化”；合并胆石症者也可因胆汁反流或是胰液“出路”不畅发生急性胰腺炎。在临床上，发生急性胰腺炎患者，绝大多数有暴饮暴食的经历。因此，不论何时都要荤素搭配，饮食合理。其次还有高脂血症、高钙因素、创伤因素、缺血因素及药物等也可引起急性胰腺炎。综上所述，要想预防胰腺炎，最主要还是要针对其致病原因，少饮酒、预防或及时治疗胆道疾病、避免暴饮暴食以减少胰腺负担、避免外伤等等。 3 急慢性胰腺炎症状及治疗 急性胰腺炎分轻型和重型两类。轻型表现为暴食后突然发生的上腹部持续剧痛伴恶心呕吐，一般治疗3～5天后渐渐缓解。重型病情严重，甚至少数病人在上腹痛症状未表现时即进入休克状态，最终因多器官衰竭而死亡，甚至发生猝死，病死率达40％以上！慢性胰腺炎指反复发作上腹部疼痛，伴不同程度的胰腺内、外分泌功能减退或丧失。它有4个较为明显的特征，一是消瘦，二是脂肪泻，三是疼痛，四是糖尿。表现为上腹部疼痛，痛感有轻有重，呈连续性，吃完饭后疼痛更重。此外，因为胰腺属于腹膜后器官，所以还有一种疼痛的表现，就是后背痛。患了胰腺炎，通常有手术治疗及非手术治疗。手术治疗包括胆囊切除胆道引流术、经十二指肠镜下行Oddi括约肌切开EST取石及鼻胆管引流、清除坏死组织，放置多根多孔引流管、甚至全胰腺切除术；而非手术治疗也就是内科治疗则包括：止痛；纠正营养不良；戒酒；调节饮食，限制脂肪摄入，生长抑素，胰腺外分泌酶和内分泌的补给等。急性重症胰腺炎现在虽然治愈率提高了，但治疗费用很高，需几十万元人民币，需较长时间才能恢复。它属于急腹症中最严重的一种疾病。 4 急性胰腺炎调理急性胰腺炎病人治疗出院后，即使已恢复正常饮食，也并不意味着身体已完全康复。因此，术后的恢复、调理、随访非常重要。及时去除病因。在我国，大多数急性胰腺炎由胆道疾病引起，因此待急性胰腺炎病情稳定、病人全身情况逐渐好转后，即应积极治疗胆道结石。酒精性胰腺炎病人，首要的是禁酒，如果再饮酒，无疑是慢性自杀。暴饮暴食导致胰腺炎者，应避免重蹈覆辙。高脂血症引起的胰腺炎者，应长期服降脂药，并摄入低脂、清淡的饮食。定期随访，防止并发症。胰腺炎恢复期，炎症只是局限消退，而炎性渗出物往往需要3～6个月才能完全被吸收。在此期间，有一些病人可能会出现胰腺囊肿、胰瘘等并发症。如果病人发现腹部肿块不断增大，并出现腹痛、腹胀、呕血、呕吐等症状，则需及时就医。加强营养促进恢复。如果胰腺的外分泌功能无明显损害，可以进食以碳水化合物及蛋白质为主的食物，减少脂肪的摄入，特别是动物脂肪。如胰腺外分泌功能受损，则可在胰酶制剂的辅助下适当地加强营养。 对于急性胰腺炎患者，在饮食方面需要特别注意。急性期应完全禁食，待症状逐渐缓解，可进食无脂蛋白流质，如果汁、稀藕粉、米汤、菜汁、稀汤面等，以后可逐渐改为低脂半流质。此外，患者须忌食油腻性食物如肥肉、花生、核桃、芝麻、油酥点心等，忌食刺激性、辛辣性食物，并绝对禁烟酒。急性胰腺炎的食疗验方包括：萝卜汁、荸荠汁、银花汁、鲜马铃薯汁等。如鲜马铃薯汁：将其洗净切碎，捣烂，用纱布包挤取汁，空腹服1～2匙。 5 警惕胰腺炎后糖尿病 现在都市里的人都怕胖，所以很多人都怕吃肥腻食品，但却时常吃很多蛋白质食物。蛋白质是人体必需的重要营养成分之一，尤其是动物蛋白，是优质的蛋白质，然而如果在一次进餐时摄入大量的蛋白质，就有可能引致严重的急性胰腺炎。如果在吃大量蛋白质食物的同时，又过量饮酒，则引起急性胰腺炎的机会更大，假如在短时间内一次吃大量蛋白质及脂肪类食物，就会刺激胰腺急速分泌大量的胰液，胰管一时宣泄不了这么多胰液至十二指肠，加上如果原来胰管就不太畅通，胰液即会泛滥，倒流入胰腺组织内。若再加上酒的刺激，就加重了胰液泛滥的情况。这将导致胰脏本身消化，引起死亡，轻者，部分胰腺也会受到不可逆转的损害。患了急性胰腺炎后，胰腺的内外分泌功能往往有不同程度的损害。外分泌功能损害表现为消化功能减退，特别是对脂肪和蛋白质的消化能力降低。病人胃口差、体重下降、腹胀、腹泻，往往还伴有特征性脂肪泻。这种外分泌功能的损害通常不容易恢复，因此治疗上只能采用胰酶替代疗法。而胰腺内分泌损害了，就有可能会导致糖尿病。患糖尿病的可能性要看胰腺炎的炎症程度，如果是水肿性胰腺炎，则它恢复较快，而如果是急性坏死性胰腺炎，则会影响胰腺分泌胰岛素的功能，使胰岛素分泌的过少甚至分泌不出来，从而导致糖尿病，这种由于别的病症引起的糖尿病就叫作继发性糖尿病。因此，要想不得糖尿病，保护好胰腺也是很重要的6饮食注意预防胰腺炎胰腺炎重在预防。胰腺炎也是可以预防的。无论是初次的急性发作，还是慢性胰腺炎的急性发作，都应该可以预防。预防的主要环节就在于注意饮食。不能酗酒，饮酒要适量。不能吃得太饱，不能吃得太油腻，特别在晚上更要注意。已有慢性胰腺炎的人，当然更不能这样。而且，即使在平时也要少食多餐。每天吃4-6顿，每餐的量减少，戒油腻，戒烟酒。胰腺炎急性发作时，应该马上看急诊。根据医生嘱咐，一般都应禁食，不要吃东西。病情控制后，再逐步恢复饮食。一般先开始吃些米汤、没有油的菜汤和一些水果汁、藕粉之类。吃了以后，没有什么问题发生，再吃些粥、豆腐、没有油的菜泥。通常急性发作以后，总要有两个星期到一个月的时间禁止吃油腻的食品，蛋白质的量也要有所控制，不能太多，例如一天最多吃一个鸡蛋，还要把蛋黄去掉。然后，再逐步恢复正常饮食。即使恢复正常饮食，也要以吃低脂的食品为主，例如豆制品、鱼，虾、蛋以及一些瘦肉。最好终身戒烟和酒，防止再度发作。原有慢性胰腺炎和胆囊炎的人也要这样，忌动物油、忌油炸食品。对有胆道疾病的患者，还应尽早作胆道手术，这样才能预防胆道疾病引起的胰腺炎。

一、静脉通路在危重病急救中的作用㈠危重病的概念急危患者指突发病症和外伤造成患者生命受到威胁的状态，如创伤性失血性休克、胸腔腹腔大出血、心脏或大血管破裂出血、各种原因导致的心跳骤停、中毒等。 重症患者指各种病因造成的患者极度消耗、内环境紊乱，如糖尿病高渗性昏迷酮症酸中毒、癌症晚期恶病质突发心跳停止等。这种状态要求急诊医务人员在极短时间内为患者建立良好的静脉通路，开始进行治疗。㈡静脉通路在临床工作中的作用1、 液体治疗，为患者补充缺失的和每日需要的水，恢复和维持循环血量，补充各种电解质、调整酸碱平衡。 2、 通过静脉通路使用大量和多种抗生素。 3、 补充营养物质，包括糖、脂肪、氨基酸的各种制剂。4、 抗肿瘤药物等各种刺激性强的药物和液体。5、 能够快速起效的血管活性药物等。 二、静脉通路的种类：--8部位16点静脉通路可分为两类：周围静脉通路和中心静脉通路。可用于建立静脉通路的部位总结共有8部位16点。包括头静脉、贵要静脉和大隐静脉的主干及属支，颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉的上、下入路和股静脉。 ⒈各部位静脉比较表1为各部位静脉及特点评价哪个静脉通路对患者更合理，可以从给液速度、用药种类、血管对药物刺激性的耐受力、进药部位到起效部位所需的循环时间、能否取血标本、能否监测心肺功能等几方面综合考虑。 ⒉中心静脉通路的优点：⒈简单、快捷、实用、可靠的通路。 ⒉可以监测中心静脉压力指导液体治疗。 ⒊可监测中心静脉血气及氧代谢率。 ⒋中心静脉给药对心肺复苏效果有积极影响。⒌代表危重病抢救和治疗水平。三、建立静脉通路的一般原则在危重患者的抢救和治疗中，建立3~5条静脉通路和1条动脉通路非常必要。推荐以下思路供参考，可以使用、选用、合用其中一种或几种：第一条：快速补液和/或监测中心静脉压。第二条：快速补充各种胶体液。第三条：补充粘稠度高的液体。第四条：给与血管活性药物。 一条动脉通路：行有创血压监测和抽取血气或其它血标本。 在有穿刺置管条件的医院，静脉切开术不应作为首选。 四、各种静脉通路的特点、使用方法㈠周围静脉通路 ⒈部位：头静脉、贵要静脉、大隐静脉的主干及其属支。⒉优点：迅速、安全、操作简便，技术要求不高，多条血管可以同时完成多项治疗，使用套管针可以实现较快速补液。 ⒊不足：不能做中心静脉压监测。 ㈡中心静脉通路⒈颈内静脉通路①部位：在以锁骨为底、胸锁乳突肌内侧头为内侧边、胸锁乳突肌外侧头为外侧边所围成的动脉三角的顶点进针。②方法：肩下垫枕，与皮肤呈30~50度角朝向同侧髂前上棘或乳头方向试穿刺，一般进针4cm左右。 ③作用：输液、测压、心导管。 ⒉颈外静脉通路①部位：在下颌角后方垂直下降，体表清晰，定位清楚。②方法：头转向对侧，与皮肤呈45度角左右沿血管穿刺。③作用：输液、测压。 ㈢、锁骨下静脉上入路 ⒈部位：血管位于锁骨后下方，是腋静脉的延续，表浅粗大。3.方法：①锁骨内1/3点穿刺法：锁骨上缘，于锁骨内、中1/3交界处、锁骨后3cm处、与矢状面呈45度，在额状面进针3~5cm，可穿刺入锁骨下静脉。 ②胸锁乳突肌后缘穿刺法：锁骨上缘，胸锁乳突肌外侧头的外缘后1~2cm处，进针方向与中线呈45度，向身体前方，朝向胸骨角的中央进针3~4cm，即可穿入锁骨下静脉。 4作用：输液、营养、刺激性液体、测压，应用广泛。㈣、锁骨下静脉下入路 ⒈方法：锁骨内三分之一交点入路法、锁骨外三分之一交点入路法、锁骨中点进针法、何忠杰三中点法等。 ⒉禁忌症：局部畸形、感染、外伤、肺气肿、凝血障碍等。㈤、股静脉通路 ⒈部位：在股三角区腹股沟韧带下3~4cm处 ，股动脉搏动内1.0cm 。⒉方法：与水平面呈20~45度，沿股静脉的走行方向，进针3~5cm即可进入股静脉。⒊不足：长时间留置导管易发生感染。⒋注意点：穿入股静脉的位置不能高于腹股沟韧带，以免发生腹腔内、腹膜后出血，难以控制。 注意：临床实践中应熟练掌握多处静脉的多种穿刺方法，“哪些血管适合患者，我就做哪些”；避免“我会做哪些血管穿刺，就做哪些”的错误思想。五、静脉通路建立后的管理静脉通路建立以后要进行认真管理，预防和减少并发症发生。妥善固定导管，防止发生脱落和出血；做好局部保护，防止针道感染；正确使用导管，防止发生导管内真菌感染；预防导管内凝血；防止血管穿刺后发生阻塞、栓塞和血栓。

急诊科是近20年来兴起的一门多个专业临床独立学科,具有应急性、综合性、风险性和不间断性的特点，在急性病、危重病的救治以及应对突发公共卫生事件和灾难事件上发挥越来越重要的作用。现已成为公共健康事业不可缺少的一部分。急诊急救医学也是我国今后急诊、危重病医学发展的一大必然趋势。2009年5月卫生部刚刚颁布关于指导急诊科建设的《急诊科建设与管理指南》就说明了这一点。由于急诊医师专业队伍极不稳定，急诊科和急诊医师在医学界、医院内没有什么地位，急诊科医师常常为自己的前途担忧，绝大多数的急诊科仍然停留在原始阶段，急诊科仅仅起一个通道的作用，无法提高急诊医师的专业技术水平。我院成立了急诊部，是我国仅有少数几家医院把急诊医学作为临床专科来发展的医院。我想我们要积极努力构建了省内一流的急诊抢救新模式。 目前国内急诊科有多种运作模式，其中以“院前急救+急诊科+EICU”模式最合理、最有发展前途，最符合病人利益的救治急性病、伤人员的组织系统，也是当今国际上很多国家在努力组建的新颖的急诊医疗系统，称为急诊医疗体系（EMSS）。如能组建“急诊加强监护病房（EICU）”，则对急诊科医生的抢救水平的提高是非常有益的，也是锻炼人才，留住人才的重要标志。 急诊专业主体方向都是危重病。危重病人生存链中的院前急救，院内急诊抢救及加强监护是环环紧扣的。危重病（特别是严重创伤，复合、多发伤）涉及多系统，往往出现各专科互相推诿病人的情况，而这些病人又往往殊途同归，都必须加强监护治疗。故本科除完成院前急救及院内急诊抢救室工作外，还设立了重症监护病床，主要接收中毒及不宜搬动危重症病人，进行加强监护治疗，使危重症病人得到连贯的整体治疗。一、规范急诊科的基本结构1、分诊处：2、诊断室：要分为内科、外科、儿科、神经科诊室3、抢救室： 3-4张床4、留观室；6-8张床5、输液室；6、治疗室；7、清创室；8、手术室；9、急诊病房：分为心内科、神经内科、中毒内科；创伤外科、腹部 外科和危重病房（EICU）10、院前急救和转运。11、EICU：一般8-10张床位。二、加强急诊科医务队伍建设一、增加具备硕士、博士学历医疗人才梯队，并进行强化培养。二、加强医务人员素质建设心理素质：反应敏捷，情绪稳定，自控能力强，思维宽泛。人文素质：较强的人际关系能力，高度的责任心，爱心，同情心及奉献精神。业务素质：专业知识广泛，基础扎实，实际操作能力强，经验丰富，成为一专多能人才。三、急诊科医务人员需掌握和定期培训的基本技术（一）心肺脑复苏术（CPCR）（二）气管插管术（三）呼吸机的使用（四）呼吸衰竭的诊断与治疗（五）急性呼吸窘迫综合征的诊断与治疗（六）急性脑衰的诊断与治疗（七）急性中毒的诊断与治疗（八）急性心力衰竭的诊断与治疗（九）急性肝、肾功能衰竭的诊断与治疗（十）休克的诊断与治疗（十一）各种急症（如高热、胸痛、呼吸困难、咯血、休克、急腹症、消化道大出血、黄疸、血尿、抽搐、晕厥、头痛等）的初步诊断和处理原则（十二）室颤、宽QRS心动过速、房室传导阻滞、严重的心动过缓等心电图诊断 基本操作技术 1．腹腔穿刺术 2．腰椎穿刺术 3．骨髓穿刺术 4．胸膜腔穿刺术 5．深静脉穿刺术 6．血液滤过术 7．电击复律术 8．临时起搏术 9．胸腔闭式引流术 10．三腔管放置术四、急诊科需要增加配置的仪器：呼吸机急诊腹部B超床头X机急诊血气分析仪快速床旁检验设备五、发展方向 积极推动《院前急救—院内急诊—加强监护》三环一体化建设，急诊科发展应该达到：1队伍专业化2装备现代化3管理制度化4技术标准化5操作流程化6信息网络化7急救普及化8待遇对等化（劳动付出与收入对等）。这样有利于发展急救医学，突显急救特色，稳定急救医务人员，利于管理和发展急救医学。实现树立省内医院急诊急救模式的标杆科室。

重症胰腺炎病人病情复杂，病程长。治疗与预防营养不良是重症胰腺炎治疗过程中临床医生必须重视的问题。在实施营养支持时，必须针对肠内与肠外营养支持的利弊，来选择营养支持的方式。选择营养支持方式的原则应是既不刺激胰腺的外分泌，还可达到营养支持的目的，甚至达到营养药理学的作用。在治疗重症胰腺炎的过程，我们觉得可以按以下几个具体方法来决定重症胰腺炎的营养支持方式。1 不追求完全的某一种营养支持方式。即不机械地追求全肠内营养(TEN)，或全肠外营养(TPN)。营养支持的早期，主张肠外营养支持的医生，强调全肠外营养支持；主张肠内营养支持的医生，又强调全肠内营养支持。在一些医院，肠内营养由营养师实施，肠外营养由医生实施。这就容易导致营养支持方式单一。事实上全肠内与全肠外营养在临床营养支持过程中各有利弊。临床医生应根据重症胰腺炎病程的不同阶段与病情的变化来决定使用肠内或肠外营养或两者以不同比例结合的营养支持方式。肠外营养可以不刺激胰腺的外分泌，又可达到营养支持的目的，是重症胰腺炎早期较为理想的营养支持方式。但肠外营养长期使用，会导致胆道系统胆汁淤积与肝脏损害。有时进行性加重的黄疸使得外科医生不得不放弃肠外营养支持。如果此时又没能成功开始肠内营养支持，临床上常陷入两难的境地。反复发生的腔静脉导管感染也是令临床医生头痛的难题之一。这种腔静脉导管的感染并不是单纯靠外部的感染控制措施可以解决的。根据对外科重危病原人静脉导管败血症病原菌的分析发现，致病菌大多是肠源性细菌。这与肠道菌群异位有关。在长期肠外营养的病人，由于肠道粘膜长期缺乏腔内营养支持模式，肠粘膜上皮细胞缺乏粘膜营养物质，肠道粘膜萎缩。从而导致肠内屏障功能受损。肠道细菌经过受损的肠粘膜屏障源源不断进入细菌，引起反复发生的全身感染。如果病人又长期使用抗生素，导致细菌耐药。使得重症胰腺炎病人的感染变为更为复杂的难题。此时，恢复肠内营养，特别是贯彻微生态免疫营养的肠内营养可能是唯一的办法。由于肠内营养符合正常生理，真正实现从门脉系统供给营养底物，又能满足肠道粘膜的营养需要，因此肠内营养是解决肠外营养合并的感染与肝脏功能损害的有效手段。在实施肠内营养时，还应考虑肠道粘膜上皮及肠道相关淋巴组织(GALT)的特殊需要，适当添加精氨酸、谷氨酰胺、 3多不饱和脂肪酸和膳食纤维，甚至肠道有益菌，以达到微生态免疫营养的目的。但在重症胰腺炎病人实施肠内营养必须注意两个问题。一是尽量减少刺激胰腺的外分泌，即通过十二指肠以远实施肠内营养。可在胃镜辅助或在X线导引下将肠内营养管经鼻通过幽门，并将管尖放置于十二指肠壶腹部以远的部份，最好是高位空肠。胃镜辅助的鼻空肠放置又分别有推入法、圈套器置入和异物钳辅助等三种方法。此外还可经胃镜活检孔放置专用的经肠内营养管。但其需要专门的肠内营养管，价格稍高，操作步骤稍繁杂。使用X线导引放置鼻空肠管放置时，可借助血管造影用的超滑导丝代替肠内营养管的导丝。这样在荧光屏的指示下，超滑导丝的强度更易于调整肠内营养管进入幽门。放置成功后更易退出导丝。重症胰腺炎因各种原因手术时，应想到后期的营养支持难题，故在术中应放置空肠造口管。可使用经典的隧道包埋腹壁吊置的管道空肠造口法(韦氏空肠造口法)，亦可使用穿刺空肠造口法。由于重症胰腺炎多有不同程度的营养不良，组织愈合能力低下，无论使用何种方法，都应进行腹壁吊置，避免发生人为的空肠造口瘘。选择管道时，不能选择过粗的乳胶管或蕈状管，以免造成空肠造口瘘，或术后的空肠口处狭窄。一般可选择10～14F的橡胶管。实施肠内营养时，以少量匀速开始，避免营养液返流刺激胰腺。可定时抽吸胃肠减压管，了解有无肠内营养液的潴留与返留。由于整蛋白和脂肪对胰腺的外分泌刺激较强，在选择肠内营养制品时，宜选择短肽低脂的配方。为了补偿低脂的能量缺失，生产厂家可能会将肠内营养配方中碳水化合物的比例提高，故此可能有引起或加重高血糖之虑。但通过皮下注射胰岛素多可纠正高血糖，对临床并不构成很大的问题。2 强调适时恢复肠内营养所谓适时，即不一味地追求过早实施肠内营养。在创伤特别是烧伤领域，有研究证实早期肠内营养可降低患者的高代谢，减少感染并发症，降低死亡率。所以多年来，热心于肠内营养的专家多提倡在创伤病人早期实施肠内营养支持。并将这一结论推广至各种疾病的早期肠内营养支持。通过在大量病例积极实施肠内营养支持，我们发现成功实施肠内营养有两个先决条件，就是病人的肠道功能必须完全或部份恢复，同时应有适量的消化液以完成消化功能。过早强行实施确有可能，如能成功开始肠内营养，其作用显而易见，但也与风险并存。在重症胰腺炎早期，为了单纯实现一个”早”字，往往得不偿失。在重症胰腺炎病人，早期均存在着不同程度的肠道运功能障碍。强行实施肠内营养未尝不可，但随之而来就是营养液的潴留与返留。由此导致胰腺受到反复的刺激，胰腺炎症难以尽快消退，病情可由此迁延不愈。由于胰腺的外分泌功能因胰腺炎症而受损，或因手术引流了胰液、胆汁，或因胰瘘和肠瘘导致肠液丢失，这些均可导致消化功能的不全。给予的肠内营养液往往难以被完全消化吸收，如果使用的是整蛋白型肠内营养液，这一问题就更为严重。可以说，是重症胰腺炎的运动与消化功能不全限制了肠内营养的过早实施。由于运动与消化功能的限制，实施肠内营养可能会出现呕吐与腹泻等症状。这种症状除了其本身的不适与上述的危害之外，还可引起营养底物的丢失，导致能量与蛋白质的实际供给不足。如果这时又追求全肠内营养，实际上很难达到预防与纠正营养不良的目的，甚至因此加重营养不良。其实，已有研究在其他重危病人观察到类似现象。据此，可能会得出肠内营养难以在重症胰腺炎实施的误解，也会导致在早期一次尝试肠内营养遭遇失败后，即长时间忽视肠内营养。但长期肠外营养所带来的问题又使肠外营养难以进行下去。这就使临床营养陷入两难的境地。3 联合使用肠内与肠外营养并适时调整防止上述困境出现的最好办法就是，首先通过肠外营养解决营养底物的供给。在重症胰腺炎的早期慎重实施肠内营养，后期积极实施肠内营养。在肠道功能部分恢复时．仅使用部分肠内营养，以达腔内营养与粘膜营养的目的，治疗与预防肠道屏障功能受损。为达到这一目的，仅需通过肠道提供占总能量供给的2O 即可。能量与蛋白质供给不足部分可由肠外途径补充。由于经肠外供给的糖、脂肪乳剂和氨基酸的总量减少，肠外营养液的渗透压也相应降低，再通过全合一的营养配制技术，营养液的渗透压几乎接近普通液体，因此也不需经腔静脉输注，这就从根本上解决了导管败血症的难题。而适量的肠内营养又有促进肠道运动、消化与吸收功能的改善，从而有利于最终完全恢复肠内营养。因此，对无过多并发症的重症胰腺炎病人，其营养支持的一般模式应是全肠外营养、肠内营养+肠外营养和全肠内营养，直至完全恢复经口饮食。需要强调的是在重症胰腺炎营养支持时并不能一成不变地贯彻这一模式。在病情变化时，营养支持方式也要做相应调整。重症胰腺炎病人在病程中常会出现腹腔脓肿或腹膜后感染、腹腔内出血、胰外瘘和肠外瘘，甚至是多脏器功能障碍(M0D)。这些并发症会不同程度地影响肠道功能。此时，应客观分析病人的肠道功能决定停止、部分或完全实施肠内营养支持。I临床常见到不注意病情变化，一味使用肠内营养从而加重病情的现象。也可见到相反的现象，因为担心刺激胰腺，在重症胰腺炎病人长期使用肠外营养与各种抗生素导致感染，特别是多重耐药菌的感染到了无药可用的地步。对前述病人，仅仅是恢复了肠内营养就可能使感染完全控制并最终消除了感染。总之，重症胰腺炎病人的营养支持是其综合治疗过程中非常重要的一环。在其营养支持过程中，既不苛求单纯的全肠内与全肠外营养，也不拘泥于全肠外、肠外+肠内和全肠内的营养演变模式。

按现行的治疗原则，肠瘘常需要两次以上的手术治疗。在我们接诊的肠外瘘病人中，有接受手术治疗达12次以上的肠瘘病人。在对这些病人进行治疗的过程中，深感肠瘘病人在进行多次手术治疗时，无论在手术时机选择、手术方案制定与实施和围手术期处理方面与一般的首次急诊手术和择期手术有诸多不同。现就肠瘘多次手术治疗的体会作一介绍。一、 肠瘘病人再次手术时机的的选择决定肠瘘病人手术时机的因素包括：营养状态、脏器功能和腹腔粘连的松解情况。根据现行的肠瘘治疗原则，一般是在肠外瘘发生后3月左右，感染控制，营养状态改善，腹腔粘连松解后，可行再次确定性手术。所谓的确定性手术就是切除肠瘘肠段并肠吻合术。就腹腔粘连而言，一般与上次手术之间间隔约3月后腹腔粘连才能有所松解，便于手术分离。但时间不是决定性因素。腹腔粘连能否完全松解还取决于上次手术的范围、术后出血和感染的程度及引流情况。致瘘手术范围越大、肠外瘘发生时感染越重和引流不畅越会加重腹腔粘连，而腹腔化疗和放疗还会进一步加重腹腔粘连。有些肠外瘘发生时，感染较轻、粘连范围较小的肠外瘘患者，也可在肠外瘘发生6周左右即可再次手术。相反，对有些腹腔感染广泛、营养状况差和腹腔粘连较重的患者，则需适当延长再次手术的等待时间，有的可长达6个月。个别最长的有到10年后再行手术治疗的。但大多数患者均可在6周至6月内接受再次手术治疗。无论如何，经治医生要克服急燥心理，对于再次手术时机一定要慎重选择。一般可从以下几个方面来把握肠外瘘再次手术的时机：（1）肠瘘已无自行愈合的可能；（2）了解肠外瘘发生时，手术或创伤的程度、有无较大范围腹膜炎或脓肿形成。（3）定期检查腹部，动态观察有无炎性肿块，腹壁柔软的程度，肠蠕动的情况。腹壁愈柔软，肠蠕动愈活跃，粘连越轻。（4）病人的营养与全身状况是否明显改善，脏器功能能否耐受大的手术应激。（5）再次手术前还要行腹部CT检查，观察腹内粘连的分布情况与程度。（6）可能时，适时提前手术时机，减少各种并发症的发生，缩短治疗时间。如病人比较年轻，脏器功能较好，营养养态好，具备再次肠切除肠吻合手术的条件，也可在肠外瘘发生的14天以内再次手术，切除肠外瘘肠段并行肠吻合术，即早期确定性手术[1]。二、 肠瘘病人再次手术方案的设计与实施作者跟随黎介寿院士多年来进行肠外瘘手术的最深体会是，术前反复分析此次肠外瘘发生的原因，对术中各种可能发生的情况作充分的考虑并设计出多种手术预案，由此方能做到成竹在胸。千万不能存在侥幸心理，一切等到手术中看了再说（决定）。这种想法往往导致术中对意外情况无思想准备，手慌脚乱，最终违反治疗原则。对心肺等重要脏器功能特别是胃肠道情况必须十分清楚。具体则是完善术前各项常规检查和特殊检查。通过全消化道钡餐（有梗阻时，使用60％泛影葡胺）和瘘口造影检查，了解瘘道走行和全消化道走行情况，通过全腹CT了解有无潜在感染和腹腔粘连情况[2]。各项常规检查则是为了调查有无手术禁忌症。对于再次手术所要达到的手术目的必须十分清楚，一般应有上、中、下三种预案。就是最佳方案如何设计；退而求其次的方案是什么；条件最差时的退路，即确保病人生命安全的方案如何。正确的手术入路是决定手术成功的关键。有时，一打开切口就将肠管损伤。这时，不但手术者的心态受到破坏，进一步手术的难度也明显增加。要确保再次手术入路应是在腹腔粘连最轻处，同时又能完全暴露手术野的部位。一般应避开上次手术的切口，因为在此切口下往往也是粘连最重的地方。如仍需利用原切口，也应尽量在此切口的上下方无疤痕处入腹。对于有多个竖切口痕，不便再采用竖切口的，还可采用上腹横切口和下腹弧形切口，多可成功入腹。成功的显露手术野也是手术顺利实施的关键因素之一。这里介绍一个牵引的小技巧。由于肠瘘病人的腹腔粘连多是弥漫性的，即使成功入腹，腹腔里仍有广泛的粘连。使用一般的牵开器（拉钩）仍很难暴露手术野。解决的办法就是使用7号丝线于切口两侧皮下全层每间隔5厘米左右做一缝合，使用直血管钳夹紧缝线并将切口吊起，就能很好的暴露手术野。我们将这种方法称为切口吊线牵引。耐心细致地分离肠道间的粘连非常重要。腹腔粘连一般分为膜性粘连、致密粘连（疤痕性粘连）和炎性粘连。分离粘连的主要方法有两种，即锐性分离和钝性分离。应尽量采取锐性分离的方法来分离粘连，对非常成熟的膜性粘连也可辅以钝性分离。锐性分离又主要以剪刀分离为主，使用的剪刀就为弯形钝头剪。对于致密粘连，还可使用手术刀进行锐性分离，但这要求对所需分离粘连组织的软硬度和解剖结构有充分的把握，还要对使用手术刀有特定的手感。有必要在此强调肠外瘘和术中肠损伤的修补方法。手术者对于术中因分离而破裂的肠管，不必惊慌。可将损伤处肠管先行修剪，再用细丝线行间断缝合，辅以间断浆肌层缝合加固修补口。如沿肠管纵形缝合有狭窄可能的，可改用横形缝合。对于可行修补的小瘘口，亦应采取类似方法进行修补。如不将炎性疤痕和损伤组织修去，直接于其上进行修补，损伤肠管多难获理想愈合。肠外瘘发生的原因，一是局部吻合口、修补口组织愈合条件较差；二是吻合口远端有梗阻。因此在处理瘘口后，还应全面探查远端肠管，排除远端梗阻。如对胃大部切除行胃空肠吻合术后并发的十二指肠残端瘘，在修补切除十二指肠残端后，要了解输入袢有无梗阻。必要时，可将胃空肠吻合改为空肠Roux-en-Y吻合术。为确保手术成功并缩短手术时间，可尽量地使用先进的手术器械，如荷包缝合钳、一次性的吻合器和缝合器。手术完成后，还应使用生理盐水进行广泛的腹腔冲洗。生理盐水的冲洗量由腹腔污染程度决定。一般在100ml/kg体重以上，最高可达300ml/kg体重。腹腔冲洗的最大好处，一是减轻腹腔污染防止继发的腹腔感染，二是可减轻术后肠粘连。空肠造口在肠外瘘手术中发挥着减压和营养两个方面的的作用[3]。放置于修补口和吻合口近端及附近的空肠造口管是为了引流肠液，减轻吻合口的压力，确保吻合口的愈合。这一方法也称内引流。放置于吻合口以远的空肠造口管是为了便于术后及早开始肠内营养，也是为了在术后再次发生肠瘘时，降低等待下一次手术的治疗费用，减少长期肠外营养的感染与淤胆等并发症。肠外瘘手术持续时间较长，不可因此而放弃这一重要保险措施。无论是用于何种目的，空肠造口都要遵循Witzel空肠造口法的三要素，即荷包缝合固定、隧道包埋和腹壁吊置。以防发生人为的空肠造口所致的空肠外瘘。造口管避免选择乳胶管和硅胶管，因为市场上这两类管道多较粗，本身形成窦道的能力也较差。我们体会，选用红色橡胶导尿管行空肠造口，并发症少，价廉物美。最后，还应重视术后的外引流，就是要在可能再次发生瘘的部位，如肠道吻合口和修补口的附近及各潜在间隙放置滴水双腔负压吸引管（黎氏管）。这一引流方法，黎介寿院士有过详细介绍，也是其三十年来治疗肠外瘘并腹腔感染行之有效的方法[4]。黎氏引流管的基本原理是变被动引流为主动引流；变单纯引流为滴水冲洗引流，也即其称之为的滴水双腔负压吸引管。因为市面上所谓的双套管五花八门，无论是制作材料，还是使用方法和效果均与我们目前使用的双套管明显不同。有些虽为主动负压引流，但极易在局部形成真空，堵塞导管，因此也就很难达到引流的效果。为区别见，故将我们目前使用的双套管称为黎氏双套管。三、 再次手术围手术期的处理要点为最大程度提高肠瘘病人再次手术成功率，还必须在肠瘘围手术期上下功夫。简单地讲就是要过好“五关”，即内稳态失衡关、出血关、感染关、脏器功能障碍关和营养不良关，由此，才能保证肠外瘘病人再次手术的成功。有关肠外瘘病人围手术期的营养支持、感染等问题，作者已在其它文章中多次强调[4,5]，不再赘述。值得一提的是，由于肠外瘘病人肠道功能多不完整，人工营养尚难完善，易发生维生素K等的缺乏，由此影响患者的凝血功能，术前应及时补充。由于肠外瘘病人再次手术因分离粘连，剥离面多较大。术中要妥为止血。术后有出血倾向时要及时使用各种止血药物。有时，术后大量的腹腔出血，特别是后期的出血与胃肠道出血往往是肠外瘘的早期表现，要注意观察，适时采取干预措施。对于肠外瘘再次手术后的患者要通过各种方法，如鼻导管给氧、面罩给氧和BIPAP。有肺功能通气和换气障碍以致肺功能障碍的肠外瘘患者，要毫不犹豫地行气管切开进行呼吸机支持。肠外瘘行确定性手术前，还就努力使用一段时间的肠内营养支持。与肠外营养相比，肠内营养除了有费用低、并发症少、安全有效的优点外，我们发现，术前能够使用一段时间的肠内营养患者，其腹腔粘连明显轻于一直使用肠外营养的患者。这可能与肠内营养能够增加肠道蠕动有关。总之，肠瘘病人的再次与多次手术与首次行腹部手术的诸多方面均有不同。腹部外科医生应避免生硬地照搬首次手术的经验，在参考作者对肠瘘多次手术经验的基础上，进一步完善肠瘘多次手术的术前、术中和术后的处理要点。

肠梗阻是外科常见病，处理不当，死亡率很高。造成这一局面的原因很多：许多肠梗阻手术是在急诊情况下进行的，病人没有经过充分的术前准备，常合并水电解质和酸碱紊乱、营养不良或贫血；有些慢性病（如糖尿病或心血管疾病）没有得到充分的控制和调整；多数病人既往有手术史，腹部情况较复杂；无腹部手术史的患者中，青少年多由消化道畸形等先天性疾患所致，病种不常见，给正确的诊断和处理带来困难；中老年患者中，肠系膜血管疾病的发病率日益增多，加上合并慢性疾病的比例增高等因素，并发症的发病率和死亡率明显提高。从肠道本身条件来看，由于无法进行肠道准备，肠腔内常有大量肠内容物，容易造成腹腔污染和吻合困难；由于肠管水肿、充血或缺血，梗阻远、近端直径相差较大等原因，不论是手工吻合还是使用吻合器，均较择期手术操作困难，容易出现吻合口漏和愈合不良。从医生角度讲，急诊手术多由年轻医生承担，处理经验不足，加上观察和了解病情的时间有限，治疗效果难以保证。因此，提高对肠梗阻的认识，术前进行充分的准备，对提高治疗效果，减少并发症，具有十分重要的意义。手术适应证肠梗阻病人最需要明确的不仅仅是有无肠梗阻，更重要的是梗阻的程度。医生最担心的是如果不急诊手术，可能会贻误手术时机，给病人带来危险；但如果急诊手术，是否会将不该手术的病人做了手术，打开腹腔便后悔。要解决这个问题，必须对病情有充分的了解。首先要明确肠梗阻的特点：阵发性或持续性绞痛是机械性肠梗阻和肠道血供障碍最重要的特点，如果合并发热、血象增高、肠鸣音高亢或呕吐，表明病情严重；如伴有咖啡样肛门排泄物更说明有肠管血运障碍，需要急诊手术治疗；慢性腹胀但不伴有绞痛，肠鸣音弱或消失，或者情况逍遥的患者往往不需要急诊手术治疗。对于有既往手术史者，既往手术方式及术后症状和腹部体征的特点对肠梗阻的诊断和选择治疗方式具有决定性作用，必须在手术前搞清楚。出于以上考虑，主诊医师必须亲自问病史，亲自检查病人，即使是同样的主诉，同样的症状和体征，不同资历的医生由于阅历不同、思考方式和知识面不同，对病情的理解也不相同，如果几个医生能进行简短的讨论将更有助于明确诊断，制定出合理的诊治方案。粘连性肠梗阻如系初次发病，说明肠管既往并无通过不畅的问题，本次发病可能是在肠腔逐渐狭窄的基础上又合并了食物堵塞因素，如食物团能够通过，则仍可能保持通畅，可以尝试非手术治疗。当然，如果梗阻逐渐加重，梗阻近远端肠管直径相差较大，则很难自行恢复通畅，需要尽快手术。如果既往已有肠梗阻反复发作，说明肠管狭窄问题持续存在，非手术治疗往往不能彻底解决问题，需要手术。不能因为“越手术越粘连”而拒绝手术，“粘连”和“梗阻”是两个概念，粘连是绝对的，梗阻是粘连的并发症。手术的目的不是治疗粘连，而是治疗梗阻。术后早期肠梗阻在处理上有时较为棘手。术后早期炎性肠梗阻由肠管壁水肿、增厚、粘连等因素结合在一起所致，由于肠管致密粘连，充血水肿明显，手术极难将其分开，且容易造成肠管广泛破损，术后并发肠瘘，因此不宜手术。经过全肠外营养、生长抑素和糖皮质激素等非手术治疗，绝大多数病人可以康复[2]。但腹部手术后早期出现的肠梗阻不全是炎性肠梗阻，个别病人在肠功能部分恢复后可出现腹部绞痛等机械性肠梗阻表现，如果经积极的非手术治疗仍不能缓解，应及时手术，切不可将术后出现的肠梗阻一概列入非手术治疗。当然，术后早期的肠梗阻在处理时需要考虑许多因素，如最近一次手术情况、再手术的难度、对腹部的干扰和破坏程度、病人的耐受能力、手术方式、病人及其家属的支持与理解、对上次手术医生名誉的影响等等，因此，这类肠梗阻在处理上容易出现偏差，也最需要认真对待。围手术期的非手术诊疗措施如果决定对肠梗阻行非手术治疗，则一定要将每项治疗措施落实到位，不能流于形式：胃肠减压不是简单地在病人的胃内置一根引流管，这样达不到肠道减压的目的，必须将减压管的尖端放到梗阻近端，使肠管保持空虚，梗阻才容易缓解。为减少肠内容物导致的肠膨胀，除禁食、胃肠减压外，还应该使用足量的生长抑素最大限度地减少消化液分泌和丢失。肠壁水肿也是造成肠梗阻的重要原因之一，通过利尿、输注血浆或白蛋白等方式提高血浆胶体渗透压有助于缓解肠壁水肿，扩大肠管内径，改善肠粘膜氧供；消除腹水有助于改善肠道动力。营养支持通过改善营养状况提高血浆胶体渗透压，并能够为机体提供所需的营养物质，是肠梗阻病人必需的选择。许多病人术前患有慢性便秘，但这一因素经常被病人和医护人员所忽视。术后肠功能恢复过程中，肠内容物的水分大量吸收，加上肠道动力障碍，干结的大便堵塞肠道，容易出现肠梗阻症状。如果忽视术前便秘这一因素，在处理术后肠梗阻时容易错误地判断病情，甚至错误地采取手术治疗。但只要了解这一病史，采用灌肠、导泻、促进肠蠕动等措施，肠梗阻多可自行缓解。辅助检查措施对评价肠梗阻性质和程度具有十分重要的意义：腹部平片的诊断价值和意义不必赘述。CT对肠梗阻的诊断具有重要价值：肿瘤、粪石等占位性病变可通过CT显示出来，弥漫性肠管扩张多提示动力障碍，部分肠管扩张，部分肠管塌陷表明肠管某一部位有通过障碍，提示机械性肠梗阻可能。CT还能发现腹水、肠管壁增厚、肠壁间粘连等异常征象，这些信息对明确梗阻病因、选择治疗方式均十分重要。比如，术后早期炎性肠梗阻的CT表现为肠管壁增厚、肠壁界限消失、肠腔缩小甚至消失；肠扭转时可见肠系膜根部扭转呈一束，增强扫描时可见同心圆状血管影；腹茧症导致的肠梗阻可见肠管禁锢于包膜内，类似一包块。口服碘造影剂对评价肠道通畅程度，缩短非手术治疗患者住院时间具有临床价值[3]。手术时机的把握古人云：“上医治未病”，应在机械性肠梗阻发展至绞窄前进行手术，所谓的咖啡样排泄物、血性腹水等是肠绞窄的标志，绝不能把这些标志理解为手术探查的指征，更不能因为没有上述症状而消极等待，直到出现这些症状时才进行手术，这种行为是严重的失职。众所周知，腹部手术后容易造成肠管粘连，一般来说，越是复杂的手术粘连越重，粘连现象在术后即开始，２周左右加重，3个月内最为显著，3个月后，粘连开始逐渐松解。因此，两次腹部手术间隔最好在3个月以上，或在2周内。当然，如果病人术后出现机械性肠梗阻，非手术治疗无法缓解，应随时手术，但要慎重选择手术方式，不宜太复杂。评估粘连肠管能否分开的可能性除要考虑上次手术操作的复杂程度及腹腔污染等因素外，腹部体检也很有帮助，如腹部较韧，表明腹腔粘连严重；如腹部柔软，则粘连肠管容易分开。通过腹部CT也可了解肠管粘连程度及分开的可能性。手术方式的选择切口的选择有以下几种考虑：距病变最近处做切口，方便手术操作，比如消化道肿瘤或其它初次手术常根据这一原则选择切口，但对于再次或多次手术者，尤其是切口下方有粘连者，如果直接沿原切口入腹，虽然距病变最近，也可以顺带切除原切口疤痕，但往往刚进腹腔，肠管即破损多处，甚至已经切破肠管还不知是否进入腹腔。国外统计，因粘连性肠梗阻手术的病人中，如果从原切口进腹，约有30%的病人发生切口下肠管损伤[4]。对这类手术，应避开粘连最严重的部分，而从其附近粘连较轻或没有粘连的地方入手，最常用的方法是将原切口延长，从延长部分进入腹腔较为容易，再逐渐向粘连较重的部位分离，这样可以减少肠管损伤的机会。如从其它部位另做切口，应考虑两个切口间血供问题，笔者曾遇见一例病人，相距只有2周的两次手术分别取腹部正中切口和经腹直肌切口，切口均较长，结果两切口间腹壁全层坏死，造成腹壁缺损。放射性肠炎造成的肠梗阻较为特殊，由于外照射会伤及腹壁，而腹壁照射部位深处往往即为梗阻所在，如在腹壁放射损伤处做切口，术后切口愈合十分困难，因此，这类手术的切口应避开放射损伤处，对盆腔手术而言，往往取中下腹部横切口或弧形切口。从预防术后肠梗阻的角度出发，横切口术后切口下方与肠管粘连的机会（25%）也要明显少于纵行切口（70%）[5]。肠梗阻术中常发现梗阻的远、近端肠管直径相距甚远，此时应采用端侧吻合或侧侧吻合，不宜采用端端吻合，以免术后出现肠套叠或梗阻，甚至吻合口瘘。吻合口远端梗阻是造成术后梗阻不缓解和肠瘘的常见原因，所以，肠吻合前必须充分探查全胃肠道，排除多处梗阻的可能。许多医生在病变肠段难于切除，或者粘连无法分开时，习惯采取侧侧吻合的方法将梗阻肠段旷置，这种做法虽然短期效果可能满意，但从长远角度考虑，并发症多，容易出现盲袢综合征，如果旷置肠段有病变，如放射性肠炎或Crohn病，还可出现旷置肠段穿孔甚至癌变等并发症，因此应谨慎使用。笔者曾见过一次手术做了7处侧侧吻合者，术后仍有肠梗阻。事实上，这例病人即使肠管恢复通畅，由于短路过多，也会出现短肠综合征和盲袢综合征，实在是得不偿失。对粘连无法分开者，如粘连范围不大，可以切除，若粘连范围较大，不宜强行分离，可做远、近端肠造口缓解梗阻，小肠可插管或外置造口，术后给予肠内营养，并做消化液收集回输。经过一段时间，造口远端的粘连和梗阻多会自行缓解，此时行造口还纳即可。部分病人在梗阻恢复通畅后，直接拔除肠造口管即可恢复肠道完整性，甚至不必再手术切除造口的小肠。强行分离粘连往往导致不可收拾的后果：肠瘘、术后再梗阻、肠管浆膜面大面积渗血、广泛肠切除和短肠综合征等等。对于腹茧症或广泛严重的肠粘连，如果术者没有足够的把握完成手术，则不宜勉强，应及早结束手术，仅做最简单的处理以缓解症状，为后续的手术提供方便。否则，操作越多，下次手术越难，病人的风险也越大。粘连部分剥离后，由于梗阻没有完全解除，术后肠管水肿、麻痹，肠梗阻症状极有可能加重，有时不得不在时机尚不成熟时进行再次肠梗阻手术，给手术操作带来极大的困难。小肠克罗恩病导致的肠梗阻常合并内瘘和肠袢间脓肿，大量小肠粘连成团，如在此期间手术，则不可避免地切除大量小肠，如果进行肠吻合，还容易出现吻合口瘘或腹腔残余感染。对这类病人，可先禁食、行肠外营养、给予糖皮质激素或TNF单抗等治疗，合并腹腔或肠袢间脓肿者可先进行脓肿引流，使炎症范围明显缩小，梗阻症状往往能够缓解，即使梗阻不缓解，肠切除范围也会明显缩小。肠梗阻手术中另一难点是血供范围的确定，尤其在处理广泛肠缺/淤血或肠系膜血管疾病时，手术者往往十分矛盾：若想吻合满意，则必须将吻合口建立在血供绝对可靠的部位，血供不确定的肠管必须切除，结果往往是切除肠管过多，容易导致短肠综合征；如果想多保留一些肠管，则没有完全坏死的肠管不宜切除，这样吻合口血供不确定，术后容易出现吻合口瘘或狭窄。事实上，肠切除术后不必立即进行肠吻合，如将肠管断端外置造口，则所有问题迎刃而解：没有肯定坏死，但血供不确定的肠管可以外置，术后动态观察，根据血供情况的变化，决定是切除还是保留，待肠管活力范围确定后，再择期行肠吻合。这样既保证了肠吻合口的血供，也符合重危病人损伤控制性手术的理念。对于慢性肠缺血者，可进行术中纤维肠镜检查：肠粘膜耐受缺血缺氧能力极差，即使肠管浆肌层血供正常，但肠粘膜可能已经缺血坏死甚至脱落，术中肠镜可以一目了然，为肠切除范围提供依据。总之，如果肠切除范围较小，应将血供可疑的部位切除，使吻合口血供可靠。但如做广泛肠切除，术后有出现短肠综合征的可能，则应将血供可疑的部位保留，以免多切。为避免吻合口瘘，应做肠造口，择期再行造口还纳[6]。治疗晚期肿瘤造成的肠梗阻以解除梗阻为主要目的，属减状手术，可做肠造口，手术范围不宜过大，更不宜过分追求切除肿瘤，以免创伤过大，出现手术并发症，适得其反。再梗阻的预防肠梗阻术后再梗阻较为常见，为避免这一问题，人们一直在进行各种各样的尝试，但至今没有收到满意的效果。目前认为，粘连是组织愈合不可缺少的一个环节，但正常情况下，粘连形成后很短时间内，机体即通过纤维溶解过程自行松解粘连。如果由于外伤或手术操作等原因导致腹膜受到过度牵拉、切割、挫伤、缺血、干燥和出现血肿等损伤，则纤维溶解过程停滞，甚至出现纤维蛋白沉积和机化，形成致密粘连。曾有多种抗粘连的方法，包括使用肝素、糖皮质激素、NSAID、透明质酸钠等，均无效果，甚至有副作用。目前认为预防粘连和梗阻最有效的措施是减轻手术操作和腹腔异物对腹膜造成的不良刺激，注意肠管和腹膜的保护，仔细操作，减少出血以及由此导致的结扎和电凝，关腹前充分冲洗腹腔，尽可能去除所有异物，包括自体失活组织和血块，消灭浆膜粗糙面。肠管浆膜面广泛受损时，应采用内排列的方法预防再梗阻，不主张放防粘连剂[7]。结语肠梗阻的手术治疗必须高度重视。术前认真仔细地了解病情，选择合适的手术时机、合适的人员、合适的术式，方能收到理想的治疗效果。如果无法满意地完成手术，切忌鲁莽行事，以免手术进行不下去时无法收场，应”keep it simple”，为以后的治疗提供方便

普外科孙宝友 因常参与科室间会诊，病人多是危重患者，发现在这些危重患者的治疗措施中往往没有对病人进行营养支持治疗或营养支持不足。近几年，危重患者的营养支持越来越受到重视。营养不良会导致患病率、死亡率升高，延缓病人康复；增加并发症的发生率和延长住院时间；营养不良在住院病人中的发生率高达80%。随着临床营养的不断发展和应用技术的进步，营养治疗已被广泛用于临床。所以各临床医生应重视危重病人的营养补充。营养不良原因：据统计，住院病人的营养不良发生率为30-80%，可发生于临床任何一个科室。营养不良的原因包括营养摄入减少，营养需求增加和营养吸收或利用障碍。临床常见于创伤、感染、休克、烧伤、应激及持续高热等引起应激激素、炎症介质、细胞因子的释放导致机体高分解代谢，葡萄糖利用障碍，酮体生成，瘦体组织（LBM）分解。像腹部外科不能进食、大手术后的肿瘤病人，严重的复合伤、多发的肢体骨折病人、脑卒中和严重颅脑损伤或并发感染的病人、肺部严重感染、应用呼吸机辅助通气病人、急性呼吸窘迫综合症(ARDS)患者营养不良发生率为100%。肾移植、肾病急性期、需要血液透析的病人以及风湿免疫性疾病、血液系统疾病等病人均可存在不同程度的营养不良。营养不良的危害：机体免疫功能障碍，组织分解增加，躯体各部肌肉无力，心、肺功能障碍，小肠上皮结构改变而粘膜屏障破坏致菌群易位、营养吸收障碍，病人情感淡漠或抑郁，从而出现相应疾病的并发症如持续的高热、骨折不愈合、慢性骨髓炎、腹腔脓肿、吻合口瘘的发生，延缓病人康复时间，增加住院时间和医疗费用，甚或病人的死亡率增加。营养支持途径与选择：首选肠内营养（EN），但在胃肠功能不安全的情况下选择肠外营养（PN）。二者各有优缺点，有时需要二者的结合应用。中华医学会重症分会营养指南指导意见;重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持；重症病人的营养支持应尽早开始，只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，条件允许时应尽早开始肠内营养；任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养或联合应用肠内营养。 近年来，一系列相关研究表明，某些营养物质具有免疫药理作用，添加这些特定营养素，如谷氨酰胺、精氨酸、ω-3 脂肪酸( 或鱼油 )、核苷和核苷酸等，不仅能防治营养缺乏，而且能以特定方式刺激免疫细胞增强应答功能，维持正常、适度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害或过度的炎症反应，维持肠屏障功能，这一新概念被称之为营养药理学或免疫营养。