姚刚 Peter C Neligan【提要】整形外科的精髓就是皮瓣。人类经过一个世纪的发展,穿支皮瓣作为目前国际整形外科热点研究与应用的皮瓣,与肌皮瓣、游离轴型皮瓣相比有诸多特殊的优点:保留了肌肉组织、降低了供瓣区的并发症和功能的减弱;它的多功能性解决了临床上很多的难题;是理想的三维组织重建的皮瓣。如乳房再造或可获得薄皮瓣重塑创伤的外形。本文叙述了穿支皮瓣的历史发展、比较了穿支皮瓣与传统游离的或带蒂的肌皮瓣的优缺点、描述了目前国际上发现的40种穿支皮瓣和最常用的6种,认为穿支皮瓣是目前最理想的临床应用皮瓣。整形外科每一个划时代的发展,先是基于先驱者研究者的努力,临床实验,然后发展完善手术技术,直到最终这手术技能进入全世界,成为一个标准的手术方法。肌皮动脉穿支皮瓣现在正刚刚进入这一最后阶段,全身目前有5-6种穿支皮瓣正在被世界上的外科医师所使用。整形外科的精髓就是皮瓣,修复与重建,组织器官再造都需要皮瓣。过去的一个世纪以来按皮瓣血循环的类型将皮瓣分为任意型和轴型。随着人类解剖学和显微技术知识的不断发展,穿支皮瓣是由传统的肌皮瓣和筋膜皮瓣发展进化来的。研究显示,穿支皮瓣无需带血管的肌肉携带,也不需皮瓣下的筋膜血管网,而只需仔细解剖出肌皮穿支血管,就可确保皮瓣的成活。通过选择性获得下方的肌肉上的皮瓣,降低了供瓣区的并发症。肌皮穿支皮瓣代表了一个崭新的整形显微外科的进展。单纯的皮肤瓣修复皮肤软组织的缺损,而保留了供瓣区的肌肉完整性,是相当合理,合乎逻辑的。一、皮瓣的历史 起先,随意瓣的获取是邻近于缺损,而无专门的知识去获得可靠的血供,这些随意瓣有时存活而有时坏死。因此基于Milton的工作经验和Daniel的研究,规定了随意瓣在获取时的长宽比例。随后胸三角肌皮瓣[1]和腹股沟皮瓣等轴型皮瓣发现,可靠的血供使全身各部轴型皮瓣迅速发展,因此游离的显微血管组织转移也得到迅猛发展,远距离的组织移植得以实现。这些游离皮瓣组织包括肌肉,骨,软骨和筋膜等不同组织。70年代末到80年代,带蒂的肌皮瓣修复大面积软组织缺损成为很流行的手术。肌皮瓣的成活依赖于肌肉的血供。肌皮瓣的优点在于有可靠的血供,足够的组织量修复大面积缺损,被广泛应用,解决了很多不同的临床难题。然而,大组织量的肌皮瓣(如背阔肌皮瓣)不但影响受区的功能与外形,也造成了供瓣区的功能缺失。Mizgala等对接受TRAM瓣移植术后5-7.5年的150名病员调查显示:腹部力量减弱;不对称的腹部膨出,松弛和背部疼痛。二、穿支皮瓣的发展 80年代末到90年代,先行者Koshima,Soeda,Kroll和Rosenfield介绍了基于肌皮穿支动脉的皮瓣,该种皮瓣仅由皮肤和皮下脂肪组成,只要保护并获得由下方肌肉穿出的小动脉。穿支皮瓣的这一发现及稍后应用于临床被认为是整形修复重建外科的新纪元。其优点为较少的供瓣区并发症;保留了肌肉;灵活的设计及多功能性;受区外形美观,减少了康复的时间等。穿支皮瓣保留了肌肉,获得了功能和美观的术后效果。这在很多比较Diep穿支皮瓣和Tram肌皮瓣的文献中说明。Futter和Cowworks[2]测试了50名乳腺癌术后乳房再造的病员,23名应用Diep,27名应用Tram,后者组在分别伸展腹部与背部时,肌力明显减弱。 在额部,能否不携带额肌行鼻再造术?2004年国内学者李青峰[3]等基于观察到的滑车上动脉于眶上有同一走向皮支的解剖基础,报道了一组应用仅蒂部携带肌肉的阶梯状皮瓣和肌、皮双瓣法行鼻再造术的9例病例,皮瓣全部存活,再造鼻形态满意。但有一例鼻小柱假体外露。2005年以色列Ullman,Y等也有类似报道,17例患者接受了不带额肌的旁正中皮瓣鼻再造术,在皮瓣的皮下组织深面均可见滑车上血管的分支。皮瓣虽有一例远端边缘有坏死现象,但不影响术后效果。我们在2006年完成一例仅蒂部携带肌肉的旁正中皮瓣鼻再造术,同样观察到皮瓣血运充沛,在断蒂时,发现仅贴皮下有一直径为1mm左右的动脉皮支,其血管灌注压高,喷血达近50cm之远。上述学者均没有对滑车上动脉的皮支的走行规律作详细的描述。而既往的解剖学研究提及涉及滑车上血管有关的前额区血运构筑的详细报道极少,更未提及滑车上动脉在其主干上行后不久即会发出穿支而进入皮下。鼻再造的悠久历史,和相应的解剖学研究的匮乏,形成了一个有趣的现象。导致了临床认识上的某些认识上的模糊。目前所谓的旁正中皮瓣应称为旁正中肌皮瓣[4],实际上是以滑车上血管主干为蒂的穿支肌皮瓣。在现今的皮瓣研究领域,寻找无肌肉携带的穿支皮瓣已成为热点。它符合现代外科的微创或无创修复的发展趋势,更是整形外科学的精髓所在。 1984年Song YG 及同事首先描述并命名了由旋股外侧动脉降支供血的穿支皮瓣,认为其为肌间穿支的股皮瓣。随后1987-1993年,Koshima, Kroll和 Rosenfield在大量的基础解剖和临床应用的基础上发展了这一皮瓣,命名为股前外侧穿支皮瓣。此后,这一皮瓣在台湾、日本及欧美广泛应用于皮肤软组织缺损,特别在头颈、四肢部的应用。报导的病例量大,有的达200至数百例[5-7]。报导统计中绝大多数穿支来源于肌肉,为肌穿支皮瓣,约85-95%;仅5-15%为肌间隙穿支。穿支皮瓣在全球广泛应用的基础上,1998年Koshima发现并命名了一个新的、此后得以广泛应用的穿支皮瓣,其来源血管为腹壁下动脉系统,命名为脐旁穿支皮瓣,也就是现今最先进的用于再造乳房的腹壁下动脉穿支(DIEP)皮瓣。三、穿支皮瓣的优点和临床应用 90年代末至今,根据80年代以来的解剖研究和临床应用,不断有新的穿支皮瓣发现和应用于临床。根据Taler和 Palmar 的研究,人体潜在的由知名血管供血的穿支皮瓣达40种,分布于全身各个部位。然而,临床上选择穿支皮瓣要具有如下特点[8]:⑴ 拥有持续稳定的血供;⑵ 足够的血蒂长度;⑶ 最少有一支口径大于等于0.5mm的穿支血管;⑷供瓣区能直接缝合。当然,还有很多其他的因素:如供区术后的美观效果、能取的皮瓣大小、病人能否接受以及外科医师的经验等。四、最常用的穿支皮瓣 目前国际上最常用的穿支皮瓣为6种[9-16]。按名称、供血动脉及穿过的肌肉分别为:①腹壁下动脉穿支皮瓣(DIEP)、腹壁下动脉、腹直肌;②臀上动脉穿支皮瓣(SGAP)、臀上动脉、臀大肌;③胸背动脉穿支皮瓣(TAP)、胸背动脉、背阔肌;④旋股外侧动脉降支穿支皮瓣(ALT)、旋股外侧动脉降支、股外侧肌;⑤旋股外侧动脉横支穿支皮瓣(TFL)、旋股外侧动脉横支、阔筋膜张肌;⑥腓肠内侧动脉穿支皮瓣(MASP)、腓肠内侧动脉、腓肠肌。近两年腹壁上动脉穿支皮瓣(seap)及臀下动脉穿支皮瓣(igap)也得到了一定的应用[17]。五、穿支皮瓣的命名肌皮穿支皮瓣以其诸多的优点和广泛的人体分布,是近年来国际整形外科界热点追踪研究、应用的课题,也是正在不断探索的项目。目前就如何科学全面的命名穿支皮瓣国际上还未完全统一,美国的Hallock[18]、加拿大的Neligan[19]、日本Koshima和Nakjima、台湾的Wei FC[20]等都有自己建设性的命名特点。包括供血血管、穿支经过的肌肉和皮瓣所在的部位等命名,防止混淆和便于分辨确实为某一种皮瓣的外科临床应用。六、结论 肌皮穿支皮瓣在修复重建外科中代表了最重要的进步。面对复杂非常相似的自身替代组织;最小的供瓣区代价和最高效的修复。穿支皮瓣使整形外科更好的完成这一目标。鉴于肌皮穿支皮瓣的诸多优点,再发展更新更理想的皮瓣目前不可能实现[21]。要推动这一发展,就要在全身各种穿支皮瓣本身进行不断的研究,实践,探索目前国际尚未应用的穿支皮瓣。:参 考 文 献1 Nahabedian MY, Dooley W, Singh N, et al. Contour abnormalities of the abdomen after breast reconstruction with abdominal flaps: the role of muscle preservation. Plast Reconstr Surg, 2002,109:91–1012 Futter CM, Webster MH, Hagen S, et al. A retrospective comparison of abdominal muscle strength following breast reconstruction with a free TRAM or DIEP flap. Br J Plast Surg, 2000,53:578–5833 李青峰,雷华,顾斌,等. 额部阶梯状皮瓣与肌、皮双瓣鼻再造术. 中华整形外科杂志,2004,5:351-3534 Yehuda, U.,Lucian F.,Oren,S.,et al.A Noval Approach to the use of the paramedian forehead flap for nasal reconstruction. Plast Reconstr Surg,2005,115(5):1372-1378.5 Kuo YR, Jeng SF, Kuo MH, et al. Free anterolateral thigh flap for extremity reconstruction: clinical experience and functional assessment of donor site. Plast Reconstr Surg, 2001,107:1766–1771.6 Kimura N, Satoh K, Hasumi T, et al. Clinical application of the free thin anterolateral thigh flap in 31 consecutive patients. Plast Reconstr Surg, 2001,108:1197–1208.7 Wei FC, elik N, Chen HC, et al. 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Confusion among perforator flaps: what is a true perforator flap? Plast Reconstr Surg,2001;107:874–876.21 Geddes CR, Morris SF, Neligan PC. Perforator flaps: evolution, classification, and applications. Ann Plast Surg ,2003,50:90–99
目前被国内外广泛认可的分类方法是1995年由Waner和Suen提出的,该分类是在1982年Mulliken和Glowacki依据细胞生物学特性分类基础上建立的。根据病变组织内血管内皮细胞有无增殖特性分成两大类:血管瘤和血管畸形,其中血管畸形又根据不同的组织结构分成毛细血管畸形或微静脉畸形,静脉畸形和动静脉畸形。这与原有根据形态和病理的传统分类有很大的不同。血管瘤系真性血管肿瘤,是以血管内皮细胞增殖为特征的胚胎良性肿瘤。在新生儿的发生率为1.1 % ~ 2.6 %,常在新生儿期出现,然后进入增生期,一岁左右停止生长进入缓慢消退期,50%的患儿在5岁以内可完全消退。但部分大面积血管瘤即使完全消退后还遗留皮肤松软下垂,色素改变以及浅表瘢痕等。血管畸形90%出生时即存在,但可无临床体征,以后随着年龄增长而成比例生长,不会自行消退。原传统分类定义为葡萄酒色斑,海绵状血管瘤和蔓状血管瘤都属于血管畸形,现分别称为毛细血管,静脉畸形和动静脉畸形。血管瘤和血管畸形的鉴别要点最主要是病史。血管瘤患儿的瘤体具有快速生长,稳定和消退的自然病程,生长速度远超患儿的生长比例,而血管畸形患儿无此特征性的病程;另外血管瘤患儿的血清雌二醇水平和血管内皮细胞生长因子均高于正常同龄儿,因此诊断并不困难。但其中出生时已有轻度扩张的静脉畸形和皮下血管瘤有时很难鉴别,可通过试验性的激素治疗和进一步的随访来确诊。诊断和治疗血管瘤的治疗需根据不同的病程采取不同的治疗方法。一般来说,增生期的患儿除了针尖样的病灶可考虑激光治疗以外,应采用各种能有效控制血管瘤进一步增生的措施,如系统性激素治疗、局部激素注射、同位素敷贴等,这样既可以使病灶维持在一个比较低的畸形水平,进入稳定期,又可以降低消退的难度和减轻消退的后遗畸形。稳定期可随访等待或局部应用平阳霉素等使其提前进入消退期。消退期患儿可根据消退的情况和家长的意愿采取适当的治疗手段,这一期以改善外形为主。在疾病的发展过程中我们应尽可能避免使用过激的非选择性的治疗方法,以免给患儿留下永久的不可逆的后遗症。血管畸形依据不同类型采取相应的治疗。毛细血管畸形即葡萄酒色斑,好发于颜面部、四肢等显露部位,部分病例成年后病灶可出现局部扩张结节样变,明显的可呈葡萄串样变,严重影响病人的身心健康。以往的治疗包括冷冻、同位素敷贴、文身、药物注射、皮肤磨削、中药敷贴、切除植皮以及激光非选择性光热作用治疗等都没有达到真正意义上的美容性治疗效果而逐渐被替代。目前葡萄酒色斑的适当治疗包括激光选择性光热作用或强光治疗、光动力学治疗和整形外科手术。选择性光热作用激光治疗是目前国内外最主要的治疗方法,它操作方便、治疗安全、并发症少、治疗过程短,但仅对较表浅的病灶有较好的治愈效果,且消退后色泽欠均匀,适用于面积小、散在的病灶。光动力学治疗是另一种重要治疗方法,它较适用于大面积、未明显扩张的病灶,它治疗次数相对较少,病灶消退后色泽自然、均匀,无长期的色素改变,瘢痕发生率极低,但治疗后近一个月的严格避光,及对治疗经验的高要求,影响了它的迅速推广。然而它仍被认为是将来研究和治疗葡萄酒色斑的发展方向。对那些其他治疗后伴发严重色素改变或瘢痕、或已扩张呈结节样或葡萄串样变的病灶,以手术整形为理想选择。静脉畸形是血管畸形中最常见的一种,由大小不等的扩张静脉构成,随着年龄的增长,原扩张的静脉进一步扩张,潜在的畸形静脉开始逐步扩张。肿块质地柔软,有时可触及静脉石,无明显边界,体位移动试验阳性,穿刺可抽出静脉血,影像学检查(B超、MRI等)可辅助诊断。Nd:YAG激光治疗适合较表浅的粘膜病灶,治疗后粘膜修复快,即使有瘢痕形成也很少影响美观。对于局限、低回流型静脉畸形单纯的栓塞引流静脉硬化治疗就可以达到很好的疗效,对于高回流型静脉畸形需要栓塞引流静脉硬化治疗联合手术等综合治疗。硬化剂以无水乙醇、平阳霉素或两者联合应用为佳。对于大范围静脉畸形如累及一侧肢体甚至躯干,是目前临床上的治疗难题。除了物理保守治疗以外,只能采用分阶段治疗和综合治疗来控制病情的发展进程。虽然硬化治疗有治疗次数多,复发,难根治的局限性,但单纯的手术治疗同样不能解决根治,复发和美观等问题,甚至可能因为打破了异常血液动力学的平衡,加快病灶的发展进程。对于外观有明显畸形的患者,在有效控制病情的前提下,可作适当的系统整形治疗以提高患者的生活质量。动静脉畸形是一种高流速血管畸形,主要由扩张的动脉和静脉直接吻合而成。临床表现以病变区域可闻杂音,有动脉搏动及皮温增高为特征。数字减影血管造影(DSA)和16排螺旋CT血管造影三维重建(CTA)是治疗前必要的辅助检查,它可以显示畸形血管团的供血动脉和引流静脉,病变的范围以及与周围组织的关系。动静脉畸形可分为静止期、扩张期和失代偿期。静止期一般以介入栓塞治疗为主;扩张期可考虑手术治疗,介入栓塞后手术治疗和单纯的介入治疗;失代偿期以手术治疗为主,术前可辅助介入栓塞治疗控制出血易化手术。对于外观有明显畸形的患者,在安全的前提下,同样可作适当的系统整形治疗以提高患者的生活质量。鉴于动静脉畸形的病理基础和丰富的侧枝循环,目前的观点传统的结扎主要供应血管难以奏效,且术后易于复发并有加重后续治疗难度的可能性,应予以避免。
(一)远古时期的整形外科 人类的文明古国,除中国外还有埃及和印度等。埃及。根据记载埃及古代历史的“Ebers Papyrus”(Ebres发现并整理出来古代埃及人写在用纸莎草制成的纸张上的历史文稿),古代的埃及人并没有施行过以活体组织移植为手段的整形外科手术。不过,为了显示男人的高贵身份而进行的文身和为了戴耳饰而做的穿耳孔等最原始的“美容”。印度。古代印度有割鼻之风。丈夫可将其认为不贞的妻子的鼻子剖掉;战争胜利者可将其战俘的鼻子割去;政府可对罪犯施以割鼻之刑,以示惩戒。如是当时的缺鼻者就不乏其人。由于鼻的位置在颜面上最为突出,它的畸形十分显著,所以缺鼻之人大多渴望再获一个新鼻。为了满足这项需要,当时印度社会最下层的制瓦工人就逐渐发明了额部正中皮瓣造鼻术。纪元前六世纪,印度人闻妙(Sushruta)在其有关医学的专著里对此技术曾作详细的记述,不过,这项技术尚属对器官缺损进行的再造外科,不是对正常人进行的美容整形外科手术。 (二)中古时期的整形外科 在耶酥降生后的两百年间,罗马的著名医学家塞鲁沙(Celsus)和希腊的医学大师盖伦(Gallen),在他们的经典著作里都没有关于再造整形外科和美容整形外科的记述,他们提到的只是对于创伤的治疗。第三世纪以后,欧洲不断发生战争,许多文化被毁,故称为“黑暗时代”。黑暗时代一直延续到第14世纪才得终止,因此,历史称第15世纪和第16世纪为中世纪或文艺复兴时期。在文艺复兴时期,意大利巴罗纳(Bologna)大学有位著名解剖学家、外科教授塔利亚考奇(Gaspar Tagliacocci,1546-1599)。他的技巧非常高超,可用上臂单蒂皮瓣为缺鼻患者再造一个新鼻,并将这项技术很详细地写在他的外科手术学专著内。西方医学家因此称他为“整形外科之父”。 塔利亚考奇氏的功绩虽是如此之大,但他的生涯却是一个悲剧。当时教会的权势很大,曾经明令禁止在人体施行外科手术。因为人是上帝创造的,在人体上做手术是对上帝的不恭,而在人体施行整形外科手术则更是对上帝的嘲弄。因此,塔利亚考奇氏不仅在世之时备受欺辱,在他死后,当局也不准把他葬在教会的墓地。在他死后,他的造鼻术也随之死去。自此,在很长一个时期内。无人再谈造鼻之事。在此应该指出的是,塔利亚考奇氏的工作仍是再造外科,不是美容整形外科。(三)近代的整形外科 19世纪英国占领印度。印度民间的额部皮瓣造鼻术也随之传到英国。当时英皇有一缺鼻的卫侍。著名外科医师卡皮欧(Carpul)用印度的方法为此长官再造一个新鼻。此事迅速传到欧洲大陆。柏林大学外科教授格雷弗(Von Graefe,1787一1840)的继承人、外科教授荻芬巴赫(Dieffenbach,1792一1847年)和后者的继承人、外科教授朗金柏克(Von Langenbeck l810—1887年)都不仅对造鼻术发生兴趣,尚对眼睑、口唇和颊部的再造外科作出了很多极有价值的贡献。当然,这些很有才华的著名外科大师所从事的工作仍然是对缺损器官的再造,不是对正常器官的美容整形。虽然如此,由于这些人的社会地位显赫,他们从事整形外科工作以后,地位卑下的整形外科医生就开始被人重视和获得其应有的地位。(四)现代的美容整形外科 过去,整形外科之所以不受重视有五方面原因。第一,整形外科医生的社会地位低下,“人微言轻”,因而得不到重视。第二,当时没有麻醉药物。在没有麻醉的情况下施行活体组织移植手术,确实如同***。第三,当时没有消毒的知识、技术和抗菌药物。在有菌的情况下进行再造外科手术,再造的器官很容易发生感染和坏死。第四,当时没有良好的手术器械。“工欲善其事,必先利其器”。没有良好的器械如何能够经常取得良好的效果?第五,当时 需要整形外科治疗的患者终属少数。没有大的需要,怎可能有大的发展?最后这一点十分重要。 在现代的前半期,发生过两次世界大战。两次大战中都有大量的伤员,他们的面容被毁,肢体残废,最重要的器官(包括生殖器官)发生缺损,需要整形的人数量很大;而从人道主义出发,许多医务工作者也愿竭尽全力为他们修整畸形、恢复功能。在这种需要整形的人空前增加的情况下,又出现四个十分有利的条件:第一,许多技巧很高的外科医生参加了整形外科工作。第二,麻醉学家发明了气管内麻醉方法,便于外科医师在头面部施行时间长而又很细致的整形外科工作。第三,各种抗生素相继出现,使再造外科手术的感染率降低到最低程度,提高了手术的成功率。第四,派杰特氏和侯德氏(Padgett And Hood)发明了取皮机,使稍有训练的外科医生都能取得厚度准确的大张皮片,对于烧伤的治疗极为有利。如是再造整形外科技术就获得了突飞猛进的进展。 在第一次世界大战时期,积极参加整形外科工作,自己积累了经验,提高了技巧,同时尚为整形外科打下坚实基础的外国整形外科大师有吉利斯(Gillies)、布莱尔(Blair)、艾维(Ivy)、卡赞坚(Kazanzian)、戴维斯(Davis)、布里昂(Burian),等等。在第二次世界大战时期外国出现的杰出的整形外科医生有布朗(Brown)、邦乃尔(Bunnell)、康维斯(Converse)、麦金窦(Mcindo1)、泰勒(Taylor)、罗鸟尔(Payep)等。在两次世界大战期间出现的这些整形外科大师们,其中不少已经过世,有些在世的也从未从事过美容整形外科,但他们的医疗、教学和研究工作已经为美容整形外科打下良好的基础;并且在他们的精心培育下,已经为全世界造就出一大批技术高超、经验丰富、知识渊博、医德高尚的美容整形外科大师,例如米拉德(Millard)、芮斯(Rees)、皮坦基(Pitanguy)、康斯他布尔(Constable)、韦搏斯特(Webster)、考鲁(Cole)、罗杰斯(Rogers)、莫里(Mouly)、鲍塞(Bosse)、兴德罗(Hindero)、古普塔(Gupta)、夏威廉、邱武才、大森清一等。上述这些人的工作,在50年代大多还是再造整形外科。近20—30年以来,由于世界上没有大的战争,各发达国家都在发展生产,人民生活水平普遍提高;许多人在衣、食、住、行等方面的需要得到满足以后,开始对自己的容貌感到不满,要求进行美容整形外科治疗;于是,这些才华出众的再造整形外科医师就逐渐转向美容外科专业。当然,也有人一开始就学习并从事美容整形外科。在这种既有需要又有专家的情况下,美容整形外科就以前所未有的速度迅速发展。目前,美容整形外科学会、美容整形外科杂志、美容整形外科书籍在各发达国家纷纷出现,过去不太受重视的美容整形外科,已经成为外科的一个“热门”,真是前途不可估量!
【摘要】目的创面最为简单的处理方式是旷置或直接拉拢缝合,然后是植皮修复,稍微困难一点的可用局部皮瓣、邻位皮瓣,如还无法修复,则需采用远位皮瓣或皮管,直至采用游离皮瓣进行修复。创面修复的方法应该以安全、简单、有效、花费少为目的。鼻部位于面部最醒目的部位,鼻部创面的修复,对整形外科医师要求更高,更须遵守“同物相济”这一原则,本文寻求针对鼻尖鼻翼0.6--2.0cm缺损合理、高效的修复方法方法对43例黑痣、淋巴瘤、基底细胞瘤、肉芽肿等等造成的鼻尖鼻翼0.6--2.0cm缺损,采用精细设计的双叶瓣即将圆形椭圆形或不规则形缺损切除一个三角区,变成纺锤形,双叶皮瓣的第一个瓣紧贴缺损区,设计成缺损面积的80%,第二个瓣设计成第一个瓣的一半且方向与第一个瓣垂直,第二个瓣尽量术后瘢痕位于鼻背与鼻侧的交界线上,分离层次在骨膜和软骨膜上,旋转精细缝合结果该种双叶瓣修复鼻尖鼻翼缺损,合理高效,组织损失少,术后鼻孔鼻翼外形改变少,疤痕小,患者满意度高。结论鉴于该方法在对鼻尖鼻翼0.6--2.0cm缺损修复的合理高效性,推荐成为该型该部位缺损修复唯一的理想术式。【关键词】缺损鼻尖鼻翼双叶瓣
内眦赘皮是位于内眦角前方斜向或垂直分布的半月形皮肤蹼状皱襞,是蒙古人种的种族特征,其发生率在50%~60%。内眦赘皮矫正术式繁多,主要为Y-V成形与Z成形术,以及结合两种原则的Mustarde法等,方法不下数十种。但是,手术操作相对复杂,附加切口过多,术后局部会留有一定程度的瘢痕,或存在不同程度的赘皮复发与赘皮矫正不足等问题。我们应用改良“L”形下睑延长切口法矫正内眦赘皮,该方法设计操作简单,切口与睑缘平行,手术时间短,治疗效果满意,术后瘢痕隐蔽不显. 内眦赘皮依其高度和形态分眉型内眦赘皮、睑型内眦赘皮、睑板型内眦赘皮和倒向型内眦赘皮四种类型,以睑板型和睑型内眦赘皮最为多见。其特点是赘皮遮掩了内眦的正常外形和部分视野,造成了内眦间距过宽、鼻梁低平的视觉效果,多伴单睑或“内双”,严重影响眼部的美观。临床以先天性内眦赘皮为多见。 1932年,Von-Ammon提出内眦赘皮是因构成眼睑水平皱襞的皮肤过少,內眦部垂直向的张力过大,对內眦赘皮的治疗在于局部组织的重新排列,而不在于切除赘皮本身。近来,国外有学者认为内眦赘皮的形成与赘皮下眼轮匝肌及纤维脂肪组织肥厚、眼轮匝肌对皮肤产生异常的张力有关,内眦部分组织纵向张力过大,而横向相对松弛,而不是由于皮肤的过多或缺少所致。据此有学者提出深部组织切除矫正内眦赘皮的方法。国内有学者提出内眦赘皮是因上、下睑眼轮匝肌于内眦韧带起始处错位、错构,并伴有皮下组织增厚所致,眦部眼睑皮肤的形态分布是由眼轮匝肌肌纤维的走向所决定。王飏等解剖9具尸头显示内眦韧带基本位于内眼角水平位置,内眦韧带分3支,3支共同起自睑板内侧,向内侧走形。其层次由浅至深分别为皮肤、内眦韧带前支、内眦韧带上支、泪囊及内眦韧带后支。提出内眦赘皮产生的主要原因是错构的眼轮匝肌和内眦韧带前支纤维牵拉所致。內眦赘皮矫正方法颇多,术中充分注意内眦赘皮产生的解剖原因,最大限度的减轻切口瘢痕,是矫正内眦赘皮,防止复发,获得良好眼睑外形的重要环节。本组采取改良“L”形下睑延长切口法治疗内眦赘皮,术式设计原理简单,直接将赘皮剖成两层,在直视下剪除部分或全部错位、错构、走向异常的眼轮匝肌蹼壮肌束和结缔组织纤维及内眦韧带前支纤维,使眼轮匝肌恢复理想的位置及外形,对內眦赘皮张力过大者,将內眦韧带前支确切的固定于鼻侧腱膜,降低了两内眦缝合后的张力,由此解除了内眦赘皮形成的真正原因,使得內眦赘皮矫正后而不至于复发,同时减少术后瘢痕增生的可能。由于內眦角的内移,B点向外上方上睑缘退缩有时会形成很小的“猫耳”,稍加修整即可,在同期重睑形成术者睁眼可叠入重睑线内,恢复后不会有明显瘢痕。在新形成的内眦下睑处,本术式是直接从内眦部顺下睑缘做延长切口,分离中的ACA'下三角皮瓣,顺睑缘平齐修整,一般无需切除赘皮形成的三角瓣,7-0尼龙线缝合,这样可避免与下睑缘相垂直的切口,在下睑内眦角不至于瘢痕形成。因而改良“L”形下睑延长切口法既矫正了内眦赘皮、缩短了内眦间距,又保证了术后不复发,也没有明显瘢痕,是治疗内眦赘皮的最佳手术方式之一。手术要点及注意事项:①定A点:以良好显露泪阜为宜,一般3-5mm;距离过短影响泪阜显露,也直接影响术后眼裂的长度;距离过长,过于近鼻侧,易形成瘢痕;②定A'点:距内眼角2mm之内眦赘皮的皮缘,以利于缝合及建立新的内眦点,AA'横切口符合整形外科的治疗原则;③定C点:C点与内眦的长度视赘皮与下睑缘关系而定,通常8-10mm,A'C切口距离下睑缘2-3mm。切口平行于下睑皮纹,预后瘢痕不明显或没有;④ACA'下三角瓣处理:一般不需行三角瓣的切除,因为有时赘皮与睑缘近乎垂直,在“内眦型”和“倒向型”赘皮中常见,切除三角瓣皮肤术后容易形成瘢痕。可充分游离ACA'三角皮辨,或适当顺下睑缘延长C点,使皮肤重新分布于下睑缘修整缝合;⑤充分松解、离断错位、错构、走向异常的眼轮匝肌及内眦韧带前支,消除内眦赘皮成因,降低內眦皮肤异常张力,视內眦赘皮张力情况确定是否将內眦点固定于鼻侧腱膜,术中勿伤及內眦动静脉及泪小管。改良“L”形下睑延长切口法内眦赘皮矫正术设计操作简单,切口线隐蔽,没有多而小的皮瓣设计、切口、换位缝合等,易于掌握应用,适用所有内眦赘皮,近远期瘢痕不明显,效果理想,值得推广。但有明显的瘢痕体质者仍要慎行。