张治军医生的科普号

经常有焦虑不安的家长带着孩子来看病，说是孩子晚上打鼾，有时张口呼吸，去某西医院检查被告知“腺样体肥大”需要手术治疗。想到4-5岁的孩子要经受全麻手术，家长别提有多担心了，麻醉、手术的风险自不必说，麻药使用过后会不会影响孩子的大脑也让家长心存疑虑。有没有不开刀的办法呢？多方打听之后，家长带着孩子来到曙光医院，他们希望中医治疗能够解除腺样体肥大造成的打鼾，避免手术之苦。其实腺样体是位于鼻腔后方鼻咽顶部的一团淋巴组织，形如半个剥皮的桔子，也叫咽扁桃体或增殖体。和腭扁桃体（通常所说的扁桃体）一样，由于人体免疫的需要，腺样体出生后渐长，6-7岁时最大，10岁后逐渐萎缩。因此，儿童期的扁桃体、腺样体肥大是一种普遍存在的生理现象。如果腺样体肥大超过了生理限度造成上气道狭窄，可出现呼吸道阻塞症状，如鼻塞、鼻塞性鼻音、夜间打鼾（呼噜声）、张口呼吸和睡眠不安等。严重时可伴呼吸暂停（憋气），造成全身机体缺氧，大脑缺氧孩子白天会昏昏欲睡、精神欠佳、记忆力减退、学习成绩下降。 长期鼻堵、张口呼吸可影响颌面颅骨发育，表现为上唇上翘，牙列不齐，上切牙突出，上腭高拱，眼距增宽，表情呆滞等所谓的“腺样体面容”。除此之外，心、肺也受到影响而胸闷国、心慌、气短，严重者可引起肺心病和心力衰竭。另外，由于腺样体所在的鼻咽侧壁，有通向中耳的咽鼓管，异常肥大的腺样体可压迫咽鼓管出口，而导致中耳炎，造成耳闷和听力下降。从上述情况可以看出，腺样体肥大并不一定是病，关键看有没有阻塞气道和压迫咽鼓管。如果腺样体肥大只是引起轻微打鼾，有时张口呼吸，说明肥大并不显著，适当干预之后可以阻止其进一步增大，避免腺样体肥大发展到手术的程度。笔者注意到这些患儿均有相似的临床表现，如易感冒，多汗，神疲，舌淡苔白，脉弱等情况。临床实践表明患儿每感冒一次，打鼾会加重一分，这与感冒引起的鼻黏膜肿胀、鼻甲肿大、腺样体受炎性刺激肿胀甚至增生有关。鉴于此，本人采用具有“丙种球蛋白”美誉的“玉屏风散”（组方黄芪12g、白术12g、防风6g）进行治疗，三味中药制成的颗粒剂，每次1袋（5g），一日2-3次，两月为一个疗程。根据病情，酌情增加疗程。经治疗观察，患儿出汗及感冒次数显著减少，打鼾和张口呼吸症状明显改善，甚至消失，治疗效果也得到内镜检查结果的验证。究其治病机理，是玉屏风散组方中黄芪甘温，内可大补脾肺之气，外可固表止汗；白术健脾益气，助黄芪益气固表；防风走表以祛风邪；全方有补中寓散之机。现代药理研究表明玉屏风散可双向调节免疫功能，提高血清IgA水平，增强NK细胞活性，对细胞和体液免疫均有良好的促进作用。对处于肺气素弱的儿童来说，合理的应用玉屏风散，不仅可以提高患儿免疫力，防治感冒，还可以避免腺样体肥大落到手术切除的地步。

儿童打鼾并不少见，也最让家长担心。儿童为什么会打鼾呢？常识告诉我们，气流在通过狭窄通道的时候，就会发出声响。睡眠时发出的这种声响就叫鼾声，其响度可大可小，可高可低，因人而异。既然鼾声缘于上气道狭窄，那儿童有关的因素有哪些呢？归纳起来，主要有以下疾病：急慢性鼻炎、鼻窦炎、过敏性鼻炎、鼻中隔偏曲、腺样体和扁桃体肥大，这些疾病可能单独发生，或合并存在。但儿童腺样体和扁桃体肥大是最常见的原因。轻微的打鼾对儿童健康并无多大影响，但严重的打鼾引发的缺氧和二氧化碳储留会影响心、脑、肝、肾等重要器官的功能，妨碍儿童智力和生长发育，甚至造成容貌改变（所谓的“腺样体面容”）。所以，打鼾原因和程度的专业判断就显得尤为重要。除了打鼾，如果孩子出现了白天嗜睡、困倦、乏力、记忆力减退、尿床等症状，说明病情严重，需要尽快诊治，必要时切除过于肥大的腺样体、扁桃体。大多数情况下，是否需要手术，医生会根据腺样体、扁桃体大小来决定。即便腺样体和扁桃体肥大超出了正常范围，也并非都要急于手术，相当一部分病例通过必要的药物治疗，包括中医调理，鼻喷皮质类固醇激素，病情会逐渐好转，直至恢复。从而避免手术，毕竟手术带来的风险也是客观存在的。中医认为腺样体、扁桃体肥大是由于风、热、痰、瘀结聚所致，予以清宣肺热、化痰散结、活血化瘀、通利鼻窍的中药复方，可以使得肥大的腺样体、扁桃体缩小，达到恢复健康的目的。

顽固性鼻出血困扰着不少孩子家长。焦急的父母往往是带着孩子反复就诊多次看，这家医院不行换那家，反正上海大医院多的是。几经辗转，内镜做了，血也验了，但总是查不到什么大问题，得到答复最多的还是“鼻腔干燥，或糜烂”！用了湿润黏膜的油剂和软膏，也并不见好。果真如此吗？道理是有的，但不全对。干燥是真，糜烂未必！那孩子究竟因何出血呢？这我们得从儿童鼻腔结构的特点说起。双侧鼻腔之间有个叫“鼻中隔”的隔板，在其前下方的“黎氏区”，5支血管在此交织密集呈“网状”，血供非常丰富，而这个区域的黏膜又比较薄，血管相对表浅，成为易出血的结构性因素。儿童大多不爱喝水、不爱吃蔬菜水果，造成体内缺水，鼻腔作为上呼吸道的门户，空气出入还会带走少许水分，鼻腔干燥在所难免。干燥会发痒，痒了就去抓，挖鼻的结果使菲薄的黏膜损伤，表浅的血管裸露和破裂，鼻出血就这样发生了！出血并非永不停歇！压迫鼻翼（外鼻下方外侧的弹性部分）正好可以使鼻中隔前下方流血的血管压闭达到止血效果；出血引发的凝血机制使血栓形成，堵塞血管。鼻出血就这样暂时止住了！但“干燥-鼻痒-挖鼻-出血”的链条仍然没有解决，出血还会继续……为什么采取了补水、滋润鼻黏膜的办法，鼻出血的治疗效果还是不见好呢？那就是裸露的、一碰就破十分脆弱的血管没有得到很好处理的结果。全国各地很多慕名前来诊治的孩子家长，听说我的“止血神器”有特效。其实，我的方法就是“烧灼法”，先局麻止痛，再封闭裸露的血管。说起来简单，但要用得好绝没有那么简单！所谓“运用之妙，存乎一心”就是这个道理。

为治疗左侧腮腺长出来的巨大包块， 87岁的周老伯在近乎无望的情况下，二周前家人借助网络得知曙光医院耳鼻咽喉头颈外科有成功实施高龄巨大腮腺肿瘤手术的经验，便通过网上挂号前来就诊。早在6年前，家人发现老人左耳下有小包块，约鹌鹑蛋大小，不痛不痒，老人并未在意，拒绝上医院诊治。此后包块缓慢渐长，眼看无法消失，3年前老人同意就医，经外院增强CT检查，诊断“腮腺肿瘤”，同时发现肺部毛玻璃样结节，未能进一步治疗。去年4月，包块开始迅速生长，明显外突呈多个结节，12月中旬包块局部破溃有污秽样物渗出，去某中医院被告知无法治疗。年末遂就诊于某院颌面外科，因心肺功能异常，手术未果。在网络指引下，患者和家属转而求助于曙光医院东院耳鼻咽喉头颈外科。张治军主任通过详细询问病史，全面了解身体状况，反复多方触诊包块之后，考虑患者“腮腺混合瘤恶变”的可能性大，认为“手术虽有风险，但仍有全切肿瘤机会”。2020年1月11日患者入院后，即刻进行各项术前准备工作。MRI提示“左腮腺肿块6.1×8.4×5.7cm，伴液化、出血及坏死，考虑腮腺来源恶性肿瘤，黏液表皮样癌可能，颈部淋巴结不肿大，建议穿刺活检”。病理活检由于取材受限，“多量变性出血坏死组织，并见少许霉菌团块及散在腺体”的结果并不可靠。由于患者存在心肺检查异常和功能减退，心内科、呼吸科、麻醉科三科会诊，给予必要的药物治疗以改善心肺功能。尤其麻醉科袁岚主任，敢于知难而上，勇挑重担，亲力亲为制定和带教下级医师实施麻醉，给患者和家属吃了一颗定心丸。17日上午由耳鼻咽喉头颈外科3人团队实施“腮腺肿瘤切除术”。精心设计的切口既保障了肿瘤彻底切除足够的安全边界，又实现了大面积皮肤缺损的有效修复。更让医护人员欣慰的是与肿瘤紧密贴合的面神经主干及分支在术者的精准分离下得以完整保存，最大程度地避免了遗留严重面瘫的缺憾。术后病理诊断：左腮腺唾液腺导管癌。

人体好比是一部复杂的机器，在运行过程中或多或少会出点毛病，保养维修都是必要的事情。众所周知，每个人都希望自己拥有或甜美或浑厚的声音，随时能够一展美妙的歌喉……“理想很丰满，现实很骨感”。对绝大多数人而言，能有正常的声音就不错了。俗话说“天有不测风云，人有旦夕祸福”，本来好好的嗓音要是突然哑了该怎么办呢？我们知道，任何事情没有无缘无故就发生的，总是存在这样或那样的原因。有过嗓子发哑经历的人都知道，一旦去医院就诊，医生会问一些看似无关紧要的问题，如“是否受伤、手术与否、受凉感冒、饮食习惯、烟酒嗜好、讲话多少，工作环境是否涉及粉尘”等等。也会问你“是否喉咙痛、发热、呼吸费力、咳血、进食呛咳、吞咽困难”等等。进一步可能还问你，嗓子哑是“变化不大、时好时坏，还是越来越重”。貌似无关的询问其实对诊断疾病至关重要。问诊结束，医生会做一些必要的检查，如颈部触诊、查看咽部和喉部。临床上常用的看似不起眼的小小间接喉镜，却是了不起的发明创造，有经验的医生用它照一下，大约90%的喉部疾病就可以被发现和诊断。如果声带充血肿胀，就考虑“喉炎”；如果声带形态基本正常，但一侧或两侧声带活动受限或不动，就考虑“声带瘫痪”；如果声带上长了光滑、带蒂的肿物，就考虑“声带息肉”；如果声带肿物不规则、粗糙、僵硬，就考虑“喉癌”；如果双侧声带1/3交界处出现对称性小突起，就考虑“声带小结”。那么，如果间接喉镜检查看不清楚喉部该怎么办呢？现在的硬管喉镜、电子喉镜就可以完美地解决这一问题。对于肿瘤性疾病，还需要辅以CT、MRI检查确定肿瘤的范围和颈部有无转移的淋巴结。专业医生如果不经过仔细检查就冒然作出诊断也是盲目的，存在一定的风险。对于讲话和用嗓过多的商贩、教师、歌手，以及喜欢大声喊叫的儿童，如果声音嘶哑时好时坏，“声带小结”的可能性就很大。在短时间内不便就诊的情况下，口服金嗓散结胶囊则属于诊断性治疗，也不失为退而求其次的选择。当然，对于明确诊断的声带小结、较小的声带息肉和较大声带息肉手术后，服用金嗓散结胶囊则是不错的选择。

进食不慎，活动义齿（假牙）就有卡住食管的危险。73岁的刘老伯某天吃汤团，不曾想把假牙给黏掉了，坚硬带钩的假牙紧紧卡在食管里，上下不得。强忍痛苦的煎熬，老人苦撑了一天，水米难进，只好上医院检查。X光拍片提示“第七颈椎高度正中有金属带钩高密度异物影，形如四脚蜘蛛”，并明确诊断“食管异物”，需要马上住院手术。众所周知，食管异物当中，义齿类异物是非常难取的特殊类型。绝大多数体形大，不规则，有金属钢丝钩（通常不止1个），其尖锐部分容易刺入食管壁，造成食管黏膜损伤、肿胀反应和管壁肌肉痉挛。尽管食管有四个生理性狭窄部位，但假牙几乎毫无例外都在第一狭窄处，很难再往下走，胸骨上窝触压会有明显疼痛。取这类异物需要医生具备丰富的临床经验，最好是气管插管全麻下手术，让食管松弛，选取大号硬管食管镜。显露假牙后，不可急于钳夹拉拽。首先要小心触探，把位于上方的两个齿钩从黏膜中分离出来，将其拉入食管镜，作适当旋转松解，可使另外一端的挂钩从黏膜中游离。夹持异物往外拖拽的时候，钳子要夹紧，和镜体一并退出，留意调整镜体角度以适应消化道的曲度。由于四钩金属假牙（见图2），斜卡在食管，齿钩插在黏膜当中，患处不可避免会出现黏膜充血、肿胀和渗血等情况，尽管手术未造成大的二次损伤，但术后鼻饲饮食通常是必须的，切不可心存侥幸，否则可能发生食道穿孔、纵膈感染等严重后果。

2017年5月18日， 78岁蔡大爷的面部鳞癌在彻底切除后，皮肤缺损经用胸部皮片得以修复。蔡大爷左侧脸上的这个肿块已经长了有1年余，起初较小呈疣状，淡红色，表面粗糙，有时发痒但不疼痛，老人并不在意。随着时间的推移，肿块越来越大，痒了抓一抓会有出血和刺痛，家人这才带他上医院看。入院时查体：左面上部菜花样肿物，大小3.5×2.6cm，暗红色，质地稍硬，表面凹凸不平，边界尚清晰，推之可活动。入院当天行组织活检病理学检查，并完善了各项手术前的准备工作。确诊鳞状上皮细胞癌后手术如期进行，在首先标记了手术切除范围和胸部取皮的大小之后，为了达到切缘（经病理证实阴性）的干净，手术切除病变超过肿瘤边界1cm以上，深达面部肌层正常组织，适当止血；切取胸部皮片，剔除皮下脂肪，铺皮对位无张力缝合，反包扎固定。术后12天，患者换药拆线，移植皮片已显示出勃勃生机。

2018年5月18日上午， 94岁耄耋老人唐某接受了右侧面部病损、巨大腮腺肿瘤切除术加面神经松解术。实体瘤巨大，直径约9.0cm，表面结节状，包膜完整。面神经主干及分支清晰显露，没有明显损伤。俗话说，“冰冻三尺非一日之寒”。最终长到直径超过9.0cm的瘤子其实已经有30年的历史，起初太小，患者并未在意。后来见肿块变化不是太大，也就满不在乎。等到瘤子明显长大，患者也上了年纪，去了多家医院，面对巨大的瘤子和患者的高龄，医生的顾虑不言而喻，主要担心手术时的安全，患者和家属担心最多的则是术后极有可能面瘫，影响日后生活。对于这样高龄的老人究竟是手术好，还是放弃诊治的好，看来仍然需要具体问题具体分析，权衡利弊，医患双方慎重做出选择。就该患者而言，尽管高龄，却身体状况尚好；虽然肿瘤巨大，但系外向性生长，瘤体源于腮腺浅叶，面神经主干及其分支多在肿瘤深面。在将术前常规检查、腮腺CT（增强提示：右侧腮腺区巨大占位性病变，考虑腮腺混合瘤可能，伴有恶变倾向）和心肺功能等综合评估下来，全麻下腮腺肿瘤切除手术的安全性和面神经保护是可以做到的。

以下是一位鼻出血患者的切身体验，在诊疗过程中所受的的痛苦和家属的观察笔记，其中不乏对我的感激与褒奖，今日读来心里仍感到暖暖的，同时也备受鼓舞。病人的康复是医生最大的成就，病人的信任永远是医生内心的暖阳。先看看患者家属大段的描述：“我老公鼻子大出血，血呈喷射状，非常吓人，去医院急诊，医生行简单填塞止血未成功，又塞了膨胀海绵进去，塞了三天的膨胀海绵，人很痛苦不说，期间还两次反复出血，都是半夜去医院急诊，但到了医院血就止住了，医生也没有做任何处理，这几天我们的心情都是很灰暗的，充满了不安和恐惧。 第四次去医院的时候碰到了张医生——我们的救星，他不仅很和蔼地宽慰我们的心情，告知我们这种大出血的原因和机理，更用最快最简单的方式帮我们止住了血。张医生的医术让我们钦佩，张医生的医德更让我们感动。如果我们能早点碰到他，我老公就能少受两天的苦了。 现在鼻子一切都好，希望以后再也不要复发了。 在此对张医生表示深深的敬意和谢意，希望您能多培养几个像您这样的好医生，那真是我们病患的福气了！送您八个字：德艺双馨，妙手仁心！”其实鼻出血最关键的环节就是找到出血点，迅速阻断出血。在不同的环境和条件下，需要采取不同的止血方法，其中最理想的止血手段就是局部麻醉、内镜直视下的精准电凝（以双极电凝最佳），特别是对于这种足以引起休克的“吓人”的搏动性鼻出血更为精准。

2015年4月中旬，一位耄耋老翁因“鼻塞、张口呼吸”就医。稍留意就可以观察到老人家面部明显不对称，左侧鼻面部隆起，鼻唇沟变浅，鼻梁偏向右侧，鼻甲受压移位，鼻道严重阻塞。由于患者已年逾古稀，有高血压，脑梗及脑出血病史，多家医院不肯收治，家属抱着一线希望来到曙光医院，目的是把病给查清楚，吃些中药算了。认真对待每一位病患是从医者的天职。通过详细询问患者病情，得知一年前老人就出现了左侧鼻塞，嗅觉减退等症状，并未重视。半年前左侧面部逐渐隆起，鼻腔流涕，偶有带血。外院CT检查示：左侧上颌窦巨大软组织阴影伴骨质吸收、破坏，额窦、筛窦、蝶窦腔内致密影，左鼻腔外壁内移，鼻中隔受压右偏，左侧硬腭塌陷、眶底上抬。初步诊断：1、左侧上颌窦肿瘤；2、慢性鼻窦炎。在仔细阅片后认为上颌窦病变以“良性肿瘤”可能性大，而额窦、筛窦、蝶窦为窦口阻塞所致的炎性病变。为证实自己的判断，进一步给患者做了增强MRI和肿瘤指标的检查，也完善了术前心、肺功能等常规检查。尽管MRI回报“左侧上颌窦占位恶性肿瘤可能性大，左侧筛窦、额窦、蝶窦积液；两侧基底段区、半卵圆区多发缺血灶；老年性脑萎缩”，但我们在组织全科病例讨论后认为，患者虽高龄，有高血压，既往脑梗脑出血史，但CT和MRI影像所见鼻-鼻窦恶性肿瘤的可能性不大，手术根治几率高。经与患者和家属反复交流沟通，就手术利弊和并发症做了深入细致的分析，最终消除了患者及家属的顾虑，同意实施全麻鼻内镜下经泪前隐窝进路肿瘤切除术。取鼻内孔外侧壁纵弧形切口，二人三手操作，奋战近两小时，完整切除了巨大肿瘤及包膜，术中发现上颌窦内、底、顶、前、后外侧壁，下鼻甲广泛骨质破坏。病理报告：上颌窦血管纤维瘤。术后第一天老人可自行进食、自由活动；术后第二天，去除鼻腔填塞物，鼻通气得以恢复，面部隆起亦消失，术后一周老人康复出院。此后随访良好。