患者女,33岁,因“上腹部饱胀不适一月余”于外院行B超检查提示:十二指肠降段肿块,行上腹部CT平扫检查提示:十二指肠降段肿瘤。为进一步诊治而收治入院。初步诊断:1、十二指肠降部肿瘤2、剖宫产术后术前影像学检查:图1. 十二指肠降部后方可见肿瘤血供丰富,呈“快进慢出”,考虑间质瘤可能图2. 十二指肠降部后方肿瘤压迫推移右肾静脉住院经过:患者入院后,行上腹部增强CT检查,提示:十二指肠降部后方3×1.5cm大肿瘤,界清,质地均匀,血供丰富,考虑“间质瘤可能”。鉴于患者为年轻女性,既往有过手术史,十二指肠肿瘤切除在常规腹腔镜下操作困难,而传统意义的开腹手术创伤大、切口长、术后恢复慢,经积极准备后,我们决定行“机器人系统下十二指肠肿瘤切除术”。图3. 手术机器人系统之操作臂手术经过:术中探查:腹腔内无腹水,肝脾不大,未见明显包块。打开十二指肠侧腹膜,可见十二指肠降部后方一外向性生长肿瘤,约3*2cm大,质脆,易出血,紧邻胰腺钩突后缘,包膜完整,部分压迫推移右侧肾静脉,十二指肠腔未见明显狭窄或畸形。操作过程: 1、麻醉成功后,患者取仰卧位,常规碘伏消毒术野皮肤,铺无菌巾单。 2、先行于脐下2cm建立气腹,进镜;然后分别于右侧脐旁5cm戳孔作为2号臂,右侧肋缘下、锁骨中线处戳孔作为3号臂,左侧肋缘下、锁骨中线处戳孔作为1号臂,左侧脐旁5cm戳孔作为辅助孔,分别置入器械行手术。先行打开十二指肠侧腹膜,卸下肝结肠韧带,暴露十二指肠降部后,即可见肿瘤位于十二指肠降部后方,继续分离暴露十二指肠2、3段,直至完全显露出下腔静脉左缘,内翻十二指肠、胰头钩突及其后方肿瘤,小心解剖肿瘤与胰腺钩突后缘粘连,并进一步分离肿瘤基底部,发现肿瘤为宽蒂,质脆、易出血,遂于肿瘤底部用Ethicon腔镜下侧侧切割闭合器(Echelon)完整切除肿瘤。清点纱布、器械如数,将脐下戳孔略扩大,置入标本袋,将标本放入袋中取出,撤除器械,关闭所有戳孔,结束手术。3、标本剖检:肿瘤约3*2cm,质脆,包膜完整,剖面色偏红,鱼肉样 4、手术顺利,麻醉满意,术中出血约50ml,术后患者安返普通病房。切除标本送常规病理检查。图4. 行Kocher's切口内翻十二指肠及胰头,显露降部肿瘤图5. 强生Echelon切割闭合器切断肿瘤基底部,完整切除肿瘤图6. 十二指肠肠腔无狭窄或畸形,肿瘤已完整切除图7. 肿瘤完整切除后之十二指肠与胰头后缘,浆肌层已包埋图8. 脐下戳孔略扩大后,取出标本图9. 切除之肿瘤标本图10. 术后腹壁只有数个戳孔术后病程:患者术后第一天,即拔除胃管,自行下床活动;术后第二天,肛门排气,自行喝水,完全自由活动;术后第三天,拔除腹腔引流管,自行进食流质;术后第四天,自由进食。术后第五天,出院,嘱其定期复诊。图11. 出院前的喜悦之情溢于言表病理报告:“十二指肠侧腹膜”胃肠道间质瘤(GIST),高度危险性。注:免疫组化标记示肿瘤细胞:CD117 (3+), Dog-1 (3+),S-100 (3+),CD34局灶 (+), SMA (+), Desmin (-), Ki-67 8%(+)。出院诊断:十二指肠间质瘤(GIST),高度危险性。
一例45岁女性患者,因胰腺实性假乳头状肿瘤反复多次手术、反复多次复发并肝脏转移,转入我院后,经我院胰腺肿瘤多学科协作诊疗小组反复讨论,并经NGS二代测序发现肿瘤有CTNNB1(c.98C>G (p.S33C))和PTEN(c.379G>A (p.G127R))基因突变,先后予以苏尼替尼及依维莫司靶向治疗,目前已维持稳定2年余。整理成文,经患者同意后发表于 Frontier in Ocoloogy,今日发文,以飨读者。 全文阅读请扫描下方二维码
一例45岁女性患者,当地医院检查发现:胰腺恶性肿瘤并肝脏多发转移,转入我院后,行腹腔镜活检证实为:胰腺神经内分泌肿瘤(G1)伴肝脏多发转移、门静脉瘤栓,行6个月的长效生长抑素靶向新辅助治疗,定期复查显示患者病情稳定,肿瘤未进展,遂行“胰体尾肿瘤根治性切除、肝脏转移瘤切除、门静脉切开取栓术”,术后恢复顺利,目前继续接受依维莫司靶向辅助治疗,已持续8月,复查良好。 术后病理显示:“胰体尾、脾脏切除标本”: 1.“胰体尾+脾脏”:神经内分泌肿瘤(NET G2,不典型类癌,肿块大小5×4.5×3cm),脉管内见瘤栓,瘤组织侵犯胰腺、脾脏及周围纤维脂肪组织,胰腺断端切缘未见癌组织累及。 2.慢性胆囊炎;胆囊结石,未见癌组织累及。 3.肝脏肿瘤:查见肿瘤组织转移。 5.门静脉瘤栓:查见肿瘤组织转移。 注:免疫组化标记示 2号片 CKpan (3+), CK8/18 (3+), CgA (3+), Syn (3+), CD56 (3+), Ki-67 约10%+, 9号片 CD56 (3+), Syn (3+), 14号片 CD56 (3+), CKpan (3+), Syn (3+), Ki-67 约10%+。
王新波 韩建明近年来,全世界范围内胰十二指肠切除术的死亡率已降至5%以下[1,2],但其重要并发症--胰瘘的发生率并没有显著下降,根据术后胰瘘定义的不同,目前仍维持在5%-40%之间[3],如何处理胰十二指肠切除术后胰腺残端仍然是一个紧迫的临床问题[4]。胰肠吻合是术后重建的经典方法,很多技术上的探讨,诸如胰管结扎、生物蛋白胶封堵胰肠吻合口、胰胃吻合、胰管内引流、套入式吻合、捆绑式吻合、胰肠与胆肠分离吻合、预防性应用生长抑素等[5-12],但随机前瞻性研究并未发现显著降低胰瘘发生率,只有胰管支撑外引流被认为是降低胰瘘发生率的重要一环[13]。近年来,胰管空肠粘膜吻合备受重视,但结论并不一致,而且只有极少数文献是随机前瞻性对比外科手术技巧对胰瘘发生率的影响[14,15]。有鉴于此,本文设计了此项随机性前瞻化研究,以求验证胰管空肠粘膜吻合能否显著降低胰十二指肠切除术后胰瘘发生率。1 资料与方法1.1 临床资料2006年10月至2008年12月,我们医院共择期实施了69例胰十二指肠切除术,其中64例病人的胰腺残端为软质胰腺,即病理学诊断证实未见胰腺纤维化,质地柔软,是术后胰瘘的高危因素,被随机分组为胰管空肠粘膜吻合组(A组)和胰肠套入式吻合组(B组),每组各32例病人。另4例病人(5.8%)术后病理证实存在慢性胰腺炎,还有1例因术前2天胆囊穿刺管被意外拔除导致胆汁性腹膜炎,虽行确定性手术,但均排除在实验之外。1.2 手术方法所有病人均实施常规胰十二指肠切除术,其中行门静脉侧壁部分切除修补2例,门静脉切除对端吻合1例,全内脏反位行反式胰十二指肠切除术1例,消化道重建顺序采用Child法。胰肠吻合方式由随机数表决定,采用统一标准化操作。胰管空肠粘膜端侧吻合用4-0的prolene线间断双层缝合;胰肠套入式吻合有端侧吻合20例,端端套入式吻合12例,完全取决于胰腺残端的大小。其中有58例(90.6%)病人采用了胰管外引流,在两组之间没有显著差异(A组为28例;B组为30例),另5例(7.8%)病人采用胰管内引流,所有胰管残端均尽可能插入最大直径导管以利充分引流,只有1例病人因术中未能发现主胰管,故未行支撑引流。胆肠吻合后胆管内均置T管外引流,常规放置空肠营养管以备术后肠内营养,胰肠及胆肠吻合口附近放置引流管引流。1.3 胰瘘的定义由于胰十二指肠切除术后胰瘘的诊断标准和分类目前尚有争议,本文采用国际胰瘘研究组(ISGPF)2005年标准[16],胰瘘是指术后胰周引流液超过30ml/d,并且淀粉酶含量超过血清正常值的3倍以上。胰瘘被进一步细分为二型[9]:轻型(Ⅰ型),一过性或无症状的胰瘘,仅有引流液淀粉酶升高,非手术治疗即能自愈;重型(Ⅱ型),有明显临床症状的胰瘘,并发脓毒症或腹腔脓肿,需要穿刺引流甚至手术干预。1.4 统计方法数据处理应用SPSS13.0软件。计量连续性资料采用均数±标准差( ±s)表示,两组均数比较采用t检验,计数资料给出各类别的例数及相应比例,组间比较采用Fisher精确概率检验。P≤0.05认为差异有统计学意义。2 结果2.1 基本情况64例患者均成功实施了胰十二指肠切除术,两组病例间年龄、性别、临床症状、术前合并症、术前胆道引流、病理诊断、胰管直径等均无显著差异,详见表1。本组病例术前基本不行胆道引流,主要手术指针为胰头癌和壶腹周围癌。2.2 并发症及预后64例患者中有21例(32.8%)出现手术并发症,其中共有8例(12.5%)病人出现了胰瘘,胰管粘膜吻合组只有2例(6.25%),而胰肠套入式吻合组有6例(18.8%),二者无显著差异(P<0.05),但胰肠套入式吻合组有4例病人出现明显临床的Ⅱ型胰瘘,与胰管粘膜吻合组相比有显著差异(P=0.040,表2.)。其它并发症包括胆瘘、腹腔脓肿、腹腔内出血、胃排空障碍、消化道大出血、肺部感染、切口感染等共17例(25%),两组间比较无显著差异。本组患者有2例(3.1%)病人再手术,均见于胰肠套入式吻合组,其中1例因术后腹腔大出血,非手术治疗后转变为腹腔脓肿,再次手术治疗后治愈;另一例亦因术后腹腔大出血,急诊再手术探查行纱布填塞,术后症状仍无法控制,家属放弃治疗自动出院。而另一死亡病例则见于胰管粘膜吻合组,患者既往5月前于外院行胆囊切除术,术后出现黄疸,且迅速进行性升高,入院检查发现胰头占位,行胰十二指肠切除术后出现严重肝功能和凝血功能障碍,家属亦放弃治疗自动出院。2.3 胰瘘的转归8例胰瘘患者均由术后胰肠吻合口或胆肠吻合口引流量及腹腔引流液淀粉酶定量测定确诊,4例单纯的Ⅰ型胰瘘均行非手术治疗后自愈,4例合并有腹腔感染和/或脓毒症的Ⅱ型胰瘘也经加强引流(脓肿穿刺引流和负压双套管主动冲洗引流)、营养支持、应用生长抑素、抗感染等对症支持治疗后治愈。3 讨论胰瘘是胰十二指肠切除术后常见并发症和死亡的重要原因,为了降低围手术期死亡率和手术并发症,人们采取了很多策略和方法来改进传统的胰肠吻合,包括一些预防性药物的使用、手术病例的区域性集中以及手术技巧的选择等等,但都没有达成共识,其中手术技巧的探讨最多,而争议最大,前瞻随机性研究少之又少[11-15]。胰肠吻合仍是目前应用最广泛的消化道重建方式,更有必要寻求技术上的进步,以期最大限度降低胰瘘发生率,而我们设计此项前瞻性随机化研究,旨在验证胰管空肠粘膜吻合能否有效降低胰十二指肠切除术后胰瘘发生率。胰管粘膜空肠吻合最早由Varco于1945年首创[17],近来更是备受推崇,认为其由于胰腺断面的前后缘对拢缝合,且胰腺断面与肠壁之间紧贴使吻合面无积液存在而迅速紧密贴合,从而有效防止了胰腺断面出血及胰液渗漏[9];肠粘膜与胰管的直接吻合不仅促进快速愈合,更可最大程度保证胰肠吻合口的通畅性和残胰的外分泌功能[18];同时,胰管空肠粘膜吻合不受残胰大小的影响,不会像胰肠套入式吻合时残胰套入过松或过紧,也无需像捆绑式胰肠吻合时需将肠粘膜外翻进行粘膜破坏等处理;该吻合肠袢上提后,可以直接进行吻合,较其他的胰肠吻合时间缩短。但上述结论多见于回顾性分析,早期一项小猪的前瞻随机研究表明[19],胰管粘膜吻合显著优于胰管套入式吻合,但唯一的一项临床前瞻随机性研究却发现,与传统胰肠套入式吻合相比,胰管粘膜吻合并没有显著降低胰瘘及其它手术并发症的发生率[15],但是该研究并没有把胰肠吻合技术完全标准化,只有57%的病人采用了胰管外引流,而胰管外引流恰恰是降低胰瘘发生率的重要手段之一[13],部分没有采取胰管引流的病人可能因此而增加胰瘘发生率,因而胰管粘膜吻合的优点可能没有完全发挥,进而导致实验结果可能有所偏差。本研究两组病例的基础疾病、病理类型、术前胆道引流、胰管直径、胰管引流方式等方面都没有显著差异,手术方式予以标准化控制,而且所入选病例的残胰质地均为柔软胰腺,因为文献研究表明残胰质地与胰瘘发生率显著相关[2, 9],而慢性胰腺炎患者胰肠吻合口瘘的发生率大大降低[20]。同时,我们也没有预防性应用生长抑素[11],以进一步减少实验偏差。有鉴于此,本研究的两组病例有良好的同源性和可比性。我们发现,两组病例的手术并发症率及总体胰瘘发生率没有显著差异,而且对于有严重临床症状的Ⅱ型胰瘘而言,两组间比较亦无显著差异(0 vs.12.5%,P=0.057)。本组病例中胰瘘的整体发生率为12.5%,胰管粘膜吻合组为6.25%,胰肠套入式吻合组为18.75%,与部分文献结果相类似[6-8]。但也有文献的胰瘘发生率仅为2%到8%[8, 21],甚至完全避免胰瘘的发生[22]。但是,上述研究中胰瘘的定义普遍过于严格,要求更高的腹腔引流液淀粉酶浓度、更多的腹腔引流液量或更长的腹腔引流液淀粉酶升高时间。胰十二指肠切除术后胰瘘的定义目前争论较多,近期一项研究表明同一组病例因胰瘘定义不同而导致胰瘘发生率不同[23], 242例胰肠吻合病人,如果胰瘘定义为“术后第五天开始富含淀粉酶的引流液量超过10ml”,胰瘘发生率为28.5%;而如果按照“术后第十一天开始富含淀粉酶的引流液量超过50ml”这一标准,胰瘘发生率则仅为9.9%。本文即采用2005年国际胰瘘研究组(ISGPF)[16]的胰瘘诊断标准,也不强求影像学检查的必要性。但国内对胰十二指肠切除术后胰瘘的定义及分型研究尚少,有待进一步深入,以期探讨最佳的胰腺残端处理方法。总之,本单中心的前瞻性随机化研究表明,与胰肠套入式吻合相比,胰管粘膜吻合未能显著降低胰十二指肠切除术后胰瘘发生率,但样本量偏少,有必要进一步深入研究胰管粘膜吻合对胰十二指肠切除术后手术并发症、胰瘘发生率、再手术率以及术后死亡率的影响。
依据胰十二指肠切除术中ERAS理念成功切除一例罕见腹膜后巨大海绵状淋巴管瘤本文已被录用于《中华普通外科杂志》一、背景淋巴管瘤(lymphangioma)是一种淋巴系统肿瘤样病变[1],临床上和病理上命名较混乱,有的称为淋巴管水囊肿或囊样水瘤,有的称为单纯性淋巴管瘤或囊性淋巴管瘤。本病好发于年幼者,如婴幼儿、儿童。淋巴管瘤可以先天发生,常由于淋巴管先天性发育异常,原始淋巴囊不能向中央静脉回流,正常分化良好的淋巴结构异常或未能与正常引流通道建立联系而隔离的淋巴管或淋巴囊异常增生扩大所致。也可因感染、肿瘤、外伤、手术或局部淋巴结变性等后天因素导致淋巴管堵塞,管径逐渐增大而形成。淋巴管瘤好发于面、颈、腋窝、肩部和腹股沟部,躯干部较少,而腹膜后来源的则更加少见。本例腹膜后淋巴管瘤广泛侵犯胰腺及十二指肠,目前文献中尚未见报道。二、病例分析1.基本信息和病史资料 患者,男,29岁。因“体检发现腹膜后占位1个月”于2014-7-30入院。查体:T 36.5℃,P 75次/min,R 15次/min,BP 120/70 ㎜Hg(1 ㎜Hg=0.133Kpa)。专科查体:腹平软,全腹未触及明显包块,肝脾肋下未及。腹部叩诊呈鼓音,肠鸣音正常。2.实验室检验和影像学检查 实验室检查:血常规、肝功能、肾功能和电解质均正常。CEA、AFP和CA19-9均正常。腹部超声检查:右上腹自肝门水平至脐水平见范围12.6 cm×6.2 cm的略强回声网状结构。全腹CT检查:右侧腹腔及腹膜后可见一囊性灶,嗜间隙生长,增强扫描内见穿行的小血管影。病变与周围结构分界清楚,考虑淋巴管瘤可能(图1)。腹部MRI检查:腹腔、腹膜后见不规则团块状肿块影,T1WI呈稍低信号,T2WI呈高信号,其内信号不均匀,边界尚清,大小12.3 cm×7.1 cm×6.8 cm,胆囊受压变形移位,门静脉受压移位,考虑脉管性肿瘤(图2)。图1:海绵状淋巴管瘤的CT图像(箭头所指为囊内出血)图2:海绵状淋巴管瘤的MRI图像(T2WI呈高信号)3.手术及病理术中可见右侧腹膜后巨大肿瘤,质软,界不清,无明显包膜。有多处分隔,紧密包绕十二指肠及胰头前后方,肿瘤后缘累及胰腺钩突及肝十二指肠韧带后方,压迫门静脉,无法完整剥离,遂行胰十二指肠切除术(图3)。术中完整切除肿瘤后行标本解剖,内含陈旧性血液及少量清亮液体(图4)。肉眼病理:肠管近端一侧见肿块,大小11 cm×8 cm×5 cm,表面光滑,切面呈蜂窝状,灰红灰黄,内含血性液体。肿块与肠壁及胰腺无法剥离。镜下病理:瘤组织由大小不一的管腔组成,部分管腔形态不规则,互相沟通,腔内可见红细胞及淋巴液,管壁内衬单层扁平上皮。间质内见淋巴细胞聚集(图5-6)。病理报告:“腹膜后肿块”为海绵状淋巴管瘤,肠壁肌层及胰腺内均见肿瘤组织,胃、肠切缘未见肿瘤组织,肿块旁淋巴结(1枚)、肠周淋巴结(1枚)示反应性增生。4.术后管理及预后术后24 h内患者生命体征平稳,未进重症监护室治疗,术后第一天拔除胃管,术后第二天恢复正常排气和排便,术后第三天即可耐受流质饮食,术后第四天给予肠内营养支持,术后第五天撤除镇痛治疗。术后2周患者出院,无任何围手术期并发症出现。术后随访6个月无任何并发症出现,目前仍在继续随访。图3:术中所见腹膜后巨大海绵状淋巴管瘤(箭头所指为肿瘤前面观)图4:术后标本解剖所见(箭头所指为肿瘤囊壁)图5:镜下病理(HE染色×100)(箭头所指为管腔内红细胞)图6:镜下病理(HE染色×400)(箭头所指为间质内聚集的淋巴细胞)三、讨论腹膜后海绵状淋巴管瘤虽然属于良性病变,但其生长具有侵袭性,其增生活跃的内皮细胞可缓慢的侵入或压迫周围组织,导致周围正常器官的组织结构萎缩,进而出现功能障碍,同时淋巴管瘤本身可以合并感染、出血、扭转甚至破裂[2],本例即合并出血。淋巴管瘤沿疏松组织间隙生长,其形态与局部间隙吻合,呈分叶状[3]。CT影像学特点:(1)多囊性;(2)囊壁和分隔轻度强化,合并感染时明显强化;(3)合并出血,可见“液-液平面”征;(4)沿疏松组织间隙生长,呈“分叶状”。海绵状淋巴管瘤CT表现为蜂窝状迂曲扩张的囊状结构,边缘常不规则,沿周围组织间隙延伸、包绕,病灶与邻近组织分界欠清,增强后囊壁与分隔有轻度强化[4]。本例影像学表现基本符合上述特点。由于腹膜后淋巴管瘤较为罕见,即使现有的先进诊断技术(如HRCT等)在大型三甲医院普遍应用,如果缺少穿刺病理或临床经验不足,术前诊断依然很困难。所以,腹膜后海绵状淋巴管瘤一经确诊或者高度怀疑,应考虑手术治疗。在手术过程中,离断结扎与肿瘤相连的筋膜、淋巴管和小血管,边止血、边结扎,可减少术中出血、术后肿瘤复发和乳糜漏发生的风险。还需妥善分离和保护肿瘤周围组织[5]。本例腹膜后肿物位于右上腹,因该部位的腹膜后肿瘤可挤压推移肝十二指肠韧带中的肝动脉、门静脉和胆总管,推移胰头、肠系膜上动、静脉,且常可使下腔静脉和肾静脉受压或移位。因此术中易造成上述组织的损伤,导致切除难度增大。本例腹膜后肿物累及胰腺钩突及肝十二指肠韧带后方,压迫门静脉,并致密包裹十二指肠及胰头前后方,无法完整剥离,遂行胰十二指肠切除术。术中须完全游离胰腺后缘与肠系膜上静脉之间的间隙,小心保护门静脉主干,并牢靠结扎离断胃十二指肠动脉。离断胰腺时须小心缝扎胰腺上、下缘及出血点,仔细寻找主胰管并置入支撑引流管。最后行消化道重建时须小心缝合各吻合口,减少术后吻合口漏的发生。本研究所自2007年成立胰腺外科课题组至今,主要从事以胰腺肿瘤、胆总管下端肿瘤及壶腹部肿瘤为主的各种良恶性病变的外科诊疗工作。经过多年的积累,我们拥有一套完整的围手术期集束化管理策略,包括术前诊断策略、可切除性评估策略、营养支持策略、梗阻性黄疸管理策略、凝血功能监测与管理策略、预防性抗生素应用策略、围手术期液体治疗策略、术后胰瘘监测与防治策略、术前心肺功能锻炼与评估策略和镇痛管理策略[6]。目前已完善了胰十二指肠切除术中的加速康复(ERAS)应用理念。经统计,2008年7月至2014年12月,本课题组共完成胰十二指肠切除术281例,其中90%以上术后诊断为胰头肿瘤、十二指肠肿瘤及胆总管下端癌。本例腹膜后海绵状淋巴管瘤行胰十二指肠切除术非常罕见,检索文献仅此一例。因此作一回顾性分析并结合文献复习,希望能给广大临床医师的临床工作带来益处。
梗阻性黄疸患者存在凝血机制异常,早期表现为纤维蛋白原的升高和血小板的激活,后期随肝功能损害加重出现凝血功能降低[1]。手术等减黄方式使胆汁引流通畅,患者凝血功能发生改变,促进肝功能恢复及全身多器官正常生理功能。本文回顾性分析我院肝胆胰病区63例梗阻性黄疸患者的临床资料,探讨梗阻性黄疸患者行胰十二指肠切除术后围手术期凝血功能的变化及对术后并发症的影响,以指导治疗。1 资料与方法1.1 一般资料:收集我院肝胆胰病区2011年2月至2012年8月共行胰十二指肠切除术的梗阻性黄疸患者,排除存在先天性凝血功能障碍、慢性肝病史及发病前较长时间服用抗凝药物的患者,最后纳入观察患者共63例,其中男41例,女22例;年龄35-78岁,平均58.7±9.8岁。术后病理证实为胰头癌31例,壶腹癌8例,胆总管下段癌9例,十二指肠乳头癌12例,其他3例。根据术前72h以内血清胆红素水平将患者分为3组:无黄疸者为A组(n=19);黄疸病人中总胆红素(TIBL)<171 umol/L者为B组;TIBL≥171 umol/L者为C组。1.2 手术方法:63例患者均实施常规胰十二指肠切除术(child重建),胰肠吻合方式根据胰腺残端质地情况、胰管粗细程度及术者经验进行,包括胰管空肠黏膜对黏膜吻合、胰管内放置支撑管引出体外59例,套入式端侧胰肠吻合4例;胆肠吻合内放置T型管支撑引流引出体外;常规于胆肠吻合口处放置双套管引流。同时术中均行空肠造口,便于术后早期肠内营养实施。1.3 标本采集与指标检测:所有入选患者在术前1d、术后7d、14d清晨空腹采集肘静脉血测定常规凝血指标和血栓弹力图(TEG), 抽血后立即送检,排除干扰因素。凝血检测采用日本SYSMEX公司CA-7000全自动血栓/止血分析仪,包括凝血酶原时间(PT)、部分活化凝血活酶时间(APTT)、国际标准化比值(INR)和纤维蛋白原(FIB);血小板(Plt)采用日本SYSMEX公司SYSMEX HST302血液流水线测定。TEG采用Haemoscope 5000 series血栓弹力图仪和Haemoscope公司提供的高岭土促进剂,测定指标为:R值(反应时间)正常值范围5-10min,反映凝血因子的作用,R值越高则凝血因子的活性越低。K值(凝血形成时间)为R值终点至振幅达20mm所用的时间,正常范围1-3min;Angle值(血形成速率)为从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角,正常范围53-72;K值和Angle值反映纤维蛋白原水平和部分血小板的功能;MA值(最大反应幅度)反映血凝块的最大强度,主要取决于血小板的质和量,正常范围50-70mm。1.4 统计学分析:应用SPSS18.0统计学软件对数据进行分析,计量资料根据是否符合正态分布分别采用均数±标准差(±s)或中位数(5%-95%分位数)表示,两组均数比较采用两样本t检验,组内均数动态变化比较采用单因素方差分析,两两比较采用LSD法;率的比较采用x2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。2 结 果2.1 63例行胰十二指肠切除术患者围手术期一般资料63例胰十二指肠切除术(Child重建)患者分为无黄疸患者19例,中度黄疸者28例,重度黄疸者16例。各组患者的年龄、性别、总胆红素、黄疸天数、肿瘤来源、胆管直径、胰管直径、胰肠吻合方式、术中输血、手术时间、术中失血、住院时间等一般资料见表1。黄疸程度越重,胆管直径、术中出血、术后住院时间在各组之间差异有统计学意义(P <0.05)。表163例不同黄疸程度患者围手术期一般资料分析 A组(19例) B组(28例) C组(16例) 年龄(岁) 60.7±9.4 56.1±10.6 62.5±9.3 性别(男:女) 13:3 9:3 10:6 血清总胆红素(umol/L) 11.9±3.3 92.5±41.3* 276.6±96.0*# 术前黄疸天数(d) 7.0±3.8 6.4±3.5 7.9±4.6 肿瘤来源: 胰头癌 壶腹部癌 胆总管下段癌 十二指肠乳头癌 其他 9 2 4 2 2 17 3 2 5 1 5 3 3 5 0 胆管直径 1.34±0.71 1.86±0.67* 2.12±0.70*# 胰管直径 0.40±0.16 0.39±0.17 0.42±0.14 胰肠吻合方式 胰管空肠粘膜对粘膜 套入式端端胰肠吻合 套入式端侧胰肠吻合 18 0 1 26 0 2 15 0 1 术中输血(ml) 300±190.9 272.1±211.3 393.1±119.5 手术时间(min) 306.7±40.6 311.5±41.5 308.9±38.4 术中出血(ml) 597.1±150.3 704.2±280.7* 813.2±308.2* 术后住院(d) 20.7±5.5 19.0±3.1 24.1±6.4*# 注:与A组比较,*P<0.05;与B组比较,#P<0.052.2 63例患者常规凝血和TEG各指标 胰十二指肠切除术黄疸患者FIB较无黄疸患者增加,术后7d FIB差异有统计学意义(P<0.05),其余APTT、PT、INR和Plt差异无统计学意义。而对于黄疸患者自身手术前后比较而言,仅术后14dPT值差异有统计学意义(P <0.05),其余差异均无统计学意义。见表2。然而,通过血栓弹力图仪检测的63例黄疸与无黄疸患者围手术期TEG指标比较明显不同。黄疸组患者R、K值有逐渐减小趋势,Angle、MA值有逐渐增大趋势,黄疸患者围手术期R、K、Angle、MA值与无黄疸患者相比差异有统计学意义(P <0.05)。对黄疸患者自身手术前后比较而言,术后7d R、K、Angle值较手术前差异有统计学意义(P <0.05);术后14dR、Angle、MA值较手术前差异有统计学意义(P <0.05)。见表3。提示胰十二指肠切除术后患者围手术期凝血功能有所改善。表2 63例黄疸与无黄疸患者常规凝血和血小板指标 组别 时点 APTT PT INR FIB Plt 黄疸组 术前1d 30.1±4.9 12.0±0.9 1.06±0.09 399.8±76.1 236.4±88.3 术后7d 31.3±4.2 12.6±1.5 1.06±0.08 382.0±95.4& 205.5±66.6 术后14d 31.6±4.1 12.7±1.3* 1.09±0.07 393.8±79.9 214.2±63.0 无黄疸组 术前1d 33.1±5.7 12.5±1.2 1.06±0.08 283.3±56.6 197.2±77.3 注:与术前1d比较,*P<0.05;术后7d比较,#P<0.05。组间比较,&P <0.05表3 63例黄疸与无黄疸患者围手术期TEG各指标 组别 时点 R K Angle MA 黄疸组 术前1d 8.7±2.1 2.6±1.2& 57.9±9.9& 63.2±6.0 术后7d 7.8±1.0*& 2.0±0.6* 62.8±5.7* 65.5±5.2 术后14d 7.4±0.9*& 2.2±0.7 62.7±4.3*& 67.6±2.9*& 无黄疸组 术前1d 7.6±1.5 2.2±0.6 61.2±6.5 61.9±4.9 注:与术前1d比较,*P<0.05;术后7d比较,#P<0.05。组间比较,&P <0.052.3 术前黄疸程度对胰十二指肠切除术后并发症的影响根据术前血清总胆红素水平高低将63例患者分为A组、B组及C组,术后并发症情况见表4。63例患者中共有28例次出现术后并发症,并发症发生率为44.4%,死亡2例,均为胃肠吻合口出血,死亡率3.2 %。术后C组胃肠道出血发生率较A组差异有统计学意义(x2=3.86,P=0.048),随着胆红素水平增高术后出血发生率也有逐渐增高的趋势。其余术前胆红素水平对于术后死亡、再手术、腹腔出血、胰瘘、胆瘘、胃排空障碍、腹腔感染、切口感染及肺部感染无明显影响。表4 不同黄疸程度对术后并发症的影响 并发症 A组(19例) B组(28例) C组(16例) 合计(例) 死亡 0 0 2 2 再手术 0 0 0 0 胃肠道出血 0 1 3*(x2=3.86) 4 腹腔出血 0 1 0 1 胰瘘 3 3 2 8 胆瘘 2 2 1 5 胃排空障碍 1 2 1 4 腹腔感染 0 0 0 0 切口感染 1 1 1 3 肺部感染 1 1 1 3 注:与A组比较,*P<0.05;与B组比较,#P<0.053 讨论梗阻性黄疸患者术前存在明显凝血功能障碍,血栓弹力图(TEG)检测表明血浆高凝状态可能取决于高纤维蛋白原水平,同时血小板计数同样参与其中[2、3]。Cakiret al[4]的研究发现,梗阻性黄疸患者高凝状态与血小板功能亢进有关,王新波等[5]同样认为梗阻性黄疸患者存在血小板功能亢进为主的高凝状态,分析可能原因为:胆道系统处于高压状态,长时间胆汁淤积造成肝功能的损害或不全,导致肝脏产生凝血因子的能力受限[1、6];肠腔中胆汁的缺乏影响到脂溶性维生素K的吸收;梗阻性黄疸所伴发的内毒素血症损害血管内皮细胞,引起组织因子表达而激活外源性凝血系统,内毒素也可直接激活凝血因子Ⅻ从而启动内源性凝血系统,内毒素所致的微血管损伤使血管通透性增高,血浆从循环中丢失造成血液高凝,血粘度增高,血流速下降[7、8]。手术引流胆汁可以明显降低血清总胆红素水平,但手术创伤等也是引起术后凝血障碍的重要因素[9]。由于常规凝血监测只反映凝血或纤溶过程中的一个点或部分时程,并不能真实反映体内出、凝血平衡情况。血栓弹力图(TEG)能够检测凝血和纤溶的全过程,即血凝块的形成,测定血凝块生成速度、强度以及血凝块稳定性,能动态评估血小板与凝血级联反应相互作用对血浆因子活动的影响[10、11]。TEG比PT、APTT更易发现血液高凝状态(R值减小、Angle、MA值增加)[ 12],TEG比基于血浆的常规检测方法监测纤维蛋白溶解状态更加敏感[13]。虽然影响胰十二指肠切除术术后并发症的因素很多,但术前高胆红素血症可视为患者术后并发症升高的独立因素[14]。本研究从63例患者的一般临床资料出发,通过检测常规凝血及TEG指标,考察胰十二指肠切除术后患者围手术期凝血功能的变化及术前黄疸程度与并发症的关系。我们对施行胰十二指肠切除术的63例患者进行术前1d、术后7d、14d 常规凝血及TEG各指标的检测,从表2中可以看出,常规凝血指标中纤维蛋白原在黄疸患者中明显高于无黄疸患者,表明胆道梗阻导致胆道压力升高,肝细胞分泌的胆汁排泄受阻,刺激肝细胞合成血浆纤维蛋白原,血浆纤维蛋白原的升高加重患者高凝状态。随着手术减黄使胆汁引流,纤维蛋白原有逐渐降低趋势,表明肝功能逐渐恢复正常。而血栓弹力图(TEG)更加明显的揭示了患者围手术期的凝血功能变化。从表3中可以看到,手术后R值呈逐渐下降趋势,Angle、MA值呈上升趋势,说明术前患者因肝功能障碍导致的低凝血因子状态因黄疸的逐渐降低而逐渐好转,可能与胆盐的胆肠循环恢复,依赖维生素K的凝血因子合成增加有关;而术后的纤维蛋白原及血小板数量的增高,使患者仍处于高凝状态。虽然纤维蛋白原的增加对高凝有影响意义,但血小板的功能起主要作用,这与Mahla E et al[15]的观点相同。手术降低血清胆红素水平使R值、K值、Angle值、MA值较术前比较差异有统计学意义。同时,我们发现术后血小板的质和量逐渐增高,可能与血小板的激活与聚集有关,这与Maldonadoet al[16]的研究一致。Kloek et al[17]的一组研究认为梗阻性黄疸患者存在的高凝状态经胆汁引流后黄疸患者的凝血和纤溶功能可以完全逆转,本文也有类似的结果。李丽等[18]通过检测梗阻性黄疸患者手术后血小板颗粒膜糖蛋白-140 (GMP-140)升高指出手术创伤可引起体内血小板活化,导致血管内皮细胞损伤与术后高凝有关。当然,手术的创伤、患者的相对长期卧床同样使血小板激活与聚集。通过TEG的监测,我们可以实时发现术后患者的凝血状态,进行针对行的治疗,避免不必要的血栓事件发生或血制品盲目的输注。通过表1、表4可以看出,黄疸程度的不断加重与术中出血、术后出血及术后住院时间存在明显的相关,而对其他并发症无明显影响。近来冯健等[19]对纳入的935例黄疸程度不同的患者进行分析发现,随着胆红素水平的增高,出血发生率也有增高趋势。63例患者中共有5例发生术后出血,分别为中度黄疸组2例,重度黄疸组3例,且均为胃肠道出血,虽然样本量较小,但从中可以看出随着黄疸的加重术后出血的风险也增加。Rumstadt et al[20]指出,术前胆道引流并不影响黄疸患者术后出血的发生及其类型和死亡率,但黄疸患者的胃肠道出血率明显高于无黄疸者。胃肠吻合口出血死亡2例,可能是由于梗阻性黄疸患者胃粘膜功能下降造成的。曹利平等[21]报道术前总胆红素在171umol/L以上的患者出血风险明显高于171umol/L以下的患者。随着分子生物学及基因组学等基础及临床的研究进步发现,肿瘤已不是单一的局部疾病,而是一种全身性疾病的局部反应,是机体作为一个生物系统的整体平衡失调的结果[22]。那么虽然导致梗阻性黄疸的局部病变通过手术去除,但是肿瘤细胞已存在于全身血液当中,肿瘤细胞释放ADP激活血小板使其发生聚集反应[17]。肿瘤细胞与其促凝产物如组织因子(TF)、癌促凝物质(CP)肿瘤粘蛋白和凝血因子V受体等与血小板、凝血因子和纤维蛋白相互作用有助于高凝形成,此外肿瘤细胞与内皮细胞、肿瘤相关的巨噬细胞间的相互作用导致的细胞因子释放、急性期反应和其他宿主反应进一步促进凝血途径的激活。虽然麻醉时间长、术中失血量及输液量[23],术中及术后低温、酸中毒或低钙血症[24]均可导致患者凝血酶和凝血因子对机体凝血功能的影响,但本研究仅通过单因素手术引流方式降低血清胆红素水平来初步探讨患者术后凝血功能的改变。综上所述,梗阻性黄疸患者术前存在以凝血因子降低、血小板亢进为主的高凝状态,而由于麻醉、手术创伤、术中失血、胆红素水平降低等等的影响,出现以纤维蛋白原增多、血小板活化亢进为主的高凝状态。至于胰十二指肠切除术后患者围手术期凝血功能变化的具体机制、各影响因素对其影响的具体作用尚需要进一步深入研究。因此,我们仅从临床角度对梗阻性黄疸患者手术后密切观察及预防血栓形成,同时防止术后出血并发症的发生,通过TEG的检测,早期发现, 及时治疗, 并可预防性用药。参考文献(略)
严重腹部创伤病人的救治,在近二十年来获得了重要进展。当代高能量伤多见的伤情特点导致了大量病人出现严重的多器管损伤,院前救治与复苏水平的进步又使得严重创伤病人的早期存活成为可能。但人们意识到伤后早期的初次手术虽然可以做到伤情的精确控制与修复,多发伤患者仍可能死于术中的代谢衰竭,而不是不完整的手术修复。损伤控制性外科(damage control surgery,DCS)应运而生,主要是为救治严重创伤病人,改变以往在早期进行复杂、完整手术的策略,而采用快捷、简单的缩小手术,但又能控制伤情的进一步恶化,保留进一步处理的条件,使病人获得复苏的时间,有机会再进行完整、合理的再次或分期手术。近年来,旨在损伤控制的缩小手术在腹部创伤救治中获得高度关注,从理论到实践均有重要进展,本文试结合文献与自己的治治体会作一综述。1 腹部创伤时缩小手术的理论基础腹部严重创伤,尤其是多发性创伤导致的创伤性休克,主要是由全身灌注量下降、血管阻力增高、氧运输效率降低以及应激等引起,并且常常合并严重的腹腔感染、大血管损伤和腹壁缺损等,病人常出现严重酸血症、低体温和凝血功能障碍,这时再进行复杂创伤大的手术,只能加重机体的生理紊乱、增加复苏难度,但内脏出血、腹腔感染等又不得不立即处理,否则这些损伤更加重污染、休克。因此,旨在快速有效地止血、控制腹腔感染、暂时关腹的损伤控制性手术是纠正上述病理生理性障碍的关键[1]。这一理念在创伤处理中得到了广泛的应用并取得满意效果,现在也越来越多地应用于日常较严重创伤救治中,但仍有许多理论上的问题迄待解决[2]。有关腹部创伤后的病理生理改变不再赘述,损伤控制应理解为控制手术本身的损伤而不是针对控制病变损伤而言,应属于宏观的微创外科的范畴,而最新进展是从分子免疫机制的角度进一步深入探讨损伤控制的理论基础。严重创伤后的机体免疫反应可以划分为炎症反应综合征(SIRS)和代偿性抗炎反应综合征(CARS),二者并行发展,相辅相承,而严重创伤后免疫恶化的始动机制迄今未明,诸如缺血再灌注损伤、内毒素、产自失活组织的热休克蛋白、补体[3]等,但可以明确的是,手术创伤通过体液免疫和细胞免疫对机体免疫系统构成了额外打击。腹部择期手术后可以见到HLA-DR表达下降,而且手术创伤程度与血清IL-6水平上升幅度正相关。既然我们无法阻断严重创伤对免疫的打击作用,那么我们能否致力于减轻手术对机体免疫的额外打击呢?损伤控制的原意是快速纠正凝血障碍、低温和酸中毒,有人将其进一步发展为“损伤控制性矫正(damage control orthopedics, DCO)”或“损伤控制性矫正手术(damage control orthopedic surgery, DCOS)”[4],甚至有人称之为“免疫控制(immune control)”[5],即不仅致力于阻断前述内稳态的恶化,同时减轻机体过度免疫反应,而且后期确定性手术的时机选择也要考虑到机体免疫状态的变化。目前类似研究不多,一项回顾性研究表明按照DCOS理念救治的严重创伤病人术后3d的系统性免疫反应显著低于传统确定性手术组病人,尽管前组的创伤程度显著高于后组[6]。在免疫过度期实施手术比在内稳态稳定期实施手术更易导致术后多脏器功能障碍,因此确定性手术应该选择在免疫反应回归正常时实施。在免疫反应失调时实施手术可能导致系统炎症反应和/或代偿性抗炎反应进一步放大,随之增加感染的概率[7]。一项比较严重创伤病人实施DCOS后确定性手术时机的前瞻性研究表明,初次术后早期再手术患者(术后2-4d)的器官功能障碍发生率显著高于晚期再手术(术后6d)患者,而且血清IL-6水平也显著高于后组[26]。由于缺少随机对照研究,DCOS只能建立于前述免疫指标的观察之上。总之,旨在损伤控制的缩小手术不仅在于迅速纠正严重腹部创伤的病理生理紊乱,而且要避免手术对机体免疫系统的过度打击;再次确定性手术的时机不仅要取决于机体内稳态的稳定,也要评估过激免疫反应的转归情况。2 腹部创伤时缩小手术的实施方案严重腹部创伤的救治需要多学科密切配合、相互协作才能完成。大多数病人可按常规手术完成处理,只有少数病人的生理潜能临近极限时,才须采用损伤控制性手术处理。目前DCS的适应证尚无统一标准,我们对腹部高能量、多部位外伤或伴有主要血管损伤者保持高度警惕,一般在手术开始10min内预先判断,Asensio的DCS选择原则可作参考[9]。DCS通常由首次简短剖腹手术(缩小手术)、ICU复苏和后期确定性手术组成,有时可能需要增加“计划外再手术”。腹部创伤时缩小手术体现为简单、迅速控制伤情,较确定性手术更有效地减轻机体病理生理变化,为下次确定性手术创造条件[10]。2.1 止血 缩小手术的首要任务是控制致命性出血。对明显的局部活动性出血予以缝扎,不能结扎或缝扎者,立即采用填塞止血法,不能 等到其它各种止血方法都尝试无效后才考虑填塞,更不能探查不清时盲目钳夹,以免误伤重要组织。2.1.1 损伤血管的处理 复杂的血管重建技术应尽可能避免,一般采用简单的侧面修补、结扎或暂时性腔内置管分流,必要时可直接纱布填塞后迅速关腹,联系血管介入止血[11]。但对于盆腔腹膜后大出血,介入治疗效果有限[12],此时可打开腹膜后探查,直接结扎单侧或双侧髂内静脉后行填塞。肝动脉、肠系膜血管、下腔静脉、髂静脉等均可结扎,甚至门静脉、肠系膜上静脉也可考虑结扎,但会引起肠道严重淤血,可考虑建立暂时性静脉转流。2.1.2 填塞止血 腹腔填塞止血已用于几乎所有腹腔内器官和腹膜后组织出血,包括动静脉出血、创面渗血[13],具有时间短、易操作、止血效果确切的优点。尤其适于初次手术时条件有限、病人病理生理障碍或无法控制的出血。初次手术后如果怀疑仍有实体脏器出血,或者病情不稳定无法详细探查的复杂肝外伤病人,可结合进行放射介入治疗,从而达到最佳治疗效果,甚至有作者主张填塞术后立即行肝动脉介入栓塞[14]。腹腔填塞需要术中的精细操作、术后的严密观察以及再手术时确切修复三者紧密结合以达到最佳效果。肝周纱布填塞,更是处理外伤性肝脏大出血的一种基本的损伤控制技术。最近的一项回顾性研究发现,肝破裂患者行术后充分腹腔填塞较无填塞或不充分填塞组患者的输血量显著减少、死亡率显著下降[15]。纱布填塞可于术后24-48h后取走,我们的经验可长达7d,负压辅助填塞效果最好,即中间加以双套管负压持续冲洗,不仅可以保证填塞纱布与组织紧密贴合;还能起到引流作用,尽可能减少感染可能性;同时后期辅以碘伏冲洗进一步降低感染发生率,延长填塞时间,保证填塞效果。具体操作中要注意:(1)填塞产生的压力矢量应对合创伤组织创面并固定创伤器官;(2)大血管损伤最好在修补的基础上再行填塞;(3)填塞效果可疑的病例,术后可继续停留在手术室,30 min后再次进腹移去填塞物,处理遗漏出血点。对于骨盆骨折后血液动力学不稳定的病人,腹膜后纱布填塞可作为一种复苏手段,有报道采取下腹正中切口,不进游离腹腔,直接填塞于骶前间隙[16],此种方法有效性需进一步深入研究。2.2 控制感染 出血控制后迅速探查消化道,通过简单缝合或直接夹闭脏器破损部位以控制感染。小的胃肠道穿孔可行单层连续缝合,复杂的肠道损伤或结肠破损应避免一期切除吻合,直接关闭后留置腹腔内,因为腹腔感染主要取决于肠道是否穿孔[17],而与穿孔部位无关。多发性损伤的肠段损伤长度>50%时,可考虑予以切除。我们经治的一例严重多发伤、十二指肠贯穿伤、下腔静脉破裂患者,外院急诊行“十二指肠修补、下腔静脉破裂修补、空肠造口术”,术后2d病人因“失血性休克、多脏器功能障碍”转入我院行“计划外再手术(脓肿引流、腹腔纱布填塞止血、空肠造口、暂时性腹腔关闭术)”,再次术后7d行“去除填塞纱布”,患者病情很快得到控制,满意恢复肠内营养,等待后期确定性手术。80%以上的胰腺外伤行简单外引流加或不加胰体尾切除均可获得满意效果,极力避免行复杂的胰头切除甚至消化道重建手术[18],必要时辅以填塞。2.3 暂时性腹腔关闭(temporary abdominal closure,TAC):主要适用于预防和治疗腹腔间室综合征(ACS),同时便于严重腹部创伤或腹腔感染再手术时快捷入腹。既往急于在巨大切口张力下关腹导致的ACS,带来了诸如坏死性筋膜炎、肠瘘、多脏器功能障碍以及高死亡率等严重并发症,而临时关闭腹腔的特殊优点在于避免肠管外露、减轻内脏粘连、防止腹膜回缩。目前进展最快的是各种覆盖材料的发明[19],其应该满足以下要求:空气密封性好、引流效果确切、抗感染能力强、生物相容性好、对肠管及筋膜的损伤小、性价比高、术中操作简便、术后易于管理等,近期出现的生物材料值得期待。目前我们用的最多的还是聚丙烯网片,同时辅以负压吸引,效果良好,并发症少,同时可以二期植皮后促进腹腔延期关闭。目前暂时性关腹技术应用越来越广泛,尤其是负压辅助关腹挽救了很多严重腹部创伤病人,但对于其后期腹壁重建仍有较大争议[20],尤其是延期关腹的指针、时机选择、如何降低术后切口疝发生率以及腹壁顺应性维护等。3. 缩小手术后的复苏与确定性手术一旦腹腔临时关闭,立即开始ICU复苏,旨在36-48h内维持内稳态稳定,纠正代谢衰竭[21]。既往的复苏特别强调纠酸、保温,相对忽视凝血障碍的及时纠正,近期提出的“损伤控制性复苏”理念[22]则明确强调了要从创伤救治早期即开始纠正凝血障碍。确定性手术一般在初次术后24-48h进行,主要目的是去除填塞、实施血管和消化道重建,同时严密探查以免遗漏损伤。对于腹壁缺损严重、肠管水肿的病人仍无法关闭腹腔,可继续行暂时性腹腔关闭,随着病人病理生理状况逐渐改善,可通过逐渐拉拢腹壁切口、二期缝合、植皮等方法直至正常关闭腹腔。最后一点,鉴于严重腹部创伤的病理生理及免疫特性,旨在损伤控制的缩小手术有较高的并发症率和死亡率[23],包括切口感染(50-100%)、腹腔感染(25-8%)、肠瘘(5-25%)以及腹腔高压(20%)等。4. 小结总之,严重腹部创伤救治中的缩小手术不等于放弃抢救,而是秉着损伤控制的理念,减轻各种治疗措施给病人带来的额外打击,同时为后续治疗创造良好的条件,要求达到的不是“手术成功”,而是“治疗成功”。所以,必须把各种治疗措施对病人造成的额外打击限制在病人当时能够承受的范围之内,尤其要避免治疗措施出现的并发症给病人带来的额外打击。本文系王新波医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
营养支持是当代外科的重大进展之一,外科医师是临床营养的先行者。我们在上个世纪末就认为营养支持在肝胆损伤病人的治疗中具有重要地位,对改善病人的疗效有显著作用[1]。而Dudrick教授在十年前进一步指出[2],营养支持在肝胆外科病人的主要目的不仅仅在于提供营养底物利于组织修复,也是维护肝细胞再生与功能的重要手段,更是改善免疫失衡、降低并发症的重要方法。但目前尚没有一种能完全适应各种肝胆外科病的营养配方,也表明肝胆外科病人的营养支持尚面临着巨大的实验室与临床挑战[3]。1肝胆外科病人营养支持现状不容乐观营养不良与外科病人预后的关系早在1936年就已被认识,Studley[4]等发现营养不良的溃疡病病人手术死亡率是营养正常者的近10倍。75年过去了,虽然麻醉和外科技术均取得了巨大进步,尤其是近20年来肝胆外科技术更是有突破性进展,肝胆外科的手术并发症与死亡率显著降低,但一直不能削弱围手术期营养状况对手术预后的影响。2010年发表在Ann Surg上的一篇研究结论发现[5],术前血清白蛋白水平是胃肠手术部位感染(SSI)的独立危险因素,这再次提醒我们要重视外科营养问题。肝脏是人体代谢的中心器官,有合成、储存、分解、排泄、解毒和分泌等多种功能,胆道是肝脏分泌的流出道,胆汁与胰液在食物的消化吸收方面扮演重要角色。正因为肝胆系统在营养物质吸收与代谢方面的重要,肝胆外科病人尤其是肝胆肿瘤患者都有不同程度的胆盐合成和肠肝循环障碍,直接影响营养物质的吸收而导致不同程度的营养不良,对肝胆外科病人进行必需的营养评估及必要的支持治疗更是必不可少[6]。由于营养评估的常用指标往往因肝胆原发病而发生改变,此类病人的营养评估更易被外科医师所忽视[7],实际上住院病人的营养不良发生率可能超过50%,而腹部大手术患者更高达65%[8]。作为当代外科的重要进展之一,营养支持在提高手术成功率、改善病人预后及生活质量方面发挥了重要作用,但肝胆外科医师对临床营养风险筛查和营养支持的重视程度仍不乐观。有作者观察26例胰十二指肠切除术患者的围手术期营养状况的变化,发现即使术后给予营养支持,患者的营养状况在术后3月内仍然持续下降[9]。而一项针对英国境内31个胰腺中心的联合调查指出[10],虽然多数外科专家已经认识到营养不良对胰十二指肠切除术后风险的影响,但仅有18%的医疗中心常规进行术前营养风险筛查,更只有13%的中心有专门针对肝胆外科疾病的营养配方。大多数的外科医师并没有按照循证基础的指南进行常规的风险筛查和营养支持,更有作者悲观地总结为“围手术期营养支持仍是外科孤儿”[11]。近年来,有关营养支持的指南日益增多,欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)和美国肠外肠内营养学会(ASPEN)都制定了相关的临床营养支持指南,对肝胆外科病人的营养支持都有各自的具体阐述。制定指南的初衷是帮助临床医师制定系统、有循证医学证据的临床治疗方案,但如何将指南中推荐条款转化为临床实践的具体应用以及如何解读指南中不同级别的推荐建议,临床医师仍面临巨大挑战[12]。调查发现,50%的外科危重症病人并没有接受指南推荐条款的标准治疗[13],而更值得我们关注和探索的是如何应用好营养支持指南的“知识转化(knowledge translation)”,也就是说如何正确解读指南比照搬指南推荐条款具体实施营养支持更为重要[14]。2肝胆外科与围手术期营养支持营养不良容易增加术后并发症率,诸如切口裂开、组织愈合差、感染、胃排空延迟、康复慢等等,术前白蛋白水平低可导致术后并发症与死亡率升高[15]。复杂肝胆手术后机体处于高度应激状态,表现为高分解代谢,同时并发对外源性氨基酸和能量的利用障碍,后者进一步加重了肝胆外科病人的术后营养支持难度[16]。现在已不可能再去比较围手术期有无营养支持对肝胆外科病人预后的影响,这已是基本共识[17]。既往认为术前营养支持对术后并发症率和死亡率无关,这可能与营养支持入路不合适或持续时间不够有关。术前营养支持的时间尽管尚无共识,但一般推荐为7-14天,时间太短,营养支持无法起效。术后早期主要在于维持内稳态、降低手术应激,因此术后营养支持可以于术后48h开始[18]。肝胆术后营养支持主要用于术前有营养不良而未能有效纠正以及术后出现并发症者,如肠瘘、胰瘘、胆瘘、严重腹腔感染等,术后放化疗导致患者恶心呕吐无法进食也是营养支持的适应症。至于营养支持的方式,目前已明确推荐首选肠内营养[19],不仅可以维护肠粘膜屏障、刺激胃肠液及胃肠道激素分泌、改善门脉血流灌注、维护肝胆功能、降低应激,而且必要时可以实施胆汁回输,提高肠内营养耐受性、促进营养物质吸收。因此复杂肝胆手术时,考虑到术后有胃肠道并发症高危因素者,术中可以行预防性空肠造口。值得注意的是,强调肠内营养并不是完全摒弃肠外营养,后者可以作为前者的补充,ESPEN指南建议一旦超过60%的能量需求不能从肠内营养获得满足时,即应补充肠外营养[18]。随着近年来加速康复外科(FTS)理念的深入发展,越来越多的循证医学研究表明FTS的核心就是减少手术应激,FTS不仅没有忽略营养支持的重要性,而且更强调了营养支持对于围手术期恢复的重要作用[20]。从营养的角度来说,其主要目标就是优化营养支持和避免术前饥饿,以尽可能减少负氮平衡。择期手术前夜禁食的传统做法不仅诱导代谢应激、削弱线粒体功能,而且产生胰岛素抵抗,而术前肠道碳水化合物负荷则可减轻术后胰岛素抵抗,改善氮平衡,缩短术后住院日,利于术后恢复。最近的一项研究表明[21],145例实施胰腺切除的患者实施加速康复外科理念后,明显减少并发症、缩短住院日。而微创外科技术的进步,尤其是肝胆外科手术主要局限于右上腹,对胃肠道的骚扰相对较少,使得术后早期肠道营养或口服营养更为可能[22]。外科创伤可使胰岛素敏感性下降,组织摄取糖和糖原的能力降低,导致高血糖,在实施营养支持时尤其要注意高血糖对外科预后的影响。重症患者的血糖控制和强化胰岛素治疗已广受重视,在围手术期也应如此。胰十二指肠切除术后早期高血糖(>7.77mmo/L)者并发症发生率增加近3倍,术后严格控制血糖能降低术后并发症率[23]。肝胆手术虽未见相关报道,但围手术期血糖控制在7.77-9.99mmol/L是比较理想的范围[24]。3 肝切除术与营养支持肝切除术在过去20年来获得突破性进展,手术成功率显著提高,并发症率显著降低,不仅与肝脏解剖的深入认识和肝切除技术的重大进步有关,而且与术前营养评估和术后营养支持的进展有关[26]。另外,肝切除术的成功与否与术后残肝功能恢复和再生密切相关,因此术前营养状况也是术后残肝再生的重要风险因素之一,进一步强调了术前营养评估的重要性。营养支持是肝大部切除术后残肝再生的标准治疗措施之一。碳水化合物是主要的能量来源,近期实验表明提高术前肝糖原储备,可以显著改善肝脏对氧化应激和缺血再灌注损伤的耐受能力,术前糖的摄入可以防止或减轻肝大部切除术后的肝功能障碍[27]。然而对于肝切除病人的肝脏营养状态及其术后肝再生能力,目前尚缺乏系统性风险因素分析。有实验表明年龄、性别、体质指数、原发肝脏疾病、化疗、血小板数量、肝脏脂质化程度等都可能影响术后肝再生[28]。术前肝脏的营养状况直接决定术后残肝再生能力,因此肝切除术的营养支持方案在不同营养状况的肝脏也有不同。对于健康肝脏的肝大部切除术患者而言,术前营养不良主要与术后并发症有关,营养支持的主要目的在于术后早期供给营养底物,首选肠内营养,肠外营养只适合于7-10天内不能经肠道或口腔摄入能量的病人[29];对于活体供肝或者腹腔镜肝切除患者,营养状况相对都比较好,术后可以根据加速康复外科的要求尽早恢复口服饮食或营养[30];而最具挑战的是合并肝硬化的肝切除患者的营养支持,营养支持的方式与配方尚有较大争议[31],目前尚没有大宗样本分析表明肠内营养对肝硬化肝切除患者优于肠外营养,但2006年的一篇荟萃分析表明术后早期实施肠内营养是安全有效的[26]。目前尚没有一种完美的营养配方可以适用于所有各类肝胆外科疾病患者。不久的将来,可能会出现针对不同肝功能障碍,诸如爆发性肝衰、胆汁淤积性肝病、脂肪肝、肝硬化等的个体化营养支持指南。4代谢与免疫支持-营养治疗的前沿近30年来,外科营养的概念和原则有了很大进展,对营养物质在维持机体内稳态平衡的分子和生物效应的认识有了深入提高。早期营养支持多侧重于提供底物,以利机体维持瘦肉体群、免疫功能及防止代谢并发症,现在的营养支持更注重于营养治疗,尤其是阻断应激的代谢反应、预防细胞的氧化损伤以及调节免疫功能[32],目前进展最快的是各种特殊营养底物与精细血糖控制。大量文献研究证明肠外营养可以影响肝脏免疫功能,而最新的研究发现给大鼠门静脉内注射细菌产生肝功能损害模型后,鱼油加强的肠外营养可以部分逆转PN所致免疫破坏,并且改善PN所致的肝功能损害[33];肠道补充甘氨酰-谷氨酰胺二肽可以保护肝移植大鼠的肠粘膜屏障功能[34];研究发现炎症、感染与氧化应激可以加重血氨对神经系统的损害,而最新研究试图通过补充某些抗氧化剂来预防或减轻肝性脑病[36];关于支链氨基酸(BCAA)的争议很大,一直缺乏令人信服的数据,尤其是肠外给药方式。最新的研究发现,肠内补充BCAA可以改善肝切除术后血清促红素(EPO)水平,进而可能有利于保护肝细胞。这一新的营养治疗领域通常被称为营养免疫学或药理免疫学。近年来营养免疫学的相关文献日益增多,均认为围手术期免疫营养能提高手术病人的预后,但存在的问题:免疫营养的最佳时机?特殊营养底物的选择?剂量如何?仍有待更多的研究探索。5结语虽然肝胆外科的发展日新月异,临床营养支持的理念和做法也有很大进步,但在具体实践和理论研究方面仍有较多方面需要改进。营养支持的目的已不仅仅是提供营养底物,更可通过添加特殊营养底物来改善病人预后。通过合理的围手术期营养支持治疗,调节机体免疫,调控血糖、维护组织与器官功能,进而提高外科治疗效果,是今后肝胆外科营养支持需要努力的方向。参考文献(略)
胰腺实性假乳头状肿瘤(SPN)虽非胰腺癌,但也是青年女性患者较为常见的胰腺低度恶性肿瘤之一。外科手术的预后大多良好,但也有少部分患者容易复发甚至转移而威胁生命健康。本中心回顾性分析我们连续十年的单中心SPN病例诊治经验,结果发现,女性患者发病虽仍占大多数,但男性患者的发病比率在缓慢上升;绝大多数SPN患者手术效果良好,但仍有极少数患者出现术后复发或转移,而现阶段的各种预后风险因子均无法精确预测患者预后,亟需发展包括基因检测和深度病理分析在内的新一代SPN预后评估体系。 全文阅读请扫描下方二维码,以飨读者,欢迎批评指正,共同进步。