王法刚医生的科普号

唇裂继发的鼻畸形表现复杂，随唇裂的程度不同表现出相应的鼻部畸形，从两侧鼻孔基本对称，到患侧鼻孔塌陷，鼻翼下垂，鼻翼基底凹陷，牵扯鼻小柱、鼻翼、鼻基底等部位软组织、软骨组织的缺损和移位，修复难度较大。修复的关键是恢复鼻部的正常外观，重建两侧鼻翼的对称性。鼻子的结构，通常意义上，可以分为骨和软骨、筋膜组成支撑结构，和皮肤、皮下和肌肉构成的软组织。对维持鼻部形态最为重要的当然是支撑结构，临床上一般把这一结构形象的比作一个“三脚架”。每一个“脚”的长度和力度直接影响到鼻子的长度、突度和鼻翼两侧的对称性。 基于对鼻部结构的理解，我对青春期后唇裂术后继发畸形患者，需行终极鼻畸形矫正术者，采用鼻小柱开放式鼻综合手术切口，分离两侧鼻翼软骨和鼻中隔软骨，回旋刀切取适当大小的鼻中隔软骨，并取适当的耳廓软骨，重建鼻小柱和患侧鼻翼软骨，恢复鼻尖部稳定的三脚架支撑结构。必要时鼻根鼻背部放置硅胶或聚四氟乙烯假体。结果：术后鼻尖突度明显增高，鼻小柱无偏斜，双侧鼻孔基本对称，无通气障碍。患者对术后效果极为满意。 利用鼻中隔软骨和耳廓软骨重建鼻尖的支撑机构，能够使鼻畸形的矫正充分，有效地改善鼻部的外观，与牵引悬吊相比效果稳定持久。配合患侧凹陷的鼻翼基底的充填和鼻槛的修复，能够获得一个相对正常的鼻外形，值得临床推广应用。

近来求诊行重睑手术的比较多，反复给每个爱美人士及其家人讲解各种术式，每种术式的适应症及其优劣，感觉爱美人士在术式选择方面存在很大的盲目性，主要表现在跟风和过分追求微创，由于信息量的不对称，对专业人员的建议可能不会完全的理解，固执己见，往往会追悔莫及。重睑手术在早期有一种术式叫压线法，，通过贯穿上睑全层的缝线在上睑压出一个皱折，即形成一个双眼皮，术后肿的非常厉害。现在基本没有人来采用这种术式了。第二种术式叫埋线法，用一根单丝尼龙线在上睑重睑线设计处的皮下和睑板筋膜反复波浪行缝合，使之形成相对稳定和牢固的牵连，睁眼时由于连动效应而形成双眼皮。术后恢复快，瘢痕轻，缺点是缝线容易松脱，须再次手术补救，不能全面地矫正眼睑的问题，比如皮肤松弛、内眦赘皮、眼裂短等，因此其适用症比较局限，适用于眼皮比较薄，比较紧致，不需要矫正其他畸形的人。第三种术式是切开法。顾名思义是顺着重睑设计线全层切开上睑，处理松弛的皮肤、眼轮匝肌、眶隔脂肪，然后缝合固定形成重睑。它适用于各种类型的人群，其缺点是可能有瘢痕形成的风险。近几年比较流行的“三点式”双眼皮，其实属于第二种术式埋线法，只不过更加简化，但其适用症是一致的，盲目的追求微创是不可取的。再有一点值得强调，中年眼睑松垂的人重睑术后人会显得比较精神、年轻，而年轻的人重睑术后人会显得比较成熟，求美者应该有一定的心理准备，对术后可能的情形做一客观的预判，术前充分与术者沟通，确实明了术式的选择和术后的可能结果以后再开始手术。

赴韩国学习归来两年了，经过自身的临床实践，对开放入路框架式隆鼻术体会颇深。取自体的鼻中隔软骨（透明软骨）、耳廓软骨（弹性软骨），加聚四氟乙烯假体（膨体）进行隆鼻术，分别对鼻中隔、鼻小柱、鼻尖、鼻梁、鼻根进行改造和塑性，术中首先形成一个立体的框架，并可以根据需要随时调整，直观有效地控制鼻尖的高度，延长鼻子纵轴的长度，对鼻梁鼻根的隆起高度进行调整，同时可以矫正鼻中隔的偏曲。术后不会发生鸟嘴样畸形，以及皮肤破溃、粘膜穿孔等并发症。单元分割，框架结构，牢固而又不失柔韧性，外观自然，效果可以预期。适合于隆鼻，短鼻畸形、歪鼻畸形矫正。

激光治疗的收费标准： 第一到三次治疗：按照面积收费，每平方厘米100元，不足1平方厘米的按照开机费收取； 第四次及以后每次：收取开机费（目前开机费为160元）。

鲜红斑痣的疗效个体差异较大，不同的因素对疗效有不同程度的影响。 1、年龄： 有证据表明，小于 1岁时开始治疗会取得更加明显的疗效，有利于阻止皮损的发展，增加完全清除的可能。 随着年龄的增长鲜红斑痣的颜色会加深，皮损变厚，因此，应该尽早治疗，越早治疗，效果越好。 2、部位： 较多研究人员发现，头颈部、面部鲜红斑痣效果好于躯干和四肢部位。面中部和三叉神经下颌支分布区皮损效果稍差。出现疗效差异的原因不清楚，可能与不同部位的皮损厚度不同有关，皮损厚则效果差。 3、颜色： Reynolds等运用强脉冲光治疗12例鲜红斑痣时发现，皮损颜色越深效果越好，4 例无效的患者全部为粉红色的皮损。但是Gu等采用血卟啉衍生物或血卟啉单甲醚光动力疗法治疗 1385 例患者中的1949处鲜红斑痣发现粉红色的皮损效果明显好于紫色皮损。 4、血管类型： 组织病理学研究表明鲜红斑痣是由位于真皮上层异常扩张的血管丛组成，深度约为100-1000μm，直径10-300μm，而表皮层未见异常。直径小于30-50μm 的血管对所有的脉冲染料激光治疗抵抗。Sivarajan 等在脉冲染料激光治疗鲜红斑痣前后使用电视显微镜观察发现治疗后残留的血管多是位置较深、直径较小的血管，尤其是多次治疗后的皮损更为明显。 5、皮损形态： Sevila等在研究中发现表浅型皮损对治疗反应良好，而中央为褐色，周边相对颜色较淡的皮损对治疗反应较差。

鲜红斑痣的组织病理学显示， 真皮上部血管丛异常， 扩张的血管主要在真皮浅层0.8 mm处， 其上的表皮正常。有的学者认为， 血管壁的异常导致血管扩张。但Finley等对血管壁的3种重要成分：Ⅷ因子相关抗原、纤维连接蛋白及胶原基底膜蛋白做了免疫荧光检查， 其结果并不支持这一推测， 该研究的结果却显示真皮血管的扩张可能与血管失去周围的支持结构有关。 血管胚胎学的研究对鲜红斑痣的病因也有一些启示， 外胚层发育为面部上层皮肤、顶枕部大脑和软脑膜以及眼球， 在妊娠第4~8周如果胚胎发育不良， 可以导致面部、软脑膜和脉络膜的血管畸形， 如果胚胎受累部位不同， 临床可以单独表现为鲜红斑痣。

鲜红斑痣易出现在三又神经、颈神经和脊神经的分布区域， 且分布在三叉神经眼支的鲜红斑痣更易合并神经和眼部症状， 提示鲜红斑痣的发病原因可能与神经相关。 Smoller等比较正常皮肤和鲜红斑痣皮损处的神经分布情况， 结果显示鲜红斑痣皮损中只有17%的血管周围有神经分布， 而正常皮肤中有75%的血管周围有神经分布， 鲜红斑痣皮损中神经密度显著下降， 血管/神经比例显著升高。 神经支配对保持血管的紧张性十分重要， 神经支配减少导致神经对血管的调节功能降低， 在灌注压的作用下， 血管会逐渐扩张。神经/皮肤面积比例越低， 血管扩张越明显。鲜红斑痣是进行性血管扩张性的疾病， 随着血管的扩张， 局部血流减少及组织慢性缺血加重， 可以使得局部神经进一步减少。组织缺血缺氧， 使得局部组织重建， 可能是鲜红斑痣随着年龄的增长逐渐发展， 由不太明显的粉红色斑点逐渐变为紫红色的斑块甚至结节的原因。 有学者认为， 血管周围减少的神经纤维主要是交感神经。交感神经是肾上腺素能的神经纤维， 主要作用是收缩血管。Rosen等认为在胚胎发育过程中由于交感神经成熟障碍导致其分布的减少。但Rydh等报道皮损处不仅交感神经纤维减少， 感觉神经纤维也减少。自主神经的发展可以影响感觉神经的发展， 因此， 在自主神经纤维缺乏的鲜红斑痣中感觉神经纤维也可能减少。

加压疗法是瘢痕早期预防的重要手段，掌握加压疗法，可以有效减轻瘢痕的增生，当然，也不能单纯依赖加压疗法，与其他疗法联合使用效果更好，具体可咨询医生，现在就加压疗法的使用方法给大家详细讲述一下。 （一）加压疗法以弹性织物对伤口愈合部位持续压迫而达到预防和治疗瘢痕增生的方法，称加压疗法。自20世纪70年代，很多医疗中心一直把该法作为烧伤后预防增生性瘢痕的首选治疗方法。目前，该法作为一种预防瘢痕增生的常规方法，已被广泛接受。 1、适应证 加压疗法主要适用于增生性瘢痕，特别是全身大面积的增生性瘢痕，也可作为瘢痕疙瘩手术或放疗后的辅助治疗措施。 2、使用原则 一早、二紧、三持久。 一早：即尽早开始压迫治疗，在创面愈合后即开始。 二紧：就是在不影响肢体远端血运及病人能耐受的情况下，越紧越好，压力一般在1.33～3.33kPa（24～30mmHg）为宜。低于此压力效果不明显，高于3.33kPa则有可能造成静脉回流受阻，肢体水肿，甚至发生缺血性肌肉、神经损伤。 三持久：就是持续性、长期压迫治疗，主张一天24小时连续加压，更换衬垫物及清洗皮肤等一次时间不得超过30分钟，压迫治疗时间不得少于3个月，一般应达半年以上。 3、常用方法 （1）海绵加压固定法 将聚丁二烯盐海绵剪成与所压迫的瘢痕一样大小，用粘胶将海绵固定于瘢痕表面，再用弹力绷带或者弹力套压迫，4～7天更换一次，压迫至瘢痕充血消退，由硬变软，由高变平后再巩固性治疗1～2个月。 （2）垫塑料夹板法 热塑夹板（thermoplast）为1，4-异戊二烯塑料制品，具有可塑性，在72℃～77℃热水中可软化，在软化时极易被塑型，可塑成所需要的形态，冷却10 分钟即可变硬、定型。根据这些特性，临床上将裁剪好的热塑料夹板，放入72℃水中软化后置于患处塑型，用于防止瘢痕挛缩造成的有关畸形效果较好。因其塑型后变硬，无弹性，故应内衬海绵和纱布，防止其直接接触皮肤，压迫皮肤坏死。热塑料夹板的透气性差，阻碍皮肤或创面水分蒸发，为避免此不足，可将热塑料夹板软化后快速打孔，并经常地更换衬垫及敷料，注意保持敷料干燥。 （3）弹性绷带压迫法 弹性绷带是一种纤维织物或外包纤维织物的弹力橡皮筋，每层可产生1.33～2.13kPa的压力，包扎2～3层可获2.67～5.34kPa的压力，未愈合的创面或使用夹板时，均可应用弹性绷带包扎。该法简单方便，四肢应从肢体远端的正常皮肤开始（仅露出指、趾末端），作螺旋状成”人”字形包扎，圈间相互重叠1/2～2/3。四肢需缠弹力绷带2～3层，躯干则需缠3～4层。腋部瘢痕挛缩可用半圆形海绵置于腋下，上臂外展90°及前屈10°体位（以避免肩关节向前脱位），以弹性绷带作8字形包扎。弹性绷带宜每天更换洗涤。下肢深度烧伤愈合后，开始下床活动时，虽然此时无明显瘢痕挛缩，但亦应包扎弹力绷带，以防因肢体静脉回流障碍，使已愈合的创面起水泡、溃破而形成新的创面。 （4）弹力衣（套）压迫法 弹力衣（套）的原材料为对苯二甲酸、乙二脂纤维及含88%以上聚氨基甲酸乙酯的长链聚合体纤维组成，称作珠罗纱立体织物。可按病人瘢痕部位制成面罩、背心、手套、裤子、袜子等，对防止面部、四肢、指（趾）的瘢痕效果明显。 4、效果 一般情况下，加压治疗2周可见效，表现为瘢痕痒痛症状减轻，1个月瘢痕变扁平，1年可软化。 5、注意事项 ①一旦深度烧伤创面愈合后即可采用加压疗法，但初愈的创面皮肤较嫩，易起水泡，内层应敷二层纱布再戴弹力套，平铺后尼龙搭扣粘合加压。 ②原则上实行24小时连续加压，睡觉时切勿解开，否则会把白天加压的效果抵消。 ③治疗过程中应维持有足够的压力，当弹性变小感到松弛时应及时更换新的弹力套，否则疗效将明显受到影响。 ④对于凹陷部位需填加毡垫或纱布块作为衬垫，使凹陷部位受力均匀方可压出实效。 ⑤注意瘢痕固定体位，颈前瘢痕固定颈部于头后仰位，颈侧瘢痕固定颈部向健侧过屈位，腕、肘、膝部瘢痕可固定关节于伸直位，踝关节处瘢痕固定关节于中立位，手背部瘢痕应将掌指关节固定于屈曲90°、拇指固定于对掌位、手指固定于伸直位。