【摘要】 目的:总结腹腔镜手术中处理胆管结石的临床经验,探讨手术方法的选择及应用注意事项。方法:分别采用腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石、腹腔镜胆总管切开探查一期缝合、腹腔镜胆总管切开探查T管引流及腹腔镜胆囊切除术(LC)联合术前或术后内镜下十二指肠乳头切开取石4种方法。结果: 4种方法均取得满意结果;腹腔镜胆总管切开探查一期缝合胆漏的发生率较高。结论:腹腔镜手术中处理胆管结石并没有固定的原则可以遵循,需要术者根据患者的具体情况,自身的经验水平以及相关的设备条件,做出最适合患者的判断。【关键词】 胆囊切除术,腹腔镜;胆总管结石;括约肌切开术,内窥镜中图分类号: 65714 文献标识码:ASeveral strategies of treating choledocholithiasis in laparoscopic operationFU Zan, ZHAO Han2lin, SUN Gu, et al. Dept. of General (Surgery, The First Aff iliated Hospital of N anjing M edical University, N anjing 210029, China)【Abstract】 Objective: To summarize the clinical experiences of treating choledocholithiasis in laparoscop ic operation, discuss the choice of operatingmethods and announcements in p ractice.Methods:Analyze the clinical data of 84 patients, performing laparoscopic common bile duct exp loration (LCBDE)with transcystic app roach,LCBDE with p rimary suture,LCBDE with T tube drainage and laparoscopic cholecystectomy associating with p reoperative or postoperative endoscop ic sphincterotomy ( ES) respectively.Results:All the four operation methods got satisfied results, neverthless the rate of bile leakage was higher in LCBDE with p rimary suture.Conclusions: There are no fixed rules can be comp lied when treating choledochoithiasis with laparoscop ic operation. The op timal judgmentmade by the perator depened on the situation of the patient, the experiences of the operator and the equipments related.【Key words】 Cholecystectomy; laparoscopic; Common bile ductcalculi; Sphincterotomy, endoscopic 腹腔镜胆囊切除术(LC)已经成为胆囊手术的金标准,而对于腹腔镜手术中胆管结石的处理,目前尚无一致的意见。除传统的开腹手术外,我院自2002年3月至2003年9月采取了不同的方法处理胆管结石患者84例,现报道如下。1 资料与方法84例患者中男37 例,女47 例, 27 ~79 岁,平均49. 2岁,经术前B超、CT、ERCP及术中胆道造影明确提示胆囊结石合并胆总管结石。处理方法有( 1)腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石19例; ( 2)腹腔镜胆总管切开探查(LCBED) 、T管引流43例; (3) LCBED、一期缝合17例; (4) LC联合术前或术后内镜下十二指肠乳头切开取石( ES) 5例。2 结 果 19例患者采用经胆囊管在胆道造影, C臂机动态观察下用取石网取石或胆道镜取石, 18例获得成功; 1例患者结石稍大,在经过胆囊管开口时碎裂,不能确保取尽,遂转为LCBDE、T管引流。18例患者无1例出现胆漏。43例患者行LCBDE、T管引流,均获得成功, 2例术后出现胆漏,均经腹腔引流自愈; 7例术后胆道镜检查发现残余结石并取出。17例患者采用LCBDE、一期缝合,手术均获成功, 4例术后出现胆漏,与前两组相比,均有显著差异。1例患者出院后再次发热、黄疸,经ERCP检查发现胆道残余结石,行ES取出结石1枚,治愈。5例患者采用LC联合术前或术后ES治疗方法,均获成功。3 讨 论3. 1 腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石 文献报告[1],经胆囊管探查的方法应作为腹腔镜手术中处理胆管结石的首选。腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石利用自然的胆囊管开口达到取石目的,并经过简单的结扎胆囊管完成手术,使操作变得简单,且使胆漏发生的可能性降至最低。纤维胆道镜是经胆囊管取石的必备条件(本组使用的直径为5mm),由于大多数胆囊管呈锐角汇入胆总管,胆道镜的操作受到局限,因此,肝总管以上的结石患者不适宜此法。我们认为,腹腔镜经胆囊管探查取石是处理胆总管下端结石,且结石直径<6mm、数量<5个的患者的最佳选择。手术后不留置T管,减轻了患者痛苦,但也对术中结石的取尽提出了更高要求。3·2 LCBDE、T管引流 LCBDE目前在国内多家医院已成为一项成熟的技术。胡三元等[2]报道,净石率为250/260,并发症发生率为17/260;我院曾报道23例LCBDE手术, 19例留置T管, 9例残留结石,净石率为10/19;胆漏1例[3]。本组43例发生胆漏2例,净石率为36/43,较前组进步,表明随着病例数的积累,手术者经验、技术水平的提高,LCBDE的手术成功率也在不断增加。LCBDE、T管引流手术创伤小,患者恢复快,住院时间缩短,是治疗胆总管结石的有效办法。3·3 LCBDE、一期缝合 国内外学者[4, 5]均对LCBDE后一期缝合作了大量的研究,认为此方法安全、可行,手术成功且效果极佳,但必须严格掌握手术适应证和禁忌证。目前对此较为普遍的意见包括: (1)胆总管内径应在0·8~1·0cm以上,同时排除胆总管下端狭窄或阻塞; (2)100%的净石率肝内外胆管多发性结石或泥沙样结石取尽困难者须排除在外; (3)具备准确严格的缝合技巧,缝线宜细,最好使用无损伤可吸收缝线; (4)生物蛋白胶的配合应用; (5)胆道镜、术中胆道造影及术中B超等相关设备的配备。此外,术中应尽量避免过多的探查刺激胆总管,以免造成胆管壁、胆总管下端充血水肿,增加胆漏发生的风险;术后应常规放置引流管。本组17例患者中4例发生胆漏,与经胆囊管探查取石组及LCBDE、T管引流组相比较,差异均有显著性。此外,一期缝合也强调100%的净石率。经胆囊管探查取石成功后可再次经胆囊管造影复查。3·4 LC联合术前或术后ES 对于全身情况较差,不能耐受全身麻醉及外科手术的部分老年患者,ES成功地降低了这部分人群的死亡率。此外,少数在LC术后才发现的胆管结石患者也在ES的帮助下避免行二次手术。ES不必留置T管,操作时间较短且无痛,然而随着时间的推移, ES逐渐显示了它的不足,主要包括3方面: (1)包括胰腺炎、胆管炎及胆道残余结石在内的近期并发症近10年来发生率变化不大,特别是胰腺炎发生率呈上升趋势,有报道显示,年轻患者及相对健康患者胰腺炎的发生率更高[6]; (2)Oddi括约肌功能丧失导致的结石再生以及切开后疤痕增生、挛缩导致的胆胰壶腹开口处狭窄; (3)胆管癌发生风险的增加。此外,相对昂贵的手术费用也是需要考虑的问题。因此,我们认为,ES不能作为治疗胆管结石的主流方法,对于高龄和(或)麻醉手术风险较大的特定人群ES可作为治疗首选,对中青年患者应优先考虑保留Oddi括约肌功能的术式。随着技术的进步,腹腔镜手术中处理胆管结石可以考虑不同的方法,至于其优、缺点,我们认为,没有固定的原则可以遵循,需要术者根据患者的具体情况,自身的经验水平以及相关的设备条件,做出最适合患者的术式。通常情况下,我们的经验,应首先考虑经胆囊管胆总管探查取石;其次为LCBDE、T管引流;LCBDE、一期缝合适用于部分有条件的患者,一定要严格把握其适应证;而ES则是外科手术的良好补充。参考文献:[1] Traverso LW,Roush TS,KooK.CBD stones outcomes and costs; laparoscopic transcystic techniques other than choledochoscopy[J]. Surg Endosc, 1995, 9: 1242-1244.[2] 胡三元,亓玉忠,张建良,等.腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石术260例报告[J].山东医药, 2001, 14(1): 9-10.[3] 孙谷,赵翰林,白剑锋,等.腹腔镜下胆总管切开探查在胆管结石中的应用[J].腹腔镜外科杂志, 2002, (7)2: 78-79.[4] Sikic N,Tutek Z, Strikic N. Primary suture vs.T-tube after common bile ductexploration(our25 years ofexperience)[J]. PrzeglLek, 2000, 57(5): 143-145.[5] 蔡福珍,王坚.纤维胆道镜胆总管探查后不放置T管的体会[J].中华普通外科杂志, 1999, 14(5): 393.[6] SiefertE,GailK,Weismuller J.Long term results after endoscopic sphincterotomy[J].DtscbMedWochenscbr, 1982, 107: 610-614.
【摘要】 目的 通过构建稳定高表达抑癌基因p15的人胆管癌细胞模型,探讨p15对胆管癌细胞增殖的影响。方法 将抑癌基因p15的cDNA构建到高效真核表达的质粒载体pcDNA-neo中的EcoRⅠ/XbaⅠ位点,构建成p15真核表达质粒pcDNA3p15;通过脂质体法将pcDNA3p15质粒传染人胆管癌细胞系QBC939,经G418筛选,获得稳定高表达p15的人胆管癌细胞模型及相应的表达空载体的对照细胞模型,并经Wistern分子杂交分析证实。结果 与对照组相比,p15高表达的人胆管癌细胞生长速率明显下降,第4天细胞增殖结果被抑制了38.6%;克隆形成能力降低,克隆抑制率达55%;S期的细胞明显减少,G1期、G2期的细胞均有增加;癌基因c2myc蛋白水平低。结论 在人胆管癌细胞中高表达抑癌基因p15抑制了细胞增殖;p15同时阻遏细胞由G1期向S期及G2期向M期转换;癌基因c2myc蛋白水平降低可能是p15抑制作用的分子机理之一。【关键词】 抑癌基因p15; 人胆管癌细胞; 细胞周期抑制基因替代疗法是肿瘤基因治疗的热点之一,p53、p16作为其中重要的目的基因已经得到了广泛的研究[123]。而与p16来自同一家族的p15也得到了各领域学者的关注[4]。我们构建了稳定高表达p15的人胆管癌细胞模型,并利用此模型探讨了p15对人胆管癌细胞增殖的影响。材料与方法1.材料:人胆管癌细胞系QBC939由同济医科大学附属同济医院秦仁义教授惠赠,采用DMEM培养基加10%小牛血清于37℃含5%CO2的培养箱中培养;p15cDNA由美国冷泉港实验室DavidpcDNA32neo购于Invitrogen公司;限制性内切酶、高保真Ex2Taq酶、T42DNA连接酶(Takara公司);柱式PCR产物纯化试剂盒(Sangon公司);Lipofectine转染试剂购于Clontech公司;G418购于美国Gibco公司;p15、p16多克隆抗体购自美国SantaCruz公司;ECL蛋白免疫试剂盒购自美国Amersham公司;其余化学试剂均为分析纯。2.p15真核表达质粒的重组构建:根据p15cDNA核苷酸序列确定开放阅读框架(ORF),在cDNA两端分别引入限制性内切酶EcorⅠ和XbaⅠ酶切位点。以p15cDNA为模板进行PCR扩增。产物用琼脂糖凝胶电泳鉴定并用柱式纯化试剂盒纯化回收。用EcoRⅠ/XbaⅠ双酶切,低熔点琼脂糖法回收cDNA片段备用。同时pCDNA用EcoRⅠ/XbaⅠ双酶切,乙醇沉淀回收后备用。混合适量的酶切片段与线性化载体,在T42DNA连接酶的作用下,16℃连接过夜,得到连接产物:pcDNA3p15。取适量连接产物转化感受态大肠杆菌JM109,涂布含有氨苄青霉素的LB平板。酶切鉴定阳性克隆:分别挑取上述方法鉴定出的阳性克隆适量的LB培养液中,37℃培养过夜。碱裂解法制备质粒,EcoRⅠ/XbaⅠ双酶切鉴定。琼脂糖凝胶电泳结果中有0.4kb片段的菌落为阳性重组克隆。测序鉴定:利用pcDNA载体的测序引物T7引物,由上海博亚公司测定。3.基因转染:转染前1d传代,60%覆盖。新鲜制备转染混合液:A:2~4μg质粒/100μl无血清培养基;B:2~8μg脂质体/100μl无血清培养基。混匀A,B液,室温静置10~30min。加1.8ml无血清抗生素培养基入转染混合液,轻微混匀制成转染工作液。倒尽细胞培养液,加入转染工作液,37℃孵浴1~4h,倒尽转染液,加入培养液(含20%胎牛血清,无抗生素)。48~72h后1∶10稀释传代后加入G418筛选稳定表达细胞株。28~35d挑阳性克隆扩大培养。4.免疫印迹法:细胞PBS洗2次,直径3.5cm的培养皿加入0.5ml预冷裂解液(20mmol/LTris(pH7.5),150mmol/LNaCl,1mmol/LEDTA,1mmol/LEGTA,1%NP40,0.25mmol/LPMSF)。刮取细胞,用Bradford法测定上清液中总蛋白的浓度,-70℃冻存备用。Western杂交依照试剂盒说明的方法进行,15%SDS2PAGE,一抗稀释度1∶200,HRP2羊抗鼠,二抗稀释度1∶2000。5.MTT法测定细胞生长曲线:MTT染色剂染色,分光光度计检测吸收值,实验方法参见文献[5]。6.细胞克隆形成能力的测定。7.流式细胞光度术测定:常规方法制细胞样品,具体步骤参见文献[6]。结果1.p15真核表达载体的构建及重组质粒的鉴定:真核表达质粒pcDNA32neo可以在哺乳动物细胞中稳定高表达外源插入片段,它包含一个巨细胞病素(HCMV)的启动子和可供药物筛选的标志基因2抗新霉素基因neo。p15重组质粒的酶切电泳鉴定,见图1。2.高表达细胞模型的鉴定:Western结果显示,含有pcDNA3p15的细胞p15蛋白质水平显著高于对照组,表明外源基因已经在真核细胞表达,成功获得p15高表达的细胞模型,见图2。3.高表达p15人胆管癌细胞增殖速率的变化:生长曲线表明,p15高表达的人胆管癌细胞,与对照组细胞相比,生长速率明显下降,第4天细胞增殖被抑制了38.6%,见图3。4.高表达p15人胆管癌细胞克隆形成能力的变化:克隆形成实验结果表明,高表达p15人胆管癌细胞所形成的克隆明显少于对照组所形成的克隆,克隆抑制率高达55%,经分别与空白对照组及空载体对照组相比较,差异均有统计学意义(Pt(0.001,n),P
一、是否有什么事情是您想做或过去常做,但现在却力不从心。由于不愿意承认或早已习惯,或是因为其他某些原因,人们常常会接受某种程度的功能减退,尤其是那些缓慢形成的或涉及个人隐私的功能减退。化验或体格检查不能发现这些现象,如果您不告诉医生,便很可能会错过治疗的机会。 二、是否有什么事让您担忧。特别在诊断有严重的疾病后,许多人便一蹶不振。即使没经过诊断,一些人仍然对疾病充满恐惧。事实上由于您医学知识的欠缺,常常会杞人忧天,对你的健康反而不利,告诉我们您的忧虑我们会给你一个正确的认识。 三、如果一个家庭成员被诊断患有严重的疾病,那么家族史对医生来说非常关键。随着检验方法的进步,病人可在发病前就被诊断出来,而新近的家族史可以更有效地帮助医生做出各种判断。 四、是否服用非处方药物和补品。病人经常会忘记告诉医生他们正在服用的非处方药,或者有意隐瞒服用的补药。因为他们认为大多数医生不赞成病人服中成药,或对中成药一无所知。但是,非处方药物可能会与处方药相互作用给病人造成危险。 五、是否服用其他医生开的药物。尤其是如果您看过好几个专家,您不能假设他们互相已经交换过意见(事实上多半没有)。应该告诉医生其他医生给您开过什么药,列出一个清单或带上装药的瓶子。 六、是否有应该吃但是没吃的药。有时是由于副作用的影响,有时是不愿意吃这种药。如果您和医生谈到这种情况,医生也许可以为您更改处方。 七、是否有排便不能自制的情况。大小便失禁是这种情况最为常见的例子,患者总是试着适应。因为他们羞于开口,或者认为这是上了年纪的人不可避免的。虽然没有人能够保证能治好,但大多数病人的情况是可以控制的,至少应该先告诉医生您的情况本文转自医患沟通网
患者:无症状,2007.6月体检0.3-0.4,今年6月检查还是0.3-0.4 无有治疗 想保守治疗 无江苏省人民医院普外科傅赞:就你目前的情况看,是有保守治疗的指征的,我觉得你二年来没有增大,且无自觉症状的可以先保守治疗,但半年左右应该复诊一次B超,虽然可能不会有什么大的发现,但这样比较安全,因为就胆囊息肉来说,若有明显近期增大,或是有伴随症状的,或是已经大小超过1cm的病人都应该选择进行手术,所以复诊对于你来说是必须。谢谢你的提问。患者:非常感谢傅赞大夫江苏省人民医院普外科傅赞:不用客气,希望我的回答能够解决你的问题。患者:傅赞大夫 : 治疗胆囊息肉有没有什么特效药,打扰您给我推荐推荐,不胜感激。江苏省人民医院普外科傅赞:目前还没有的。
患者:2008年4月26日,在五莲县人民医院B超检查,发现两个较强回声突起,大小均0.3*0.4cm,位置固定,不随体位变化, 超声提示:胆囊息肉江苏省人民医院普外科傅赞:一般而言,胆囊息肉的手术指征为: ①息肉直径超过1.0厘米以上; ②息肉合并胆囊结石; ③息肉伴有临床症状.建议你:保守治疗,定期复查B超,比如3个月左右。若是发现快速增大或者有以上三条,则应该考虑手术治疗,若不明显,则可继续保守治疗。
江苏省人民医院地址:南京市广州路300号 邮编:210029 电话:025-83718836,83714511 传真:025-83724440网址: http://www.jsph.net 乘车路线: 乘公交 6 路、43 路、60 路、132 路、302 路、78 路、303 路、318 路、91 路、806 路至省人民医院站下即可挂号时间:1、普通号 7:00-17:002、专家号 7:10-11:00, 13:30-16:30普外科(微创外科)就医流程 1、普通门诊:二楼大厅预检→挂号→按序号就诊→付费→检查、取药。 2、专家门诊:二楼大厅1-4号窗口挂号→按序号就诊→付费→检查、取药。
患者:2005年开放式手术 现在怎么该治疗 b超显示胆总管内见约17*11mm强回声光团傅赞:请问下您原来所做的开放式手术是指什么手术,也是胆总管结石的手术吗?自己有没有其它的不适及检查呢?一般的胆总管结石在常规的术前准备后是可以进行微创的胆总管切开取石的,若像你的B超所报的结果来看甚至可能直接术中取净结石,但不知道您的其它情况有没有相对的手术要求,所以若可能可以给我一个较详细的资料或是星期一到我的门诊来就诊。