认证: 石梅 主任医师 西京医院 放疗科
放疗与营养治疗 导语 营养不良和体重下降在肿瘤患者中是较普遍的现象,在诊断时,约有50%的患者表现有不同程度的营养不良。而已有临床研究发现营养不良包括体重下降与治疗疗效相关,放疗是肿瘤治疗的重要手段,患者的营养支持有重要的意义。 放疗中的营养不良发生率 放射治疗的作用是通过放射线对DNA单链或双链打击断裂发生损伤而产生作用,包括对肿瘤的杀伤和对正常组织对毒性,此外同期放化疗也已成为多数肿瘤的治疗模式。营养不良的发生,在不同的肿瘤,不同的肿瘤病期和治疗方法有所差异。放疗过程中发生的营养不良相关的副作用,主要与消化系统的黏膜受损相关。因此,消化系统肿瘤,头颈部肿瘤,胸部肿瘤放疗中涉及口腔,食管及腹部消化道黏膜的,发生率较高,症状主要表现为食欲下降,口干,吞咽障碍及困难,恶心,呕吐,食管炎,腹泻,肠炎,溃疡,穿孔等。一项前瞻性队列研究,200例放化疗患者,采用PG-SGA进行营养状态评估,结果显示73.5%的患者发生可疑或轻度营养不良,而有25%的患者发生重度营养不良。 放疗患者营养支持的意义 约有60%~70%的肿瘤患者在疾病的不同阶段需要接受放疗,期间营养支持的意义主要在于对潜在有营养不良或恶病质发生的可能进行评估,预防或治疗,维持放疗期间较好的营养状态,预防和减轻体重下降的发生,从而维持并提高治疗的耐受性,降低毒性反应,提高生活质量及治疗疗效。目前针对放疗治疗过程中的营养支持的随机研究较少,多为小样本单中心的研究,研究的目标为生活质量,毒性反应和营养对疗效的影响。目前对肿瘤治疗中发生对营养不良和营养支持对关注越来越高,但总体上认识及重视程度与肿瘤的其他治疗相比仍尚不够,放疗相关的营养评估与化疗类似,尚无有放疗特异性的评估,预防和处理的共识。 营养不良与生活质量相关性 一项533例头颈部肿瘤放疗的前瞻性队列研究分析了体重下降与生活质量的相关性,分析发现在放疗过程中,如果体重下降超过10%后,生活质量将明显降低。Monica的研究则显示,肿瘤患者的生存质量评价包括生理、心理和社会功能的多方面因素。基于不同的肿瘤治疗方法(干预性治疗或姑息治疗)以及患者的不同临床状况和营养状态,应进行充分的、个体化的营养干预,包括膳食建议、口服补剂、肠内或肠外营养),而且营养干预越早越好,可缓解甚至逆转肿瘤患者的营养不良,从而改善他们的生存质量。肿瘤治疗合并营养治疗还有更多的临床获益,例如提高患者对肿瘤治疗的耐受性和疗效、减少并发症,并通过优化能量消耗与食物摄入的平衡有可能降低患病率。即使对于姑息治疗的肿瘤患者,营养支持也可控制进食时出现的恶心、呕吐和疼痛症状,从而维持生存质量。Ravasco的前瞻性随机对照试验,共纳入75例接受放疗的头颈部癌症患者,随机分为3组,膳食指导组(n=25);ONS组(n=25);未干预组(n=25)。评估基线期、放疗结束时以及3个月时的营养状况。结果显示:放疗后膳食指导组和ONS组能量(P<0.05)及蛋白质(P<0.006)摄入均较放疗前显著增加。 营养不良与放疗疗效 营养不良不仅与生活质量相关,而且与放疗的疗效相关。相关的研究报道在头颈部肿瘤中较多。121例喉癌接受非手术治疗,放疗49%,放化疗51%,营养不良复发的发生率为103例,未出现营养不良的为18例,治疗过程中出现营养不良比未出现的高2.15倍,(P<0.01),营养不良是肿瘤复发的独立危险因素。纳入2433例接受根治性放疗的鼻咽癌患者回顾性研究,其中低体重者212例、正常体重者1157例、超重/肥胖者1064例。根据放疗期间体重变化分为高体重丢失组(HWL)和低体重丢失组(LWL)。评估体重丢失与总生存率的关系。结果显示,放疗期间高体重丢失>5%是鼻咽癌患者生存率低的独立危险因素。McRackan的Ⅲ/Ⅳ期咽喉癌接受根治性放疗,按BMI25分组,发现低体重是放疗的不良预后因素。 放疗患者营养支持的方法 放疗患者治疗过程中出现的高营养不良比例,以及营养不良和体重下降对生活质量,放疗疗效的负面影响,使得放疗患者的营养支持具有重要意义。而且需要明确营养支持的方法。营养支持的方法和途径依次包括有膳食咨询,口服营养补充(ONS),鼻饲喂养,空肠造口或经皮内镜胃造瘘(PEG),以及肠外营养。需要根据膳食摄入的情况,患者的肿瘤类型及是否可接受进口摄入,放疗后胃肠功能耐受的情况等调整。66例接受放化疗的头颈部癌症患者(HNC)的一项回顾性研究,分为营养干预组(NG,给予ONS或管饲,n=33)和对照组(CG,无营养支持,n=33)。结果显示:与CG组相比,NG组的放疗中断率显著降低(P<0.01),因口腔黏膜炎而入院的几率也显著降低(P=0.03)。 放疗营养干预的时机选择 在放疗过程中需要及时发现营养不良的风险,合理地进行营养干预。营养风险的评估和筛查非常重要。NRS2002可以作为营养风险筛查,包括有疾病的评估,营养受损评估,包括>5%的体重下降,以及年龄的因素。营养评估表PG-SGA是常用的评估表,但在初学者使用时需要的评估时间较多。 评估的时间选择在治疗前,治疗中的评估可以及时发现,但目前对于评估的评估频率尚无较统一的共识。复旦肿瘤对胃癌术后接受术后辅助治疗的患者,按其接受辅助治疗包括化疗,放化疗,化疗的不同阶段,采用PG-SGA评估,分析体重与治疗毒性和耐受性的关系,分析发现,胃癌患者的体重下降最大发生于手术后至第一疗程化疗前的阶段,而对每个辅助治疗的阶段,前一阶段的体重改变会影响后一阶段的治疗毒性和完成性,提示尽早评估和干预的重要性。 营养不良对放疗实施过程中的影响 在放疗过程中,由于营养不良,患者体重下降,可以引起其体表轮廓改变和体内器官的位置变化。在现阶段精确放疗的时代,三维及调强放疗,可以做到肿瘤靶区外,剂量曲线在周围正常组织内快速跌落,从而达到对正常组织的保护,但在此同时,也对治疗体位和器官组织在治疗期间保持不变的要求提高。 纳入168例胸腹部适形调强放疗患者的一项临床研究,采用CT扫描、模拟定位、体位固定,并经电子射野影像系统(EPID)、适形调强计划系统及三维激光系统等放疗设备进行体位验证,获取治疗期间体重与摆位误差间相关性。采用EPID每周给患者拍1次验证片,然后与数字重建射线图像(DRR)比对,得出X轴(左右)、Y 轴(上下)、Z轴(前后)的。每周患者称体重1次,共6周。结果显示:放疗患者体重丢失越多,摆位误差越大,体重减轻大于5.5kg,在X-Y-Z 轴,摆位误差分别为:(2.24±1.32)mm、(3.32±1.22)mm、(2.25±0.77)mm。在轮廓及器官位置改变后,主要影响的是原定位时的剂量分布的改变,从而有可能发生肿瘤区剂量降低和正常组织危及器官的过量的不利影响。 综上所述,放疗与营养治疗,在头颈部肿瘤,消化道肿瘤的放疗可能需要更密切的关注和结合,目前尚无大样本大随机临床研究显示放化疗中营养干预大时间和其相应的结果。放疗同期营养干预与预后的关系需要前瞻性随机对照的临床实验研究结果进行明确。规范、个体的营养干预应成为肿瘤多学科治疗模式的重要组成部分。
人类抗击肿瘤已100多年,手术、化疗、放疗等治疗手段相继问世,免疫治疗、靶向治疗、基因治疗等治疗新技术亦层出不穷。在一系列对肿瘤的密集打击中,一些科学家正提出一个让人眼前一亮的防治方法:快乐! 癌症性格”一说在社会上有着相当深厚的群众基础。很多人都深信:具有一些特定性格特质(比如神经质、易怒、悲观或是孤僻)的人群更容易成为癌魔狩猎的对象,而开朗乐观则有助于预防和治疗癌症。这种观点究竟有没有根据? 1“快乐小鼠”的肿瘤变小甚至消失了 癌症死亡是一个令人生畏的话题。十多年前,世界卫生组织提出对癌症的三个“1/3”的解释,即1/3癌症病人可通过一级预防防治癌的发生;1/3癌症通过二级预防可明显提高生存率,甚至根治;1/3癌症可通过合理的综合治疗提高生存率。“这个观点在10多年前提出,至今看来很有远见。 2010年《细胞》杂志刊登了一个外国实验室的发现。实验室人员把一群小鼠放在一个“丰富的生存环境”,即笼子里放有各种小鼠喜爱的玩具,每只笼子中的小鼠数多于8只,保证它们尽情地互动,生活在这种状态下的小鼠被称为“快乐小鼠”。 将“快乐小鼠”跟对照组小鼠比较,研究人员发现,“快乐小鼠”的肿瘤变小了,证明良性的精神刺激对肿瘤竟有抑制作用。科研人员提示了一条“神奇通路”:大脑皮层良性刺激-海马区(“快乐小鼠”有“脑来源神经营养因子”高表达)-自主神经(主要是交感神经)-脂肪组织(脂肪因子)-抑瘤。实验涉及黑色素瘤、胰腺癌、结肠息肉病等。 成年小鼠的大脑 研究人员在实验鼠的饲养过程中也营造了“丰富的生存环境”,在饲养笼子里摆放了迷宫、玩具、房子、滑轮。在红外线拍摄下,记者看到,小鼠不仅白天玩,在夜间也玩耍频繁,表现活跃;而对照组小鼠则显得平静甚至有些呆滞。 结论 比较两组小鼠发现,“快乐小鼠”的肿瘤重量比对照组的都要低,有的肿瘤不仅变小,还消失了。实验涉及的黑色素瘤、胰腺癌、肺癌都有类似情况。其中,黑色素瘤抑瘤率43.1%,Panc02胰腺癌的抑瘤率为58.2%,Lewis肺癌癌的抑瘤率为36.5%。研究人员也在“快乐小鼠”的下丘脑发现了“脑来源神经营养因子”高表达。 在世界上几个零星的实验室里,科学家正在获得中枢调控系统与肿瘤关联的新证据。上海市肿瘤研究所最近发现:“良性精神刺激可能改变了癌细胞的代谢,同时影响到免疫系统。”这提示了精神行为可能对肿瘤产生影响。 2、肿瘤找准机会组建体内独立王国 我们有必要来重新认识一下肿瘤。 越来越多的证据认为,癌症是一种系统性疾病。 癌症会在全身转移 癌症是一种以局部组织异常生长为特征的全身性系统调控失常的疾病。 人体有两大系统性调控系统:中枢性调控系统和外周性调控系统。 中枢性调空系统 中枢性调控系统包括全身的激素系统(肾上腺、性腺、甲状腺、其它激素器官);自主神经系统,这里有交感神经、副交感神经,控制免疫器官、胸腺、脾脏等。这好比身体内的“中央政府”。 外周性调控系统 外周性调控系统存在于各种器官,肝、胰、消化道、肺、肾、皮肤、脂肪组织等。这好比身体内的“地方政府”。这外周调控系统,正是国外所忽视的。 上海市肿瘤研究所同时关注并研究这两种系统,张志刚研究团队发现,肝存在着非神经来源的神经递质及其受体、激素及其受体与局部免疫系统的调控网络。此前已有研发发现,脂肪细胞可合成雌激素与促胰岛素分泌的激素,也就是说非内分泌细胞也可以分泌激素。这些发现提示,器官水平也可能存在一套甚至多套神经递质-激素-免疫的调控系统。 总结 中国工程院院士、上海交通大学医学院附属仁济医院上海市肿瘤研究所顾健人教授作过一个形象的比喻:肿瘤的形成就是中枢性调控系统“不作为”、外周器官/组织的调控系统“乱作为”,肿瘤就是“黑社会”,自我膨胀,破坏社会稳定,破坏警察系统(免疫系统)。人体免疫系统应该是攻击癌细胞的,结果被肿瘤“教唆”,变成了它的保护伞。“肿瘤好比组建了一个体内的独立王国,这是肿瘤难治的根源。” 3、气质型乐观与肿瘤的预期治疗 此前的研究把非现实性乐观主义认为是一种研究偏差;在早期的肿瘤临床试验中,这种偏差可能会对患者或受试者的知情同意产生影响。然而,乐观并不是一个单一的结构;它也可以被定义为一个普遍的倾向,或所谓的气质性乐观(Dispositional optimism)。在近期发表在Cancer上的研究,研究人员评估了在早期的肿瘤临床试验中,气质性乐观是否与患者或受试者的个人治疗效果的高期望(而不是治疗误解)相关。 结果发现,气质性乐观与更高期望的个人治疗效果显著相关,但不与治疗性误解相关。气质性乐观与非现实性乐观主义弱相关。在多变量分析中,无论是气质性乐观,还是非现实性乐观主义都被认为是与较高期望的个人治疗效果独立相关。 结论: 在早期阶段的肿瘤临床试验中,目前的研究数据表明,患者的治疗效果的预期与一个更积极的人生观,或参与试验的具体方面的结果偏差的预期有关。并不是所有的乐观情绪都是一样的,在早期肿瘤临床研究中,不同类型的乐观倾向可能会有不同的后果。 关于气质性乐观(Dispositional optimism): Scheier等人于1985年首次提出了“气质性乐观”这一概念,认为气质性乐观是对未来好结果的总体期望。他们认为,乐观是一种人格特质,拥有较高气质性乐观的个体对未来的事件报以积极的期待,相信结果会向好的方面发展。研究者认为,这种乐观的特质会帮助个体更好地处理挫折,也会使个体具有更高的挫折承受力。 4、肿瘤治疗不能“只见肿瘤不见人” 对患者个体的关注,已经成为如今肿瘤防治的焦点之一。遗憾的是,大家忙着翻炒国外的主流理念,真正的关键问题我们还远远没有解决。 肿瘤并非孤立的,其它疾病也可引发肿瘤。 此外,肿瘤的一级预防里的外因还包括化学致癌、病毒、细菌等环境因素。也就是说,我们所处的环境,以及生活方式、饮食方式,关系到癌的发生。 内因除了大家比较熟悉的遗传因素,还包括神经/激素/免疫系统失常。这再度提示了神经紧张与癌的关联,这也是近年科学家特别关注的一个问题。 2000年,LeeHood提出了“4P医学”理念,它是“预防医学”、“预测医学”、“个体医学”、“参与医学”的英文首字母缩写。 这其中的“预防医学”包含了世界卫生组织谈到的一级预防、两级预防,即早期诊断、早期治疗。以早期诊断为例,上海市肿瘤研究所覃文新研究组发现了DKK-1可作为对肝癌早期诊断的新标志物,受到国际关注,已进入多中心验证阶段。 值得注意的是,4P医学提出“参与医学”的观念,强调病人的参与。 科研人员已经认识到肿瘤治疗是一个机体平衡状态的重新建立过程,其中,精神因素对癌的发展有微妙关系,这就需要医生必须关注病人的精神状态。肿瘤治疗只关注肿瘤本身是远远不够的,必须关注生肿瘤的人,“见病不见人”可能是我们必须纠正的认识和实践误区。
主题:we can,I can (抗击肿瘤,我们能!我能!)世界癌症日|预防癌症14条建议 2017年2月4日是第18个世界癌症日。说起癌症,谈癌色变,癌症真的有那么可怕?战胜癌症的方法甚多,能不战而屈人之兵是上策,这就是预防。 首先说说生活中哪些癌症会发生在我们身上。根据既往统计发病率的高低依次罗列:肺癌、前列腺癌/乳腺癌、结(直)肠癌、胃癌、膀胱癌、口腔癌、胰腺癌和鼻咽癌。 已经有研究表明,1/3的肿瘤发病与营养素有关。也就是营养素摄入量达标,1/3的肿瘤发病可以得到有效预防控制。那如果营养素摄入量达标,运动量适宜,致癌危险因素避免,那癌症是不是对你就完全敬而远之了呢? 中国抗癌协会与世界癌症研究基金会(WCRF)曾在北京共同举办的《食物、营养与癌症预防》报告的中文版上,在该报告中从膳食和生活方式的各个方面,对预防癌症提出了14条建议,现简介如下: 1、合理安排饮食 在每天的饮食中植物性食物,如蔬菜、水果、谷类豆类占据饭菜的2/3以上; 《中国居民膳食指南(2016)》(以下简称“膳食指南”)推荐:平均每天摄入12种以上食物,每周25种以上。每天摄入谷薯类食物250~400g,其中全谷物和杂豆类50~150g,薯类50~100g。 2、控制体重,避免过重和过轻 国人的平均体质指数[BMI=体重(千克)/身高(米)的平方]在整个成年阶段保持在18.5~23.9之间; 3、坚持体育锻炼 如果从事轻或中等体力活动的职业,则每天应进行约1 h的快步走或类似的运动,每周还要安排至少1h的较剧烈出汗运动; 膳食指南推荐:坚持日常身体活动,每周至少进行5天中等强度身体活动,累计150分钟以上;主动身体活动最好每天6000步。 4、多吃蔬菜和水果 全年每日吃多种蔬菜和水果,每日达400 g~800 g,绿色蔬菜、胡萝卜、土豆和柑橘类水果防癌作用最强。每天5种以上果蔬,常年坚持,才有防癌作用; 膳食指南推荐:餐餐有蔬菜,保证每天摄入300~500g蔬菜,深色蔬菜应占1/2。天天吃水果,保证每天摄入200~350g新鲜水果,果汁不能代替鲜果。 5、每日摄入的淀粉类食物应达到600 g~800 g,如各种谷物、豆类植物类根茎,加工程度越低的越好。少吃精制糖,提供的能量应限止在总能量的10 %以内; 膳食指南推荐:每天摄入谷薯类食物250~400g,其中全谷物和杂豆类50~150g,薯类50~100g。食物多样、谷类为主是平衡膳食模式的重要特征。控制添加糖的摄入量,每天摄入不超过50g,最好控制在25g以下。 6、不提倡饮酒。如果要饮酒,成年男性应限制在25g以内,约2杯;成年女性在15g以内,约1杯(1杯的定义是啤酒250 ml,葡萄酒100 ml,白酒25 ml)。孕妇、儿童及青少年不应饮酒; 膳食指南推荐:儿童少年、孕妇、乳母不应饮酒。成人如饮酒,男性一天饮用酒的酒精量不超过25g,女性不超过15g。 7、肉类食品 红肉(指牛、羊、猪肉及其制品)的摄入量应低于总能量的10 %,每日应不超过90g,最好选择鱼、禽类或非家养动物的肉类为好; 膳食指南推荐:鱼、禽、蛋和瘦肉摄入要适量。每周吃鱼280~525g,畜禽肉280~525g,蛋类280~350g,平均每天摄入总量120~200g。 8、少吃高脂食物,特别是动物性脂肪较多的食物。植物油也应适量,且应选择含单不饱和脂肪并且氢化程度较低的植物油; 膳食指南推荐:优先选择鱼和禽。每天烹调油25~30g。 每日反式脂肪酸摄入量不超过2g。 9、限制食盐 成人每日从各种来源摄入的食盐量不应超过6 g(约一啤酒盖),其中包括盐腌的各种食品,如腌白菜萝卜; 膳食指南推荐:成人每天食盐不超过6g。 10、尽力减少霉菌对食品的污染,应避免食用受霉菌毒素污染或在常温下长期储藏的食物; 11、食品储存 易腐败的食品在购买时和在家中都应冷藏或其他适当方法储存; 12、食品中的添加剂、污染物及残留物的含量低于国家所规定的水平时,它们的存在是无害的,但是乱用或使用不当可能影响健康; 13、食物的制备和烹调 不要吃烧焦的食物、直接在火上烧烤的鱼、肉和腌肉,熏肉只能偶尔使用; 膳食指南推荐:选择新鲜卫生的食物和适宜的烹调方式。 14、营养补充剂 大多数人在饮食基本遵循以上建议的前提下,而不用营养补充剂;补充剂对于减少癌症的危险性或许没有多少帮助。 《食物、营养与癌症预防》报告对膳食除了提出14条建议外,还建议不吸烟和不嚼烟草,不鼓励以任何形式生产、促销和使用烟草。 该报告适用于健康和亚健康人群,具体量化指标及格线可参考《中国居民膳食宝塔(2016)》执行—— 转载自:Beyondjiulishan,综合整理自《肿瘤营养学》和《中国居民膳食指南(2016)》等。