尽管近年来肺癌的诊断和治疗有了明显的改观,但肺癌仍然是临床上最常见的恶性肿瘤。并且肺癌早期诊断困难、预后差,仍然严重危害人类健康。 一、多数肺癌患者获得诊断时已到了疾病晚期 一般来说,肺癌的早期发现多依赖于健康检查。在我国,由于经济条件的影响,以及人们健康意识的滞后,定期健康检查还远未达到普及程度。早期肺癌大多没有临床症状,或者因为所出现的症状没有特异性,被当在感冒、支气管炎等而延误就诊。因此,大多数肺癌患者在获得确诊时都已处于晚期阶段了,往往已失去手术根治机会。部份病人,虽然还能手术治疗,也多不可能单纯手术而根治,往往也需要辅助化疗或放疗。 二、为什么很多晚期肺癌患者得不到最后的病因治疗机会? 受目前人们的健康常识所限,很多情况下,癌症病人及其家人未能积极主动的寻求最合适的治疗方案。就诊时,如果医生告诉病人或其家人,还可以手术治疗,多数人还会接受手术治疗。但如果告知已经到了晚期不宜手术,或因为心肺功能等因素不能承受手术治疗时,很多人往往按自已的理解不愿接受或甚至排拆化疗或放疗等病因治疗方案。因此,一些病人,就在家人的决定下被放弃了有可能延长生命的最后机会。 三、为什么晚期肺癌的家人会放弃化疗或放疗? 在诊断肺癌的时侯,医生一般会先告知其家人,并与其家人先商议初步治疗方案。这样做可以避免病人骤然受到直接的心理打击。但这样做带来另外一个问题,即在选择治疗方案时也受到家人对疾病认识程度的影响。很多家人往往会选择对患者隐瞒诊断,有时甚至为了更有效的隐瞒病情,直接放弃化疗和放疗等病因治疗。 患者家人选择放弃最后病因治疗的理由归纳起来大致上有以下几点:①、如果不能做手术,肺癌不可能治愈了,死亡是迟早的事,化疗或放疗的意义不大;②、化疗和放疗都需要很强大的经济支持力,很多家庭因为经济原因不得不放疗化疗和放疗;③、化疗副作用大,担心病人不能承受;④、患者了解真实病情以后,心理负担重,有可能加速病人的死亡。 四、分析与对策 1.关于化疗是否有意义 很多患者及其家人,甚至包括相当一部分基层医生,都认为患了肺癌以后,除非还能做手术,其他治疗没什么意义,接受化疗死亡来得更快。可实际情况是否如此呢? 从世界各地的近期临床研究结果来看,小细胞肺癌联合化疗的缓解率(RR)已由30年前的20%~40%提高到80%~90%以上,甚至临床治愈率(CR)可达30%~40%。而在非小细胞肺癌化疗化疗方面,方案集中到以NP、GP、TP和DP为主,化疗的敏感性也由1970年代联合化疗的缓解率的15%~20%,提高到目前的20%~40%。特别是近年来新药培美曲塞和新靶向治疗药物吉非替尼等的问世,为非小细胞肺癌的化疗提供了新的选择方法。在优势人群中,PP方案和吉非替尼等靶向治疗可以使肺腺癌的缓解率达到50%~70%以上。而且,在肺癌化疗缓解后,患者的临床症状也同时缓解。另外一部分病人虽然癌肿没有因为化疗而缩小,但病情得到稳定,真正完全无效的患者不超过20%。 从总体生存期来看,诊断为晚期肺癌以后,不采用有效的病因治疗,其中位生存时间为3个月~6个月。而诊断以后经积极的化疗和放疗,中位生存时间一般可达8个月~10个月。而根据我们最近的资料统计,诊断为晚期(临床Ⅲ和Ⅳ期)肺癌以后,如果以采用化疗为主的综合治疗,患者中位生存时间在小细胞肺癌中可达11个月~12个月,而在非小细胞肺癌则中可达15个月以上。 由此可见,肺癌同其他慢性病一样,采取有效的治疗,可以提高患者的生活质量,也可以在一定程度上控制病情的进展。积极治疗和消极等待结果大不一样。那种简单的将肺癌归于绝症而放弃化疗的观念,至少是停留在30年以前的水平。 2.关于化疗的不良反应 不可否认,目前常用的肺癌化疗药物都还具有不同程度的毒副作用。主要表现在胃肠道反应、骨髓抑制、心肌和骨胳肌毒性、肝肾功能损害、脱发、神经系统和生殖系统毒性、皮肤损害、过敏等。同之前的化疗药物相比,目前采用的肺癌第三代化疗药物抗癌活性更强,毒副反应则相对轻微得多,持续时间一般不超过一周,经过适当处理,绝大多数情况下毒副反应可以限制在患者能忍受的范围内。 化疗药物的毒副反应与所用药物的品种、剂量、给药方法及配伍方案有关,也与患者的年龄、体质和精神状态、营养状况及有无重要器官的基础疾病等因素有关。因此,可以采用以下对策予以化解。①、尽可能采取个体化治疗,采用最合适的用药剂量和方法可以达到发挥出最大的抗癌功效而将毒副反应限定在一个合理的范围内;②、每种抗癌药物的作用机制不同,毒副作用也有差异,针对不同化疗药物的毒副作用特点,采用相应的方法预先处理和对抗可能发生的毒副反应,有可能控制毒副反应的发生或将毒副反应控制在患者能忍受的范围内;③、在化疗前完善相应的化验和检查,了解患者有无基础疾病,以及重要脏器的功能状态,预先对心、肝、肾、骨髓功能等的承受力进行初步评估,选择最合适的化疗用药,对用药剂量进行相应的调整,并预先采用相应的保护措施和应对方案;④、预先对患者体质进行评估,接受化疗病人白天卧床时间应不超过50%,一般状态太差的病人宜避免化疗。 总之,只要合理处理,大多数情况下化疗的副作用是可以控制在较轻的程度。 3.关于患者的心理因素 讫今为上,根治晚期肺癌的课题仍未得以攻克。人们对肺癌的恐惧心理仍然普遍存在。很多人认为,如果一个病人知道自已患了肺癌,而且已不能手术,对其心理的影响将是灾难性的。不少人认为,如果告知患者实情并采取了化疗等病因治疗比患者不知情会死得更快。因此,对患者保密成了诊断以后最重要的措施,而一旦采用化疗,稍有医学常识的人就会知道自已的真实病情。 不可否认,心理因素对于肺癌患者的治疗和预后起着重要作用。但如果患者还存在化疗的机会,为了隐瞒病情而放弃化疗是不明智的消极选择。首先,通过不断的努力,化疗已成为晚期肺癌的最有效的病因治疗方法之一,接受病因治疗的患者生存期更长。与未接受化疗的病人相比,中位生存时间由原来的3个月~6个月延长到8个月~10个月。如果医疗技术较好的大医院,中位生存时间更长。在湘雅医院,有不少化疗病人存活到3年~5年以上。 事实上,患者既已患上肺癌,就不可能指望通过调整心理而得到缓解。而症状的不断恶化,也会导致患者的悲观心理。一部分病人在不认为自已患了肺癌的前提下,反过来责怪医生的诊治不认真,埋怨家人求医不尽心,因为不理解而产生对抗情绪,自然不能好好配合治疗。 4.关于病因治疗的选择权 从法理上讲,任何人对自已的健康都具有知情权,面对生存选择的时侯也不应当由他人(包括亲人)来决定。在遇到严重的健康问题时,患者本人应具有了解自已的健康状况的权利和选择就医的权利。从道德上讲,在仍有延长生命机会时侯对其隐瞒真实病情,而被安排为简单的对症处理和放弃治疗,也是不人道的。 在了解到自已患了肺癌以后,特别又是晚期,对患者的精神打击确实极大。但象一个硬币的两个面一样,了解病情也有积极的一面,人的求生欲望也是不可低估的。在经过最初的生理打击之后,如果得以正确引导,可以使患者更好的配合治疗。由于患者的心理对疾病的预后影响很大,对患者的心理保护非常重要,家人可以选择适当的时机,有所保留的告诉病人诊断,让患者对自已的病情有所认知,同时又对其安慰和鼓励,以便积极配合治疗。而在这一过程中,可以寻求医生的帮助。 5.关于化疗的经济支持 不得不承认的社会现实是目前很多家庭的条件都不很富裕,晚期肺癌患者通过生产劳动创造财富的潜力不多、甚至可能已趋近于归零。而化疗药物都不很便宜,特别是进口化疗药品一般都非常昂贵,放疗的治疗费用也不低。这对于广大中低收入家庭来说,肺癌病人的治疗费用是一个非常沉重的负担。对于很多家庭来说,特别是农民和工人,常因为一个病人动辄倾家荡产。 然而,近年来国内的生产技术已有了很大的提高,国产治疗药物的质量与进口药物已相差不大,价格却相对低廉得多。患者及期家人可以就自身的经济状况与医生沟通、交流、协商,依照自身的经济实力制定合适的治疗方案,尽可能选择价格相对比较低廉的药物治疗,让患者得到最后救治机会,以达到尽可能延长患者生命的目的。并且,随着各级医保的逐步完善,患者也有望通过各种医疗保险在一定程度上缓解经济压力。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)概念与过去所说的肺气肿很相近。COPD临床表现为慢性进展的呼吸困难,多数是慢性支气管炎的结果,又是肺心病、呼吸衰竭的病因。虽然COPD的病情多在冬春季加重,但往往常年呼吸困难,活动后症状更明显。支气管/肺的慢性炎症一旦进展到COPD阶段,已不可逆或不完全可逆了,也就是说没有根治的方法了,又不可能常年住院治疗。因此,对于患者来说,掌握COPD的家庭治疗具有重要意义,良好的家庭治疗不仅有可能减少住院的次数,还有望延缓疾病的进展。一般来说,COPD的家庭治疗应当包括以下几个方面。1.戒烟吸烟可以导致多种肺部慢性疾病,包括COPD。吸烟不旦是COPD的病因之一,也促使COPD进展。对于这一点,很多人都知道,但很多烟民是往往不太当回事,很多人好象戒不掉,有的人甚至认为吸烟是自已的爱好,为了爱好少活几年也值得。然而,到了疾病晚期都戒了,但病情却已无可挽回了。那还不如早戒!2.深呼吸练习COPD的特点是肺功能下降,肺内残气增加,有效肺通气减少,从而影响肺吸入氧和排出二氧化碳。深呼吸可以增加有效通气量,增加氧的吸入和二气化碳的排出。更重要的是通过长期深呼吸练习,可以维护或改善肺弹性功能,可以在一定程度上改善肺功能。具体做法是采用鼻吸口呼,进行深长呼吸,每天早晚各练习1次,每次15到20分钟左右。练习宜身心放松,不可紧张。体质稍好些者还可以配合呼吸操或太极拳练习。3.家庭氧疗长期的慢性缺氧影响到全身各脏器的功能,适当的氧疗对维护脏器的功能是有益的。如果呼吸困难还不那么严重,白天可以照常活动,晚上睡觉时可以吸氧。现在的高科技产品制氧机也很简便实用,只要插上电源就可以用了。4.药物治疗一旦确诊COPD,不可能治愈,更不可能自愈。这时就需要进行长期治疗。治疗的目的是减轻症状、延缓疾病的进展,提高生活质量。最好的办法是在适当时侯,找一个专家好好交流一下,制定一个长期治疗的方案,坚持医院外治疗。然后定期随访。5.预防感冒COPD的主要病因就是反复的炎症,而且反复的炎症不断加重COPD的进展。肺部每感染一次,COPD的病情就会加重一次。所以应当尽可能少感冒。天气变化时注意保暖,避免受凉。但要注意一个误区,并不是穿得越多越好,穿得太多,稍活动就出汗,然后经风一吹受凉即感冒。穿衣服以不感觉、但不太容易出汗为宜。6.自我学习生病找医生,这是常识。很多人认为了解病情只是医生的事,治不好全是医生的责任。医疗固然是医生的专职,疗效不理想当然可以责怪医生。然而任何人一旦生病,这个病就与患者及其家人分不开了。身体是自已的身体,最关心病情的人首先应当是患者自已。俗话说“三分治,七分养”。只有自已了解疾病的常识,才可能更好保健,也只有对疾病有所了解,才能更好的同医生交流,才能更理解医生的治疗方案。
目前肺癌的诊断情况很不理想,大部分患者获得诊断时已到了中晚期,少数早期确诊病例常为健康检查时发现。导致这种状况的原因在于很多早期肺癌患者常无症状,患者自身感觉不到。另外,也有相当一部分病人在已出现症状时并没有引起重视,延误了诊断。一、肺癌局部生长所引起的症状早期由于病变范围较小,可以没有任何不适。中晚期肺癌常出现咳嗽、咯血、呼吸困难、消瘦等。1.咳嗽咳嗽是由于病变刺激支气管上皮所致,常为刺激性干咳。咳嗽以肺鳞癌和小细胞肺癌比较突出,因为二者多为中央型肺癌。很多患者常因吸烟或原来患有支气管炎等疾病,对自已的咳嗽不重视,不去就诊,或就诊时拒绝行X线胸片或CT扫描等检查。在我接诊的病例中,有不少患者咳嗽半年已上才来就诊,已到了晚期。2.咯血肺癌患者咯血常由于病变表面的毛细血管破裂引起,多为少量咯血或痰中带血丝。除了肺癌晚期可以出现大量咯血外,大量咯血反而多为支气管扩张或肺结核所致。但很多患者对痰中带血不重视,以为只是小毛病,未予注意。3.呼吸困难呼吸困难是肺癌侵犯支气管,形成支气管的狭窄、梗阻,造成肺不张所致,或肿块巨大影响了肺的呼吸功能。到了这个阶段,绝大多数已进入晚期了。呼吸困难也以肺鳞癌和小细胞肺癌出现较早,而肺腺癌多为周围性肺癌,呼吸困难出现相对较晚。4.消瘦有些肺癌患者其他症状如咳嗽、咯血等不突出。如果出现不明原因的消瘦,也要警惕肺癌的可能,应及时就诊。二、肺癌转移的症状肺癌的转移以小细胞肺癌和肺腺癌较早,而肺鳞癌的转移相对较晚。肺部转移最常见的部位为淋巴结、脑、肝、肾上腺和骨转移等。淋巴结转以肺内和纵隔等处最早,锁骨上和颈部淋巴转移则在相应的部位出现肿块。脑转移时可出现头痛。骨转移时可以出现骨骼疼痛。三、副癌综合征副癌综合征特指除肿瘤直接压迫及浸润和转移所引起的症状以外的其他局部或全身的非特异性临床表现,又叫伴癌综合征。肺癌相关的副癌综合征是指肺癌作用于其他系统引起的肺外表现,包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变。这类全身表现可出现在肺癌本身所引起的症状之前,而且随着原发灶的演变而变化。由于在肺癌尚未暴露之前即可产生,副癌综合征可成为早期诊断的线索,有利于提高治愈率,通过治疗使肺癌得到缓解后,副癌综合片亦可明显减轻甚至消失,当相关症状再出现,则提示肿瘤的复发,因为亦通对副癌综合征的观察监测肺癌的复发。1.肺性肥大性骨关节病肺性肥大性骨关节病常出现于肺鳞癌患者,是由于肺癌细胞分泌过量的生长激素所致。临床表现为关节肿痛和杵状指(趾),肺癌病情控制以后症状可以缓解。关节症状以四肢大关节疼痛较明显,多侵犯上下肢长骨远端,如膝、腕、踝等关节,容易被误诊为骨关节病如肩周炎等,有时患者亦可以伴发热等其他症状。患者常有骨关节肥大伴随关节肿胀疼痛,但一般无关节畸型。肺癌切除后或通过化疗、放疗肺癌灶消退或明显缩小后,关节肿痛症状可减轻或消失,肿瘤复发后关节肿痛再次出现或加重。 2.神经肌肉综合征神经肌肉综合征以小脑皮质变性、周围神经病变、重症肌无力等较多见。本病多见于小细胞肺癌,易可以出现于非小细胞肺癌,具体发病原因不明,与肿瘤有无转移无关。以肌肉病变为主的患者出现肌无力,尤其是骨盆附近的肌肉更为严重,面部常有对称性蝶形红斑。以小脑退行性变为主的患者出现运动失调、眼球震颤、痴呆、精神改变等。3.男性乳房发育男性乳房发育常与肺性肥大性骨关节病伴发。是由于肺癌细胞分泌过量的促性腺激素所致。常因未引起患者重视或害羞而延误就诊,需要与普通的乳腺增生鉴别。多见于大细胞未分化癌及小细胞肺癌。乳腺异常发育可以与肥大性骨关节病同时存在,常出现于肺癌病灶同侧乳房。4.Cushing综合征部分肺癌细胞可以分泌促肾上腺皮质激素样物质,引起脂肪沉积,出现“满月脸”、“水牛背”、紫纹、浮肿、高血压、尿糖增多等临床表现,与原发性Cushing综合征难以区分,若未引起警惕,有可能被误诊为内分泌系统疾病。5.水电解质平衡紊乱患者常因顽固性电解质紊乱就诊,主要表现稀释性低钠血症和高钙血症。前者为肺癌细胞分泌抗利尿激素所致,后者为肺癌分泌甲状旁腺激素所致。表现为食欲不佳、恶心、呕吐、乏力、嗜睡、烦渴、多尿和精神紊乱等,以此为首发症状者常易被误诊为消化系统疾病。6.类癌综合征类癌综合征常见于肺腺癌或小细胞肺癌,为肺癌细胞分泌过量的5-羟色胺所致。表现为哮喘样呼吸困难、阵发性心动过速、水样腹泻和皮肤潮红等。7.霍纳氏综合征由肺尖部或肺上沟癌所致,患侧头面无汗出、上眼睑无力呈下垂状态、眼球内陷等。8.黑棘皮病多见于肺腺癌。表现为腋窝或肢体的皮肤增厚及色素沉着,手掌、足底甚至口腔粘膜亦可累及。9.皮肤色素沉着与黑棘皮病不同,本征常见于身体暴露部位,乳头、嘴唇、颊粘膜、外阴等处有皮肤色素沉着。
我国是肺癌的高发国家,近几十年来肺癌的发病率呈持续上升趋势,目前已占据全部恶性肿瘤发病率的第一位。目前我国肺癌的现状是:一方面,小细胞肺癌发病率升高较为迅速,在全部肺癌中所占的比例逐年上升。且肺癌的早期诊仍很困难,80%患者确诊时已属中晚期,失去手术根治机会。但从另一方面,随着诊疗技术不断提高,肺癌的治疗也取得较明显的进展,疗效有了明显的提高。1.肺癌的总体治疗进展很多患者,甚至包括相当一部分基层医生,都认为患了肺癌以后治与不治结果都差不多。实际上这种观点是不正确的。近20年来,肺癌的化学治疗有了明显改观。随着新的有效抗癌药物如新一代紫杉醇、培美曲塞等不断问世,以及临床经验的不断积累,化疗方案得以不断完善。在肺癌的一线化疗方案中,小细胞肺癌的化疗已集中到以CAV和EP等方案为主,非小细胞肺癌的化疗方案集中到以NP、GP、TP和DP为主。此外,新靶向治疗药物的问世,为非小细胞肺癌的化疗提供了新的选择方法。肺癌化疗的疗效亦得到明显提高,小细胞肺癌联合化疗的缓解率(RR)已可达90%以上,CR可达30%~40%。非小细胞肺癌化疗的敏感性也由1970年代联合化疗的缓解率的15%~20%,提高到目前的20%~40%。然而, 随着抗肿瘤药物的广泛应用,耐药性亦成为临床肿瘤化疗失败最常见和最难克服的问题之一。据一般的资料介绍,诊变为晚期肺癌以后,不经有效治疗,其中位生存时间为3个月~5个月。而诊断以后经积极的化疗和放疗,中位生存时间一般可达7个月~9个月。而根据我们最近的资料统,诊断为晚期(临床Ⅲ和Ⅳ期)肺癌以后,如果以采用化疗为主的综合治疗,患者中位生存时间在小细胞肺癌中可达11个月~12个月,而在非小细胞肺癌则中可达15个月以上。由此可见,治疗与不治疗,生存时间大不一样。所以我们要改变过去的观念。不能简单的将肺癌归于绝症而消极等待,而应当把肺癌看作是一种慢性病,采取有效的治疗,是可以提高患者的生活质量和在一定程度上控制病情的进展。2.肺癌的化疗耐药肺癌患者接收化疗以后,部分患者疗很好,而另一部分疗效不理想,无论哪种化疗方案都有一部分患者发生化疗耐药。肺癌的化疗耐药按其发生可分为两种类型。一类为原发性耐药,亦称为固有性耐药或自然耐药性,指肿瘤细胞原本就对药物有耐受性,化疗药物的疗效欠佳或无效,表现为从治疗一开始即对化疗药物的高度耐受。另一类为继发性耐药,亦称为获得性耐药,指初始治疗有效,但经过一段时间的治疗,肿瘤细胞对以往有效的药物变得耐受,从而使再次药物治疗失败。虽然小细胞肺癌及非小细胞都存在原发性和继发性耐药问题,但非小细胞肺癌的化疗耐药更严重。小细胞肺癌约占肺癌的20%,其恶性程度高,易出现远处转移。尽管广泛期小细胞肺癌患者,从化疗耐药开始至患者死亡的中位生存时间仍不满意。但小细胞肺癌对初始治疗一般较敏感,化疗的有效率较高,即小细胞肺癌的原发性化疗耐药较少。并且对于临床缓解时间达半年以上的小细胞肺癌,病情进展时再次使用初始治疗方案仍然有效。非小细胞肺癌约占肺癌的80%,是恶性肿瘤死亡最常见的疾病。目前非小细胞肺癌一线化疗方案多采用铂类加吉西他滨(GP)、长春瑞滨(NP)、紫杉醇(TP)或多西他赛(DP)组成的联合化疗。而这些方案的总有效率一般为20%~40%,任何一种方案的缓解率均不超过40%。由此可见,多数非小细胞肺癌患者难以通过化疗得到有效的缓解。而且部分非小细胞肺癌患者存在多药耐药现象,对各种化疗药物均不敏感。再者,与小细胞肺癌不同,非小细胞肺癌患者经初始治疗获得缓解以后,当疾病再次进展时,即使缓解期超过6个月以上,采用原方案治疗效果亦不理想。因此,非小细胞肺癌的原发性耐药率和继发性耐药率均很高,与小细胞肺癌相比,非小细胞肺癌的化疗耐药对疗效和预后的影响更为突出,也更难以解决,已成为肺癌防治中最主要的难题之一。3.综合治疗可在一定程度上提高肺癌的化疗敏感性肺癌患者对化疗的敏感性是多种因素综合作用的结果,除了与个体肺癌细胞异质性有关外,与患者的体质状态及免疫机能亦存在关联,也涉及到患者年龄、性别、脏器功能、酶、内分泌等的内在环境因素有关。因此,在选择治疗方案时应根据肺癌的不同组织类型,病期以及病员全身情况采取综合治疗的方法。一直以来,非小细胞肺癌对化疗敏感性不高。曾经试用的化疗药不下50种,与20年前相比,吉西他宾、多西他赛、培美曲塞等药物的敏感性有所提高,但单药化疗的有效缓解率仍然不高,且目前所有化疗药物均具有不同程度的不良反应,通过增加剂量提高敏感性的空间非常有限,大幅度提高非小细胞肺癌化疗敏感性可能只能期待于不断研究开发“高效低毒”的新药,在现有条件下选用作用机制不同的化疗药物联合用药,通过协同作用增敏的方法是可取的,这在学术界已形成共识。然而在对非小细胞一线化疗方案的临床观察时却发现三药联合与二药联合比较疗效未见增加,毒性反而加重。机体的免疫功能与肿瘤的发生和发展有密切关系,当宿主免疫功能低下或受抑制时,肿瘤的发病率增高。肿瘤进行性生长时,患者的免疫功能进一步受到抑制。反复化疗后免疫系统常被抑制,各种免疫功能之间的平衡被打破也可能是其另一原因。一些研究也表明,接受化疗的同时,给予OK432(沙培林)、高聚金葡素、干扰素、白介素、胸腺肽、以及集落细胞刺激因子等一些免疫调节剂能提高肺癌化疗患者的免疫识别能力和免疫反应,在一定程度上可解除免疫耐药或免疫抑制状态。而新型肿瘤疫苗试验的临床疗效也已经获得初步肯定,免疫治疗不仅为患者提供一种可选择的治疗方法,也显示出提高化疗疗效的作用,是一种有良好前景的研究方向。另外,中医中药在非小细胞肺癌的治疗中获得了一定的疗效,在缓解症状,延长生存期方面发挥了特色。中医中药抗癌以其传统的虚补、解毒祛痰、化瘀为主,具有驱除癌毒、消积定痛、软坚散结的功效。现代研究表明中药主要作用于S期,属于细胞周期特异性药物。而从中草药中提取的人参皂甙、灵芝多糖、枸杞多糖、香菇多糖、云芝多糖等成分具有抑制肺癌细胞增殖、提高顺铂等化疗药的敏感性的逆转肺癌对铂类耐的作用,同时还具有升高白细胞、提高免疫功能等作用,可以改善生存质量,延长生存期。4.个体化治疗可望提高化疗的有效率肺癌的耐药与下列因素有关:肺癌细胞损伤后自我修复能力增强,肺癌细胞外周围基质致密强化,肺癌细胞内解毒物质活性增强,药物诱导肺癌细胞凋亡的调节物质异常改变,肺癌细胞膜ATP依赖性转运蛋白过度表达,细胞信号转导异常等多种因素。但对于每一位肺癌患者,导致化疗耐药的原因不一,所耐受的药物种类亦不相同。对铂类耐药的个体可能对吉西他滨敏感,对吉西他滨、多西他赛均耐药的个体仍可能对吉非替尼敏感。产生这种个体差异的根本原因可能是患者的化疗敏感相关基因表谱的差异所致。在肺癌患者中,多种癌相关基因如KRAS、TP53、BCL-2、EGFR、EMP-1、ERCC1、ERCC4、RRM1以及微管蛋白、亚甲基四氢叶酸还原酶等基因的突变和表达均存在着个体上的差异,而这些基因的突变和表达差异常与非小细胞肺癌的化疗敏感性有关。ERCC1基因是进化上高度保守的基因,其表达的ERCC1属高度保守的蛋白,是维持生命活动所必需。ERCC1在核酸外切修复活动中起限速酶的作用。在手术后使用铂类药物为基础的辅助化疗非小细胞肺癌中,ERCC1低表达的患者预后更好。ERCC1蛋白阴性的患者从含铂方案的辅助化疗中获益更明显。细胞DNA合成和修复中的另一个关键酶RRM1的过表达与铂类药物和吉西他滨耐药均有关。因此,对于未进行化疗的早期非小细胞肺癌患者,RRM1和ERCC1可以作为判断预后的标志,但对于晚期非小细胞肺癌,若进行化疗则可能导致GP(或GC)方案耐药,RRM1和ERCC1高表达患者不适合选用铂类及吉西他滨的化疗。而β微管蛋白III高表达的非小细胞肺癌患者更能从NP化疗方案中获益。KRAS是EGFR下游的关键调节分子,KRAS和EGFR突变NSCLC相互排斥,EGFR突变主要见于不吸烟者,而KRAS突变更常见于吸烟相关性肺癌。大约15%~30%的非小细胞肺癌患者存在KRAS密码子12和13突变,从而导致吉非替尼和厄罗替尼原发耐药。也有人认为EMP-1亦为Gefitinib原发和获得耐药的生物标志。因此,虽然对传统含铂方案化疗均有可能耐药的非小细胞肺癌患者,可以选择EGFR的小分子抑制剂吉非替尼和厄罗替尼单药治疗,但若存在KRAS突变和EMP-1的过量表达,这种选择可能徒劳无益。到目前为止,人们至少发现了50个以上与化疗敏感性相关的基因,这些基因的表达可以作为生物标志物预测肿瘤化疗药物的敏感性。在选择化疗方案之前,如果能对患者进行基因组学或蛋白组学分析,根据个体的基因组学和蛋白组学特点确定化疗方案,无疑有肋于减少化学治疗的盲目性,从而提高化疗的敏感性、降低化疗耐药的机会。5.基因治疗可能是解决肺癌多药耐药的根本出路多药耐药是指肿瘤对一种化疗药物出现耐药的同时,对其他许多结构不同、作用机制各异的化疗药物亦产生交叉耐药的现象。这是一种独特的广谱耐药现象。虽然非小细胞肺癌的多药耐药可能与细胞凋亡抑制、免疫机制多种综合因素的作用有关,但根本原因在于肺癌细胞的遗传特质。目前认为多药耐药机制是多因素作用、多基因改变的复杂过程。端粒酶以及GST、survivin、bcl-2等基因均在一定程度上参与了非小细胞肺癌的多药耐药,但其中最重要的原因可能是MDR的异常表达。多药耐药MDRl基因表达水平和人癌细胞的多药耐药成正比,其拷贝数可扩增数十甚至上百倍,多药耐相关蛋白(MRP)在非小细胞肺癌中均有较高的阳性表达并共同介导参与了非小细胞肺癌固有的多药耐药机制。对于非小细胞肺癌的多药耐药,目前尚缺乏有效的解决方法。作用于P-糖蛋白的抑转剂、环胞菌素A、激素类及抗激素类药物、干扰素、谷胱甘肽耗竭剂、药物蛋白交联剂等可能有一定的耐转作用。然而这些药物均不能从根本上解决问题,并具有一定的不良反应。从策略上分析,解决多药耐药最有希望的方法为针对非小细胞肺癌的基因治疗。基因治疗的方法有多种,针对多药耐相关基因的高表达,可以采用基因工程技术生产耐药蛋白的拮抗剂,与化疗药联用可使耐药现象得以逆转,使原来耐药患者对化疗变得再次敏感。亦可采用反义寡聚核苷酸或SiRNA干扰技术封闭异常高表达的耐药相关的表达,降低肺癌组织的耐药相关蛋白或因子的表达水平,解除肺癌细胞的化疗抵抗。另外,基因结构和表达异常是肿瘤细胞的分子特征,对结构和功能紊乱的肿瘤相关基因进行体外矫正,再导入肺癌细胞内使其功能恢复正常。目前针对mdrl、survivin、bcl-2、Tp53等基治疗的实验研究已显示初步效应。如果基因治疗技术最终获得完全成功,甚至可以替代目前的化疗,这也是攻克肺癌一项最有前景的方法之一。
一、知情权知情权规则是国际通用规则。由于国情的影响,目前国内肺癌病人的知情权有时会成为诊断和治疗过程中难以解决的问题。病人的家人、亲友出于对病人的关切或其他目的,常会提出对病人隐瞒甚至做假的要求,也有医护人员出于对病人心理承受能力的担忧,做出隐瞒真实病情的决定。在知情权受到干扰时,主治医生应当明确医疗法规和伦理标准是肺癌全病情管理必须遵循的基本原则。①、首先,我国新的医疗法规已有明文规定,医生应当向病人和亲属告知病情,不得隐瞒真实病情。②、当病人的疾病已成为生存的大问题的时侯,是选择延长生存的机会,还是放弃?只能是病人在充分了解真实病情的情况下做出决定。不具备民事能力的病人才能由其监护人做出决定。医护人员及其他人员均无权做出放弃治疗的决定。③、肺癌的诊断涉及有创伤性检查,病癌的治疗方法和治疗药物也常具有创伤性和毒副反应。是选择承担风险进行诊治或者放弃?只能是病人本人充分了解这些诊治技术的目的、意义、以及可能发生的风险后做出决定。④、病人了解自身的基本病情,才能更好的配合诊断和治疗。⑤、病人对诊断的治疗有比较客观认识,其期望值更符合实际,才能尽可能避免猜忌,从而提高依从性。总之,一味的隐瞒真实病情既不合法,也不合理。至于如何告知,何时告知,应当根据实际情况和病人心理状况做出合适的安排,以最有利于病人的病情为基本原则。二、隐私权健康问题属于个人隐私,医务人员在诊治疗过程中应当尊重和保护病人的隐私。病人的个人信息和有关疾病的信息,除了其授权代理人和相关的医护人员外,其他人员无权查阅。在诊治和随访过程应当注意:①、在诊治过程中要注意保护病人的隐私,在涉及个人隐私的检查和治疗时要尽量注意忽略病人隐私的情况发生。②、他人查询病人的病情及个信息时,应当事先得到病人的授权许可。当遇到未经病人授权许的人员查询病人的病情时,无论是否病人的亲友,医护人员不能告知。对于电话查询病人的病情,无论对方是否亲属和朋友,除非病人本人辨明身份并知情同意外,医护人员亦不能做有损于患者隐私的回复。③、保护病人的隐私,还应当包括不得在公共场合谈论病人病情等。
随着人们健康意识的增强,参加健康检查的人数骤增。人们生病就医也比以前更加积极,检查出的身体异常情况也就越来越多,肺结节就是其中比较突出的问题。检查出肺结节,很多时侯不光是病人感到恐惧,也常给医务人员带来困扰,不知道应当如何处理。肺结节不是现在才出现的新的疾病。过去的胸片和老一代的CT扫描,发现不了小的肺结节。以前在教学也常将3cm大小作为判断结节良性和恶性依据,至使一些相对早期的肺癌漏诊,失去早诊早治的机会。而现代的CT扫描已能分辩出2mm大小的微小结节,基于经验的总结,专科医生突出的提出肺结节概念,以期引起高度重视,作出适当的处理。以下的建议可以作为参考:1、宜行外科手术的结节肺结节与肺癌存一定的关联,大多数肺癌早期时侯表现为肺结节,肺癌的肿块和大结节都是由小结节生长增大所致,人们恐慌的也就是担心小结节是肺癌早期或癌变。如果是肺癌,手术切除有可能根治,目前的保守治疗无论化疗、口服分子靶向药物治疗或放疗都不能根治。发现肺结节,是否手术就成为非常重的决策。原则上说,肺结节手术的指征是存在肺癌可能性和手术切除的可能性。①、活检依据:有些结节可以活检,活检为肺癌当然应当尽早手术;如果是良性肿瘤,仍然可以生长变大,也有恶变的可能,也应当择期手术切除。②、结节的大小:手术切除对结节的大小也有一定的要求。虽然肺癌也是由于小结节增大的,但小结节多数并不是肺癌,也不对身体造成较大的危害。手术本身是创伤性的,术后患者的健康状况也会受到一定的影响。而且过小的结节,手术切除仍有困难。目前报道手术切除后活检诊断为肺癌的最小肺结节是直径7mm的实性结节,更小的结节手术切除局部病灶有困难,术后也难以找到病变进行组织病理学诊断。③、结节的数目:单个结节手术的适应证更强些,多发的结节,特别是位于不同肺叶的多发结节,手术的适应证不强,多发的小结节大多数是良性的如炎症或结核等,少数可能是癌,但也难以手术根治。对于那些不属于观察存在失去根治机会的多发小结节,手术处理宜慎重。④、是否有肺癌的佐证:有些肺结节,虽然没有活检确诊,但肺癌可能性较大的而且能够手术节除的,可以选择直接手术。例如肿瘤标物CEA升高;CT扫描具有肺癌特征的结节;PET-CT扫描结论倾向恶性结节者。对于这类结节,能手术切除者宜直接手术切除,术中快速切片证实为肺癌者,根据实际情进行根治手术。2、宜行活检的结节检查发现的肺结节,医生会进行一个初步判断,但初步判断不可能百分之百的准确,很象肺癌的结节有时是良性的,很象炎症或结核的结节也仍然有可能是肺癌。对于不直接手术的肺结节,能够活检的宜行活检。是否进行穿刺活检需要考虑适应证既取到结节组织的可能性。也要进行风险评估并做好应对预案。对存在明显禁忌证的患者不建议穿刺活检。以目前的技术,肺结节可以通过CT引导下穿刺活检,也可以经支气管镜下电磁导航穿刺活检,一般在1cm以上的实性结节都有可能通过穿刺取样活检,较大的磨玻璃样结节也可能通过肺窗CT引导下穿刺活检。更小结节的目前还不能做到准确取样活检。活检后组织病理学诊断为肺癌者宜尽快手术;病检为结核的应规范抗结核治疗;病检诊断为真菌者应给予抗真菌治疗;活检未能确诊者例如炎症或仅为肺组织者,仍须密切观察,这部分仍有可能是小样本未能确诊,或未取到最佳病变组织。3、其他辅助检查协助判断结节的病因引起肺结节的病因多种多样,对于那些不宜手术,也不宜活检或活检未能确诊者,其他辅助检查是判断结节良恶性的重要依据。健康检查通常是采用平扫CT或低剂量CT扫描。健康检查发现的较大的结节,特别是直径在10mm以上实性结节,可以通注射造影剂分析结节性质,也可采用PET-CT分析结节的良恶性。但对于过小的实性结节以及纯磨玻璃样结节,增强扫描和PET-CT没有太大的意义。肿瘤标志物,特别是CEA、AFP这样的标志物特异性很高,如果升高了,常提示癌。有一些结节可能是结核感染引起的,PPD皮试呈强阳性或T-SPOT斑点数很高,常提示存在结核感染。4、对于不能明确病因的小结节进行随诊。目前的CT扫描技术,可以精确到发现2mm以上的小结节。大多数微小结节目前尚无确诊的办法。如果辅肋检查有阳性发现,例如存在结核感染,可以进行抗结核治疗。但须注意的是结核感染与肺结节不一定是同一问题,二者有可能并存,不能因为已进行抗结核治疗而忽视结节的观察。
到医院里去看病,就得与医生面对面的交流,良好的交流方式,不仅有利于医生快速了解病人的病情,作出合理的判断,制定出合理的处治方案,也有利于维持求医者的平静心态。那么,怎么样与医生交流才好?一、简洁、准确的描述病情当病人在医生面前就坐后,就诊过程即已开始,病人首先要做的就是直接向医生陈述自已的症状。医生对病人情病的判断无非是依据病史、体征和相关的辅助检查三大部分。虽然体征由医生通过体格检查发现,辅助检查是通过医技科室完成。然而,在现有的条件下特别是在门诊部,医生不可能对每一个病人进行最完全的体格检查,医生也不可能让病人将医院所有的检查、化验都做一遍。而是在初步了解患者的病史后,有意向的进行选择性体格检查和有针对性的开出检查、化验项目。因此,准确的病史在就诊中起着至关重要的作用。按照目前国内的医疗环境,特别是大医院的医生均超负荷工作,留给每一个门诊病人的就诊时间,连同医生的文书记录、体格检查和处治在内的平均时间不超过10分钟。就诊时病人宜充分利用这暂的面诊机会直接、简练、准确的向医生陈述自已症状。进入诊室时,直接告诉医生你最主要是哪里不舒服,有多长时间了(或从什么时间开始),症状有什么规律与否,起病到就诊时症状有什么变化,期间有没有就医,效果如何,除了最主要的症状外还有没有其他不适等。在对话过程中,病人有可能不知道如何准确的陈述病史,此时医生会有意向的提问,患者应当直截了当的回答医生的提问,而不是绕圈子或含糊不清。有两种不恰当的陈述方法应当避免,一些病人陈述时漫无目的,对一些不着边际的话题滔滔不绝,说了半天医生也不知道他到底有什么症状,医生问他哪里不舒服也不直接回答,总是绕来绕去。另外一些病人则相反,似乎不愿意说话,对医生的提问显得很不耐烦,一问三不答。如果再遇到不是足够耐心的医生,就会增加误诊或漏诊的风险,也会影响患者的心境。二、准备好相关的检查资料除了第一次到医院看病外,病人以前可能接受过检查、化验。特别是一些慢性病患者,曾经多次诊治,到过很多医院,看过很多医生,做过很多检查、化验。这些资料,对于很多慢性疾病的诊断和治疗都有比较重要的参考价值。有些人可能认为,到了上级医院还会重新检查,原来的检查没什么用,就不带了。这显然是误解,就算是重新检查,过去的检查资料也能给医生提供非常重要的线索,医生重新开具检查、化验也更有针对性,从而有可能尽早获得正确的诊断和治疗。有的人带了一些资料,但只带了过去的检查结果,却没有带原始的检查资料,(例如只带了胸片或CT的报告单,却没有带片子)。正如病人疑虑的一样,过去的报告不一定十分准确,带原始资料更加重要。三、应注意的几个问题到医院去看病,谁都希望得到最快、最好的医疗服务,这种心情可以理解,但医院是一个公共场所,文明求医是必须遵守的规则。既便是疾病缠身之后心情烦躁,也要注意避免不和谐之音。1.挂号按次序就诊中国是一个文明古国,礼义之邦,恭谦礼让是中国人的传统美德。然而,在我们的门诊部,经常会遇到一些有背于文明礼貌的行为。就诊时,总有一些人喜欢围观。看病是一项复杂的技术活,门诊医生要在短时间内做出正确的判断本来就不容易,围观无疑对医生的诊疗会产生干扰。健康问题也属个人隐私,他人在就诊去围观也是极不礼貌的行为。有的病人,到的晚,号挂在后面,却非要提前看,造成诊室或侯诊室场面混乱,也属不文明的行为。至于个别人甚至都不挂号,碰到这种情况医生也只能无语了。2.注意避免忌讳的言辞有的病人在就诊时一上来就说“请你认真看看”、“请你仔细看看”之类,除非你认为医生没有认真看,否则这样的语言于事无益。如果面对是一个不负责任的医生,你完全可以改找其他医生看。如果你面对一个很认真的医生,你的话只会引起双方不愉快,反而影响医生的心态,分散医生的注意力,“请你认真看看”的潜台词就是“不认真”。有些慢性病患者,之前可能已多处就诊,疗效不好才转上级医院。到了上级医院也可能是为了恭维上级医院的医生,拉近与教授、专家的距离,有意无意的诉说以前看病医生的水平如何如何差,自已如何如何不信任基层医院的医生等。基层医院的医疗环境差一些,可能诊断得不够准确或缺乏有效的治疗技术,但疗效不佳也有可能是疾病本身的特点,很多慢性疾病疗效本来就不太好,并不一定都是医生诊断和治疗不当。遇到这种情况,建议先陈述治疗经过和疗效,不要急于发表自已的高见,听听专家的看法再说。3.不要提过分的要求就象10个手指不一样长一样,各地病人本身的素质也不一样,有时患者完全将注意力集中在自已身上,既便是医生义务给你看病或咨询后也不知道或忘了“谢谢”,这都没有关系,一般的医生都不会责怪。只要能解决病人的痛苦,称职的医生在任何时侯都会尽心尽力。令医生为难的是面对根本办不到的要求,例如要求医生开出与实际病情不相符合的疾病诊断证明或处方等。
人常说“吃五谷,生百病”。一旦生病需要求医,很多人心里直犯嘀咕:小医院条件不好,医疗水平不够高;大医院病人多,检查麻烦,花钱多,路途远,人生地不熟。因此,到哪里去看病成了老百姓生活中的大问题。一、就近求医。人类的生存环境、生活习惯、遗传基因都有很多共同点,所患的疾病也有很多共性,大多数都是一些常见病,例如感冒、支气管炎、肺炎、胃炎、肠炎、冠心病、高血压病……。对于常见病,受过专业培训的、又有一定的行医经验的医生都知道如何诊断和治疗。不一定非得去大医院,在附近的社区医院里就能得到有效的诊治。对于一些疑难、危重症,先在附近的医院看看也非常必要。正如人们所担心的一样,去大医院看病,环境不熟,自已又不懂医,往往找不着方向。先在当地医院初步诊断和治疗,医生一般会给你一些中肯的意见和建议。二、及时到正规医院就诊。由于医疗条件所限或自身的主观心理影响。对小医院不信任,去大医院又不方便,很多人特别是老百姓出现身体不适时不及时就医,按报纸、电视上的广告或者凭自已的感觉到药店买一点药,到实在扛不住时才去找医生。有的则转而寻求 “偏方”和“游医”。等到医院去看病的时侯,往往已错过了最佳的治疗时期。因此,当身体出现异常的征兆时,要及时去附近的正规医院诊治。既使没有症状,如果经济条件许可,定期到医院检查也是必要的,很多早期肿瘤就是体检时发现的。三、适时到上级医院就诊。社区医院的特点是小而全,就近求医便利。但医疗设备相对不足,医生的技术面广,但就某一方面的专业而言不够深入。如果所患的是慢性病需要长期治疗,可以选择方便的时侯再去上级综合医院看看,听一听专家的意见,制定一个最合适的治疗方案。如果所患的疾病较长时间未能确诊或者当地的检查治疗条件有限,宜及时转大医院就诊,不要临到最后才想起转院,失去最佳的诊断和治疗时机。