武汉晨报记者伍琼 受访专家 协和医院耳鼻喉科教授乐建新视力下降,原是鼻内堵了一位退休老教师最近左眼视力直线下降,到医院眼科检查却一切正常,经眼科医生提醒,转道协和医院耳鼻喉科,通过鼻内镜做了个手术,视力得以恢复,目前情况稳定。为什么眼睛的问题眼科检查不出问题却要耳鼻喉科的医生手术并能获得较好的效果?协和医院耳鼻喉科教授乐建新介绍,这种情况在耳鼻喉科较常见,病根就在鼻子里,比如蝶窦、后组筛窦炎症、占位性病变(如囊肿)或靠近眼睛的鼻部炎症都会殃及眼睛,解除病因当然得耳鼻喉科专家上阵。乐教授指着一张患者的CT片解释:鼻内4对鼻窦中,额窦、筛窦、上颌窦团团围着人的眼眶2/3的部位,蝶窦、后组筛窦尤其靠近视神经。鼻腔内为复杂的腔道结构,各腔道狭窄,一旦有炎症、息肉、囊肿等,就会发生通气引流障碍,炎症物质亦可到处流蹿,扩散到眼眶内引起眶内感染或发生视神经炎,囊肿等占位性病变挤压眼眶,影响眼球运动,引发眼睛胀痛、眼球突出,压迫视神经,则可引起视力下降。如果是急性鼻窦炎发作,可能引起双目视力都有下降表现。鼻内镜手术除却“眼病”这类患者往往在眼科检查未发现明显异常,查不出其他问题。如果眼部有炎症、肿胀表现,在眼科医生的指导下用药两三天未见好转,应及时到耳鼻喉科就诊,了解有无鼻内感染波及眼部可能。若有鼻腔、鼻窦感染,可通过鼻部手术解决,否则,患者眼部感染将不易控制。不过,乐教授指出,处于急性炎症期的患者,如高烧未退,身体状况欠佳者,不可立即手术,否则,炎症可能进一步扩散,危害更大。乐教授介绍,由于这类病症首发症状在眼睛,并不一定有鼻炎病史,很多患者到眼科就诊后没查出问题就放弃了,有些人还到神经科首诊,这都有被误诊和耽误病情的可能。他提醒,患者如果到眼科没有查出问题,应当考虑去耳鼻喉科作进一步检查。经常感冒、有脓鼻涕或有鼻炎病史的患者,如果出现眼部症状,眼科检查无明显异常时,更应该看一下耳鼻喉科专家。对于这类患者,若为鼻腔及鼻窦炎性疾病,患者未满12岁,一般采取保守治疗,不主张过早手术。若是囊肿、息肉等占位性病变引起眼部症状的患者,无论年龄大小,都可以通过手术来彻底去除病因,但良性的占位引起眼部症状不严重时,亦可严密观察。恶性病变,应尽早治疗。传统手术一般损伤较大,甚至有些手术可能在面部留下手术疤痕。鼻内镜手术从鼻腔内进行,损伤小,可达到微创的目的。乐教授最后提醒,这种手术也有一定的风险,没有经验的人行此手术,可能伤及眼眶内组织或视神经,亦可伤及脑膜和颅内血管,引起较严重的并发症。
记者 刘燕 专家/协和医院耳鼻喉科 乐建新 教授 一患者打来电话,鼻炎好几年,曾做过鼻窦手术,现在总有一侧鼻孔不断流清水,躺下来后就流到喉咙里,现在老是头痛,会不会是过敏性鼻炎引起?乐教授建议患者收集清水做糖定量检查。并告诉记者,从这位患者做过手术,一侧鼻孔流清水可以推断,患者发生脑脊鼻漏的可能性极大。他近几年已见过十多例类似患者,而且最近有两例已收治入院。外伤、手术是主因 脑脊液鼻漏有创伤性和自发性两类,创伤性主要是头面部外伤或头面部手术尤其是鼻部手术时造成脑膜破损或颅内压力增高把它“胀破”,生活中较多见;自发性的脑脊液鼻漏,即原因不明,在突然用力,如打喷嚏、突然弯腰低头,脑膜发生自然破裂。 人说大脑是由水包围着的,这些水就是指的脑膜里装满了脑脊液。脑脊液不断在体内新陈代谢,正常情况下,脑脊液不断生成又不断被吸收,而一旦脑膜发生破损,由于颅底与中耳、鼻腔相通,脑脊液会通过破损处流到窦腔中,如果经外耳道流出或经咽鼓管流向咽部则为脑脊液耳漏,通过鼻窦自鼻腔流出就形成脑脊液鼻漏。临床上,一些脑脊液耳漏患者易被误诊为中耳炎,但脑脊液鼻漏易与鼻炎及过敏性鼻炎等疾病相混淆的现象更为多见。糖定量、转铁蛋白测定可确诊 一般情况下,脑脊液漏会在外伤当时、手术当时或手术后的一段时间内发生,而像上述患者属于迟发性脑脊漏,它甚至可拖延到手术后数月或数年才显现。 对脑脊液鼻漏稍有常识的人其实是很好鉴别它和过敏性鼻炎的区别的。首先它是一侧鼻孔流清水,而过敏性鼻炎一般为双侧。其次,脑脊液漏容易表现出一弯腰,一低头,一咳嗽等用力时,流出的清水更多。更重要的,因为脑膜脊液中含大量的葡萄糖,所以把流出的清水做糖定量检查就能确诊。处理不当易致脑膜炎 发生脑脊液漏不一定对身体造成伤害,但说明脑组织已通过裂口与外界相通,如果不注意,细菌很容易通过裂口逆行进入颅内造成脑膜炎等疾病, 严重时会危及生命。一些患者甚至用棉花球或卫生纸来堵塞鼻孔,希望以此来堵漏,这样做是完全错误的,它会增加溢液的返流机会,更容易引起颅内感染。早期发现大部分可保守治疗 只要能早期发现,脑脊液漏大部分患者经过保守治疗可以痊愈,最简单的治疗方法是绝对卧床休息,脑膜可以自动修复。如果经过4~8周保守治疗仍未痊愈,则应考虑手术治疗。否则,时间长了,破损部位就会形成一个漏道,漏道周围肉芽增生,更易发生感染,同时也给手术修补带来困难。 生活中,乐教授就看见过一位脑脊漏发生了7~8年的患者,曾做过二次修补手术,结果又发生渗漏,这位患者因不敢尝试开颅手术修补,只能在每次发生感冒、头痛(表示出现感染)时及时打吊针,以预防脑膜炎的发生。生活中,有许多脑脊液漏患者一发生头痛,就自认为是鼻炎发作,打针吃药,极容易暂时掩盖了病情而延误治疗。
善待鼻子,鼻病早治,避免后患(摘要部分见《现代健康报》2010年第二十五期)鼻子位于上呼吸道的上端,是我们呼吸道的门户,它本身具有加温、加湿的功能,会随着外界的温度一放一缩,加上鼻腔黏膜较薄、毛细血管丰富,很容易受到外界刺激而感染,是最容易发炎的器官,容易受各种因素的影响而致病。由于对鼻部疾病的不重视,患病初期并没有引起患者足够的重视,治疗不及时和不规范,因此很多病人就诊时,其鼻部疾病已经发展到非常严重程度,常常错过了最佳治疗时机,结果导致病情逐步加重。鼻部疾病的患病比例高达20%,在人群中的发病率相当高,但是人们对鼻病的认识还不到位,很多人到了病情不能再拖的地步才就诊。很多鼻炎患者非常痛苦,打喷嚏、流鼻涕不止,有些长年鼻子不通气,没有嗅觉,鼻子丧失了基本功能,成为摆设。鼻病可能引起多种并发症,当鼻腔的生理功能受到影响时,会出现呼吸障碍,引发血氧浓度降低,影响其他组织和器官的功能与代谢。当鼻炎引起头痛、头晕、记忆力下降、胸痛、胸闷、精神萎靡等症状时,临床可能并发鼻窦感染或诱发肺气肿、肺心病、哮喘、甚至脑膜炎等。大多数人对鼻腔鼻窦恶性肿瘤不了解,而且鼻腔鼻窦恶性肿瘤出现的部位较深且较隐蔽,早期症状常不明显,临床上许多患者就诊时多为晚期,从而错过了治疗良机。在五官里面,位居中央显赫位置的鼻子似乎特别不受健康宣教的重视。爱眼日、爱牙日、爱耳日,近年来都宣传得如火如荼,广被市民接受,唯独甚少听说爱鼻日。其实“爱鼻日”五年前已经存在,每年4月的第二个星期六即为“全国爱鼻日”,只是我们不够重视。针对上述种种情况,我们有必要从鼻部结构、鼻子的功能开始来认识我们一直忽略而又特别重要的鼻子,引起大家的重视。一、 鼻部的解剖结构及生理功能(一)鼻部的解剖结构鼻部分为外鼻、鼻腔和鼻窦三部分。外鼻位于面部正中间,后方为鼻腔,鼻腔的上方、上后方和两侧共有4对鼻窦,分别为上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦。1、外鼻:外鼻是面部最突出的部位,形似一个基底向下的三棱锥体,上窄下宽。前棱上端位于两眶之间,与额部相连,称为鼻根;向下为鼻梁;前棱的下端为鼻尖;鼻梁的两侧为鼻背;鼻尖两侧的半圆形隆起称为鼻翼;三棱锥体的底部为鼻底;鼻底被鼻小柱分成左右两个前鼻孔。鼻翼向外侧与面颊交界处有一浅沟称为鼻唇沟。根据形态美学要求,鼻自鼻根至鼻尖的直线距离,约占面长度的1/3较合适,鼻宽相当于鼻长的70%。外鼻由骨部支架(额骨的鼻部、鼻骨、上颌骨额突)和软骨支架(外侧软骨、大翼软骨)组成。鼻骨为坚强支撑点,容易外伤和骨折。2、鼻腔:每侧鼻腔分为鼻前庭和固有鼻腔两部分。生长有鼻毛的部分即为鼻前庭。鼻前庭之后至后鼻孔的部分为鼻腔,两侧鼻腔之间的隔板即我们通常所说的鼻中隔,鼻中隔偏曲即发生在此隔板上;鼻中隔靠前、靠下的区域容易出血,即我们通常所说的易出血区,儿童鼻出血绝大多数发生在此。每侧鼻腔的外侧壁上有三个阶梯样的结构,我们称之为下鼻甲、中鼻甲和上鼻甲,其中下鼻甲最大,容易受多种因素的刺激而变化,下鼻甲明显肿大可引起鼻塞。3、鼻窦:鼻窦是鼻腔周围颅骨中的一些含气空腔,左右成对,共有4对,依其所在颅骨命名,称为上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦。(二)鼻部生理功能1、外鼻的生理:外鼻位于颅面的中央,其形状随着人种或种族的不同而有一定的差异。外鼻的外形和轮廓高低的均衡及其与面部各结构或器官之间的匀称关系,对人的容貌有着十分重要的影响,鼻翼的活动有助于面部表情和鼻阻力的调整。2、鼻腔的生理功能:主要有呼吸功能、嗅觉功能,另外还有共鸣功能、反射功能、吸收功能和排泄泪液等功能。外界空气经过鼻腔处理后,才适合人体的生理需求,否则易引起呼吸道不适。3、鼻窦的生理功能:增加呼吸区粘膜面积,增强鼻腔加温加湿的功能;四对鼻窦围绕鼻腔,似四对音箱,对声音有共鸣作用,使声音变得和谐悦耳,患鼻窦炎时,声音变得沉闷;鼻窦为含气的空腔,可减轻头颅重量;鼻窦腔可缓冲冲撞力,保护大脑、眼球等重要器官。二、鼻部常患的疾病呼吸道疾病是最常见的疾病之一,而鼻子作为呼吸道的门户,往往首当其冲。1、 急性鼻炎:平日所说的“伤风感冒”其实就是病毒或细菌感染引起的急性鼻炎。2、 过敏性鼻炎:是特应性个体接触过敏原后由IgE介导的以炎性介质(主要是组胺)释放为特征的鼻粘膜慢性炎症反应性疾病。本病以频繁发作的喷嚏、过量的鼻分泌物和显著鼻塞等症状为主要临床特征。随着工业的发达,环境污染的加重,过敏性鼻炎有逐年增加的趋势,据不完全统计,发病率在10%~20%左右。患者会不停的打喷嚏、流鼻涕和鼻塞,与感冒相似,普通患者常把过敏性鼻炎当感冒治疗。下面四种典型症状能够正确区分感冒与过敏性鼻炎。 (1)打喷嚏:感冒会打喷嚏,但次数不多;而过敏性鼻炎的症状之一就是连续打喷嚏。 (2)流清鼻涕:流清鼻涕一般出现在感冒初期,量不会很多。而过敏性鼻炎伴随着打喷嚏还会有大量清鼻涕。 (3)鼻痒:感冒时主要表现为鼻塞。过敏性鼻炎鼻腔与咽喉部位会非常痒,忍不住要不停用手揉搓鼻部。还可能伴有眼、耳、咽喉等多处发痒,出现嗅觉减退。 (4)全身症状:感冒同时有全身症状,如全身无力、肌肉酸痛等。而过敏性鼻炎无全身症状。 3、 鼻炎: 鼻炎的类型很多,除上述急性鼻炎、过敏性鼻炎外,还有慢性鼻炎,慢性鼻炎是鼻粘膜及粘膜下层的慢性炎症。主要特点是鼻腔粘膜肿胀,分泌物增加。病程持续数月以上或反复发作,迁延不愈,常无明确的致病微生物感染,包括慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎。其它类型鼻炎还有干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎、结构性鼻炎、血管运动性鼻炎、药物性鼻炎等。所以对于鼻炎一定要明确诊断,对因及对症治疗,不同的鼻炎治疗方法不同,如果诊断错误,治疗方法不当,不仅会贻误治疗时机,甚至会加重病情,导致头痛、头晕、记忆力下降、睡眠障碍;学龄儿童影响学习,甚至会演变成另外一种疾病,带来无法弥补的损失。因此,得了鼻炎千万不要病急乱投医。普通市民对一些非感染性的鼻炎,往往不重视,甚至不治疗,殊不知,有些鼻部疾病不好好治疗,会引发其他的并发症,如咽喉炎、中耳炎、支气管炎、哮喘等。4、鼻窦炎:另一类常见的鼻部疾病叫做“鼻窦炎”, 鼻窦炎是鼻窦粘膜的炎症性疾病,多与鼻炎同时存在,所以也称为鼻-鼻窦炎,发病率15%左右。是鼻科临床中最常见的疾病之一。按照鼻窦炎发生的位置分为单鼻窦炎、多鼻窦炎、全鼻窦炎。按照症状体征的发生和持续时间分为急性鼻窦炎、亚急性鼻窦炎、慢性鼻窦炎。患者常常有大量的脓涕,持续的鼻塞和头痛等症状。 鼻窦炎的病因学非常复杂,传统的观点认为以呼吸道感染、呼吸道变态反应、鼻腔鼻窦解剖学异常为三大主要致病因素,这些致病因素经常交叉在一起。同时气压伤、外伤、胃食管反流、呼吸道纤毛系统疾病、全身免疫学功能低下等也可成为诱因。5、 鼻部肿瘤:不论是过敏性鼻炎还是慢性鼻炎,其转变为恶性肿瘤的几率都非常低。环境污染以及遗传等是造成鼻腔鼻窦恶性肿瘤的主要原因。由于部位较深且较隐蔽,早期症状常不明显,许多患者就诊时多为晚期。鼻腔、鼻窦乳头状瘤的主要症状是鼻塞,鼻内新生物表面呈乳头状。乳头状瘤切除后易复发,且有癌变可能,需引起重视。血管瘤则以反复鼻出血为主要表现,有时出血量较多。鼻咽癌是指发生于鼻咽黏膜的恶性肿瘤。回吸鼻涕中带血,或擤鼻时涕中带血为早期症状。头痛为常见症状,占68%,可为首发症状或唯一症状,早期头痛部位不固定间歇性,晚期则为持续性偏头痛。三、 正确对待鼻病:一旦患上鼻病,应避免两种极端:一是觉得鼻病为小毛病,不重视;二是病急乱投医,滥用药物,过度治疗。治疗鼻炎的方法很多,如何选择是关键。有些鼻炎可以用药物治疗康复,但一定要在专科医生的指导下治疗,切不可盲目用药;有些鼻炎必须要通过消融或手术的方法进行治疗,目前多采用微创手术和等离子低温消融术治疗。对于过敏性鼻炎应提高认识,切莫轻视,认识过敏性鼻炎与感冒的区别,避免滥用药物,防止过敏性鼻炎发生鼻息肉、支气管哮喘、分泌性中耳炎、鼻窦炎等并发症。重视鼻涕中带血和鼻出血,鼻出血的原因很多,如果鼻出血或鼻涕中带血持续超过2周,应及时就医,明确鼻出血的原因。因为鼻腔、鼻窦、鼻咽部肿瘤早期症状即表现如此。四、 预防鼻病1、 加强体育锻炼,提高抵抗能力。2、 避免过度疲劳、平衡饮食、积极治疗全身慢性疾病,如糖尿病、内分泌失调等。3、 戒除烟酒,挖鼻、拔鼻毛等坏习惯。 4、 室内环境经常通风,避免感冒。5、 急性鼻炎发作后,积极治疗急性鼻炎,以免发展为慢性鼻炎。6、 积极治疗口腔疾病、扁桃体炎、咽炎、中耳炎等疾病。7、 掌握正确的擤鼻方法:堵住一侧鼻孔,擤另外一侧,并交替进行。清除鼻涕的最好办法是把鼻涕轻轻吸到嘴里,再吐到纸上,虽然不卫生,但却是保护鼻腔、鼻窦、甚至中耳最好的办法。8、 经常用温水,最好是温生理盐水洗鼻,也可购买洗鼻器,按说明使用。华中科技大学协和医院耳鼻咽喉头颈外科 乐建新
摘要 目的:探讨鼻内镜下处理孤立性蝶窦病变的方法及治疗效果。方法:回顾分析1999年8月~2004年10月93例孤立性蝶窦病变患者经上鼻道进路鼻内镜手术的治疗效果。手术时选择患侧鼻腔进行;鼻内镜下切除上鼻甲后半部分,直接暴露蝶窦前壁及开口,扩大开口,处理蝶窦病变。结果:所有病例均顺利完成手术,无1例发生严重并发症;随访1~2年,蝶窦炎、蝶窦脓肿、蝶窦粘液囊肿、霉菌性蝶窦炎、蝶窦息肉等88例患者均无复发。其余5例患者中1例霉菌性蝶窦炎术后不久侵入颅内,后经抗真菌及综合治疗痊愈, 2例蝶窦顶后壁脑脊液鼻漏1次性修补成功,1例蝶窦侧壁脑脊液鼻漏修补失败, 1例蝶窦血管瘤未愈。结论:鼻内镜下经上鼻道进路是处理孤立性蝶窦病变安全、直接、微创、有效的治疗方法。 关键词: 鼻内镜手术 上鼻甲 上鼻道 蝶窦 蝶窦深居头颅的中央,周围毗邻重要器官,而且,蝶窦发育及气化存在着许多变异,往往导致手术中定位不清,若术中盲目操作,极易造成严重或致命性并发症。以往处理孤立性蝶窦病变的方法因损伤大并发症多而逐渐被内窥镜鼻窦手术(ESS)所代替,虽然ESS在处理蝶窦病变方面显示出巨大的优势,但严重的并发症如视神经损伤和脑脊液(CSF)鼻漏仍时有发生,原因主要是术野缺乏恒定的定位标志。Min YG(1995年)[1]和Bolger(1999年)[2]等先后对蝶窦开口周围的解剖标志进行研究,认为对蝶窦的定位,上鼻道和上鼻甲是恒定的解剖标志,在ESS中,定位快速、简便易行。作者等使用该技术对孤立性蝶窦病变进行处理,取得良好的治疗效果,报告如下。1 资料与方法1.1临床资料。1999年8月~2004年10月间经鼻窦CT或MRI检查,在本科确诊为孤立性蝶窦病变,行ESS治疗患者93例,其中男56例,女37例,年龄15-73岁,平均年龄40.6岁。病史时间最短为15天,最长者为7年,42例首诊于神经内科,28例首诊于眼科,23例首诊于耳鼻咽喉科。主要症状为头痛73例,视力模糊或下降24例,复视12例,上睑下垂3例,嗅觉减退2例,回吸鼻涕带血19例,鼻腔反复流清水3例(其中有开颅手术史2例,头部外伤史1例)。经相关检查、手术及术后病理切片证实,蝶窦炎11例、蝶窦脓肿26例、蝶窦粘液囊肿29例、蝶窦真菌病21例、蝶窦息肉2例、蝶窦脑脊液鼻漏3例、蝶窦血管瘤1例。1.2 手术方法:患者取仰卧位,局麻或气管内插管全麻。局麻病人患侧鼻腔用1%的卡因+肾上腺素纱条或棉片表面麻醉和收缩鼻腔粘膜3次,用00或300鼻内窥镜检查鼻腔;再用1%利多卡因+肾上腺素浸润麻醉中鼻甲内侧面及鼻中隔后上部;为使视野开阔,可将中鼻甲向外侧推移骨折,若中鼻甲过度肥大或变异,可切除中鼻甲后部;鼻中隔偏曲妨碍手术操作者,可在鼻内镜下切除偏曲部分;再在浸润麻醉下切除上鼻甲后半部分以暴露蝶窦前壁及开口(见图1、2、3、4、5、6),用蝶窦咬骨钳向内向下扩大窦口,通过扩大的开口处理蝶窦内的病变;根据病变性质,采用不同的处理方法,对于蝶窦炎性疾病,吸除分泌物,扩大开口引流;蝶窦囊肿破坏骨壁时,仅将开口扩大引流即可;脑脊液鼻漏者将漏口扩大形成新的创面,然后用大腿筋膜和肌肉填塞修补;蝶窦新生物难完整取出者,取部分新生物作病理检查。术毕将中鼻甲向内复位,以免阻碍窦口鼻道复合体的引流;术后术腔填塞可吸收止血材料或凡士林纱条。2 结果 93例孤立性蝶窦病变患者均顺利完成经上鼻道入路鼻内镜手术,术中需处理鼻中隔偏曲7例,需处理中鼻甲肥大或变异13例,所有病例未发生严重并发症;随访1~2年,蝶窦炎、蝶窦脓肿、蝶窦粘液囊肿、霉菌性蝶窦炎、蝶窦息肉等88例患者均无复发,仅余5例病人中1例霉菌性蝶窦炎术后不久侵入颅内,后转入皮夫科行经抗真菌和综合治疗后痊愈; 2例蝶窦顶后壁脑脊液鼻漏1次手术修补成功,1例蝶窦侧壁脑脊液鼻漏修补失败; 1例蝶窦血管瘤术中易出血,并向蝶窦侧壁侵犯,术中取部分组织送病理检查。 3 讨论根据蝶窦疾病的起源、部位及其有无蝶窦周围结构的侵犯,李庆忠等[3]将蝶窦疾病分为孤立性蝶窦疾病、侵袭性蝶窦疾病及转移性蝶窦疾病。所谓孤立性蝶窦疾病是指原发于蝶窦并且局限在蝶窦内的疾病,没有侵犯周围毗邻结构,蝶窦脑脊液鼻漏也归入此类。根据此定义,本组93例均为孤立性蝶窦病变。由于蝶窦部位深在,局限于蝶窦腔内的病变无特定症状和体征。倪道风等[4]报道即使孤立性蝶窦炎症性疾病也可引起严重神经系统表现;其常见的的症状有头痛、鼻部症状及眼、神经科症状[5]。本组93例病人中,42例首诊于神经内科,28例首诊于眼科,23例首诊于耳鼻咽喉科,所以大部分病人首诊于神经科及眼科,后经CT和MRI检查发现蝶窦病变才转入耳鼻喉科,这与邱连升等[6]报道一致。Lawson等[7]提出CT扫描为蝶窦疾病影像学检查的金标准,CT可提供局部解剖细节和病变范围,并可为内窥镜手术提供精确的信息。在鼻内镜问世之前,治疗蝶窦病变所采取的手术方式有:鼻侧切开、鼻外筛窦入路、鼻内径路、经鼻中隔径络、口鼻联合径路、颅鼻联合径路等[3]。这些手术创伤大、并发症较多及住院时间延长。鼻内镜在处理蝶窦疾病方面显示出独特的优势,大量的临床实践证明,蝶窦的炎症、囊肿、息肉、脑脊液鼻漏等孤立性疾病应首选鼻内镜手术[3]。传统的鼻内鼻窦手术有两种基本术式:Messerklinger术式(由前向后术式)和Wigand术式(由后向前术式)。Wigand术式的程序是首先切除中鼻甲后半部分显露蝶窦开口,进而切除蝶窦前壁开放蝶窦,然后由后向前循序开放后组筛窦和前组筛窦,最后开放额窦口和切除鼻囟门扩大上颌窦自然开口。对于孤立性蝶窦病变一般采用Wigand术式,由于此术式要牺牲中鼻甲,术野易出血,术中对蝶窦开口没有明确的标志,手术仍有较大难度。国外学者Min(1995)、池田 胜久(1996)、Bolger(1999)等[1,2]对蝶窦手术进路进行了研究,提出了对于蝶窦的定位,上鼻道和上鼻甲是恒定的解剖标志,在进行单纯蝶窦手术时,一般不需要切除中鼻甲后部,为扩大手术视野,可将中鼻甲向外推折,暴露并切除上鼻甲后半部分即可暴露蝶窦前壁及开口。对于有解剖变异和前期手术已切除中鼻甲者,上鼻甲和上鼻道仍是安全、可靠的标志。Har-El (2001)[8]等采用经上鼻甲切除进路治疗孤立性蝶窦疾病,获得较好疗效,与本研究观察到的结果相同。本组93例孤立性蝶窦病变患者均采用经上鼻道进路完成手术,有13例肥大或变异中鼻甲作了后半部分切除,占所有患者的14%,处理中鼻甲时配合射频止血可减少术野出血。有7例患者鼻中隔偏曲或突起影响内窥镜操作,同时在内窥镜下进行了鼻中隔局部矫正术,占7.5%。在鼻内镜下将中鼻甲向外推折,2例蝶窦脑脊液鼻漏患者直接在蝶筛隐窝发现蝶窦开口;2例蝶窦息肉和5例蝶窦真菌病患者在上鼻道发现息肉或肉芽,清除病变组织后即发现开口;其余84例患者均在切除上鼻甲后端后找到开口。扩大开口时应靠中线进行,尽量向鼻中隔方向扩大,避免向外;向上应格外小心,因为顶部很薄,可能引起脑脊液鼻漏;向下扩大时应注意避免损伤横跨蝶窦前壁下方的蝶腭动脉。在清理蝶窦病变时,不必强求取尽窦内病变组织,尤其是较大蝶窦囊肿,更不需要因完整取出囊壁而导致颈内动脉或视神经损伤,造成致命性大出血或失明。对于窦内病变易出血,难手术清除时,可取部分组织送病理检查,本组1例血管瘤病人经此方法确诊。所以该进路亦是蝶窦新生物活检直接而安全的捷径。若扩大蝶窦开口和清除窦内病变组织时能结合切割吸引器进行,可使手术变得微创、简便易行。(详细资料见《中国耳鼻咽喉颅底外科杂志》,2006,12(5):359-62)
摘要: 目的 探讨外伤性蝶窦内颈内动脉假性动脉瘤的早期诊断方法,防止误诊,并选择正确的治疗方法,降低死亡率。方法 回顾分析6例确诊为外伤性蝶窦内假性动脉瘤患者的诊断和治疗经过,并结合国内外相关文献资料,提出早期诊断方法,选择最佳治疗方案。结果 6例患者均有头部外伤病史,并有不同程度、反复发作的鼻出血,2例单眼失明;6例中1例行一侧颈总动脉结扎,3例行可脱球囊闭塞动脉瘤及颈内动脉,1例行微弹簧圈栓塞颈内动脉,该5例均痊愈;1例仅反复行鼻腔填塞,因大出血死亡。结论 该病可因难已控制的鼻出血而致死,早期诊断,合理治疗可治愈。关键词:蝶窦 颈内动脉 假性动脉瘤外伤性蝶窦内颈内动脉假性动脉瘤临床上较少见,所有患者均有不同程度的鼻出血表现,若临床上作为一般鼻出血处理而误诊误治,患者可能随时发生难以控制的大出血而死亡。作者等自1997年至2008年5月共收治外伤性蝶窦内颈内动脉假性动脉瘤6例,报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 6例中男4例,女2例,年龄19-62岁,平均年龄33.8岁,病程7d至60d,平均26.5d。1.2 临床资料 6例患者均有头部外伤史,其中2例有单眼失明。CT扫描提示额叶脑挫伤3例,颅内积气3例;颅底骨折4例,未见明显骨折2例。1例于外伤后7d出现鼻腔出血,量约1000ml ,行鼻腔填塞后血止,间隔1周后又发生类似鼻出血2次;3例于外伤后18-24d出现鼻出血,量约100ml至800ml 不等;2例于外伤后28d至60d出现鼻涕带血,继之鼻出血,并逐渐增多。鼻内镜检查1例发现一侧蝶窦开口处有血迹,1例双侧蝶窦开口有血迹,并有蝶窦前壁骨质破坏;6例中有3例多次发生失血性休克,经输血、输液,反复鼻腔填塞后缓解;1例因出血难以控制,在输血同时行单侧颈总动脉结扎术。1.3 诊断 3例行DSA选择性全脑血管造影确诊为颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤,右侧2例,左侧1例,呈囊状,直径0.6-1.5cm;CT扫描显示蝶窦内软组织块影,密度较均匀,CT增强显示蝶窦内软组织肿块影与动脉同步强化,其中1例左右蝶窦贯通,软组织块影呈膨胀性生长,蝶窦前壁骨质吸收。另3例MRI显示一侧蝶窦内占位病变,MRA显示蝶窦病变侧颈内动脉海绵窦段类圆形影,与颈内动脉相连。1.4 治疗方法 手术治疗 1例于当地医院已行DSA选择性全脑血管造影证实为右蝶窦内颈内动脉假性动脉瘤,多次行右侧鼻腔填塞后仍反复出血,行右侧颈动脉压迫试验(Matas试验)7d后转入我院,于住院第二天突发鼻腔大出血,鼻腔填塞物被血流冲出,因出血难以控制,立即行右侧颈总动脉结扎术,术后出血停止,观察5d,无明显并发症发生。 血管内治疗 3例在行DSA选择性全脑血管造影显示假性动脉瘤的部位后,以可解脱球囊闭塞患侧颈内动脉和动脉瘤,解脱前观察30min无异常表现后解脱球囊。解脱球囊后行对侧颈内动脉、同侧椎动脉造影,了解侧支循环情况,3例均显示侧支循环良好。1例因颈内动脉闭塞试验病人不能耐受,选用微弹簧圈栓塞颈内动脉。 另1例未能作上述治疗。2 结果 6例患者均发生鼻出血3次以上才考虑到蝶窦内假性动脉瘤可能,其中有1例反复发作不同程度鼻出血达15次才确诊。6例中1例治疗前行压颈试验(Matas试验)7d天后行一侧颈总动脉结扎术后治愈;3例行压颈试验2-7d后,于血管内使用可解脱性球囊闭塞患侧颈内动脉和动脉瘤治愈;1例选用微弹簧圈栓塞颈内动脉治愈。上述5例患者均随访半年以上,未见复发。1例患者因多种原因,仅能反复进行鼻腔填塞,终因反复大出血而死亡。3 讨论1996年,Bouthillier等[1]提出了以数字(C1-C7)顺血流方向标记颈内动脉全程,C1颈段,C2岩段,C3破裂(孔)段,C4海绵窦段,C5床段,C6眼段,C7交通段。目前临床上多采用此分段法。外伤性蝶窦内颈内动脉假性动脉瘤主要发生在海绵窦段(C4)。动物实验研究证实外伤性颈动脉假性动脉瘤的形成是由于外伤致动脉壁全层破裂,动脉周围形成与血管相连的血肿,血肿腔内血凝块逐渐溶解,并在载瘤动脉的冲击下与血管相通[2]。目前认为外伤性颈内动脉假性动脉瘤的形成原因有二:(1)覆盖在颈内动脉的蝶窦外侧壁较薄,不超过1mm,外伤后骨折片可直接损伤紧贴蝶窦的颈内动脉;(2)蝶窦骨折可严重损伤海绵窦前内侧壁,使颈内动脉经海绵窦与蝶窦间接相通形成假性动脉瘤。假性动脉瘤的瘤腔是血肿腔外周逐渐机化形成的一层纤维结缔组织,无动脉壁结构,这种脆弱的结构,在动脉内血流的冲击下,极易破裂发生难以控制的鼻出血[3]。蝶窦内颈内动脉假性动脉瘤常因反复鼻出血就诊,并常作为一般鼻出血处理而误诊。本组6例患者均因出血多次,反复发作,并有逐渐加重趋势才考虑进行相关检查而确诊。有学者认为头部外伤、颅底骨折、周期性鼻出血为诊断外伤性颈内动脉瘤的主要依据[4]。也有学者认为外伤后鼻出血、颅底骨折、单眼失明是外伤性颈内动脉假性动脉瘤的“三主征”。 本组6例中仅2例单眼失明,4例颅底骨折,并不完全支持上述观点。支兴刚等[5]认为,迟发、严重、反复发生,最后发展为致命性鼻出血为本病的特征。Crowell等提出,外伤性蝶窦内颈内动脉假性动脉瘤反复鼻出血可发生在外伤后任何时间,但88%的鼻腔大出血发生在外伤后21d左右,而且死亡率高达50%。作者认为有头部外伤史,并有迟发、反复发作、逐渐加重的鼻出血应考虑该病可能,若于蝶窦开口处发现出血或血迹更应高度怀疑本病。怀疑本病后,应立即行CT、CTA、MRI、MRA等检查,有条件尽可能行DSA检查,以便确诊。目前认为DSA全脑血管造影为诊断外伤性颈内动脉假性动脉瘤的“金标准”。临床上若高度怀疑本病,但DSA脑血管造影阴性的患者仍需在2周后复查脑血管造影,排除迟发性假性动脉瘤出现的可能。外伤性颈内动脉假性动脉瘤自愈的可能性极小,一旦确诊应尽早治疗。治疗方法有:双侧鼻腔填塞,颈总、颈内动脉结扎,蝶窦内肌肉填塞,直接经蝶窦穿刺注入钢丝圈,血管内介入治疗等。有报道直接结扎一侧颈总动脉或一侧颈内动脉死亡率为50%,一般不主张使用,除非在没有其他有效治疗方法或急救的情况下才考虑使用。目前认为血管内介入治疗为首选。治疗前进行必要的压颈训练(即Matas试验),促使侧支循环建立,根据侧支循环情况,正确选择可解脱球囊、微弹簧圈及覆膜支架等治疗措施能取得较好疗效并可降低术后并发症和死亡率。(详细资料见《临床耳鼻咽喉头 颈外科杂志》2009;23(18):843-845)
摘要 目的:探讨蝶窦及鞍区更直接的手术径路,结合影像学资料对超越蝶窦范围的相关疾病进行适当处理,防止严重并发症的发生。方法:在鼻内镜下,分别采用经前筛-后筛-蝶窦、经上鼻道-后筛-蝶窦、经鼻中隔-蝶窦以及直接以后鼻孔上缘为标志经蝶窦前壁自然口进入蝶窦等途径。对46例蝶窦占位并蝶窦骨壁破坏的病变进行处理。结果:蝶窦囊肿及脓囊肿21例,经选择上鼻道径路处理后痊愈;蝶窦内血肿机化1例,经上鼻道径路清除;蝶窦内血肿并颈内动脉假性动脉瘤3例,1例术中探查发生致命性大出血,后经血管内介入治疗后痊愈,其余2例仅作鼻内镜检查,经DSA证实并行血管内介入治疗后治愈;蝶窦乳头状瘤4例,4例均行蝶窦自然开口径路,3例治愈,1例因广泛侵犯蝶窦外侧壁仅部分切除;蝶窦胆脂瘤2例,经上鼻道入路完整切除;蝶窦内脑膜脑膨出1例,经蝶窦前壁自然口打开蝶窦,经穿刺抽出脑脊液,手术停止并加固修补暴露脑膜;蝶窦真菌病1例,经上鼻道径路清除蝶窦内病变并联合抗真菌治疗后痊愈;蝶窦恶性肿瘤3例,经前后筛径路切除蝶窦内大部分肿瘤,后辅以放化疗;鼻咽癌侵入蝶窦5例,病理检查证实后行放化疗治疗;垂体瘤手术后蝶窦脑脊液鼻漏并肉芽增生5例,经上鼻道或鼻中隔径路均一次修补成功。结论:鼻内镜下处理蝶窦及蝶窦相关疾病径路多样,适当选择路径可达到直接、安全、微创等特点。术前蝶鞍CT薄层扫描、三维重建以及全脑血管减影或造影是防止超越蝶窦范围病变手术并发症发生的有效手段之一。关键词:蝶窦 蝶窦疾病 鼻内镜手术 鼻内镜下蝶窦手术是一种在传统蝶窦手术基础上发展起来的新型手术,具有直接、微创、术后恢复快等特点,临床上逐渐普遍开展。由于蝶窦深居头颅的中央,周围毗邻重要器官,而且,蝶窦发育及气化存在着许多变异,往往导致手术中定位不清,若术中盲目操作,极易造成严重或致命性并发症。超越蝶窦范围病变处理不当,更易如此。所谓超越蝶窦腔病变是指影像学上有蝶窦骨壁局部吸收或破坏改变,蝶窦内病变与蝶窦腔外相连。 作者等自2001年至2008年2月共收治超越蝶窦范围病变患者46例,施以鼻内镜手术,取得较好疗效,无严重并发症发生,报道如下。1. 资料与方法1.1 一般资料 46例患者中男21例,女25例,年龄17-72岁,平均年龄43.6岁,病程半月至10年,平均8月。1.2 临床资料 46例患者中头昏头痛31例,视力下降8例,单眼失明5例,鼻出血或鼻涕带血16例,鼻腔流清水样鼻涕5例。46例患者确诊情况详见附表。 附表 46例超蝶窦范围病变临床诊断情况疾病名称 例数(例) 主要诊断依据 蝶窦囊肿及脓囊肿 21 临床及病理检查蝶窦内血肿机化 1 临床及病理检查蝶窦内血肿并颈内动脉 3 临床及DSA检查假性动脉瘤蝶窦内脑膜脑膨出 1 临床及脑脊液生化检查蝶窦脑脊液鼻漏 5 临床检查及生化检查蝶窦胆脂瘤 2 临床及病理检查蝶窦真菌病 1 临床及病理检查蝶窦乳头状瘤 4 病理检查蝶窦恶性肿瘤 3 病理检查鼻咽癌侵入蝶窦 5 病理检查1.3 手术方法鼻内镜下蝶窦手术方式主要有如下四种:①前筛-后筛-蝶窦:为鼻内镜蝶窦手术的经典径路,在开放前组筛窦和后组筛窦后向内侧打开蝶筛隔进入蝶窦。②经鼻中隔-蝶窦:在接近蝶窦自然开口部位上方,于鼻中隔上作一弧形皮瓣(弧形切口距离蝶窦开口约2cm),切口深达骨膜,将皮瓣向蝶窦口分离,即可发现骨性蝶窦开口。③蝶窦前壁自然口-蝶窦:以后鼻孔上缘为标志向上1.2cm,沿蝶窦前壁探查蝶窦开口或直接磨开蝶窦前壁进入蝶窦。④上鼻道-后筛-蝶窦:暴露上鼻道及上鼻甲,切除上鼻甲后部即可暴露后筛,向内(鼻中隔方向)即可暴露蝶窦开口。2.结果46例患者均施以鼻内镜手术,术中结合影像学资料和充分考虑鼻内镜检查所见,在上述四种手术径路中选择更直接、微创、相对安全的手术径路。蝶窦囊肿及脓囊肿21例,经上鼻道径路处理后痊愈;蝶窦内血肿机化1例,经上鼻道径路清除;蝶窦内血肿并颈内动脉假性动脉瘤3例,1例术中探查发生致命性大出血,后经血管内介入治疗后痊愈,其余2例仅作鼻内镜检查,经DSA证实并行血管内介入治疗后治愈;蝶窦乳头状瘤4例,4例均行蝶窦自然开口径路,3例治愈,1例因广泛侵犯蝶窦外侧壁仅部分切除;蝶窦胆脂瘤2例,经上鼻道径路彻底清除;蝶窦内脑膜脑膨出1例(图1),经蝶窦前壁自然口打开蝶窦,经穿刺抽出脑脊液,手术停止并加固修补暴露脑膜;蝶窦真菌病1例,经上鼻道径路清除蝶窦内病变并联合抗真菌治疗后痊愈;蝶窦恶性肿瘤3例,经前筛、后筛、蝶窦径路切除窦内大部分肿瘤,后辅以放化疗;鼻咽癌侵入蝶窦5例,经病理检查证实后行放化疗治疗;垂体瘤术后蝶窦脑脊液鼻漏并肉芽增生5例,1例经上鼻道、4例经鼻中隔径路均一次修补成功。46例患者中仅1例在清除血肿时发生大出血,经血管内介入治疗后痊愈。其余病例无严重并发症发生。3. 讨论蝶窦深居头颅中央,周围毗邻海绵窦、颈内动脉、视神经、垂体等重要结构。蝶窦手术一直被认为比较危险。对于超越蝶窦腔病变的处理则更为棘手。随着鼻内镜技术的日臻完善,鼻内镜在处理蝶窦及蝶窦相关疾病方面显示出明显优势。鼻内镜下蝶窦手术径路有多种,对于不同的蝶窦病变,选择更直接、微创、相对安全是现代鼻内镜蝶窦手术的基本原则[1]。本研究46例患者中,对蝶窦肿瘤性病变已破坏蝶窦自然开口,则直接选择自然开口径路处理;对垂体瘤术后蝶窦脑脊液鼻漏主要选择鼻中隔径路,有利于手术始终保持在中线进行,防止损伤蝶窦侧壁的重要结构;对于再次蝶窦手术,因手术标志往往不清,主要选择鼻中隔径路或蝶窦前壁自然开口径路处理较为安全;对于蝶窦上壁或侧壁破坏,蝶窦自然开口难暴露时,一般选择上鼻道径路或蝶窦前壁自然开口径路相对安全[2];对于病变已波及后筛时,选择前后筛径路更有利于彻底清除病变。本研究46例超蝶窦范围病变中,较多见为蝶窦囊肿及脓囊肿,其次为肿瘤性疾病,再者为手术或外伤引起,其余病变较少见。所有患者影像学资料均提示蝶窦骨壁局部吸收或破坏改变,影像学上常作出臆断,若根据此诊断盲目进行手术,有可能出现严重的并发症。本研究中1例影像学(MRI和CT)明确诊断为囊肿,手术中发现为蝶窦内脑膜脑膨出;1例影像学诊断为蝶窦血肿,手术中发现除血肿外,还有颈内动脉假性动脉瘤存在;4例影像学诊断为蝶窦恶性肿瘤可能,手术中发现为蝶窦囊肿。所以对于超蝶窦范围病变影像学诊断只能作为手术参考,术中进行必要的穿刺检查非常重要。对于蝶窦侧壁有破坏时,术前进行MRA、CTA或全脑血管造影(DSA)检查,了解病变与颈内动脉及海绵窦的关系尤为重要,是防止发生严重并发症的有效措施之一[3]。有学者报道,蝶窦巨大囊肿术后发生严重脑脊液鼻漏,推测原因为囊肿突然减压,导致已失去骨质支撑的脑膜破裂所致[4]。因此,在术中已确定为蝶窦囊肿时,若囊肿巨大,破坏颅底骨质较广泛,在清除囊内容物时不宜过快,也不必完整切除囊壁,囊肿造口足够大,利于引流即可。文献亦有报道,鼻内镜下清除蝶窦外侧囊壁时发生致命性大出血。此种情况多发生在蝶窦侧壁有破坏或蝶窦侧壁颈内动脉骨管缺损的病例。所以在清除蝶窦侧壁病变时应避免撕扯动作,并应小心分离。在处理超蝶窦范围病变时,手术前全面的影像学检查(包括蝶鞍CT薄层扫描、三维成像、MRI等),必要的血管造影检查,手术中穿刺验证,清除病变组织时适可而止等是防止发生并发症的一些有效措施。(详细资料见《临床耳鼻咽喉头颈外科杂志》 2009;23(20):920-922)