甲状腺结节是临床上常见的疾病,其发病率约40-50%,即每10个人当中就有4到5个人有甲状腺结节,以女性多见。有研究猜测其发病原因与每日碘摄入量(过多或者过少)、放射线接触史、环境污染等因素有关。因为其发病率在上世纪90年代初正直电脑高科技的发展时期突然猛增,有专家提出与电脑设备的辐射也有关系,其科学性仍待研究。一、甲状腺有哪些辅助检?临床上诊断甲状腺结节的主要方式包括甲状腺B超、甲状腺细针穿刺病理检查、颈部CT、MRI、甲状腺功能检查等,但CT、MRI的临床价值远不如B超。CT也只适用于胸骨后甲状腺肿等需要术前评估肿大的甲状腺下极距离胸骨上切迹多深,从而决定是否需要做好开胸的准备。关于细针穿刺病理检查,很多病人在术前都会提问到甚至要求做这类检查。虽然细针穿刺是甲状腺结节鉴别良恶性的唯一非手术方式,但是始终是一种有创检查方式,且与操作医师的水平、单结节或多结节、结节的大小等有很大关系。据统计学统计细针穿刺出现未诊断及可疑恶变等未明确结果的概率大概9.5%及6.8%。对比我院的甲状腺彩超(有弹性评分新技术检查),据不完全统计术后石蜡病理结果与甲状腺彩超结果相符的概率可达90%。因此,综上所述,甲状腺结节的病人在术前主要完善甲状腺彩超(有弹性评分新技术检查)及常规实验室检查即可。二、哪些甲状腺结节需要做手术?很多患者在此处有一个误区,认为甲状腺上长结节就马上要做手术切掉,甚至经常有“我的结节这么大,要不要做手术?”等此类问题。其实不是所有的甲状腺结节都需要做手术切除的,甲状腺结节的手术指证主要为:1、甲状腺结节影响外观,影响生活质量;2、甲状腺结节合并甲亢;3、甲状腺结节压迫气管、试管等出现了呼吸不畅、吞咽梗阻感等症状;4、胸骨后的甲状腺肿;5、甲状腺结节考虑恶变。一旦出现以上手术指证,就需要入院进行手术治疗。除外以上的甲状腺结节,主要以内科治疗,观察为主。三、甲状腺结节切除术后有什么注意事项?在我科做甲状腺手术的患者住院时间约4-5天,术后可恢复正常饮食。根据甲状腺切除的多少决定是否口服优甲乐(左旋甲状腺素片)。如需补充甲状腺激素,术后一般2周需抽血复查甲状腺功能,调整优甲乐剂量。行“甲状腺单侧次全切除术、甲状腺腺瘤切除”的患者一般不需要口服优甲乐,而“甲状腺双侧次全切除术”的患者需要口服3-6个月时间直到剩余甲状腺组织代偿分泌足够甲状腺激素后方可停药。对于行“甲状腺双侧近全切除术、甲状腺双侧全切除术、甲状腺癌切除术”等的患者则需要终身口服优甲乐补充体内甲状腺激素。“一过性的甲状旁腺功能减退”常见于甲状腺术后的患者,此类患者术后容易出现甲状旁腺激素水平降低引起低钙血症,导致四肢及脸面部肌肉群兴奋性提高,轻则麻痹感,重则肌肉抽搐。上述症状一旦出现,一般维持约3-6月。因此甲状腺术后预防性的补钙也是一道不可缺少的工序。对于“甲状腺癌根治术”(90%为乳头状癌)术后的患者比较特殊,因为除了以上提到的注意事项外,常规还需要接受131I的治疗。大多数病人对“癌”闻风丧胆,其实甲状腺癌90%为乳头状癌,虽然颈部淋巴结转移早,但这类癌不同于胃肠道的恶性肿瘤,远处转移的发生率较低。因此即使术后病理结果诊断为甲状腺乳头状癌,只要完成疗程,其5年生存率可达90%以上。只要行甲状腺的手术治疗,建议术后每年至少做1次甲状腺彩超观察,对于甲状腺结节的患者,我们需要关注有无复发、有无恶性等问题。对于甲状腺乳头状癌的患者我们需要关注双侧颈部淋巴结有无肿大等问题。以上这些问题均是我在临床上患者提出较多的问题,希望可以给大家提供帮助。本文系赵刚医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
成人胆总管囊肿的诊断与治疗体会[摘要] 目的:探讨成人胆总管囊肿的诊断和治疗方法。 方法:回顾性分析1988年1月至2008年1月手术治疗成人胆总管囊肿21例资料,术后随访平均为36个月,随访率为90% 。结果:行囊肿十二指肠吻合术1例,囊肿空肠Roux-Y吻台术1例,行囊肿切除加肝总管空肠Roux-Y吻台术18例,左半肝切除1例;术后胆瘘2例,腹腔出血、胰瘘各1例,无手术死亡。结论:囊肿切除加肝总管空肠 Roux-Y吻合术应为肝外胆管囊肿治疗的首选方法,局限性肝内胆管囊肿可行肝叶或半肝切除。 [关键词] ;成人先天性胆总管囊肿;诊断;治疗Diagnosis and treatment of adult congenital choledochalcyst [Abstract] Ohjective In order to further discuss the diagnosis and treatment of adult congenital choledochal cysts.Methods To analysie 21 cases with congenital choledochalcvst from January 1988 to January 2008.The average time of following-up was 36 months.Results One patient was operated with cyztoduodenostomyt ,one patient with Roux-en-y cystojejunsotomy,18 patients with resection of cyst with Roux-en-y hepaticojejunsotomy ,one patient with hepatectomy.Biliary fisfula happened in two patients, intraperitionea1 hemorrhage in one patient,pancreatic fistula in one patient.No patient was died during operation.Conclusions Resection of the cyst with Roux-en-y hepaticole nostomy bring in fine effect.Hepatectomy is fit for the patients with local cystic lesion of the liver. [Key words] Adult congenital choledochnlcyst ; Diagnosis ;Treatment 胆总管囊肿是一种原因不明的疾病,女性较为多见。成人胆总管囊肿的症状多不典型,其合并症常常给临床诊断带来困难。伴随影像学的发展,该疾病在成人中的诊断率明显增高,在临床已不罕见。我院1988年1月~2008年1月收治此类患者21例,现报道如下。 临床资料 本组男5倒,女16倒,年龄l8~45岁,平均28.5岁。病程3个月~22年。按Todani修订的Alonso—Lej法分型[1];Ⅰ型18例,Ⅲ型l例,Ⅳ型l例,Ⅴ型1例,主要临床表现:腹痛、腹部包块、黄疸三联症者5例,腹痛为唯一症状者7例,疼痛合并黄疸者5例,仅有黄疸者4例。行囊肿十二指肠吻合术1例;囊肿空肠Roux-Y吻合术1例;18例行囊肿切除加肝总管空瞒Roux-Y吻合术,其中1例因囊肿空肠内引流术后反复胆管炎发作再次入院行囊肿切除加内引流术;左半肝切除1例。21例病人皆行B超检查,CT检查18例,PTC检查1例,ERCP检查5例。术中未见癌变病例,术后l例病理报告重度不典型增生。术后胆瘘2例,腹腔出血、胰瘘各l例,本组无手术死亡。随访3个月~10年,平均随访36个月,随访率为90%,3例偶发胆管炎,其中囊肿十二指肠吻合术后1例,单纯囊肿空肠Roux-Y吻合术后1例,癌变1例为囊肿十二指肠吻合术后。 讨 论 一、成人胆总管囊肿的诊断 1969年Babitt提出“胰胆管合流异常”的概念,即解剖学上胆管和胰管在十二指肠壁外提前汇合,Oddi括约肌无法有效控制合流而产生胆一胰逆流。1977年Todani提出5型分类法:I型:囊性扩张;Ⅱ型:憩室样扩张;Ⅲ型:胆总管开口部囊性脱垂;Ⅳ型:肝内外胆管扩张;V型:肝内胆管扩张(Caroli病)。以I型多见。“胰胆管合流异常”被认为是I型和Ⅳ型的发病机制以及合并胆管癌、胆囊癌的危险因素。Ⅱ型和Ⅲ型可能与胚胎发育过程中胆管过度增殖、空泡化有关,或为胆总管壁上神经节细胞减少和缺乏所致[2]。胆总管囊肿的初期诊断往往不明确,其临床表现以黄疸、疼痛和腹部包块三联症为标准。但临床具有三联症表现的患者并不多见,本组仅有5例(23.8%),具有其中1~2个症状占76.2% 。胆总管囊肿往往伴有胆囊结石或胆管结石,因此,初期易被诊断为急性胆囊炎或急性胆管炎,接受了胆囊切除术或其他胆道探查手术。成人胆总管囊肿较少表现为黄疸,但胆囊炎,胆管炎和胰腺炎的发生率相对较高。目前,对胆总管囊肿的诊断均注意依据胆管成像检查,包括B超、CT、ERCP、PTC、MRCP等,到目前为止还没有一个针对胆总管囊肿本身的特异性生化指标。临床上绝大部分的胆总管囊肿患者可以通过B超明确诊断,ERCP和PTC皆可提供更好的胆管显像,尤其可显示胆胰管汇合部的解剖情况。但二者作为有创检查,会带来一定的并发症发生率。目前诊断的金标准是MRCP,其与ERCP敏感性相同,但无ERCP的并发症。现今多排螺旋CT技术的发展使其对诊疗胆道系统疾病的准确率大大提高,其不受组织器官发育程度及周围结合重叠和肠腔气体的影响,因此对先天性胆总管囊肿的部位、形态、数目、范围以及是否合并结石均可清晰显示。二、肝外胆总管囊肿术式的选择及术中注意事项胆总管囊肿一经诊断,即应手术治疗。手术方式目前多不主张应用单纯囊肿空肠吻合内引流术,因该术式未去除囊肿,术后易出现胆肠液返流,吻合口狭窄,结石形成,囊肿恶变等并发症。目前治疗Ⅰ型胆总管囊肿较公认的术式为囊肿切除加肝总管空肠Roux-Y吻合术,此手术从根本上解决了胆汁淤滞和癌变的同题,大大减少了术后胆管炎的发生,同时正常的胆肠吻合在一定程度上可防止吻合口的狭窄和吻合口瘘,由于其显著的临床疗效,已被列为治疗本病的首选术式。本组共18例行此术式,术后随访无癌变发生,偶有胆管炎发生。成人胆总管囊肿病程长,反复炎症可使囊肿周围瘢痕增厚,与门静脉、肝动脉粘连紧密,剥离困难,手术操作中应注意保护上述重要血管,必要时先分离肝动脉,牵向左侧,剥离后壁时可参照已述方法保留部分外层,以免损伤门静脉。同样剥离胰腺段囊肿时也应十分仔细,一般囊肿在胰管开口前突然变细,术中应能辨别。本病相当一部分有1次或数次手术史,腹腔脏器严重粘连,异位,暴露肝门、游离囊肿时易发生胃肠道及重要血管的损伤,此时应贴近肝脏脏面自右向左逐层分离,宁伤肝包膜勿伤胃、肠管,直至肝十二指肠韧带水平。由于反复胆管炎、胆管结石可导致胆汁性肝硬化、门脉高压,胆管壁、囊肿周围结缔组织内血管丰富、曲张、压力高,加上肝功能损害致凝血机制障碍,术中易出血,手术操作应尽量贴近囊肿壁,以减少剥离面渗血,血管结扎要可靠,遇较大出血要仔细缝扎,避免盲目钳夹和缝扎带来的不必要的损伤。本组1例伴胆汁性肝硬化门脉高压,术中渗血较多,术后仍有活动出血,术后10 h再次进腹止血成功。 三、肝内胆管囊肿的处理 IV 型胆总管囊肿,如肝内病灶局限于一侧肝叶可行一侧肝叶切除加肝外胆总管囊肿切除内引流术,本组有1例Ⅳ型行胆肠内引流合并左外叶切除。Ⅴ型 (Caroli病)病灶局限的同样可行肝叶切除术,本组有1例Ⅴ型病人行相应左半肝切除。病灶散在的IV、V型病变目前仍无良策,肝移植可能是唯一有效的方法。 四、并发症的防治 吻合口狭窄是内引流术后最常见的并发症。如囊肿上端开口较高达左右肝管汇合处,吻合前最好将左右肝管中厢切开,肝总管成形,并使吻合口无张力,以减少吻合口瘫痕形成,一般不用支架仍不致引起狭窄。囊肿上端开口较低,肝总管直径不足0.8 cm,应将肝总管剪开成形置支架引流管3个月以上,较为稳妥的方法可留喇叭样囊肿上口与空肠吻合,为安全起见应剥除喇叭样囊肿上口之粘膜。总之,应在尽可能切除囊肿的前提下尽可能保证足够大的吻合口。胰瘘一方面可园剥离胰腺段囊肿时伤及胰管引起,另一方面因囊肿下端开口在胰管开口之下,此时炎症可引起胆总管下端狭窄,残留囊肿关闭后可发生胰瘘。本组1例术中造影见胆总管下端狭窄,保留囊肿胰腺段,粘膜以石碳酸处理后交锁关闭残端,术后每日胰液引流100 ml,经解痉、抗炎治疗14d后痊愈。如反复炎症胆总管下端瘢痕样狭窄可引起顽固性胰瘘,应再次手术行残留囊肿空肠内引流术。胆管癌是胆管囊肿最常见的恶变并发症,文献报道约2.5%~15%[3]。胆管的反复感染、胰酶刺激、胆道淤滞、过度浓缩的胆酸等均被认为是致癌因素。而囊壁及相邻正常胆管的免疫缺陷,如K-ras、p53等的突变也反应了胆道上皮恶变的[4] 。肿瘤可能发生在囊壁或肝内外胆管不扩张的地方,此类病人胆管癌发生率比正常人高120倍,且癌变风险随年龄的增长明显增高,文献报道源于胆管囊肿的胆管癌患者平均年龄约32岁[5]。正确的外科手术方式极大地降低了癌变率,但病灶散在的Caroli病及IV 型胆总管囊肿目前仍无有效治疗方法,应密切随访,条件成熟时可行肝移植术。对已有胆汁性肝硬化、门脉高压的患者,尤其是全身情况差伴低蛋白血症、凝血机制障碍的患者,必须重视围手术期的处理,以降低并发症的发病率及手术死亡率。 参考文献 [1] Todani T,Watanabe Y,Naresue M,et a1.Congenital bile duct cysts:classification,operative procedures,and review of thirty-seven cases including cancer arising from choledochal cyst.[J].Am J Surg,1977,134(2):263-269.[2] Yamashita H,Otani T,Shioiri T,el a1.Smallest To dani S type II choledochal cyst[J].Dig Liver Dis,2003,35(7):498-502.[3] Sugiyama M,Atomi Y,Kuroda A.Pancreatic disorders associated with anomalous pancreaticbiliary junction[J].Surgery,1999 S,126(3):492—497.[4] Liu CL,Fan ST,Lo CM,et a1,Choledochal cysts in adults[J].Arch Surg,2002,137(4):465—468. [5] Matusubara T,Sakurai Y,Zhi LZ.K-ras and p53 gene mutations in noncancerous biliary lesions of patients with pancreaticobiliary maljunction[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,2002, 9(3):312-321,
什么是下肢静脉曲张?下肢静脉曲张是周围血管病中的常见病、多发病。由于各种原因引起静脉压力增高而导致静脉迂曲、扩张。病变早期可无不适,随着病变的进展,可出现久站或行走后患肢酸胀、易疲劳,也可有小腿肌肉痉挛发作。站立时,患肢出现隆起、迂曲、扩张的静脉,重者呈团块状,久病者可于足靴区(小腿中下前面)出现淤滞性皮炎、色素沉着、皮肤变硬及慢性溃疡等,也可继发曲张静脉的血栓性静脉炎。下肢静脉曲张发病机理:由于先天性静脉壁薄弱和静脉瓣膜发育不良或缺失,或因后天性长期工作原因,像长期站立,劳累过度,洗凉水受寒凉刺激,外伤,重大手术,妊娠等影响,瓣膜不能正常的关闭,或静脉壁薄弱不能正常地承受静脉内的压力而极度扩张,导致下肢深静脉瓣膜相对性的关闭不全,关闭不全的静脉瓣膜以远静脉压力进一步增高,久而久之导致远段静脉扩张,延伸,迂回,静脉血液淤滞(血淤),静脉壁弹力纤维破坏而发病。下肢静脉曲张诊断标准:(1)有长期站立和使腹压升高病史,或下肢静脉曲张的家族史。(2) 患者下肢静脉明显迂曲扩张,站立时更为明显。(3)深静脉通畅,大隐静脉瓣膜功能不全,可能有交通支静脉瓣膜功能不全。(4)超声多普勒或静脉造影示大隐静脉迂曲扩张,瓣膜功能不全。(5)可伴有色素沉着,溃疡,血栓性浅静脉炎,出血,溃疡等并发症。下肢静脉曲张并发症:1.血栓性浅静脉炎; 2.浅静脉出血; 3.淤血性皮炎; 4.继发感染; 5.淤血性溃疡。怎样预防下肢静脉曲张?下肢静脉曲张的预防主要是加强静脉管壁、保护浅静脉,具体的措施有:(1)应进行适当的体育锻炼,在增强全身体质的条件下,可起到加强静脉管壁。(2)长期从事站立工作或强体力劳动者,宜穿弹力袜套保护,使浅静脉能处于萎陷状态;(3)长期从事站立工作者,应强调做工作体操,或能经常走动,至少多做踝关节的伸屈活动,使腓肠肌能发挥有效的泵作用,促进下肢血液的回流,以减轻浅静脉内的压力。若已发生下肢静脉曲张,一定要尽早就诊血管外科,在医生的指导下,采取合理的治疗方法,以免产生下肢溃疡等严重的并发症。怎样治疗下肢静脉曲张?关于下肢静脉曲张的治疗,应先通过彩色B超或静脉造影等有效的检查手段,明确病因后制定不同的治疗方法。(1) 非手术疗法:主要包括患肢穿弹力袜或用弹力绷带。适用于下列情况:①病变局限、程度较轻而无症状者;②妊娠妇女,鉴于分娩后症状往往自行消失,可暂行非手术疗法;③估计手术耐受力极差者。(2) 硬化剂注射和压迫疗法:采用硬化剂如5%鱼肝油酸钠作血管内注射,由于受到注射部位的限制,绝不能在腹股沟区的大隐静脉内注射,无法从根本上治疗下肢静脉曲张,单纯应用复发率较高,因此仅适用于膝关节以下的单纯型病变,亦可作为手术的辅助疗法,以处理剥脱不尽而残留的曲张静脉。(3) 手术疗法:这是处理下肢静脉曲张的根本办法。凡是有症状者,只要没有禁忌证,如手术耐受力极差等,都应手术治疗。临床最为常用手术方法是曲张的大(小)隐静脉剥脱术,手术方法基本上分三个步骤:①高位结扎大隐或小隐静脉;②剥脱曲张的大隐或小隐静脉;③结扎功能不全的交通静脉;4、激光治疗曲张静脉、微波治疗、静脉刨吸术等微创方法,均有一定的疗效和适应症,根据病情不同由医生和病人一同选择最合适的方法。
作者单位:广东省人民医院血管甲状腺腹壁疝外科 地址:广州市中山二路106号 邮编:510080 联系电话: 13710303575 腹壁疝外科的发展同现代外科学的发展一样得益于现代麻醉学、无菌术、材料学等学科的发展进步。自1887年Bassini提出了第一个现代的、以疝解剖为基础的治疗方法,疝外科经历了漫长的发展过程,直到现在Bassini修补仍是外科医生最基本的疝修补手术之一。此后的100年间大约有200多种手术方式被用来进行疝修补,其中不乏对疝外科做出很大贡献的经典方法如Halsted、Furguson 、McVay 等。尽管人们对疝的理解不断深入,各种手术方法都在一些方面起到积极作用,但腹股沟疝患者手术后复发率仍有5%-10%,手术相关的各种并发症仍较多。这种情况直到20世纪80年代中期和90年代初期,随着人工合成的各种疝修补材料的成熟应用,美国洛杉矶疝中心的疝外科专家Lichtenstein等于1989年提出无张力疝修补手术(Tension-free hernioplasty)的概念,随后各种无张力疝修补技术和修补材料装置不断发展。20世纪90年代中期腹腔镜技术开始在疝修补手术中得到应用,外科医生可以从腹腔内部来更加清晰地观察腹股沟区域的解剖结构,使得后入路腹膜前修补技术逐渐被大家认可。由于以上的进展使得疝的治疗效果有了根本性的改变,但在我国疝的外科治疗总体上仍存在很多不足,和发达国家相比仍有较大差距,疝专科医师的培训和概念仍没有得到推广。本文就腹壁疝外科治疗中的一些问题进行探讨。1.无张力疝修补的概念应得到充分理解 无张力疝修补概念的提出应该说来自两个方面,一是认识到张力是导致传统手术复发率较高的重要因素,因为这些修补方法将患者已有缺陷的临近组织强行缝合修补不易产生真正意义的愈合。另一个方面是自二战以后各种疝修补材料的出现和不断改革创新,现代材料学的发展使以聚丙烯材料为代表的各种疝修补材料在临床广泛采用,取得了巨大的成功。无张力疝修补技术因手术创伤小、术后疼痛轻、恢复快、手术操作的学习曲线较短、复发率低等已被越来越多的外科医师所接受。2007年全美国大约进行了200万例无张力修补,欧洲大约100万例,我国据不完全统计可能在15-20万例左右。无张力疝修补技术在我国的不断推广及普及,应用这种新技术的外科医生逐渐增多。但是,无张力疝修补在国内普及和治疗效果并未达到理想状态,许多医生未经过学习和培训,想当然地做手术,手术不规范,适应症掌握及材料选择不当,最终导致并发症高,复发率高,疗效不满意。充分理解无张力修补的概念必须重视腹股沟区域的解剖结构,在充分的认识解剖结构的基础上才能进行正确的修补和修补材料的选择。耻骨肌孔(Myopectineal orifice,MPO)是人类腹壁天然缺乏肌肉保护的薄弱区域,以往我们熟知的腹股沟斜疝、直疝以及股疝都是发生在耻骨肌孔上范围之内,所以可以统称为耻骨肌孔疝。认识耻骨肌孔的概念对于正确进行疝修补尤其是进行腹膜前疝修补包括腹腔镜下疝修补具有非常重要的作用,严格意义上成功的疝修补应该是进行耻骨肌孔的修补加强,这也正是腹膜前修补和腹腔镜下疝修补得到认可的解剖学基础。腹膜前间隙的认识是开展腹膜前修补的关键技术环节,如何建立腹膜前间隙并不是每个医师都能熟练掌握的。所以加强外科医师的培训非常重要,我们的经验是要正确理解耻骨肌孔等现代疝外科基本概念,大约需要进行40例以上的规范化无张力疝修补手术的培训,同时对腹腔镜下的疝修补手术和相关材料学的基本知识有比较清晰的认识,才能充分理解现代无张力修补疝修补的关键。2.腹股沟疝的个体化治疗 目前已经在临床应用的无张力疝修补的方法已有20余种,各种新的修补的装置不断出现,但可以说没有一种方法是完美的。由于每一种修补方法各具特点但并非适用于所有类型的腹股沟疝,也不是每一个外科医生都能熟练掌握各种修补方法,我们强调在进行腹股沟疝无张力修补的时候必须遵循个体化原则,结合病人的具体情况和外科医生的熟练程度和接受培训的情况选择对病人最好的手术方式。最早在我国采用的疝环充填式无张力修补术经临床证实是一种疗效显著的方法,适合于各种类型的斜疝和部分直疝,但其操作必须按照无张力修补的原则,充分游离疝囊,适当放置网塞,加强腹股沟管后壁的平片必须平整放置,适当固定。3DP补片具有可以展平后固定于腹膜前的小片和加强腹股沟管后壁的平片,减轻了由于网塞较大而引起的不适感,手术操作相对较为简单,适用于疝环不大的GilbertⅠ型、Ⅱ型腹股沟疝。目前常见的疝修补装置大多在此基础上改良,但根本上都是针对疝环和腹股沟管后壁进行修补。以Kugul和PHS为代表的腹膜前修补从理论上讲更为合理,针对腹膜前间隙的耻骨肌孔进行加强修补,相当于前入路的腹膜前修补。如果操作得当适用于各种类型的腹股沟疝,但由于术中解剖腹膜前间隙和如何平整放置补片具有一定难度,因此阻碍了此术式的推广应用。我们的经验是针对不同的情况而并不强求每一例患者均采用腹膜前修补,对于打开腹横筋膜较容易可以轻松制造腹膜前间隙的腹股沟直疝和较大的斜疝,采用腹膜前修补是理想方法,但对于较小的斜疝则不必要求一律进行腹膜前修补。关键是所采用的补片无论大小一定要平整地展开于手术区域,由于修补材料具有一定的皱缩比例,所以采用的补片大小一定要超出需要加强区域1-2cm以上。必要的固定是需要的,固定的目的不是用来承受张力,而是帮助补片平整地展开于手术加强区域,但同时注意太多的固定并不合理,有时甚至是引起术后慢性疼痛的主要原因。3.局部麻醉在腹股沟疝无张力疝修补术中的临床应用 我国进行腹股沟疝修补常规采用硬膜外麻醉或全身麻醉,近年来越来越多的医师开始采用局部麻醉进行腹股沟疝无张力修补,这在欧美等发达国家已是主流。随着我国人口逐渐老化,腹股沟疝的发病率亦不断上升。我国腹股沟疝患者普遍具有年龄大、合并基础疾病较多且偏重等特点,过去有许多合并心肺等疾病等而不能耐受硬膜外麻醉或全身麻醉的患者得不到很好的治疗。现在大量的临床资料证实,腹股沟区的局部阻滞麻醉可以为无张力疝修补术提供足够的麻醉区域。既往采用的局部浸润麻醉因仅针对皮肤神经,一般效果不够,现在多数采用针对腹股沟区域支配的局部神经阻滞麻醉,即针对皮神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经以及生殖股神经进行逐层浸润麻醉,完全可以满足手术需要。由于局部麻醉对患者全身影响极小,术前无需特殊准备,一般不需术前禁食,无需留置尿管,术后即可恢复进食和下床活动,部分患者不需在病房留医,可以门诊进行手术。局部神经阻滞麻醉在一定程度上拓宽了手术适应症,以往认为一些腹内压增高的因素如前列腺增生、慢性便秘、少量腹水等现在并不是绝对禁忌症,由于无张力修补的应用,虽然这些因素无法完全治愈,只要稍加注意控制改善即可进行局麻下的无张力修补手术。我院目前局部神经阻滞麻醉是进行无张力腹股沟疝修补的主要麻醉方法,2006-2007两年间开展了一千余例手术,没有一例需要中途转为其他麻醉方法,我们认为局部麻醉是腹股沟疝无张力修补首选的麻醉方法。4.腔镜技术在腹壁疝外科治疗中的应用 腹腔镜技术应用于腹外疝修补是于上世纪90年代初发展起来的一门新技术,属于“后入路”、“腹膜前或腹腔内”的无张力修补方式。耻骨肌孔(Myopectineal orifice,MPO)的概念和腹膜前间隙是开展这一手术的解剖学基础,现代修补材料和腔镜设备的进步是应用这一技术的前提条件。经过近20年的发展,目前比较有代表性的主要是腹腔内补片植入术(IPOM),经腹腔腹膜前补片植入术(TAPP),全腹膜外补片植入术(TEP)。其中IPOM主要应用于腹腔镜治疗切口疝和造口旁疝以及食道裂孔疝、膈疝等腹内疝,TAPP和TEP是腹腔镜治疗腹股沟疝的可选择手术方式。IPOM应用于切口疝的治疗具有明显的优势:腹腔镜的应用使伤口大大缩小,分离的疝囊和放置的补片不与外界直接相通,减少了伤口和补片的感染率;腹壁组织不需广泛游离利于保持腹壁强度;使用的补片具有防止肠道和腹部粘连的作用,减少了手术并发症的发生等。目前越来越多的医师开始采用腹腔镜技术来进行切口疝的修补,这一状况也适用于造口旁疝以及食道裂孔疝、膈疝等腹内疝的治疗。但要注意在开始阶段容易发生学习曲线内相关的并发症,这一情况已经不少发生,笔者的单位也有类似教训,必须高度重视。TAPP和TEP应用于腹股沟疝的修补仍有一定争议,主要是开放式的无张力修补本身已经非常微创,复发率很低,而且可以在局麻下进行,腹腔镜的应用受到一定怀疑。同时费用相对较高也是影响腹腔镜下疝修补广泛开展的因素之一,虽然有些学者在降低费用方面做了一些尝试,但总体上仍高于开放手术。目前多数学者认为腹腔镜技术在治疗双侧疝与复发疝方面具有一定的优势:双侧同时进行避免较大的切口,可以植入更大的补片减少复发,对于复发疝从腹腔内进行修补效果更好等等。我们目前在临床上双侧疝与复发疝可优先考虑腹腔镜下修补,单侧疝可根据患者的条件、意愿、以及术者的经验进行合理选择。如何选择手术方式受到多方面因素的影响,医生和患者应该就相关的各种问题进行充分探讨,在医生的指导下选择合适的治疗方法。绝对避免不顾患者利益盲目采用特定的手术方式,这也是无张力疝修补手术个体化原则所要求的基本条件之一。5.关于新型疝修补材料的发展方向 目前采用的疝修补材料主要有三种:聚酯补片(又称涤纶补片,polyester mesh, Dacron, mersilene)、聚丙烯补片(polypropylene mesh, marles, pp) 和膨化聚四氟乙烯补片(expanded polytetrafluoroethylene mesh, e-PTFE),临床上广泛采用的是后两种材料。膨化聚四氟乙烯补片具有防止腹腔粘连的作用,因此用来作为腹腔内修补的材料,也是部分人工血管的材料,临床上主要应用于切口疝等。聚丙烯材料是目前应用最多最广的补片,在组织反应性、相容性、稳定性和临床效果上均经受住了考验。但随着无张力疝修补技术的进步和患者要求的提高,需要疝修补材料不断改进。主要的发展方向是:1、补片的材质要求更轻量化,在保持足够的抗张力强度的前提下,越轻的补片具有更舒适的患者感觉和更好的顺应性;聚丙烯补片的网孔要求足够大以减小感染的机会和提供更好的顺应性,这两点主要是使异物感更小,主观感觉更舒适。2、可吸收材料的研究是重要的发展方向,笔者个人认为,凡是放入人体内的材料,只要不是要求永久支撑物,应该最好是可吸收材料制成的。在疝修补材料方面目前已有相关的可吸收材料在开始使用,包括部分可吸收的复合补片到完全可吸收的生物补片都已经积累了一定的经验。今后的发展方向应该是向着具有同样或更好的临床效果的完全可吸收材料迈进。3、补片的抗感染性能提高也是重要的内容之一,目前的研究主要集中在往材料中加入一定的抗菌材质以增加补片的抗感染能力。纳米技术的应用或许可以从更深层的环节提高更好的抗感染特点,补片材料的进一步改进会随着现代科技的进步逐渐发展。6.结语 以往腹壁疝手术一般被认为是一种小手术而由低年资普外医生或者泌尿外科医生施行,近年来无论从理论上还是临床治疗上均产生了巨大的变化,目前虽然在国内少数大的医疗中心疝的手术已经逐步规范化,但我国开展此类手术的整体水平仍相当落后,不同级别医院之间相差很大。有必要开展大规模的随机对照循证医学研究,进行各级医疗单位医师的系统培训工作,推动整体医疗水平的进步。