王镁医生的科普号

今天上午，一位60岁的母亲带着她近40岁的女儿来看病，陪同的还有她的女婿。母亲本人有糖尿病，说昨天她女儿在小门诊化验随机血糖24.3mmol/L,尿糖和酮体都是3+，没有什么症状，想确诊有无糖尿病；同时，他也想让女婿筛查一下。 化验结果出来吓我一跳！她女婿的空腹血糖13.0mmol/L,尿糖和酮体也都是3+，而且尿蛋白+；她女儿空腹血糖19.5mmol/L，餐后2小时血糖34.5mmol/L，真的好高啊！血糖这么高都没有症状，可能患糖尿病时间也不短了！ 两人都没有口渴多饮、多食、多尿，不胖不瘦，平时不太注意平衡饮食和餐后运动,在不知不觉中得了糖尿病。在我的糖尿病患友中，夫妻俩都有糖尿病的不少见，而父母有糖尿病的并不多见。现在许多家庭饮食结构不合理，热量过高，餐后又没什么运动，家庭不健康的饮食生活习惯与糖尿病发生是有密切关系的。现在糖尿病人数迅猛增加，父母没有糖尿病并不代表你发生糖尿病的可能性小。所以，养成良好习惯、定期筛查、早期治疗是非常重要的！

文叔，请您走好！我认识文叔10多年了，当时他在外科住院，那天晚上值班医生让我去他们科会诊，只见文叔两手撑床，呼吸急促，大汗淋漓，口唇发绀，经过积极抢救治疗转危为安。我知道了他还患有糖尿病，让他要把病情控制好。从此以后，文叔经常到我们科门诊检查开药、定期住院治疗调整，我们成了忘年交。在我心目中他是一个好人，虽然70多岁，患有那么严重的糖尿病、高血压病、冠心病、心衰等等，还在为家庭、周围的好朋友无私地付出。我们科同事都非常喜欢他，他从来都客客气气，笑容可掬的。我还清楚记得他几年前用麻袋装好多苞米送到我门诊，累得气喘吁吁，兴奋地告诉我是他自己种的，让我又感动又害怕他累犯了病.....今天下午1点当我到单位看到他时，他的心跳呼吸已经停了！他的亲属告诉我他这2天觉得不太好受，来之前在家呕吐1次，说要过来找我，在120车上做心电图时显示的是急性心梗，到我们病房不到1分钟就突然不行了！来不及介入、手术治疗人就没了！没跟文叔说上一句话让我感到非常难过，如果他早一点来可能还有机会抢救过来......文叔，请一路走好！我们科的医护人员会想念您的！这里，我也想告诫广大糖尿病患者，糖尿病无痛性心梗发生率较高，很多没有胸痛胸闷的症状。平时不能只盯着降血糖，还要注意定期复查血脂、心电图、血压、动脉硬化等情况，尤其患有冠心病的老年患者要警惕低血糖引发心梗的可能。保持情绪乐观，适量运动，在医生指导下坚持服用阿司匹林、调脂药、降压药、B受体阻滞剂等药，使各项指标达标。不要以为胸痛才是心梗，只要有全身不适的症状，像恶心呕吐、胸闷不适、头晕、气短、水肿等症状要及时到医院就诊，否则就容易失去了最佳的抢救时机！

赵某，女，33岁，2011.6.20日初诊。颈前肿痛半年。半年前出现颈前肿痛，伴有高热，去北京协和医院诊为“亚甲炎”，服强的松35mg/日，减量至5mg/日时病情出现反复，又增至30mg/日，每周减量10mg/日，来诊时已减至10mg/日，自觉甲状腺疼痛已不严重，咯痰，但甲状腺触痛明显，服中药2天患者就自行将强的松减至5mg/日，服8剂后7月2日复诊，甲状腺疼痛已不明显，但有面部和手足发热感，体温36.5-37℃，再服中药15剂，发热完全消失，7月19日停强的松，7月20日来诊体温正常，甲状腺轻微触痛，化验甲功正常，再服15剂， 8月11日复诊无自觉症状。甲状腺触痛阴性，服8付中药后停用。

主食粗细搭配，大米加入粗粮，如豆类，玉米碴，高粱米，红小豆，绿豆等，白面可加全麦，玉米面等；蔬菜和水果多样化，菜要少放油，水果选含糖量低的；动物蛋白可选择低脂的海鱼，当然也可适量吃肉类，避免油炸，植物蛋白可选择豆制品，干果可吃，但要少。因为脂肪含量也高。

2011年02月18日 13:38 来源：北京日报 专家解析 2月12日，中华医学会糖尿病学分会发布了全球规模最大的“2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制状况调查报告”。受访者涉及全国417家医院的14

在门诊，几乎每天都会遇到要求用中药治疗的糖尿病患者，行医二十几年，对于中国老百姓对中医的愈来愈认可倍感欣慰。那么，到底糖尿病应该吃中药好，还是用西药好呢？我个人认为，中医和西医有着各自的优势！不得不承认，糖尿病是一种慢性的可出现多种并发症的综合征，到目前为止，中西医都还没有确切的治愈方法，虽然有少数患者在早期经过积极治疗可以在之后几年内不用任何药物治疗，但并不能说糖尿病已经治愈。所以，也请患友不要轻易相信某些掺入西药，却打着“中成药”或“保健品”幌子，号称能治愈糖尿病的产品。西药对糖尿病的各种指标比如血糖、血脂、血压能精细调节，比如哪种降糖药大致能把血糖降多少，而针对每个患者开的中药汤药很难做到量化，当然有些血糖不太高或症状明显的患者可以单独用中药改善三多一少症状，将血糖控制理想后停药或换国家准字号的纯中成药长期应用。在一些糖尿病慢性并发症比如糖尿病肾病、周围神经病变、糖尿病肠病(便秘、腹泻等)、糖尿病足等的治疗西药效果是有限的，不是所有患者都对西药有效，我们医院于院长研制的治疗糖尿病周围神经病变的院内制剂在改善疼痛、麻木，修复神经方面效果就不错。中药不仅能改善这些并发症的症状，还可以对伴有的其它情况如失眠、头晕、头痛、无力等加以治疗，全面提高生活质量。俗话说，“是药三分毒”，有些中药也是有毒性的，现在有不少喜欢中医的患者照书给自己开方长期吃中药是不合适的，也可能因为某种成分服药时间长、剂量大而产生毒性，应该在医生指导下应用。西药降糖药并不像传说中的那样伤肝伤肾，对于肝肾功能都正常的服用是安全的，建议每年检测肝肾功能是为了服药更安全，但服调脂药物后应监测肝功。所以，认为中医治病去根，没有任何副作用的观点是片面的；认为中药治疗糖尿病没效，单用西药，丢弃传统中医对糖尿病并发症的防治作用也不好。中西医应该优势互补，发挥各自所长，共同抗击糖尿病！

患者发现糖尿病的情况不太一样，有体检无意中发现的，有得其它病验血时发现的，有因乏力、出汗等没有特征的症状看病时被发现的，有因为糖尿病并发症比如眼病、肾病、神经病变等发现的。而真正因为口渴、饮水多、多尿、消瘦等典型表现发现糖尿病的人数很少。一旦被诊断糖尿病，好多患者不知该怎么办！有的把大医院挨家走一圈，血抽了好几回，看看治疗是不是一致，结果血糖持续高了好多天；还有的听周围的病人吃什么好就吃什么，或上药房问去，殊不知不同类型的患者用药是不一样的。所以，对于确诊为糖尿病的患者，必须接受规范的治疗，该用胰岛素还是口服药，胰岛素用2周还是更长，一种口服药还是多种，应该由医生综合血糖情况、胰岛功能、体重等多种因素来确定。胰岛素本身不会产生依赖性，等胰岛功能恢复后自然就可以停掉，该用的不要拒绝，现在的胰岛素用起来既方便，又没有痛感，一学就会。有些恢复好的可以多年不用任何降糖药。我们强调新诊断的病人要重视胰岛功能的保护，强调长期血糖达标带来的预防并发症的长远益处。但实际上我们看到的现状并不乐观。对于血糖特别高的2型糖尿病，现在许多医院都采取短期胰岛素治疗恢复胰岛功能，再改为口服药。但有些患者尤其是年轻的患者，由于工作、学习繁忙，不能及时监测血糖和去医院，没有在很短的时间里把血糖降下来。今天，就有一位16岁的中学生在省内某大医院接受了胰岛素治疗，但没有按时去医院复诊，结果已经快1个月了，空腹血糖还在10mmol/L以上，没有达到短期胰岛素强化治疗的目的，我只能强制性要求他住院接受短期胰岛素泵治疗了，否则耽误的时间太长了，影响他胰岛功能的恢复。当然，对那些血糖并不太高的，不一定都需要胰岛素治疗。服用合理的口服药也能很好控制血糖。对于一诊断就发现有并发症的，或口渴、饮水多、多尿、乏力、多汗症状明显的，降糖同时应该配合中药治疗。还有，记得去医院应该带上原来的化验单及其它检查结果，避免不必要的重复检查，以给医生提供参考。

经常被患者问到，一并回复大家1.膏方什么时间开始吃？每年冬季最适合吃膏方，故称冬令膏方。2.吃多长时间？一般服一个月，1料药即服1个月，但慢性病可以服到2-3料！3.膏方需要多少费用？膏方因为是一人一方，价格不是固定的。就像中药汤药没有两人是一样的处方，价格不可能一致是一个道理！膏方主要组成有：1.胶类（我院的为正宗山东东阿阿胶，600多元100克，每料加100-300克），东阿固元膏只是阿胶加黑芝麻和核桃仁等制成，保健可以，治病作用有限。膏方中其它中药起着重要作用；2.加工费：380元，膏方制作工艺很复杂，一般5-7天才能取药。膏方中可以加入30-50味中药，全面综合调理身体，防病治病，复杂的工艺使膏方具有特别的效果；3.中药：中医辩证施治处方，费用与药物相关，如加入冬虫夏草，穿山甲等细料药，可能出现天价，但一般用药价格也就几百元。4.其它辅料：像糖类（包括木糖醇），黄酒，蜂蜜等一般是免费的。所以，如果不用特别的贵药，我处方一料膏方价格区间在1500-3000之间！

2017年中国甲减诊治指南颁布，下面提炼出其中与妊娠甲减相关的内容，希望计划妊娠的朋友看到，拥有一个聪明健康的宝宝！ 1.危害 妊娠期未治疗的临床甲减对母体和胎儿均有不良影响，包括自然流产、早产、先兆子痫、妊娠高血压、产后出血、低体重儿、死胎、胎儿智力和运动发育受损。 妊娠期亚临床甲减也增加不良妊娠结局发生的危险。 甲状腺功能正常单纯TPOAb阳性的妊娠早期妇女流产、早产、后代认知能力发育障碍风险增加。 2.诊断 妊娠期临床甲减诊断标准是：TSH>妊娠期参考值上限，且FT4<妊娠期参考值下限。 妊娠亚临床甲减诊断标准是：TSH>妊娠期参考值上限，且FT4在正常范围。 3.治疗 既往患有甲减或亚临床甲减的育龄妇女计划妊娠，正在服用L-T4治疗，调整L-T4剂量，使TSH在正常范围、最好TSH<2.5 mIU/L再妊娠。 既往患有甲减的妇女一旦怀孕，应立即就诊检测甲状腺功能和自身抗体，根据TSH水平调整L-T4剂量，以使妊娠早期TSH 0.1～2.5 mIU/L、妊娠中期TSH 0.2～3.0 mIU/L、妊娠晚期0.3～3.0 mIU/L及血清FT4/TT4处于妊娠特异正常范围。 妊娠期新诊断的临床甲减，L-T4替代剂量高于非妊娠妇女，为每天每公斤体重2.0～2.4 μg，足量起始或尽快达到治疗剂量。 妊娠期诊断的亚临床甲减，TSH>正常参考范围上限，不考虑TPOAb是否阳性，应开始使用L-T4治疗。治疗的剂量要根据TSH水平决定，TSH>妊娠特异参考值上限，L-T4的起始剂量每天50 μg；TSH>8.0 mIU/L，L-T4的起始剂量每天75 μg；TSH>10 mIU/L，L-T4的起始剂量每天100 μg。血清TSH和FT4/TT4应在妊娠前半期每4周监测一次，TSH平稳可以延长至每6周一次，L-T4剂量应根据TSH水平变化调整。 4.产后剂量调整 临床甲减患者产后L-T4剂量恢复到妊娠前水平，妊娠期诊断的亚临床甲减患者产后可以停用L-T4，均需在产后6周复查甲状腺功能及抗体各项指标，以调整L-T4剂量。产后哺乳的甲减和亚临床甲减的患者可以服用L-T4，根据一般人群TSH和FT4参考范围调整L-T4剂量。

妊娠期亚临床甲减，不再是2.5mIU/L一刀切！2017-05-28医学界内分泌频道单忠艳中国医科大学附属第一医院 教授口述2017年1月，美国《甲状腺》杂志刊登了美国甲状腺学会（American Thyroid Association，ATA）、欧洲甲状腺协会、美国妇产科医师学会以及美国母胎医学会共同发布的《2017年妊娠期及产后甲状腺疾病诊治指南》。其中，对于妊娠期亚临床甲减的诊断标准，做了较大范围的更新。一、2017ATA：分层诊治，一图读懂在最新ATA推出的指南中，最大的更新点之一就是：妊娠早期亚临床甲减TSH上限不再是绝对值2.5mIU/L，而是选择了妊娠特异性的参考范围上限为上限值，并建议若无法获得本单位参考范围，可选择4.0mIU/l作为妊娠期TSH上限值。对于妊娠期亚临床甲减的治疗策略，建议根据TSH水平和TPOAb结果分层后进行针对性的干预：1、TSH＞10 mIU/l时，不论TPOAb抗体是不是阳性，都要进行治疗。2、TSH大于妊娠特异性的参考范围上限，小于10 mIU/l，根据TPOAb结果进行判断：如果是阳性，必须治疗；如果TPOAb抗体阴性，可以考虑治疗。3、TSH＞2.5mIU/l，但是小于妊娠特异性的参考范围上限，要参考TPOAb的水平：TPOAb若为阳性，考虑治疗；TPOAb阴性，不治疗。二、国内指南即将更新，3大亮点提前看！2012年，中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会联合编撰了《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》。作为内分泌学分会副主任委员、甲状腺组组长，单教授透露该指南即将进行更新，在妊娠期亚临床甲减领域可能会有以下3大更新点：首先，与2017ATA指南一样，既往妊娠期TSH 2.5mIU/L这一上限值会被新指南摒弃。2005年国内刚刚开始启动有关妊娠期甲状腺疾病的研究，后来随着我国相关领域积累的数据越来越多，单教授等发现中国人不适合2.5 mIU/l作为妊娠期亚临床甲减的诊断的上限值：“我们也很高兴看到，今年ATA指南中已经不再将TSH 2.5 mIU/l作为妊娠期亚临床甲减的诊断切点。”那么，ATA指南中建议的4.0mIU/l作为诊断妊娠期亚临床甲减的标准是否适合中国人群？单教授表示，我们还需对目前现有的数据进行再分析。第二，有关亚临床甲减的治疗问题。以前，我国指南都是跟着国外走，对于TSH＞2.5mIU/l，TPO抗体阳性是需要治疗的。目前，ATA最新指南做了详细的分层，单教授认为该分层有循证医学证据的支持，我们可以作为参考，但她认为，ATA做的推荐还是有一些不全面的地方，比如没有参考既往的不良妊娠结局：“现在流产和生二胎的人越来越多，我认为我们要修订指南的话，还要参考既往是否存在不良妊娠结局这样一个条件，再根据TPO抗体是否为阳性，以及TSH的水平，综合这三个因素做一个综合的评估。”比如，在ATA指南中认为，患者TSH介于2.5mIU/l和妊娠期上限值之间者，TPO抗体阴性可以不治疗。但是，如果这些人群中，既往存在不良妊娠结局，比如早产、流产，循证医学证据表明也需要进行LT4的治疗，并且可以改善妊娠不良结局。“因此，如果我们自己再修订指南的话，这些方面肯定会有一些自己推荐的建议。” 单教授说。第三，有关ATA指南中提到的妊娠妇女碘营养的问题也值得商榷。ATA指南通过尿碘浓度来判断孕妇体内碘元素缺乏或过量。但是，根据单教授等人的研究发现，妊娠妇女采用尿碘浓度来评估碘营养状况是不准确的，应该用尿肌酐做一个校正。所以，如果修订我国指南，可能会建议采用尿碘与尿肌酐的比值来评估孕妇碘营养状况。三：妊娠期妇女，普查甲状腺疾病很有必要妊娠期妇女该不该常规筛查甲状腺功能？目前国际上尚有争议，欧洲、美国、印度等国家对妊娠期甲状腺疾病的筛查所针对的人群均有所不同。以美国甲状腺疾病指南为例，美国指南建议应该对存在妊娠期甲状腺疾病高危因素的人群进行筛查。这些高危人群特征共14条，主要包括年龄＞30岁、既往有甲状腺疾病家族史和既往史、有自身免疫性疾病的家族史或既往史、既往存在早产、流产等不良妊娠结局者、BMI大于40kg/m2者、多次妊娠等。单教授认为，对所有的妊娠妇女筛查或普查甲状腺疾病，总体而言利大于弊。具体的出发点包括：1、妊娠期甲状腺疾病有没有害处？众所周知，临床型甲状腺疾病，诸如临床甲亢、临床甲减肯定是有害无利的。至于亚临床甲亢，可能对妊娠结局和后代智力没有影响。但是妊娠期的亚临床甲减，包括TSH＞2.5mIU/l，目前已有明确证据表明会增加妊娠不良结局诸如流产、早产等风险，还有可能对后代智力造成影响。2、对于亚临床甲减的妊娠妇女，给予药物治疗干预后能否改善不良妊娠结局和智力？单教授坦言，这个方面目前存在争议，但从目前的研究结果来看，干预的时间早可能会带来有利的影响。3、有没有良好的筛查手段？目前，TSH筛查的指标很稳定，方法也很敏感，因此筛查手段没有问题。4、效益成本比高吗？已经有国外分析证明，普遍筛查存在很高的效益成本比。另外，采用干预药物LT4对亚临床甲减进行干预，既简单、又便宜，且副作用少，是妊娠期A类药物。综上所述，对妊娠期妇女进行普遍甲状腺功能筛查的条件是具备的，唯独有争议的一点是干预之后是否能带来益处，还需要证据证明。但是就我国国内的指南来说，我们还是建议进行普遍筛查。值得注意的是，随着二胎政策的开放以及高龄产妇的增加，有复发性流产既往史的患者及正在进行试管婴儿的妇女一定要考虑筛查甲状腺功能。现在已经有研究证实，做试管婴儿的人群，如果TSH＞2.5 mIU/l，其流产风险明显增加，如果给予LT4治疗后，可以明显降低其流产的风险，而且显著增加其活胎出生率。“所以，我们对于这两个特殊人群要及时筛查甲状腺功能和抗体，这是最受益的两类人群。”单教授说。四、妊娠期甲状腺疾病的筛查时间越早越好目前在国内，大家对优生优育的理念比较强，妇女在家很早就可以通过试纸检测出是否怀孕，这也就具备了早孕期筛查的条件。所以，对于拟妊娠的女性，在备孕期间，一旦发现自己怀孕了，都应该去做甲状腺功能的检测，包括TSH、T4、TPO抗体，这样才能更早的发现妊娠期甲状腺疾病。具体的筛查时间建议在怀孕8周之前进行。因为在妊娠8周之前给予起始干预治疗是可以改善妊娠不良结局和后代智力发育的。如果在12周之后给予干预，目前国内外得到的结果都是阴性的，也就是药物干预不能再改善妊娠不良结局和子代智力发育。综上所述，妇女进行妊娠期甲状腺疾病筛查的较适宜时间为妊娠8周之前或怀孕前。那么，如果由于经济的限制，只能查一个指标怎么办？单教授回答了记者的疑问：“这种情况下，我们首推TSH。如果经济上允许再加一个指标的话，推荐TSH加TPOAb同时筛查。”目前已经证实，单纯的TPOAb阳性就可以导致不良妊娠结局的发生，特别是流产、早产。根据单教授等人的研究，如果TPOAb抗体阳性，TSH在正常妊娠推荐的范围之内，那么流产的发生风险差不多会提高3倍。根据国外的文献进行荟萃分析的结果，单纯的TPOAb阳性增加早产或流产的风险约在2~3倍。所以说单纯的TPOAb抗体阳性，也需要进行干预治疗。