老家门前院坝边上有一棵核桃树,直径大约有50cm,远比老家两层楼的房子高出许多,枝叶繁茂,荫翳蔽日。核桃树下面整齐地堆放着准备建房的条石,有一丈多长,很长方体的那种石头。核桃树的枝叶完全可以挡住阳光试图穿过的任何一条缝隙,每当夏天我们就坐在石头上纳凉,作游戏,下六子棋,就连我吃饭也常跑到在核桃树下面,直到母亲告诉没有菜了才回到屋里,盛些饭菜又跑出来。有时,在树枝上套上绳子荡秋千,也荡起了少年的快乐与梦想。有时,爬上树干,躺在树枝之间装模作样地看书,也许真是有充足的氧气供应使大脑清新,才使我后来侥幸考上了大学。春末夏初核桃树开花,那花很像毛毛虫那样,拾起洒落地上的花蕊放在小朋友的颈子后面,一定会受到不少的惊吓,小时侯这样的恶作剧没有少干。花蕊脱落后核桃树就结果了,雏形核桃只有樱桃大小,而颜色完全是青色的。核桃在少年期盼的目光下风长,还没有等核桃完全成熟,少年急切的心就开始摩拳擦掌,跃跃欲试,试探核桃的成熟度。常常放学后丢下书包,光着脚丫攀爬上树,摘下一颗,或者举起竹竿敲下一颗,然后在池塘边的石板上磨掉厚皮,敲开核桃。如果太早了,桃仁还是浆液,无法食用而丢弃,再等数日重复这样的举动,直到核桃仁可以吃了为止。一双小手在整个夏天被核桃皮分泌的液体染成了金黄,而少年的心也因此是灿烂金黄的。秋天核桃成熟后,肉皮自然裂开,时有核桃从天而降,如果特别幸运会砸在你脑袋上,清脆的,硬硬的,一种幸福来敲门的感觉立刻涌上心头,然后再翘首以盼下次幸福何时光临。如果在风雨过后的早晨,在院坝能拾到落地的核桃更是惬意的事情,这就拾到了一天的高兴,也收藏了少年的快乐。核桃树陪伴了少年懵懂的岁月,承载了少年的快乐与希望,可是它不愿意与少年一起慢慢变老,在1981年那场春天的那场雨后,它豁然倒下了。而今栽种这个树的老爸也离开了人世,我也远离了老家。那树,那人,那时候的人,都成为了今天温馨甜蜜的记忆。
——献给我的小学老师扶江生我的小学老师叫扶江生,已经病故多年,至于具体生于哪年?逝世于哪一年,我不是很清楚,大概是我在读大学期间病逝了,或者是在我刚参加工作不久就长眠于灵都了。如果现在还健在,估计是八十岁左右的人了。我还没有上小学之前,我就知道扶老师是私塾出生,他的私塾老师之一还是我爷爷亲妹妹的丈夫(老家称谓“姑大”)。据说,我老师还是大户人家(地主子弟)出生。因为有这层关系,或者因为对这种熟人关系的期待,所以我对学习充满了兴趣。老师传统文化功底及其深厚,经常之乎也者,写得一手非常漂亮的毛笔字和黑板板书。他拉二胡优哉游哉,他弹风琴非常动听。但他身体不好,患有肺病,现代医学为“慢性支气管炎,肺气肿,肺心病(西医简称COPD)”。而且,还不到五十上下牙齿都全部脱落了,在读小学期间,他按上了全口的假牙,不时吐出假牙还吓唬我们。他从另外一个村到我们村来教书,来回大概两小时,由于身体不好,长期孤单地住在村小的陋室里,周末回家一趟,看望妻儿老小。每当我们放学离校,回看校门口,常见他驻足的遥望,可能他看的是学生的背影,更多的可能望是对学生的希望。我刚满六岁,扶老师就把我“请”到了学校。老师对我们是真心好的。同时,对于我们山村的野孩子而言,他信奉“黄金条下出好人”, 我们班的同学都挨过扶老师教鞭(确切地叫“教棍”)打手板,我也挨过,但象征性的,不重,可记忆犹新。我确实没有因为学习不好受过扶老师的惩罚,大概我受到“收拾”的原因不外乎以下几种情况:与同学打架,或者为人嚣张,或者疯狂后出现的严重后果,或者课间抱住女同学摔跤等“恶性”事件而引起。具有讽刺意味的是,老师的竹子教鞭至少一根还是我从咱家的竹林取材,亲自打磨,亲自奉上的,只是,亲自挨了老师的不少打手板。“变本加厉”地是我挨过扭耳朵。我在读大学期间他调回了离他家较近的完小,一个假期拜见老师,他曾经给我说过,他教书这么多年,最高兴的事情,我小学毕业考初中得了个全乡第一,最遗憾的是他教的学生中就我一个读了大学。我以为他最最遗憾的是,他后来曾经教过的学生中有的已经考上了大学,可他无法知道。老师离开我二十多年了,也许他还没有真正过过教师节。在今天的全国的教师节里,我想起了你,我祝福你,但愿天国路上一路安好!但愿你俯视人间看见的是满园桃李芬芳!安息吧,尊敬的扶老师!
由于绝大多数GTN患者无法活得组织学的病理诊断,所以妊娠后血HCG水平持续升高和影像学检查或不伴有转移的病灶是诊断的最主要依据。 国际妇产科联合会(FIGO)和国际妇科肿瘤协会(ISCG)认可的唯一可以没有组织病理学证据可以进行临床诊断的一种妇科恶性肿瘤。 凡流产后、产后及葡萄胎后血HCG持续升高或下降不满意应考虑GTN的可能。2000年FIGO妊娠滋养细胞肿瘤解剖分期标准期别 定义Ⅰ 病变局限于子宫Ⅱ 病变超出子宫,但局限于生殖器官(宫旁、附件和阴道)Ⅲ 病变转移至肺,伴或不伴生殖道转移Ⅳ 病变转移至脑、肝、肠、肾等其它器官 FIGO对低危GTN停止化疗的指征为:HCG正常后至少巩固化疗1疗程;对HCG下降缓慢或病变广泛者,HCG正常后可给予巩固化疗2-3疗程。高危GTN化疗方案首推以5-Fu为主的联合化疗方案或者EMA-CO方案初次治疗高危转移的GTN的完全缓解率及其远期生存率均在80%以上。EMA-CO耐受性较好,常见的毒副反应为骨髓抑制,其次为肝肾毒性。高危GTN患者停止化疗的指征:症状体征及转移灶消失、每周测定HCG、连续3次阴性后再巩固2-3个疗程。FIGO推荐停药指征:初治规范的患者HCG阴性后继续巩固化疗3个疗程。GTN治疗后总体复发率为3.4-8%。复发率与患者临床期别和预后高危因素存在明显相关性。2000年FIGO妊娠滋养细胞肿瘤预后评分标准预后因素 评分 0 1 2 4年龄(岁) <40 ≥40末次妊娠 葡萄胎 流产 足月产妊娠终止至化疗的间隔(月) <4 4-6 7-12 >12HCG(u/L) 103< 103-104>104-105 >105肿瘤最大直径(cm) 3-4 ≥5转移部位 脾肾 胃肠 脑肝转移个数 1-4 5-8 > 8 是否化疗 单药 多药注:肺转移超过3cm者或根据胸片可以计数的予以计数。总分0-6分为低危,≥7分为高危葡萄胎:葡萄胎因妊娠后胎盘绒毛细胞增生,间质水肿,而形成大小不等的水泡,水泡间借蒂相连成串,形如葡萄而得名。完全性葡萄胎(complete hydatidiform mole CHM),部分性葡萄胎(partial hydatidiform mole PHM)。组织学上CHM表现为绒毛组织全部变为葡萄状组织,绒毛间质水肿变性,中心血管消失及滋养细胞增生活跃等,无胎儿、脐带或羊膜囊成分:PHM则表现为胎盘绒毛部分发生水肿变性及滋养细胞增生活跃,并可见胎儿、脐带或者羊膜囊成分。PHM往往被误诊为不全流产或者流产,需病理学来确诊。及早期葡萄胎(very early complete mole VECM)家族性葡萄胎(familial recurrent mole FRM)母源性基因缺失和父源性基因过度表达是滋养细胞增殖的原因。遗传学上CHM多数为空泡受精的孤雄起源,具有双倍染色体,主要核型为46XX和46XY,根据基因起源可分为来源于父性的完全性葡萄胎(androgenetic CHM anCHM)及两组染色体分别来至父母双亲的完全性葡萄胎(bipartenal CHM biCHM);而PHM为正常卵细胞的双精受精,具有三倍染色体,主要核型为69XXY、69XXX和69XYY.。异常基因构成了AnCHM的发病基础。年龄是CHM的高危因素,主要表现为两个极端,16岁以下葡萄胎风险是16-40岁女性的6倍;40岁以上是年轻妇女的5-10倍,50及40岁以上发病率可以高达1/3次妊娠。PHM则与年龄的相关性不大。CHM的恶变率为15%,PHM的恶变率为0.5%。与葡萄胎恶变相关几个重要因素有:①年龄因素:<35 恶变率15%>35 恶变率30%>40 恶变率37%>50 恶变率56%②子宫增大速度:子宫大于停经月份 恶变率20%子宫等于停经月份 恶变率10.4%子宫小于停经月份 恶变率3.6%③HCG含量:高滴度HCG> 105U/L 恶变率31% 中滴度HCG<105 U/L 恶变率12%低滴度HCG≤103 U/L 恶变率10.9%④卵巢黄素化囊肿直径>6cm⑤葡萄胎水泡大小 大水泡 恶变率0 小水泡 (d<1cm ) 恶变率22.9%⑥重复葡萄胎、持续性葡萄胎局部侵犯和远处转移的发生率最佳3-4倍。建议对于有高危因素之一者或者无条件随访的CHM可以予以预防性化疗。实施预防性化疗的时机一般在葡萄胎清宫前2-3天或者在清宫时同时进行,最迟在刮宫次日。建议使用药物为:MTX或者放线菌素D。特殊类型的GTN:胎盘部位滋养细胞肿瘤(placental site trophoblastic tumor PSTT)及上皮样滋养细胞肿瘤(epithelial trophoblastic tumor ETT)来源于中间型滋养细胞的特殊类型的滋养细胞肿瘤。PSTT来源于种植部位的中间型滋养细胞,ETT来源于绒毛型中间滋养细胞。PSTT:平均年龄30岁,大多数先为足月产,也可以继发于流产,引产,5-8%有完全性葡萄胎病史。少数表现为肾病综合征、肾小球损害等病征。HCG轻度升高或者不高,HPL一般为轻度升高或者阴性。10-15%患者诊断时已经发生子宫外转移,最近文献报道高达30%。最常见的转移部位为肺、盆腔和淋巴结。而肝肾和中枢神经系统转移相对较少。一期患者生存率可达100%,而转移患者生存率仅为30%。10%在治疗后复发。ETT:主要见于生育年龄妇女,平均发病年龄36岁,大多数ETT继发于足月产、流产、葡萄胎和绒癌。67%继发于足月产,16%继发于自然流产,16%继发于葡萄胎。确诊ETT距前次妊娠的时间为6.2年。常见临床表现为阴道流血,少数患者以转移症状为首发,可以只见转移病灶,而子宫原发病灶已经消失。子宫外转移部位为肺、小肠、阴道和骨骼。ETT多数HCG轻度升高或者不高,一般不高于2500U/L。PSTT 、ETT和绒癌的鉴别诊断鉴别点 PSTT ETT 绒癌临床表现 流产样表现 异常阴道流血 停经和阴道流血葡萄胎史 5-8% 14% 50%HCG 低<2000U/L 低<2000U/L 高(>10000U/L)对化疗疗效 不肯定 不肯定 好肿瘤细胞 种植型中间 绒毛膜中间 绒毛前滋养细胞细胞形态大小 大和多角 均匀小细胞 不规则易变形生长方式 单个患片状侵润 上皮样索状、巢状 细胞和合体滋养细胞 或实性肿块样生长 出血 局限或偶尔 常见 多见细胞坏死 极少见 广泛 无钙化 无 常见 无肌纤维 存在 存在 无核分裂 0-6/10HPF 1-10/10HPF 2-22/10HPFHPL +++ -/+ +/+++HCG - -/+ ++/+++Mel-CAM +++ -/+ +/+++PLAP _ ++ -/+影响PSTT预后的高危因素为:①具有子宫外转移病灶。②有丝分裂数>5个/10HPF。③距先前妊娠>2年。另外,年龄≥40岁、血HCG>1000U/L、肿瘤体积较大、肌层侵润深度>1/2、脉管受累、肿瘤坏死、存在大量胞浆透明的瘤细胞,高血压,红细胞众多症,脾大等并发症,提示预后不良。PSTT和ETT的治疗:手术:全子宫切除化疗:EMA-CO EP-EMA 滋养细胞肿瘤具有两个突出特点:肿瘤细胞倍增时间短和能产生HCG.抗代谢药物5-Fu、MTX是滋养细胞肿瘤一线化疗药物,而依托泊苷(VP-16)和铂的方案往往是第二线方案。用于耐药患者的治疗。5-Fu可以引起细菌菌群失调性腹泻和心肌损害,MTX引起肾小管损害,MTX性肺炎,VP-16可以引起继发性肿瘤。化疗的时间间隔是指停用化疗的天生,而不是本次化疗第一天到下次化疗第一天的时间间隔。粒细胞集落刺激因子(G-CSF)的规范用法是距离化疗至少24小时,且不在化疗同时使用。多数学者认为,经过1疗程化疗后,HCG下降未呈对数,提示有耐药的可能;经过2个疗程化疗后,HCG下降仍然未达到一个对数,则为耐药。耐药、复发:耐药性GTN是指化疗过程中HCG下降不显著或者呈平台状,甚至上升,其它检查提示肿瘤不缩小或者增大,甚至出现新病灶。若1个疗程HCG下降<20%,则为耐药。若干治疗后HCG连续3周阴性,其它检查提示病灶消失3月后,出现HCG升高或者其它检查发现新病灶,则提示复发;若1年后出现上述情况为晚期复发;若3月内出现上述情况为持续性GTN。造成耐药和复发的原因有: ①疗程不足,间隔时间延长。②剂量不足。③化疗方案不合理。④未巩固化疗。⑤未选敏感药物。⑥广泛转移,尤以肝脑转移为甚。⑦顽固性巨大病灶。 ⑧错失手术时机而一味化疗。⑨检测HCG的方法不灵敏。⑩临床医师处理GTN疾病的经验有限。 ⑾患者的经济状况较差。GTN行子宫切除术或子宫病灶切除术的手术范围如下:1、无生育要求的低危无转移患者,经短疗程化疗后行子宫切除术,一缩短治疗时间、减少化疗疗程。2、对局限于子宫的耐药病灶,可根据对生育的要求与否而行子宫切除术或保留子宫的病灶切除术。3、对于子宫病灶穿孔腹腔内出血或子宫大出血的GTN患者,急诊行子宫切除术。4、PSTT、ETT手术为首选治疗方式。GTN肺叶切除指征:肺叶切除是处理肺转移并耐药患者的重要手段。肺CT检查阴性无症状者,不太可能有肝、脑等转移,可以不行相关检查,但对于有肺或阴道转移的患者,应行头颅CT患MRI检查。1、可以耐受手术。2、原发病灶已经控制。3、肺转移局限一侧。4、无其它转移病灶。5、血HCG滴度∠1000U/L(105个滋养细胞产生1U/LHCG)。GTN耐药基本上属于非交叉耐药,如MTX耐药选Act-D(放线菌素D);5-Fu、FUDR(氟鸟苷)耐药选MTX。5-Fu、FUDR、Act-D、MTX和VP-16一般不发生交叉耐药。EMA-CO:EMA-EP:TP/TE:FAEV:化疗后的骨髓抑制:化疗后的骨髓抑制分度0度 1度 2度 3度 4度HGB(g/l) ≥110 109-95 94-80 79- 65 ∠65WBC(×109/l) ≥4 3.9-3 2.9- 2 1.9-1 1∠N(×109/l) ≥2 1.9-1.5 1.4-1 1-0.5 0.5∠PLT(×109/l) ≥100 99-75 74-50 49-25 ∠25中性粒细胞绝对值低于1×109/LPLT低于50×109/L,这是临界点,可能出血并发症,需要干预。对于粒细胞减少伴发热者,应使用抗生素;对于四度骨髓抑制者,无论是否发热,必须预防使用抗生素。一般而言,每单位单采血小板可以提高血小板计数10×109/L--20×109/L,外源性血小板寿命仅维持72小时左右。
重庆市妇幼保健院 李秀泉抗凝治疗是我们熟悉而又陌生的课题,是我们蠢蠢欲动但又瞻前顾后的事情,是立竿见影但又谨小慎微事情,是需要我们要认真探讨又要努力践行的事情。抗凝治疗涉及的基础理论深奥,涉及的临床范围广泛,涉及的药物品种较多,今天重点讨论的问题是具有代表性的低分子肝素的临床应用。由于本人学识有限,能力欠缺,所讲之处一定有不够严谨,不够深入,不够恰当的地方,希望同仁们批评指正。但愿抛砖可以引玉,他山之石可以攻玉。抗凝治疗在妇产科领域应用是我国“十五”攻关课题之一,2004年美国妇产科学会也重点提出并深入研究。一、主要药物1、抑制凝血过程的药物:肝素类(普通肝素,低分子肝素,达纳肝素钠,伟素),阻止血液凝固和防止血栓形成。2、抗维生素K药物:双香豆素,华法林。3、抗血小板药物:Aspirin,双密达莫,前列环素,氯比格雷等通过抑制花生四烯酸代谢,增加血小板内环磷酸腺苷(cAmp)浓度等机制而抑制血小板粘附、聚集和分泌功能。4、降低血粘稠度的药物:低分子右旋糖酐,去纤维蛋白制剂。5、丹参等活血化瘀的中药。二、适应征:1、有遗传性血栓形成高危因素的孕产妇 。2、抗磷脂抗体综合征的孕妇。3、心脏人工瓣膜置换术后的孕妇。4、子痫前期—子痫。5、羊水栓塞(DiC)。6、妊娠合并系统性红斑狼疮。7、防止和治疗妇产科术后静脉栓塞症。8、IVF-ET,OHSS。9、产科感染。10、妊娠肝内胆汁瘀积症(icp)。11、胎儿宫内生长受限(FGR)。12、妊娠期脂肪肝。13、妊娠期胎盘功能低下。14、妊娠合并子宫肌瘤红色变性。三、抗凝剂的选择药物种类很多,但药物对胎儿的安全性限制了妊娠期抗凝剂的使用。1、普通肝素(UFH)分子量较大(10-56ku),一般不能通过胎盘,对胎儿无不良影响,属FDA认证的C类药。肝素是通过增强抗凝血酶Ⅲ的抗凝活性,抑制凝血过程多个环节。① 抑制凝血酶原转化为凝血酶;② 对抗凝血酶;③ 阻止血小板聚集和释放反应。2、低分子肝素(loumolecular weight heparin ,LMWH)分子量较小(3-10ku),不能通过胎盘,对胎儿无不良影响,不良反应少于肝素,属FDA认证的B类药。LMWH具有以下优点: ①抗凝作用可以预测,勿需严密监侧;②半衰期较长,每天仅需给药1-2次;③肝素诱导的血小板减少性紫癜少见;④抗凝血因子Xa作用强,而抗凝血酶作用弱。3、戊聚糖钠(fondaparinum sodium)属妊娠期B类药,文献报道不能通过胎盘,对孕妇和胎儿的安全性尚需进一步论证和研究。可快速选择性地与抗凝血酶Ⅲ结合,使其抗Xa因子的天然活性增强300倍,阻断凝血反应核心步骤,防止血栓形成和发展。对血小板活性无影响,与血小板因子IV无相互作用。用药品Arixtra 2.5mg qd ,无需监测血小板计数,对BT、PT 、APTT 、INR 无影响。不被鱼精蛋白逆转。禁用於伴有活动性大量出血的患者,慎用於肾功能重度损害或体重2.5倍 PTA,尿血,腹腔内出血(腹痛),颅内出血(昏迷),即使凝血参数在适当范围,也提示抗凝过度。2、严重并发症及处理①肝素诱导的血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia, HIT),HIT为药物相关性免疫介导的血小板减少最常见原因,实验室检查主要表现为血小板减少,严重者形成症理性血栓,称为肝素诱导的血小板减少伴血栓形成综合征(HITTS).HIT常于用5天后出现症状,迟发性血小板减少是HIT的首要表现,90%以上的血小板减少过半, 局部皮肤损害表现为注射部位局部出现痛性红斑或皮肤坏死,严重者将并发连续发生的血栓栓塞,急性全身性反应:寒战,肌僵值,发热,心动过速,大汗、恶心等。HIT抗体检侧有助於诊断,HIT治疗较为棘手。在肝素治疗过程中经常监测血小板计数是最重要的预防措施,若PLT性骨折:LMWH五、临床应用:1、子痫前期,子痫①Aspirin:妊娠14-16w之前服用100-150mg/dA:减少血小板聚焦和尿蛋白的发生B:减少围产儿死亡和子痫发生C:降低早产发生率D:增加新生儿平均体重:215g(平均增加)E:降低子痫的发生,(具有高危因素的)②硫酸镁+肝素25mg+钙剂③抗凝血酶浓缩物(antithrombin.AT)AT 3000u/dAT 1500u/d+肝素5000u/d治疗重度子痫前期④激活蛋白c(Activated c Apc):Apc可选择性和凝血因子Va及Ⅷa结合并使它们失活,抑制凝血酶产生,不通过胎盘,不被降解,也不影响胎盘组织代谢2、抗磷脂抗体综合征(antiphospolipid syndrome APS)APS是一种以抗心磷脂抗体(AClA)和狼疮抗凝物(LA)为主的20多种攻击细胞膜磷脂,致磷脂依赖性凝血功能异常的自身免疫性疾病,主要表现为动静脉血栓形成。在产科方面表现为反复的妊娠丢失,胎儿生长受限,子痫前期,Hellp综合征,妊娠舞蹈症和妊娠期血栓形成等。一旦妊娠,LMWH6250u q12h,加上小剂量Aspirin。有人用LMWH+Aspirin+免疫球蛋白G治疗APS优於前者。3、胎儿生长受限(FGR)近来由於病理生理和血液学研究进展,发现孕妇血液的高凝状态及胎盘局部梗死与FGR的发生密切相关。肝素不通过胎盘,不致畸,降低血液粘滞度,降低血管阻力。FGR患者体内凝血系统部分激活,处於高凝高纤溶相互代偿状态,造成绒毛血管栓塞,子宫—胎盘供血不足,胎儿生长受限。肝素与抗凝血酶Ⅲ形成复合物,阻断内源性凝血连锁反应;抑制血小板聚集,并促使血管内释放内源性氨基酸糖醛酸和组织型纤溶酶原;恢复血管内皮负电荷,修复损伤的血管内皮细胞,降低血液粘度,降低血脂,防止细胞聚集;结合并灭火血管紧张素和血管活性物质,并抑制它们所介导的血管收缩;有胰岛素生长因子Ⅰ的生物活性转变成游离型,促进胎儿生长发育;具有抗醛固酮作用,增加肾小球滤过率。大量监床观察其疗效肯定且安全。LMWH 50mg+10%Gs500ml iv 4-6h+CoAA、×10d4、产科感染性疾病①感染性休克②下肢血栓性静脉炎,严重的产褥感染 ,如股白肿,手术的损伤和对血管内皮的损伤均可导致血栓性静脉炎,剖宫产发生该病是阴道分娩的3-19倍。 肝素25mg+5%GS100ml iv gtt 必要时重复给药,每日总量50mg,但对有活动性出血者,一般不用。Mammen 认为肝素对已形成的微血栓无效,在DiC前期治疗中疗效肯定。LMWH:75-150u/kg.d×3-5d q6h LMWH优于普通肝素。血栓性静脉炎:a LMWH 0.4ml 脐周皮下 qd×7d b 出院后华法林维持 c Aspirin 40-80mg/dd 潘生丁 150-200mg/de 丹参注射液10-20ml+低右500ml iv gtt qd×7—10dATⅢ: DiC患者ATⅢ水手消耗降低,降低了人体抗凝活性,加速加重了DiC病理过程,导致肝素治疗效果不佳及增加出血并发症。适量补充ATⅢ是感染合并DiC治疗中的关键措施之一,可以减少肝素用量,增强肝素疗效,减少肝素停用后的反弹出血倾向。ATⅢ1500-3000u iv gtt 每日2-4次×5—7d,可以同时加入肝素500-1500u,有助于提高治疗效果。AT不仅具有抗凝特性,而且具有抗炎作用,用AT治疗重症感染可显著降低病死率,明显防止DiC,而且AT活性与剂量有关。5、妊娠期肝内胆汁於积症(icp)机理:通过肝素疏通微循环,改善孕妇主要脏器血供,部分阻断妊娠甾体激素的作用,不通过胎盘,对胎儿无副反应。肝素钠3125-6250u+GS500ml iv gtt 4-6h滴完×7d争议:氨基酸(正电荷)使VEGF产生增加,ICP(胆汁酸) 使VEGF产生减少。带负电荷的肝素是否会抑制阳离子氨基酸的活性,进而抑制血管生长,影响胎盘血供,有待进一步探讨。6、子宫肌瘤红色变性机理:妊娠时子宫肌细胞分子受体内雌激素的影响而肥大,同时由於血液处于高凝状态,血液灌注不足,肌瘤生长迅速,造成局部血液循环障碍,肌瘤内小血管发生退行性变,引起肌瘤组织缺血坏死,发生炎症反应及局部血栓栓塞。同时,红色变性后的炎症因子的剌激出理流产或早产的迹象,保胎药效果不佳,而肝素等抗凝剂治疗效果好。肝素25-50mgiv gtt×5d7、心脏瓣膜置换手术后的孕妇:心脏瓣膜置换手术后的妊娠第6周起,停用华法林,改为使用低分子肝素,每次0.01ml/kg,q12h×6w,12w起停用肝素续用华法林,剖宫产前1w再改为低分子肝素,前3天改普通肝素。监测APTT,术前6-12h停用肝素,APTT小于正常值的1.5倍即可剖宫产术,术后24h出血,继续用原剂量华法林。8、羊水栓塞国内外一致主张尽快应用肝素,于症状发作10min内应用效果最好,症状典型可不等实验室结果。首次肝素用量为25~50mg(肝素钠1mg=125u)加入100ml生理盐水中60min内静脉滴入。4-6小时可以重复给药,24小时总量控制在150-200mg。试管法凝血时间正常为20min左右,大于30min提示肝素过量,应及时停用肝素,小于12min提示肝素剂量不足,可酌情增加肝素用量,如肝素过量可用鱼精蛋白对抗,lmg鱼精蛋白可中和lmg肝素,一般1次量不超过25mg,缓慢静脉注射。对DiC患者早期应用肝素,可防止新微血栓的形成。由于大量凝血因子及血小板的消耗,在使用肝素治疗后,静脉输注新鲜全血、凝血因子Ⅰ(纤维蛋白原2-6g/次)、血小板悬液、洗涤红细胞和新鲜冰冻血浆,可用于治疗继发于DiC的出血倾向。有纤溶亢进时,给予抗纤溶药物。六 妊娠期抗凝指南2004年第七届ACCP关於妊娠期抗凝治疗指南1、妊娠期妇女发生急性静脉血栓(AVTE)建议在整个妊娠期使用调整剂量LMWH或静脉注射肝素最少5天,再用调整剂量肝素或LMWH维持到产后至少6周。2、对於一过性静脉血栓栓塞(VTE),且风险已去除的孕妇,建议产前监控和产后抗凝治疗;对一过性VTE有血栓形成倾向或血栓家族史的并未接受长期抗凝治疗的孕妇,建议产前预防性或过渡性LMWH或小剂量或中剂量肝素和产后抗凝;对於多发性(2次以上)或长期接受抗凝治疗的孕妇,建议产前调整剂量的肝素或LMWH,并且产后长期抗凝治疗。3、伴有抗磷脂抗体(APLA)的孕妇或有2次以上早期流产者,或有一次以上晚期流产的孕妇,建议产前Aspirinln加上小剂量或中剂量肝素,或预防性LMWH,伴有APLA但未有VTE或流产史的孕妇,建议小剂量肝素,预防性LMWH或低剂量Aspirin75-325mg/d。4、伴有人工心脏瓣膜置换的孕妇,建议调整剂量LMWH每日2次或用肝素,或LMWH至13周换成华法林,妊娠晚期用肝素或LMWH;在高风险的人工心脏瓣膜置的孕妇,建议增加小剂量Aspirin75-162.5mg/d。 感谢时间!感谢大家!2008年10月 于重庆加州
春天,风雨过后的清晨,满地黄叶堆积。秋天黄叶漫山遍野,难道春天枝头也有黄叶飘摇?常说秋风扫落叶,难道春风也将黄叶扫?仔细观察,重庆街头的黄角树在春天既有绿叶,也有黄叶,黄叶竟然在春天风雨中纷纷飘落。在清凉的春风中,既感觉舒畅,又仿佛目睹了春天里秋天般的萧瑟。无疑,春风是清新的,畅快的,舒心的,希望的。劝君莫拒杯,春风笑人来;开君一壸酒,细酌对春风;春风曾见桃花面,两枝独占小春开;春风不解禁杨花,蒙蒙乱扑行人面;春风得意马蹄疾, 一日看尽长安花;万方叹喜醉春风,数路飞书奏凯同;时艰急似救头燃,快趁春风着一鞭。春风又是伤感的,怀旧的,思念的,无奈的。春风五陵道,回首不胜悲;君王不重客,泣泪向春风;谷口春风恶,梨花盖地深;白露沾长草,春风到每迟;羌笛何须怨杨柳,春风不度玉门关; 窗悬夜雨残灯在,庭掩春风落絮深;自嗟落魄无成事,明日春风又一年;惟有门前镜湖水,春风不改旧时波;老爱早眠虚夜月,病妨杯酒负春风;莫沾香梦绿杨丝,千里春风正无力;月色莫来孤寝处,春风又向别人家;夜月几曾无梦处,春风只管送愁来;挽住春风还独笑,更无一物可装怀;梦里春风三十年,青铜照我头都白;筱下若人元不死,春风吹雨着寒根;桐花快落春风老,梅子微酸晚雨晴;前日春风初摆条,昨夜雪飞深一尺;今年欢笑复明年,秋月春风等闲度;春风又到江南岸, 明月何时照我还?在春天里可窥一斑萧瑟,在秋天里可睹一轮弯月,人生大致与这时令变换相似。春风得意,事事顺心时,也许不完全都是的幸事,可能暗藏着危机,所以要躬行思忖,三省吾身;秋风凉意,烦事纷扰时,不完全是都是坏事,也许蕴含着收获,所以要淡定自若,奋力前行。
树·影清晨,你从西边醒来,傍晚,你亲吻着东方,正午,你深吻脚下的土地,你总是时刻追逐着光亮而把淡定沉淀在身后。清晨,我从你身边走过,你垂下的露珠清新着一夜的惺忪,傍晚,我从你身边走,你守护着情侣们喃喃低语的言衷,正午,我从你身边走过,你舒展臂膀挡住炙热送风心胸,你总是以你挺拔的身躯傲雪斗风。那年,从你身边走过,你身影从我的脚尖划过,矮小得让我难过,多年来,我从你身边天天走过,俯视着你,平视着你,仰望着你,为你的向上精神渐渐感动。昨夜,梦中与你相约,相随于你的临风玉树任那风霜雨雪凋碧树,陶醉在昂扬之下闲庭信步。今晨,你湿绿的敲打我的窗棂惊醒一夜梦,偎依窗前打探来日的道路,回望颀长的身后无影无踪,俺没在你的身影中。
其一:窗外烟雨朦,室内炊烟胧,假日心正净,酱醋斛煮红。其二:窗外候鸟鸣,衔来一抹晴,望远山顶道,童叟悠然行。其三:窗外夜色黑,虫鸟不幽咽,忽听花开声,心清似冰雪。
28年前离开老家。老家是我人生的原点。而今老家成为了我人生的驿站,我则成为了老家匆匆的过客。随着岁月的流逝,老家在视野里越来越远,而在记忆中却越来越深,越来越清晰,难舍的情节,难舍的眷恋。夏季,老家的山是绿的,一山牵着一山,相互依偎着,层峦叠嶂,松涛阵阵,清风徐来,爽心悦目。老家的森林是绿的,满眼的翠绿,满身的清新,全身的轻松。树枝肩并着肩,比翼着;藤条手挽着手,缠绵着。走在林间就是接受天然的氧疗,贪婪地大口呼吸,忘情地振臂高呼,打开全身瘀积的每一个腔隙,疏通每一条末梢血管,兴奋每一个机体细胞,红尘中的一切烦恼完全抛弃了在身后。真乃心旷神怡,心花怒放,闲情逸致,充满力量。老家的风似乎也是绿色的,风在林中穿行,绿叶在风中摇曳,花儿在风中绽放,花瓣在风中飘洒,鸟儿在风中翱翔,置身这绿色的海洋,浸润这绿色的琼浆,吸吮这花香的亲吻,享受这清风的抚摸,仿佛仙境瑶池,天上人间,沁人心脾,流连忘返。老家的天空是蓝色的,天高云淡,碧空万里,偶尔飘过的几朵白云好像是对回家游子深情的问候。夏夜,站在山顶上,月光从树枝间溜出来,斑驳清爽,玲珑剔透,像清洗后的轻纱在空中曼舞。月光与薄雾在大地上水乳交融,像上帝打倒了酒杯给大地铺上了一层奶酪。夜空低垂,仿佛伸手可以摘下挂在头顶的星星。流星从天上划过,岁月从指缝流逝,逝去的岁月也逝去了儿时的幻想,所谓的理想也丢弃在风中。哦,老家,我多想回到家乡,醉倒在月光下;多想回到老家,拥抱在月光里;多想回到老家,重过纯真的年代。老家的泉水是清澈的,如果不是水在流动,微风吹拂着水面,你还会在水面看到刻在脸上的岁月沧桑,看清水下面的每一粒细砂。捧起泉水喝一口,那回味悠长的甘甜就是老家的味道,那酣畅淋漓的清香是老家的方向。泉水在悬崖边飞溅,在山涧流淌,汇成溪流汩汩滔滔奔向远方,曲曲折折涌向大海。想起当年挎起书包走向学校,走进人海,好像这溪水一样消失在远方。如今,斗转星移,年轮更替,老家的少年在成长,青年在外闯荡,老人老了。回到老家常常有孩提们陌生的打量,不见当年邻家小女孩飞舞的长辫,不见孩童放飞的风筝。唯有那山,青山常绿,深情守望;那水,流水常在,一往情深;那风,风韵犹存,依然荡漾。唯有老家门前斜倚的拐杖丈量着阶前月关,承载着老家的分量。
冬日暮霭思绪泛飞是对残雪消融的期盼还是对春暖花开的向往等待吧 等待空气凛冽而心温暖温暖着那一江东流水流淌吧 流淌风儿也轻轻地抚摸惹得那桃花满园盛开飘洒吧 飘洒心中饱含对春天的向往面朝大海春暖花开
笑脸盛开着真感花儿在春天怒放琴瑟在心中和旋笑脸不眠的光线雷雨交加后风和日丽的瞬间晨露迎到接太阳的短暂撒欢笑脸难忘的灿烂多少回眸的精彩多少回味的等待笑脸孩童的期盼那是稚心的风长那是未来的打算