认证: 孟庆刚 主任医师
哈尔滨市第一医院 孟庆刚【摘要】临床上膝关节骨性关节炎非手术治疗方法以治疗疼痛、保护关节为中心,主要针对某些膝关节软骨组织缺损采用关节腔内外科治疗。非手术治疗方法主要缓解骨与软骨退变造成的关节疼痛,以保护关节功能为出发点。主要方法:物理疗法 (激光超短波、运动疗法、健康教育、臭氧疗法等)、药物疗法 (中医及西医方法等),无论哪一种方法临床上都应用广泛。物理疗法物理疗法多适用于 KOA 的慢性期,对解除亚急性期炎症也有较好的疗效,针对不同病人可选用多种理疗形式如激光超短波、运动疗法、健康教育、臭氧疗法等,以达到增加局部组织血液循环和松弛肌肉的目的。非药物治疗能减轻关节疼痛、消除患者的恐惧心理、减轻患者压力,从而增强患者治愈疾病的信心。激光与超短波治疗:朱宁等[1]采用电脑中频、超短波及运动疗法治疗 KOA 患者 80 例,经 30 次治疗后,膝关节症状和日常生活能力与治疗前比,积分值均有减少 (P<0.05),其中,关节肿胀、关节活动障碍、上楼梯、不平坦地面行走四项积分减少最明显 (P<0.01)。< p="">运动疗法及健康教育:膝关节骨性关节炎因受累关节有适应倾向,故关节锻炼至关重要。①运动和康复运动锻炼时缓慢、暖和的延展活动将帮助预防关节僵直,医生可根据患者不同病情,制定出适合个人的运动锻炼计划,有步骤地进行,能有效减轻病痛。②健康教育使患者对 KOA 有所了解,提倡健康的生活方式,教会患者保护膝关节的原则和方法。臭氧疗法:臭氧疗法是利用臭氧具有氧化蛋白多糖、抗炎、镇痛的综合作用所采用的一种新型保守治疗膝关节骨性关节炎的方法。药物治疗对膝关节骨性关节炎的患者,控制关节疼痛是必不可少的,而非激素类抗炎药物能起到此作用。尽管炎症可能存在,但由于仍找不到理论依据,对于膝关节骨性关节炎的药物治疗多采用:镇痛药物、关节腔内用药、中草药治疗。镇痛药物:解热镇痛药:扑热息痛是膝关节骨性关节炎止痛的首选药物,安全有效且耐受良好,适用于轻、中度关节疼痛,对于严重的关节疼痛效果较差。解热镇痛药价格便宜,早期膝关节骨性关节炎患者疗效显著,值得基层医院推广使用。非甾体抗炎药 (NSAID):有人主张尽量选用选择性抑制环氧化酶 -2 的非甾体类抗炎药。此外,还有双氯芬酸乳胶剂及芬太尼贴剂等外用。非甾体抗炎药通过抑制环氧化酶 -1 而产生胃肠道不良反应,而选择性抑制环氧化酶 -2 可明显减少胃肠道反应。丁坚[2]对塞来昔布治疗骨关节炎和类风湿关节炎的有效性、耐受性、安全性随机对照试验的系统回顾显示:选择性环氧化酶 -2 抑制剂能有效减轻膝关节骨性关节炎的疼痛,胃肠道反应少,可应用于高危人群。关节腔内用药:①透明质酸钠 (玻璃酸钠) 关节内注射临床应用广泛,是典型代表。②其他药物:软骨营养类药物:应用日渐广泛,如硫酸葡糖胺硫酸软骨素及戊聚糖多硫酸钠等。此类药效果较非甾体消炎药物好,作用较持久,但药物起效慢,大多在 4~6 周后起效,停药后作用持续 4~8 周。中药疗法:①中药内服:中医认为膝关节骨性关节炎属痹证、骨痹范畴,多由于肝肾亏虚,筋骨失养,气血不足,致机体易于损伤和感受风寒湿邪而发病,属本虚标实之证,治疗上大体可分为补益肝肾、强筋壮骨、活血化瘀、祛风除湿、温经通络、益气养血等治则。熊越海[3]等用自拟膝痹舒通饮 (淫羊藿、熟地黄、枸杞、杜仲、川牛膝、骨碎补、黄芪、当归、鸡血藤、蕲蛇、制胆南星、白芍、甘草等) 辨证加减并配合当归注射液穴位注射 (取患侧阳陵泉、悬钟、阿是穴等) 治疗膝骨性关节炎 30 例,总有效率 96.7%。②外治法:包括熏洗法、敷贴法和中药离子导入等。莫尚其[4]采用中药熏洗加热敷治疗本病 58 例,89 个膝关节,临床控制 15 膝 (19%),显效 60 膝 (45%),有效 21 例 (31%),无效 3 例 (5%),总有效率 95%。③针灸推拿法:安启升等[5]采用手法、按摩、中医及运动练习方法治疗本病 120 例,并与中医和西医两组患者疗效进行比较,结果显示本组患者的肿胀、疼痛、功能恢复及临床疗效均明显优于其他两组。综合疗法目前认为单一物理疗法疗效不佳,采用综合疗法可以取得较好的效果。刘珍梅等[6]采用透明质酸钠与强的松龙、利多卡因联合应用治疗 30 例 KOA 患者:治愈 23 例 (76.17%),好转 5 例 (16.17%),效果较差 2 例 (6.17%)。讨论综上所述,资料表明:对该病的治疗应设计个性化的治疗方案,其方法的选择、用药的类型及剂量等均应根据患者的病情、年龄、并发症等进行调整。非手术治疗 KOA 方法较多,但只适用于轻、中度患者,大多数症状缓解,并不能达到根治效果。对于保守治疗无效或病情较重的患者仍需要手术治疗如:关节镜关节清理术、截骨术、关节置换术、关节融合术等。
哈尔滨市第一医院 孟庆刚网球肘(肱骨外上髁炎)在临床上较常见,主要是在患者用力抓握和提举物体时引起的肘部外侧疼痛。据统计,有 10%-50% 的网球运动员会发生肱骨外上髁炎。然而,那些长期重复不适当用力活动的工作者也可发生肱骨外上髁炎。研究发现肱骨外上髁炎实际上是桡侧腕短伸肌(ECRB)或伸肌总腱(EDC)的肌腱变性,而不是局部炎症的结果。然而,桡侧腕短伸肌处神经肽的发现表明神经性炎症可能是患者出现肘关节外侧疼痛的原因之一。因此,来自美国特种外科医院(Hospital of Special Surgery)的 Lee E. Rosenzweig 医生总结了网球肘的病因、检查以及保守和手术治疗的最新文献,文章最近发表在 Techniques in Shoulder &Elbow Surgery 上。。病因网球肘最常见的病因是前臂伸肌反复用力牵拉引起的肌腱损伤,特别容易发生在 35 到 50 岁的患者身上。而年轻或者职业的网球运动员由于过度使用肘关节,增加了发生网球肘的危险性。同时,骨骼肌肉系统的抵抗力缺乏也容易发生网球肘。有研究者指出网球肘可能是由于肌腱损伤后修复失败和局部的血管损伤造成的。正常的肌腱修复可被后续的损伤所中断,而受损的肌腱则继续破坏破坏肌腱的修复。Cyriax 教授认为肌肉与骨的连接处最容易损伤,因为该处的肌腱纤维相对没有血液供应。网球运动员容易发生网球肘既有内在的也有外在的原因。外在原因是使用过重的球拍或把手过小导致不正确的力量作用于伸肌总腱。而内在原因是运动员在反手击球过程中过度使用腕关节造成相关组织的慢性积累性的微小创伤。临床表现与体格检查患者主诉有肘关节外侧疼痛,并可放射至前臂,用患肢抓握或提举物体时可加重疼痛。体格检查需包括颈椎的检查,因为 C5-C6 或 C6-C7 的神经根压迫引起的疼痛可误诊为肱骨外上髁炎。检查者可通过嘱患者活动颈椎和行 Spurlings 试验观察是否会引起肘关节外侧疼痛。排除了颈椎问题后,需要对患者肩关节功能进行全面的检查,包括肩关节的力量测试可评估肩关节各肌肉的收缩能力是否平衡。Lucado 等发现有症状的网球女运动员的上斜方肌 / 下斜方肌强度比高。肩胛骨的稳定性对网球抽击很重要,如果没有一个稳定的肩袖肌群作用力点,肩关节功能将明显受限。因此,当一名网球运动员肩关节力量不足以做出一次抽击,他就会动用伸腕肌,从而导致伸腕肌的过度使用和肌腱退行性变性。接着,需要检查患者伸腕肌的功能。Lucado 等发现有症状的网球女运动员的腕屈 / 伸力量比明显高于无症状的女性。网球运动员这种肌肉力量的不平衡很有可能与网球肘的发病有关,而非网球运动员发生网球肘也可能与肌肉不平衡有关。最后,肱骨外上髁触诊可发现外上髁和前臂的前面有触痛和压痛。在肘关节伸直和前臂旋前位伸腕关节或完全屈曲腕关节可发生肱骨骨外上髁疼痛。如果在用力握拳时或伸中指受限时发生疼痛,则桡侧腕短伸肌也发生变性。当桡腕关节伸直受限发生疼痛或肱骨外上髁压痛时表明桡侧腕长伸肌受累。另外,患者经常由于肱骨外上髁的疼痛导致握力下降,是网球肘的稳定和敏感诊断指标,所以还需要通过手持握力计测量患肢的握力。神经方面的考虑诊断网球肘还需要考虑到神经结构方面的异常引起的症状,如桡神经卡压综合征和骨间后神经压迫都可以引起肘关节外侧疼痛。有研究发现 5% 肱骨外上髁炎患者可伴有桡神经压迫,因为桡神经深处分支沿着旋后肌肌纤维方向的边缘在 Frohse 弓后面经过。当发生桡骨头出现深压痛和前臂旋后受限表明桡神经损伤,而肱骨外上髁压痛和伸腕关节受限提示患者有网球肘。骨间后神经可在进入旋后肌处受压迫。这类神经卡压征的疼痛更分散,而网球肘的疼痛主要集中在肱骨外上髁远端的前臂肌肉处。在肘关节伸直位伸中指受限有助于区别神经性疾病,但必须判断有无桡侧腕短伸肌受累。另外,还需要评估颈神经根是否受压。颈部局部触发点或慢性肌肉痉挛也可引起网球肘患者样的疼痛。有研究指出严重的慢性颈神经受压可使重复的腕伸肌强度测试阴性。保守治疗Nirschl 等把保守治疗分为三个阶段,主要是根据急性炎症期、慢性炎症期和肌肉力量缺乏期。保守治疗的方法较多,有主要以缓解症状为目的的,也有病因治疗的。但是,由于个体差异,目前仍无统一的治疗标准。首先进行的是对患者的健康教育和纠正错误的活动方式。而网球肘常见的保守治疗方法有超声波疗法、超声药物透入疗法、电刺激、电离子透入疗法、热疗和冷冻疗法。而手法疗法也可用于治疗网球肘,如活动患肢或按摩等(图 1)。图 1:按摩伸腕肌另外,伸腕肌的锻炼恢复等主动肌肉力量恢复计划应该与肩胛部和肩袖肌肉群的锻炼恢复一起进行。有研究者建议可通过伸腕肌和前臂肌肉的拉伸治疗网球肘,腕关节就像被支撑起来,顶端翘起,或用反向的作用力拉伸(图 2)。图 2:伸展伸腕肌如果怀疑有神经根压迫,可通过活动关节、颈椎牵引和手法疗法缓解压迫症状。还可通过注射非甾体类抗炎药、可的松、浓缩血小板血浆等治疗网球肘。吊带支具吊带支撑主要通过减少活动时作用于伸腕肌的负荷来治疗网球肘。Struijs 等吊带支撑治疗网球肘未发现患者疼痛缓解、抓握力恢复等。而半环形吊带或反作用力吊带被推荐用于治疗网球肘。Jansen 等发现半环形吊带辅助腕关节矫形可减少患者提物时肘关节角度和改善桡侧腕短伸肌的肌电图。Van Elk 等的研究表明伸展的力量作用于手臂时,可减少健康人群提物时桡侧腕短伸肌和伸肌总腱的活动。当抓握物体时可使手腕产生伸展力量,这时需要手臂伸肌稳定腕关节。在网球肘急性期需佩戴腕伸展位 30°夹板进行日常活动,还可通过近端肢体功能锻炼治疗网球肘。另外,运动时佩戴反作用力环形支具有助于减轻不适感。功能锻炼肌肉力量和灵活性训练可有效治疗网球肘,其中离心力量训练被认为是最有效的方法。它主要通过模拟机械性感受器产生有助于肌腱恢复的胶原来恢复肌腱的力量,还可改善肌腱中胶原队列和刺激胶原交叉线路的形成,从而增强肌腱的抗张强度。离心力量训练首先需要把前臂固定好,肘关节和腕关节位于伸展位,作握拳状。患者用对侧手把患侧腕关节放低,然后再提起到原来位置。每组重复做 5-15 次,共 3 组,建议每天做。训练过程中出现轻微的不舒服是正常的,如果疼痛较严重则应立即停止训练。当患者可以轻松完成训练后,可通过增加重力或橡皮筋增加阻力(图 3)。图 3:伸腕肌训练腕关节离心力量训练的另一种方法是通过把砝码绑在绳子末端。患者通过把手控制砝码的起降来完成离心力量训练,在重复运动的间歇期由健侧手臂握住把手(图 4)。研究结果均表明患者疼痛缓解明显,但是各项研究中训练的重要性、砝码的重量和训练持续的时间都不同。大部分研究指出 10-15 的训练次数和为期 6-12 周可获得良好的疗效。图 4:离心力量训练另外,还有研究发现肌肉力量训练结合其他治疗方案,如超声疗法、按摩或矫正治疗可有效缓解疼痛和恢复肢体功能。网球运动员挥拍击球主要通过动员肩胛部、肩部和肘部的肌肉,任何一个部位的肌肉受损伤都会增加伸腕肌的负荷。长期使用电脑的文员也会由于过度使用伸腕肌而发生网球肘。因此,作者认为网球肘的首要治疗方案是缓解疼痛、健康教育和近端肌肉锻炼(网球击球最重要的部位)。这就包括了肩肘关节旋转功能的核心肌肉力量训练、肩胛部肌肉训练、抬高 45°和 90°的后旋转训练和 D1、D2 伸屈的对角线模式(本体感觉神经肌肉易化技术)。另外,闭链和开链运动都可以在治疗过程中使用(表 1)。表1:保守治疗指南分期目标治疗方案治疗效果Ⅰ期(0-4周)健康教育纠正错误的活动方式腕肘关节活动范围正常缓解疼痛活动过程中支具保护(固定腕关节)休息时疼痛指数0/10,提物时不大于3/10关节各向活动无疼痛冷冻疗法、超声疗法、电离子透入疗法、按摩、肩胛部肌肉训练、轻微拉伸伸腕肌或姿势锻炼Ⅱ期(4-8周)增加手持握力计测的握力肩胛部和肩袖肌肉训练肌肉力量恢复和肩胛部稳定增加近端肌肉力量腕关节离心力量训练达到健侧肢体握力的75%患肢提起5-10磅物体时疼痛不大于0-1/10上肢对角线模式(PNF)灵活性训练纠正动作日常活动佩戴环形支具手法肌力测试伸腕肌力量5/5Ⅲ期(8-12周)患肢提起10磅物体或日常活动无疼痛继续肩胛部和肩袖肌肉训练达到健侧肢体握力的75%握力测试时无疼痛和恢复至健侧的80%伸腕肌训练手法肌力测试伸腕时无疼痛捉握网球拍时无疼痛上肢对角线模式(PNF)挥拍训练(如果无疼痛,第10-12周)日常活动或提起10磅物体无疼痛Ⅳ期 运动或出院(10-14周)握力测试时无疼痛和恢复至健侧的85%继续肩胛部和肩袖肌肉训握力测试时无疼痛和恢复至健侧的85%挥拍和击打网球时无疼痛继续伸腕肌力量和灵活性训练伸腕肌力量为健侧的85%伸腕关节时无疼痛全身协调的肌肉训练(核心肌肉、下肢肌肉)提起10-15磅物体时无疼痛肩袖肌群力量5/5和肩胛部稳定网球专门训练(正击、反击和发球)抽击网球时无疼痛浓缩血小板血浆如果上述方法均不能获得良好的疗效,建议注射浓缩血小板血浆(PRP)。PRP 含有细胞生长因子和细胞因子,可以促进人细胞增殖、分化和成熟。最近有两个研究发现含有白细胞的未激活 PRP 可作为网球肘除手术治疗外的另一治疗方案,还获得了不错的临床预后。Mishra 等的多中心研究发现注射 PRP 组的患者比限制伸展腕关节组的疼痛缓解明显,但是两组的肘关节功能恢复情况无明显统计学意义。但是这些研究都没有指出 PRP 可缓解网球肘患者疼痛的原因,也没发现肌腱结构的改变。本文作者认为 PRP 通过改善肌腱和周围肌肉组织的的微血管循环来减少疼痛症状。手术治疗当网球肘保守治失败时,可选择的手术治疗方案有:切开清创修复术或单纯的清创术、经皮减压术和关节镜清创术。无论选择哪种手术方法,手术治疗的原则是一致的:清除桡侧腕短伸肌处退行性变性的组织(如果累及伸肌总腱,也应清除)。总的来说,大部分网球肘患者术后症状缓解明显。Nirschl 等对 130 名行切开清创术的网球肘患者进行了长达 10 年的随访,结果显示有 97% 的患者症状明显改善,93% 的患者可恢复到患病前的运动水平。而 Thorton 等通过改良 Nirschl 的手术技巧,用缝线锚定物把修复后的肌腱固定在肱骨外上髁,术后患者的抓握力获得良好的恢复。关节镜下清创术治疗网球肘也可获得同样的疗效,而且还可同时处理关节内的病变,因为 Szabo 等的研究发现有 44% 的患者合并有关节内的病变。关节镜治疗的另一个优势是可短时间内回到工作岗位(平均 11 天)。关于两种手术方法的疗效比较的研究也不少。Solheim 等对 300 名网球肘患者进行了 3-6 年的随访,虽然两组均获得良好的临床预后,但是关节镜组的平均肩、臂、手功能障碍评分(Quick DASH,Disabilities of arm, shoulder & hand) 更高,而且术后患者功能恢复得更好。Peart 等的研究也得到相同的结果,而且关节镜组术后重返工作岗位的时间更短。过度清创可损伤肘关节外侧副韧带导致后外侧旋转不稳定。关节镜下清创术中可通过保持外侧副韧带平行于桡骨头上半部分,这样可以很好地保护外侧副韧带。还有研究发现异位骨化和切口远端麻痹等并发症。手术技巧患者仰卧于手术台上,患肢外展放在手部专用手术桌上,垫起肩胛骨。止血带绑在上臂,消毒铺巾。先用 esmarch 止血带驱血后,再充气止血带。在肱骨外上髁前侧向远端作一 2-3cm 的切口,可见一平面前界为桡侧腕长伸肌,后界为伸肌总腱,把桡侧腕长伸肌向前面分离,这样就可暴露下面的桡侧腕短伸肌。由于退行性变的组织呈浅灰色,很容易与健康的肌腱组织区分开来,因此完全切除病变组织并不困难。另外,划痕试验(scratch test)可以用来判断清创是否彻底。再把小的缝线锚定物塞入肱骨外上髁,彻底冲洗手术区域的骨屑,以免发生异位骨化。用缝线锚定物把修复好桡侧腕短伸肌固定在肱骨外上髁。最后,逐层关闭伤口,后侧夹板固定一周即可。术后康复术后系统全面的康复计划是获得良好的功能恢复的关键,其中一位有丰富经验的物理治疗师是重中之重。手术医生与物流治疗师的交流非常重要,因为康复过程需要考虑到手术的方法、软组织的情以及手术医生对康复的了解。表 2 中提供了术后患者的常规康复锻炼指南。表2:桡侧腕短伸肌清创或修复术后康复指南分期目标治疗方案治疗效果Ⅰ期(0-6周)健康教育纠正运动方式(佩戴腕关节夹板,受累关节不能捉握和提起物体)没有受累的关节可以各向运动减少疼痛和肿胀肩关节各向运动,肘关节适度各向运动或肌腱滑动(无阻力)休息时疼痛指数0/10,移动时疼痛<2-3/10各向运动没有累计的关节近端肌肉训练,肩胛部肌肉训练,纠正姿势物理治疗师建议移除夹板进行腕关节训练Ⅱ期(6-12周)健康教育肌腱滑动或适度各向运动伸屈腕关节可各向运动恢复腕关节各向运动伸屈腕关节各向运动(物理治疗师建议在第6周开始)腕肘关节力量达4+/5伸屈腕关节力量4/5(第12周)逐渐增加阻力的前臂旋前旋后训练肩胛部和间休息肌肉训练,肱二头肌和肱三头肌训练伸屈腕关节训练(物理治疗师建议第8周开始)适度捉握和肌肉训练(物理治疗师建议第8周开始)达到健侧75%的捉握力量Ⅲ期(12-20周)各向活动无疼痛继续肩胛部肌肉训练灵活性好(轻微拉伸无疼痛)前臂肌肉训练(肱二头肌、肱三头肌和PNF模式)腕关节力量达5/5腕关节增强式训练捉握力训练专业运动训练 (轻微挥网球拍、抽击等)Ⅳ期 运动或出院(20周以后或物理治疗师认为适宜出院)伸屈腕关节无疼痛且力量达5/5灵活性好达到健侧握力85%挥网球拍或专业运动无疼痛伸屈腕关节训练无疼痛且力量达5/5对于希望可以恢复运动的患者,必须达到各向的运动时无疼痛和手法肌力检查(manual muscle test)或等速肌力测试(isokinetic test)提示肌肉强度好(至少达到健侧肢体的 85%)。还需通过手持的测力计进行捉握力测试(至少达到健侧肢体的 85%)。在重返运动阶段,需逐渐进行抽击地板球、发球和根据患者的反应监测运动的量。刚开始时 15-20 分钟一次,然后根据患者的忍耐程度逐渐增加运动的时间,但是禁止连续两天运动。作者认为一位专业的网球教练指导对患者网球肘的预防和康复治疗很有意义。另外,综合能力的训练恢复和辅助的下肢肌肉锻炼等对整个网球训练的过程也很重要。结论网球肘发生肱骨外上髁疼痛的原因很多,但是目前仍无标准的治疗方案。大部分患者经保守治疗后可获得症状缓解和功能恢复,剩下的患者经手术治疗也可以获得不错的临床预后。总之,最适合的运动方法和运动量以及网球肘的治疗方法还需要更多的研究证明。
哈尔滨市第一医院 孟庆刚骨关节炎(OA)是一种和年龄密切相关的关节疾病,常表现为软骨退变,目前仍没有一种能够治疗和缓解症状的有效方法。据报道,美国的OA患者已经超过了两千七百万。OA是导致患者致残的主要原因,从而带来了巨大的经济负担。力学负荷是对保持软骨稳态非常重要。过(高强度、密集、反复的使用膝关节)和不及(活动量少)均是造成软骨退变的危险因素。最近有文献报道,适度的动态的负荷不仅有利于健康,而且还可以通过抑制炎症、减少分解代谢、增加合成代谢的途径来预防和治疗OA。来自Albert Einstein college of Medicine,Bronx, New York. 的 Daniel J. Leong, MS 等对相关进展作一综述,原文发表于 JAAOS 杂志 July 2014, Vol 22, No 7 上。适度力学负荷抑制分解和促进合成的作用最近的很多研究发现,适度动态负荷可以抑制促炎因子(IL-1β、IL-6、TNF-α)和炎性介质(COX-2、PGE2、NO),减少基质降解酶(MMPs、ADAMTS)的活性,因而具有抗炎效应。体外研究发现,适度动态负荷会减少IL-1β或TNF-α诱导的促炎因子基因和MMPs等降解酶的表达。体内试验则发现,适度的锻炼可以减轻动物模型中抗原诱导的关节炎症,抑制促炎因子和分解代谢介质的表达。OA患者在适当锻炼后血浆中的炎性细胞因子IL-6也会降低。体外试验还发现,种植于水凝胶中的软骨细胞动态压缩后可以增加Ⅱ型胶原的表达,而后者是主要结构性软骨细胞外基质蛋白的主要成分。众所周知的是,年龄可能是影响力学负荷下软骨合成代谢的主要因素。从小牛(3周)体内获得的软骨细胞产生的硫酸粘多糖几乎是成年动物(2-3岁)的3倍。力传导对软骨的保护力感应机制的阐明使得我们有可能以药物来模拟适度力学负荷对软骨细胞的保护效果。虽然力学传导保护软骨的机制还不十分清楚,但最近的研究已经发现,生物力学信号可以从不同环节抑制IL--1β诱导下游IκB激酶活化的级联反应,调节IκB-α和IκB-β的降解和合成,促进IκB-α和NF-κB的脱离,最终终止转录活动。体内试验发现包括关节活动和内外侧的关节负荷等适度动态负荷可反式激活转录因子CITED2,体外试验发现适度流体剪切力和持续流体静力压亦可发挥同样的作用。被激活的CITED2则可以抑制MMP2,至少部分竞争性抑制MMP的反式激活因子Ets-1和辅助激活剂p300的结合。其次,瞬时受体电位香草酸受体4(TRPV4)是一种钙依赖性膜离子通道,它在应力诱导软骨细胞基质生物合成的过程中也起到了传感器的作用,而TRPV4抑制剂可以阻滞力学负荷对促合成、抗降解的调节作用。在没有应力作用的情况下,用TRPV4的化学激活剂也可以达到和力学负荷类似的促进软骨细胞合成、抑制分解的效果。除了钙离子信号以外,整合素和初级纤毛这样的蛋白质也可以在力学刺激的情况下发挥传导的作用,并触发软骨代谢过程中的抗分解和抗炎信号。挑战及未来的方向越来越多的证据表明,OA患者适度活动可以使症状得到缓解,它可能对OA发病及进展中涉及到的促合成、抗炎及抗分解的诸多因素有关。但如何定义“适度”并不容易,因为这和强度、频率和持续时间等诸多因素有关。不同性别、年龄、种族和活动能力的患者,其“适度”的标准也会不同。而通过力学负荷相关的生物标志物则可能有助于我们为患者选择合适的活动方式,并改善力学负荷治疗OA的效果。阐明力学负荷保护软骨细胞的分子机制则有可能进一步找到预防和治疗OA的新靶点,这种针对特定靶点的治疗特别适用于关节活动受限的患者,并可能协同促进运动、药物及保健品对软骨的保护作用。
哈尔滨市第一医院 孟庆刚要点:1、 在选择髋关节翻修假体时,髋臼侧和股骨侧的 Paprosky 分型对诊断、预后和骨缺损处理非常重要2、 股骨侧翻修时选用广泛微孔涂层圆柱形股骨柄或组配式锥度柄可以满足绝大部分骨缺损的需要。3、 股骨近端完全性骨缺损时,可以通过股骨近端置换或异体骨 - 假体复合组件进行处理。4、 大多数的髋臼骨缺损可以采用第二代多孔涂层的半球形髋臼杯,必须时还可使用金属充填模块。5、 髋臼严重骨缺损的最常采用髋臼加强环并配合使用第二代多孔涂层的髋臼杯,加强环必须借助螺钉固定于坐骨和髂骨。在极个别情况下,可能需要使用定制的 triflange 假体。6、 髋臼内衬可以改变髋臼杯角度,可以通过双动结构起到增加股骨头直径的作用,或限制股骨头的活动。引言髋关节翻修假体在选择时不仅要重建稳定的髋关节,还要力求恢复合适的肢体长度和偏心距以获得理想的髋关节力矩。在这过程当中,不仅要考虑骨缺损的程度,还要考虑当前可供使用假体的实际情况。在股骨侧,可根据宿主骨的情况选用广泛微孔涂层股骨柄处理干骺端骨缺损,也可以选用提供各种组合的组配式股骨柄,而在近端大量骨缺损且未累及外展肌止点时,则可以采用近端股骨置换进行重建。髋臼少量骨缺损可以使用第二代多孔涂层的半球形臼杯,必要时可使用金属充填模块或骨移植。而髋臼大量骨缺损则要使用加强环或定制的 triflange 假体。此外,还可以通过特殊的髋臼内衬根据需要来改变臼杯的角度。来自费城 Rothman Institute 骨科的 Antonia F. Chen, MD 等对髋关节翻修的假体的选择做一简要的阐述,原文发表于 Orthop Clin N Am 45 (2014) 275–286。股骨翻修假体股骨翻修假体的选择取决于股骨在骨缺损的情况下假体固定的方式。初次髋关节假体的锥度股骨柄多采用股骨近端固定,而翻修时的股骨近端大多数骨质缺如或皮质支撑力不足,因此翻修股骨柄常采用远端骨干压配固定。如果股骨近端骨缺损过多,则可以考虑使用近端股骨置换。骨缺损的分型最常用的方法为 Paprosky 分型,这种方法不仅可以判断预后,还可以指导治疗。Ⅰ型骨缺损为干骺端有少量骨丢失,但骨干区皮质完整。此时可以考虑选用初次置换的假体。Ⅱ型为股骨干骺端存在大量骨缺损,但骨干区皮质完整。Ⅲ型骨质破坏严重,具体又分为ⅢA 型和ⅢB 型。ⅢA 型干骺端破坏严重,但峡部仍保留至少 4cm 等完整皮质骨。ⅢB 型干骺端破坏严重,峡部可供固定的皮质骨长度小于 4cm。Ⅳ型广泛的干骺端和骨干区破坏并伴有髓腔扩大,由于峡部无法提供骨性支撑,远端固定也无法获得成功。广泛微孔涂层圆柱形股骨柄广泛微孔涂层圆柱形股骨柄需要骨干部有良好的骨质条件进行固定。这种柄为圆柱形,因而可以在骨干区获得良好的压配,但要求骨干区有至少 4cm 骨质完整才能获得满意的固定。只要髓腔的宽度小于 19mm,PaproskyⅠ型和Ⅱ型骨缺损即可选用广泛微孔涂层假体。由此可见,假体柄的远期固定效果和生存率会受到骨缺损严重程度的影响。长期研究的结果证明了,广泛微孔涂层假体有着较好的远期生存率和骨张入,但也存在大腿痛和应力传递至远端骨干导致近端应力遮挡的问题。组配式锥形柄组配式非骨水泥股骨柄的近端和远端组件可以分别和股骨远近端髓腔形态相适应,因此常用于髋关节翻修(图 1),在骨干区获得良好固定的同时,还能恢复下肢不等长,假体角度的调节有助于增强关节的稳定性。目前组配式股骨柄的远端形态各异,但最常用的还是锥形柄。有很多研究表明,和圆锥形柄相比,组配式锥形柄失败率更低、骨张入更好、翻修率也更低。因此,这种股骨柄适用于各种类型的骨缺损,尤其是 Paprosky Ⅲ型的股骨骨缺损,其术后 4.5-10 年的生存率在 75%-94% 之间。只要手术方法得当,这些假体的失败率很低,但如果压配欠佳,则可能出现假体下沉,甚至头颈结合部的断裂。异体骨 - 假体复合组件Paprosky Ⅳ型股骨骨缺损除了组配式股骨柄,还可以考虑使用异体骨 - 人工关节复合假体(APCs)。这种假体使用同种异体骨替代近端的骨缺损,并使用骨水泥固定或压配的方式将假体固定于异体骨。假体远端采用阶梯截骨或是和宿主骨套叠的方式进行固定。APCs 最早用于狗四肢的骨肉瘤保肢术,随后用于距离股骨距超过 3cm 的完全骨缺损的髋关节翻修。最近的研究发现,APCs 用于 Paprosky Ⅲ型和Ⅳ型术后 10 年的生存率为 69%。这种翻修假体的优势在于可以最大程度的恢复骨量、将应力负荷部分传递至宿主骨,同时为外展肌止点提供生物固定。如果移植骨和宿主骨融合良好,则可以降低未来翻修手术的难度。但 APCs 对手术技术要求较高,且因为异体骨和金属假体的刚度不同可能导致骨折,可能存在疾病传播的风险。同时还要考虑到移植骨和宿主骨不愈合或骨吸收的风险。图 1 组配式股骨柄。(A)假体;(B)术后 X 线影像。股骨近端置换如果股骨大量骨缺损无法使用上述假体,则可以采用可固定外展肌的金属假体进行股骨近端置换(图 2)。这种肿瘤型组配式假体同样适用于非肿瘤病例,且在调整假体角度和肢体长度方面存在一定优势。据报道,这种假体的 5 年生存率为 87%,12 年生存率为 64%。很多接受股骨近端置换患者的术后 HHS 评分、WOMAC 评分、Oxford 评分、SF-12 心理状态评分等生活质量的相关指标均明显改善。但也有研究发现,术后 5 年随访时,患者步行仍需要辅助装置。股骨近端置换的术后并发症包括脱位、无菌或细菌性松动,因此比较适用于要求不高、运动较少的老年患者。也有一些股骨近端假体采用钽涂层以期获得更好的骨长入。图 2 股骨近端置换。(A)假体;(B)术后 X 线影像。定制股骨柄在髋关节翻修假体中,还有钽金属涂层的定制假体可以获得更好的固定效果,特别适合 Paprosky Ⅳ型股骨髓腔宽大的病例。髋臼翻修假体髋臼翻修假体的选择更多取决于骨缺损的程度。髋臼骨缺损最常用的分型方法为也称为 Paprosky 分型。术前需首先确定原有假体的尺寸,并作为备选翻修假体的最小型号。骨缺损的分型髋臼的骨缺损最常用 Paprosky 分型,这种分型方法不仅可用于诊断,还可以用于判断预后和指导手术治疗。Ⅰ型髋臼边缘完整无明显骨溶解。Ⅱ型髋臼骨质缺损半球结构变形,但前、后柱结构完整,假体向内上方或外上方移位小于 2cm。该型缺损又可分为三个亚型:ⅡA 型内上方骨溶解,但髋臼上缘完整;ⅡB 型外上方骨溶解,且髋臼上缘缺如;ⅡC 型内侧壁骨溶解。Ⅲ型为髋臼杯上移超过 2cm,且伴有内侧和坐骨的严重骨溶解。其中ⅢA 型骨缺损位于 10 点至 2 点之间,骨缺损量约 30%-60%,但髂坐线完整;ⅢB 型骨缺损为 9 点至 5 点之间,骨缺损量至少 60%,且髂坐线不完整。该分型方法经过验证同样具有良好的可重复性。翻修髋臼杯目前几乎所有的翻修髋臼杯为半球形且有第二代多孔涂层以利于骨长入(表 1),这种涂层的多孔表面和成骨细胞有更好的生物相容性,同时也增加了假体和骨界面之间的摩擦力。远期随访结果显示,这种髋臼杯获得良好骨长入的同时骨丢失更少。臼杯螺钉还可以同时对自体骨、异体松质骨和金属充填垫块进行固定。在原有髋臼杯松动移位且伴有包容性骨缺损时,就可以使用这种半球形假体,但要求宿主骨的前、后柱均结构基本完整。因此,这种半球形髋臼杯主要用于 Paprosky Ⅰ型和大部分Ⅱ型骨缺损。表 1 不同的翻修髋臼杯假体金属充填垫块如果髋臼存在节段性骨缺损时,那么在置入髋臼杯时,还要使用充填垫块对特定的骨缺损进行充填。以往对这种骨缺损多使用同种异体骨进行结构性植骨,但也要面对同种异体骨植骨也同样存在的骨不连、感染、无菌性松动、移植骨被吸收、免疫反应、疾病传播、内置物移位。最近出现的多孔涂层金属垫块已基本可以替代同种异体骨对各种骨缺损进行充填(图 3),这种垫块可以既可以单独使用,也可以多个垫块组合使用,但在放置垫块前需要使用髋臼锉处理髋臼骨缺损部位的骨床,并使用螺钉进行固定,此时半球形髋臼杯上的第二代多孔涂层就可以更好的和髋臼压配固定。相关研究发现,无论是单独使用金属垫块、或金属垫块合并异体骨,或是金属垫块合并加强环,术后 2 年随访时 X 线均显示假体均保持稳定。正是这种金属垫块的使用,使得半球形翻修髋臼杯还可用于 Paprosky ⅡB 型和部分ⅢA 型的髋臼骨缺损。图 3 髋臼金属充填垫块。(A)假体;(B)术后 X 线影像。加强环髋臼骨缺损 Paprosky Ⅲ型时髋臼上方因骨量丢失而使臼杯向上方明显移位,并可伴有骨盆连续性中断(ⅢB 型),这类病例应选用金属加强环。金属加强环的固定不仅仅依赖髋臼窝,还可以凭借自身带有的多个螺钉孔固定于坐骨和髂骨上。加强环的置入不仅可以桥接骨缺损,还可以对充填髋臼骨缺损处的异体骨起到保护作用,从而有利于异体骨与自体骨的融合。在充分暴露髋臼以后,反向磨锉植入的异体骨,放入加强环后首先打入髋臼内的那枚螺钉,再依次打入上翼和下翼的螺钉。然后以骨水泥固定全聚乙烯髋臼杯或聚乙烯内衬,并和股骨头形成关节。虽然金属加强环可以在异体骨和宿主骨融合的过程中起到临时固定的作用,但这种方式因缺少生物固定而可能导致疲劳断裂。除此以外,还可以考虑选择髋臼加强环重建髋臼杯组合(cup-cage construct,又译做“髋臼杯笼架”)。在置入第二代多孔涂层的臼杯后如果假体缺乏稳定,则可以金属加强环和髋臼杯配合使用,并以螺钉将加强环固定于坐骨和髂骨。再将聚乙烯内衬固定于髋臼杯。这种方法的优势在于可以让多孔臼杯获得良好的骨长入。有研究发现,在术后 44.6 个月随访时,髋关节的临床表现和影像学表现均无松动征象。定制假体在骨盆连续性中断(Paprosky ⅢB 型),特别是存在大量骨缺损时,还可以使用定制的 triflange 臼杯。这种假体可以更好的和髋臼解剖匹配而减少了骨丢失,因此更具优势(图 4)。但要制作这种假体首先要对骨盆及其骨缺损的情况进行 CT 扫描,再进行设计、制造,因此非常昂贵且耗时。目前的研究认为,对于特定的病例使用这种 triflange 假体,有利于骨盆中断处的骨形成,并且能改善髋关节的 Harris 评分。图 4 定制的 triflange 假体。(A)假体;(B)术后 X 线影像。股骨头和内衬髋关节翻修过程中上使用的股骨头和内衬与术后髋关节的稳定性密切相关。在翻修过程中,软组织会更加松弛,因此更选用更大号的股骨头来减少术后脱位的可能性,而可调整髋臼角度的内衬则可以双动关节面和限制股骨头活动来增加关节的稳定性。翻修使用的股骨头大小髋关节翻修术中使用的股骨头大小取决于髋臼杯的大小和内衬的情况。已经有很多研究证明了,32mm、38mm、44mm 股骨头可以在增加活动范围的同时减少假体组间之间的撞击。随着头颈比的增加,股骨头会在脱位前和髋臼之间移动的距离也就越大。因此在髋关节翻修中使用更大的股骨头可以减少撞击并增加股骨头移动的距离,从而减少了关节脱位的可能性。高边内衬减少术后脱位的另一个方法是选择高边内衬。这种内衬的边缘通常抬高一定角度(一般为 10 度)。在髋臼杯固定良好且位置偏差不大时,高边内衬可以让术者能够改变已植入髋臼杯的角度。此外,为了充分利用髋臼骨量而将髋臼杯放置于欠理想的位置时,高边内衬可以优化髋臼杯的外展角和前倾角。早前的两项研究发现,高边内衬和标准内衬相比可以明显减少髋关节脱位,但两者的 5 年的生存率均在 98.8% 左右。但一些研究将取出的内衬进行研究后发现,高边内衬更容易发生撞击。双动内衬双动髋臼杯最早由法国的 Gilles Bousquet 于 1974 年开发出来的,他是将一个小股骨头置于更大的聚乙烯头内,再与金属的髋臼组件形成关节。这种设计相当于增加了股骨头的尺寸,其优势在于关节活动度增加且不易脱位(图 5)。有研究认为,双动髋臼杯可用于因处理反复脱位而需要翻修的病例,且翻修术后因关节脱位而需要再次翻修的比例更低。尽管如此,该研究也同时承认,如果采用较厚的聚乙烯内衬,一旦发生聚乙烯本身或内衬边缘磨损,股骨头就可能从内衬中脱出。图 5 双动内衬。(A)假体;(B)术后 X 线影像。限制性内衬为了解决髋关节翻修术后不稳,一种可以锁定股骨头的髋臼限制性内衬开始应用于临床(图 6)。合并的神经系统或神经肌肉疾病改变了髋关节周围的动态平衡,下肢近端肌肉力量减弱或软组织松弛则会增加髋关节脱位的可能。对于这种反复出现的多个方向上的髋关节不稳,就可以选择这种限制性内衬。但这种这限制性内衬有可能造成髋臼杯的松动。正是因为这种高失败率,应当尽量避免骨水泥固定的限制性内衬和加强环组合使用。限制性内衬的活动范围有限,也就更容易出现撞击。鉴于此,新一代的限制性内衬去除了高边,从而能获得更大的活动范围,这就在保留了限制性内衬优点的同时减小了脱位的可能。图 6 限制性内衬。(A)假体;(B)术后 X 线影像。小结翻修时选择合适的假体对于恢复髋关节稳定性、优化关节生物力学、恢复肢体长度非常重要。在骨缺损的情况下,有不同的髋臼杯、股骨柄、内衬和股骨头可供选择。前文所述可为我们成功的进行髋关节翻修提供一个良好的参考。
哈尔滨市第一医院 孟庆刚体育运动是青少年受伤的首要因素,对此人们关注最多的急性损伤,常常忽略过劳伤。青少年过劳伤多见于足球、篮球及体操爱好者,约占青少年运动相关损伤的一半。如未能及时恰当诊治可导致慢性损伤。反复微创伤且每次损伤后休息时间不足是过劳伤的发病机制。由于儿童肌肉 - 腱失衡、姿势不当及感知力差等,更容易造成过劳伤。损伤可波及骨、软骨及肌腱,诊断较为困难。为了推进青少年过劳伤预防、早期诊断及治疗,霍普金斯大学 Ariel 等对其相关内容进行了详细的阐述, 相关论文发表在 current orthopedics practice 上。髋部疼痛股髋撞击综合征是由于髋臼及股骨近端的解剖形态结构异常, 髋关节屈曲及内旋时出现髋臼和股骨头颈出现碰撞。依据发生撞击的部位及髋臼、股骨近端的形态异常,可分为凸轮型撞击型,钳夹型撞击型及混合型。凸轮型撞击型是指股骨头颈交界处前外侧的异常骨性增生突起,该骨性突起可能是由于先天性、继发于股骨头骨骺滑脱或无菌性股骨头坏死。最常见于男性青少年。重复踢腿如足球运动可能加速改型损伤的发展。钳夹型撞击型的骨性异常来自于髋臼侧,多由髋臼的过度包容引起髋关节屈曲以及各方向活动时,异常突起的髋臼缘与股骨头颈处发生碰撞,导致髋关节周围组织,特别是软骨,髋臼唇的损伤。混合型最为常见,由于股骨及髋臼解剖异常导致。患有骨髋撞击综合症患者常诉髋臼前方疼痛,在运动时加重。患者常用拇指和食指成 C 型大转子上方指认疼痛部位。在被动屈髋、内收、内旋时可引发疼痛。应进行 X 线检查以了解局部骨质解剖,可能发现凹轮损伤或 8 字征(髋臼后倾)。但对于这些影像学表现不应过度解读,最近有研究发现无髋部症状青少年患者的髋部平片中有 93% 提示骨髋撞击综合征。对于有髋部疼痛且有影像学表现的患者,应进行 MRI 检查以评估对于髋臼唇及关节软骨的损伤。尽管所有类型撞击均可造成髋臼唇和软骨的损伤,齿轮撞击与髋臼前上方关节软骨分层有关,而钳夹型更多引发髋臼唇损伤。首选保守治疗,如保守治疗无效则需手术治疗。手术应消除关节内畸形、解除症状降低骨关节炎发病几率。髋臼唇、软骨损伤及部分股骨髋臼畸形多可通过关节镜手术矫正。经手术治疗后可恢复体育运动。股骨颈疲劳性骨折疲劳性骨折在过去十年中发病率逐渐增加,多见于田径运动员在运动量加大时。在儿童最常见于胫骨、腓骨及股骨。女性运动员三联征是重要危险因素:闭经、饮食异常、骨质疏松。饮食异常不只见于女性,男性运动员为控制体重也常常进行节食。因此对于患有疲劳骨折年轻患者也应筛查是否存在饮食异常。约 7% 疲劳骨折为股骨颈疲劳骨折,根据损伤机制可分为牵拉型和压缩型。牵拉型累积到股骨颈前上方,多见于成年患者;而压缩型损伤累积到股骨颈下侧方,多见于儿童患者。患者伴有腹股沟区疼痛并在运动后加重,可能无法进行单腿站立或进行抗阻直腿抬高, Trendelenburg 试验阳性。平片不能及时发现,应进行 MRI 检查。未能及时诊断可能造成严重后果,股骨颈疲劳骨折可能发展为急性移位骨折,患者发生股骨头缺血性坏死几率增加。牵拉型损伤发生移位几率增加,应使用空心螺钉固定。压缩型一般较为稳定无需手术,可进行保护性负重、限制活动及密切随访。尽管有造成轻度内翻畸形可能,但一般不会造成明显的体型改变。弹响髋其特点为髋关节处疼痛,在髋关节屈伸时可出现弹响。分为外侧型,内侧型和关节内型。内侧型是由于增生的髂腰肌肌腱在股骨头、耻骨突起或髂肌的相对运动,或者髂腰肌腱分成两束后的相对运动。多由过度屈曲髋关节引发,常见于舞者、体操运动员及足球运动员。外侧型是最常见的类型,是由于在下肢内旋时髂胫束增厚部分或骨四头肌前部划过大转子时产生弹响。关节内型是由于关节内畸形造成的,如关节内游离体或髋臼唇损伤。其诊断主要依靠临床表现。在 MRI 或可观察到关节内、韧带、肌腱及肌肉的损伤,其它影像学检查阴性。初期主要依靠休息、抗炎、髂腰肌腱松弛拉伸,必要时可进行类固醇注射。保守治疗无效时可进行手术切开或关节镜下松解术。关节镜下松解主要适用于内侧型和外侧型,有利于治疗关节内异常。骨盆骨突炎见于骨骼发育未成熟的青少年过度运动时。髂脊骨突炎多见于躯体经常扭转,如花样滑冰运动员。跑步时上臂摆幅过大亦是其危险因素之一。在跑步特别是疾跑时可导致髂前上棘、髂前上棘及坐骨骨突炎。通过起病特点可与骨突撕裂相鉴别。骨突炎患者诉运动时相关骨突部位疼痛,查体局部无畸形;而骨突撕裂处疼痛、红肿。被动牵拉附着肌肉可加重疼痛,影像学检查多正常。一般保守治疗,避免过度负重。在恢复早期避免过度牵拉肌肉。此类损伤应早发现早治疗,不然可能发展为急性骨突撕裂。膝关节疼痛髌股疼痛综合征髌股疼痛综合征是最常见的膝关节过劳性损伤,但其发病机制依旧不甚明了。其危险因素包括:髌骨错位、排列不整、肌肉失衡以及韧带松弛等。通过动态显像对髌股疼痛综合征患者进行研究发现明显运动异常。有观点认为这种运动异常导致关节间接触的压力,部分区域压力增加导致疼痛。活动、久坐以及爬楼均可引发膝关节疼痛。多数双侧均有症状。髌骨研磨试验可诱发疼痛。治疗上主要为休息治疗为主,加强股内侧斜肌力量以增加对髌骨的把持度。对于髌骨运动异常患者,可使用髌骨稳定支具或髌骨贴扎。胫骨结节骨骺炎胫骨结节骨骺炎主要影响胫骨骨突,是最常见的牵拉型骨突炎。在进行包含跳跃、深蹲等动作的运动时常常该病,如足球、篮球等。多见于 10-15 岁患者,常诉胫骨结节处肿胀、疼痛,在跑、跳、跪下等动作时加重疼痛。可双侧均有症状。胫骨结节表面触痛、抗阻力膝关节伸直时诱发疼痛。平片虽无助于诊断,但应常规拍片以排除其它病变。胫骨结节处可见破裂和不规则骨化。该病为自限性,以保守治疗为主。可选用髌下护带。有报道称胫骨结节骨骺炎患者在跳跃时结节移位,有学者认为胫骨结节骨骺炎与胫骨结节撕裂间存在关联。对此类患者可进行开放复位内固定。但多数患者可保守治疗,数周后恢复正常活动。成年后依旧残留症状的情况并不少见。约 60% 患者在跪下时发生膝关节疼痛。对于保守治疗仍残留症状者可选择手术切除疼痛小骨。但即使手术后,部分患者依旧伴有不适症状。辛丁一拉森一约翰逊氏病辛丁一拉森一约翰逊氏病即髌骨下极牵拉型骨突炎。其发病原因与胫骨结节骨骺炎相似,,多见于 9-12 岁患者。患者在活动时出现膝关节前方疼痛,在做跑跳动作时加重。髌骨下极压痛,影像学检查可见髌骨下极碎片。病程自限,无需手术治疗。部分患者在成年时依旧伴有症状,可选择手术治疗。髌韧带病由于跑跳运动导致股四头肌负重收缩,导致髌腱部分增厚撕裂。肌肉不平衡是危险因素之一,患者伴有股四头肌、腿后肌群及跟腱紧张度增加。久坐及运动后均会加重疼痛。髌腱鞘触痛,抗阻力伸直膝关节时诱发疼痛。影像学检查阴性或表现为韧带钙化。保守治疗为主,休息、冰敷物理治疗。注射富血小板血浆可有一定效果。对非甾体抗炎药的使用意见不一,因为该病为退行性变而非炎症反应。保守治疗无效时可采取切开手术或关节镜手术,治疗效果相当。剥脱性骨软骨炎剥脱性骨软骨炎指软骨下骨小部分区域坏死。多见于 10-15 岁青少年患者,病因不明。慢性重复微创伤被认为是主要发病因素。最常累积股骨内侧髁,其次为外侧髁、滑车、髌骨。患者常诉活动后膝关节疼痛、肿胀。在膝关节屈曲时,患处有触痛。隧道位 X 线诊断较为灵敏。早期时应进行 MRI 检查,MRI 同样是区分损害是否稳定的金标准。目前有多个分类标准:T2 加强像上碎块与周围骨质的界面,是否有囊肿,关节软骨上是否有骨折线,软骨缺损区是否充满液体。确定病变是否稳定对于诊断和制定治疗计划都很重要。发生在儿童生长板处稳定损伤预后较好,最近有研究表明 2/3 儿童经非手术治疗后 6 个月痊愈。保守治疗措施主要包括限制负重、支具固定等。但另有研究发现非手术治疗的失败率达 50%,认为早期手术干预可使部分患者获益。预后较好的因素包括:年纪较轻、损害范围小、无囊肿样损害。而不稳定损害自愈可能性低,一般需要手术治疗。生长板即将闭合时或保守治疗失败后均应手术治疗。轻度、稳定损伤可进行钻孔治疗,不稳定损伤可进行内固定。当损害较重时应进行自体或异体软骨移植治疗,但效果并不确切。生长板疲劳骨折与正常骨质相比,生长板对剪切力及张力耐受度较差,因此该部位骨折较为常见。生长板长期受力可导致疲劳伤进而引发骺脱离,特别在生长较快时期。常见于下肢股骨远端骨骺和胫骨近端骨骺,多由跑步引发。平片可见骨骺增宽,但其机制不明。一般应进行 MRI 检查。多数情况可在休息后自然好转,部分可导致生长板过早愈合而引发膝内翻。小腿疼痛胫前疼痛或称胫骨内侧压力综合征,是青少年跑步后小腿疼痛的主要原因。最近对 230 名高中跑步运动员进行 3 年随访发现约一半人发生过胫前疼痛。疼痛多为双侧性,位于小腿远端 1/3..。危险因素包括足内翻、小腿肌肉羸弱等。其它可能因素包括:跑鞋较差、路面较硬、坡路;个体因素:低氧耐受较差、体重指数高。MRI 检查可骨髓及骨膜水肿,但特异性较低。保守治疗,休息、非甾体抗炎药、改变训练模式。足矫形器的效果不确切。胫骨疲劳骨折运动员疲劳骨折最常见于胫骨骨折。常诉近期训练量增大,局部疼痛、肿胀。在胫骨中段下压或跳跃时可诱发疼痛,这一点可与胫前疼痛相区别。平片在早期无明显改变,诊断依靠 MRI。胫骨疲劳骨折可位于近端或远端,后内侧或前侧。胫骨中段前皮质骨折在侧位片表现为“黑线”征,预后差。非手术治疗可能发展为不愈合或完全骨折。骨骺已闭合患者进行髓内钉固定,未闭合者可进行石膏制动。髓内钉固定可能会引发膝前疼痛,对运动员困扰较大。有学者建议使用加压张力带性接骨板。其它部位应力性骨折可进行休息和保护性负重,预后良好。由于此类骨折临床病程较长,因此早诊断、早治疗非常重要。慢性骨筋膜间隔综合征运动在引发疼痛的同时使得骨筋膜间隔内压力增加。其具体机制不得而知。组织灌注减少随之引发局部缺血被认为在其发病过程中其重要作用,但是影像学检查并未灌注异常。多见于跑步运动员,前骨筋膜间隔最常受累。常诉在运动后疼痛、小腿紧张感,休息后消失。疼痛常位于前外侧或后侧,而胫前疼痛多位于内侧。不是常伴有一过性神经症状,如足下垂或感觉异常。休息时测定间隔内压力和运动后立即测定间隔内压力是诊断的金标准。步态分析是初期保守治疗的重要一环。该病与后跟先触地步态有关,改为前足先触地步态有助于改善症状。如果保守治疗无效,可采取筋膜切开术。术后再发几率达 45%,但其满意度交非手术治疗者高。相比内外侧均切开者,单独前侧切开满意度高;年轻患者手术满意度也较高。最近有学者尝试关节镜下手术治疗。肉毒杆菌毒素有助于缓解疼痛、减轻肌肉内压力。副作用为下肢无力。长期疗效不得而知。踝关节疼痛前踝撞击综合征又称为篮球足,其发病原因包括:重复背曲、反复踝关节扭伤和亚临床踝关节不稳。撞击由胫骨远端或距骨颈骨刺、疤痕组织、滑膜炎、或由于关节不稳导致的肥厚前胫腓韧带。芭蕾舞者、体操运动员等由于过度背曲是该病的高危人群。常诉在背曲诱发踝关节疼痛。平片可发现胫骨远端或距骨颈部骨刺。如平片检查阴性,进行 MRI 检查。保守治疗效果差。可进行关节镜下关节清理术。有学者进行了包含 13 例青少年病例研究分析发现,保守治疗后均无法进行体育运动。关节镜下清理术后效果不一,但 10 名青少年可恢复体育运动。另有研究表明 97% 患者可恢复正常体育运动。骨软骨损伤踝关节骨软骨损伤最常受累距骨。距骨顶外侧损伤多由于踝关节扭伤,距骨顶内侧损伤机制不明。多数内侧损伤为非创伤性,与过度使用有关。患者诉疼痛、持续或间断肿胀等。平片可能发现距骨损伤,诊断依靠 MRI。无移位损伤进行踝关节支具固定,避免负重。保守治疗无效或移位损伤应进行手术治疗。治疗方式包括:钻孔开发复位、内固定或骨软骨移植。一项针对运动员和业余活动者距骨损伤术后的调查发现,几乎所有患者可进行正常体育活动。改变训练模式过劳性损伤起病隐匿,但是病程长、病情较重。如不能及时诊断,可妨碍进行体育活动,甚至造成关节退变、畸形。一旦发现过劳伤,不但要进行休息而且后期需要改变训练规则。这些改变不仅有助于恢复到伤前运动水平,且可以避免其它过劳性损伤。所有训练项目均应做到以下几点:热身运动、场地合适、运动鞋合适,必要时使用足矫形器。避免过度重复一种躯体活动。运动功能筛查和运动动评估有助于发现肌肉运动不协调的情况。美国儿科学会建议运动员每周至少休息一天。运动每周增加不得高于 10%。每年应有 2-3 个月暂停该项体育活动。儿童和青少年由于解剖和社会因素最容易遭受过劳伤,成人的训练计划不应直接应用于青少年。尽管青少年可取的和成人差不多的成绩,但是他们的骨骼不成熟,不能承受过大的力量,而且他们对不适的识别及诉说的能力较差。父母及教练的压力可能使得他们在出现症状时依旧坚持训练。结语下肢过劳性损伤范围较大。在年轻患者诉髋关节、膝关节、膝关节或踝关节疼痛时,医生应考虑到过劳性损伤的可能。详细查体非常重要。下肢过劳性损伤主要依靠保守治疗,但必要时亦应进行手术。过劳性损伤如未能得到及时诊治,可能会影响正常活动能力或造成长期功能障碍。
哈尔滨市第一医院 孟庆刚内固定取出术在骨科中较为常见,但其究竟是否需要取出目前仍存在争议,Matthew L. Busam等人在2006年JAAOS 2月刊上发表了一篇内固定物是否需要取出的综述类文章,对内固定物是否需要取出进行了详细的阐述。虽然时间比较久了,但是仍有参考价值。现将中文翻译版呈上,供各位参考。同期在丁香园骨科板块内,内固定是否需要拆除的专题讨论也在继续,回答相关问题的战友可以获得积分,欢迎大家参与。目前临床上内固定拆除的手术较为普遍,但是现阶段并没有证据表明内固定物常规需要拆除。拆除内固定物会产生较多的经济问题,如手术花费,术后康复造成的工作耽搁等。目前临床上对内固定拆除的手术指征并无明确的定义,仅有少部分文献对内固定是否需要拆除进行了报道。当患者因为手术部位疼痛而要求行内固定拆除时,其临床治疗结果即疼痛缓解与否往往较难预测,主要取决于内固定的种类和内固定所在的位置。诸如预防过敏,肿瘤诱导,金属等内固定拆除指征并没有得到现有文献研究支持。手术医生和患者应当对内固定拆除的指征有所了解,并充分知情内固定拆除术中,术后可能存在的风险和收益,以使患者对拆除内固定有合理的期盼值。内固定拆除在有症状的内固定患者中较为常见。此外,患者对保留金属内固定所可能诱发的全身或局部副作用的担忧也是临床上拆除内固定较为常见的原因。尽管大部分临床医生将内固定拆除术作为内固定治疗后的一个常规处置疗程,但是有些时候,内固定拆除会造成比初次手术更为严重的后果。现有的证据支持对内固定失败,感染,骨折不愈合,软组织激惹等患者进行内固定拆除;但对临床骨折正常愈合的患者是否需要拆除尚缺乏统一的意见。此外,目前对内固定拆除后患者多长时间内可以完全恢复正常活动也无统一意见。临床上决策是否需要拆除内固定应综合考虑拆除内固定可能诱发的相关潜在并发症和经济损失等方面的问题。为确保内固定拆除的决策是最合适的,临床医生应当对内固定拆除时可能出现的潜在并发症,患者对金属的敏感性,至肿瘤作用等有所了解。内固定拆除的频率和费用尽管目前并没有一个大范围的数据调查内固定拆除的流行病学,但大部分研究认为该手术是在骨科中较为常见的术式,在美国约占全年所有骨科手术量的5%。芬兰已研究机构的一项随访七年的研究发现,超过80%的患者在内固定骨折愈合后拆除内固定,占所有择期手术的29%,占所有骨科手术的15%;而同期芬兰内固定拆除术的患者比例占骨科手术比例的6%。尽管目前临床上内固定拆除手术的数量仍非常之多,但目前并没有文献报道内固定拆除术相关费用。除内固定拆除的直接费用,其他间接的费用,如患者因内固定拆除而损伤的工作时间,术后恢复所需要的营养条件等也没有文献报道。一项对胫骨髓内钉拆除术的研究发现,患者术后需要平均11天左右的病假来恢复,考虑到目前临床上医疗资源较为紧张,对内固定拆除术的费用和效用比的研究仍非常迫切。内固定周围骨折和再骨折使用髓内或髓外系统进行固定后,会导致机体骨结构发生相关适应性改变,最终形成骨折愈合。骨折直接愈合并不产生骨痂,在坚强固定的骨折中,骨折断端间新骨连接形成,无明显外骨痂生长,若加压钢板;骨折间接愈合会形成较多的骨痂,在非坚强固定的骨折愈合中较为多见,如髓内钉,外固定架等。在钢板固定后骨折愈合的初始数月,骨与钢板接触的界面内会出现骨质的吸收。有些学者将其归结于应力遮挡,钢板固定后,在骨内正常的应力传递中断,导致骨质吸收。Perren等人则认为,钢板固定后骨质减少主要是因为钢板和骨接触面上骨血供中断。他们的研究发现,骨质减少是暂时性的,使用弹性钢板,骨质减少较为均匀,而当供应骨质的血供所受到的影响减少时,骨质减少的发生率减少,时间缩短。上述研究结果最终促使了有限接触加压钢板和锁定钢板的诞生,这两种类型的钢板理论上可以减少对骨周膜血运的破坏。很多研究发现,对保留较长时间内固定物的患者并没有过高的再骨折发生率,上述结果提示骨质疏松改变可能是和血管血液供应相关的自限性现象。Beaupre等回顾性分析了459例前臂骨折内固定术骨折愈合后拆除内固定,前臂再骨折情况,发现,使用大块DCP治疗前臂骨折,其出现再骨折的概率较高(21%),而1/3管型的概率为0%,小块DCP为5.6%,半管型为6.6%。而在骨折坚强愈合前取出内固定的患者,术后再骨折概率更高。第二个比较受临床医生关注的问题是内固定取出后原螺钉皮质缺损部位的应力升高。Brook等人在一项动物研究中发现,狗骨头上钻2.8mm或3.6mm的螺钉孔会造成长骨撞击能量吸收能力下降55%。在一项尸体学研究中发现,当使用克氏针在跟骨上钻6mm的孔时会造成跟骨承受压力负荷降低22%(6mm至今的克氏针是外固定架较为常用的固定针)。而Brustein等人的研究发现,在新骨形成早期填充内固定拆除后的螺钉孔时,在X片上仍可见较明显的孔道。他们对犬类动物模型研究提示,孔道四周后即有编织骨长入以减少螺钉空的应力集中,而此时行X片检查仍可见清晰的孔道。Rosson等人采用单光子吸光测定法测量患者内固定拆除后的骨密度变化,发现螺钉拆除后的成年患者术后18月骨质恢复至正常,作者由此推荐,在内固定螺钉拆除后4月内禁忌过度剧烈的活动。尽管内固定钢板拆除后的再骨折仍不能完全避免,但现有的文献资料仍为减少再骨折率提供了一定的参考:1.确认骨折完全愈合和重塑后再行内固定拆除;2.任何手术操作时均需要避免对骨血供的必要损伤,以降低骨量减少发生的可能性。此外,在内固定拆除前,预留足够的时间,以恢复内固定放置时造成的骨血运损伤;3.在内固定拆除术后4月内,螺钉孔仍是应力较为集中的区域,此时需要对患肢进行保护,避免过度激烈的应力撞击。髓内钉拆除术后再骨折的患者较为少见。Wolinsky等人报道551例扩髓髓内钉治疗的股骨骨折,131例患者拆除内固定,无患者出现再骨折。Brumback等人比较了214例股骨干骨折行静态锁定不锈钢螺钉固定的患者再手术,其中111例患者保留内固定,103例患者拆除内固定,在保留内固定组无患者出现螺钉或髓内钉断裂,而拆除髓内钉组,仅1例患者出现原来骨折部位的再骨折。作者由此认为,一旦患者骨折愈合,临床医生所关心的应力遮挡问题在髓内钉固定的患者可能并不明显。此外,对X片提示在骨折周围存在较明显环绕的外骨痂时,需要将内固定保留至少12月才考虑拆除,尽管这类患者在12月之前骨折已完全愈合,但是骨折愈合后骨痂有一个重建过程,在此过程中骨的强度和正常骨仍有一定差别,延长固定时间有一定的保护作用。患者和临床医生比较关心内固定周围的骨折。因内固定材料在生物力学上存在应力集中,理论上会增加内固定周围骨折的风险。但是,目前很少有临床研究发现保留内固定会导致假体周围骨折概率升高。Mckee等人报道3例肱骨髓内钉尖端的内固定周围骨折,均为低能量损伤。上述损伤可能和髓内钉钉尾所处的骨质量相关,在肱骨髓内钉部位,其骨质为骨干,而在肱骨和胫骨钉尾,其估值为松质骨。和肱骨髓内钉存在类似情况的是髋关节骨折时所使用的髓内钉,如Gamma钉,文献报道Gamma钉在骨干部位出现内固定周围骨折的比例高达3.1%。而其他文献报道发现,髋关节及膝关节的假体周围骨折发生率分别为2.3%及1.2%。患者通常比较关心保留内固定物附近新发的骨折,但是保留内固定物对内固定附近的骨折治疗有些时候是有益的。图 1示,行非锁定髓内钉治疗的患者在一次摩托车祸中出现了胫骨远端骨折,通过复位将髓内钉远端复位进入骨髓腔,而无需重新置入内固定。图 1:目前对临床上取出内固定后是否需要保护,是否可以有限负重以及可以开始活动的时间等尚没有统一的意见。有文献报道认为,内固定取出后需有限负重持续4月。Brumback等人认为,对骨折愈合的运动员,可以允许在保留内固定的情况下继续进行运动,但他们同时也承认上述建议并没有获得证据支持。Evans等人报道13例因骨折行内固定治疗的橄榄球运动员在骨折愈合而未取出内固定的情况下可继续进行橄榄球运动,但是有一个运动员出现运动后内固定物周围骨折,另一个患者有髌骨张力带固定物周围的激惹痛。对运动员而言,保留内固定物所遭受的风险可以通过竞技等经济收入获得一定程度的补偿。目前骨科相关的临床文献对保留或者取出内固定并没有确切的结论。目前并没有证据显示,保留内固定物的患者会出现内固定周围骨折概率升高,即便这类患者在保留内固定的情况下重新恢复高强度运动。在内固定物取出后2-4月,患者的骨骼可以进行充分的重塑,以获得足够的强度并修复螺钉孔内的缺损。是否需要取出内固定物不能仅仅取决于内固定保留后的再骨折率,也同时应当考虑其他因素。内固定物疼痛对内固定物留置后持续疼痛的患者,临床医生通常会建议取出内固定。内固定取出率取决于内固定的位置和类型。在一项对55例尺骨鹰嘴骨折行张力带固定的患者研究中发现,约61%的患者因内固定物疼痛而行再次手术治疗。一项回顾性研究发现,约10%(9/87)的患者髌骨骨折内固定术后容易出现症状而需要拆除内固定。在行内固定拆除术缓解患者疼痛之前需仔细评估患者对内固定物拆除后疼痛缓解期望值。Brown等人对踝关节骨折内固定术后的功能进行随访发现,39例患者报道术后疼痛,其中22例患者行内固定拆除,但仅50%(11例)的患者术后疼痛缓解。而Jacobesen等人的研究发现,对踝关节术后内固定物疼痛的患者,其内固定物拆除后疼痛缓解率可高达75%。股骨髓内钉拆除后是否能缓解疼痛也不确定。Dodenhoff等人对80例股骨髓内钉治疗的患者进行随访发现,仅11/17例患者移除内固定后疼痛有所缓解。而在胫骨内固定物中,膝关节疼痛是髓内钉取出的一个指征。Keating等人研究发现,45%的膝关节疼痛患者在移除胫骨髓内钉后疼痛缓解,35%的患者仅有部分膝关节疼痛缓解,而有20%的患者膝关节疼痛无缓解。Court等人对169例患者的研究发现约27%的内固定拆除后患者疼痛完全缓解,而69%的患者部分缓解。但是,也有3.2%的患者报道内固定拆除后疼痛有所加剧。在另一项研究中则发现,约17%的患者在胫骨髓内钉取出术后容易出现疼痛加剧。有鉴于此,对患者移除内固定物后是否能完全缓解疼痛需要慎重回答。跨关节固定预防内固定物断裂是临床上取出内固定物常见的原因。固定关节周围骨折的内固定物在关节反复符合的情况下容易出现金属内固定物的疲劳断裂。基于上述认知,临床医生通常建议对下胫腓联合螺钉,中足部位的Lisfranc关节固定螺钉等需要拆除。但是上述建议并没有得到临床证据的支持。大部分临床医生在关节全保护负重前会将患者关节周围的螺钉取出,但是Desouza等人报道,对保留关节周围内固定的患者并没有发现严重并发症。Kuo等人对48例Lisfranc关节损伤行切开复位内固后平均随访52月,发现约28例患者因疼痛需要移除内固定物,而未取出内固定物的患者并未出现临床症状或内固定断裂。另一个有争议是否要取出内固定物的骨盆骨折。前后移位的骨盆环通常需要固定耻骨联合和骶髂关节。移位的骨盆骨折在女性患者是个比较重要的问题,其对怀孕有负面影响。现阶段无文献报道骨盆骨折内固定对年轻女性患者自然分娩的影响,但产科医生通常不愿意有骨盆内固定的患者进行自然生产,因此对年轻而有生育要求的年轻女性,通常建议拆除骨盆关节部位的内固定。金属过敏对金属内固定物如镍,镉等过敏的患者比例较少,一项回顾性分析发现人群对金属过敏的比例在10-15%。在骨折手术中,对三种不锈钢金属离子的过敏的比例更低(chromium, nickel, cobalt分别为0.2%, 1.3%, 1.8%)。而目前最新的金属材料钛过敏文献报道较少,有逐渐替代其他金属内固定物材料的趋势。对金属过敏的患者可能会主诉内固定物周围有非特异性的牵涉痛,上述疼痛很难和其他疼痛进行鉴别。这类患者可能有过敏体质,对其他物品也存在较多的过敏可能性。此类患者在拆除内固定物后疼痛立刻缓解。目前对金属过敏在内固定物失败中扮演的角色仍不明确,其过敏的具体发病率也不清楚。此外,对金属过敏和内固定松动间的因果关系仍无确定性结论。目前无文献支持金属过敏会造成内固定失败概率升高。致癌性对所有需使用内固定治疗的患者都需要评估内固定材料是否有潜在的致癌性。有文献报道了金属内固定材料和肿瘤在动物中的相关性。对没有慢性感染的对象,金属致癌性通常可以分为两个种类:1.金属离子结合至动物细胞的DNA,2.DNA和蛋白质合成的改变。因为金属离子结合至DNA中是可逆的,所以要是细胞变异仍需要其他因素参与。有证据表明活性氧会对细胞的DNA和蛋白质变异产生一定影响,最终形成金属诱导的肿瘤。尽管现有的动物实验研究表明,金属离子在动物体内有诱发肿瘤的可能性,但是对保留内固定而出现肿瘤的患者解释病因时需慎重采用金属离子致癌这一解释,因其可能对临床的诊疗产生误导。现有所有文献报道约30例和金属相关的肿瘤。但是因为不知道内固定治疗患者的具体数量,所以很难通过此进行流行病学的评估。并且,对肿瘤和金属是否有相关性仍有待进一步考证。文献报道,金属相关的肉瘤恶性程度较高,可以在内固定物放置后数十年才出现肿瘤,但是目前并没有相关证据资料显示金属内固定物在某种局部肿瘤的发生,发展中有非常重要的作用。结合目前的研究结果,可以得出的结论是,金属内固定物,和肿瘤发生的相关性,即使有,其危险性也非常之小。目前金属内置物和肿瘤相关性有较多数据的是全关节置换术的患者。Gillespie等人对1358例全关节置换患者行回顾性研究发现,其发生血液源性肿瘤的概率较普通人群升高70%以上。但该研究结果在其他研究中并没有得到重复。Signorello等人报道了目前为止最大的一项金属内置物和肿瘤相关性的研究。他们对116727例全关节置换术的患者进行了回顾研究,发现和普通人群相比,金属内置物并不显著增加患者的总体癌症发生率,但是,将癌症进行细分,发现前列腺癌和黑色素瘤在这类患者中有所升高,而胃癌比例有所降低。同一个研究的长期随访发现,多发性骨髓瘤和膀胱癌等的发生率有所增加,而骨和结缔组织肿瘤的发生无明显增加。有上述结果,作者认为金属内固定物有致癌可能在是否需要移除内固定物的决策中可暂不考虑。金属探测现今飞机已经开始逐步成为日常生活中较为常见的旅行方式。对有内固定存留的患者,过安检时存在金属器械被探测出来的可能。Pearson等人对一系列的关节假体和骨折内固定物进行了金属探测仪器检测,他们认为,仅有较高磁性金属离子浓度的患者会出现警报,而现阶段所使用的金属材料具有极好的顺磁性和传导性,被金属探测器探测出的可能性较低。但为避免麻烦的一个相对简便的方法是,给患者一个诊断证明书。儿童患者大部分儿童骨科医生会建议儿童患者拆除内固定物。拆除内固定物的理由是:1.在儿童骨骼生长过程中容易形成骨结构包埋内固定,后期很难取出;2.应力遮挡;3.金属内固定物腐蚀可能;4.金属过敏;5.致癌性;6.后期骨折后治疗困难。上述大部分理由在成人患者中同样适用,但是成人和儿童的区别在于儿童处于生长发育旺盛期。儿童弹性髓内钉治疗骨折愈合后通常予以取出,目前并没有文献比较取出或不取出的患者后期相关功能改变情况。近期发表的一项系统评价发现,儿童患者股骨弹性髓内钉并不需要常规取出。取出儿童股骨弹性髓内钉通常比置入更困难,所需要的切口也更大(图3)。有些患者还可能因取出内固定物而出现感染。目前并没有相关文献支持对儿童患者需要常规取出内固定物。Chapman建议对儿童患者需常规取出内固定,而green等人则建议无需常规取出,甚至是反对取出,除非内固定物容易造成后期潜在手术的障碍,如髋关节部位的内固定等。手术并发症任何手术都有其潜在的风险,包括切口感染,医源性损伤及麻醉并发症。Richard等人报道对86例患者进行内固定拆除,并发症发生率约3%,包括骨折,神经损伤,血肿等。Sanderson等人报道内固定取出后的并发症发生率接近20%,最常见的为感染,其次是神经损伤,特别是低年资医生取内固定时易损伤临近结构的神经。他们推荐取内固定物时需要有上级医生监督。Langkamer等报道55例患者行前臂内固定拆除,并发症发生率约40%,包括4例感染,5例疤痕愈合,17例神经功能损伤,1例切口延迟愈合,2例再骨折;而有经验的临床医生和无经验的临床医生术后出现并发症的概率存在极大差异,他们建议对无症状的内固定物无需取出,在需要取出时需有上级医生指导。Takakuwa等人报道取出胫骨内固定物手术过程中出现4例胫骨骨折。因此术者在取出内固定物术中需透视确保无新发骨折出现。而在术前告知患者存在取出即断的可能性也非常的重要。总结内固定物取出术,尽管在临床中较为多见,但绝不可以轻视,并且不应当成为一个常规的术式。尽管在某些情况下,取出内固定物是必须的,但常规取出内固定物并没有得到临床文献的支持。行内固定物取出术的患者会暴露于某些非必要的危险中,并增加患者花费。对即使有报道和内固定相关的疼痛患者,取出内固定物后其疼痛也不一定能完全缓解,部分患者甚至会有所加重;而取出内固定物后存在较多的并发症,如感染,再骨折,神经损伤,疼痛加重等。现阶段并没有证据表明,保留内固定物的患者肿瘤发生风险有所增高,内固定保留部位存在应力遮挡等。是否需要取出内固定物,取决于取出内固定物的风险和收益比。
哈尔滨市第一医院 孟庆刚持续性疼痛发病率高、治疗费用贵而且往往导致残疾,其主要由肌肉-骨骼疾病引起,通常牵涉数个位点,经常出现其他合并症。持续性疼痛与其它老年性综合征相似,由多个系统的累积损害导致,诊断性检查往往无法提供有用的信息,但即便没有确诊的情况下,干预措施也可以实现疗效。老年人持续性疼痛一般通过多因素途径发展而来,导致不良后遗症,包括自我健康报告不理想,生活质量下降以及明显的残疾。对于持续性疼痛老年患者,应该常规评估疼痛对患者生活、步态、情绪以及功能的影响。本篇综述聚焦持续性疼痛,主要描述治疗老年人持续性疼痛的障碍、归纳目前治疗方案(包括药物和非药物治疗)、介绍康复治疗以及强调患者-医生关系的重要性。1.治疗老年人持续性疼痛的障碍治疗老年人持续性疼痛障碍包括年龄相关生理功能的改变(药物吸收改变和肾脏排泄功能下降),感知和认知功能受损,多药物治疗和多合并症(尤其是认知障碍、肾脏、心脏和肺脏疾病等慢性疾病)。其它还包括老年热疼痛治疗循证依据有限,医生对治疗可能相关损害的顾虑、老年人对疼痛治疗的信任以及治疗态度、获取治疗以及系统性水平等。2.具体的治疗方案考虑到老年人持续性疼痛治疗的复杂性,多学科团队(包括老年病学家、风湿病学家、物理治疗和康复医师、职业治疗家以及精神或心理学家)治疗或许能最大程度上使这些人群获益。大量的专家共识支持采用联合药物治疗和非药物治疗的多形式对疼痛进行积极的干预,因为缓解疼痛是治疗的最为认同的目标之一。下面分别介绍药物治疗、非药物治疗的康复治疗。2.1药物治疗治疗疗效证据水平安全性指南推荐镇痛药物对乙酰氨基酚/扑热息痛缓解疼痛、僵硬和改善躯体功能Ia肝毒性一线治疗口服NSAIDs缓解疼痛、改善功能性残疾Ia消化道、肾脏和心血管毒性谨慎使用,尽可能缩短使用时间,仅在其它药物治疗无效或无法达到目标时使用外用NSAIDs缓解疼痛、改善躯体功能和僵硬程度Ib耐受性普遍良好,对于服用抗凝药物或存在肾脏损害患者副作用尚不明确作为口服NSIADs替代用药,尤其是疼痛局限曲马多缓解疼痛Ib便秘、恶心/呕吐、眩晕、头痛、嗜睡,与抗抑郁药物联用时增加癫痫发作风险监测不良反应阿片类药物缓解疼痛、改善功能性残疾Ia摔倒或骨折风险,与非选择性NASIDs相比增加住院风险,对于其它治疗无效的中重度疼痛或躯体功能和生活治疗受损的年老患者可考虑使用辅助药物三环类抗抑郁药阿米替林减少糖尿病神经病变患者疼痛Ib抗胆碱能和去甲肾上腺素激活副作用,QT间期延长避免使用阿米替林和多虑平等药物抗癫痫药普瑞巴林和加巴喷丁减少糖尿病神经病变患者疼痛Ib镇静、眩晕及周围性水肿等不良反应限制其用于老年人,肾功能受损患者需要调整剂量推荐用于老年神经性疼痛5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂度洛西汀减少糖尿病神经病变患者疼痛,缓解膝骨关节炎患者疼痛并改善躯体功能Ib耐受性普遍良好,不良反应包括低钠血症、眩晕、腹痛和恶心推荐用于老年神经性疼痛5-羟色胺再摄取抑制剂无相关研究NANA不推荐用于缓解疼痛治疗局部利多卡因缓解膝骨关节炎疼痛、僵硬并改善躯体功能IIb耐受性普遍良好,最常见不良反应为头痛对于局部神经性疼痛老年患者可考虑使用2.2非药物治疗治疗疗效证据水平安全性指南推荐一般非药物治疗认知-行为治疗缓解疼痛,改善躯体功能IIb无任何安全性问题报道推荐用于老年患者,并由专业人员实施针灸缓解疼痛,改善功能性残疾Ia无严重不良事件报道,轻微不良事件包括插针部位瘀伤和出血可考虑作为老年患者的辅助治疗冥想缓解疼痛,改善残疾并提高慢性背部疼痛患者心理功能Ib无不良事件报道支持证据有限/弱按摩缓解骨关节炎患者疼痛,改善其功能Ib无严重不良事件报道可考虑作为老年患者的辅助治疗自我管理教育项目缓解老年骨关节炎患者疼痛,改善功能Ia无严重不良事件报道美国(非英国)指南推荐老年人参与此项目运动治疗锻炼缓解膝骨关节炎患者疼痛,改善老年骨关节炎患者躯体功能和自我疗效Ib无安全性问题报道强烈推荐考虑参与运动项目,包括强度、灵活性、难受性和平衡训练太极缓解骨关节炎患者疼痛,改善残疾和关节僵硬度IIb无严重不良事件报道,轻微不良事件包括肌肉痛和关节疼痛实施恰当的情况下可考虑用于老年患者瑜伽缓解累及多关节的老年骨关节炎患者疼痛并改善躯体功能III无报道实施恰当的情况下可考虑用于老年患者2.3康复治疗解决活动和摔倒风险对于老年患者至关重要,尤其是持续性疼痛患者。康复治疗包括物理治疗和职业治疗。老年性疼痛管理指南推荐所有持续性疼痛老年患者接受运动处方,包括强度、灵活性、平衡性和耐受性训练。物理和职业治疗师可以帮助患者完成个人屋内治疗项目,提高安全性和运动能力,或许还有助于实现户外运动。另外,理疗学家可以列出运动装备清单,并推荐新的辅助/运动设备。职业治疗师可直接观察患者ADL功能,并推荐可能有助于改善ADL功能的辅助设备。最后,理疗师和职业治疗师可以训练照料者在强化治疗过程中认识到的概念,包括摔倒风险、安全性和步调等。3.患者-医生关系医患关系是持续性疼痛治疗的中心环节。治疗联盟,最简单的定义就是患者与医生之间的合作。尽管少有研究表明治疗联盟对于改善疼痛患者预后的具体作用,但积极的医患关系有助于改善接受常规治疗和康复治疗患者的治疗预后。制定医患双方都同意的治疗目标是建立治疗联盟的重要步骤,其它关键因素还包括(1)设定符合实际的治疗期望(2)疼痛发作期间获得有效的建议、保障和支持(3)医患双方的坚持和承诺(4)相互尊重(5)相互约束。4.结论制定老年人持续性疼痛治疗计划需要清楚地了解患者的治疗目标和期望,合并症、认知和功能状态以及社区资源和家庭支持。联合药物、非药物、康复治疗以及患者和医生建立的强大的治疗联盟是设定、调整和实现治疗实际目标的基本。
哈尔滨市第一医院 孟庆刚腘窝囊肿是膝关节周围最常见的囊性病变。来自美国布法罗大学的 Alyssa M. Herman 等对现有腘窝囊肿文献资料进行回顾,其研究结果发表在 2014 年 8 月的 Orthopedics 上。该篇综述主要讨论腘窝囊肿的解剖及病因,描述临床表现,回顾鉴别诊断,提供适当诊断方法,对比了保守治疗,微创治疗及创伤性治疗,并讨论了治疗结果。腘窝囊肿通常由腘窝内侧的腓肠肌 - 半膜肌滑囊膨胀形成,最早由 Baker 报道,又称 Baker’s 囊肿。腓肠肌 - 半膜肌滑囊是正常解剖组织,位于腓肠肌、半膜肌肌腱之间。该滑囊通过一横孔与膝关节囊腔相通,横孔位于股骨内侧髁水平处的关节囊后部,且腓肠肌肌腱与膝关节囊在股骨内侧髁处相连。横孔通常是 4 到 24 毫米大小的水平裂缝。滑膜囊腔通常在儿童阶段并不与关节腔相通,随着年龄的增加,出现缺口的几率也增加。膝关节囊完整性随着年龄增加而减低,有理论认为缺口是由于退化的膝关节囊撕裂后所致。Rauschning 观察到,对无关节缺口的人群,在囊肿的同一区域仍可观察到关节囊,提示腘窝囊肿可能是滑膜疝出所致。真正腱鞘囊肿通常是液体从斜行或水平内侧半月板裂隙渗出形成,其明显的特征是形成厚厚的纤维连接组织壁(图.1)。图.1 半月板周围腱鞘囊肿 MRI 图像关节造影术显示,关节液在腓肠肌 - 半膜肌滑囊与膝关节囊互通的两个腔隙之间运动。在有些互通缺口中发现类瓣膜机制,只允许关节液单方向流向滑囊。测量类风湿患者腘窝囊肿内压和关节内压发现,所有患者囊肿内压高于关节内压。 液体积聚在囊肿内,尽管内压高,但并不流走,表明存在单向瓣膜机制。关于类瓣膜机制也存在一些不同的观点,有人提出 Bunsen-type 机制。另有一些人认为是功能性瓣膜机制,即由腓肠肌,半膜肌,半腱肌肌腱相互拉伸和挤压作用形成的。无论哪一种模式,关节液单方向流动在腘窝囊肿形成中均起着重要作用。根据上述观点,腱鞘囊肿通常在渗出出现时形成,如关节内病变及关节炎症或退化。额外液体被挤向腓肠肌 - 半膜肌滑囊来维持正常膝关节压力,导致滑囊内压较正常情况高。腘窝囊肿患病率取决于人口研究方法及诊断技巧。在无症状的成人中,检出率在 4.7% 到 37%。定义不同也会导致获得的患病率不同,Johnson et al 认为只需腓肠肌 - 半膜肌滑囊与关节腔相通,不需要出现滑囊病变,即可称为腘窝囊肿。有报道称,在儿童群体中,腘窝囊肿患病率是 6.3%。在成人中,尽管腘窝囊肿患病率不同,常继发于关节内病变。Sansone et al 发现 94% 的腘窝囊肿和膝关节疾病有关。最常见的是半月板损伤,其次前交叉韧带断裂及软骨病变。半月板损伤中,70.2% 是内侧半月板撕裂,通常是后角。在共有 180 个腘窝囊肿 145 位患者中,50.6% 患有骨关节炎,20.6% 患有类风湿关节炎, 13.9% 患有痛风, 7.8% 患有血清反应阴性脊柱病,7.2% 患有焦磷酸盐关节病变。临床表现儿童中,腘窝囊肿常在体检中偶然发现。有时父母因肿块发现囊肿。通常在 15 岁前形成,且无症状,和膝关节渗出也无关。偶尔,囊肿和关节内病变(剥脱性骨软骨炎,半月板撕裂)有关。当膝关节周围囊性肿块明显可见时,应行影像学检查。成人临床常表现为膝后部隐约痛,局部肿胀及肿块,腘窝区域紧张感。病史及体检发现囊肿通常与关节病变有关,如半月板损伤及关节炎。 在内侧腘窝可触及柔软肿块。大部分囊肿在膝关节后内侧,很少在外侧,呈圆形,光滑,波动感,扩张时可能紧张。膝关节伸直时,囊肿变硬,屈曲时软化,称为 Foucher 征。大的腘窝囊肿会限制膝关节屈伸活动。据报道,超声确诊的腘窝囊肿患者中少于一半有阳性体征。腘窝肿块的鉴别诊断主要包括良恶性肿瘤(滑膜,骨,脂肪,错构瘤),腘窝动脉瘤,深静脉血栓(DVT), 半月板囊肿,腱鞘囊肿。由于腘窝囊肿内衬滑膜,因此常合并其他疾病,如炎症,骨软骨瘤病,着色性绒毛结节滑膜炎及滑膜肉瘤。囊肿挤压膝后部其他解剖结构和其大小和所处位置有关。压迫腘动脉和腘静脉分别引起缺血和血栓,压迫胫神经和腓神经引起外周神经病。通常腘窝囊肿呈慢性状态,如果囊肿破入软组织,也会急性发作,典型表现小腿疼,有时伴小腿肿胀。患者主诉出现小腿痛胀后,腘窝内肿块消失。DVT 和表浅性血栓静脉炎也会出现上述症状,因此影像学检查排除 DVT 很有必要。假性血栓性静脉炎临床表现同 DVT 和表浅性血栓静脉炎相同,但却是破裂的腘窝囊肿引起。也有可能假性血栓性静脉炎和 DVT 同时出现,但这种情况很少。在小腿,内踝或是足背出现变色或是瘀斑是囊肿破裂的特异性特征。据报道,破裂的腘窝囊肿在没有先前治疗时进行抗凝治疗后可能出现骨筋膜室综合征,但也有可能是机械和药理特异作用的结果。合并关节炎症时,炎性液体流入周围组织,引起患者小腿皮肤持续骚痒感。有关节炎及风湿性关节炎病史的患者,小腿出现突发的疼痛肿胀往往提示囊肿破裂。囊肿破裂后治疗通常是治疗相应的并发症,然而无并发症的破裂囊肿在保守支持治疗下可自行缓解。影像学诊断诊断和评估腘窝囊肿可采用多种影像学方法。平片简单易行,仅能提供有限的信息。但有助于鉴别相关关节疾病,如囊内游离体,骨关节炎,关节炎。其他影像学方法更适于诊断腘窝囊肿。以前常采用关节造影术,但有如操作创伤性及造影剂可能外渗等缺点。注射造影剂导致膝关节内压增大,将液体挤入比目鱼肌 - 半膜肌滑囊,扩张正常滑囊,影响腘窝囊肿。对比关节造影及超声检查,一些在关节造影中检出的腘窝囊肿在超声检查时检不出。同一囊肿在关节造影显示上较超声检查大。由于超声简单易行,相对便宜,非创伤性,无辐射,因此很快替代关节造影检查。腘窝囊肿在超声上表现边界清晰,单室,腓肠肌与半膜肌内侧头肌腱之间无回声或低回声液体区。超声尚可评估囊肿大小;相邻肌肉,肌腱,血管;囊内游离体及分割情况。此外,超声可将其与腘窝动脉瘤及腱鞘囊肿等疾病鉴别。三维超声系统可将二维图片组合在一起,使用测量软件自动计算囊肿体积。然而超声对关节内病变不敏感,因此需要进一步辨别相关关节内部疾病。MRI 是鉴定膝关节周围肿块的金标准检查。MRI 不仅可评估囊肿与周围组织及关节内解剖结构关系,尚可显示相关关节内病变。此外,MRI 具有非创伤性,无辐射优点。腘窝囊肿在 MRI 上表现为 T1 加权像低信号肿块。MRI 独特的优点是轴向显现囊肿与关节交通处充满液体的颈部(图.1),这有助于选择手术治疗方案。腘窝囊肿破裂后,周围软组织及筋膜表现为高信号。选择诊断方法时,要考虑很多因素。MRI 较关节造影和超声价格昂贵。超声可能是诊断腘窝囊肿的合适选择。MRI 对于确定囊肿及诊断共存的膝关节病变来说很必要。治疗及效果治疗腘窝囊肿的方法取决于潜在病因及相关疾病。有时不治疗或简单支持治疗也可以缓解腘窝囊肿症状。若保守治疗无效,则应当选择微创手术治疗。超声引导抽吸术并注射皮质激素治疗膝关节炎并发腘窝囊肿是一个低风险和较成功的方法。在 Acebes et al 研究中,采用抽吸术并向关节内注射皮质激素治疗膝关节炎并发腘窝囊肿患者,4 周后随访发现,膝关节疼痛及肿胀明显减轻,囊肿体积明显减小,43% 患者囊壁变薄,66% 患者关节活动改善。囊肿体积减小和关节活动的改善有关。尽管 4 周后没有患者出现囊肿变大及囊壁变厚,但此种方法长期效果并无报道。另一相似方法是直接向腘窝囊肿内注射皮质激素。在另一项研究中采用此方法,该研究依据腘窝囊肿复杂度将膝关节患者分为两组。约 25% 患者囊肿有分隔或其他异常情况,被归在复杂组。这些患者经超声引导抽吸术后直接向囊肿内注射皮质激素治疗后 1 周,1 个月,6 个月随访。6 个月后,囊肿体积较治疗前减小,膝关节疼痛缓解。出现 6 位患者囊肿复发,值得一提的是,所有复发患者均来自复杂组。由于存在囊间隔及囊内残留物,复杂囊肿很难抽吸注射。鉴于复杂囊肿囊内注射皮质激素长期疗效不好,对腘窝囊肿进行分类有助于选择合适治疗方式。最近,对关节内注射与囊内注射皮质激素治疗效果进行了比较。治疗后 2 周,两组囊肿体积均减小,大小均未变化。然而,在 4 周和 8 周时,囊内注射的囊肿直径和囊壁厚度显著小于关节内注射。囊内直接注射会更大地减小囊肿尺寸。硬化疗法即向囊内注入刺激性物质,已有很长历史。注入剂如酒精,酚类,四环素,A 组化脓性链球菌素均被用于硬化囊腔。硬化治疗适用于半月板损伤及症状经常发作患者。硬化治疗(12.5% 葡聚糖鱼肝油酸钠)7 个月后,MRI 显示囊肿大小明显减小。尽管此种方法治疗结果尚可,但需要更多的证据支持该疗法安全有效。使用纤维蛋白胶作为密封剂已引起注意,但在文献中尚未有报道支持。尽管保守和微创治疗适用于某些腘窝囊肿患者,但有些患者尚需手术干预。目前,由于开放性手术需要在腘窝处行 S 或 Z 形切口,常留下并发症。因此关节镜最常用于治疗腘窝囊肿,直接处理囊肿。手术治疗的主要目标是解决潜在关节内病变及减少关节慢性渗出。有理论认为仅仅去除渗出病变就可引起腘窝囊肿自发缓解。这已在一组 20 位接受半月板撕裂,软骨损伤,滑膜炎治疗患者中验证。半月板撕裂采用部分半月板摘除术,轻度软骨损伤不治疗,中度软骨损伤采用清除术,重度软骨损伤采用微骨折技术。滑膜炎采用滑膜切除术。对于囊肿及交通处不做任何处理。术后 1 到 3 年随访发现,16 位中 11 位患者囊肿尚存在。11 位尚存囊肿患者中有 10 位术前关节软骨损伤在 3 到 4 级,这意味着关节镜治疗重度软骨损伤效果有限,至少不能通过减少渗出,囊肿自行缓解。该结果提出了新问题,渗出是否是唯一病因;出现渗出后,受限的腓肠肌 - 半膜肌与关节间交通是否会阻碍液体正常流动。据报道,另一手术方法是采用标准关节镜术式处理关节内病变,然后使用机械刀将交通瓣膜口扩张到 3 到 4 毫米。手术原理是增宽和清空关节与囊肿之间交通处,恢复双方向液体流动,修复腓肠肌 - 半膜肌滑囊。术后 3 个月超声随访发现,所有患者均显示囊肿变小,术后 12 个月,大部分囊肿消退。也有一些学者认为,腘窝囊肿最好的治疗方法是闭合囊肿与关节之间的交通。二十二位患者采用关节镜治疗半月板撕裂,软骨损伤,或两者同时存在,经后内侧入口关节镜下缝合囊肿与关节交通处(图.2)。术后 2 年 MRI 随访发现,64% 患者囊肿消失,27% 囊肿变小,尚有 9% 囊肿仍存在。96% 患者临床症状改善。图.2 关节镜下修复腘窝囊肿瓣膜开口。穿过可吸收缝线(A), 使用探针钩回缝线(B),打结关闭囊肿开口(C)。还有一些手术方法 ,除了处理关节疾病,又切除囊肿。切除范围包括纤维膜,隔膜及囊肿内结节。一项包括 31 位患者采用此种手术的研究中,术后 36 个月随访发现,94% 患者临床症状显著改善。术后 8.6 个月 MRI 随访发现,显示 55% 患者囊肿消失,其余 45% 囊肿变小。一项包括 105 位患者类似研究也支持该手术。由于关节镜治疗创伤小,低风险,直接解决关节内病变及囊肿,并为早期康复创造机会,因此关节镜治疗腘窝囊肿效果优于开放性手术。
哈尔滨市第一医院 孟庆刚不受解剖结构限制的全肩关节置换术(TSA)是致残性盂肱关节炎缓解疼痛及最大程度提高功能的选择方法。引起盂肱关节炎疾病包括: 骨关节炎,炎性关节病变,放射源性关节囊性病变,创伤性关节炎,骨坏死。反式肩关节置换适用于患有关节炎及不可重建性肩袖缺损患者。TSA 禁忌症包括:活动性感染,肩袖肌群或三角肌严重缺损及不能参与康复治疗患者。该手术方法优点即是术者可以在解剖学上恢复盂肱关节结构(如图.1)。图.1 全肩关节置换平片影响全肩关节置换术后恢复因素很多,包括:骨与软组织质量,综合性康复项目,患者依从性,术前功能限制,疼痛程度。总体而言,疼痛缓解较功能改善易预测,由于肩臼及肱骨头关节面再造后疼痛缓解,而功能则与软组织活力或重建性能,以及术后护理照料关系密切。手术TSA 术式取决于诊断,外科医生经验,置换物设计方式,患者软组织及骨质量及每位患者不同目标及需求。这些因素也在术后康复起着重要作用,决定康复的进程,加速或减慢恢复期,也决定开始积极活动时间。肌间沟局部阻滞剂或是全麻,是最常选择的麻醉方式。麻醉后,术者被动活动肩关节来确定软组织僵硬程度以及确定术中是否行特定手术,如肩胛下肌延长或肌肉转移。胸三角肌切口可最大暴露肩关节。在胸三角肌间隔回拉软组织,发现头静脉。切开喙肩韧带暴露旋转肌间隙。发现肩胛下肌后,评估关节活动范围来确定关节活动限制情况。术前及术中关节活动范围是术后所获得的预测因素。肩关节经肩胛下肌切开暴露后,回拉软组织,离断肩关节。切除肱骨头及肱骨周围骨赘,测量肱骨干尺寸。暴露肩臼,植入特定的肩臼。最后确定肱骨头及肱骨干尺寸,安装实验性人工部件后,测试活动性及稳定性。安装正式人工部件后,延长修复肩胛下肌,闭合创口,固定肩关节。康复来自纽约的 Janet B. Cahill 报道了肩关节置换术后康复方案,并于 2014 年 3 月发表在 Techniques in Shoulder & Elbow Surgery 上。理想状态下,外科医生应该与治疗师沟通术后患者锻炼项目的性质,进度,类型。TSA 术后,患者家中进行锻炼,适度控制疼痛,早期活动。第一阶段康复即是 4 周保守期,包括控制软组织肿胀,吊臂,进行日常活动(表.1)表1.术后第一阶段(0-4周)目标控制水肿及疼痛上举活动范围到120度,外旋到30度独立进行家庭锻炼独立进行较轻日常生活活动注意事项避免超过日常活动范围的不必要上举动作避免超过医生指示的活动范围治疗措施吊臂固定,较轻日常活动及治疗锻炼Codman锻炼被动活动主动辅助关节活动 外旋 前屈[仰卧位,健侧辅助患侧(图.2)]肩胸活动强化肩胛骨锻炼 侧卧位主动活动→主动手法抗阻加强(图.3) 肩胛骨回缩(坐位)肢体远端主动活动锻炼(肘腕手)冷疗或TENS提高标准疼痛控制关节活动范围,上举达到120度,外旋达到30度独立进行较轻日常活动独立家庭锻炼图.2 主动辅助前屈活动(仰卧位)图.3 侧卧位手法肩胛骨稳定锻炼在康复第二阶段,缓慢提高关节活动范围,第二阶段在术后 4 到 10 周进行(表.2)。表2.术后第二阶段(4-10周)目标进行ADL无疼痛被动ROM上举达150度外旋达45度独立HEP注意事项ADL中避免疼痛避免超过医生指示的活动范围治疗措施被动ROM锻炼主动辅助ROM锻炼 外旋 中立旋转位使用棍棒前屈活动 滑轮锻炼(ROM>120度)主动ROM 前屈(仰卧位) 内旋(递毛巾)肱骨头控制锻炼 外旋/内旋(仰卧位/肩胛骨平面) 上举到100度水疗 泳池锻炼:前屈(肩胛骨平面),水平外展/内收等长运动 三角肌中立位 ER>30度,IR锻炼达6周闭链运动 稳定球,重量转移(如图.4)使用橡皮带回缩肩胛运动橡皮带伸展运动上肢握力改进家庭锻炼项目至合适提高标准日常活动无疼痛ROM(上举150度,外旋45度)控制住肱骨头独立进行家庭锻炼ROM 关节活动范围图 4. 生理球上承重进行肩胛稳定锻炼患者进入三期康复阶段后,进行强化锻炼。第三阶段从第 10 周到 14 周。表3.术后第三阶段(10-16周)目标强化ADL锻炼无疼痛被动活动范围 上举达到160度 外旋达到60度内旋达到T12上举90度内恢复肩肱节律肌力提升到4级独立HEP注意事项ADL中避免疼痛活动避免生物力学不稳的运动治疗措施进行疼痛可忍受范围内活动灵活性练习:牵拉后部关节囊水疗锻炼等长运动 三角肌远离中立位肩胛骨稳定锻炼节律性稳定锻炼肩肘进行抗阻锻炼(肱二/三头肌)前屈活动(肩胛骨平面)(如图.5)握力训练进行性抗阻锻炼:划船,胸部推举活动(轻量)改善HEP提高标准强度更大的ADL无疼痛被动活动范围 上举达160度 外旋达60度内旋达T12上举90度内恢复肩肱节律肌力提升到4级独立HEP图 5. 肩胛骨平面内前屈活动四期康复即最后阶段,术后 16 周开始,此阶段微调关节活动范围,力量,灵活性及功能(如表.4)。表4.术后第四阶段(16-22周)目标ROM最大化获取适当力量及灵活性以满足日常生活活动需要患侧上肢具备功能肌力上举超过100度时肩肱节律正常家里或体育馆独立进行治疗性锻炼项目注意事项ADL中避免疼痛活动避免上举过重物体治疗措施评估和解决ROM,灵活性及力量尚存的缺陷主动,主动辅助,被动ROM灵活性项目 牵拉后部关节囊 拧毛巾积极抗阻训练 哑铃 抗阻器械 橡筋带节律性稳定锻炼本体感觉神经肌肉易化技术(如图.6)改进家庭锻炼项目个体化项目以满足患者特定运动训练需求出院计划以维持和提高康复阶段所获疗效出院标准ROM最大化ADL中完全独立患侧上肢具备功能性肌力上举超过100度时肩肱节律正常图.6 弹性带进行本体感觉神经肌肉易化训练结论TSA 是盂肱关节炎疼痛在保守治疗无效后常用的处理方法。软组织及骨活性决定手术方法以及肌腱修复,并影响术后康复。积极 ROM 及力量训练使得患者恢复无痛性功能活动。TSA 术后满意度高,是一个相对成功的关节置换术。
关节镜半月板成形术治疗退变性半月板撕裂无效?哈尔滨市第一医院 孟庆刚在文章开始前,请各位战友思考一下,我们应该将关节镜放在骨科的什么位置?且先回顾一下这些年国际著名医学期刊新英格兰医学杂志(NEJM)的系列报道。10年前,NEJM:膝关节镜下关节冲洗清理术治疗作用有限(diggs),文章认为膝关节骨关节炎,无论关节镜下的关节冲洗手术还是关节清理手术,疗效都不比假手术(安慰性手术)更好。甚至在功能恢复方面可能差于安慰性手术。5年前Kirkley A等在NEJM上发表的文章也得出了相类似的结论(请点击这里:NEJM:关节镜治疗OA疗效不好于理疗+药物治疗)。半年前,NEJM:半月板撕裂伴骨关节炎理疗与关节镜手术效果相当(zhanghaisen),两组患者治疗后6个月功能改善方面无显著差异。AAOS2013版的膝关节骨关节治疗指南基于各种临床证据建议对于主要诊断为症状性膝关节骨关节炎患者,不推荐使用关节镜下灌洗和/或清理术,详见AAOS:膝关节骨关节炎循证医学指南(第二版)(evilwind)。你以为这就结束了,那你就错了,NEJM算是准备将关节镜一黑到底了。按照上述指南和研究结果,既然膝关节骨关节炎在关节镜下治疗已经不被推荐,其在膝关节退变性疾病中的应用就基本局限在退行性半月板撕裂了。传统观点认为,关节镜下半月板部分切除及成形术是治疗退行性半月板撕裂的主流方法,大部分临床医生均认为关节镜半月板成形术时修剪撕裂的半月板边缘后可改善患者膝关节疼痛、肿胀,关节卡压症状,从而缓解患者膝关节局部的症状。但就在2013.12.26日出版的NEJM杂志上发表的最新一篇关节镜下部分半月板切除成形术治疗退行性半月板撕裂的多中心,随机,对照研究对关节镜治疗又给出了一记重拳,结论认为半月板部分切除成形术治疗退行性半月板撕裂无效。研究纳入3个中心,146例患者,严格按照随机对照研究设计的原则,将患者随机分配进入两组:关节镜治疗组及假手术组(sham group),两组分别纳入70例及76例患者。除手术操作过程不同外,其余两组患者完全给予同质化治疗。术后2.3.6.12月的定期随访过程中使用Lysholm及WOMET评分系统,疼痛评分量表等对患者的症状进行评分,并记录患者术后并发症发生情况,进行组间比较。研究结果发现:两组患者在人口统计学指标方面无显著差异,而在研究主要指标,如Lysholm,WOMET,疼痛,术后并发症等方面无显著差异。而后期两组患者需要进一步行膝关节置换的患者比例无显著差异。表:主要和次要指标组间比较文章结论认为,对无膝关节骨关节炎表现而又存在退行性内侧半月板撕裂症状的患者而言,关节镜下部分半月板切除成形术的疗效并不好于假手术的患者。[遍者注]:关节镜治疗膝关节疾病到底疗效如何,即使在译者还在读书时对此也颇有疑虑。我一直的观点就是这类手术聊胜于无,临床上很多患者术后都感觉症状好转,无外乎几个原因:首先,半月板症状的诱发往往和患者的膝关节过度运动有关,但手术治疗后临床医生往往要求患者膝关节禁忌负重数天或数周,症状好转也就很正常了;其次,很多临床医生在膝关节术后都会在关节腔内注射玻璃酸钠或复方倍他米松,也从一定程度上改善了患者的临床症状;第三,临床医生随访的时间不够,国内的现状是,临床医生过度关注患者住院当下的情况,而忽略了对患者术后长时间的随访,容易造成效果很好的假象。多关心关心患者术后长时间的随访情况,或许你也可以从中发现很多临床科研闪光点。