【摘要】 目的 探讨选择性周围神经切断术及肌切断术治疗痉挛性斜颈的疗效 方法 借助肌电图(EMG), CT 或 M RI 等检查揭示参加痉挛的肌群。将痉挛肌肉分为原动肌、协同肌、随动肌。对于原动肌作去神经术和肌切断术, 协同肌作去神经术, 随从肌可不予处理。从而形成三种手术方式。术式一:面部旋向侧颈后痉挛肌肉选择性切除术;术式二:同侧颈神经 1~6 ( C 1~6 )后支选择性切断术;术式三:副神经切断术。 三种术式组合一期完成称“三联术”。 对旋转型 ST 和侧屈型 ST 采用二联术或三联术,对后仰型 ST 采用双侧术式一和术式二组合,对前屈型 ST,采用双侧术式三组合。 混合型 ST 分期采用颈部神经选择性切断术和肌肉选择性切除术。结果 1995——2015我科 共手术治疗580例痉挛性斜颈病例,术后15例失随访,长期随访565例术后6月—12月随访判断疗效,总优良率87.5%,无死亡,无严重并发症 结论 选择性周围神经切断术及肌切断术是治疗痉挛性斜颈安全有效的方法
40岁的李女士三年前开始出现颈部僵硬当做颈椎病病治疗,非但没好反而出现颈部向右痉挛抽动。此后她就开始了漫长的求医问药的历程,可是走遍了北京、上海的各大医院都未能将疾病治好。症状反而越来越重,使她无法正常工作、生活,连走路都成了问题。这时一个偶然的机会她知道了武汉市中心医院可治疗这种病,遂慕名而来。在经过CT及肌电图等详细检查后诊断为痉挛性斜颈,给予经典“三联术”治疗后,患者术后恢复良好,头部完全恢复正立。恢复了正常的生活工作。 斜颈就是人们常说的“歪脖子”分为先天性斜颈及痉挛性斜颈等多种类型,临床上以痉挛性斜颈多见,发病原因目前还未完全清楚一般认为病变在中枢,以基底节、苍白球为主,导致颈部部分肌肉过度兴奋痉挛使头部发生偏斜。武汉市中心医院神经外科创造了“痉挛性斜颈矫正三联术”,以痉挛肌肉及相关神经为手术目标,使痉挛病变肌肉去神经化从而治疗痉挛性斜颈,疗效安全、显著,总显效率达90%已为近千名患者解除了痛苦。
摘要 目的 探讨CT三维重建技术在额颞顶部大面积颅骨缺损颞肌外修补术的应用。方法 回顾性分析20例额颞顶部大面积颅骨缺损病例的手术方法及效果。 结果 平均手术时间45分钟,一例术后早期部分皮瓣边缘发黑,给予间断拆线后,愈合良好。1例出现少量皮下积液,未予处理自行消失。结论 应用CT三维重建技术的三维钛网行额颞顶部大面积颅骨缺损颞肌外修补术手术时间短,并发症少,患者容貌恢复满意,有推广应用价值。关键词 三维重建 大面积颅骨缺损 三维钛网 颞肌外修补术 我科自2007年~2010年应用CT三维成像技术对三维钛网进行数字化术前塑形,对20例额颞顶部大面积颅骨缺损患者进行颞肌外个体化修补,取得良好效果。现报告如下。1 对象与方法1.1 临床资料 男15例,女5例。年龄17岁~45岁。患者均为颅脑外伤手术后。患者缺损部位均为额颞顶部其中单侧19例,双侧1例。缺损面积均>12cm×15cm,单侧最大缺损面积15cm×20cm。1.2 修补材料 20例患者均采用美敦力公司基于CT三维成像技术制作的数字化三维钛网。1.3 手术方法 常规麻醉和消毒后,沿原切口入路,严格按颞肌外、帽状腱膜下间隙自后向前,自下向上逆行钝、锐性游离皮瓣。骨窗上、前、后缘剥离骨膜显露颅骨,术中钛网放置后张力较大者则游离帽状腱膜下缘,颞肌下缘不显露。将钛网无压力置于颞肌表面,钛网下缘距颧弓2-3 cm,以6-8枚钛钉固定于骨窗前、后、上缘。放置皮下引流管,接负压吸引器。术后常规预防感染,24—48小时后拔出负压引流。2 结果 20例恢复良好,1例早期部分皮瓣边缘发黑,给予间断拆线后,愈合良好。1例出现少量皮下积液,未予处理自行消失。平均手术时间45分钟,术后患者容貌恢复满意。术后经6-24月随访未见颞肌萎缩及其所致张口困难、咀嚼疼痛等不良反应。3 讨论 3.1颅骨修补的目的与材料的选择 额颞顶部大面积颅骨缺损,由于患者颅骨缺损范围大,易于出现“皮瓣凹陷综合症”,而颅骨修补术后可改善缺损同侧及对侧脑血流,故应早期行颅骨修补。而数字化三维钛网因手术时间短,手术操作简便,患者术后容貌恢复好已得到广泛临床应用[1]。3.2颞肌外修补及并发症防治 对于额颞顶部大面积颅骨缺损患者,颞肌下分离时颞肌出血明显,且易分破“新生硬脑膜”发生脑脊液漏引起顽固性皮下积液。分离后使局部供血减少,更易导致癫痫发生。所以本组病例都选择颞肌外修补。我们以64排螺旋CT进行重建时对颞肌及颅骨进行一体化重建,在了解骨窗情况同时了解局部颞肌厚薄及与骨窗的关系,并在钛板塑形时使钛板上下径小于骨窗,使钛板下缘距颧弓约2~3cm,预先留出颞肌通过空间,修补时钛网仅无压力置于颞肌表面,钛钉固定仅采用前、中、后三边固定。这样钛板对颞肌无压迫,未经修剪的钛板边缘光滑整洁,颞肌收缩时摩擦小。从而最大限度的减小因压迫及摩擦粘连导致的颞肌萎缩。本组病例术后经6-24月随访未见颞肌萎缩所致张口困难、咀嚼疼痛等不良反应。而预先游离上、前、后缘帽状腱膜及持续负压引流能有效减少皮肤坏死———————作者:王潞,武汉市中心医院神经外科,主治医生。Tel 13517253733 e-mail:478712571@qq.com作者单位: 430014 武汉市中心医院神经外科(王潞 李俊 王雷)华中科技大学附属梨园医院神经外科(刘红朝)通讯作者:李俊,e-mail: lj690222@sian.com及皮下积液的发生[2]。综上所述应用CT三维重建技术的三维钛网行额颞顶部大面积颅骨缺损颞肌外修补术手术时间短、并发症少、并且手术操作简便,患者容貌恢复满意。有推广应用价值。参考文献〔1〕 陈建平,耿丽君.数字化成形钛网颅骨修补术治疗颅骨缺损[J].中国微侵袭神经外科杂志,2009;14(8):372-373〔2〕 林琳,张光辉,周庆九,等.颞肌外钛网修补颅骨修补37例[J]. 中华神经外科杂志, 2010;26(5):461-462
搞要:目的 探讨经鼻蝶入路手术治疗垂体瘤卒中的临床特点、诊断和手术治疗。方法:回顾性分析2008-2010年我院12例垂体瘤卒中的病例资料。所有病例均早期行经鼻蝶入路显微手术治疗。术前、术后均行内分泌激素及头部CT和MRI检查,并行长期随访。结果 肿瘤全切率91.6%,11例视力障碍视野缺损患者中10例术后恢复正常(90.9%),有内分泌症状的10例患者,9例患者明显缓解,无死亡病例。结论 早期经鼻蝶入路手术治疗垂体瘤卒中手术安全、有效,是治疗垂体瘤卒中的首选方法。关键词:垂体瘤 卒中 经鼻蝶入路 显微手术Clinical Analysis of Microsurgically Treating Pituitary Apoplexy through Endonasal Transsphenoidal Approach WANG Lu, Lijun ,Wanglei ,Xiongzuojun,et al。Department of Neurosurgery Wuhan Center Hospital ,wuhan 430012 ,Chian [Abstract]Objective To summarize the clinical manifestations of 12 patients with pituitary apoplexy. Method The clinical and radiologic data of 12 patients with pituitary apoplexy, They were treated early by microsurgery through the endonasal transsphenoidal approach.were analyzed retrospectively. Results of the 12 cases of pituitary apoplexy,They were treated early by microsurgery through the endonasal transsphenoidal approach. 11 were totally resected and 1 subtotally .In 11 patients with sight disturbance and visual field defect before the operation, the sight and visual field of 10 cases were recovered and one case was bad after the operation. Of 10 patients with endocrine disturbance before the operation, 9 were improved in endocrine symptom. No patients died of the operation. Conclusions Treated early by microsurgery through the endonasal transsphenoidal approach.were safe and useful。The cure method is recommended as the preferential method to treat pituitary apoplexy. [ Key word] pituitary apoplexy Endonasal transsphenoidal Microsurgically垂体瘤卒中是垂体腺瘤突然出血或梗塞引起的头痛,视力功能障碍,眼肌麻痹和意识状态改变的一组临床综合征。有些病人可迅速出现严重的神经系统症状、昏迷甚至死亡。本科自2008至2010年共收治了12例垂体瘤卒中患者。所有病例均早期采用经鼻蝶入路手术切除、疗效满意现报告如下:一 资料与方法1、一般资料:本组病例共12例,其中男性8例,女性4例;年龄27-72岁平均年龄51.5岁;大腺瘤(直径>1cm)11例,巨大腺瘤(直———————作者:王潞,武汉市中心医院神经外科,主治医生。通讯作者:李俊,e-mail: lj690222@sian.com湖北省自然基金径>3cm)1例;5例患者有高血压病史,2例患者有糖尿病病史。2、临床表现 有明显的头痛、头昏者10例,有急剧的视力下降, 视野改变者11例,其中光感消失1例。动眼神经麻痹5例,外展神经麻痹1例。7例患者有停经泌乳或性欲减退表现,1例患者有肢端肥大表现。1例表现为柯兴综合症。3、影像学检查:头部CT扫描等发现鞍区高密度影,从MRI上T1影像表现为等信号瘤体中有不规则高信号,T2像表现为高信号或等高信号混杂;卒中部位可以在瘤体的中央,周边或与瘤体混杂;增强扫描时肿瘤均匀强化,但卒中部位无强化。4、术前内分泌检查,9例患者PRL水平高于正常1例GH升高,5例TSH、T3、T4低于正常,其中一例TSH<0.05mlU/L(正常值:0.3-5.0 mlU/L)。6例皮质醇低于正常,其中2例皮质醇<2.0ug/dL(正常值:8.7-22.4 ug/dL)5、手术治疗及病检:入院后迅速进行激素替代治疗和作术前准备,所有患者均在48小时至5天内行经鼻蝶垂体瘤切除术,术后病检,所有病例均发现垂体瘤出血和(或)垂体坏死、囊性变。二 结果本组12例,肿瘤全切11例,全切率91.6%,1例次全切除。11例视力视野改变的患者中,10例(90.99%)术后3-5天症状显著好转,14周恢复到发病前状况;术前已完全失明1例患者术后视力恢复不佳。本组中未发生视力障碍,视野缺损加重的现象,无颅神经损伤征象。有内分泌症状的10例患者中,9例(90%)患者术后症状减轻,包括皮肤紧张感、月经失调、性欲改变等均改善,1例生长激素腺瘤术后改善不明显,术后MRI显示肿瘤部分残留,这10例患者中,术后24小时常规复查8例(80%)激素水平大幅下降。8例术前存在垂体功能低下者,3例恢复正常,5例其激素水平术后虽有所恢复仍低于正常,需长期服用强的松片或甲状腺素片。本组12例患者术后有7例患者术后并发尿崩症,呈一过性,给予垂体后叶素和(或)弥凝等对症处理后缓解;1例术后发生脑脊液漏,予以抗生素预防感染,并经腰穿持续引流后7天治愈。三 讨论垂体瘤卒中大约占垂体瘤总数的9.5%—25%【1】,发生机制尚不清楚,可能与以下因素相关:①垂体瘤内血供丰富,肿瘤增大时可能出血。②肿瘤迅速增大,超过血液供应,引起缺血性坏死。③垂体血液供应主要来自垂体门脉系统,肿瘤增大压迫垂体柄,使血供减少,导致肿瘤缺血坏死、继之出血。常见的诱发因素包括内分泌试验,溴隐亭治疗,颅脑创伤,妊娠、垂体放疗、心脏手术常规造影,糖尿病酮症酸中毒以及高颅压等,也可见于肝素,硝酸异山梨醇以及化疗过程中【2】。影像学检查对垂体瘤卒中的诊断有主要意义:①CT扫描:平扫时,肿瘤可呈低密度(水肿或坏死)表现,也可出现高密度区(出血)。但并非所有垂体瘤卒中患者CT均表现为出血,Bills[3]等报道的35例垂体瘤卒中病例仅46%CT提示出血。本组中亦有3例患者CT仅提示垂体肿瘤而未提示出血后经MRI证实出血.②和CT相比,MRI是诊断垂体瘤卒中最好的影像学技术,其垂体瘤卒中检出率及确诊率均明显高于CT。垂体卒中早期以出血为主MRI T1像上多表现为不均匀或均匀的高信号, T2W1像上表现为不均匀高信号;增强后出血灶不强化,肿瘤均匀强化,垂体卒中后期以陈旧性出血伴坏死囊性变为主,MRI T1像上多表现为高低混合信号,有分隔,有液平,T2W1为高信号,境界清,囊变区及出血区增强后不强化。MRI还可以显示肿瘤与视神经,视交叉及周围其它结构如颈内动脉、海绵窦,第三脑室等的关系,并可提示肿瘤的软硬程度,为经鼻碟手术提供依据[4]。Snow[5]等认为MRI为长T2,质地软。MRI为等T2质地坚硬。本组病例均行MRI检查,7例为短T1长T2,5例为长T1长T2,提示7列为急性垂体瘤卒中,所有病例肿瘤质地较软。手术证实符合MRI诊断。依临床表现,有人将垂体瘤卒中分为急性期、亚急性期和慢性期。本组7例为急性期;4例为亚急性期;1例为慢性期。对于急性期病例由于出血不仅压迫视神经,还可引起严重的内分泌紊乱(如TSH及皮质醇的严重降低)危及病人生命,故我科均以急诊手术处理,尽快完成MRI检查及手术前准备,一旦确诊而病人身体可耐受手术均急诊行经鼻腔蝶窦入路垂体瘤切除术。本组7例急性期病例均在48小时内完成手术。对于亚急性期及慢性期患者因大部分病例有视力损害,而视觉通路长时间压迫缺血会导致神经细胞不可逆损害,同时因此时肿瘤以坏死、囊变为主,质地稀软与周围正常组织解剖界限清楚便于全切故我们亦主张尽早手术肿瘤,本组5例亚急性期及慢性期病例,均在3-5天内完成手术。本组病例手术后除一例术前已失明者其余病例视力视野均明显恢复,部分病例激素水平虽未恢复正常但较术前明显改善,对激素水平仍低下者经长期随访给予口服强的松片或甲状腺素片后获得满意效果。故我们主张垂体瘤卒中应尽早手术,特别对急性垂体瘤卒中应归为急诊手术范畴,尽快解除视神经压迫,恢复垂体功能。目前,经蝶手术已成为大多数垂体肿瘤的首选治疗方法【7】,而目前显微镜和/或内窥镜下经鼻腔蝶窦入路垂体瘤切除术较为热门。对于大多数垂体卒中的病例只要肿瘤的主体部分在鞍内,不向鞍旁、前颅窝、斜坡过分发展,皆可行经鼻蝶入路手术切除。经额入路手术可完成所有类型手术,但其创伤较大,目前仅限于有经蝶手术禁忌症的病例和需要联合入路的复杂病例[7.8]。经蝶手术一般可采用唇下入路和单鼻孔入路。本组病例均采用经单鼻腔蝶窦入路。早期经鼻蝶手术治疗垂体瘤卒中,手术预后良好。本组12例术后效果满意。本组肿瘤全切率(11/12),患者视路症状和内分泌紊乱明显改善,其中(10/11)90.99%患者视力恢复良好,(90%)患者内分泌症状明显减轻。7例患者出现一过性尿崩症,1例发生脑脊液漏经治疗后痊愈。说明早期经鼻蝶手术治疗垂体瘤卒中,侵袭性小,肿瘤全切率高,视力、内分泌改善明显,垂体功能保护良好,是垂体瘤卒中的首选方式。参考文献1、Carral San laureano F,Gavilan Villarejo I, Olveira Fuster G, et al. pituitary apoplexy; retrospective study of 9 patients with hypophyseal adenoma[J].An Ned INterma ,2001,18(11):582-5862.Otsuka F,Kageyama J,Ogura T,et al.Pituitary apoplexy induced by a combined anterior pituitary test: case report and literature review[J].1998,45(3):393-3983.Bills DC, Meyer FB ,Laws ER Jr.et al .A retrospective analysis of pituitary apoplexy [J]. 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李小姐近来有点烦,两年来视力每况愈下,虽辗转于各大医院眼科,药开了不少可视力仍不见好转。直到她来到武汉市中心医院眼科,医生在给她做了详细的检查后,认为她的视力减退可能为颅内病变引起,建议她做一个头颅MRI。检查结果显示李小姐垂体长了一个肿瘤,肿瘤压迫视神经导致视力下降。在神经外科医生将她的肿瘤切除后,李小姐的视力已经得到逐步恢复。 垂体瘤是一种常见的颅内肿瘤,由于解剖上垂体与视神经位置相邻,所以垂体瘤常常压迫视神经造成视力减退。对很多垂体瘤患者视力减退是首发甚至是唯一的症状。所以看病切勿“头痛医头、脚痛医脚”长期的视力减退有可能是你垂体长了肿瘤,对那些伴有停经、泌乳等内分泌改变的女性病人尤其需要注意。到正规医院做一个头部MRI检查就能帮你找到视力下降的元凶。 武汉市中心医院神经外科 王潞
张女士近年来得了头痛的毛病,由于工作繁忙一直未到正规医院检查,每回发作就口服点止痛药或在当地医院以“偏头痛”治疗,症状时断时续。近半年来头痛明显加重,并呈持续性,口服止痛药亦难以缓解。这时她才来到中心医院神经外科进行全面检查,检查结果为右侧额叶占位,手术后病理检查为胶质母细胞瘤(一种恶性程度很高的脑肿瘤),虽术后给予系统的放疗及化疗预后仍不乐观。 头痛作为常见病,多发病,常常容易被人忽视,很多人仅将其作为“偏头痛”在发作时给予口服药物治疗。其实头痛作为神经科一大症状产生的原因很多,而颅内占位及出血性疾病(如蛛网膜下腔出血)产生的头痛尤其需要引起人们的注意。因为头痛可能为这些疾病的首发和唯一的症状,忽视了这一症状,不仅会延误疾病的早期诊断及早期治疗,影响疾病的预后,甚至可能危及您的生命。所以头痛切莫轻视,它可能是身体给你发出的警告。 武汉市中心医院神经外科 王潞
李大爷多年前出现右面部阵发性抽动,虽不疼不痒,但抽动时口角歪斜,右眼不能睁开,也严重影响了李大爷生活。为此李大爷多方就诊,药没少吃,罪没少受。但病情仍反复发作。后经病友介绍,李大爷来到了中心医院神经外科,经过MRI检查,医生们发现一根血管压迫在其面神经根部。正是因为这根血管的压迫导致面神经病变,引起面部痉挛。病因找到了,医生们决定为李大爷做微创手术。他们先在张大爷耳后开一个约5cm长的小切口,在颅骨上开了铜钱大的一个骨窗。在显微镜下分离面神经根部周围组织,并找到压迫血管,此时在显微镜下压迫血管像条蟒蛇般盘在三叉神经根部,医生用特殊的棉片环绕三叉神经根部将血管垫起,彻底解除了血管的压迫。术后李大爷面部抽动停止,恢复了自然的面容与生活。面肌痉挛是面神经支配肌肉的发作性、非随意性抽搐,多中年后起病,脑内硬化或移位的动静脉压迫面神经根部引起脱髓鞘病变为其主要病因,以往多给予药物或肉毒素等治疗,但都存在疗效短,易复发等弊端。而显微微创手术,因其彻底解决疾病的病因故疗效可靠、复发率低,同时操作简便,创伤小为面肌痉挛治疗开辟了新天地。武汉市中心医院神经外科 王潞