宋翠萍医生的科普号

新生儿呕吐的相关疾病宋翠萍教授新乡医学院一附院小儿外科呕吐是指胃内容物和一部分小肠内容物在消化道内逆行而上，自口腔排出的反射性动作，是消化道机能障碍的一种表现。呕吐是新生儿常见的症状，我们的胃象一个口袋，上接食道，下通肠道。呕吐就是由于食道、胃及肠发生了与正常蠕动方向相反的逆蠕动，再加上腹肌强烈的痉挛性收缩，致使胃里的食物及胃液从口鼻涌出。典型的呕吐动作有三个步骤：①蠕动自胃体开始，向下传导停留于胃角切迹处，在该处产生强烈的收缩，胃内容物不能向下推进；②会厌关闭，软腭上提，使咽部与气管和鼻腔的通道隔开；③贲门开放，食管松弛，膈肌固定在深吸气的位置，腹肌突然收缩，胃内容物被挤压通过食管排出。病因学 引起新生儿呕吐的疾病很多，如喂养不当、胃粘膜受刺激、胃肠道功能失调、肠道内外感染性疾病、中枢神经系统疾和遗传代谢性疾病、胃肠道发育畸形等，都可以引起新生儿呕吐。有些疾病，如胃穿孔、迷走血管压迫食管、环形胰腺、消化道重复症、嵌顿疝、肠套叠、阑尾炎等，也可以引起呕吐。发病机理引起新生儿呕吐的常见原因和临床表现与其他年龄组小儿有所不同，主要与新生儿的特点有关：①新生儿食管较松驰，胃容量小，呈水平位，幽门括约肌发育较好而贲门括约肌发育差，肠道蠕动的神经调节功能较差，腹腔压力较高等，均为新生儿容易出现呕吐的解剖生理原因；②胚胎时期各脏器分化和发育的异常，尤其是前、中、后肠的异常，容易造成消化道的畸形，使摄入的食物或消化道分泌物不能顺利通过肠道，逆行从口腔排出，形成呕吐；③胎儿出生时的刺激，如吞咽了大量的羊水、血液、以及出生后内外环境的急剧变化，也容易诱发新生儿呕吐；④新生儿呕吐中枢发育不完善，容易受全身炎症或代谢障碍产生的毒素刺激引起呕吐。呕吐的意义在于将有害物质吐出体外地人，在一定条件下对机体具有保护作用但是频繁、剧烈的呕吐，可造成大量消化液的丢失。新生儿对水、电解质代谢的调节机能差，容易引起脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。较长时间的呕吐可以导致营养不良，生长发育障碍。而且新生长的咽喉反射机能较差，出现呕吐时甚至将呕吐物吸入呼吸道，引起吸入性肺炎和窒息，对新生儿的危害较大，应该引起临床医生的重视。内科性呕吐的临床表现1.溢乳 大部分孩子在新生儿期都或多或少地了同现过溢乳，溢乳不属于真正的呕吐。溢乳在出后不久即可出现，主要表现为喂奶后即有1～2口乳水返流入口腔或吐出，喂奶后改变体位也容易引起溢乳。溢出的成分主要为白色奶水，如果奶水在胃内停留时间较长，可以含有乳凝块。溢乳不影响新生儿的生长发育，随着年龄的增长逐渐减少，生后6个月左右消失。一般认为，溢乳的原因是新生儿食管的弹力组织及肌肉组织发育不全所致，无需给予特殊处理。2.吞咽动作不协调常见早产儿，或见于有颅脑和颅神经病变的患儿，是咽部神经肌肉功能障碍，吞咽动作不协调所致，表现为经常有分泌物在咽部潴留，吞咽时部分乳汁进入食管，部分从鼻腔和口腔流出，部分流入呼吸道，引起新生儿肺炎。早产儿数周或数月后功能逐渐成熟，可以自行恢复，神经系统损伤引起者的预后，取决于神经系统本身的恢复。3.喂养不当约占新生儿呕吐的1/4。喂奶次数过频、喂奶量过多；乳头孔过大或过小、乳头下陷，致使吸入大量生产空气；奶头放入口腔过多，刺激了咽部；牛奶太热或太凉，奶方变更和浓度不合适；喂奶病后剧烈哭闹，奶后过多过早地翻动小儿等，都容易引起新生儿呕吐。呕吐可以时轻时重，并非每次奶后都吐。呕吐物为奶水或奶块，不含胆汁。以上情况多发生在第一胎，系其母亲缺乏喂养经验所致，改进喂养方法则可防止呕吐。4.咽下综合征约占新生儿呕吐的1/6。正常情况下，胎龄四个月时消化道已经完全形成，胎儿吞咽羊水到胃肠道，对胎儿胃粘膜没有明显的刺激。在分娩过程中，如有过期产、难产、宫内窘迫或窒息，胎儿吞入过多的羊水、污染的羊水、产道中的分泌物或血液，可以刺激胃粘膜引起呕吐。呕吐可以表现为生后即吐，喂奶后呕吐加重，为非喷射性呕吐。呕吐物为泡沫粘液样，含血液者则为咖啡色液体。多于生后1～～2天内，将吞入的羊水及产道内容物吐尽后，呕吐即消失。如无其它并发症，小儿一般情况正常，不伴有发绀和呛咳，轻者不需特殊处理，重者用1%碳酸氢钠洗胃1～2次即可痊愈。5.幽门痉挛为幽门的暂时性功能失调所致。多在生后一周内发病，呈间歇性喷射性呕吐，并非每次奶后都吐。呕吐物为奶水，可有奶块，不含胆汁。对全身营养影响较小。查体较少见到胃型和蠕动液，触诊摸不到增大的幽门括约肌。用阿托品治疗有效。6.药物作用、感染、新生儿肝炎、新生儿便秘、颅内压升高、遗传代谢病、过敏性疾病等引起的呕吐，呕吐物为白色胃内容物。怀疑以上疾病应及时看儿内科医生，以便明确诊断，给以尽早治疗。外科性呕吐1.胃食管返流很多新生儿都出现过返流现象，但有明显征象的约占1/300～1/1000，其原因可能与食管神经肌肉发育不全和贲门松弛有关。90%以上的患儿生后第一周内即可出现呕吐，常在平卧时发生，呕吐物为乳汁，不含胆汁，呕吐物内可混有血液。长期胃食管反流，可以引起返流性食管炎和食管溃疡。治疗的方法是把奶加稠，减少其流动性，防止上溢。少量多次喂养，可以减少胃内容物，从而减轻胃食管反流。6月时多半症状自行消失，如果仍有症状考虑手术治疗。。2.食管闭锁及食管气管瘘发生率为1/3000-1/4500，早产儿约占1/3。由于胎儿食管闭锁，不能吞咽羊水，母亲常有羊水过。出生后多呛咳、青紫及吸入性肺炎，甚至发生窒息。多半患儿就诊时发生了吸入性肺炎，甚至重症感染后才获得治疗。早期诊断及时治疗是，提高手术存活率的关键。3.膈疝发生率国内3.1/1000，国外1/2200。多发生在左侧，常伴有肠旋转不良、先天性心脏病和肺发育不良等。出生后出现阵发性呼吸急促和紫绀，表现为剧烈呕吐，重者全身状况迅速恶化，病死率很高。查体上腹部凹陷呈舟状，可见到反常呼吸。X线检查可以确诊，胸腔内见到充气的肠曲和胃泡影、肺不张、纵隔向对侧移位，腹部充气影减少或缺如。膈疝应急症手术治疗，目前因新生儿监护室的建立，死亡率大大降低。。4.食管裂孔疝它是一种先天性膈肌发育缺陷，使部分胃通过食管裂孔进入胸腔。85%患儿生后第一周内出现呕吐，10%在生后6周内发病。立位时不吐，卧位时呕吐明显，可呈喷射性呕吐，呕吐物为乳汁，可含有棕色或咖啡色血液。1/3婴儿可以出现吸入性肺炎。食管旁疝可发生胃溃疡，偶尔可以出现胃坏死，需要急诊手术处理。呕吐可持续12～18月，多数患儿待身体直立时可以消失。滑动疝在婴儿生长发育过程中可以自已消失，一般采用体位疗法，对有严重贫血、生长障碍、胸腔内胃泡较大或食管旁疝者，尽早手术治疗。5.先天性肥厚性幽门狭窄占先天性消化道畸形的第三位，发病率0.3/1000-1/1000。男婴发病高，男女之比4:1，多见于足月儿，有遗传倾向。呕吐始于生后第二周左右，呕吐呈持续性、进行性，逐渐发展为喷射性呕吐。呕吐物为奶水和奶块，量多，有酸臭味，有胆汁。每次喂奶后不久或喂奶过程中呕吐，患儿食欲好，饥饿感强，反复呕吐后，患儿体重不增，大小便减少。腹部检查可见到明显的胃型和顺、逆两个方向的胃蠕动波。在右肋缘下腹直肌外侧可触橄榄大小的坚硬肿物，为肥厚的幽门括约肌。呕吐严重者出现脱水，低氧血症、低钾血症和酸碱平衡紊乱。钡餐检查可见胃扩大，胃排空时间延长，幽门部呈典型的鸟嘴样改变，及狭窄而延长的幽门管即可诊断。超声检查有取代钡餐检查的趋势，超声检查可以直接看到肥厚的幽门括约肌。诊断明确后即可手术治疗，效果良好。6.幽门前隔膜、胃扭转：呕吐物为白色胃内容物，不含胆汁。钡餐造影明确诊断7.先天性肠闭锁、先天性肠狭窄、胎粪性腹膜炎是新生儿期肠梗阻的常见病因，呕吐物内均含有胆汁，随着喂奶次数的增多，患儿呕吐逐渐加重，呈持续性反复呕吐。胎粪排出较少，肠闭锁无正常胎粪出排出。腹部X线检查、钡餐造影和钡灌肠检查可以明确诊断。确诊后积极改善患儿的一般状况，急诊手术。8.先天性肠旋转不良是比较常见的消化道畸形，占国内消化道畸形的第4位。主要表现为高位不完全梗阻症癍，一般在生后3～5天开始呕吐，呕吐可为间歇性，时轻时重，呕吐物为乳汁，含有胆汁。生后有胎便排出。如扭转复位，则症状消失。如发生胃肠道出血，提示肠坏死，继之可出现肠穿孔和腹膜炎，腹膜刺激征阳性，中毒性休克等，如不及时手术，短期内即可死亡。X线立位片可见胃和十二指肠扩张，有双泡征，空肠、回肠内少气或无气，钡灌肠显示大部分结肠位于左腹部，盲肠位于左上腹或中腹即可确诊。9.新生儿坏死性小肠结肠炎目前认为感染在本病发病过程中起主要作用。多见于早产儿和低出生体重儿，以腹胀、腹泻、呕吐和便血为主要表现，感染中毒症状严重，重者常并发败血症、休克、腹膜炎、肠穿孔等。X线平片检查和超声检查是本病的重要诊断手段。早期诊断、及时治疗是降低该病死亡率的关键。10.先天性巨结肠先天性巨结肠是一种常见的消化道畸形，占消化道畸形的第二位，我国的发病约为1/2000-1/5000，男女之比为4：1，有家族发病倾向。由于结肠末端肠壁肌间神经丛发育不全，无神经节细胞，受累肠段经常处于痉挛状态而狭窄，粪便堆积在近端结肠，狭窄以上肠壁扩张、增厚，造成巨大结肠。巨结肠分型：按照无神经节细胞肠段的延伸范围可分为5型①短段型，病变仅局限于直肠下端，约占8%；②普通段型，最多见，病变自肛门向上达乙状结肠远端，约占75%；③长段型，病变肠段延伸至降结肠以上，约占20%；④全结肠型，病变包括全部结肠及回肠末端，约占2%；⑤全肠无神经节细胞症，较少见。临床症状：1、胎粪便秘：生后24- 48小时没有胎粪排出（正常新生儿98%在生后48小时内排胎粪），或只有少量胎粪，必须经直肠指诊或灌肠才能排出胎粪。2、呕吐：呕吐次数不多、量少，但也可能频繁不止，呕吐物刚开始为白色胃液，后变成黄绿色含有胆汁样液体。 3、腹胀：腹部膨隆，呈蛙状腹。部分患儿腹部极 度膨胀而引起呼吸困难。4、直肠指诊：直肠指诊或灌肠后排出大量胎便和气体后腹胀好转。 并发症：多发生在2月以内。1 肠梗阻：在便秘和部分肠梗阻的基础上，逐渐或突发为完全性肠梗阻，重者死亡。2 小肠结肠炎：是新生儿巨结肠严重并发症。症状是腹泻，多为大便奇臭。伴高热、呕吐、脱水、电解质紊乱。3、肠穿孔：小肠结肠炎时导致结肠内压力增高、粘膜溃疡，如治疗不及时导致肠坏死、肠穿孔，危及生命。4 全身并发症：抵抗力差、易感染、全身水肿。治疗方法：1、非手术治疗：回流灌肠，加强支持疗法。2、结肠造瘘术：灌肠不顺利的新生儿可行乙状结肠造瘘术。3、巨结肠根治术：目前认为最佳年龄3月左右。普通型巨结肠根治手术多经肛门内手术。手术损伤小，恢复快，没有任何切口外露，并发症少。 11.肛门及直肠畸形主要指先天性肛门闭锁、先天性肛门狭窄及直肠的闭锁或狭窄，是新生儿期发生率最高的消化道畸形，约为0.75/1000。约有50%的肛门直肠闭锁合并有各种瘘管，男婴有直肠膀胱瘘、直肠尿道瘘和直肠会阴瘘，女婴有直肠阴道瘘、直肠前庭瘘和直肠会阴瘘等。肛门及直肠畸形的患儿常合并泌尿生殖道畸形和消化道其它部位的畸形。由于患儿畸形的形式较多，合并瘘管或其它畸形等，临床表现也有所不同。肛门直肠闭锁者生后无胎便排出，以后逐渐出现低位肠梗阻的症状，如腹胀、呕吐、呕吐物含胆汁和粪便样物质，症状逐渐加重。大多数患儿通过仔细查体都可以发现无肛门或肛门异常。患儿出生24小时以后进行倒立位侧位摄片检查，明确肛门直肠畸形的类型，确定手术方案。肛门直肠畸形的类型类型不同，手术难易程度相差较大，高位合并瘘的肛门闭锁需多次手术。

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