孙东升医生的科普号

高血压的诊断，离不开血压测量。降压药物调整，更是需要依赖准确的血压测量才行。否则，容易出现偏差，轻则影响疗效，重则可能出现不良事件。正确掌握血压测量方法，也能消除很多疑虑，使自己更加有信心控制好自身血压。1.环境不同，血压标准不同有些人因为在家里测量到的血压和医院测量到的血压相差很大，就怀疑自己的血压计或医院的血压计不准。其实，环境不同，血压标准本身是不一样的。参照大数据分析，总体来说，家里测量到的血压要比医院测量到的血压要低5mmHg。所以，按照目前高血压的诊断值140/90mmHg（诊室血压），家庭自测血压的标准值就是135/85mmHg。需要强调的是，这5个毫米汞柱的差别是人群的平均水平。每个人因为有自身的个体差异，你的这个差值就有可能更小，也可能更大一些。2.血压测量都有哪几种方式？目前主要有3种血压测量方式，分别是诊室血压、家庭自测血压和动态血压。其中诊室血压是诊断高血压的传统方法，也是医生调整治疗方案的主要依据。家庭自测血压是对诊室血压很好的补充，因为这两种测量方法上普遍存在差别，有时候这种差别还挺大的。所以，推荐有条件的高血压患者每日记录家庭自测血压。就诊时如果能够出示前2周连续的家庭自测血压记录，再结合诊室血压情况，医生给出的治疗方案将会更加精准。动态血压记录的是日常工作或生活状态下真实的血压水平，还包括了睡眠期间的血压、心率信息。这些特点是诊室血压、家庭自测血压都不具备的。事实证明，动态血压数据也更能够反应血压与人体靶器官功能受损之间的关系。对于初诊的高血压患者、诊室血压和家庭自测血压之间有明显差别的患者，都推荐做一次动态血压分析。近几年还提倡另外一种新型的血压测量方法：诊室自助血压。随着电子血压计普及，人们可以非常方便地在医院环境中，自助的情况下给自己测量血压。这种血压测量方法因为没有医生或护士在场，在一定程度上避免了“白大衣效应”，更能反应血压的真实状况。理论上，诊室自助血压和家庭自测血压或动态血压是相似的，研究数据也已经显示，诊室自助血压与动态血压记录到的白天的平均血压非常接近。所以，诊室自助血压很可能是今后血压测量上推荐的主流方法。3.该选用哪种血压计？虽然水银柱血压计用了近百年时间，可以说在血压测量这件事上立下了汗马功劳，水银柱血压计所测得的血压数据相对更加稳定。但是水银柱血压计本身也有一些缺陷：比如携带不方便、需要定期校准、需要使用听诊器听诊、测量时受到检测者个人技术水平和读数偏好的影响，还有就是存在汞污染的可能。电子血压计克服了上述缺陷，是目前主流的血压测量工具。有些人经常怀疑电子血压计的准确性，绝大多数情况下是由于血压本身波动引起的错觉。只要按照血压测量标准流程操作，多测量几次，取平均值的话，所测量到血压数据也是非常稳定的。有时候，在脉搏非常微弱，电子血压计不容易探测到的情况下，可能还需要借助水银柱血压计。另外一种带气压表的手动血压测量仪器，也是需要听诊的。这种血压测量设备兼具了前面两种血压测量仪的部分优势，相对便携、稳定和容易听到微弱的脉搏波动声音，目前在很多偏远的地区还在广泛使用。3.血压测量时注意事项血压测量时要求普遍注意的事项包括：推荐使用经过验证的上臂式医用电子血压计，选择大小合适的袖带，要求测量前安静休息至少 5 分钟，然后开始测量。上臂应置于心脏水平，第一次测量血压时最好能够分别测量左右两个上臂的血压，以血压读数较高的一侧为准。由于血压每时每刻在波动，一次性测量所得的血压数据，只能算是一种非常简化的测量值。为了获取更加稳定的血压数据，有必要进行标准测量。对于测量血压的标准程序，各国指南推荐的具体操作方法并不完全相同。例如，我国2018年出版的高血压防治指南，建议测量血压时，应相隔 1-2 分钟重复测量，取 2 次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值；美国2017年出版的指南，强调在2-3个不同场合，分别测量2-3次，获取平均值；而国际高血压协会2020年出版的建议，则是要求每次就诊时连续测量3次，每次间隔1分钟，计算最后2次测量的平均值。如果第一次测量的血压值＜130/85mmHg，则不需要后续的测量。看来不管哪一个指南推荐的哪一种血压测量标准流程，都是强调多次测量、取平均值。只有这样才能更真实反应人体的血压水平。

今天一位高血压门诊患者抽血检测醛固酮、肾素后发现这两个指标有异常，向她解释她的高血压可能是原发性醛固酮增多症引起的，如果确诊了此病，并且能够找到醛固酮来源，就有可能通过手术治疗，使血压明显下降或者得到根治。她惊讶道：高血压还能根治？我看了这么多年的高血压，怎么从来没有听说过。浙江省人民医院老年病科孙东升1.原发性高血压与继发性高血压高血压是一种多种病因都可能引发的疾病，或者说受到多种因素的影响。大多数是受到遗传背景、日常生活方式、社会环境和年龄本身的影响，很难说清楚具体哪个为主，就称之为“原发性高血压”。也有小部分高血压是因为某种确切的疾病引起的，比如肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症（PA）、甲状腺功能亢进、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSA）等，称之为“继发性高血压”。在所有的高血压患者中，其中PA占了5%-10%。OSA则更为普遍，大约占了30%-50%。2.什么是原发性醛固酮增多症？醛固酮是体内一种激素，由肾上腺分泌。正常分泌时可以调节人体内水、钠的代谢，醛固酮分泌过多时则会抑制肾素分泌，不但引起高血压，还容易引起心肌肥厚、心律失常或心力衰竭。对于血压较高或难以控制、40岁以前发病、伴有低血钾、有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气、肾上腺发现有增生或结节的高血压患者，存在原发性醛固酮增多症的可能性就比较大，有必要做醛固酮、肾素的检测。对于上述两个指标的结果，不能简单地根据化验单上的参考值判断是否异常。需要有经验的心血管、内分泌或高血压专科医生进行仔细分析。门诊初步检测发现异常的，还需要进一步做确诊实验，以便提高诊断的准确性。3.原发性醛固酮增多症能够根治的机会有多少？一旦确诊了原发性醛固酮增多症（PA），就要找醛固酮的来源，看看有没有手术机会，是否能够得到根治。在所有PA患者中，有60%是找不到确切来源的，属于特发性醛固酮增多症，没有手术根治机会。另外40%则是因为某一侧肾上腺增生、结节或肿瘤所致，一旦诊断明确，有望借助外科手术切除，使醛固酮、血压都能明显下降，血钾、肾素上升，大大减少今后心脏和其他脏器损害的风险。4.其他有可能根治或明显缓解的继发性高血压服用高血压药物是“对症治疗”，去除引起高血压的根本原因是“对因治疗”。除了原发性醛固酮增多症，肾动脉狭窄、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSA）等这些继发性高血压能够确诊的话，都能够进行对因治疗。对因治疗与对症治疗相比，往往更有效，也更能降低今后的心血管病风险。当然，毕竟高血压是受多种因素影响的疾病，原发因素、继发因素也可能混杂在一起。认真排查继发因素、保持良好的生活习惯，找不到继发因素时坚持按时服用降压药、定期监测血压是正确的选择。

最近妻子感冒后一直咳嗽，持续了数周。服用了好多种抗生素、止咳和抗过敏药物，疗效均不明显。家里帮忙照看孩子的阿姨也是心里着急，趁回老家休息时带回一张专门治疗支气管炎的秘方，热心地推荐服用。作为医务人员，我们虽然不太相信这张秘方，但是妻子还是去找了医院里自己最信任的中医，配了中药服用。为何很多学习西医的医生不太相信中医，而中医治疗方法在民间往往又很有市场？1.支气管炎这个疾病的特点先看看支气管炎是怎么一回事。咳嗽、咳痰只是症状，或者说只是表面现象，这个症状发生的前提一定是气道受到异物或过多分泌物的刺激，人体希望通过咳嗽这个动作把分泌物给清除掉。而引起分泌物增多的原因最常见的是发生了细菌、病毒或其他微生物的感染，气管、支气管或肺泡出现炎症反应、渗出物增多。有时候感染并不明显，或者通过抗生素治疗后感染已经得到了控制，咳嗽却一直不停。这种现象的解释一般认为呼吸道受伤后还未完全愈合，对冷空气、灰尘等刺激特别敏感，容易受“激惹”，此时如果注意呼吸道防护、保暖，服用抗过敏药物，绝大多数情况下能够缓解症状。2.西医、中医行医模式不同从上面的分析例子可以看出，西医治疗前需要研究每一种症状发生的机理，找到对应的疾病，然后根据经典教材的指导、结合医生个人经验进行对症、对因治疗。有些时候，某种治疗方法在某个医生看来是合理有效的，而在其他医生看来未必有效，如果长期治疗的话甚至是有害的。此时西医还需要结合成千上万的大数据进行前瞻性的研究分析，搞明白这种治疗方法到底是弊大于利，利弊相当，还是利远远大于弊。这种行医模式就是所谓的“循证医学”。中医当然也有自己的理论体系，只是更多侧重于个人经验，能够统一解释、互相比较的参数比较少，也缺乏有效的大数据来支撑某种治疗方法的有效性。虽然如此，许多中药、针灸的神奇疗效还是有目共睹的，有些西医同行驳斥中医是“伪科学”，未免过分了。3.疾病本身的自愈性一百多年前，美国一位著名的医生叫特鲁多，在纽约东北部撒拉纳克湖畔自己的墓碑上刻了几句话：“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”。特鲁多是一名内科医生，上述留言的意思是说自己行医一辈子，大多数时候只是在向病人解释、安慰病人，真正能够治愈的疾病实际上是很少的。时隔一百多年，即使在医学科学非常发达的今天，这句格言还常常被同行引用，视为经典。事实上，很多疾病本身确实是有自限性或自愈性的。比如得了支气管炎，只要适当休息，即使不做任何治疗，数天或数周后大多数患者也会自行好转。精准的的医疗措施当然有助于加快痊愈时间，减少痛苦。而即使再高端的医疗技术，在针对某些疾病或症状时，也有束手无策的时候。此时，作为患者而言，更需要得到是解释和安慰。对某种疾病的治疗方法其疗效究竟是否确切，既需要患者本人、临床医生的判断，也需要大数据来佐证。中医药治疗在中国有其历史渊源和独特的优势，但是中医行医单打独斗比较常见，更多强调了个人的经验与传承。有时为了强调治疗效果，个别中医会把疾病自愈的功劳也据为己有。没有经过临床上大规模的反复求证，很难形成大家公认而又便于操作的行医标准。在科学至上的今天，中医在与西医较量中就有了渐拜下风之势。4.中医药的优缺点虽然现在很多中医院主要的业务也是西医治疗，中医药的各种神奇传说还是不绝于耳。近来在一次高中同学聚会时，就听说了某个老中医的针灸特别神奇，偏瘫多年的患者，只要来他的医馆扎上几针就能有很大程度恢复。我岳父也是特别喜欢看中医药有关的电视节目，时不时会向我打听、讨要一些中药。在我国百姓中那么有市场的中医药，在大医院却不太受待见，我想可能有几方面原因：1.中西医本身的理论框架、知识体系完全不同，西医医生对中医往往缺乏理解，对中医的某些神奇疗效只是知其然而不知其所以然，很难信服。2.中医治疗简单易行，费用相对低廉，多数时候不需要排队等候各种大型仪器检查。目前我国医疗资源分布还很不均匀，对于交通不便的地方，患者就会更倾向于选择简便的治疗措施。3.西医医生接受了科学的诊疗思维训练，习惯于把个人经验和循证医学大数据结合起来判断治疗措施。更有甚者，有些领域研发了计算机辅助计算功能，完全抛开个人经验，让大数据来说明某种诊断或治疗的正确概率有多少，供医生或患者参考选择。这种方式与中医的行医习惯越来越背道而驰。5.使用中药时注意事项目前国家一方面加大力扶持中医药，推荐大医院更多使用中草药；另一方面，也削减了大批的中药注射制剂。就我个人经验而言，好多中药注射制剂确实有一定的疗效，现在被削减的原因主要是这些制剂纯度不高，质量稳定性不够，全国范围内出现严重副作用的几率超过了主管部门认为可以接受的程度。这个无疑也是拿大数据作为判断依据而不是凭个人经验制定的政策。中国有句俗语：是药三分毒。但是经过千百年淘汰和筛选，今天能够流传下来并广泛使用的中草药总体来说应该是安全的。只是由于不同患者之间存在个体差异，服药过程中还是多加谨慎为好。最近就有一位高血压患者，被诊断为“原发性醛固酮增多症”，做了单侧增生肾上腺的切除手术，手术后出现肝功能显著受损，后来做了肝穿刺证实是药物性肝损。追问病史，患者在出现肝损前1周曾经服用中药。分析肝损原因，所用降压药治疗时间较长，也没有见过肝损报道，而中药制剂因为成分不明、在服用时间上与肝损出现的时间契合，所以推测中药引起肝损的可能性要大一些。总之，服用药物期间，包括西药和中药，定期监测、评估还是有必要的。

今天高血压门诊一位初次就诊的患者，检测发现醛固酮、肾素水平异常，医生推荐进一步做生理盐水抑制试验。他就有了很多疑惑：高血压为何要检测醛固酮？化验单上显示醛固酮在正常范围，为何说我有可能是醛固酮增多症？盐水试验怎么做？今后需要服药治疗吗？1. 醛固酮增多症是一种继发性高血压大多数高血压的发生与遗传背景、年龄、日常生活方式有关，很难说清楚究竟是哪一种起了决定性作用，我们笼统地称之为“原发性高血压”。另外，有些人因为得了甲状腺功能亢进、肾动脉狭窄、皮质醇增多或醛固酮增多，然后引起高血压，这种情况就被称为“继发性高血压”。醛固酮增多症就是一种继发性高血压，并且是较为常见的继发性高血压。在所有高血压人群中，存在醛固酮增多症的大约占了5-10%，如果是难治性高血压人群，这个比例还要高。2. 哪些情况需要检测醛固酮？以下这些情况需要怀疑有没有醛固酮异常，最好做醛固酮、肾素检测。比如在40岁以前出现高血压，血压较高又很难控制，伴有低钾血症，肾上腺B超发现有增生或结节，合并存在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，家族史中有醛固酮增多症的患者。人体醛固酮、肾素水平会受某些降压药影响。在没有使用降压药时，做上述检测是最准确的。如果已经服用降压药治疗，最好调整降压治疗方案，换用对这些指标影响相对较小的药物控制血压，2-4周后再做检测比较好。3. 如何判断醛固酮、肾素检测值？要确诊某一个疾病，手术后病理检查是能够百分之一百明确的，另一个可以百分百明确的指标就是临床结局。外科可以依靠病理结果指导下一步治疗，内科疾病不可能等到出现临床结局（往往是治愈、没有治愈、死亡或残疾等）再来确诊某种疾病，制定相应的治疗方案。人们总是希望越早诊断，越早开始治疗。所以发明了各种各样的提前诊断的手段，这些诊断手段与临床结局相比，不可能百分之百准确，这样就有了诊断的敏感性和特异型问题。比如诊断某种肿瘤的指标值通常定为10，如果你非要认为指标大于20才诊断，特异型当然提高了（与临床结局或病理的吻合率更高），但是会漏诊了一部分患者（敏感性降低了）。反之亦然。拿醛固酮增多症这个疾病来说，经过反复比对，大家发现使用醛固酮和肾素的比值来推测“原发性醛固酮增多症”这个疾病诊断的话，其诊断的敏感性和特异性都比较好。所以，拿到醛固酮和肾素化验单时，不能单独看正常参考值。需要结合醛固酮指标、醛固酮和肾素比值、肾素本身指标综合判断，看看这个疾病的可能性有多大。4. 为何要做生理盐水抑制试验？怎样做这个检查？人体醛固酮、肾素水平波动比较大，与人的睡眠或觉醒状态、不同的体位（躺着或站着）、是否活动后都有关。门诊随机检测醛固酮和肾素只是初步筛查，其诊断的准确性还达不到临床要求。与初步筛查相比，做生理盐水抑制试验是目前公认的“原发性醛固酮增多症”诊断标准。所以，初步筛查后医生认为可能是异常的这部分人，就有必要进一步做这项检测。生理盐水抑制试验需要在住院的情况下进行。4小时内通过静脉输注2000ml生理盐水，然后再检测醛固酮、肾素等指标。在血压不是特别高的情况下，这个检查还是很安全的。5. 确诊为原发性醛固酮增多症后，还要做哪些事情？如果已经确诊原发性醛固酮增多症，就需要进一步寻找醛固酮增多的来源。醛固酮主要是由肾上腺分泌，肾上腺B超、CT扫描是必须要做的。其中B超的敏感性低，一般需要做肾上腺增强的CT扫描才行。当肾上腺CT扫描没有发现异常，考虑“特发性醛固酮增多症“，这样的话外科医生也就无从下手，只能依靠药物治疗。如果CT发现肾上腺有增生或结节，此时需要谨慎判断这个增生或结节与醛固酮增多症之间的联系，所谓结节有没有功能的问题。与甲状腺一样，人的肾上腺是不能双侧切除的。打个比方，如果发现左侧肾上腺存在增生，右侧发现结节，我们如何来判断哪一侧分泌了过多醛固酮呢？这时就需要进一步做双侧肾上腺静脉取血。直接在两侧肾上腺的附近抽取血标本，分别检测醛固酮、肾素以及皮质醇等指标。这样就能够搞清楚哪一侧肾上腺出现了异常分泌。依据这些信息，外科医生再决定手术方案，就会做得非常精准。当然，如果年龄相对较轻（小于40岁），醛固酮升高非常明显，或者其他原发性醛固酮增多症的表现非常典型。这种情况下的肾上腺结节或增生，可以不需要做肾上腺静脉取血，直接手术治疗也是一样的。

高血压的防治，离不开血压测量，准确测量血压是指导降压治疗的前提条件。有时候，在医院测量到的血压和在家里测量的血压相差很大是怎么回事？血压测量，到底以医院的为准还是家里测量的为准？1. 血压测量的三种方法目前常用的血压测量不外乎以下3种方法：诊室血压、家庭自测血压和动态血压。临床工作中，这3种方法都会用到，因为有各自的优缺点，不可或缺。诊室血压是迄今为止诊断高血压最常用的标准方法，以前数十年来有关高血压并发症的研究都是基于这种测量方法。家庭自测血压越来越普及，也越来越受重视，家庭自测血压在高血压防治中的意义还需要不断积累。动态血压不但可以了解到白天和晚上的整体血压水平，还能够观察到血压波动性，对于初诊患者的确诊或评价治疗效果有较好作用。2. 为何每次测量血压都不同？事实上，人体血压是随时在波动的，每次测量血压都会不同。这也是很多人怀疑血压测量准确性的原因所在。多数情况下，如果连续测量3次，第一次血压往往会高于第二和第三次。取3次测量的平均值就可以大大减少因为血压波动带来的影响。有研究表明，测量2次的平均值与3次的平均值相差并不大。所以，对于血压波动明显的人，有必要采用测量2-3次，然后取平均值的方法。3. 测量时间和频次的选择推荐每天测量1-2次，其中早上服药前的血压比较有代表性。因为多数人早上起床后会有一个血压高峰，当天服药前这个时间点意味着前一天降压药的作用已经降至最小。如果此时血压正常的话，通常代表了一整天血压控制都是较为理想的。第二次血压测量时间的选择，可以结合自己的特点决定。如果傍晚时血压波动明显，可以把测量时间放在傍晚。如果只有中午的时间比较方便，可以选择每天固定在中午时段。血压测量过于频繁，也会造成紧张焦虑情绪，有时候反而对于血压控制不利。4. 为何家庭自测血压很重要？十余年前，血压计尚未普及，血压测量主要是在医院由医生或护士进行。高血压带来心血管疾病的研究也都是依靠在医院进行的诊室血压。现如今，电子血压计越来越普及，家庭自测血压已经变得非常容易。但是，由于家庭自测血压操作过程中，所用的血压计、具体操作手法都较难统一，尚缺乏有关家庭自测血压值对身体影响的大规模临床研究。毕竟人们在家里的时间要远远大于在医院的时间，家庭自测血压在某一方面来说，更能代表日常的真实血压水平。也有少数学者通过研究认为，家庭自测血压比诊室血压更能够预测心脑血管事件。何况，通过比较诊室血压和家庭自测血压，还可以发现“白大衣高血压”和“隐蔽性高血压”。所以，现在学术界越来越强调家庭自测血压的重要性。5. 诊室血压，家庭自测血压，到底以哪个为准？以前强调高血压的诊断一定要通过诊室血压进行。就是说在医院检测血压，3次或以上（不是同一天）测量到血压≥140/90mmHg，方可诊断为高血压。而目前上述3种血压测量方法都可以用来诊断高血压，动态血压的诊断标准是24小时平均≥130/80mmHg，家庭自测血压则是≥135/85mmHg。由于以往有关高血压引发心脑血管病的研究都是基于诊室血压，目前在高血压治疗中诊室血压还是处于不可或缺的地位。明显的变化有两个，一是水银柱血压计逐渐被淘汰，经过验证的合格的电子血压计逐渐占据了主角地位。二是在医院内无人值守的血压测量方法越来越多见。无人值守、自主测量时部分避免了白大衣效应，只要测量规范，也是有一定优势。家庭自测血压则能够完全避免白大衣效应，准确的家庭自测血压反映了日常生活状态下自身真实的血压水平。部分人无论是在家测量，还是在医院测量，两者的血压相差不大。另外一部分人的情况并非如此。而对于那些在家测量血压完全正常，到了医院每次测量都很高的人群，家庭自测血压尤为重要。此时降压治疗一定要参考家庭自测血压，否则会造成过度降压，对身体带来不利影响。家庭自测血压另一个重要意义在于发现“隐蔽性高血压”，隐蔽性高血压与“白大衣高血压”正好相反，指在家里测量时血压偏高，而在医院测量时完全正常。出现这种情况的原因，是因为血压的波动性，在家测量的时候正好处于血压峰值。等到了医院，血压已经自行下降到正常值以下了。这种“隐蔽性高血压”对身体也有一定的危害性，如果不通过家庭自测血压，很难发现。看来，无论是诊室血压，还是家庭自测血压，都有各自特点和参考价值。对于高血压患者而言，每次就诊时，如果能够提供一段时间内家庭自测血压的数据，医生再结合当天的诊室血压、自我感觉情况和身体其他指标，分析目前血压水平是否合理。这样制定的治疗方案将更趋完美。5. 如何选择血压计？市场上的各种血压测量装置层出不穷，质量也是良莠不齐。有些非常成熟可靠，有些还在研发阶段。总体来说，上臂式电子血压计是目前国际公认的测量方式。手腕式血压计与上臂式的比较，变异会稍大一些，大致也能参考。在外出旅游、寒冷环境下不便脱衣服的情况下可以用手腕式的代替上臂式血压计。至于在手指上做血压测量的仪器，其准确性有待证实。有些不需要任何袖带直接将手指头安在手机上测出来的血压，基本上是忽悠的成份多于真实情况。

人的血压随时在波动，一天之内，昼夜会有不同；四季交替，血压同样也是不一样的。只是不同的人，波动幅度不同而已。一旦入冬，多数人的血压会有所上升。为何季节不同，血压不一样呢？到了冬天，高血压患者应该注意哪些问题？为什么冬季血压会更高1.为什么冬季血压会更高？冬季气温下降，人体血管收缩。汗液蒸发减少，血液容量相对夏季要增加。隆冬季节，很多人热衷于吃火锅，火锅的底料、调味品一般都是重口味的高钠产品，不知不觉中钠盐的摄入会明显超标。这些因素都可以引起血压上升。天气转冷，很多人户外活动减少。原先坚持的运动习惯也会大打折扣，或者干脆停止了。俗话说：生命在于运动。规律运动不仅有助于降低血压，也有助于促进血液循环，减少其他疾病的发生。如果在运动减少的同时，体重也随之增加，对于高血压患者而言，无疑是雪上加霜。所以，饮食节制、适当运动、控制体重是有利于控制血压，防治心脑血管病的不二法宝。2.冬季降压药如何调整？按照我国目前的高血压防治指南，血压控制原则是诊室血压＜140/90mmHg，家庭自测血压＜135/85mmHg。对于有多种危险因素或者存在冠心病、脑血管病、慢性肾脏病等情况的高血压患者，最好将血压控制在＜130/80mmHg。一般开始治疗时会选择常规剂量的降压药，换句话说可能并没有用到该药的最大剂量。一旦到了冬季血压控制不够理想，可以有两种方案调整降压治疗措施：1.在能够耐受的情况下，单药可以增加到足剂量。2.联合使用其他种类的降压药。有些高血压患者喜欢拿熟悉的亲朋好友做对比，觉得人家吃一种药就可以控制血压，为何自己服用多种降压药，还是不能将血压控制好呢？其实，70%以上的高血压人群，需要联合用药才能将血压控制在理想范围。不同种类的降压药联合使用，也是降压措施的重要原则之一。绝大多数情况下，足剂量使用二联或三联降压药，都可以将血压控制好。对于少部分血压特别高，常规降压措施很难控制的高血压患者，加用利尿剂往往会取得意想不到的效果。当然，这部分人群应该完善继发性高血压的排查。一旦找到引起高血压的确切病因，对因治疗会比对症治疗会更加有效。3.高血压诊治中的几个常见问题：3.1降压药是不是有依赖性？一旦吃上降压药，就得吃一辈子。对于初诊的高血压患者而言，这个理念足可以使他对于降压治疗裹足不前，有时候会延误数年。直到血压逐渐升高，或者出现更为严重的心、脑、肾并发症时，才想起来需要正规治疗。高血压本身是长期或者说是终身的疾病，目前最好的治疗措施就是通过调整生活方式或者服用药物控制血压，并没有一劳永逸的治疗方法。要想控制好血压，只有规则服药。停止服药后，血压会逐渐恢复至自身的基础水平。所以说，有依赖性的是高血压本身，并不是降压药。3.2冬天血压高时服药，夏天血压低了可以停用降压药吗？在一定范围内，血压升高的水平与心脑血管疾病之间存在正相关的关系。换句话说，血压越高，心脑血管疾病就越容易发生。而血压过低也是有害的。部分人不在同季节之间，血压波动比较大，夏天不吃药的情况下，血压也在理想范围。此时，不推荐继续服用降压药来控制血压。值得注意的是，有时候服用降压药不仅仅是为了控制血压。使用这些药物是为了更好地保护心脏、肾脏这些重要脏器。况且，有研究发现，夏季时夜间血压上升的情况也常见。所以，季节变化时，最好不要擅自停用降压药，而是结合血压情况和自身疾病状况，和医生仔细探讨后决定比较合适。3.3降压药伤肾这种说法由来已久而且非常顽固，这里的“肾脏”也暗含男性性功能之意。临床上也确实遇到过血压下降后性功能受到影响的情况，这个似乎与所使用降压药种类关系不大，而与血压下降有关。从医学意义上的肾功能来讲，降压药通过降低血压，都会起到保护肾脏的作用。沙坦类，普利类降压药更是能够通过减少蛋白尿，延缓原先的肾功能不全的进展。使用有些沙坦类（如缬沙坦）药物，还有改善性功能的作用。大规模的临床研究显示，目前市面上常用的几类降压药，并不会明显降低性功能。高血压导致的动脉硬化是男性勃起障碍的主要原因，控制降压、治疗动脉硬化也是治疗男性性功能障碍的主要措施。总之，伤肾的是高血压本身，而不是降压药。3.4保健品、治疗仪也能降血压近些年降压保健品越来越多，比如各种降压仪、降压枕、降压手表、降压帽、降压鞋垫等，这些保健品都声称有良好的降压作用，但结果并非如此。保健品的降压功效充其量就是一些安慰剂效应，根本就没有经过科学的临床认证，使用这类保健品降压，往往会延误高血压的治疗。

医学教科书明确提出，正常人的心率是每分钟60-100次/分。虽然说对于这个标准大家已经习以为常，延续数百年的理念至今尚没有受到本质上的质疑。然而，60-100次/分的心率范围是很宽泛的，真的适合所有的人群，特别是高血压患者吗？1. 心率与血压之间的关系高血压病是一种多因素共同作用的疾病，发病机理涉及到高盐饮食习惯、人体内水钠潴留、活动少而压力大、交感神经兴奋性增强等等。其中交感神经兴奋性增强是其中的一个重要因素，当交感神经系统失去平衡，活性增强时，心率会增快，血压也容易升高。事实上，心率偏快的人群中高血压发生率会高一些，而在高血压人群中，心率偏快的比例也比正常血压的人群要高。所以，心率与血压之间是有密切联系的。2. 心率与预期寿命 不同动物的心率不同，寿命也大不相同。普遍规律是：心率越慢，寿命越长。就像下面不同种类动物的寿命列表显示的一样，从小鼠、猴子、猫狗到狮子、大象和鲸鱼，预期寿命不断增加而心率是不断减慢的。人类虽然有些远离这条直线，终究也摆脱不了这个自热规律。人的一辈子，心跳次数也是有极限的。一般来说，一生中心脏大约要跳25亿至30亿次，控制心跳正常，使其既不过快也不过慢，有助于延长寿命。 虽然说目前普遍认可的正常心率是60-100次/分，即使在这个范围内，人的寿命与心率之间呈现一个U型曲线，换句话说，当心率长期低于50次/分或长期超过80次/分都会使死亡率增高。国内的大规模样本调查也发现，心率过快的人寿命比一般人要短。相比之下，心跳60次/分的人寿命高于70次/分的人，而心跳70次/分的人寿命又高于80次/分的人。所以，严格意义上来说，最佳心率应该是50-80次/分。可能有些人会问：运动时心率会明显增快，特别是剧烈运动时，心率更快。那么是不是运动对寿命不利呢？俗话说，生命在于运动，运动时虽然心率增快，运动后休息时的心率一般会减慢的。运动员的心率普遍偏慢，长跑运动员更是如此。况且前面所说的心率与寿命之间关系的心率是指静息心率，或者说安静状态下的心率，不是指运动后的心率。3. 心率超过80次/分时心血管事件明显增加多数健康人的平均心率大约在75次/分左右，心率一旦超过80次/分，心血管事件概率明显增加，对于高血压患者尤其如此。下面的图标统计了2万多人的心率与心肌梗死、脑卒中和其他各种原因死亡之间的关系。数据显示，当心率小于50次/分或者大于80次/分时，不良事件均会明显增加。这项大规模的临床研究也支持50-80次/分是最佳心率的说法。4.高血压患者应该更多关注自己的心率事实上，我国大约有1/3的高血压患者，心率超过80次/分，而在这部分人群中，进行了有效心率管理的又不足三分之一。当心率增快时，部分人可能会出现心慌不适的感觉，而更多人可能并没有什么感觉到不适。血压升高时的情况也是如此，敏感的人会因为血压小范围的波动引起头痛、头晕或其他不适的感觉，不敏感的人即使血压上升到180mmHg或200mmHg以上也毫无知觉。对于自身生理变化不敏感的人，强调应该更多关注自身心率、血压的变化，更多凭借客观指标，不要凭感觉或经验来决定是否需要治疗。5. 心率管理的有效方法对于初次发现心率增快的患者，首先需要排查一下有没有一些与心率增快相关的器质性疾病。比如甲状腺机能亢进、心肌炎后遗症、慢性贫血等情况。实在找不到能够解释心率增快的器质性疾病原因，只能将心率增快归咎于交感神经兴奋性增强了。这是一个合理的解释，也能够为控制心率提供理论依据。多数慢性病的治疗手段，都离不开以下两方面内容：1.生活方式改善。2.药物的使用。其中饮食节制、适当运动是万能良药。坚持长期、规律的运动会使心率减慢。降低心率的药物主要是：倍他阻滞剂。目前常用的药物有：比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛。合理选用β阻滞剂可以将心率控制在理想范围，对于心率偏快的高血压患者，如果能够将心率控制在50-80次/分将是非常有利的。

虽然高血压有统一的标准，血压控制目标，多数情况下是＜140/90mmHg。然而，在临床实践中，降压治疗目标需要根据年龄、临床并发症以及个人的实际情况，个体化制定的。同时，随着人们对高血压这个疾病认识的不断深入，降压目标也并非一成不变，而是不断调整，渐趋合理。140/90mmHg在上世纪九十年代初，高血压被定义为大于等于160/95mmHg，那个时候，如果收缩压在150mmHg，就会认为很理想了。然而，进年来很多研究表明，当血压从110/70mmHg上到180/110mmHg，血压越高，心脑血管病事件就越多。140/90mmHg是一个关键的切入点，如果把血压控制在这个水平以下，获益相对较大，代价相对较小。迄今为止，认为明确无误的降压治疗目标是＜140/90mmHg。这个界值也是目前世界卫生组织以及绝大多数国家诊断高血压的标准。135/85mmHg依据血压测量方式的不同，会有三种血压值，分别是诊室血压、家庭自测血压和动态血压。血压本身是随时波动的，由于环境不同，血压的正常参考值会有所不同。通常情况下，家庭自测血压要比诊室血压低5mmHg，所以，诊室血压标准是140/90mmHg，而家庭自测血压的标准则是135/85mmHg，而并非140/90mmHg。这点对于初诊的高血压患者来说，是最容易忽视的事情。事实上，根据我们最近的调查研究显示，即使在高血压专科规律就诊的高血压患者，准确知道家庭自测血压控制标准的人也只有5%左右。动态血压24小时的平均参考值是130/80mmHg，而其中白天的平均值参考值与家庭自测血压参考值是一样的，都是135/85mmHg。了解不同环境下不同的血压控制标准，将有助于掌握血压实际情况，提高血压的控制率。160/100mmHg高血压病有时会遇到紧急情况。是指血压在短时间内显著升高(一般≥180/120 mmHg)，同时伴进行性心、脑、肾等靶器官功能不全的表现。此时如果伴有高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心力衰竭、急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、子痫等，会危及生命，需要紧急处理。此时的原则是：1 小时内将血压降低25％，在随后的2～6 小时内降至＜160/100 mmHg。如果能够耐受，且临床情况稳定，可在24～48 小时内逐步将血压降至正常水平。如果明确是缺血性脑卒中，血压控制目标还可以适当放宽（180/100mmHg）；但是，如果明确是主动脉夹层，则要更严格控制血压（能够耐受的话，收缩压100-110mmHg）。当然，如果仅仅有血压显著升高，没有上述并发症或靶器官损害的情况，一般无需过于激进的降压治疗，如果血压下降速度过快或幅度过大，有时反而不利。一般情况下，可将血压在24～48小时内缓慢降至160/100 mmHg即可。130/80mmHg虽然说多数情况下，把血压控制在140/90mmHg以下是合适的，然而，当高血压合并糖尿病、冠心病、慢性肾脏病或稳定的脑血管病时，降压目标是＜130/80mmHg。这个目标值，与美国的最新高血压定义刚好相吻合。美国于2017年底已经将高血压重新做了定义，把高血压标准由原来的140/90mmHg调整为130/80mmHg。但是，对于这么严格的血压控制标准是否适合于所有的人群，有些专家认为临床证据尚不够充分。结合我们国家目前高血压的知晓率、治疗率和控制率还很低的实际情况，我国近期并没打算紧跟随其后，对高血压标准作出更改。收缩压150mmHg有些老年人，因为体内调节血压的压力感受器退化，加上血管弹性差，会出现舒张压很低、脉压差很大的情况。这个时候，可以将收缩压控制标准适当放宽（在150mmHg以下），以舒张压不低于60mmHg为妥。当然，如果舒张压尚在70mmHg以上，对于降压治疗能够耐受，把收缩压由150mmHg再降低一些还是有好处的。收缩压150-169mmHg如果存在颈动脉狭窄，还没有进行介入治疗（颈动脉内膜剥脱或者支架手术），此时脑供血本身就很差，血压降得过低的话，会增加脑血管意外的风险。当单侧颈动脉狭窄≥70%时，收缩压控制的最佳目标是130-149mmHg；双侧颈动脉狭窄≥70%时，收缩压的最佳目标是150-169mmHg。在这样的范围内，脑卒中发生率是最低的。舒张压70mmHg本来随着血压降低，心血管风险是逐渐降低的。而当老年高血压患者合并冠心病时，如果还没有安装冠脉支架进行有效的保护，此时将舒张压血压降到70mmHg以下，心脑血管病风险会增加1倍；如果硬要将舒张压降到60mmHg以下，心血管病风险则会增加2倍。这个就是所谓的“J”型曲线现象。所以，对于合并有冠心病的老年高血压患者，需要注意舒张压不宜过低。

近期高血压门诊时常会遇到关心世界大事的患者，询问是不是现在高血压的控制标准已经改变了。听说美国人都已经将超过130/80mmHg定义为高血压了，我们的治疗方案是否也要调整呢？1.高血压是如何定义的？在自然人群中，不同的人会有不同的血压值。比如大多数人的收缩压会集中在90-140mmHg之间，少部分人的血压会超过140mmHg或者小于90mmHg，如果把所有人的血压数值画成图标，就形成了中间高、两边低的正态分布图像。人们了解血压、知道如何测量血压已经有100多年历史，但是知道多少高的血压对身体不利或者有害，却是近三四十年的事情。上个世纪七八十年代，科学家对冠心病、脑卒中这些常见心脑血管病进行研究，发现了很多危险因素，比如高血压、吸烟、缺少运动等等。其中血压升高是一项非常重要的危险因素。有研究发现，当血压从115/75mmHg上升到185/115mmHg时，收缩压每升高20mmHg或者舒张压每升高10mmHg，心脑血管事件就会翻倍增加。所以说，血压升高和心脑血管病之间存在连续的正相关关系。2.美国人为何要重新定义高血压的界值？既然随著血压升高，心脑血管病的风险就会连续增加，那么如果将血压从140mmHg继续往下降，降到130mmHg以下时会怎样呢？就有科学家做了这方面的相关研究，比较著名的是美国临床医生做的SPRINT研究，纳入了75岁以上的老年高血压患者，发现将血压降至130/80mmHg以下时，心肌梗死、脑卒中等并发症有进一步明显减少，并且总体安全性良好。也有很多其他研究结果支持强化降压措施（<130/80mmHg）安全有效。上述研究结果是美国人更改高血压定义的理论基础。目前美国高血压患者的总体控制率较好（达到50%以上），重新定义了高血压，虽然在全美国增加了大约3100万高血压人群，但是新增加的人群都是处在一级高血压范围（130-139/80-89mmHg），多数能够通过调整生活方式改善高血压状态，需要使用降压药的占少部分。这样，实际上在防治高血压、防控心脑血管病这件事情上增加的负担不会太重，完全有可能将高血压的防治工作做得更好。3.中国的高血压指南会调整降压目标吗？正常血压的界值是人为决定的，主要是根据血压升高到某个程度时心血管病明显增加这么一个切入点来划定血压正常值。这个正常值也是随着科学家对这些疾病认识不断深入，不断修正的。比如上个世纪九十年代前，我们将高血压的界值定在160/95mmHg，后来发现只要血压超过140/90mmHg，心脑血管病会明显增多。当有了足够的研究证据，世界卫生组织就将高血压的界值做了修订。截止目前，世界卫生组织高血压的定义是非同日三次或以上的血压测量大于等于140/90mmHg。一旦发现有了高血压，如果能够设法将血压下降10/5mmHg，可以减少冠脉事件22%、卒中事件41%。也就是说，控制好血压，可以大大减少心脑血管病的发生。至今，我们国家的降压治疗目标还是小于140/90mmHg，老年人如果脉压差特别大而舒张压特别低的话，收缩压<150mmHg也是可以的，如果能够耐受，则应该将至140/90mmHg以下。中国最近的高血压防治指南是2010年修订的，2018年应该会出中国自己的高血压防治指南，相关专家也正在讨论中。新的指南未必会紧随美国的指南修订高血压诊断标准，但是至少会参考美国指南的部分内容，对降压治疗治疗更高要求，处于高血压前期的人群更加强调注意生活方式调整。包括低盐饮食、适当运动、控制体重等等。所以，参考美国最新的高血压防治指南，虽然我们暂时不将血压控制标准做出调整，为了获得更好的心脑血管保护作用，对于血压超过140/90mmHg的患者，应该更加重视血压控制；对于血压在130-139/80-89mmHg的人群，需要特别强调保持良好的日常生活方式，定期监测血压。本文系孙东升医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

高血压是怎样出现的，到底有哪些危害性？血压测量时使用哪一种血压计比较好？家里测量的血压和在医院测量的血压有很大差别怎么回事？这些是高血压患者普遍关心的问题。今天的话题是讲高血压以及血压测量相关的那些事儿。主要包括以下3个方面内容：首先复习以下高血压的定义和高血压的危害性，其次谈谈血压测量中的一些细节问题，最后提一下血压测量时的注意事项。01class高血压的定义和高血压的危害性所谓血压，顾名思义，就是血液中的压力。是血液在血管中流动时，对血管壁产生的一个向外的作用力。心脏的泵血作用是血液流动时的源动力，影响血压的主要因素有心脏收缩力量的大小、血管的弹性和阻力。如果心脏收缩力越强、每次泵出的血量越多、血管阻力越大，血压就越高。心脏不断地收缩和舒张，借助心脏内部的瓣膜，把血液源源不断地向一个方向泵出来。在心脏的收缩期，血压达到最高峰，这个时候测量到的血压就是收缩压；反之，在心脏舒张时动脉血压下降到最低数值，这个时候测量到的血压就是舒张压。人类发明血压计，知道如何去测量血压已经有100多年的历史了，但是真正认识到高血压的危害性就是最近几十年的时间。在上个世纪第二次世界大战期间，美国罗斯福总统的血压一直在200/100mmHg左右，医生都认为是正常的，最后心电图显示了心脏肥大的表现，尿蛋白++，这些资料说明罗斯福的高血压病已经导致了多个脏器损害。在战争快要结束，举行雅尔塔会议时，他的血压已经到了260/150mmHg。当时人们已经知道了高血压这种事实的存在，遗憾的是当年的医生们都认为血压升高是机体正常的代偿，是一种有益的保护性反应，高血压是无须治疗的。历史惊人的相似，8年后，斯大林突发脑出血死亡。二战三巨头，三人中最年长的丘吉尔，最后也是死于脑溢血。那么血压值超过多少算是高血压呢？一直到上个世纪七八十年代，随着心脑血管流行病学研究不断进展，逐渐搞清楚了心脑血管病的危险因素，比如高血压、糖尿病、吸烟、缺少运动等等。现在大家公认的是高血压是心脑血管病的最主要的危险因素之一。即时如此，在上世纪八十年代，世界卫生组织当时定义高血压是超过160/95mmHg，直到九十年代，再将血压控制的阵地往前推进了一步（140/90mmHg）。就在本月，美国高血压协会又正式将高血压的界限做了调整，定在130/80mmHg。当然，目前我国的新指南还没有出台，全世界公认的高血压标准还是在没有服用抗高血压药物的情况下，收缩压超过140mmHg，舒张压超过90mmHg。在科学技术方面，毕竟美国是领头羊，很难说，今后我们的标准会不会也随之更改。我们说过高血压是心脑血管病的危险因素，那么高血压本身又有哪些危险因素呢？换句话说，哪些情况下容易引起高血压？目前已知的有高盐饮食、肥胖、缺少运动、压力大、遗传因素、年龄、吸烟、大量饮酒等等。其中有些因素是不可能改变的，比如遗传背景、年龄。有些则是生活方式上的问题，可以做出调整、能够改变的。有了高血压，会出现哪些症状呢？高血压可能带来头痛、头晕、枕后扳紧的感觉，或者胸闷、睡眠不好、视觉模糊等等。也有很大一部分高血压患者并没有任何不舒服的感觉，容易忽视，对于这些患者，有必要建议勤加监测。因为收缩压每升高20mmHg、舒张压每升高10mmHg，冠心病或者脑卒中的风险就会增加1倍。02class血压测量中的一些细节问题我们知道，血压是通过血压计测量出来的，所有针对高血压的治疗一定需要建立在正确测量血压的基础上。正确、规律地监测血压不仅可以明确诊断，还能够通过血压变化间接了解到心脏和血管的功能。所以，怎样正确测量血压就显得至关重要。常用的血压测量方法不外乎以下3种：1.诊室血压，2.家庭自测血压，3.动态血压。其中诊室血压还是目前诊断高血压的标准方法。因为之前数十年建立起来的与高血压危害性相关的临床数据绝大多数是建立在诊室血压基础之上，目前来说这种测量方法还是最经典、最重要的依据。家庭自测血压现在越来越受重视，毕竟我们多数人、多数时间是在家里度过而不是在医院诊室的，家庭自测血压可以避免白大衣效应，更能反应日常生活状态下的血压水平。动态血压是一种能够连续监测的电子血压计，它反应的血压值与家庭自测血压是相接近的。动态血压同样能够排除白大衣效应，鉴别是否存在单纯的诊室高血压（白大衣高血压）。每个人都有个体差异，有些高血压患者一到医院就莫名紧张，见到医生时更容易心跳加快、血压上升。如果家庭自测血压和诊室中测量的血压相差5mmHg左右,一般属于正常现象。假如家庭自测血压和诊室中测量的血压相差比较大，比如二三十个毫米汞柱以上，到底以哪个为准呢？应该是以家庭自测血压为准。因为家庭自测血压反应了平时真实的血压水平，此时如果以诊室血压做参照，会造成过度降压，带来不利影响。当然，要做好家庭自测血压，最好有高度适合的桌椅、上臂式的电子血压计而不是手腕式的电子血压计。测量前半小时不吸烟、饮酒或喝浓茶、咖啡，要排空膀胱，至少休息5分钟，自然放松。血压计的位置应该与心脏处于同一水平。袖带的胶皮管放在肱动脉上，袖带下缘距离肘关节2-3cm，松紧要合适，以绑好后能够插入1-2个手指为宜。另外，应该准备记录血压用的本子。这些数据可以方便医生准确判断您近期的血压水平，还能够与诊室血压做比较。只有全面、动态地了解了血压水平，这样才能够制定更加合理的降压措施。对于初诊或者血压尚未达标的患者，推荐每日早晚各测量1次。一天之内血压会有波动，多数人早上起来时有一个血压高峰，选择晨起服药前测量血压可以监测到血压的峰值；血压已经达标并且比较稳定后，每周测量1-2天就足够。如果能够做到每天测量时间相对固定，测量时的体位、血压计也都相同，这样治疗前后的血压就比较有可比性。血压随时在波动，每次测量会有不同。最多见的是首次测量血压有时会明显偏高，等到再次测量时血压较前明显下降了。这个现象往往会困扰初诊的高血压患者，觉得无所适从。怎样对每2次或3次测量的血压数据进行取舍也是有讲究的。标准的方式是测量3次，每次间隔1分钟以上，取3次的平均值。如果第一次与后面2次相差太大，舍去第一次数据。多数时候，没有那么多时间做标准的测量，简化一下，只要在安静、放松的状态下、取标准体位测量1次也是很不错的。03class血压测量时的注意事项血压测量“三不要”1.不要跟着感觉走，有些患者觉得头不晕、眼不花，误以为血压正常，就忽视了平时的监测。要知道，大约半数以上的人血压升高时是没有感觉的。2.不要过分关注，过于频繁地测量血压。这样造成精神紧张，容易出现血压波动。3.不要半途而废，要坚持测压，坚持治疗。本文系孙东升医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。