患者韦x x,女性,21岁,因咳嗽伴呼吸困难半年加重半月于2015年2月25日入院;入院前在省内外多家医院CT检查诊断为右胸内巨大肿瘤性质不明,因手术困难风险巨大不安排手术而转诊至我院;入院查体:P136次/分,BP136/92mmHg,R28次/分;神志清醒,吸氧,不能平卧,锁骨上淋巴结无肿大,右肺叩诊实音呼吸音消失,左肺呼吸音明显减弱。CT检查诊断胸内巨大肿瘤,B超引导下穿刺活检未发现恶性肿瘤证据,由于肿瘤巨大已经导致呼吸困难,随时危及生命,在家属的强烈要求下剖胸探查,完全切除肿瘤,手术过程顺利。手术难点和方法:从胸部正中切开锯开胸骨进胸,由于肿瘤巨大,占据整个右胸和部分左胸,将肿瘤完整移除体外非常困难,只能分割切除,由于肿瘤为囊性和实性混合,将囊性部分的液体吸出后整个肿瘤体积变小,用电凝刀分割切除实体部分;术中出现约500毫升。肿瘤大小和性质:收集囊液和实体部分称重为7000克(14市斤),病理结果为成熟型囊性畸胎瘤。术后恢复:手术结束后送监护室苏醒,次日送回普通病房,5日后步行出院。随访:健在,工作中,在当地医院多次CT复查正常。术前CT影像学照片部分手术标本术后CT影像学术后体会:对于胸内巨大肿瘤,在没有明确是恶性肿瘤的情况下,尽管风险巨大,不应该轻易给患者判“死刑”,采取积极的态度,可以挽救更多的生命。
温仁祝,陈铭伍,冼 磊,戴 磊,张亚男广西医科大学第一附属医院胸外科,广西 南宁 530021 [摘要] 背景与目的:食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一。吻合口狭窄是食管癌术后常见的并发症之一,严重影响患者术后生活质量。该研究通过吻合技术的改变,探讨预防食管癌术后吻合口狭窄的方法。方法:患者随机分组,单号入院者为对照组,双号入院者为实验组。对照组患者行食管胃吻合时采用吻合器直接行食胃管吻合,实验组患者行食管胃吻合前,先荷包缝合收缩吻合部胃壁再上吻合器行食管胃吻合。术后6个月后随访,统计两组患者吻合口狭窄的发生率并进行统计学比较。结果:对照组患者术后吻合口狭窄发生率为19.2%,实验组患者为0%,差异有统计学意义(χ 2 =22.8,P<0.005),对照组吻合口狭窄发生率明显高于实验组。结论:食管癌手术用吻合器吻合胃和食管前先荷包缝合收缩吻合部胃壁的方法可有效降低食管癌术后吻合口狭窄的发生。 [关键词] 食管癌;食管胃吻合;吻合口狭窄 DOI: 10.19401/j.cnki.1007-3639.2016.06.012 中图分类号:R735.1 文献标志码:A 文章编号:1007-3639(2016)06-0552-04The investigation of methods for prevention of anastomotic stenosis after resection of esophagealcancer WEN Renzhu, CHEN Mingwu, XIAN Lei, DAI Lei, ZHANG Ya’nan (Department of ThoracicSurgery, the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning 530021, Guangxi ZhuangAutonomous Region, China)Correspondence to: WEN Renzhu E-mail: wrz736@163.com [Abstract] Background and purpose: Esophageal cancer is one of the common malignant tumors in ourcountry. Anastomotic stenosis is a common complication after resection of esophageal cancer, seriously affecting thequality of life of patients after operation. By changing anastomosis, this study explored the methods for prevention ofanastomotic stenosis after esophageal cancer surgery. Methods: Patients were randomly divided into groups. Patientsadmitted on odd dates were placed in the control group whereas patients admitted on even dates were placed in theexperimental group. Patients in the control group were treated with gastroesophageal anastomosis using anastomat forgastroesophageal anastomosis. Anastomotic stomach was contracted by purse string suture at first, and then treatedwith stapler gastroesophageal anastomosis, before the gastroesophageal anastomosis was carried out on patients in theexperimental group. After 6 months’ follow-up, the incidences of anastomotic stenosis between the two groups werecompared. Results: The postoperative anastomotic stenosis rate in the control group was 19.2%, while that in the exper-imental group was 0%. There were statistically significant differences between them (χ 2 =22.8, P<0.005). The incidenceof anastomotic stenosis in the control group was significantly higher than that in the experimental group. Conclusion:Anastomotic stomach contracted by purse string suture before stapler gastroesophageal anastomosis can effectivelyreduce the occurrence of anastomotic stenosis after esophageal cancer surgery. [Key words] Esophageal cancer; Esophagogastrostomy; Anastomotic stenosis通信作者:温仁祝 E-mail: wrz736@163.com 食管癌是目前世界范围内常见的恶性肿瘤。我国是食管癌高发国家,吻合口狭窄是食管癌术后常见的并发症,严重影响患者的生活质量。本研究收集2010年1月—2014年10月广西医科大学第一附属医院采用环形吻合器行食管胃吻合治疗食管癌的353例患者,通过改进吻合技术,寻求避免吻合口狭窄发生的方法。《中国癌症杂志》 2016年第26卷第6期5531 资料和方法1.1 一般资料 男性250例,女性103例,年龄40~78岁,平均年龄56.5岁,体质量45~70 kg,平均55.6 kg;25例患者术前有吞咽时哽噎感,328例有不同程度的吞咽困难;所有患者术前常规电子食管胃镜活检和CT检查明确诊断;病变部位:上段25例,中段213例,下段115例;根据1997年UICC食管癌分期标准:Ⅰ期58例,Ⅱ期215例,Ⅲ期80例;手术入路:左胸切口主动脉弓上吻合211例,弓下吻合80例,左胸切口左颈部吻合26例,右胸切口+腹部切口右胸顶吻合36例,全部患者采用26号弯型环形吻合器吻合;术后病理检查:鳞癌341例,腺癌12例;合并糖尿病15例,高血压23例;211例术后全静脉营养5~7 d,142例术后24 h开始全肠道营养5~7 d。患者随机分组,单号入院者为对照组,双号入院者为实验组;对照组采用常规食管胃吻合法,实验组采用荷包缝合收缩吻合部胃壁后再上吻合器吻合法。1.2 吻合方法 用直线切割缝合器切除贲门部和部分胃小弯组织;切除肿瘤和多余的正常食管组织后,食管断端用荷包缝合器打好荷包后置入抵钉座并收紧荷包结扎待吻合。食管胃吻合:① 对照组250例,在胃体部作一小切口置入吻合器,吻合器头部的轴心穿破吻合部胃壁直接插入抵钉座弹簧管内连接后吻合;② 实验组103例,先在吻合部胃壁作直径2.0~2.5 cm的全层荷包缝合,吻合器头部的轴心从胃壁荷包中央穿出,结扎胃壁荷包后轴心插入抵钉座弹簧管内连接后吻合。2 结 果 对照组:术后吻合口瘘5例,均行二次开胸冲洗后引流、胃肠减压和空肠造瘘营养支持,全部治愈出院;全组术后6个月随访,56例术后出现哽噎感或不同程度的吞咽困难并行胃镜检查证实吻合口瘢痕性狭窄,其中5例为术后吻合口瘘患者,5例为肿瘤复发性狭窄。实验组:全组无吻合口瘘发生,全部痊愈出院;全组术后6个月随访,未发现术后有哽噎感或吞咽困难患者。两组患者术后吻合口瘢痕性狭窄发生率比较(术后吻合口瘘和肿瘤复发性狭窄病例除外)发现,对照组吻合口瘢痕性狭窄发生率明显高于实验组,差异有统计学意义(χ 2 =22.8,P<0.005,表1)。表 1 两种不同吻合方法的吻合口狭窄发生率Tab. 1 The incidence of anastomotic stenosis by two different anastomosis methods Group N Anastomotic stenosis/n Anastomotic patency/n Incidence of anastomotic stenosis/%Control group 250 46 194 19.2Experimental group 103 0 103 0 *: P<0.005, as compared with control group3 讨 论 食管癌的发病率和死亡率分别位于全球恶性肿瘤的第8位和第6位,在全球范围内存在着地区、种族和病理类型的差异 [1] 。我国是食管癌高发国家,且发病率有明显的地域差别,七大食管癌高发区大多数在“食管癌带”上 [2。目前食管癌的治疗仍是以手术为主、放疗和化疗为辅的综合性治疗 [3] 。国内有研究显示,食管癌手术切除率达94.0%~98.9%,术后5年生存率达31.6% [4-5] 。食管癌切除术中最常用的食管重建方法是胃代食管行食管胃吻合,术后吻合口瘘和吻合口狭窄是食管癌术后常见的并发症。吻合口瘘也常常继发吻合口狭窄,影响患者术后的吞咽和进食,使患者的生存质量明显下降 [6] 。国内有研究显示,食管癌切除,食管胃吻合术后吻合口狭窄的发生率为0.5%~10.5% [7] 。尽管有文献报道,内镜下扩张食管554贲门癌术后吻合口狭窄能改善患者的吞咽困难症状 [8-9] ,临时性食管内支架置入的效果优于单纯扩张器扩张术 [10] ,永久性食管内支架置入的近期效果满,远期效果不佳 [11-12] 。不管是单纯的反复扩张或临时性内支架还是永久性食管支架置入,都会给患者带来痛苦和增加治疗费。 术后吻合口狭窄与吻合口瘘的发生和吻合技术有密切的关系。多年来,国内许多学者都在努力设计各种新的吻合方式以避免传统的吻合方式所致的管腔僵硬和狭窄,并取得了很好的效果 [13] 。目前常用的食管胃吻合技术有手工吻合、半器械吻合和器械吻合 [14] 。国内有研究显示,在降低食管癌手术后吻合口瘘方面,机械吻合优于手工吻合 [15] 。与手工吻合相比,半机械吻合可有效降低食管癌术后吻合口瘘的发生率 [16] 。王瑞等 [17] 研究发现,以带蒂壁层胸膜瓣包盖食管胃吻合口,取代胃壁套入或围包法,预防吻合口漏及狭窄取得了良好效果。有研究表明,侧侧吻合技术能有效降低吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率 [18-19]。马瑞东等 [20] 的随机对照研究结果显示,食管胃杂交式全周外翻加侧壁延长吻合组、手工吻合组和吻合器吻合组的术后吻合口狭窄率分别为0%、9.6%和19.1%。Zhu等 [21] 的对照研究显示,分层吻合、环形吻合器吻合和全层吻合术后吻合口瘘的发生率分别为0%、3.5%和5.8%(P<0.01),术后6个月随访发现,吻合口狭窄的发生率分别为0.6%、9.9%和7.8%(P<0.01),表明分层吻合可有效降低术后吻合口狭窄的发生率。 随着微创外科技术的发展,食管癌微创手术和环形吻合器越来越广泛地应用于临床,不管是手工吻合还是吻合器吻合都有可能出现术后吻合口狭窄,影响患者的生活质量,因此,预防术后吻合口狭窄成了胸外科医师探讨的问题。用吻合器吻合时吻合器头部伸入胃内,轴心穿过胃壁时很难避免吻合部胃壁不被拉伸,吻合完毕后拉伸的胃壁向心性回缩使吻合口相对变小,术后吻合口瘢痕的形成和收缩使吻合口面积进一步缩小而出现狭窄。荷包缝合收缩吻合部胃壁后再上吻合器吻合法使吻合完毕后的胃壁回缩到自然状态时,吻合口仍有足够大的面积,即使吻合口瘢痕的影响也不会出现吻合口狭窄。本研究结果显示,荷包缝合收缩吻合部胃壁后再上吻合器吻合法可明显降低食管癌术后吻合口狭窄的发生率,避免因术后吻合口狭窄给患者带来的痛苦和再治疗增加的医疗费用,具有重要的临床意义和社会价值。该方法操作简单,效果满意,易于推广。[参 考 文 献][1] HONGO M, NAGASAKI Y, SHOJI T. 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温仁祝 何 巍 林 辉 廖寿合 蒋志华 郑宝石 冼 磊(广西医科大学第一附属医院胸外科 南宁 530021) 2000年 11月至 2001年 12月我院采用腋下小切口行肺部手术 23例 ,取得满意的效果 ,与随机抽取的同期采用后外侧切口的肺部手术 23例进行比较 ,现报道如下。1 临床资料1. 1 一般资料: 腋下小切口组: 男 10例 ,女 13例 ,年龄 28~78岁 ,平均 52. 3岁 ,体重 41. 5~ 70. 0 kg,平均 55. 4 kg;肺癌Ⅰ 期 5例 ,Ⅱ 期 9例 ,Ⅳ期 3例 (肺癌脑转移术后 ); 肺囊肿 2例 ,肺错构瘤、肺结核病、胸外伤后左下肺不张和支气管扩张症各 1例 ;肺叶切除术 11例 ,肺叶切除加纵隔淋巴结清扫术12例。后外侧切口组: 男 15例 ,女 8例 ,年龄 26~ 74岁 ,平均50. 5岁 ,体重 38. 5~ 74. 0 kg ,平均 56. 8 kg ; 肺癌Ⅰ 期 6例 ,Ⅱ 期 10例 ;肺炎性假瘤 3例 ,肺结核病 2例 ,肺曲霉菌病和支气管扩张症各 1例; 肺叶切除术 12例 ,肺叶切除加纵隔淋巴结清扫术 11例。1. 2 开胸方法: 腋下小切口: 在腋中线位置以第三、第四或第五为中点作 6~ 8 cm的纵行或弧形皮肤切口 ,电刀切开皮下组织达前锯肌筋膜前并向两侧松解;胸片示胸廓上下径长者 ,上叶切除选择第四肋间、下叶切除选择第五肋间入胸 ,胸廓上下径短者 ,上叶切除选择第三肋间、下叶切除选择第四肋间入胸 ;沿前锯肌肌纤维行走方向切开前锯肌及其筋膜并拉开 ,切开选定的肋间肌及胸膜后单肺通气 ,选择合适的张胸器 ,张胸的同时向两侧电切肋间肌及牵拉的筋膜组织 ,充分利用短小的皮肤切口。 后外侧切口: 在胸部后外侧沿肩胛骨后、下缘一横指作 20~ 40 cm的皮肤切口 ,电刀切开皮下组织、横断背阔肌和前锯肌及部分骶脊肌 ,牵拉肩胛骨显露第五肋间 ,紧贴第六肋骨上缘切开第五肋间肌 ,钳断第六后肋后张胸。2 结 果 两组病人均全部康复出院 ,无并发症发生 ,术后引流总量、手术时间及术后住院时间见表 1。表 1 两组病人术后引流总量、手术时间及术后住院时间的比较组 别 n 引流总量( V / ml ) 手术时间( t / min ) 住院时间( t / d )腋下小切口组 23 531± 270 115± 30* 8. 5± 3. 4* *后外侧切口组 23 614± 364 152± 28 11. 3± 2. 3 注: 两组比较 ,*P < 0. 01,* * P < 0. 053 讨 论 几十年来普胸手术多采用左后外侧切口 ,伤口长 20~ 40cm,损伤大 ,出血多 ,开关胸时间长。 电视胸腔镜下胸部手术解决了切口长、损伤大等问题 ,但受需特殊设备和粘连严重处理困难的限制。近年来不少学者[1~ 3] 采用 11~ 18 cm的胸部小切口行胸部手术取得满意效果。 胸部小切口与常规后外侧切口相比 ,具有以下优点: ①组织损伤轻 ,不必大片切断胸大肌、背阔肌 ;②切口短且隐蔽 ,美观 ,特别易被女性患者所接受 ,其前部有乳房遮掩 ,不易被发现; ③不断肋骨 ,不会缝扎肋间神经 ,术后疼痛减轻 ,有利于咳痰;④不牵拉肩胛骨 ,术后肩关节及上肢活动受影响小 ,有利于早期下床活动 ,减少术后肺部并发症 ;⑤切口之下即肺门 ,肺门血管的分离、结扎及纵隔淋巴结清除有充分术野; ⑥恢复快 ,术后住院时间缩短 ,减少住院费用。 采用腋下小切口行肺部手术 ,要求: ①选择双腔气管插管麻醉 ,术中使患侧肺萎陷;②根据胸片胸廓上下径的长短及病灶部位选择肋间入路至关重要 ;③术者解剖知识清楚 ,手术技术娴熟。参 考 文 献1 黄少明 ,郑镇木 ,严宏志 ,等 . 胸部弧形小切口行普胸手术 67例 . 人民军医 , 2000, 43(4): 206.2 彭 俊 ,王 平 ,李 雄 ,等 . 腋下小切口进行肺部手术的应用 . 云南医药 , 2001, 22( 2): 105.3 张得波 . 小切口开胸治疗肺部疾病 30例体会 . 临床外科杂志 , 2000, 8(4): 2
温仁祝(广西医科大学第一附属医院胸外科,广西南宁 530021 )[关键词] 电视胸腔镜;后外侧切口;小切口;肺癌根治术[中图分类号] R734.2 [文献标识码] A [文章编号]1001-5639 ( 2014 ) 03-0328-02doi : 10.3969 / j.issn.1001-5639.2014.03.030 肺癌的治疗是以手术切除为主,化疗、放疗、免疫治疗和中医中药治疗为辅的综合治疗方法。传统开胸手术存在创伤大、失血多、并发症发生率高、恢复慢和住院时间长等缺点。自 2006 年起,《非小细胞肺癌( NSCLC )临床实践指南》建议对老年、体质较差及要求美观的肺癌患者采用微创外科技术,因此,电视胸腔镜辅助下行肺癌根治术成了胸外科医师探讨的热点。作者对肺癌的不同外科治疗方法的适应证、创伤性、安全性、根治性的文献进行综述,总结胸腔镜下外科手术治疗肺癌的可行性和优越性。1 肺癌流行病学 肺癌即原发性支气管肺癌,是临床常见的恶性肿瘤之一。据2008年大陆地区8 个中心16000 余例病例资料统计 [1 ] ,目前肺癌切除率为 70.7% ~97.8% ,手术死亡率为0.8%~3.1% ,手术合并症发生率为1.7%~15% ,术后5年生存率为27.2%~40.6% ;由于近80%病人确定肺癌时已失去手术时机,肺癌总的5 年生存率仅为8%~11% 。新辅助化疗能提高手术切除率、完全性切除率和术后1 、 3 、5年生存率,延长中位生存时间 [2 , 3 ] 。调查发现,从40岁起肺癌发病率逐步升高,以61~70岁为高峰发病年龄,男女比例为3.6∶1[ 4 ] 。近年来,肺癌的发病率和病死率明显增加,已成为我国第一大癌症。2 肺癌外科治疗发展史 1895 年 Macewen 采用热凝固法分期完成了世界上第一例全肺切除术,开始了人类用外科方法治疗肺癌的历 史;1908 年德国医生 Sauerbruch 首次采用肺叶切除方法治疗肺癌; 1912 年 Davis 报告了经肺门结扎血管的肺叶切除方法;1933 年 Graham 等[ 5 ] 采用全肺切除治疗左上肺鳞癌的患者存活20年,被誉为胸外科发展史上的里程碑; 1942年 Rien -hoff和他的同事发展了肺门三条血管分别结扎和主支气管缝合术,从而建立了肺切除的现代手术技术; 1946 年 Allision首次提出根治性全肺切除术,在以后 10 年被广泛接受治疗NACLC的标准术式; 1959 年 Chamberlain 首次提出了肺癌扩大性切除的概念。我国肺外科始于 1941 年,北京协和医院张记正进行了首例全肺切除术; 1963 年吴善芳 [6 ] 提出了扩大性肺叶切除或全肺切除的概念,并提出了“两个最大限度”,即最大限度切除肿瘤组织和最大限度保留健康肺组织,成为我国肺癌外科治疗的基本原则; 1976年上海胸科医院行气管隆突切除成功; 1979 年北京辛育龄教授施行了首例人肺移植;Kirby 等[ 7 ] 在20 世纪90 年代初期报道了电视胸腔镜手术( VATS )肺叶切除术之后,该技术在全世界范围内逐渐推广。3 肺癌分期与手术 根据国际抗癌联盟( UICC ) 2009 年肺癌国际 TNM 分期标准将肺癌分为 0~Ⅳ 期。 0 期为原位癌,而 Ⅳ 期为有远处转移肺癌。 ⅠA 、 ⅠB 、 ⅡA 和 ⅡB 期的 NSCLC 患者可采用外科手术治疗,其中 50% ~80% 可 获 得 5 年 生 存 期。约40% 的患者为 ⅢA 、 ⅢB 期,这一阶段的疾病已十分严重,但仍局限在胸部而无远处转移,对其采用外科手术的可能性不同:对于 ⅢA 期患者,有可能采用手术治疗,但有很高的复发可能性,其5年生存率仅为10%~30% ;而多数ⅢB 期的患者被认为不可采用手术方法治疗。因此, Ⅲ 期 NSCLC的治疗包括手术、放疗、术前辅助化疗、术后化疗和各种联合方式的治疗; Ⅳ 期的患者病灶有远处转移,难以根治性手术切除,肺癌合并脑转移的手术疗效并不十分理想,但较非手术治疗效果好; Ⅳ 期非小细胞癌脑转移的患者行开胸术和开颅术可取得较好的治疗效果 [8 ] 。有文献 [ 9~11 ] 报道,脑转移瘤接受手术治疗的患者, 1年生存率为46% ,术后2年生存率为20% ,而单独切除肺癌或脑转移瘤者无1例存活超过2年。而且脑转移瘤术后复发率高达34% ,且多发生在原手术部位。因此,肺、脑手术后应常规辅以化疗、放疗或其它综合治疗,以提高疗效。4 开胸手术的切口选择 传统标准的后外侧切口长度一般为 20~30cm ,其暴露良好,适应性广,几十年来大多数国内外胸外科医师一直沿用,但缺点是要切断大部分胸壁肌肉,创伤性大,出血量多,关胸繁琐。近年来对改良切口的研究较多,如腋下小切口、胸腔镜辅助小切口等各有特点,不同程度减轻了手术创伤。何建行等 [12 ]1997年首先报道经改良胸后外侧小切口(平均长度为15cm )行胸腔内手术,取得良好的效果。前外侧切口( 10~12cm )和后外侧切口的对比研究 [13 , 14 ] 认为,前外侧切口病人的开、关胸时间较后外侧切口缩短,术后疼痛也明显减轻;但手术的时间、术中出血量、术后胸腔引流量、伤口感染、术后住院时间等两者无差异性。腋下小开口( 6~8cm )保留了 胸 肌 的 完 整 性,与 后 外 切 口 相 比 较 具 有 以 下 特点 [15 , 16 ] :(1 )由于开口小,对胸壁肌肉无损伤,失血量明显减少。( 2 )开关胸的时间不仅明显缩短,而且肌肉、肋间神经不切断,术后创伤反应明显降低,患者咳嗽、咳痰不受太大的影响,有效避免了痰液堵塞造成的肺部感染、肺不张等呼吸系统并发症。( 3 )腋下小切口不切断肋骨,肩胛骨无牵拉,对运动系统肌肉、骨骼的影响较小。( 4 )因腋下小切口较小,不影8 2 3蛇 志 Journal of SNAKE ( Science & Nature )2014 年第 26 卷第 3 期 Vol.26No.3 , 2014响美观,患者更容易接受。无论是前外侧切口还是腋下小切口,对肺门 的 暴 露 和 纵 膈 淋 巴 结 的 清 扫 不 会 有 明 显 的 影响 [13~15 ] 。5 电视胸腔镜肺癌根治术 随着微创外科的发展,电视胸腔镜手术广泛应用于临床。胸腔镜技术和器械的发展为胸外科手术提供了一个全新的平台,该术具有微创、美观、康复快及并发症少的特点,术后患者的生活质量更高 [17 ] 。随着胸腔镜手术经验的累积和深化,目前,微创胸腔镜肺癌切除手术已成为重要的肺癌外科治疗手段。 Ilonen 等 [18 ] 报道,328 例临床 Ⅰ 期肺癌患者中, 216 例行开胸肺叶切除术,112 例行 VATS 肺叶或肺段切除术;随访结果显示,与开胸手术比较,尽管 VATS 肺叶、肺段切除术的患者年龄较开胸手术患者的年龄大、合并疾病多、肺功能评估更差,但术后并发症更少、术后住院时间更短。国内电视胸腔镜辅助小切口和全电视胸腔镜肺叶切除术与常规开胸手术对比 [19~23 ] ,两组患者的手术时间、清除淋巴结数目比较差异无统计学意义( P >0.05 )。但手术切口长度、术中出血量、术后引流时间、术后镇痛时间、住院总时间比较,差异有统计学意义。认为电视胸腔镜微创手术在周围型肺癌患者中可以达到肺癌根治性切除、淋巴结清扫,其淋巴结的清扫数量和阳性淋巴结清除率与常规开胸手术比较无差异性。 综上所述,随着胸腔镜手术经验的积累,电视胸腔镜辅助小切口或全电视胸腔镜下肺癌根治术,可以完成淋巴结清扫,在减少创伤的同时,对周围型肺癌是一种安全、有效、创伤小并能达到根治目的的手术选择。[参考文献][ 1 ] 杨丽佳.我国肺癌生存率10年无明显提高[ N ] .健康报, 2008 -07 - 02 ( 2 ) .[ 2 ] 阿迪力·萨来,帕提古力·阿尔西丁,刘 翼,等.新辅助化疗对局部晚期非小细胞肺癌术后生存率的影响[ J ] .肿瘤防治研究, 2011 ,38 ( 9 ): 1058 - 1061.[ 3 ] 周清华,刘伦旭,李 潞,等 . 术前新辅助化疗加外科手术治疗Ⅲ 期非小细胞肺癌的随机对照临床试验[ J ] .中国肺癌杂志,2001 , 4 ( 4 ): 251 - 254.[ 4 ] 张 志,梁旭满.330 例肺癌流行病学调查分析[ J ].蛇志,2013 ,25 ( 2 ): 142 - 143.[ 5 ] Graham E A , Singer J J.Successful removal of an entire lungfor carcinomaof the bronchus [ J ] .CA Cancer J Clin , 1974 , 24( 4 ): 238 - 242.[ 6 ] 吴善芳 . 肺癌的手术治疗(座谈会发言稿)[ J ] .肿瘤学杂志,1977 , 7 ( 2 ): 85 - 88.[ 7 ] Kirby T J , Rice T W.Thoracoscopic lobectomy [ J ] .Ann ThoracSurg , 1993 , 56 ( 3 ):784 - 786.[ 8 ] 刘树清 . 肺癌脑转移的外科治疗[ J ] . 国外医学·肿瘤学分册,1990 , 1 : 55.[ 9 ] Magilligan D J Jr , Duvernoy C , Malik G , et al.Surgical approachto lung cancer with solitarycerebral metastasis : twenty - fiveyears Experience [ J ] .Ann Thorac Surg , 1986 , 42 : 360.[ 10 ] Rossi N.Non oat cell lung cancer with solitary brain metasta -sis : Tokyo world conferene on lung cancer [ J ] .Tokyo , 1982 ,106.[ 11 ] Martin F.Rationale for surgical treatment of brain metastasisin non - small cell lung cancer [ J ] .Ann Thorac Surg , 1986 , 42 :357.[ 12 ] 何建行,杨运有,韦 兵,等 . 改良后外侧小切 VI 在普胸手术中的应用[ J ] . 中华外科杂志,1997 , 35 ( 5 ): 292 - 293.[ 13 ] 朱勇德,罗红鹤,雷艺炎,等 . 两种肺癌术式对比应用研究[ J ] .中国热带医学, 2008 , 8 ( 1 ):70 - 72.[ 14 ] 刘才顺,邓又华,胡 邦 . 改良式前外侧切口在肺癌手术中的临床效果研究[ J ] .中国医药指南,2011 , 9 ( 34 ): 281.[ 15 ] 李大军,刘迎军.腋下小切口肺癌根治术126例分析[ J ].中国医药科学, 2012 , 2 (18 ): 200 - 201.[ 16 ] 温仁祝,何 巍,林 辉,等.腋下小切口与后外侧切口在肺部手术中应用的比较[ J ] .广西医科大学学报,2002 , 19 ( 5 ): 738.[ 17 ] 龙 浩,林志潮,林勇斌,等.早期非小细胞肺癌胸腔镜手术与小切口肺切除术后患者生活质量的对比研究[ J ].癌症,2007 ,26 ( 6 ): 624 - 628.[ 18 ] Ilonen I K , Rsnen J V , Knuuttila A , et al.Anatomic thoraco -scopiclung resection for non - small cell lungcancer in stage I isassociatedwith less morbidity and shorter hospitalization thanthoracotomy [ J ] .Acta Oncol , 2011 , 50 ( 7 ): 1126 - 1132.[ 19 ] 李 强,何金涛,庄 翔,等.电视胸腔镜微创手术与常规肺癌手术淋巴 结 清 扫 的 对 照 研 究 [ J ] .中 国 肺 癌 杂 志, 2010 , 13( 12 ): 1141 - 1144.[ 20 ] 王青亮 . 电视胸腔镜辅助小切口肺叶切除术治疗肺癌的疗效探讨[ J ] .中外医疗,2013 , 32 ( 28 ): 107 - 108.[ 21 ] 余德旺 . 电视胸腔镜辅助下小切口肺癌手术与开胸手术的疗效对比分析[ J ] .中国实用医药,2014 , 9 ( 15 ): 81 - 82.[ 22 ] 范盛浩,葛明建,谢廷洪,等.电视胸腔镜与传统开胸肺叶切除术治疗原发性非小细胞肺癌[ J ] .中国胸心血管外科临床杂志, 2009 ,16 ( 6 ): 449 - 452.[ 23 ] 钟承华,张剑辉,林善文,等 . 全电视胸腔镜肺癌根治术淋巴结清扫的应用研究[ J ] . 赣南医学院学报,2011 , 31 ( 3 ): 382 - 383.
温仁祝 陈铭伍 郭建极 廖寿合 阳 诺(广西医科大学第一附属医院胸外科 南宁 530021 )摘要 目的:探讨中晚期胃底贲门癌的外科治疗方法。方法:对 20 例中晚期胃底贲门癌患者采用左前胸小切口联合上腹正中切口实施肿瘤切除,空肠代胃 Roux - en - Y 型食管—空肠吻合术和空肠造瘘术,术后辅以免疫治疗。结果: 20 例患者恢复顺利,无吻合口瘘等并发症发生,全部痊愈出院, 2 年内随访未见复发病例。结论:左前胸小切口联合上腹正中切口实施肿瘤切除,可以彻底清扫胸、腹腔淋巴结;空肠代胃 Roux - en - Y 型食管空肠吻合术方法简单,安全;空肠造瘘术有利于早期肠内营养,病人恢复快;术后免疫治疗有利于延缓肿瘤复发。关键词 中晚期胃底贲门癌; Roux - en - Y 型食管空肠吻合术;空肠造瘘术中图分类号: R655.4 文献标志码:B 文章编号: 1005 - 930X (2014 ) 05 - 0816 - 02 2012年5月至2014年5月我院采用全胃切除、食管—空肠吻合术治疗中晚期胃底贲门癌 20 例,近期效果良好,现将结果报道如下。1 资料和方法1.1 一般资料: 20 例中晚期胃底贲门癌中,男 14 例,女 6例;年龄 55~73 岁,平均 65.8 岁;体重 50~65kg ,平均 55.6kg;全组病人有不同程度的吞咽困难,伴上腹疼痛 6 例,血便7 例;上消化道钡餐检查均发现胃小弯有不同程度的僵硬改变、黏膜中断现象;腹部 B 超和 CT 检查发现胃小弯侧腹腔淋巴结肿大 7 例; PET - CT 检查未发现肝、肺、脑、骨等远处转移;纤维胃镜检查发现贲门部肿物,胃镜进入胃内发现胃小弯大部分受侵 14例,贲门部严重狭窄胃镜无法进入胃内6例,病理活检:腺癌 17 例,鳞癌 1 例,腺鳞癌 2 例;术中探查发现肿瘤侵犯膈肌 12例,胰尾4例,肝左叶2例,脾脏4例;单纯全胃切除10例;全胃联合脾脏切除4例,胰尾部分切除4例,肝左叶部分切除2例。临床分期按2009年国际 TNM 分期标准: ⅢA ( T4 N O M O ) 8 例, ⅢB ( T 3 N 2 M O ) 8 例, Ⅳ ( T 4 N 1~3M O )4例。1.2 手术方法:( 1 )全麻后左侧躯体垫高 45~60°半侧卧位,左上肢屈曲悬吊于麻醉架,显露左胸前外侧切口和上腹部切口。( 2 )经左胸前外小切口(8cm)第6 肋间进胸,沿膈肌中心腱切开膈肌,探查肿瘤有无侵犯肝脏、胰腺和主动脉;( 3)沿肿瘤周围切断膈肌组织,脾脏受侵犯时行脾脏全切,切除受侵犯的胰腺和肝脏组织,结合上腹部正中切口处理胃大、小弯侧血管,结扎胃大弯侧血管时紧贴胃壁,注意保护胃网膜左、右动脉以保证大网膜有丰富的血供,胃大、小弯侧血管结扎· 扎完成后在十二指肠起始部用直线切割闭合器切断闭合并做远端包埋,分离下段食管至下肺静脉水平后切断,完成全胃和部分 食管切 除;同时清扫 腹 腔 和 胸 腔 食 管 床 淋巴 结。( 4 )空肠代胃 Roux - en - Y 型食管空肠吻合术联合空肠造瘘术:在距蔡氏韧带约8cm 处上肠钳切断空肠,松解空肠系带同时保护好空肠血运,将切断的空肠远侧端拉至胸内并测量长度,在足够行空肠造瘘处做空肠切口置入23或24号食管吻合器,在下肺静脉水平处行食管—空肠吻合,将大网膜拉至胸腔包绕吻合部并缝合2~3针相对固定,术前留置的胃肠减压管置入食管—空肠吻合口下的空肠内;切断的空肠近侧端与空肠切口行端侧吻合,吻合结束前置入蕈状空肠造瘘管并穿出腹壁固定。1.3 术后辅助治疗:术后肌肉注射新斯的明1mg,每8h一次, 24h左右恢复肛门排气,经空肠造瘘管持续滴入肠内营养液或少量多次给予鼻饲餐加强营养;出院后加强营养治疗,同时给予免疫治疗:重组人白介素2注射液, 100U 肌肉注射,隔日1次,术后连续使用6个月, 6个月后每隔3个月使用一个疗程(共 30d ,用法同上);全组无术后化疗和放疗病例。2 结 果 全组无吻合口瘘发生,均痊愈出院,住院时间 10~12d ,平均 10.8d ;术后少量多餐式饮食正常;术后 6 , 12 , 18 , 24 个月定期复查,近期效果良好,目前尚未发现复发病例。3 讨 论 胃底贲门癌发生在食管与胃交界处,可引起不同程度的吞咽困难,影响患者的进食而出现营养不良,甚至营养衰竭;胃底贲门癌生物学行为差,多呈浸润型生长,向上最容易侵犯腹段食管,向下侵及胃小弯垂直部、胰体尾或左肝叶、横结肠、膈肌及脾门。所以,外科手术切除是治疗胃底贲门癌最确切有效的手段。 Soreide 等 [1 ] 认为对于进展期胃癌,全胃切除术、脾切除术及广泛的淋巴结切除术等不能被常规应用,因为它不但不能提高疗效,而且增加了术后并发症的发生率和病死率。但大多数学者认为,联合脏器切除术是将胃癌及其受侵犯脏器整块切除,从而能够提高疗效; Kodama等 [2 ] 报道在77例侵犯邻近周围脏器的进展期胃癌中,对其中的41例进行了联合脏器切除术,其 5 年生存率达 23.0% ;而没有行联合脏器切除的36例, 5年生存率为0例。国内兰邵平等 [3 ] 对 T4期胃底贲门癌患者施行联合脏器切除术,取得了较好的疗效, 3 , 5年生存率分别为46.2% ,22.8% 。本组20例中10例有不同程度的单器官侵犯,同时予以手术切除,经随访2年内未见复发病例。 胃底贲门癌不论其局部侵犯或淋巴结转移,都主要在腹腔,其淋巴转移通常发生于膈下的胃肝、胃脾、胃膈及胃结肠韧带淋巴结 [4 ] ,手术重点应为腹腔。有学者 [ 5 ] 认为,胃底贲门癌经胸左后外侧切口手术对患者创伤大,手术复杂,术中出血多,易出现呼吸系统并发症,不利于患者早期康复,且对腹腔淋巴结清扫困难,术后复发率高;经上腹正中入路出血少,手术和住院时间短,术后呼吸系统并发症少,术后复发率低。但腹部切口难以使贲门上食管的切除达到足够的长度和彻底清扫胸腔食管床淋巴结,残端癌阳性率高,术后复发率高。本组20例均采用左胸前外侧小切口联合上腹正中切口完成,效果满意。 全胃切除后多采用空肠代胃手术。有学者认为,间置双腔空肠代胃术优于 Roux - en - Y型食管空肠吻合术及 Lahey+Braun食管空肠吻合术 [6 , 7 ] ,其理由是间置双腔空肠代胃术能提供较大的食物储存空间,且更符合生理要求。我们认为,间置双腔空肠代胃术的肠道切口长,创伤大,肠道缝合技术要求高,肠道切口瘘的发生率高; Roux - en - Y型食管空肠吻合术操作简单,肠道创伤小,且器械吻合的安全性使吻合口瘘发生率降低,术后采用少量多餐的饮食方式同样能获得良好的消化吸收效果。本组20例行 Roux - en - Y型食管空肠吻合术同时行空肠造瘘术,可以早期实施肠道营养,尽快纠正术前进食困难和术后创伤消耗带来的营养不良,减少吻合口瘘等并发症的发生,缩短住院时间,减少住院费用。本组术后未辅以放疗和化疗, 2 年内未见复发病例可能与术后长期、规律的免疫治疗有关。参考文献:[ 1 ] Soreide JA , Heerden JA , Burgart LJ , et al.Surgical as -pects ofpatients with adenocarcinoma of the stomachoperated on for cure [ J ] .Arch Surg , 1996 , 131 : 481 - 488.[ 2 ] Kodama I , Takamiya H , Mizutani K , et al.Gastrectomywith combinedresection of other organs for carcinoma ofthe stomach with invasion toadjacent organs : clinical ef -ficacy in a retrospect ive study [J ] .J Am CollSurg ,1997 , 184 : 16 - 22.[ 3 ] 兰邵平,张祥福,卢辉山,等 . 侵及邻近结构的胃底贲门癌手术方式 的 探 讨[ J ] . 中华外科杂志,2003 , 41 ( 4 ):271 - 273.[ 4 ] Saha S , Dehn TC.Ratio of invaded to removed lymphnodes as aprognostic factor in adanocarcinoma of thedistal esophagus and ecophagogastricjunction [ J ] .DisEsophagus , 2001 , 14 ( 1 ): 32 - 36.[ 5 ] 丁兆武.胃底贲门癌手术方式的选择[ J ] .中国现代医生, 2008 ,46 ( 12 ): 25 - 26.[ 6 ] 周鸿飞,徐立群,张铁流,等.胃癌全胃切除后消化道重建术式的比较[ J ] . 海南医学院学报,2011 , 17 ( 2 ): 231 -232.[ 7 ] 周月琴,陈秀岚,倪 庆,等 . 胃癌根治围手术期营养支持护理[ J ] .实用临床医药杂志,2008 , 10 ( 1 ): 90 - 91.
温仁祝 何 巍 林 辉 傅乾昌 蒋志华 郑宝石 罗玉华(广西医科大学第一附属医院胸心外科 南宁 530021)摘要 目的: 探讨食管癌切除胃代食管的不同术式及不同吻合方法的优缺点。 方法: 对行手术治疗的 105例食管癌患者的临床资料进行回顾性分析。结果: 生存出院 95例 , 死亡 10例; 7例颈部吻合口瘘经治疗愈合 , 愈后吻合口狭窄 4例。 结论: 选择切口要尽可能地切除全胸段食管 , 以减少残端阳性率和吻合口瘘的病死率 ; 完全保留胃网膜右动脉及其分支、 用大网膜覆盖吻合部及全层外翻吻合可以减少吻合口瘘和狭窄的发生率。关键词 食管癌 ; 颈部吻合 ; 胃网膜右动脉 ; 大网膜中国图书资料分类法分类号 R735. 1; R665. 4 我院 1988年 9月至 2000年 3月对 105例食管癌患者行食管癌切除 , 食管 - 胃吻合术 , 现分析报告如下。1 临床资料1. 1 一般资料: 105例中男 80例 ,女 25例; 年龄 74~ 31岁 ,平均 56岁; 体重 76~ 33kg, 平均 54kg。 病变部位: 食管上段 11例 ,中段 50例 , 下段 25例 ,中上段 5例 , 中下段 14例。病变长度 2. 0~ 12. 0 cm ,平均 5. 4 cm 。术后病理: 鳞癌 93例 ,腺癌 12例 , 残端癌阳性 4例。1. 2 手术方式: 左前外切口颈部吻合 68例 , 其中上段 11例 , 中段 37例 , 中上段 5例 , 中下段 12例 , 下段 3例; 左前外切口胸内吻合 9例 , 均为贲门癌; 左后外切口弓下吻合15例 ,其中中段 5例 ,下段 10例; 左后外切口弓上吻合 8例 ,其中中段 3例 , 下段 3例 , 中下段 2例; 胸腹二切口右胸顶吻合 5例 , 均为中段食管癌。 游离胃大弯时仅结扎胃短动脉及脾胃韧带 , 完全保留胃网膜右动脉及其分支和胃网膜左动脉分支 29例。食管与胃吻合: 后壁浆肌层间断缝合 4针 , 前壁不行浆肌层缝合 ; 前、 后壁全层内翻间断缝合吻合 27例 ,前壁外翻后壁内翻全层间断缝合吻合 40例 , 前壁全层外翻后壁全层内翻连续缝合吻合 32例 ,前、后壁全层外翻连续缝合吻合 6例。 吻合完毕用大网膜覆盖吻合部 10例。1. 3 术后并发症: 见表 1。表 1 105例食管癌患者不同术式术后并发症 (例 ) 手术方式 n 窦性心动过速 痰多 肺部感染 胃穿孔 吻合口瘘 呼吸窘迫综合征 诱发哮喘左前外切口颈部吻合 68 39* 32* 9* 1 7 2 2左前外切口胸内吻合 9 1 1 0 0 0 0 0左后外切口弓上吻合 8 1 1 0 1 1 1 1左后外切口弓下吻合 15 1 1 1 △ 1 0 0 0胸腹二切口右胸顶吻合 5 0 1 0 0 0 0 1 * 与胸内、 弓上、 弓下、 胸顶吻合比较 (四格表资料的确切概率法 ), P均 < 0. 05; △吻合口瘘后并发 , 不列入比较。2 结 果 死亡 10例 , 其中死于呼吸功能衰竭 7例 , 弓下吻合口瘘致多器官功能衰竭 1例 , 痰堵塞致窒息 2例; 3例胃穿孔,患者 2次开胸行胃穿孔修补术后愈合 ; 7例颈部吻合口瘘行空肠造瘘肠道高营养 , 颈部伤口换药 , 5~ 10 d 愈合 ; 95例生存出院。 90例术后 3~ 6个月吞钡检查发现吻合口狭窄 4例 , 均为颈部吻合口瘘愈合后患者。3 讨 论 手术切除是目前治疗食管癌的首选方法 ,随着手术操作的不断改进 , 手术效果已有所改善 , 但是如何提高食管癌切除术的近期和远期效果 , 减少术后并发症的发生 , 仍然是广大胸外科学者所关注的问题[1] 。3. 1 手术方式: 手术入路的选择决定于病变的部位和长度 ,原则上下段及中下段食管癌可选择左后外切口弓下或弓上吻合; 中段及上段食管癌可选择左后外切口颈部吻合 ; 中段食管癌外侵明显可选择右前胸切口加腹部切口右胸顶吻合 , 亦可选用左后外切口颈部吻合; 上段食管癌亦有选择颈部胸部腹部三切口入路; 而贲门癌常侵犯胃底部 , 需切除胃底部及部分胃体后成形 , 可选择左前外切口胸内吻合。经左后外切口食管癌切除弓上或弓下吻合容易操作 , 并发症少 ,但吻合口瘘的病死率高 , 由于保留了部分胸段食管 , 切缘残留癌危险性较大; 本组 4例残端癌阳性均为中段食管癌弓上吻合。我们认为左前外切口颈部吻合的操作亦简单 , 但沿食管徒手向上分离的时候带有一定的盲目性 ,对外侵明显尤其是癌块与气管粘连时分离比较困难 ;颈部吻合由于胸段食管全切 , 使残留癌发生率明显减少 ; 食管癌管壁侵犯往往是上行性的 , 有报道残端阳性均在上端[2], 癌旁食管切除 5cm阳性率 6. 7% , 9~ 10cm则为 0. 2%~ 0. 9% , > 10cm均为阴性。髓质型和溃疡型食管癌出现切缘阳性的发生率较高 , 可能是髓质型和溃疡型食管癌易发生粘膜下侵润及淋巴管癌栓 , 较多发生跳跃性病变的缘故[3] 。对于髓质型和溃疡型有可能切除的中、 下段食管癌病人 , 决不能满足于切除肿瘤上下 5 cm 的食管 , 而应尽量全胸段食管切除颈部吻合[4] 。本组57例中上段、 中段及下段食管癌切除颈部吻合 , 残端未见癌; 从本组资料看 , 颈部吻合患者术后窦性心动过速、痰多、肺部感染多见 ,可能是胃在食管床内压迫和刺激交感神经及气管所致。 颈部吻合口瘘的发生率明显高于胸内吻合 , 约5. 8%[5 ] ; 本组为 10. 3% , 可能与吻合技术和术后胃肠减压管引流不畅有关。但颈部吻合口瘘容易处理 , 因吻合口瘘导致的病死率低。右前胸切口加腹部切口右胸顶吻合对外侵明显的中段食管癌有其分离安全的优点 ,但不能完全切除全胸段食管。对外侵明显的中、 上段食管癌可选择左后外切口颈部吻合 , 操作较颈胸腹三切口简单。3. 2 吻合方法: 吻合口的缝合方法各异 ,但应以近期无瘘远期不发生狭窄为原则。 食管癌切除后消化道重建的方法较多 , 但目前仍以食管胃吻合为最常用 , 吻合口缝合也以手工缝合为多见。 吻合的方法较多 , 吻合口瘘的发生率为 3%~5%[3 ] 。本组 105例后壁浆肌层缝合 4针后 ,行后壁行全层内翻和 (或 ) 外翻间断和 (或 ) 连续缝合 , 前壁不作套入或包入。内翻包入少 , 吻合口血运好 , 有利于吻合口的愈合 , 且在愈合过程中组织反应少 , 减少瘢痕的形成 , 吻合口狭窄的发生率降低。我们采用 4-0 V ICRYL可吸收线连续缝合 , 部分患者行前壁或前、 后壁连续外翻缝合 , 大大地减少了间断缝合丝线对组织的反应 ,更进一步地减少吻合口瘢痕的形成和向心性瘢痕狭窄。本组中 6例采用前、 后壁全层外翻连续缝合 , 使吻合口内壁对合平整 , 无一例发生吻合口瘘 , 术后吞钡检测吻合口 3. 2~ 4. 5cm。 3~ 6个月复查无狭窄。3. 3 完全保留胃网膜右动脉及其分支和胃大网膜的使用:大多数学者在游离胃大弯时仅保留胃网膜右动脉弓 ,结扎胃网膜右动脉的分支和胃网膜左动脉及其分支 ,使胃壁血运减少。 本组中 29例游离胃大弯时仅结扎胃短动脉及胃网膜左动脉 ,完全保留胃网膜右动脉及其分支和胃网膜左动脉的分支 , 松解大网膜 , 同样足够将胃拉至胸内或颈部吻合 , 这样胃壁血运良好 , 有利于吻合口的愈合 , 未见吻合口瘘。 大网膜具有丰富的血液供应 ,可以游离足够长度且具有很强的修复、 吸水和抗炎能力[6~ 8] 。动物实验证实 , 大网膜在术后 4 d就能与覆盖区发生血管沟通[9] 。这些功能对防止食管胃吻合口瘘和胃穿孔起到重要作用。 本组 10例食管胃吻合完毕后用大网膜覆盖或包绕吻合口 ,未见有吻合口瘘及胃穿孔的发生 , 其中 2例术后第 2天患者自行拔除胃肠减压管。3. 4 并发症的防治: ①肺部感染: 食管癌病人因不能进食 ,绝大多数病人出现水电解质酸碱失衡和不同程度的低蛋白血症及贫血 , 术前应尽量纠正; Fan 等[10] 认为血清白蛋白<40g /L时 , 呼吸道感染发生率明显增高。 中、 上段食管癌肿块紧贴气管膜部易造成气管排痰受阻及呕吐物误吸入气管均易引起肺部感染 , 尤其是老年人 , 因此术前应充分了解肺部情况。合并老慢支患者 , 术前常规静脉滴注有效抗生素可以明显减少术后肺部感染及呼吸窘迫综合征的发生。术后有效排痰及使用广谱有效的抗生素是防治肺部感染的主要方法; ②吻合口瘘: 术前纠正低蛋白和贫血 , 糖尿病患者应控制血糖在正常范围 , 吻合技术准确可靠 , 尽可能完全保留胃网膜右动脉及其分支和胃网膜左动脉的分支 , 尽可能用大网膜覆盖吻合口 , 保证吻合口供血充分; 术后尽快纠正负氮平衡及保证足够的热量供给; 常规通畅的胃肠减压是预防吻合口瘘的关键; ③吻合口狭窄: 吻合口足够大和避免吻合口瘘很重要 ,我们认为尽可能采用全层外翻可吸收线连续缝合可以减少吻合口狭窄的发生; ④胸内胃穿孔: 本组 3例胃穿孔均系单线缝合胃体悬吊固定所致 ,我们采用胃浆肌层与胸膜 “ 8” 字缝合固定胃体 60例 , 未见有胃穿孔的发生。参 考 文 献1 邵令方 , 高宋人 , 卫功铨 , 等 . 食管癌和贲门癌外科治疗进展— 19 107例资料分析 . 中华胸心血管外科杂志 ,1994, 10 ( 1): 41-43.2 陈茂华 . 食管癌和贲门癌切除术残端阳性 22例分析 .癌症 , 1992, 8 (3): 204.3 严伟忠 . 关于降低食管癌术后残端癌阳性的体会 . 北京医学 , 1996, 18 ( 5): 297-298.4 王延明 , 臧玉林 , 张国平 , 等 . 食管癌切除术后切缘癌阳性的相关因素 . 中华胸心血管外科杂志 , 1999, 15 ( 4):240-241.5 李保田 , 阎水长 , 张清春 , 等 . 食管癌贲门癌术后吻合口瘘的预防 . 中华胸心血管外科杂志 , 1996, 12 (6): 339-341.6 吴伟烈 , 孟庆刚 , 徐顺清 , 等 . 大网膜延长技术及其解剖基础 . 中华外科杂志 , 1984, 22 ( 2): 94.7 Alday ES . Surgical technigue for omental lengtheningbased on arterial anatomy . Surg Gynec Obstet , 1972,135: 103.8 Goldsmith HS. Brain vascularization by intact omentum.Arch Surg , 1973; 106:695.9 邓权每 . 大网膜治疗主动脉裂口感染的实验研究 . 中华实验外科杂志 , 1987, 4 (6): 367.10 Fan ST, Lau WY, Yip WC, et al. Prediction ofpostoperative pulmonary complication in esophagogastr -ic cancer surgery. Br J Surg, 1987, 74: 408.