袁滨医生的科普号

我以前说过，冈上肌钙化急性期可以选择保守治疗、穿刺治疗或关节镜手术治疗。一般是一步一步来，先保守治疗，通过吃药、休息、理疗、制动观察效果；如果三天没效，没有减轻或者逐渐加重，可以选择穿刺或者关节镜彻底

中年人半月板损伤多半发生在内侧半月板后角，而且撕裂的方式多半是水平裂。对于这样的患者，早期的治疗可以保留半月板水平裂后的一部分而不需要做部分半月板切除，也就是说做完手术之后，仍可以大致保留半月板的形态

最近收治髌骨脱位患者一位，年龄尚小14岁，还在长个子，对于这样的髌骨脱位患者矫正髌骨脱位使用骨性手术是不合适的，因为会影响到患者的生长发育。做完核磁MRI和CT检查看到患者髌骨软骨出现了损伤，在髌骨脱位的瞬间与自己大腿骨下端（医学称之为股骨远端的股骨外髁）发生碰撞，多半是髌骨自身的软骨会被撞掉一块，造成髌骨软骨损伤。我的文章之前对于这样的损伤，有谈到这个问题。新鲜期治疗愈合的可能性大，等到两周之后，原位形成骨痂之后愈合的可能性就不大了，手术的方案要重新设计。这次一样，患者受伤后即来我院就诊，治疗还是比较及时的。给大家看看受伤前和手术后的照片。照片1：这张照片中间坑坑凹凹缺损的部位就是软骨被撞掉的地方，不做修补，日后会很快出现关节炎症状。原因很简单，没有关节面了，这种粗糙的摩擦后果很严重。照片2：这是利用关节镜技术首先在膝关节腔内找到撞掉的那一块软骨。有时候不一定是1块，也有可能是撞掉几块。找到软骨匹配上之后，就像搭积木一样，使用特制的缝线将其固定。小的骨块不易固定，也没有松质骨面，予以取出。固定之后，关节面就出来了，下面就要伸直固定膝关节1个半月，让它静静的生长愈合。

半月板损伤在门诊很常见。年纪在45~55岁的患者膝关节疼痛，休息吃药外敷好转，走走又痛，这个时候做个核磁共振检查多半有半月板的损伤存在。早点发现，软骨尚未磨损，采用关节镜微创治疗或许不必完全切除，做个射频成形，仅仅去除坏掉的那一小部分半月板，对日后的活动几乎没有影响。倘若一拖再拖，半月板损伤因为血供较差几乎无法自愈，会损伤逐渐加重，时间久了半月板手术就要部分切除了，而且坏掉的半月板不仅不能发挥缓冲垫的作用，反而就像一块砂纸一样磨损正常的上下关节面。实在是得不偿失。对于年纪比较小的青少年，多半是因为激烈的运动扭伤或者先天盘状半月板损伤。小孩运动能力强，一般不会因为疼痛而停止运动。对于小孩的疼痛，不能只是因为是所谓生长痛引起的。核磁共振一般可以明确诊断。小孩愈合能力强， 半月板缝合后愈合的几率要高于成年人。本人最近做了一批半月板损伤病人，上述两种都有。有一个14岁小孩疼了1年家长才找到大医院看病，弄清楚是什么问题。再晚一点半月板只能切除了，术中一共缝合4针。还有一个42岁患者疼痛1月来门诊看病，核磁发现有问题立即做了微创关节镜治疗，仅仅修除了撕裂的一小部分，半月板主体还在，对他以后的活动几乎无影响；还有年纪较大些的患者50多岁，疼了几年，软骨都有损伤了，这个时候做关节置换手术还早，微创手术的效果就没那么好了。对于年龄较大的患者如果软骨没有损伤，效果会好，如果半月板撕裂程度小，那术后效果会更好。忠告所有膝关节疼痛的患者，经过治疗总是不见好转，一张3.0T核磁共振的片子是必不可少了（做的时候请医生写上加扫水平面，有的医院节约成本水平面不是常规扫一般不提供）。检查后找到关节专科最好是运动损伤的专科大夫最好，请他们帮你看看片子，诊断的准确率会很高。你也可以明白自己的膝关节究竟是怎么回事了。

随着人们生活水平的提高，饮食结构发生改变， 痛风发病率呈逐年增高趋势，痛风性关节炎已成为骨科门诊的常见疾病，大部分患者应用抗痛风药物治疗疼痛会逐渐缓解，但饮食稍有不慎，关节症状很快复发，如此反复发作，药物口服甚至是输液治疗疼痛效果都会欠佳，此外，痛风性关节炎晚期患者关节内会被沉积的尿酸盐广泛破坏而导致关节畸形、功能丧失。 目前，药物尚无法根治痛风，且对于急性关节炎期患者的关节症状及功能改善很有限，尿酸盐结晶受局部pH值、温度以及体重等因素影响继续沉着在关节内，关节内结构的损伤会继续加重。关节冲洗能暂时、部分地清除关节内尿酸盐结晶，消除关节肿胀、疼痛，对恢复关节功能有一定帮助，但无法准确地判断关节内病变情况，对已经合并痛风引发的软骨损伤及退行性骨关节炎患者的疗效不如关节镜清除术。 运用关节镜的技术可以在微创的条件下直视膝关节内部结构，技术全面的关节镜大夫可以全方位的观察膝关节，从而尽可能的清洗膝关节内部的尿酸盐，直接将其去除。包括关节腔内游离的尿酸盐结晶、沉着在膝关节关节囊交叉韧带上的尿酸盐、沉着在关节软骨和半月板上的尿酸盐、结合核磁共振检查去除沉着在关节囊滑膜下方的类似牙膏的尿酸盐团块。 术前发热、顽固疼痛、激素无效的患者使用关节镜技术清除膝关节尿酸沉积的效果是值得肯定的，长期服药、反复发作的患者可以寻找技术全面的关节镜大夫为你清除关节腔内沉积的尿酸盐病根。术后在坚持服药降尿酸、结合控制饮食、适当锻炼，就可以远离痛风的困扰了。

髌股关节或髌骨的疼痛现象很常见，可能由多种因素引起，但最常见的是髌骨滑动轨迹的异常。髌骨滑动轨迹的异常通常可由髌骨外侧支持带过紧或膝关节力线异常引起，这是的股内侧肌很难维持髌骨的正常位置。经常进行下列训练能够增强你的股内侧肌并恢复髌骨的正常位置。坐位训练大腿屈曲45度外旋位（用枕头或毛巾卷垫再膝关节后方），放足够的重物在踝关节（如沙袋），用力收缩大腿内侧肌肉，克服踝关节重量伸膝，但是足不要抬起。用手放在大腿内侧感觉肌肉的收缩，但是其他大腿肌肉放松。收缩保持10秒钟，放松几秒钟，重复训练内容10分钟。每天3～4次。训练时要集中注意力，不要同时做其他事（比如看电视）。站立训练两脚保持一横足宽，做弓箭步，使第二脚趾、脚跟、髌骨在同一垂线上，劲力收缩大腿内侧肌肉，但是放松大腿外侧及后侧肌肉。收缩保持10秒钟，放松几秒钟，重复训练内容10分钟。每天3～4次。行走训练行走时将患肢在前，将体重移向患肢，使股内侧肌收缩，膝关节稍外旋，并将重心移向患足外侧，保持患肢股内侧肌收缩的情况下迈出健侧下肢，重复进行训练。台阶训练用小板凳作为台阶，患足站在台阶上，重心位于患足稍外侧，膝关节位于患足的正上方，登上台阶，股内侧肌收缩以保持膝关节动作的平稳，然后在股内侧肌保持紧张的情况下越过台阶。随着锻炼的进展逐渐增高台阶。

“肩周炎”与冻结肩 所谓“肩周炎”是目前骨科医生临床上针对颈肩痛最常用的诊断，也是概念最混淆的诊断。导致肩关节疼痛、活动受限的疾患至少有6～7种，每类疾患的治疗方法不尽相同，统一以“肩周炎”论之显然是不妥当的，因此目前已摒弃“肩周炎”的诊断，应根据具体病情做更明确的诊断。 目前临床中被诊断为“肩周炎”的患者有相当一部分是冻结肩。冻结肩是一种特发性的肩关节疾患，其发病原因至今不甚明确，糖尿病患者的发生率高于普通人群。其定义为：排除一切已知因素，特发性的，表现为渐进性加重的肩关节疼痛、活动受限的肩部疾患。其发病年龄范围可宽至30～70岁，但多见于50岁左右。主要症状是疼痛与活动受限，疼痛以夜间痛最为显著，活动受限表现为全方位受限，但以外旋受限为著。通常发病后3～6个月疼痛与活动受限达到峰值，一般在此阶段维持2～3个月后症状逐渐开始缓解。 冻结肩是一种自限性的疾病，绝大多数患者一段时间后均自行缓解，病程通常为1～1．5年，个别患者可迁延至2年。如果肩关节粘连及疼痛达到极值后迁延至6个月仍未缓解，则诊断为顽固性冻结肩。这在临床中较为罕见。因此冻结肩的诊断是排除诊断，即需要排除一切可以导致肩关节粘连的已知因素，包括肩峰撞击症与肩袖损伤、钙化性肩袖肌腱炎、肩关节骨性关节炎、肩部创伤以及肩关节继往手术史等等。 冻结肩的治疗大多采用保守对症治疗并配合针对牵拉活动度的康复治疗，但应避免暴力手法推拿松解。封闭的效果并不肯定，一般不推荐作为常规治疗手段。对于顽固性冻结肩，或患者要求尽可能缩短病程，可在症状达到极值后采用麻醉下推拿松解，并强调术后严格的功能康复锻炼以防止术后的再次粘连。近年来随着关节镜的发展，肩关节镜下全关节囊松解术可达到满意的疗效。我院每月均有数例冻结肩接受关节镜手术治疗的患者，经随访，治疗效果满意。

钙化性冈上肌腱炎治疗方法有哪些？临床统计显示钙化性冈上肌腱炎的发病率为2.7%～20％，且病程为自限性。目前对其治疗主要包括保守治疗和手术治疗。(1)保守治疗：对于早期、症状轻患者应首选保守治疗，治疗方法包括休息、制动、局部热疗、红外线治疗，抗炎药物治疗。(2)穿刺减压治疗：根据疼痛的原因，保守治疗无效要时可对沉着部位进行闭合穿刺或加抽吸、以及局部注射类固醇药物治疗的方法。建议在B超的定位下完成这样的操作，否则穿刺部位不够准确，会引起穿刺失败，术后效果不满意。（3）切开手术治疗：然而，对于有症状的顽固性钙化性冈上肌腱炎患者保守治疗效果则不明显。传统手术方法采用局部切开行病灶清除的方法进行治疗，显示对疼痛的缓解优于保守治疗，并且可缩短疼痛时间和降低继发肩袖损伤的风险，但开放手术仍不能避免造成较大的不必要的创伤，也不利于患者的康复。近年来这种方式已经淘汰。(4)关节镜治疗：近年来，随着关节镜技术的日趋成熟，在微创条件下行钙化性冈上肌腱炎钙化病灶清除手术的方法已开始引起人们的重视。其优点在于微小的有限创伤、放大的直视探查及手术操作、病灶清除彻底以及术后恢复快等。缺点在于需要全身麻醉、住院治疗，手术费用较高。节前（4月28日）针灸康复科发过来一个会诊，是一个右肩冈上肌钙化的病人。X片提示肩膀里头有个很大的钙化病灶，该病人术前右肩疼痛剧烈，不能活动，在服用消炎镇痛药的情况下仍然影响夜间休息。下午我给他超声定位下把钙化病灶做了穿刺减压抽吸，抽出了不少类似牙膏一样的钙化病灶。节后（5月2日）上午给病人做了随访，病人对于治疗效果满意。复查X片提示，病灶的浓度已经明显降低。江苏省中医院骨伤科袁滨 这种治疗方法避免了全麻下关节镜清理。当然，采取穿刺减压抽吸的方法之后三个月对于治疗效果不满意的部分患者还是要关节镜下彻底清理。附上相关的片子：术前4月26日拍的片子术中抽吸出来的牙膏样钙化病灶术后3天复查的X片（5月3号）

引起钙盐沉着的原因目前尚不清楚，可能与肌腱退变、缺血缺氧、局部压力增高等因素有关。 钙化性肌腱炎有一定的病理过程，可分为钙化前期、钙化期、钙化后期三个时期。 在钙化前期，肌腱中血供相对较少的地方可发生纤维软骨性转化，此期患者一般没有症状； 在钙化期，钙质逐渐沉积，软骨逐渐被替代、侵蚀，之后可进入病变静止阶段，患者无任何临床症状。静止阶段时间长短不一，直至钙盐开始吸收，死腔由肉芽组织填充，吸收阶段可出现极度疼痛，多数患者在此时寻求治疗； 在钙化后期，肉芽组织转变成为成熟的胶原组织，重新形成肌腱，此期患者也可出现疼痛。