很多肿瘤患者,特别是瘦弱的老年患者,入院时实验室检查即发现存在肌酐的升高(有时候仅仅是标准值的上限),但是这种偏高根据标准化的公式计算就会发现其肌酐清除率明显下降,肾功能已经很差了。肌酐是我们肾脏排泄的废物,肌酐清除率即是计算每分钟被肾脏排出的废物数量。当肌酐清除率下降到一个警戒值就说明我们的肾脏出现严重问题。废物囤积体内增多,后续还会导致很多病症的发生,严重者需要血透这里。很多时候这是一个不可察觉的慢性过程。当我们体检发现肾功能损伤,特别是长期没有体检的老年人,这种损伤往往是不可逆转的了,后续只能寻找保护残存肾功能的办法。我们这里谈的就是,对于慢性肾功能不全的肿瘤患者,如何保全残存肾功能的问题。如果这些病人还要接受化疗(很多药物对肾脏会有损伤),那就更需在平素注意肾功能的保护了。我们一般认为肌酐清除率Ccr大于80ml/min为正常, 50-80ml/min为肾功能代偿期,20-50ml/min为肾功能失代偿期, 10-20ml/min为肾功能衰竭期,小于10ml/min为尿毒症期。当我们出现肾功能异常时就需要开始提高警惕,检测血肌酐的同时要开始保护肾脏。1、 控制原发病如糖尿病、高血压、痛风等,以避免肾功能进一步的损伤2、 非糖尿病所致肾功能损伤代偿期患者原则上减少蛋白质摄入,推荐每日蛋白质摄入量0.6-0.8g/kg(每100g鸡蛋有13g蛋白质);失代偿期及以下患者应低蛋白饮食,每日蛋白质摄入量0.6g/kg,热量维持在每日147kj/kg(每100g巧克力有2453kj)。60岁以上老人因活动量减小,热量应控制在每日126-147kj/kg。3、 糖尿病患者从出现尿蛋白开始即需控制每日蛋白质摄入量至0.8g/kg,肌酐清除率低于正常后还需进一步收紧至每日0.6g/kg,并控制总体热卡摄入,保持标准体重。4、 控制盐的摄入,每日5g/天5、 避免使用肾毒性药物如感冒药、非甾体的镇痛药、有肾毒性抗生素、有肾毒性中药、有肾毒性的抗肿瘤药物等-总之,用药前慎之又慎,仔细看下说明书。6、 无水肿的肾功能不全患者需适量饮水,每日尿量建议在800-1000ml。
肿瘤患者无论在手术治疗还是化疗过程中不可避免会遇见贫血、血小板下降等情况。在血液资源日益紧张的今日,输血有时是一种奢侈。人们的心态就是这样,紧缺的就是最好的。曾经碰到一个关系户入院时7.3g/l的血色素(医院的输血指针:无出血患者需低于7g/l),硬是通过各方领导打招呼,输血输到了12g/l。那是不是输血输越多越好呢?早在1982年,就有学者总结了122例结肠癌病人围手术期输血后癌症复发的情况,发现与未输血病人相比,输血病人的癌症复发率增加,5年生存率均有下降。之后,更多的研究发现,输血会造成患者免疫抑制,进而引起免疫障碍。肾移植患者输血后可以减少排异的发生即可以证明,但其具体机制尚未明了。2016年3月发表在英国药理学杂志的文章研究了69888例恶性肿瘤伴贫血的患者发现:输血会诱发恶性肿瘤患者发生静脉血栓栓塞。那么肿瘤患者到底要不要输血呢?当然有需要。我们一般认为当血色素低于6g/l或者血小板低于20*1012时,患者会有严重的贫血症状和自发性出血的风险,这时候需要及时补充红细胞或者血小板(临床实际操作时血小板临界值可能更低)来解决当务之急。所以一般来说肿瘤患者可以输血,但多数只是用来救急,宜少不宜多。
CA199是一种特有的糖蛋白,它存在于正常胰、胆管细胞、胃、结肠和唾液腺上皮细胞中,含量不高。而胰腺癌细胞可以分泌此蛋白,导致血中CA199异常升高。据相关报道显示,CA199检测胰腺癌的总体敏感性达 80% ,特异性达90% ,是唯一一个经美国食品药物监督管理局FDA认可的可用于胰腺癌检测的肿瘤标志物。CEA是一种大分子糖蛋白,广泛用于包括胰腺癌在内的消化道肿瘤的诊断、随访和疗效预判。约有30%的胰腺癌患者可以观察到CEA的升高,被认为是一种广谱的肿瘤标志物。有研究发现其在胰腺癌诊断中敏感度为71.43%,特异度为91.96%。CA125是另一种大分子糖蛋白,早期被用于卵巢癌的诊断、随访和疗效预判,被认为是卵巢癌相关抗原。但随着CA125在肿瘤领域的广泛应用,人们发现多种上皮来源的肿瘤(包括胰腺癌)均可释放此种糖蛋白,故亦被认为是一种广谱的肿瘤标志物。有研究发现其在胰腺癌诊断中敏感度为60.71%,特异度为88.39%。CEA和CA125均是广谱的肿瘤标志物,虽然在胰腺癌中均有不同程度的升高,但高表达并不代表就是胰腺癌。而前面我们提到CA199虽然是胰腺癌的特异肿瘤指标,但在早期患者中往往升高不明显。有研究发现三种肿瘤指标联合应用在胰腺癌诊断中敏感度为95.12%,特异度为92.42%。所以在胰腺癌诊断中我们还要学会各取所长,运用联合检测的方法,提高诊断的准确率。复旦大学肿瘤医院近期研究发现对Lewis抗原基因缺陷的胰腺癌患者,联合CEA和CA125的检测意义更大。由于基因的缺陷,这些胰腺癌患者CA199持续处于低位,无法随访病情变化,判定治疗疗效。如果在治疗或随访过程中能够结合CEA和CA125的变化情况综合分析,可以有效地弥补这个不足,给患者更好的治疗机会。本文系原凌燕医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
乳腺是一个性器官,存在很多激素受体,其功能受激素的调节。主要的调节激素是雌激素。有70-80%的晚期乳腺癌患者的肿瘤细胞中存在雌激素受体即ER阳性的,这些肿瘤被我们称为激素依赖性肿瘤,相对预后较激素受体阴性的患者更好。 从机制上讲,在乳腺细胞恶变的过程中,肿瘤细胞部分地保留原有的激素受体,且该肿瘤细胞的生长仍然受原来的激素环境调节,这类肿瘤细胞相当于分化比较好的细胞;相反,那些在癌变过程中已经丧失了原有细胞的特性,包括内分泌受体阴性等,相对肿瘤恶性程度会比较高。 激素受体阳性的乳腺癌受雌激素的调控而生长,我们的内分泌治疗其实就是阻断这种激素调控作用,从而抑制肿瘤生长。要阻断雌激素我们首先要对其来源有个初步的了解。绝经前的女性大部分雌激素来源于卵巢。当脑垂体促性腺激素释放激素刺激垂体释放促性腺激素,这些激素直接刺激卵巢释放雌激素,同时肾上腺皮质激素会刺激肾上腺合成雄激素,在外周芳香化酶的作用下转化成少量的雌激素。对于绝经后的患者由于其卵巢功能的退缩,基本上所有的雌激素均是外周芳香化酶将雄激素转化后的产物。 那么我们现今的内分泌药物其实就是针对了这一部分雌激素的作用。1、降低雌激素水平,这类药物有两种,一种针对绝经前女性,给予促性腺激素释放激素的类似物,通过内分泌的负反馈抑制性腺激素的释放,主要针对绝经前的患者;第二种是芳香化酶抑制剂(来曲唑、阿那曲唑、依西美坦),抑制外周少量的雄激素转化为雌激素,主要针对绝经后的患者。2、降低雌激素的受体,这类药物也有两种,一种是老药三苯氧胺,抑制雌激素受体,使外界的雌激素无法作用于肿瘤细胞,可用于任何月经状态的患者,第二种是新药氟维司群,通过完全性抑制雌激素受体,甚至下调降解雌激素受体来治疗乳腺癌,是目前治疗数据最好的内分泌药物。3、雌激素、雄激素、孕激素,已经很少使用,也是通过负反馈调节作用抑制雌激素。 针对激素受体阳性不同的乳腺癌患者,内分泌治疗的药物翻手覆花可以有各式的方案,目前比较热门的靶向药物如CDK4/6和mTor抑制剂等联合内分泌治疗也有喜人的疗效数据,后续随着医疗科技的进展,内分泌治疗将有越来越好的前景。本文系原凌燕医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
2017年5月23日,美国FDA破天荒宣布:加速批准PD-1抗体,pembrolizumab(商品名:Keytruda,江湖简称“K药”)用于确定有高度微卫星不稳定性(MSI-H)或错配修复基因缺陷(
这是第一项分析抗生素使用与免疫检查点抑制剂疗效间关系的研究,将在2017年泌尿生殖肿瘤论坛(GUCS)公布。法国Gustave Roussy癌症中心学者Derosa发现,PD-1±CTLA-4抑制剂治疗转移性肾细胞癌前1个月使用抗生素,PFS时间从8.1个月缩短至2.3个月,可谓数据惊人。以免疫检查点为靶点的肿瘤免疫治疗开展的如火如荼,不断斩获新的适应症。2015年随着纳武单抗批准,转移性肾细胞癌(mRCC)从靶向治疗时代跨入免疫治疗时代。免疫机制复杂,疗效预测因素不明,可能会出现意想不到影响因素。2月16日至18日在美国奥兰多举行2017年GUCS将公布一项研究,发现免疫治疗前1个月使用抗生素降低免疫检查点抑制剂的疗效。【研究详情】背景:临床前数据显示微生物群调节免疫检查点抑制剂活性,使用广谱抗生素影响免疫治疗的疗效,但还没有在患者中研究广谱抗生素使用与免疫检查点抑制剂疗效关系的研究。方法:纳入Gustave Roussy癌症中心PD1/PD-L1单药或联合治疗mRCC,对前瞻性试验数据再次回顾性分析。接受广谱抗生素治疗定义为第一次免疫治疗注射前1个月内使用过抗生素。对比接受和未接受抗生素治疗患者PFS、ORR和OS。K-M法和COX回归分析危险因素。结果:纳入mRCC患者80例,其中,抗PD-1/PD-L1单药治疗67例,抗PD-1和CTLA-4联合治疗10例,抗PD-L1联合贝伐珠单抗3例,均获得明确是否使用广谱抗生素资料。男性占65%,透明细胞癌占88%,既往肾切术占80%,根据IMDC分级低危、中危和高危分别占21%,57%和22%。接受抗生素治疗16例(20%,多数为β内酰胺类和氟喹诺类)。抗生素治疗患者较未接受抗生素治疗患者PFS明显缩短,2.3个月对比8.1个月,p<0.001。多因素分析中调整年龄、性别和IMDC危险分层、肿瘤负荷、质子泵抑制剂后,统计差异仍存在。接受抗生素治疗患者较未接受者ORR明显下降(p<0.002)。因随访时间<6个月,无法得到OS数据,但是接受抗生素治疗患者已表现出OS缩短趋势。结论:在肾癌免疫治疗时代,这是第一项评价广谱抗生素对免疫检查点抑制剂疗效影响的研究。既往广谱抗生素使用降低免疫治疗疗效,且不受其他预后因素影响。需进一步研究影响肠道菌群的药物是否与这些不同结果有关。【评论】这是首次报道如果免疫检查点抑制剂前1个月使用抗生素,免疫治疗疗效极有可能下降。研究纳入免疫检查点抑制剂治疗mRCC患者80例,其中16例既往接受广谱抗生素治疗。接受抗生素治疗患者疾病进展明显增快,PFS2.3个月对比8.1个月,P<0.01。在调整多个预后风险因素,如年龄、预后分层和肿瘤负荷后,抗生素对免疫治疗疗效影响仍然明显。指出的是,该研究数据只是告诉我们一种现象或者假设,还不能用于临床实践,因为不能忽视任何感染的治疗。免疫检查点抑制剂治疗“不需要限制抗生素”,还需进一步前瞻性研究。微生物组学或不同器官不同细菌,将是癌症研究热点领域。既往动物实验显示,宿主微生物、宿主免疫、免疫治疗三者互影响关系复杂。肠道菌群的组成可能影响到PD-1 和 CTLA-4抑制剂的疗效。需要进一步研究肠道菌群与免疫治疗疗效的关系,微生物组成变化可能导致不同治疗结果。该研究重点是可能扩展到其他癌种,不仅局限于肾癌。对于癌症患者,因治疗与免疫力下降,更多患者预防或治疗性使用抗生素,如果该研究结果在其他癌种得到证实,可能会选择更窄谱抗生素治疗癌症患者感染,采取其他措施预防感染发生。文章来源:肿瘤资讯