急性肾损伤(AKI)是心脏手术后常见的并发症,发病率为5%-30%。发生AKI 患者常合并其他重要脏器的衰竭、并发症增多,病死率增加。根据改善全球肾脏病预后组织指南(KDIGO),急性肾损伤定义为:血肌酐在48小时内至少增加26.5μmol/L;在7天时间内,血肌酐水平较基础值增加了至少1.5倍;或者在6小时内患者的尿量小于0.5ml/h每公斤体重。与普通ICU患者合并AKI不同,心脏术后AKI(CS—AKI)具有一定的特殊性:肾脏受损伤的时机明确;由于手术创伤影响心脏泵功能,特别合并严重的低心排综合征时常伴有血流动力学不稳定,患者对容量过负荷耐受性极差。持续肾脏替代治疗(CRRT)能够迅速、平稳地滤出机体内过多水分,有效降低心脏前负荷,并减少神经内分泌系统激活,从而打断“心衰—容量负荷相对多、尿少—心衰”的恶性循环,对心力衰竭起到一定的治疗作用。因此CRRT已成为心脏术后AKI的重要治疗手段。心脏外科术后急性肾损伤的首要发病机制——低心排综合征 心力衰竭是心脏外科术后接受CRRT的CS-AKI患者的主要死亡原因,死于心力衰竭的患者术后均发生低心排,因此在心脏手术后应积极防治低心排综合征。CS-AKI的主要发病机制为:1、血流动力学因素,心力衰竭时心输出量明显下降,肾动脉供血不足和中心静脉压的升高导致的肾脏血流瘀滞,易诱发AKI的发生;2、 医源性因素,主要与造影剂、利尿剂的使用以及心肺旁路手术有关。心脏手术使肾脏长期暴露在体温过低、无脉性低灌注的环境中,从而诱发AKI的发生。3、神经体液因素,急性心脏事件中RAAS系统、SNS系统的过度激活可使肾内血管收缩,肾血流减少,肾小球滤过率下降,引起肾缺氧、炎症反应,造成肾结构及功能损害,最终导致不可逆性肾脏损害。除上述病理生理改变外,氧化应激过程导致的细胞功能障碍,细胞凋亡和死亡的加快是器官损伤的重要原因。CRRT的时机——关注容量负荷的评估以往多数研究表明,如果采用血尿素氮或血肌酐指标来判断CRRT的开始时机,则“早期”CRRT干预并不能改善心脏外科术后低心排合并AKI患者预后。此外,已有多个临床研究观察了CRRT开始时尿量减少不同程度的AKI患者预后,多数研究发现以尿量减少及容量负荷过重代替血肌酐或尿素氮升高作为早期开始CRRT指征可能有助于改善此类患者预后,但早期尿量减少的定义并不一致。近年来研究发现,在心脏外科术后严重低心排导致的容量过负荷对患者有害。Ostermann等认为,AKI应及早开始CRRT以避免相对容量负荷百分比≥10%。2012年Bagshaw等前瞻性观察了加拿大6个ICU中234例因AKI接受CRRT患者,发现CRRT起始时相对容量负荷百分比>5%可能与校正后院内死亡率的增加相关。最近,上海中山医院滕杰教授通过目标导向液体治疗心脏术后AKI接受CRRT患者,发现以相对容量负荷百分比≥3.6%为临界值,其预测30d死亡的敏感性及特异性最佳,敏感度为65%,特异度为77%。因此,以容量过负荷程度对判断CRRT开始时机的意义,正逐渐受到重视。对于严重低心排合并容量过负荷或者很可能发生严重肾衰竭的患者尽早使用CRRT治疗。CRRT的优势可能是血流动力学的稳定性,尤其适用于容量严重超负荷伴血流动力学不稳定患者。CRRT能够维持容量,避免血容量过少或过多,并且清除钠和含氮废物,从而避免被动的肾血流瘀滞以及形成肾毒性环境,从而在系统脆弱时期保证肾脏的最佳功能。三、新的治疗理念:浅低温CRRT——治疗心脏外科术后严重低心排浅低温(34℃)已在神经保护方面发挥了重要作用,其对心脏的保护研究目前也已广泛开展。多项研究通过对心梗后心源性休克动物模型进行浅低温治疗,发现浅低温不仅可以降低死亡率,同时显著改善了心搏出量、血压等血流动力学指标。心脏外科术后并发严重低心排的患者如果应用大剂量血管活性药物及增加容量负荷来处理急性心衰只会增加已衰竭心脏的负荷从而进入不可逆的失代偿状态。目前,通过使衰竭心脏充分休息从而恢复其功能的理念已得到证实。根据“代偿到极限的心脏经过充分休息,部分仍可以康复”的理念,北京阜外心血管病医院心脏外科ICU张海涛主任、杜雨博士等,首次将CRRT与浅低温(34℃)相结合(CRRT/MHT),来治疗“急性严重心力衰竭”,通过减少机体的需求,减少心脏做功,使心脏休息,为患者康复提供可能。浅低温CRRT治疗使儿茶酚胺药物用量显著下降,这对患者死亡率下降起到很重要的作用。尽管儿茶酚胺类药物对心脏的毒性作用尽人皆知,但为了维持循环,静脉应用缩血管药物和正性肌力药物在心脏术后严重急性心力衰竭患者中非常普遍。由于肾上腺素能受体激动剂可引起心肌的损伤,且持续使用会发生受体“失敏现象”,临床过程中应保持低剂量、短期或间断应用。这种“快马加鞭”的治疗实为“迫不得已”的方法,应该是“用的快,撤的快”。大剂量肾上腺素能药物,在 “快马加鞭”导致心脏做功增加的同时,也相应的引起心肌损伤:直接细胞毒作用;心肌细胞的肥大、坏死、纤维化重塑; 心肌Ca2+-ATP功能下降,收缩力下降; IL6/IL10炎性反应、心肌顿抑;细胞外基质改变。随着心脏功能的恶化,心衰时肾上腺素能储备降低,心肌β肾上腺素能受体密度下调,肾上腺素能药物的作用将明显下降。在最新的研究中,儿茶酚胺药物用量的减少可能与低温的正性肌力作用与外周阻力增加有关。浅低温CRRT治疗心脏术后严重低心排综合征的优势在于:1、CRRT控制机体处于浅低温(中心血温34℃),体温每降低1℃,基础代谢率降低8~10%(中心血温37.5℃→34℃,可减少机体代谢30-40%);加之同时的充分镇静、完全呼吸机控制呼吸、肠外营养,靠CRRT维持内环境的稳定,把机体代谢需减低到可以想象到的最低,也就意味着可能把心脏做功减少到最小,此时依然可以满足机体生存的需求,达到此时动态平衡,为心脏康复赢得时间。 2、通过CRRT迅速滤出水分,减轻心脏前负荷,同时减少血管活性药,使心脏做功和氧耗均下降,对心脏进行“卸载”,达到让心脏充分休息的效果。3、CRRT保证了心脏做功减少致肾脏尿量减少情况下的内环境稳定。 4、CRRT清除炎性介质和心肌抑制因子减少对心脏的影响;同时浅低温还通过抑制缺血-再灌注组织的炎症反应及前炎症因子的活性,减少心脏的损害,促进心脏的恢复。5、浅低温提高外周血管的张力,减少血管活性药物用量,减少血管活性药对心脏重构的不良影响。浅低温增加机体对低灌注状态下缺血缺氧的耐受。6、CRRT迅速准确进行血液降温,有效避免了体表降温的寒战及皮肤压伤。为实施“浅低温、心脏减负荷治疗”提供了非常实用的“一举几得”的效果。因此,浅低温CRRT用于心血管外科术后严重低心排患者治疗,可减轻心脏前负荷,减少心脏做功,使心肌充分休息,同时降低机体代谢率,最终使心功能改善,为严重心衰治疗开辟了新方法。
随着人民群众的生活水平的提高,目前危害我国人民健康和生命的头号敌人就是心血管意外。当心梗发生时,为心脏供给血液的血管被血栓阻塞,造成供血不足,所以说,如何提高心脏的血液供给成为问题的关键!今天我们就来说说这个技术----IABP。 在上个世纪60年代,美国的外科医生发明了“利用置入主动脉的气球反搏”提高心脏血液供应的技术——IABP(主动脉内球囊反搏技术)。 此技术使用赛丁格技术,从股动脉将生物薄膜制成的气囊送入降主动脉内,利用心电和压力信号监测主动脉瓣关闭时间,在关闭时利用风箱向气囊内注入氦气,气囊体积膨胀,将降主动脉内血液挤压进心脑肾等重要脏器增加灌注,当左心室射血主动脉瓣开放时,风箱方向将气囊内的气体抽出,在降主动脉内形成“空穴”效应,降低左室的后负荷,减少心脏氧耗。本质上IABP就是一种循环支持技术,增加重要器官氧供,降低心脏氧耗。 随着科学的发展,IABP技术越来越成熟,适应症也越来越广泛,获益人数不断增加。但也有一些疾病属于禁忌或相对禁忌,如脑出血急性期、主动脉夹层、主动脉瓣严重返流和下肢动脉硬化闭塞,这一类的病人是不适宜此技术的。 置管时需要配合医生躺好不动即可,穿刺前会有局部麻醉疼痛感可以接受。在IABP治疗期间,由于导管不能打折,所以床头抬高度数不得超过45度,更不能下床活动,翻身也要注意,避免导管脱出出现意外。为了预防下肢血栓形成,可以进行等长训练。如果感觉下肢发麻、发木,一定要尽早通知医生护士,可能有下肢缺血的风险。拔管撤机时,由于导管置入的是动脉血管血压高,再加上一般都有抗凝药物治疗,所以出血是最大的潜在问题,为了解决这个问题,一般医生都会采取局部压迫止血技术。压迫止血期间和治疗期间注意事项差不多,区别就是床头可以摇高。
搭桥手术顾名思义,是取病人本身的血管(如胸廓内动脉、下肢的大隐静脉等)或者血管替代品,将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来,让血液饶过狭窄的部分,到达缺血的部位,改善心肌血液供应,进而达到缓解心绞痛症状,改善心脏功能,提高患者生活质量及延长寿命的目的。这种手术称为冠状动脉旁路移植术,是在充满动脉血的主动脉根部和缺血心肌之间建立起一条畅通的路径,因此,有人形象地将其称为在心脏上架起了“桥梁”,俗称“搭桥术”。 适用人群 由于动脉搭桥损伤大,技术要求高,手术更难,但远期效果较大隐静脉好,适用于年轻病人。一般情况下,80岁以上老人可单独使用大隐静脉搭桥,55岁以下可考虑全用动脉搭桥,其他年龄可用一根乳内动脉加上大隐静脉。 左主干病变:按照国内外的指南,外科手术是左主干病变的首选。因为左主干一旦发生堵塞或再狭窄,可能会致命。为了缩小风险,最好选择搭桥。 三支病变:病变血管较多,如果选择介入治疗,要放很多支架,这会使再狭窄、发生血栓的几率大大增高。而且,患者的经济负担也较重。 伴有心功能不全:这类患者需要完全性的血运重建以促进缺血心肌的恢复,介入很难做到。 伴有糖尿病的患者:普通支架对糖尿病患者的再狭窄率较高,而药物支架问世时间较短,还没有明确证据表明介入治疗会比搭桥有更好的疗效。 冠心病心肌梗死后并发症患者:心室破裂、室间隔穿孔、二尖瓣关闭不全等都必须选择外科搭桥手术治疗。 由于支架需要患者服用抗血小板药物,对此药物过敏的患者也应考虑搭桥手术。然而,如果患者有呼吸系统的疾病,接受全面麻醉可能会有危险,不适合接受常规体外循环搭桥,而应选择介入治疗。 手术风险 心脏搭桥手术风险是有很多,和病人的年龄,身体状况都有关,也和选择的手术方法有关的.心脏搭桥手术的风险有重要脏器功能不全或衰竭可能,急性心肌梗塞可能,心律失常等.心脏搭桥手术是在心脏表面开刀,而不是解剖心脏,对心脏的损伤极小,心脏搭桥手术的风险不高,成功率高达98.5%. 目前统计表明,国内心脏搭桥手术成功率97%-98%。正常情况住院总费用在15万左右。手术风险有重要脏器功能不全或衰竭、急性心肌梗塞等。以下是相关详细心脏搭桥手术风险的详细介绍。 治疗冠心病主要有药物治疗、搭桥手术及支架介入三种方式,内科大夫负责开药和放支架,外科大夫主要负责搭桥手术。长期以来,内科、外科大夫经常发生“争执”,试图说明自己的方法是最好的。 其实,治疗冠心病三种方式各有千秋。药物治疗虽不能改变血管狭窄状况,但仍是冠心病治疗的基础及重要手段。放支架虽然创伤小,可以让狭窄的血管变得更通畅,但有血管再狭窄的风险。搭桥手术则要麻烦得多,不仅要全麻,手术时间也长,给人一种风险大的假象。 心脏搭桥风险没有那么高 在患者看来,在心脏上动刀子,风险肯定不小,这也成为人们不愿意接受搭桥手术的主要原因。 其实,心脏血管多在心脏表面,也就是说搭桥手术是在心脏表面开刀,而不是解剖心脏,对心脏的损伤极小。在国外,搭桥手术都是年轻大夫做,资历深的大夫做先心病、心脏瓣膜置换手术。由此证明,搭桥手术风险并不高。 心脏搭桥手术风险与疗效同在 心脏搭桥手术虽然有一定风险,但采用冠状动脉搭桥手术仍是目前全世界范围内治疗冠状动脉狭窄、心肌缺血最有效的手段之一。 在医院里,医生会根据患者的具体情况来确定一种适合病人症状的最佳治疗手段,如药物治疗、介入治疗或搭桥手术治疗。介入治疗的优点是创伤小、恢复快,易于被患者接受。但是,介入治疗有一定的适应症范围,而且血管狭窄的复发率较高,做普通支架半年内可能有20%左右的患者会出现血管再狭窄的现象,而采用药物涂层支架使血管再狭窄有了明显下降。目前采用介入治疗冠心病的范围越来越广,由早期简单的、局限的单支病变、两支病变到现在治疗冠状动脉狭窄的各类病变等。但是,介入治疗并不适合所有的冠心病患者,对于病变比较广泛以及特殊部位病变的患者,采取冠状动脉搭桥手术治疗要比介入治疗效果好。因为采用冠状动脉搭桥手术可以彻底地解决病人冠状动脉狭窄的情况,复发率低,远期效果好。但该手术创伤比较大,而且有一定的手术风险。尤其是对于年龄较大、既往有合并脑动脉硬化、发生过脑梗塞病史的人,容易出现脑神经并发症,轻者会出现一过性记忆力减退,但绝大多数患者在1周至7个月之内可以恢复正常。而严重者可能会遗留永久性脑损伤,包括昏迷、偏瘫、失语、严重记忆力减退、性格改变等。这种情况一般局限在部分高危病人,发生率较低。尽管如此,采用冠状动脉搭桥手术仍是目前全世界范围内治疗冠状动脉狭窄、心肌缺血最有效的手段之一。 手术后,血液绕过狭窄部分,到达心脏缺血部位,改善心肌的血液供应,进而达到缓解心绞痛症状、改善心脏功能,提高患者生活质量和延长寿命的目的。 随着治疗冠心病的方法日益完善,创伤小的支架治疗成为很多心脏病患者的首选。甚至有人声称,“心脏搭桥”手术即将退出历史舞台。其实,搭桥手术的优势是不可替代的。 首先,再狭窄率一直是介入治疗的软肋,在狭窄的冠状动脉处放置普通支架,半年的再狭窄率为30%左右,即使使用药物涂层支架,再狭窄率也在5%左右。而心脏搭桥手术,就不用过多担心再狭窄的问题。 另外,并不是所有冠心病患者都适合做支架治疗,比如血管的分叉处,或者一根血管有两处以上狭窄,或者血管完全闭塞等情况放支架就比较困难,而且风险大。事实上,对于复杂病变,外科心脏冠状动脉搭桥手术仍是最佳选择。 用“立竿见影”形容搭桥手术的术后效果很贴切,许多患者在接受“心脏搭桥”手术后几天,便能上下楼梯,一周后便能走出家门,术后1~2个月就能上班。近年来,随着外科微创技术迅速发展,搭桥手术不用切开胸骨就能完成。因此,“心脏搭桥”有广阔的发展前景。 手术麻醉 心脏搭桥手术麻醉很重要 心脏搭桥手术有体外和非体外循环下心脏搭桥手术两种,而非体外循环下搭桥手术具有创伤小、并发症少等优点,可以避免体外循环有可能发生的脏器或脑损伤。这两种手术方法都是临床常用的治疗手段,欧美国家治疗冠心病采用体外循环搭桥仍占很大比例,有的甚至全部用体外循环搭桥。国内搭桥技术发展较快,有些医院已基本采用非体外循环下搭桥手术治疗,但对麻醉技术、外科手术要求比较严格。 非体外循环下搭桥手术是指在患者心脏跳动的情况下,外科医生为患者缝合血管,手术难度要比体外循环搭桥大,虽然可以免除体外循环搭桥可能带来的危害,但也有一定的危险,如手术中心脏位置的搬动,对患者的心律和血压会造成严重的影响,也容易出现心律失常和心跳停止的现象。病人能否顺利经受手术、能否从围术期脱离危险和康复,不仅取决于外科医生的手术技巧和娴熟程度,麻醉医生也担负着极大的风险和责任,病人的病情越严重,麻醉风险也越大。尽管非体外循环下搭桥手术有很多优点,但并不适合所有的冠心病患者,如血管细、有室壁瘤的病人,就需要在体外循环下做搭桥手术。 术后护理 “心脏搭桥”是治疗冠心病的理想治疗方法,心脏搭桥后患者康复中应注意哪些事项呢? 1、伤口勤护理 出院时伤口处有轻微的发红、疼痛、肿胀,有时甚至会持续几个月,这是正常现象。回家后要经常检查伤口,若发现有感染迹象,应及时去医院检查。伤口处每日要用清水或抗菌皂冲洗,伤口要用无菌敷料覆盖。术后脚踝部可能会肿胀数星期,可以穿弹力袜或在休息时将患肢抬高,以减轻肿胀。 2、科学安排饮食 手术后每天应保证摄入适量的水果和蔬菜,多吃蛋白质含量高的食物(如鱼类、蛋类等)和含不饱和脂肪酸的食物(如玉米油、橄榄油、葵花子油等),少吃饱和脂肪酸含量高的食物(如动物油、奶油等)。 3、少量饮酒和严禁吸烟 术后最好不饮酒,每天最多喝50毫升红酒。吸烟是心脏病的重要危险因素,故应严禁吸烟。 4、多多休息 在术后4-6星期的恢复期内,每天要保证8-10小时睡眠。所有活动应该安排在充足睡眠之后,活动量以不感觉劳累为宜。 5、适当参加活动 出院后先可早晚各散步10分钟,数天后逐步提高速度,并延长距离。增加运动量过程中,若有轻微头痛、疲劳、出汗、全身酸痛等症状是正常现象。若在运动(如散步)时心绞痛发作,应立即舌下含服硝酸甘油。若仍不缓解,或伴有气急、大汗、疼痛超过15分钟,应尽快到医院就诊。夏天锻炼时宜选择在早晨或傍晚天气凉爽时,冬天可选择在体育馆内。 上楼是一种中、重度体力活动,家住楼上的患者,可以自行缓慢上楼。以后可改为做一些轻微的家务,如打扫卫生、做饭、洗菜等。要避免抬举重物,如搬家具、擦地板等。术后4-6星期内避免牵拉胸部的动作,包括抱小孩、推移重物、开车等。 6、注意记忆力和视力的改变 手术后可能出现记忆力暂时下降、注意力不集中。但这种情况并不多见,通常在几星期内可以恢复正常。术后一般都有轻微的视力改变,但6个月后都能恢复至术前视力。 7、注意心理的负面影响 手术不仅对身体创伤较大,而且对精神心理也有较大的负面影响,不少患者会出现情绪低落。如果出现睡眠障碍、乏力、嗜睡、冷漠等症状及绝望和自杀倾向,这些都是抑郁症的表现,应当及时到正规医院心理咨询科就诊。
急性肾损伤(AKI)是心脏体外循环(CPB)术后一种严重的并发症,明显增加患者的住院时间及死亡率。急性肾损伤的机制包括应激反应、炎症、血流动力学改变及细胞凋亡等一系列变化。目前,还没有哪一种机制研究能够对CPB后AKI给予完全合理的解释。文献报道CPB后AKI发生率高达1%-30%,病死率为24%-70%;而这些发生AKI的患者中约1%-5%需要肾脏替代治疗。在目前多数研究中报道如年龄、COPD病史、合并肾动脉狭窄、糖尿病、LVEF值低下、术前使用主动脉球囊反搏、手术方式的差别、急诊手术、主动脉阻断时间及术前血肌酐升高等都被认为是CPB后AKI主要的危险因素。但这些文献报道大多关注的是术前、手术中的相关因素;而对于术后在ICU期间AKI的预防、治疗措施,及此类患者的长期预后,我们也应该给予更多的关注。目前研究显示术后早期低心排所致的血流动力学障碍是导致AKI的最主要因素。患者如果出现持续低心排(CI>2.2)或平均动脉压<40mmHg超过24h,由于大剂量血管活性药物的使用引起肾脏血管灌注不足,导致发生AKI的风险增加3倍。术后低氧血症也是CPB后AKI的危险因素。氧合指数低(PaO2/FiO2>220),导致器官缺氧,要高度警惕发生AKI。术后未能够及时纠治的快速房颤、胸腔引流液多、心包填塞、纵隔感染、二次插管、气管切开也是AKI的高危因素。在治疗上,通过去除诱因、加强监护、合理调整脏器功能后不能恢复的急性肾功能衰竭患者,主要的处理方式还是肾脏替代治疗。目前也还没有一种公认的并证实明确有效的方法来预防CPB后AKI。 EuroSCORE 、Parsonnet score评分系统在一定程度上帮助我们在术前能够筛查高危患者,但需要更多循证医学的证据来验证。AKI是一个动态的病理生理过程,涉及多方面的因素。其治疗需要充分的评估,并针对其血流动力学、炎症反应及细胞结构和功能损伤给予不同的处理。