随着我国人口老年化和疾病谱的改变,慢性肾功能不全患者越来越多,其中的一部分患者,最终需要血液透析的治疗。政府对血透病人的关心和医保覆盖,使得血透病人生存期和生活质量都得到相应的改善,而相应的围绕血液透析通路的问题也越来越多,越来越复杂。在血透通路中,无论是指南还是临床实践,内瘘的重要性毋庸置疑,而在内瘘的所有相关并发症中,内瘘的狭窄或闭塞是最常见的并发症,处理内瘘狭窄闭塞的方法有开放手术、腔内治疗、杂交手术等。腔内球囊扩张(PTA)是最常用最基础的技术方法。相对于血管外科的其他疾病,如下肢动脉或静脉疾病,内瘘腔内治疗入路的的选择更为复杂,更应要将个体化治疗的思维贯彻整个过程,如何进行个体化治疗,主要有以下考虑。一.是否还是内瘘优先?2019年最新的K/DOQI指南,对既往内瘘优先的推荐做了相应的更改和解释。确实,在临床工作中,是否对已经失功的内瘘进行腔内治疗,达到救瘘的目的,应该对病人进行个体化评估。比如病人的预期寿命不长,或者有严重的心脑血管并发症,不适宜再手术,可以选择合适的导管(建议用带袖套的长期导管)替代,用导管完成后续的透析。二.明确诊断内瘘狭窄的类型和性质根据内瘘病变的部位,可以将内瘘狭窄分为四型,吻合口及邻近血管为Ⅰ型狭窄,穿刺部位血管为Ⅱ型狭窄,静脉流出道与深静脉连接部位为Ⅲ型狭窄,供血动脉狭窄为IV型狭窄。在进行腔内治疗之前,应该对内瘘整个流入动脉、吻合口、瘘管及流出静脉进行整体的评估,尽量在治疗时对已经病变的部位一并处理,不要遗漏。在明确病变部位的同时,也应该对病变的性质进行评估,有些内瘘是单纯的狭窄,有些是狭窄基础上合并新鲜血栓形成,还有些是内膜增生或瘤样扩张,不同的病变性质,对应的是不同的治疗策略,因此个体化评估非常重要。三.是否腔内治疗优先内瘘的狭窄闭塞的治疗方式有开放手术、腔内治疗或杂交手术,是否选择腔内治疗优先,除了居于上述病变的性质和类型考虑以外,还应对患者的年龄、经济情况和既往内瘘维护的病史等进行综合评估,以达到最合乎病人利益的治疗目的。患者的诉求可能仅仅“把内瘘处理好”,但实际上选择合适的治疗方案不仅仅是对疾病的理解,还应该为患者考虑效价比,或者换句话说,也应该含有人文关怀的考虑。多数透析患者的经济情况并不乐观,在效价的考量上对他们而言非常有意义。例如对于患者内瘘吻合口局限性狭窄,可以选择腔内治疗,也可以选择吻合口上方简单的重建瘘管,这时候就要考虑既往病史、家庭情况等,看是否合适腔内治疗优先。有些患者狭窄合并瘤样扩张,可以选择狭窄部位切除、动脉瘤的修整的开放手术,但这是又要考虑患者的年龄预期寿命以及全身情况是否耐受开放手术,或许简单的腔内维护更为合适。四.腔内治疗入路的个体化选择血管腔内治疗时,合适的穿刺操作入路,可以让整个手术事半功倍。内瘘腔内治疗入路的选择更显得重要,重要的判断依据还是内瘘狭窄病变的部位类型。例如最常见的前臂桡动脉-头静脉内瘘吻合口狭窄,理论上入路可以选择肱动脉、桡动脉或者瘘管,这时就要根据患者自身的特点,比较各种入路在该患者身上的优缺点,既要考虑手术的简单方便,术后的即时透析问题,又要注意术后血管压迫和潜在并发症风险。同样的,对上臂自体内瘘也有类似入路的选择问题。对于人工血管内瘘,还涉及人工血管穿刺的问题,可以双向对穿人工瘘管。中心静脉的狭窄或闭塞,还应考虑颈内静脉入路或股静脉入路,特别时需要用大的球囊或支架置入处理病人,置入大的血管穿刺鞘选择股静脉入路尤为合适。总之,笔者自己总结的的入路选择应该包含“端、平、直、全”四个原则,短:距离目标病变越短越好;平:穿刺部位不宜过深、过浅,宜适中,术前容易穿刺,术后容易压迫止血;直:尽量采用最直接的路径到达病变部位,减少拐弯;全:穿刺后操作能覆盖全部目标病变血管。在入路的选择中也存在一些陷阱,也应注意规避,在临床工作中不断总结。五.内瘘腔内治疗器材的个体化准备腔内治疗与外科开放有所不同,更依赖操作者手中具备的器材,工欲善其事,必先利其器,对患者内瘘病变的充分评估后,准备相应合适的器材很关键。有些开始从事内瘘维护的医师,常因为手上的工具不足,导致手术不能很好的完成。随着国内透析通路专业的发展,国内外各种专门针对通路设计的耗材也慢慢进入临床,例如一些短的穿刺鞘和短输送杆的球囊,常常使手术更加得心应手、事半功倍。内瘘狭窄的病变特点与普通外周血管病变有所不同,外周常用的球囊,在内瘘病变处可能扩不开,经常要使用到高压球囊或者超高压球囊才能扩开,有时还需要切割球囊预先扩张。如果手头上没有准备相应的球囊,可能只能望着造影图上狭窄的病变而无能为力。随着研究的进展,药涂球囊在内瘘狭窄病变的应用也颇有前景,合适的病人也可备好相应器材。除了球囊以为,有些病变也需要支架,尤其是覆膜支架的处理,才能达到比较理想的长期效果。大的血管中心,可能各种器材配备完善,但对于多数单位,受各种条件的限制,很难所有耗材的常规备在身边,常常临时申请,因此对内瘘患者的充分评估,术前个体化准备可能需要用到的器材,才能让手术顺利完成,真正的做到有备无患。总之,对于内瘘狭窄或闭塞的患者,进行充分评估,制定个体化方案,让手术顺利完成,达到患者利益最优化的选择应是每个透析通路医师不断追寻的目标。
人生的路漫长,我们经常要在十字路口作出选择,该走哪条正确的路对自己最合适。对于重大的、难于看透的问题,我们经常会徘徊,会犹豫,生怕会做出错误的判断,影响自己的未来。其实对于一些貌似简单、显而易见的问题,有时也很难抉择。比如如果有人问你,你是要继续抽烟而截肢呢,还是要戒烟而保肢?你肯定会毫不犹豫的做出戒烟保腿的选择,然而在现实世界里,有人会选择前者,要烟不要腿,这类人很可能就是血栓闭塞性脉管炎患者。血栓闭塞性脉管炎是血管外科的一类疾病,简称脉管炎,最早报道于1879年,后由美国人Buerger系统描述,此后也称Buerger氏病。血栓闭塞性脉管炎是一种少见的慢性复发性中、小动脉和静脉的节段性炎症性疾病,常伴有腔内血栓形成,下肢多见,也可累及上肢。表现为患肢缺血、疼痛、间歇性跛行、足背动脉搏动减弱或消失和游走性表性静脉炎,严重者有肢端溃疡和坏死。脉管炎的病因比较复杂,目前认为本病与自身免疫、遗传、内分泌、环境等因素有关。病变引起小动脉痉挛和血栓形成造成管腔闭塞,致使局部缺血。比较明确的是吸烟是脉管炎的危险因素,临床中也以男性多见,以吸烟者为多。吸烟与本病的进展和预后关系密切。脉管炎多见于青壮年,患者常是家庭的主要劳动力,甚至是整个家庭的支柱。表现为患肢一过性或持续性苍白、发绀、有灼热及刺痛,下垂时皮色变红,上举时变白,继之足趾麻木,小腿肌肉疼痛,行走时明显,休息时缓解。小腿部常伴有浅表性静脉炎。体检时可观察判足背动脉搏动减弱或消失。随着病情发展,出现间歇性跛行及雷诺现象、夜间静息痛加剧,最终可致趾端溃疡或发黑坏疽,若没有规范治疗,病变可逐渐向近心端发展。脉管炎的治疗方法有手术治疗和非手术治疗。非受伤治疗包括终身戒烟、药物治疗等,还有尚在探索中的基因治疗和干细胞治疗。手术治疗包括外科血管重建、大网膜移植、交感神经节切除等,还有目前进展比较快的腔内介入治疗。对于吸烟的脉管炎患者,戒烟是所有治疗的前提和基础。我在门诊经常会接诊到这样的病人,主诉下肢疼痛,或走一段路后出现乏力要休息,体检后基本能判断是血栓闭塞性脉管炎,而他上衣的口袋上还装着一包烟。让这类患者戒烟是所有治疗的开始。我常会问起本文开始的问题:是要烟还是要腿?不言而喻,绝大多数都会回答要戒烟,最后的实际情况也是。在经历了下肢疼痛的反复折磨,在经历辗转各地求医后,多数人都会把烟戒了。但是还是有人戒不掉。我遇到这样的一个例子,有一个患者两年前因脉管炎截了右下肢,这次因为左足疼痛,足趾坏疽再次入院,还是不能戒掉烟。有一天凌晨三点钟,他自己推动轮椅,偷偷到病房的走廊抽完根烟,然后试图翻越阳台的栏杆跳楼自杀,幸好因为行动不便,翻越困难,被发现及时阻止。这件事情对我震撼很大:对有些患者而言,腿可以不要,烟比命都重要。也因此引起我的反思,我们有医生虽然深刻意识到吸烟的危害,但自己本身也吸烟,而且有些也是反复尝试戒烟都以失败而告终,甚至有些讽刺的是,在查房的时候,反复告诫患者不能抽烟,列举抽烟的种种危害,但一查完房,就迫不及待的躲到卫生间里吸支烟,然后再出来开医嘱。我自己不抽烟,作为血管外科专业的医生,深知吸烟的危害。我父亲吸烟,过年过节回老家的时候,我也会带条烟作为礼物送给他,明知他的患有慢性支气管炎,慢性阻塞性肺气肿(COPD),吸烟对他的呼吸道有很大的坏处,可再无数次劝说、告诫、责备之后,父亲仍然坚持抽烟,我竟也慢慢妥协,甚至在过节时又投其所好,买烟送他。回头我又想起我的病人——血栓闭塞性脉管炎患者,他在反复被告诫后,肯定也能明白吸烟的危害,而且会有多少的切身体会:在街头一瘸一拐无力坚持时的间歇,在无数个抱膝疼痛无法入眠的深夜,在由家庭主力变成家庭负担男子汉尊严无处追寻的内心纠结,在辗转多个医院而最终可能面临截肢的边界。所以临床医生应该明白,不是医生一两句权威的话就能让患者戒烟,烟瘾是一种病,称为尼古丁依赖症,长期吸烟的人对烟草中所含主要物质尼古丁产生依赖的症状,所以戒烟也叫戒除尼古丁依赖症或戒除尼古丁上瘾症。在医学上,烟瘾(尼古丁上瘾症)当成是一种慢性病来对待的。因此对于吸烟的患者,戒烟并非他一个人的事,是一个家庭的事情,是整个医患团队必须集体面对的问题。对于戒烟困难的血栓闭塞性脉管炎患者,我会耐心劝说,重视吸烟的危害,同时充分告知其家属周围吸烟人群对患者的不良影响,并推荐他们去专门的戒烟门诊就诊,规范治疗,争取顺利戒烟。美国克利夫兰诊所拍了一个关于医疗人文的短片,很感人,期中有一段话印象深刻:如果你能站在他们的角度,聆听他们的心声,直面他们的遭遇,感受他们的伤痛,他们是否会得到更完美的治疗?我想是的,如果你能和他们站在一起回答,一起面对,他们会得到的。本文系张智辉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
腹主动脉瘤是血管外科中常见的主动脉疾病,指腹主动脉呈瘤样扩张。腹主动脉瘤最大风险是破裂,如果向腹膜腔破裂,患者出现腹痛,短时间内就会休克,甚至死亡,若向后腹膜破裂,由于后腹膜的作用,出血局限形成血肿,腹痛及失血休克可持续数小时或数天,若腹膜后的张力过高,亦会向腹膜腔破裂,病情会瞬时加重,死亡率极高。历史上最著名的腹主动脉病人应该就是爱因斯坦了。如同老化的水管一样,当水压增高时,水管常会在最薄弱的地方破,当血压升高时,容易导致动脉瘤的破裂。因此,引起血压升高的因素,比如用力排便,发怒,搬重物等,都容易诱发血管瘤破裂,因此血管外科医师常称腹主动脉瘤为不定时炸弹。腹主动脉瘤通常是患者自己发现腹部有搏动性包块后到医院诊断出来的,也有一部分病人是在常规体检,或通过超声﹑CT等检查出来。一旦有腹痛的症状,其破裂的风险就非常高瘤。当你发现自己或亲戚朋友身上背有不定时炸弹时,你该怎么办呢?有一位75岁的老太太,因为发现腹部不适并有搏动性包块入住我们科室,经检查诊断为腹主动脉瘤。因为瘤体直径达6.5cm,我们建议家属手术治疗,结合患者的情况及瘤的特点,我们建议行腔内修复术,因为腔内修复的费用高,家属说需要慎重考虑,这种情况对医生而言,是时常遇到的,也很能理解的。老太太有两个儿子,大儿子认为老人家75岁了,控制好血压就算了,不要做手术,小儿子认为既然有破裂的风险,而且医生说有手术的指征,意见是做手术。商量了3天,最后还是选择保守治疗。后来听隔壁床的病人说起,老太太的大儿子经济比较一般,小儿子经济相对较好,兄弟俩因为是否手术的事吵过架。小儿子说:不要怕花钱,所有的钱我他来出。大儿子说:这不是钱的问题,你能保证手术顺利吗,万一手术失败了怎么办呢,你负责吗,医生也说过凡是手术都有一定的风险,何况老人家已经75岁了。小儿子说:那如果动脉瘤破裂,没命了你负责吗?你忍心天天提心吊胆的吗?大儿子说:医生也只是说有破裂的风险,谁说一定会破的?······也许是长子为大,最后老太太调整好血压后出院。一个月后,急诊请会诊,我过去发现是这名腹主动脉瘤的老太太,因为腹痛,也因为有上次的诊断及医生的风险告知,家属有警惕,担心是腹主动脉瘤破裂,立即急诊入院,生命征尚稳定,急查CTA,腹主动脉瘤没有明显破裂征象,告知其家人,小儿子坚决要求入住血管外科,并要求手术治疗,这次大儿子始终没吭声。最后给收住院,并安排手术,手术过程很顺利,老太太也很快康复出院,是小儿子来办出院手续的,我叮嘱要门诊定期随诊,不是做完手术就万事大吉了,并问起费用谁承担的事,小儿子说都是他出的。后来的随访,老太太情况不错,每次都是小儿子陪她来。腹主动脉瘤患者多为老年人,在决定治疗方案上,子女有很大的决定权,但是对于头脑清晰,而且在家里地位比较高或比较受尊敬的,自己的意见仍然是最重要的。有一个阿伯,80岁,发现腹主动脉瘤2年多,一直拒接手术治疗,这次因为腹痛,住进我们科。阿伯一般情况还不错,思维清晰,而且乐观,阿伯的动脉瘤非常大,是我见过中最大的,瘤的直径达到13.5cm,而且没什么附壁血栓,这么大的瘤没有破裂,也算奇迹了,动脉瘤除了大,双侧髂动脉严重扭曲,两侧都有两个S弯,到很多家医院就诊,都建议其行开放手术,不宜行微创腔内修复术,想到要开那么大的刀,阿伯就拒绝。这次因为腹痛来,我们仍建议开放手术,阿伯的三个儿子都同意,但阿伯仍拒绝,他说破了就算了,人都会死的。阿伯的三个儿子要求能否行微创治疗,就文献查来,那么大的瘤行腔内修复的,未见报道,从指南的角度说,髂动脉的条件也困难。后来经过反复的讨论和告知风险,阿伯和三个儿子都坚持一搏,我们经过充分的准备,住院知情同意书、手术同意书、输血同意书、病重告知书等等都是三个儿子按顺序同时签名,因为一旦手术失败,就会人财两空,如果家属没有统一意见的话,是万万不敢做这个手术。手术遇到几个困难,的过程并不顺利,术后还是去ICU治疗一段时间,但最后康复得很理想,瘤体隔绝很好,没有内漏,复查一年多,阿伯每次见面的第一句话就是:hi,我还活着,我又来了。腹主动脉瘤一旦破裂,病情凶险,死亡率很高。在急诊请会诊的病例中,能最后抢救回来只占少数,如果没有积极的手术治疗,多数病人在短时间内就会休克,死亡,但也有一些病人,经过输液输血抗休克治疗,暂时稳定住的。有一位78岁的老人,急诊查CTA诊断是腹主动脉瘤向腹膜后破裂,经过上述措施后血压稳定住,收住我们科,准备行手术治疗。老人有两个儿子,大儿子在美国,送老人过来的是小儿子,经过告知手术方案和风险后,小儿子说他做不了主,要等大儿子回来在作决定。但大儿子从美国回来最少要几天时间,老人能熬得过几天吗?又告知不行手术,可能随时会加重死亡,小儿子就签字不手术。第二天查房,我们第一个查这个病人,老人血压尚能维持,神智也清,对答可以,因为家属要求不要告知其病重,所以没能直接告知其本人。我们科年轻的医生说很多破裂的病人失去手术时机,这个病人不做手术太可惜,而且病人有医保,从经济上看,家属应该是承担得起的。医生当久了,见惯人间冷暖,每个家庭的情况不同,家属的选择多数可以理解,但令人意外的是,我们在查房时,病人的小儿子在床旁埋头玩弄手机,至始至终没有抬头。有一位年资高的护士气愤的说,昨晚老人呻吟,喊痛时,他儿子都没什么反应的,生这样的儿子不如生个叉烧包。此后三天,查房时,小儿子依旧坐在床旁埋头玩弄手机,从不起身,也不询问病情。第四天,老人的大儿子从美国回来,老人当时的血压还能维持,手术的机会仍存在,但兄弟两个商量的结果是一起签字不手术,也不积极抢救。一周后,老人终于走了,对老人来说,也是解脱了。当面对腹主动脉瘤这种不定时炸弹时,不同的家属有不同的选择。印象很深还有一位潮州来的阿叔,自己没有子女,前后都是他侄子在忙碌,最后抢救成功。我们一位医生很是感慨:世界上叔叔帮忙养侄子的多见,侄子真正为叔叔付出的其实并不常见。其实我想,哪怕人类与自然界的其他物种不同,但父母对子女的爱,与子女对父母的爱也不能等同啊,何况是久病床前或重病床前。一个人躺在病床上,不能最后决定自己的治疗方案,由子女或家属来做主,这在医院是很常见的。当你的生命都不能由你做主的时候,继续生存的意义有多大呢?残忍点说:别说你的人生你做主,别说你为家人而活,是家人是否要你活。本文系张智辉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
张智辉下肢深静脉血栓是血管外科的常见病。深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)是指血液在深静脉腔内不正常凝结,阻塞静脉腔,导致静脉回流障碍,如未及时治疗,急性期可并发肺栓塞,后期则因血栓形成后综合征,影响生活工作能力。DVT发病率高,是常见病,随着人们生活水平的提高,饮食结构的改变及血管疾病检测技术的进步,DVT的发病率逐年上升。已成为威胁生命及影响生活质量的重要疾病。深静脉血栓的原因比较复杂,早在1856年德国病理学家Virchow就总结为三大因素:包括高凝状态、静脉淤滞和血管损伤。临床中有一类人容易发生DVT,即孕产期妇女,这主要与孕产期妇女与以上三大因素增强有关。产妇生完小孩后,处理起DVT相对仍在妊娠期的孕妇来说会单纯一些,因为在治疗方案的选择上要考虑到胎儿的安全问题,而且DVT的治疗时间比较长,特别对于早期妊娠的孕妇而言,漫长的孕期增加很多不可预知的风险。今天上午,病房又从产科转来一位孕21周合并左下肢深静脉血栓形成的孕妇,姓梁,27岁,左下肢肿胀非常严重,家属很紧张,一直追问医生怎么办。家属的紧张是可以理解的,毕竟这事关两个生命和几家子的幸福。这不禁让我想起一年前类似的病例来。当时病房前后转来两个DVT孕妇,一个从外院转来,姓李,我们就称她小李,一个从本院产科转来,姓刘,我们就称她小刘。小李33岁,孕18周,湛江人,目前和丈夫在广州做事,已经有一个女孩,7岁了,因为是农村户口,还有一个生育指标,这些年一直想再生一个,这次好不容易怀上了,却并发的DVT,左下肢肿胀严重。小刘32岁,孕15周,广州人,结婚7年,这次怀孕之前已经有两次的流产病史,夫妻两为了生育小孩的事,这些年跑遍广州各大医院的妇产科,这次目前胎儿情况还好,但却并发DVT,也是左下肢肿胀。小李和小刘该怎么办呢?DVT的治疗有抗凝、溶栓、手术取栓、对症处理等方法,但妊娠DVT的治疗既要考虑孕妇的安全,又要保住胎儿,因此与普通病人不同。根据美国胸科医师学会(ACCP)指南,妊娠DVT的主要治疗原则是抗凝。目前临床中常用的抗凝药有肝素、低分子肝素、华法林、利伐沙班等抗凝药。肝素和低分子肝素不通过胎盘,无胎儿致畸作用,华法林可通过胎盘,有致畸作用,孕期不提倡用,利伐沙班在孕期禁用。虽然肝素和低分子肝素可用于妊娠DVT,但仍然存在出血的风险,尤其是肝素,要不断抽血监测凝血功能,而低分子肝素则作为首选,但治疗时间较长,整个孕期都需抗凝,费用也高。此外,虽然现有资料表明低分子肝素相对安全,但在漫长的孕期里也存在诸多不便和风险,因此在确定治疗方案前,首先明确胎儿保还是不保。起初,小李和小刘及其家属都想保住胎儿,这是可以理解的,但经过讲解治疗的方案和风险后,小李的丈夫开始犹豫,小李家经济不是很好,两个人在广州做事,女儿还在老家,准备读小学,他反复问:选择低分子抗凝的治疗方案,是不是一定能保证胎儿安全至出生?因为每个月的花费不少,对他们也是比较大的压力,因此期望值高,也是可以理解。做为主管医生,只能从现有的循证医学依据和个人的经验出发,告诉他应该是比较安全的,而且机会较大,但真不敢保证啊,万一人财两空,那对他们家得是多大的打击。小李家经过反反复复的商量,最后决定不保胎儿。当天晚上,我值班夜查房时,看到小李侧伏在枕头上,出声痛哭,只能轻轻安慰,实在不忍过问太多,跟着查房的实习生,是个女孩子,陪着泪流满面。小刘夫妇听了治疗方案后,可能经历了前面两次怀孕两次流产的悲喜交替,很是坦然,没有一丝的犹豫,全家都坚持要保胎。慎重起见,在确定低分子肝素抗凝的方案后,再一次告诉她存在的风险、费用,身上要挨很多针,甚至自己要学会打针,因为不可能整个孕期都住在医院,小刘听后仍然很淡定,说出令我至今印象深刻的一句话:“哪怕我千疮百孔,我也要博一下”。小李转产科引产后,改用华法林口服抗凝,在门诊根据凝血功能调节剂量,抗凝3个月后停用,下肢的症状基本消失,后来再也没过来复查。那晚流泪的女实习生,转完科碰到我还问起这个病人现在怎么样了,我说腿好了,心里想,但愿上苍再给小李一次机会,突然回头问那女同学:“那是你第一次为病人流泪么?”有一天,接到产科张主任的电话,说有个会诊,会诊单夹在病例里,是我以前的病人,应该有印象的。我到产科病房,一进门,就听到有人向我打招呼,是小刘,旁边的BB床上是她的宝宝,很漂亮,小刘看着BB,那一面幸福、自豪的样子让人难忘。会诊是关于抗凝药的过渡。张主任说,这个病人真不容易,她丈夫不敢给她注射低分子肝素,都是她自己打针,现在整个肚皮硬邦邦的,摸上去凹凸不平的,我说是啊,她现在终于苦尽甘来了。张主任聊起感觉此类病人多起来,还说老麻烦你们过来会诊之类的话,我笑着说,要谢谢你,这是本年度我收到最愉快的一张会诊单啊。纪录频道中看到鸟类反刍喂养幼鸟、哺乳动物舔犊情深的镜头,总让人感动,是的,天生自发的的母爱让每个物种生生不息。人类即便有《自私的基因》的解说,自觉的选择,往往与大自然其他物种的天性相似。但有时生活艰辛不易,你可以体会,不能替代,选择没有对错,有时选择甚至不是你一个人的选择。“纵使我千疮百孔”,明天,小梁该怎么办呢?
张智辉随着我国慢性肾功能衰竭的发病率升高,需要血液透析的病人群也逐渐庞大。良好的透析通路是患者的生命线,动-静脉内瘘是最常用的血管径路,内瘘血管狭窄是其最常见的并发症,也是造成内瘘闭塞,最终失去功能的最主要原因。但临床中有一部分病人,内瘘血管通畅,由于中心静脉狭窄或阻塞,导致肢体肿胀的症状,也影响内瘘使用,对病人造成严重的影响。头臂静脉闭塞是中心静脉阻塞的一种,由于内瘘的存在,静脉压力高,病人表现为患侧上肢及颜面部肿胀。为探讨肾衰血液透析患者行上肢动静脉内瘘术后合并头臂静脉闭塞的临床表现及诊治方法,我们回顾性分析广州医科大学附属第二医院自2011年1月至2014年5月收治的14例上肢动静内瘘术后合并头臂静脉闭塞患者的临床资料。1.一般资料男性8例,女性6例,年龄19~75岁,平均58±13岁,左侧6例,右侧8例。14例患者均表现为患侧上肢肿胀,肩部、胸部、颈部浅静脉曲张、皮下毛细血管增生,患侧颜面部肿胀。12例为自体动静脉内瘘术后,其中前臂内瘘10例,高位内瘘2例;2例为人工血管内瘘术后,平均内瘘建立时间(42.3±37.2个月),所有病例内瘘均通畅,部分透析通路静脉曲张或瘤样扩张。11例患者中心静脉置管病史,肾移植术后2例。2.诊断:患者于门诊先行超声检查内瘘情况、血流速度,颈静脉通畅情况,透析时判断穿刺静脉压力增高情况。入院后经CTV或静脉造影确诊为患侧头臂静脉闭塞,排除锁骨下静脉、上腔静脉狭窄或闭塞病例。3.治疗2例患者为肾移植术后,移植肾功能良好,予行动-静脉内瘘关闭术,2例患者保守治疗, 10例患者行头臂静脉腔内血管成形术,其中8例行支架植入术,患者治疗后患肢及颜面部肿胀症状缓解或好转。4讨论肾衰血液透析患者上肢动静脉内瘘术后,由于内瘘通畅,静脉发育,静脉内的压力升高,如果回心的路受阻,必然会引起上肢的肿胀,由于血流压力大,其症状比非内瘘术后中心静脉闭塞患者的症状来得严重。头臂静脉闭塞是中心静脉闭塞的一种,由于患侧颈内静脉回流受阻,因此患者的颜面部出现肿胀。若闭塞或狭窄局限在锁骨下静脉,颈内静脉及头臂静脉不受累,则仅表现为上肢肿胀,颜面部一般无症状。若闭塞段累及上腔静脉,则双侧上肢及整个颜面部的静脉回流都会受到影响,出现相应症状,当然,由于内瘘血流因素,造瘘侧的上肢及颜面部的症状应更明显一些。内瘘术后出现头臂静脉闭塞患者,若病程较长,上肢、肩部、甚至颈部出现浅静脉曲张、皮下毛细血管扩张。但有部分患者,因为造瘘术前没有对中心静脉的通畅情况进行检查和评估,由于头臂静脉狭窄或闭塞的存在,则内瘘术后患者即出现肢体及颜面部肿胀。本组一例患者,在外院行前臂人工血管内瘘术后,患者即出现严重的患肢及颜面部肿胀,因此提示手术者,在行内瘘之前,对血管的评估,不能仅局限在上肢静脉,不应忽视中心静脉的通畅情况。目前认为导致头臂静脉狭窄或闭塞与以下因素有关:(1)中心静脉置管史,反复的穿刺、置管、炎症等刺激因素,导致头臂静脉内膜增生,或合并血栓形成,导致静脉狭窄或闭塞。(2)解剖因素:头臂静脉位于主动脉弓及其分支的前方,胸骨的后方,容易受压。左侧头臂静脉跨过无名动脉或主动脉弓,受搏动的动脉挤压,约26.7%出现管腔狭窄。(3)血流因素:由于内瘘的存在,头臂静脉中血流动力学改变,易导致静脉内膜增生、血小板聚集、局部血栓形成。诊断方法选择:内瘘术后患者,出现术侧上肢及颜面部肿胀,提示静脉高压存在,应尽早做相应检查。超声检查受胸骨、锁骨及肺的影响,头臂静脉狭窄或闭塞不易诊断。CT血管造影可以全程了解内瘘及静脉回路情况,对于头臂静脉与周周组织的关系,特别是受压情况,经三维重建后,有直观的体现。静脉造影是诊断此类疾病的首选方法,最常用的是选择透析时穿刺的静脉,因其经过发育,穿刺容易,术后容易压迫止血,造影剂回流,受阻部位直观显现:可见头臂静脉狭窄或闭塞的程度和范围,周围侧枝静脉开放。治疗方法选择:本组病人有2例行肾移植术后,且移植肾功能良好,无需再血液透析,因此关瘘手术降低静脉压力应作为首选,术后结果表明患者症状改善明显。对于仍需透析的病人,内瘘是其生命线,因此保持透析通路的功能对此类患者至关重要,但患者肿胀的症状严重,且影响透析,因此理想的方法是既能保持内瘘功能,又能缓解症状,经皮腔内成形术便成为治疗此类病人的首选方式。可先用球囊扩张,若扩张后仍回缩狭窄或闭塞的病例,可予置入支架。腔内治疗时,介入穿刺可选择上肢内瘘回路静脉、股静脉或患侧颈静脉,我们在CTV诊断明确后病例,选择股静脉入路,因术后穿刺点压迫不影响透析静脉通路的后续或即刻使用。对于未行CTV检查患者,可行上肢内瘘静脉穿刺造影,诊断明确后即时行腔内治疗。
我科近期收治一例髂动脉瘤的病人,因为病情相对复杂,有几种备选手术方案,患者是本院移植科陈医师的亲戚,患者的两个儿子都是广东省某地级市的领导,所以为慎重起见,组织全院相关科室讨论,以制定合适的治疗方案。讨论过程如下:医务科钟科:血管外科要求此病例全院会诊,故请各个相关科室专家过来,请大家提提意见。血管外科李医师汇报病史:患者梁某某,男,78岁,广东人,因“发现右下腹搏动性肿物2周”入院。患者于2周前无意中发现右下腹搏动性包块,直径约8cm,边界欠清楚,稍有不适,无明显疼痛。无无腹胀、腹泻,无恶心呕吐,无畏寒发热,可步行,无下肢疼痛。到我院门诊就诊,查CTA示右髂动脉瘤,为进一步诊治拟“右髂动脉瘤”收入院。患者发病以来,饮食睡眠可,大便稍干结,每日一次,有尿频,尿细,尿无力,体重无明显变化。既往吸烟史,高血压史,无糖尿病史。个人史、婚育史、家族史无特殊。入院的专科检查:右下腹可及一直径约8cm搏动性包块,表面光滑,边界欠清,活动度差,听诊可闻及明显血管杂音。余体检无特殊。门诊CT提示:右髂动脉瘤。初步诊断:1.右髂动脉瘤,2.高血压病3.前列腺增生症。血管外科林主任补充:从CT片上看,结合病人的体征,诊断应该是右髂动脉假性动脉瘤,因为患者年龄较大,瘤体大,家属的期望值高,故请相关科室会诊,协助制定治疗方案。CT室谭主任:从CT片看,患者右侧应为假性动脉瘤,结合左侧髂动脉为真性动脉瘤,从病史上推测,其右侧原来应有髂动脉的真性动脉瘤,后破裂,为周围组织包裹,没有破入腹腔,局限在腹膜后,时间长形成假性动脉瘤,所以诊断上应该是右侧髂动脉瘤破裂并假性动脉瘤形成。林主任:患者虽然没有典型腹痛症状,但不适感明显,结合瘤体较大,若血压升高或腹压增高,存在破裂的风险,一旦往腹膜腔破裂,且院外破裂,很难抢救回来。因此这个病人的手术治疗指征是具备的。我们科上个月有个胸腹主动脉瘤的病人,在等择期手术期间,突发胸痛,胸主动脉瘤破裂,结果没能抢救回来,很可惜。无论是开放手术还是微创介入,凡是手术都有风险,所以问题的关键是手术做还是不做?如果要做,怎么做?血管科张医生:通过和病人、家属、还有移植科陈医师的沟通,家属能理解这个病的风险,而且知道单纯控制血压的保守治疗,也难确保动脉瘤会不会破,什么时候破。所以他们能接受手术治疗的方案,手术是同意做的。当然,至于手术方案,“安全、有效”的方案,永远是家属最关心的,这个也可以理解。心内科李医生:检查了病人,虽然患者有高血压病史,结合心电图、心脏彩超,病人的心功能应该还可以,围手术期控制好血压,应该能耐受手术的。呼吸科陈医生:老人家以前有多年吸烟史,慢支肺气肿肯定是有的,但从病人的活动情况和肺功能检查看,呼吸功能应该还是能耐受手术的。泌尿科谢医生:虽然患者有前列腺增生,但现在威胁生命的是动脉瘤的事,围手术期可以用药物治疗,术前留置尿管,手术后看情况再拔。至于前列腺是否手术,等过了这一关再说吧。麻醉科黄医生:同意刚才心内和呼吸科专家的意见,患者的心肺功能还是能耐受手术和麻醉的,我还不知道最终手术方案如何,但如果要开放手术,肯定要气管插管全麻,如果是微创介入,因为手术刺激比较小,可以考虑局麻加一点静脉麻,关键是围手术期血压的控制,特别是手术中,避免脑血管的并发症产生。介入科陈主任:从临床表现结合CT的结果,就像谭主任所说,右侧髂动脉的假性动脉瘤应是原来和左侧一样的真性动脉瘤破裂所致,所以如果单纯处理右侧的假性动脉瘤,很难说左侧动脉瘤什么又时候破裂,万一破裂了,到时家属会不会说你们当时为什么不一起把左侧的手术也做了, 所以我认为应该把双侧的动脉瘤应该同时处理,避免左侧动脉瘤破裂的风险, 结合患者年龄偏大,我个人不推荐开放手术,建议行微创介入治疗,这样应该比较安全。血管科萧医生:就像陈主任说的,根据病人的CTA表现,左侧髂动脉也有动脉瘤,最好能同时解决,但患者双侧髂外动脉扭曲严重,左髂外动脉有局限性狭窄,如果行腔内治疗,按腹主动脉瘤那样做双侧分支支架,手术难度较大。原因有:第一,经右侧股动脉导丝要上行至腹主动脉有难度,因为右髂动脉完全离断,要通过这么大的瘤腔,再回到右髂总动脉瘤的近心断端,至腹主动脉,有难度。第二,左侧髂动脉也扭曲,且髂外也狭窄,导师要上行套分叉腿也很有难度。从目前的资料看,该患者心肺功能尚可,应能耐受开发手术,所以我个人的意见是行开放双侧髂动脉瘤切除加人工血管置换术。血管科张医生:从CTA看,左髂动脉虽然存在动脉瘤,但瘤体不太大,控制好血压,近期破裂的风险应该比较小,当然那谁也不能保证不破裂。我个人倾向单纯处理右侧的动脉瘤。患者右侧髂总动脉的破裂端离腹主动脉还有大约2cm的距离,也就是说,如果先不处理左侧的话,单处理右髂动脉瘤,采用腔内治疗,还是有锚定区的。结合家属对治疗安全性的期望值很高,个人倾向不开放手术,就腔内介入治疗右侧髂动脉的假性动脉瘤。血管科林主任:以上各位分析都很有道理,这个病人比较特殊,因为当时在当地做完CT发现血管的问题后,病人两个儿子的社会关系都比较广,他们就把片拿到广州几个大医院咨询,也有不同的治疗意见,后来因为移植科陈医师的推荐,才到我们科,这是对我们的信任,所以也有压力,一定要做好。我综合一下大家的意见:1.手术适应症存在,2.心肺功能应该能耐受手术,也就是说目前尚没有手术的绝对禁忌症。3.手术的方案有几种:(1)开放手术:双侧动脉瘤手术(2)开放手术:行右侧假性动脉瘤手术(3)腔内介入:治疗双侧动脉瘤(4)腔内介入:治疗右侧假性动脉瘤我个人的意见是,患者年纪大,从安全的角度说,手术越简单越好,从远期效果看,当然双侧动脉瘤都做了好。但谁都知道鱼和熊掌不能得兼,就这个病人而言,我偏向腔内介入治疗右侧髂动脉的假性动脉瘤。医务科钟科:讨论得很好,有了基本的结论。我想在目前的医疗环境下,关键是要和患者家属沟通好,把各种方案的优缺点东告诉他们,让他们来选择。总之,站在医院的角度,疗效要好,但是还是那句老话:安全第一。手术最好选定方案:腔内介入治疗右侧假性动脉瘤。手术过程遇到一定的困难,导师由右股动脉上,在瘤腔打转,上不了右髂总动脉到腹主动脉。改从左肱动脉下导丝,仍然在瘤腔里转,不能进入远端股动脉,后来通过股动脉置入抓捕器,把上面的导丝引出,置入Medtronic Endurant髂支支架一枚,担心血管扭曲,使支架打折,另加入Bard裸支架一枚。手术后病人恢复情况好,排尿较前顺畅,病人和家属都很满意,术后一周后出院。
一个“老烂脚(下肢静脉性溃疡)”的诊治故事——医路有你我在临床教学中,常会引用一些病人病征的图片,我通常会告诉学生:每一张图片的背后,都是一个受病痛困扰的病人,而每个病人的背后,多有一个受累的家庭,他们都有一个不一样的故事,就如同列夫·托尔斯泰在《安娜·卡列尼娜》里的名言:幸福的家庭都是相似的,不幸的家庭各有各的不幸。了解并理解病痛后面的故事,有利于医患沟通,合力治疗疾病,有时会帮助其变不幸为幸福。血管外科病人中,有一类病人的下肢溃疡,经年不愈,有的十几年甚至几十年不愈,给病人和家属带来很大的痛苦,民间常称为“老烂腿”或“老烂脚”。“老烂腿”的原因有多种,其中一种是慢性静脉性溃疡,患者的生活质量大受影响,有些人内心更会产生严重的自卑感,终日呆在家里,不想出门见人。导致“老烂腿”很大程度上是由于诊治不及时,溃疡不断扩大,治疗的难度随着加大,如果合并细菌感染严重,可散发严重的臭味。几年前的一个夏天,我院泌尿外科一位同事跟我说他山西老家高中同学的父亲是个“老烂腿”病人,在当地医院反反复复治疗,效果不好,想过来我们医院看看,我说好。一天下午,我手术下来,同事说那病人来了,在换药室,还没等我进去看病人,里面充斥的臭味已经飘出换药室。我进去看病人,一位住院医师正在解开缠绕在病人左小腿上的绷带。病人是个男性患者,六十岁左右。小腿严重肿胀,内层的绷带已经被脓液浸透并粘连在一起,解开后见左小腿上段肿胀,皮肤颜色发黑,可见粗大的静脉曲张轮廓,下段则完全溃烂,因为天气热,脓性分泌物散发的臭味尤显浓烈,让人无法忍受。我们的普外科老主任虞大夫也好奇,循着臭味进来来看个究竟,他说,现在已经很少能见到这么严重的下肢溃疡了。在后来的教学中我使用了此病人的图片,一放出来时同学们在下面总会“啊”的一声惊叹。我和住院医师赶紧给他清洗创面、换药,再入住病房,否则病房的其他病人肯定无法忍受那股臭味了。病人姓李,我们就称他为李叔。我问泌尿科同事,他说李叔的儿子是跟他很要好的高中同学,李叔的妻子早逝,李叔一个人既当爹又当妈把儿子拉扯大,儿子也很争气,很听话也很努力,成绩一直不错。二十年前李叔在工地上不小心被钉子刮破左小腿内踝,起初不在意,后来就开始溃疡,因为经济困难,他就在附近的小诊所看,不但没好转,反而溃疡越来越大,由于担心到大医院看花钱多,李叔始终没去大医院看,后来自己学会用纱布和绷带换药,外面用绷带加压包紧后继续干活赚钱养家。二十多年就这样过去······我问那为什么现在老远赶到广州来呢,同事说李叔的儿子今年终于博士毕业,并考上重庆某个政府部门的岗位,他儿子决心要治疗李叔的腿,李叔刚开始不同意,同事说可能李叔考虑到儿子虽然有了一份好工作,但毕竟刚毕业,很快还要成家生小孩,负担也重,但在儿子反复做思想工作后,终于同意到大医院就诊。因为溃疡严重或是专科设置问题,在当地大医院也没有得到有效治疗,有些医院甚至说只有截肢的办法,李叔和他儿子都很灰心,后来想起他这个高中同学。李叔不想老远赶到广州来,他说大不了以后截肢,拄着拐杖,也还能走路。李叔的儿子于是先向他同学也就是我同事打听,同事再来问我,我当时也没想到溃疡这么严重,所以就跟他说有希望治好的。于是李叔的儿子苦求李叔过来广州,李叔最终还是拗不过儿子的再三请求,终于过来了。进院后,我跟同事说,没想到这么严重,我们只能尽力,希望他跟同学解释清楚,真担心效果不好,辜负他们爷俩老远赶过来的苦心。同事说他也没想到是这么严重,他已经和同学说了,同学也能理解,毕竟他们也走过很多家医院了。我们全科组织了讨论,系统检查后制定方案:先换药、控制感染,接着行曲张浅静脉处理,深静脉瓣膜修补,腔镜下交通静脉结扎,溃疡周围环缝,创面清理、换药、植皮、压力辅助治疗。经过一系列处理,住了两个月,李叔左下肢肿胀明显好转,溃疡面也愈合了,出院时,建议李叔如果能坚持,应长期弹力袜治疗,李叔很开心,说一定会坚持的,同事更是高兴,他说自己在同学的面前倍有面子。李叔的儿子一直说感谢,我笑着说,是你父亲的坚韧和你的孝心才是能治好的决定因素。后来随诊,听同事说,一直坚持穿弹力袜,腿挺好的,李叔的儿子结婚生小孩后,李叔没继续呆在老家,过去帮忙带小孩了。我听了很放心,心想也许有一天,李叔在穿弹力袜时,孙子会问起:爷爷,为什么你的袜子那么长啊? (附:手术前后对比照片见广州血管网:http://www.gzxgwk.com/html/news/xiazhikuiyang/2013/1107/55.html)
纪念叶财盛教授——医路有你叶财盛教授是中山大学附属第一医院血管甲状腺外科的医生,医术好,医德好,为人亲切,同行中比他年小的,都喜欢称他财哥。想来认识财哥已有十年。认识财哥是在学术会议时,在同事的介绍下,知道财哥是老乡,又是同一专业,财哥为人平和,让人感到亲切。有一次会后和他聊起,我说虽然硕士毕业,但有想要读博士研究生的想法,他笑着说,读书要趁早,因为毕业工作后,临床工作忙,结婚后,特别是有了小孩,琐碎的事情多,很难有精力再安心学习。我觉得很有道理。在他的引见和推荐下,终于被顺利录取。3年后,当我把博士学位论文送给财哥帮忙修改时,财哥已经是自己因病做完手术后了。我们科每年举办广东省血管外科新技术学习班(省医学继续教育项目),会请财哥来讲课,有一年财哥的题目是关于DVT(深静脉血栓形成),其中对于下腔静脉滤器并发症的病例,他特别强调,医生在决定是否放置滤器时,除了参照指南外,应该尽可能为病人想得更多一些,更远一些。毕竟所有置入体内的异物,一旦出现并发症,处理起来就比放置时麻烦,对于年青患者,放置永久性滤器,更应慎重。在后来的临床实践中,业内专家多数也认为能不放的就尽量不放,能放临时的就不放永久。有人说财哥的病是累出来的。他经常白天上班手术,晚上读文献、写文章课题至深夜。我同事萧医生说,在读研究生时和财哥一起上台手术,在X线下超声消融治疗下肢动脉硬化闭塞症(ASO),困难的病例,手术时间长大10余小时,暴露在射线下的时间长,日积月累,对身体影响很大。因为工作忙,平常上腹部不适,也不太在意,直到大痛,检查才发现肝部肿物已经很大了。因怕影响他,手术后一周我才敢去看他。推开病房的门,他看到我走进来,没等我开口,他对我笑了笑说:“没事了,已经做好手术了······”,我强忍着不敢流出眼泪。在第六届广东省血管外科年会时,召开了广东省医学会血管外科分会的全体委员会议,财哥是学会秘书,因为身体原因,财哥就没有忙于秘书的事,和其他委员一起就坐,他就坐在我的左手边位置。他头发剪短,精神看上去还不错。看他拿着铅笔的手在纸张上沙沙响写字,手指修长,略显苍白。记得会议期间王院长还向他问起ATVB杂志的事。会后和他聊起,他说,你这些年临床和手术的水平都上来了,有空要多写文章,不要浪费时间。那次年会上,财哥的研究生替他在大会上报告关于血管瘤的研究,该成果在当年的JVS上发表,做得非常好。今天(2013-12-22)在广东大厦召开第七届广东省血管外科年会,在全体委员会议上,位置比较宽松,我左边的位置没人,与多数会议一样,一杯茶,一支铅笔,两张纸,空摆在那,回想上届会议财哥就坐在旁边,同样是王院长在上面报告,历历在目,而今人已去,恍如隔世。财哥的追悼会,因为我有急诊手术,没能去,萧医生代表全科医生去参加。从事医疗行业的人大都知道,外科医师最好的黄金年龄就是四十几到五十几岁,要经验有经验,要精力有精力。可惜天妒英才,财哥在父母年纪大,儿子尚小,最要做出一番事业的时候离我们而去。当时刚确诊时,王院长哭得很伤心,财哥是作为医院和科室重点人才培养的。在今年的昆明会议上,财哥的同事酒后说起财哥,细细说起财哥对他的知遇之恩,仍是泪流满面。一个人的离去,会被亲人和朋友怀念,一个好的医师除亲人和朋友,应该会被他的病人所缅怀。好大夫网财哥的个人网站上,记录着病人对财哥的感恩与祝福,部分摘录如下(一)敬爱的叶教授:您好!我是您无数位病人中最最普通的一个,08年底在您那里做了甲状腺肿瘤二次切除手术,在您的准确诊断和精心治疗下,我很快恢复了健康。您是一位医术精湛的医生!让无数病人得到了健康收获了生活的希望;您是一位廉洁自律的医生!拒收红包不谋私利一心一意只想把病看好;您是一位平易近人的医生!即使多年以后病人短信求诊您仍认真对待及时回复;您是一位为病人着想的医生!从不让一个千里迢迢奔赴广州的异地患者无功而返;您是一位温文儒雅的医生!面对患者永远都是那么耐心和善,您是患者的福音。是医患关系紧张的当下最难能可贵的存在,重新唤起了大众对医者的信任!让人们相信:医者父母心真的存在,这个社会真情尚存,良心未泯。如此的一位好人,如今却病魔缠身,岌岌可危,我们只能痛斥老天瞎了眼。我们只能每天祈祷:愿好人一生平安!我们只能强忍伤痛的心,告诉您:加油!叶教授,相信您一定能够穿越风雨见彩虹!(二)08年手术后至今,无论是在医院复查还是在家里用手机发信息咨询,叶教授都会很快地回复我,9月份看到病友评论叶教授累病了,心里真的是很牵挂的,而我正好要找叶教授看病,叶教授休病假,我就象无主的孤儿一样,不知什么办才好。试着发信息,很快叶教授就回了,而且推荐我找其她的教授看病,我的心才好象有点着落。在叶教授生病的几个月,我时常发信息给叶教说起我自已的病情,叶教授总是很快回复我,并且鼓励我,实在让我感动。祝愿叶教授早日恢复健康!感谢叶教授!(三)敬爱的叶财盛教授:在您帮助下我顺利住院手术,现已出院。感觉良好,非常感谢!您是位非常优秀的外科医生,医术精湛,一丝不苟,为病人所想为病人所急。正因您的善良心同情心责任心给众多患者带来希望带来新生。日夜为病人操劳的您自己却病倒了,大家看着您被抬进病房,心里难受极了。您的很多病人、同事默默为您祈祷为您祝福:您一定能大步跨过,早日康复的,好大夫一生平安!(四)今天,我们在甲状腺癌病友群里听到了叶财盛教授生病的消息,我们非常非常的惊讶,不能相信,我们这个病友群是来自全国五湖四海的病人,广州市的患者很多是叶教授的病人,每一个他给予手术的病人对叶教授都充满感激之心;叶教授是一个儒雅、医德、医术、品格超好还有一颗仁爱之心的医生;所以我们无法相信这样年轻有为的好医生会受到疾病的伤害,我们听到消息后都很担心和痛心。我是两次甲癌手术的患者,我对叶教授是非常感谢!他工作一丝不苟、认真、有责任心!他带领的研究生们的工作态度和他一样充满爱心,工作踏实实干。我在这里也感谢两次手术时叶教授所带领的医研究生们!只有好的导师才能带好学生。叶教授,甲癌群里您的患者会为您祈祷!希望您身体早日康复!以后不要太劳累了,注意保重身体!因为还有好多病人需要您的帮助。天主保佑您叶教授!好人一生平安! (五)这是封迟到了差不多十年的感谢信。2003年3月我哥哥无意中发现是甲癌,在我们还是还没有毕业的学生,也不敢告知家里的情况,叶医生却帮我们做了非常妥善的处理,而且坚决不收取任何的贿赂,术后叶医生并叮嘱我们要定期复诊。因为顾虑到我哥哥人不在广州,他还留下了他的邮箱,叫我们把体检结果发邮件给他,他那么年一直都是替我们网上免费门诊。我们一直怀着无限的感激,他却没有一直给我们机会表示我们的感谢。术后那么多年,我哥哥的情况一直都很稳定,不得不感叹叶医生精湛的技术,我感谢叶医生······有时我常想,人生短暂,意义何在,我现在更能理解,人生意义之一,便是你活着时,有人祝福你,你走了,仍然有人想你。财哥您做到了,财哥走好。
一个假性动脉瘤诊治故事——医路有你 在血管外科的临床诊治中,会遇到一类病人:吸毒致股动脉假性动脉瘤,其中有部分患者常并发感染或破裂。急诊科请血管外科急会诊的病例中,就有此类疾病,重者常合并失血性休克。 吸毒人群中,有一部分时通过静脉注射的,这类人经常把外周能用的静脉都用完了,最后只剩下股动脉可以自行注射,反复穿刺股动脉致血管壁破裂或糜烂,在外周组织的包裹下,形成假性动脉瘤,患者经常有疼痛、肿胀的表现。由于注射器的反复交叉使用,此类患者常合并乙肝、丙肝,甚至是HIV等传染病,所以接诊的医护人员都格外小心。 我印象深刻的患者中,有一个二十六七岁的男青年,叫小王。当时急诊科请会诊,我去看时,患者右侧腹股沟区已用绷带加压包扎,血压还稳定,由其母亲陪伴。在问病史时,王妈妈突然要向我下跪,我被吓了一跳,急忙扶住她,让她有话慢慢说。她说医生,我就这个儿子,你一定要救救我的儿子。原来,小王已经转诊几家医院,由于种种原因,未能入院治疗,我说我尽力吧。医院收治病人时,要先交三千元押金,王妈妈只有一千余元,住院处不予办理。我请示科室领导和医院行政总值,总值说要收治的医师签名才能收(相当于担保吧,住院患者逃单,医生是要被医院扣钱的),我签名后,看到王妈妈的眼泪流出来了。 在详细问病史及后来的陆陆续续交谈中得知,小王自幼失去父亲,是王妈妈一手拉扯大,因家境困难,初中没毕业就出来打工,后来学汽车维修,由于聪明和勤勉,小王后来自己出来开汽修店,生意越做越好,买了房,买了车,也有了女朋友,成了有钱人,社会上有了很多朋友······直到有一天,王妈妈发现儿子精神萎靡,性情大变,也不去上班开店,才知道儿子染上毒品了。小王说开始是几个朋友让他试一试,说没什么的,结果后来上瘾了,先是不用心上班,最后是汽修店也卖了,女朋友跑了,社会上的朋友没了······ 此次看病,王妈妈倾其所能,借到点钱,辗转几个医院,她说儿子是她想活着的唯一动力,二十几年来一直都是。入院后,立即行手术治疗,病灶血肿清除,股浅动脉已经糜烂,近远端分别于结扎,结扎后发现肢体远端血运不理想,考虑患者年轻,后续又行了病灶外的旁路手术。住院期间,当时还在旧病房,床位很紧,走廊上都加满床了,小王就住在加床上,手术后一直是王妈妈照顾,没见过其他人来看过他。当时病房陪护可以借租活动的躺椅,一个晚上10元。王妈妈舍不得租,就坐在方凳上陪护,夜里累了就趴在儿子的病床上睡一下。当时是冬天,我当普通外科总住院,下半夜时常起来会诊,看到寂静的走廊上,王妈妈趴着在病床上,身上披着厚厚的大衣,儿子在病床上睡得正香,母亲鬓染白发。多年以后,我当二值,有时下半夜也要起来会诊,当穿过安静的病房长廊,有时脑中仍然会闪现这一幕。后来房间里有床位了,小王可以转进去,但房间里的床位费比走廊的加床贵一些,王妈妈坚持一直住在走廊,直到出院。 出院时,小王已经可以下床行走,肢体远端的血供也好,王妈妈也把医疗费凑齐了。我特地和他合影,其实是一个很帅的小伙。我告诉他别再吸了,为了妈妈,他眨眨眼,点了点头。在后来的给学生上课时,我使用他病灶及手术时的图片做幻灯片,并会简单介绍图片主人的故事,我会告诉学生:当这个世界上所有人都会离开你的时候,只有母亲,只有母亲会留下来陪你,为了母亲,请远离毒品,不要尝试。 吸毒人群戒断后的复吸率很高,很多人的终末点要么是监狱,要么是病房。我去专门收治HIV的传染病院会诊,看过一个个形同枯骨的晚期病人,学医多年的我,仍感震撼。小王和王妈妈出院后没再过来复诊,因为我当总住院很忙,也一直没有随访,也不知道小王是否复吸,王妈妈怎么样了,有时想起仍有些担心,毕竟不是每个故事都有美好的结局,但我希望这个有。
摘要: 目的 评价腔内射频闭合术联合TriVex刨吸术治疗下肢静脉功能不全的疗效.方法 对75例下肢静脉功能不全患者(75条患肢)行大隐静脉射频闭合术联合曲张浅静脉TfiVex刨吸术,分析手术的并发症、手术前后CEAP分级和VCSS临床计分的变化.结果 本组手术后皮下血肿发生率3.8%,皮下硬结发水率12.0%;手术前后CEAP分级和VCSS计分变化差别有统计学意义.结论 利用射频闭合术联合TriVex刨吸术治疗下肢静脉功能不全有效,且微创、更具人性化;CEAP临床分级和VCSS临床记分可用于评价其疗效.