韩煜医生的科普号

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2018年6月，由中华医学会骨科学分会关节外科学组和《中华骨科杂志》编辑部组织，推出了最新版《骨关节炎诊治指南（2018版）》，其中在治疗部分的更新中，其首次在整体思路上提出了阶梯化分级诊疗理念和策略。随着阶梯治疗的理念推广，如何帮助各级医护人员明确膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）阶梯化诊疗策略，探索KOA阶梯治疗的临床路径尤为重要。在此环境下，在中华医学会骨科学分会侯任主任委员及关节外科学组组长王坤正教授倡导下，由吴阶平医学基金会骨科学专家委员会主任委员钱齐荣教授组织，以2018年《骨关节炎诊治指南（2018版）》为基础，组织数十位国内骨科专家，历经多次研讨与修正，最终形成《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识》。南昌大学第三附属医院廖琦教授主持开幕式，并介绍了本次到来的重要专家，并感谢各位来到南昌参加本次关于膝关节炎症阶梯治疗的首部共识发布会。作为承办单位的南昌大学第三附属医院，给与了本次共识发布会大力支持与帮助。院方领导南昌大学第三医院院长黄国富教授也在开幕式中致辞感谢。吴阶平医学基金会骨科学专家委员会主任委员、《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识（2018年版）》通讯作者、上海长征医院钱齐荣教授在开幕式致辞中表示，本共识旨在规范国内膝骨关节炎阶梯化治疗的诊断、分期、用药、手术等标准，为更多基层骨科尤其是关节外科医生提供指导意见，使更多膝骨关节炎患者得到更加规范化、个性化的治疗体验，体现了吴阶平医学基金会“公益为先，学术为重，惠民为本”的宗旨。中华医学会骨科学分会候任主任委员兼关节外科学组组长王坤正教授，也在开幕式中代表中华医学会骨科学分会主任委员张英泽院士与学组对本次共识发布表示支持、赞许与感谢。他表示骨关节炎尤其是其中发病率最高的膝骨关节炎，已经严重危害广大人民群众的健康与生活，也成为骨科医师临床中最常面对的诊疗重点与难点之一。本次共识组织了大批顶级专家，进一步帮助了关节炎阶梯治疗理念在国内的推广，将成为中国关节外科发展的新里程。在开幕式后，蚌埠医学院第一附属医院周建生教授在第一时间对《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识（2018）》进行了整体解读。本共识是以《骨关节炎诊治指南（2018版）》为基础，对膝骨关节炎的阶梯治疗作了更加详细阐述。共识中明确了KOA的临床分期标准、治疗分期标准与阶梯治疗流程标准。在治疗部分中，对KOA的基础治疗、药物治疗、修复性治疗和重建治疗给与了标准化指导，指明尤其在KOA早期，应以药物治疗为主，辅以基础治疗。参与医生应以基层医疗机构和下级医师为治疗主体，上级医师和医疗机构帮助明确诊断后、宜转诊给下级医师和医疗机构继续治疗，并加以指导。随后，浙江大学医学院附属第二医院严世贵教授和福建医科大学附属第一医院张文明教授详细介绍了新共识中关于KOA的鉴别诊断、诊断标准和分期标准：共识推荐使用中患者的主观疼痛为主要标准并使用视觉模拟评分法（VAS）评价；推荐X线片表现为基本标准，磁共振为补充标准；以目前临床上应用最广泛的K-L分级作为X线片表现的分级标准；以Recht分级作为膝关节核磁共振表现标准。暨南大学附属第一医院查振刚教授从治疗方案角度，介绍了患者教育、物理治疗、药物治疗、保膝手术、置换手术的诊疗金字塔形，强调新版共识的阶梯化治疗理念。本次共识中对KOA治疗阶梯中早、中、晚期常用药物也做了详细介绍。山东大学齐鲁医院刘培来教授，针对共识与指南中推荐药物使用，也进行了详细解读。新版指南与共识中，对使用药物进行了分类，按药物使用途径分为外用药物、口服药物、肛门栓剂、静脉输入、关节腔内注射药物。药物作用范围分为局部用药和全身用药。其中药物治疗应根据OA患者病变的部位及病变程度，进行个体化、阶梯化的治疗，根据药理作用分为糖皮质激素、非甾体抗炎药、慢作用抗炎药物、镇痛药、抗焦虑药、中成药，以及透明质酸钠、几丁糖、富血小板血浆等药物。刘培来教授提到缓解骨关节炎慢作用药物时指出，新共识的缓解骨关节炎慢作用药物中推荐使用地奥司明作为缓解关节疼痛、炎症性肿胀的慢作用药物。从炎症过程来看，NSAIDs类药物主要作用环氧化酶，抑制前列腺素生成，从而抑制炎症；而慢作用药物如地奥司明与NSAIDs作用机理不同，其主要作用炎症早期，通过抑制白细胞与内皮细胞相互作用，抑制炎症起始环节，减缓疾痛进展，因此推荐NSAIDs类药物慢作用药物与地奥司明类慢作用药物联用，NSAIDs类药物发挥即时抗炎镇痛作用，而像地奥司明类慢作用药物可抑制炎症起始，减缓疾病进展，增加疗效，减少并发症，是治疗KOA的优化组合方案。在共识解读之后，大会还专门安排了临床手术相关内容的讲解。多位专家现场为参会代表介绍了膝关节注射、膝关节镜、膝关节周围截骨术、膝关节置换术等适应证、手术技巧和术后康复等临床重点，还现场进行了实操演示。本共识的发布，进一步推动了KOA阶梯治疗这一最新理念推广，有利于贯彻预防为主的方针，使疾病治疗方法的标准化和规范化，明确了各级各类医疗机构和医护人员职能作用，帮助更多患者更加的便利和高效就医，从而提高我国KOA的治疗水平，也是关节外科阶梯化治疗的历史性突破！免责声明：本文来自腾讯新闻客户端自媒体，不代表腾讯网的观点和立场。

2018年6月1-3日，第六届中国膝关节外科学术大会在羊城广州胜利召开，会间云集了当今中国膝关节外科全部的大咖和精英，以及一大批国外的膝关节外科的专家，就当前世界膝关节外科的发展和前沿问题进行了深入的交流和探讨，会议期间正式发布2018年版的中国骨关节炎诊疗指南，现将指南的内容记录分享给大家，希望对有需要的朋友们有一点帮助。骨关节炎(osteoarthritis,OA)是一种严重影响患者生活质量的关节退行性疾病，预计到2020年将成为第四大致残性疾病，给患者、家庭和社会造成巨大的经济担。2007年，中华医学会骨科学分会发布的《骨关节炎诊治指南》对我国OA的诊断及治疗起到了巨大的指导和规范作用。为了及时反映当今OA药物和手术治疗的新理念和循证医学进展，优化OA诊疗策略，规范骨科医生诊疗行为，自2017年6月开始，中华医学会骨科学分会关节外科学组和《中华骨科杂志》编辑部组织国内关节领域相关专家，根据近年OA药物及手术治疗的最新进展，参考国内外OA诊疗指南，遵循科学性、实用性和先进性原则对原指南进行更新。一定义OA指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的以关节疼痛为主要症状的退行性疾病，病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关，病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜病变、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。OA分为原发性和继发性，原发性OA多发生于中老年人群，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系，继发性OA可发生于青壮年，继发于创伤、炎症、关节不稳定、积累性劳损或先天性疾病等。二流行病学OA好发于中老年人群，发病率高，65岁以上的人群50%以上为OA患者。累及部位包括膝、髋、踝、手和脊柱(颈椎、腰椎)等关节，来自中国健康与养老追踪调查数据库(China Health and Retire-ment Longitudinal Study,CHARLS)的研究结果显示，我国膝关节症状性OA（膝关节Kellgren & Lawrence评分≥2分，同时存在膝关节疼痛）的患病率为8.1%；女性高于男性；呈现明显的地域差异，即西南地区(13.7%)和西北地区(10.8%)最高，华北地区(5.4%)和东部沿海地区(5.5%)相对较低。从区域特征来看，农村地区膝关节症状性0A患病率高于城市地区。在城市人口中，手部关节OA的患病率为3%(男性)和5.8%(女性；髋关节影像学OA（采用Croft等的标准，即双侧髋关节正位X线片上存在以下影像学征象中的任意一条：关节间隙最窄处≤1.5mm；≥2分的骨赘，及上外侧关节间隙狭窄≥2分或上内侧关节同隙狭窄≥3分；其他≥3分的OA影像学征象）的患病率为1.1%（男性）和0.9%（女性），农村地区髋关节0A患病率为0.59%。随着我国人口老龄化的进展，OA的发病率还有逐渐上升的趋势。OA可导致关节疼痛、畸形与活动功能障碍，进而增加心血管事件的发生率及全因死亡率。尤其是症状性膝关节OA，研究认为可导致全因死亡率增加近1倍。导致OA发病的相关因素较多，女性、肥胖和关节损伤与膝关节OA发病有关；年龄、性别及某些特殊职业是手部OA发病的危险因素；年龄、性别是髋关节OA发病的相关因素。髋、膝关节0A的发病率均随年龄增加而增高，且女性发病率高于男性。三诊断(一)临床表现1.关节疼痛及压痛：关节疼痛及压痛是OA最为常见的临床表现，发生率为36.8%～60.7%疼痛在各个关节均可出现，其中以髋、膝及指间关节最为常见。初期为轻度或中度间断性隐痛，休息后好转，活动后加重；疼痛常与天气变化有关，寒冷、潮湿环境均可加重疼痛，OA晚期可以出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部可有压痛，在伴有关节肿胀时尤其明显。2.关节活动受限：常见于髋、膝关节。晨起时关节僵硬及发紧感，俗称晨僵，活动后可缓解。关节僵硬持续时间一般较短，常为几至十几分钟，极少超过30 min。患者在疾病中期可出现关节绞锁，晚期关节活动受限加重。，最终导致残疾。3.关节畸形：关节肿大以指间关节0A最为常见且明显，可出现Heberden结节和Bouchard结节。膝关节因骨赘形成或滑膜炎症积液也可以造成关节肿大。4.骨摩擦音(感)：常见于膝关节OA。由于关节软骨破坏，关节面不平整，活动时可以出现骨摩擦音(感)。5.肌肉萎缩：常见于膝关节OA。关节疼痛和活动能力下降可以导致受累关节周围肌肉萎缩，关节无力。(二)影像学检查1.X线检查：为OA明确临床诊断的“金标准”。是首选的影像学检查。在X线片上OA的三大典型表现为受累关节非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和(或)囊性变，关节边缘骨赘形成。部分患者可有不同程度的关节肿胀，关节内可见游离体，甚至关节变形。2.MRI：表现为受累关节的软骨厚度变薄、缺损，骨髓水肿、半月板损伤及变性、关节积液及胭窝囊肿。MRI对于临床诊断早期OA有一定价值，目前多用于OA的鉴别诊断或临床研究。3.CT：常表现为受累关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、囊性变和骨赘增生等，多用于OA的鉴别诊断。(三)实验室检查骨关节炎患者血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围内。若患者同时有滑膜炎症，可出现C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)和红细胞沉降率(erythrocyte sedimentationrate,ESR)轻度增高。继发性OA患者可出现与原发病相关的实验室检查异常。(四)诊断要点OA诊断需根据患者病史、症状、体征、X线表现及实验室检查做出临床诊断，具体可参照图1。此外，本指南提出了髋关节、膝关节和指间关节OA的诊断标准以供参考(表1-3)。本指南的诊断标准参照了美国风湿病学会和欧洲抗风湿联盟制定的标准并经部分骨科专家讨论确定。(五)临床分期目前，对OA的临床分期有多种方法，包括根据临床特点的四级分期、根据X线改变的Kellgren&Lawrence分级(表4)和根据关节镜下关节软骨损伤的Outbridge分级(表5)。但是上述各类分级方法对于患者的临床治疗并无明确的指导意义，绝大部分被用于临床研究。四治疗OA的治疗目的是缓解疼痛，延缓疾病进展，矫正畸形，改善或恢复关节功能，提高患者生活质量。OA的总体治疗原则是依据患者年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择阶梯化及个体化治疗(图2)。(一)基础治疗对病变程度不重、症状较轻的OA患者是首选的治疗方式。强调改变生活及工作方式的重要性，使患者树立正确的治疗目标，减轻疼痛、改善和维持关节功能，延缓疾病进展。1.健康教育：医务工作者应通过口头或书面形式进行OA的知识宣教并帮助患者建立长期检测及评估机制，根据每日活动情况，建议患者改变不良的生活及工作习惯、避免长时间跑、跳、蹲，同时减少或避免爬楼梯、爬山等。减轻体重不但可以改善关节功能，而且可减轻关节疼痛。2.运动治疗：在医生的指导下选择正确的运动方式，制定个体化的运动方案，从而达到减轻疼痛，改善和维持关节功能，保持关节活动度，延缓疾病进程的目的。(1)低强度有氧运动：采用正确合理的有氧运动方式可以改善关节功能，缓解疼痛。应依据患者发病部位及程度，在医生的指导下选择。(2)关节周围肌肉力量训练加强关节周围肌肉力量，既可改善关节稳定性，又可促进局部血液循环，但应注重关节活动度及平衡(本体感觉)的锻炼。由医生依据患者自身情况及病变程度指导并制定个体化的训练方案，常用方法：股四头肌等长收缩训练；直腿抬高加强股四头肌训练；臀部肌肉训练；静蹲训练；抗阻力训练。(3)关节功能训练：主要指膝关节在非负重位的屈伸活动，以保持关节最大活动度。常用方法包括：①关节被动活动；②牵拉；③关节助力运动和主动运动。3.物理治疗：主要是通过促进局部血液循环、减轻炎症反应，达到减轻关节疼痛、提高患者满意度的目的。常用方法包括水疗、冷疗、热疗、经皮神经电刺激、按摩、针灸等。不同治疗方法适用人群不同，但目前经皮神经电刺激、针灸的使用尚存一定争议，临床医生应根据患者的具体情况选择合适的治疗方法。4.行动辅助：通过减少受累关节负重来减轻疼痛和提高患者满意度，但不同患者的临床收益存在一定差异，患者必要时应在医生指导下选择合适的行动辅助器械，如手杖、拐杖、助行器、关节支具等，也可选择平底、厚实、柔软、宽松的鞋具辅助行走，但对改变负重力线的辅助工具，如外侧楔形鞋垫尚存在争议，应谨慎选用。(二)药物治疗应根据OA患者病变的部位及病变程度，内外结合，进行个体化、阶梯化的药物治疗。1.非甾体类抗炎药物（nonsteroidal antiinflam-matory drugs,NSAIDs类）是OA患者缓解疼痛、改善关节功能最常用的药物。包括局部外用药物和全身应用药物。（1）局部外用药物：在使用口服药物前，建议先选择局部外用药物，尤其是老年人，可使用各种NSAIDs类药物的凝胶贴膏、乳胶剂、膏剂、贴剂等，如氟比洛芬凝胶贴膏。局部外用药物可迅速、有效缓解关节的轻、中度疼痛，其胃肠道不良反应轻微，但需注意局部皮肤不良反应的发生。对中、重度疼痛可联合使用局部外用药物与口服NSAIDs类药物。（2）全身应用药物：根据给药途径可分为口服药物、针剂以及栓剂，最为常用是口服药物。用药原则：①用药前进行危险因素评估，关注潜在内科疾病风险；②根据患者个体情况，剂量个体化；③尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用；④用药3个月后，根据病情选择相应的实验室检査。注意事项：口服NSAIDs类药物的疗效与不良反应对于不同患者并不完全相同，应参阅药物说明书并评估服用NSAIDs类药物的风险，包括上消化道、脑、肾、心血管疾病风险后选择性用药(表6)。如果患者上消化道不良反应的危险性较高，可使用选择性COX-2抑制剂，如使用非选择性NSAIDs类药物，应同时加用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂。如果患者心血管疾病危险性较高，应慎用NSAIDs类药物(包括非选择性和选择性COX-2抑制剂)，同时口服两种不同的NSAIDs类药物不但不会增加疗效，反而会增加不良反应的发生率。2.镇痛药物：对NSAIDs类药物治疗无效或不耐受者，可使用非NSAIDs类药物、阿片类镇痛剂、对乙酰氨基酚与阿片类药物的复方制剂。但需强调的是，阿片类药物的不良反应和成瘾性发生率相对较高，建议谨慎采用。3.关节腔注射药物：可有效缓解疼痛，改善关节功能，但该方法是侵人性治疗，可能会增加感染的风险，必须严格无菌操作及规范操作。(1)糖皮质激索起效迅速，短期缓解疼痛效果显著，但反复多次应用激素会对关节软骨产生不良影响，建议每年应用最多不超过2～3次，注射间隔时间不应短于3～6个月。(2)玻璃酸钠：可改善关节功能，缓解疼痛，安全性较高，可减少镇痛药物用量，对早、中期OA患者效果更为明显。但其在软骨保护和延缓疾病进程中的作用尚存争议，建议根据患者个体情况应用。(3)生长因子和富血小板血浆：可改善局部炎症反应，并可参与关节内组织修复及再生，但目前对于其作用机制及长期疗效尚需进一步研究。临床上对有症状的OA患者可选择性使用。4.缓解OA症状的慢作用药物（symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis, SYSADOAs）：包括双醋瑞因、氨基葡萄糖等，有研究认为这些药物有缓解疼痛症状、改善关节功能、延缓病程进展的作用，但也有研究认为其并不能延缓疾病进展。目前，该类药物对OA的临床疗效均尚存争议，对有症状的OA患者可选择性使用。5.抗焦虑药物：可应用于长期持续疼痛的OA患者，尤其是对NSAIDs类药物不敏感的患者，可在短期内达到缓解疼痛、改善关节功能的目的，但应用时需注意药物不良反应，包括口干、胃肠道反应等。目前，尚需进一步的远期随访研究证明其在OA治疗中的作用，建议在专科医生指导下使用。6，中成药：包括含有人工虎骨粉、金铁锁等有效成分的口服中成药及外用膏药。目前，有研究表明中药可通过多种途径减轻疼痛、延缓OA的疾病进程、改善关节功能，但对于其作用机制和长期疗效尚需高级别的研究证据。(三)手术治疗OA的外科手术治疗包括关节软骨修复术、关节镜下清理手术、截骨术、关节融合术及人工关节置换术，适用于非手术治疗无效、影响正常生活的患者，手术的目的是减轻或消除患者疼痛症状、改善关节功能和矫正畸形。1.关节软骨修复术采用组织工程及外科手段修复关节表面损伤的透明软骨，主要适用于年轻、活动量大、单处小面积负重区软骨缺损，对退行性关节炎的老年患者、多处损伤、激素引起坏死等效果较差。包括自体骨软骨移植、软骨细胞移植和微骨折等技术。2.关节镜下清理术关节镜兼具诊断和治疗的作用，对伴有机械症状的膝关节OA治疗效果较好，如存在游离体、半月板撕裂移位、骸骨轨迹不良、滑膜病变、软骨面不适合等，通过关节镜下摘除游离体、清理半月板碎片及增生的滑膜等，能减轻部分孚、中期OA患者症状，但有研究认为其远期疗效与保守治疗相当。对伴有机械症状但关节间隙狭窄较明显的患者，关节镜手术的益处可能有限。3.截骨术截骨术多用于膝关节OA，能最大限度地保留关节，通过改变力线来改变关节而的接触面。适合青中年活动量大、力线不佳的单间室病变，膝关节屈曲超过90度、无固定屈曲挛缩畸形、无关节不稳及半脱位、无下肢动静脉严重病变的患者。膝关节截骨术包括：①胫骨近端截骨术，多用于合并股胫关节内翻较轻，胫骨平台塌陷﹤0.5 cm，髌股关节基本正常的患者，截骨后易愈合，患者术后主观和客观临床结果评分均明显改善。②股骨远端截骨术，主要用于矫正膝外翻畸形合并膝关节外侧间室OA的患者。适用于股胫外翻较轻，关节线倾斜不重，胫骨外侧平台塌陷﹤0.5 cm。③腓骨近端锁骨术：近年来新兴起的技术，术后近期能缓解膝关节疼痛，适用严内翻角〈100°的内侧间室退行性OA患者，短期随访KSS、VAS评分等均有大幅改善，远期疗效有待高级别的循证医学证据支持。选择开放锁骨与闭合械骨要根据肢体长度、韧带肌腱止点是否受干扰、骨折是否愈合等因素进行个体化选择。4.关节融合术实施关节融合术后会造成关节功能障碍，现已不作为大关节OA的常规治疗手段。但对于严重的慢性踝关节、指或趾间关节OA且非手术治疗无效者，融合术成功率高。5.人工关节置换术人工关节置换是终末期OA成熟且有效的治疗方法，应用日益广泛。髋关节置换术：①全髋关节置换术，适用于大多数非手术治疗无效的终末期腕关节OA。②表面置换术，主要适用于年轻的OA患者，女性患者后平均10年翻修率达6%～17%，男性达2%～7%，且存在血清金属离子增高、假瘤等并发症。目前临床应用较少，对育龄女性、骨质疏松或肾功能不全者更应慎用。髋关节骨水泥型假体与非骨水泥型假体的选择：骨水泥型假体短期内可获得更优秀的稳定性，但从长期来看，尤其对于年轻或活动量大的患者，骨水泥型假体会带来更高的并发症及松动率，对严70岁以下患者，骨水泥型假体翻修率是非骨水泥型假体的1～2倍，松动率为2～4倍；而70岁以上患者翻修率相似。55-64岁患者非骨水泥型假体15年生存率为80%，高于骨水泥型假体(71%)。65～74岁患者非骨水泥型假体15年生存率为94%，高于骨水泥型假体(85%)。75岁以上患者10年生存率均高于90%且无明显差异。对于翻修手术，两种假体翻修后并发症发生率无明显区别。膝关节置换术：①全膝关节置换术，适用于严重的膝关节多间室OA，尤其伴有各种畸形时其远期疗效确切，全膝关节置换术后15年生存率为88%～89%。②单髁置换术，适用于力线改变5°～10°、韧带完整、屈曲挛缩不超过15°的膝关节单间室OA患者。单髁置换术后15年假体生存率为68%一71%。全膝关节置换术与单髁置换术后KOS-ADIS、HAAS评分等的短期随访结果相似，且均较截骨术有更好的运动和生存率优势。③髌股关节置换术，主要适用于单纯髌股关节OA患者。肩关节置换术：①反肩置换术，适用于肩袖撕裂损伤的肩关节退变患者、骨不愈合或内植物感染后的翻修、肿瘤切除后的重建10年假体生存率达93%。②全肩关节置换术，适用于关节盂病变严重、关节盂骨量足够、肩袖完整且功能良好的患者，术后5年临床满意率为92%～95%。③半肩关节置换术，适用于病变仅累及肱骨头或盂肱关节炎合并肩袖损伤的高龄患者，长期临床满意率较低，15年以上的临床满意率仅25%。全肩关节置换术与半肩关节置换术中期随访在活动度方面无明显差异，但全肩关节置换术后疼痛改善更明显，运动功能更佳。肘关节置换术适用于肘关节严重疼痛、非手术治疗无效、关节不稳或关节僵直的患者闃但术后并发症发生率较高，10年假体生存率为69%～94%。踝关节置换术能有效解除疼痛、保留踝关节活动功能，与踝关节融合术一样，均为治疗终末期踝关节OA的有效方法，相对于踝关节融合术，踝关节置换术后临床功能更优异。术后AOFAS踝与后足评分、Kofoed评分、VAS评分均较术前有较大幅度地改善。参考文献（略）

三氧(O)又称富氧、臭氧，其分子式为O，是氧的同素异形体，是地球大气中一种微量、具有特殊气味的淡蓝色气体。分子结构呈三角形，键角为116°，其密度是氧气的1.5倍，在水中的溶解度是氧气的10倍，在常温常压下，稳定性极差，可自行分解为氧气。三氧作为一种强氧化剂，能起到抗炎、镇痛、杀菌等作用被广泛应用于医疗领域。三氧疗法是将医用三氧溶于生理盐水静脉推注、滴注、自体血回输，或三氧直接输入关节、软组织、阴道、直肠、油膏浸入皮肤和全身三氧浴等配合应用的治疗方法。医用三氧进入人体能提高磷酸脱氢酶的活性，增强过氧化酶的反应；能刺激脑啡肽等物质的释放，有类似化学针灸的作用；三氧还能氧化灭活或氧化分解体内各种致痛物质，并迅速缓解组织的各种缺氧状态。三氧治疗膝骨性关节炎的作用机理1、抗炎研究表明，在晚期OA滑液中TNF-α水平升高，OA滑膜细胞性内膜，细胞增殖和脱落，内膜下层呈现明显的纤维增生性变，滑膜增厚；而三氧可以有效抑制1L-1和TNF-α的表达及其生物效应，是治疗膝骨性关节炎的有效途径之一。2、镇痛三氧主要通过抑制缓激肽的释放和抑制前列腺素的合成以及作用于神经末梢抑制中枢神经元释放脑啡肽等物质，从而减轻疼痛。3、抑制基质金属蛋白酶（MMMPs）近年来发现，软骨变性的重要原因是骨关节炎关节软骨细胞外基质合成和降解失衡，其中MMMPs起到关键作用。当医用三氧注射入关节腔时关节腔内的内环境发生改变，基质蛋白酶的分泌得到抑制，从而关节软骨的修复再生加快，关节退行性变得有效延缓。4、促进软骨组织修复再生合适浓度的医用三氧通过改变膝关节腔内的环境，打断关节软骨损伤、退变的恶性循环，从而促进软骨修复再生，延缓关节退行速度。三氧膝关节腔注射治疗骨关节炎（继发滑膜炎），对患膝关节疼痛、肿胀、僵硬感及功能障碍等临床症状均有很大幅度的改善，其微创治疗，操作简便，创伤小（几乎无创伤）、风险小、无痛苦、无明显并发症，同时免除开刀之苦，具有治疗周期短、疗效显著、无副作用、费用低等，有独到的优势和良好疗效。我们将参照执行国际、国内相关指南，配合三氧膝关节腔注射治疗膝关节骨性关节炎（继发滑膜炎），竭诚为您提供系统的诊治服务，提高您的生活质量和幸福指数。

三氧(O)又称富氧、臭氧，其分子式为O，是氧的同素异形体，是地球大气中一种微量、具有特殊气味的淡蓝色气体。分子结构呈三角形，键角为116°，其密度是氧气的1.5倍，在水中的溶解度是氧气的10倍，在常温常压下，稳定性极差，可自行分解为氧气。三氧作为一种强氧化剂，能起到抗炎、镇痛、杀菌等作用被广泛应用于医疗领域。三氧疗法是将医用三氧溶于生理盐水静脉推注、滴注、自体血回输，或三氧直接输入关节、软组织、阴道、直肠、油膏浸入皮肤和全身三氧浴等配合应用的治疗方法。医用三氧进入人体能提高磷酸脱氢酶的活性，增强过氧化酶的反应；能刺激脑啡肽等物质的释放，有类似化学针灸的作用；三氧还能氧化灭活或氧化分解体内各种致痛物质，并迅速缓解组织的各种缺氧状态。早在1911年，出版了Noble Eberhart医学博士的“A Working Manual of High Frequency Currents”一书，Eberhart博士是Loyola大学生理药物治疗学系的负责人。他用利用三氧来治疗结核病、贫血、萎黄病、耳鸣、百日咳、哮喘、支气管炎、花粉热、失眠、肺炎、糖尿病、痛风和梅毒。在《三氧-氧气疗法基础、临床与科研依据》一书中指出：三氧疗法对于高尿酸血症以及所有由于尿酸增加造成的疾病都具有较好的疗效，例如：痛风、真性红血球增多、白血病、抑制细胞发展治疗中出现的细胞衰退。在2015年6月12日ISCO3（三氧疗法国际科学委员会）发布的官方文件《三氧疗法马德里宣言（第2版）》中指出：低浓度三氧适用于痛风治疗。目前认为，三氧疗法联合口服依托考昔治疗急性痛风性关节炎，能够加速对炎症的控制，加快对疼痛的缓解，促进组织肿胀和关节积液的吸收，且不会增加不良反应发生率，是急性痛风安全有效的治疗手段。三氧疗法在痛风中的应用一、三氧关节腔内注射或灌注作用机理1、抗炎作用可刺激氧化酶过度表达，中和炎症反应中过量产生的反应性氧化产物，拮抗炎症反应的细胞因子或抑制细胞因子释放，刺激血管内皮细胞释放NO及PDGF等引起血管扩张，改善回流，从而促进炎症的吸收。2、镇痛作用臭氧可直接作用于神经末梢，并刺激抑制性中间神经元释放脑腓肽等物质，达到镇痛作用。3、改善关节内环境，促进关节软骨修复在病变关节腔内注入臭氧可以利用其强大的氧化作用，改变关节的内环境，阻止关节内部结构的损坏，降低关节磨损程度，促进关节软骨修复;同时关节腔内的臭氧还可以有效缓解疼痛，减轻滑膜炎症充血，增加关节活动灵活性。建议低浓度30ug/mL,30 ml注入关节腔治疗，频率2-3次/周。,二、大自血疗法作用机制尚不明确。可能机制：急性痛风的发病机制为MSU结晶在关节或关节周围组织内沉积诱发的急性炎性反应。MSU结晶被中性粒细胞和单核细胞吞噬后会诱发IL-1β的大量合成和释放，IL-1β作为促炎因子，会引起血管舒张，聚集更多的中性粒细胞，并上调包括TNF-α、白介素6(IL-6)和白介素8(IL-8)在内的多种细胞因子和趋化因子的表达水平，引起瀑布式的炎症级联反应。而O3-AHT能够通过Toll样受体-核转录因子kappa B(toll-like receptor-nuclear factor-kappa B，TLＲ4-NF-κB)途径降低TNF-α、IL-1β、IL-6、细胞间黏附分子1(intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1)mＲNA表达水平，降低体内炎性因子水平，达到抗感染、抑制白细胞聚集的作用。建议低浓度20ug/mL,治疗频率2-3次/周。三氧治疗痛风，对疼痛、肿胀、功能障碍等临床症状均有很大幅度的改善，其微创治疗，操作简便，创伤小（几乎无创伤）、风险小、无痛苦、无明显并发症，同时免除开刀之苦，具有治疗周期短、疗效显著、无副作用、费用低等，有独到的优势和良好疗效，尤其是膝关节痛风急性发作疼痛、积液，疗效更佳。参照执行国际、国内相关指南，配合三氧治疗痛风，我们将竭诚为您提供系统的诊治服务，提高您的生活质量和幸福指数。注：三氧大自血疗法在部分痛风患者治疗中出现尿酸轻度下降，这可能与三氧大自血能够改善微循环有关，这不是减、停降尿酸药的指标。

高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组随着社会经济发展，人们生活方式及饮食结构改变，我国高尿酸血症（hyperuricemia, HUA）的患病率逐年增高，并呈年轻化趋势，已成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病。血尿酸升高除可引起痛风之外，还与肾脏、内分泌代谢、心脑血管等系统疾病的发生和发展有关。既往部分学科已从本专业出发制定了相关临床指南或专家共识，各有侧重。本共识参照系统医学模式，邀请风湿免疫、肾脏、内分泌代谢、心血管、神经、泌尿和中医科等学科专家共同讨论、制定而成，是我国HUA相关疾病的首个多学科专家共识，旨在推动多学科协作，指导和规范HUA相关疾病的临床实践。一、HUA定义根据流行病学资料，既往HUA定义为正常嘌呤饮食下，非同日两次空腹血尿酸水平男性>420μmol/L，女性>360μmol/L。因尿酸盐在血液中的饱和浓度为420μmol/L（不分性别），超过此值可引起尿酸盐结晶析出，在关节腔和其他组织中沉积。因此，本共识将血尿酸水平>420μmol/L（7 mg/dl）定义为HUA。二、HUA流行病学血尿酸水平受年龄、性别、种族、遗传、饮食习惯、药物、环境等多种因素影响。我国目前尚缺乏全国范围的HUA流行病学调查资料。来自不同时间、地区的资料显示，近年来HUA患病率总体呈现增长趋势，近10年的流行病学研究显示，我国不同地区HUA患病率存在较大的差别，为5.46%～19.30%，其中男性为9.2%～26.2%，女性为0.7%～10.5%。痛风的患病率各地报道0.86%～2.20%不等，其中男性为1.42%～3.58%，女性为0.28%～0.90%。HUA及痛风的患病率随年龄增长而增高，男性高于女性，城市高于农村，沿海高于内陆。三、HUA系统性损害的病理生理尿酸由饮食摄入和体内分解的嘌呤化合物在肝脏中产生（图1），约2/3尿酸通过肾脏排泄，其余由消化道排泄。尿酸经肾小球滤过、近端肾小管重吸收、分泌和分泌后再吸收，未吸收部分从尿液中排出（图2）。正常情况下，体内尿酸产生和排泄保持平衡，凡导致尿酸生成过多和/或排泄减少的因素均可导致HUA（附件1）。当血尿酸超过饱和浓度，尿酸盐晶体析出可直接黏附、沉积于关节及周围软组织、肾小管和血管等部位，趋化中性粒细胞、巨噬细胞；细胞与晶体相互作用后释放致炎症因子（如IL-1β、IL-6等）以及金属蛋白酶9、水解酶等，引起关节软骨、骨质、肾脏以及血管内膜等急慢性炎症损伤。HUA引起心、脑、肾等多器官损害的机制包括促进氧自由基生成、损伤血管内皮细胞、上调内皮素并下调一氧化氮合酶的表达，导致血管舒缩功能失调；引起LDL-C氧化修饰，导致动脉粥样硬化；损害线粒体、溶酶体功能，引起肾小管上皮细胞和心肌细胞凋亡等；激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致血管重构、器官受损；促进炎性反应，导致血小板聚集黏附。四、HUA和痛风诊断（一）HUA日常饮食下，非同日两次空腹血尿酸水平>420μmol/L即可诊断HUA。血液系统肿瘤、慢性肾功能不全、先天性代谢异常、中毒、药物等因素可引起血尿酸水平升高（附件1，2）。年龄<25岁、具有痛风家族史的HUA患者需排查遗传性嘌呤代谢异常疾病。（二）痛风HUA患者出现尿酸盐结晶沉积，导致关节炎（痛风性关节炎）、尿酸性肾病和肾结石称为痛风，也有学者仅将痛风性关节炎称为痛风。HUA患者突发足第一跖趾、踝、膝等单关节红、肿、热、痛，即应考虑痛风可能，长期反复发作的患者可逐渐累及上肢关节，伴有痛风石形成。根据病程，痛风可分为4期：（1）无症状HUA期；（2）痛风性关节炎急性发作期；（3）痛风性关节炎发作间歇期；（4）慢性痛风性关节炎期。痛风诊断要点如下：1．痛风性关节炎：中青年男性多见，常首发于第一跖趾关节，或踝、膝等关节。起病急骤，24 h内发展至高峰。初次发病常累及单个关节，持续数天至数周可完全自然缓解，反复发作则受累关节逐渐增多，症状持续时间延长，两次关节炎发作间歇期缩短。2．痛风石：未经治疗的患者首发症状20年后约70%可出现痛风石，常出现于第一跖趾、耳郭、前臂伸面、指关节、肘关节等部位。痛风石可小如芝麻，大如鸡蛋或更大，受挤压后可破溃或形成瘘管，有白色豆腐渣样排出物。3．关节液检查：急性期关节滑囊液偏振光显微镜下可见双折光的针形尿酸钠晶体，具有确诊价值。4．关节B超检查：关节腔内可见典型的"暴雪征"和"双轨征"，具有诊断价值。关节内点状强回声及强回声团伴声影是痛风石常见表现。5．双能（源）CT：特异性区分组织与关节周围尿酸盐结晶，具有诊断价值。6．X线：早期急性关节炎可见软组织肿胀，反复发作后可出现关节软骨缘破坏、关节面不规则、关节间隙狭窄；痛风石沉积者可见骨质呈凿孔样缺损，边缘锐利，缺损呈半圆形或连续弧形，骨质边缘可有骨质增生反应。诊断痛风既往多采用1977年美国风湿病学会（ACR）痛风分类标准（附件3），符合3项中任意1项即可分类为痛风。近年关节B超检查和双能CT检查逐渐普及，建议采用2015年ACR/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出的ACR/EULAR痛风分类标准（附件4），当表中分值相加≥8分即分类为痛风。目前研究显示，2015年分类标准更科学、全面、系统，诊断痛风的敏感性显著提高。（三）并发症痛风患者最常见表现为痛风性关节炎，但长期HUA可引起和/或加重其他多器官损伤，并发肾脏病变（急性尿酸性肾病、慢性尿酸盐肾病、肾石症）、高血糖、血脂紊乱、高血压、冠心病、心功能不全及卒中等。五、HUA防治HUA及痛风一经确诊，应立即对患者进行宣教及生活方式干预。HUA患者需要综合和长期的全程管理，按照血尿酸水平及合并的临床症状/体征，决定药物起始治疗时机，并制定相应的治疗目标，进行分层管理。（一）患者管理患者管理是HUA及痛风防治的基础，科学的防治方法是患者在医师的帮助下对疾病及自身情况充分了解后，与医师共同制定并执行治疗方案，注重长程管理。出现严重并发症或合并症、治疗效果不佳时建议及时转诊上一级医疗机构。1．HUA患者管理：（1）普及HUA相关常识；（2）给予饮食、运动等方面的健康指导，制定个体化的生活方式干预；（3）筛查并预防痛风及并发症；（4）与专科医师合作，多学科共同制定共患病治疗方案，尽量避免使用引起血尿酸升高的药物（附件2）；（5）药物治疗须长程控制，血尿酸持续达标，接受药物治疗的患者必须同时接受健康的生活方式干预。2．痛风患者管理：（1）痛风性关节炎患者首先遵循HUA管理原则；（2）医师须告知患者生活中避免可能的诱发因素，提出正确的预防措施，并制定个体化的急性发作时紧急处理方案；（3）痛风急性发作缓解后再考虑开始药物降尿酸治疗，已接受降尿酸药物治疗者急性期无需停药，初始药物降尿酸治疗者应给予预防痛风急性发作的药物。3．出现并发症患者管理：（1）一经确诊的HUA或痛风患者应积极筛查并发症或合并症，及时制定多学科联合治疗方案；（2）急、慢性尿酸（盐）肾病患者须避免使用损害肾脏药物，监测肾功能并指导药物选择，中重度肾功能不全者痛风急性期治疗首选糖皮质激素；（3）肾石症患者须碱化尿液，必要时给予溶石或手术治疗；（4）合并高血糖、血脂紊乱、高血压者须同时积极降糖、调脂、降压治疗，尽量选择有利于尿酸排泄的药物；（5）心肌梗死、心功能不全者痛风急性发作期避免使用环氧化酶2（COX-2）抑制剂。4．高危人群管理：一级亲属中有HUA或痛风患者，久坐、高嘌呤高脂饮食等不良生活方式者，存在肥胖、代谢异常性疾病（如糖代谢异常、血脂紊乱、非酒精性脂肪肝等）、心脑血管疾病（如高血压、冠心病、心力衰竭、卒中等）以及慢性肾脏病（定义及分期见附件5）等高危人群建立定期筛查方案，普及HUA和痛风医学知识，提高人群防治意识，定期监测血尿酸水平，尽早发现并诊治HUA或痛风。（二）非药物治疗1．提倡均衡饮食，限制每日总热量摄入，控制饮食中嘌呤含量。以低嘌呤饮食为主（表1），严格限制动物内脏、海产品和肉类等高嘌呤食物的摄入。富含嘌呤的蔬菜（莴笋、菠菜、蘑菇、菜花等）、豆类及豆制品与HUA及痛风发作无明显相关性，鼓励患者多食用新鲜蔬菜，适量食用豆类及豆制品（肾功能不全者须在专科医生指导下食用）。2．大量饮水可缩短痛风发作的持续时间，减轻症状。心肾功能正常者需维持适当的体内水分，多饮水，维持每日尿量2 000～3 000 ml。可饮用牛奶及乳制品（尤其是脱脂奶和低热量酸奶），避免饮用可乐、橙汁、苹果汁等含果糖饮料或含糖软饮料。咖啡与HUA及痛风的关系尚无定论，有研究显示饮用咖啡不增加HUA的风险，并可能降低发生痛风的风险。3．水果因富含钾元素及维生素C，可降低痛风发作风险。HUA患者可食用含果糖较少的水果，如樱桃、草莓、菠萝、西瓜、桃子等。4．酒精摄入可增加HUA患者痛风发作风险，酒精摄入量与痛风的发病风险呈剂量效应关系。HUA患者应当限制酒精摄入，禁饮黄酒、啤酒和白酒。红酒是否增加血尿酸水平存在争议。5．肥胖增加HUA患者发生痛风的风险，减轻体重可有效降低血尿酸水平。建议HUA患者将体重控制在正常范围（BMI 18.5～23.9 kg/m2）。6．规律运动可降低痛风发作次数，减少HUA相关死亡。鼓励HUA患者坚持适量运动。建议每周至少进行150 min（30 min/d×5 d/周）中等强度[运动时心率在（220－年龄）×（50%～70%）范围内]的有氧运动。运动中应当避免剧烈运动或突然受凉诱发痛风发作。7．吸烟或被动吸烟增加HUA和痛风的发病风险，应当戒烟、避免被动吸烟。（三）药物治疗HUA经非药物干预疗效不佳时采用药物治疗。治疗方案需个体化、分层、达标、长程管理，逐步调整剂量，避免短期内血尿酸水平波动过大诱发痛风急性发作。1．降尿酸治疗：临床上常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成和促进尿酸排泄两类，需根据病因、合并症及肝、肾功能选择药物。药物治疗原则见表2。（1）抑制尿酸生成药物：该类药物通过抑制黄嘌呤氧化酶活性，减少尿酸合成。常用药物包括别嘌醇和非布司他等。别嘌醇：成人初始剂量50～100 mg/d，每2～5周测血尿酸水平1次，未达标患者每次可递增50～100 mg，最大剂量600 mg/d。肾功能不全患者起始剂量每日不超过1.5 mg/ eGFR（估算的肾小球滤过率）。G3～4期患者推荐剂量为50～100 mg/d；G5期患者禁用。别嘌醇可引起皮肤过敏反应及肝肾功能损伤，严重者可发生致死性剥脱性皮炎等超敏反应综合征。HLA-B*5801基因阳性、应用噻嗪类利尿剂和肾功能不全是别嘌醇发生不良反应的危险因素。HLA-B*5801基因在中国（汉族）、韩国、泰国人中阳性率显著高于白种人，推荐在服用别嘌醇治疗前进行该基因筛查，阳性者禁用。非布司他：新型选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂。初始剂量20～40 mg/d，2～5周后血尿酸不达标者，逐渐加量，最大剂量80 mg/d。因其主要通过肝脏清除，在肾功能不全和肾移植患者中具有较高的安全性，轻中度肾功能不全（G1～3期）患者无需调整剂量，重度肾功能不全（G4～5期）患者慎用。不良反应包括肝功能损害、恶心、皮疹等。（2）促尿酸排泄药物：苯溴马隆通过抑制肾小管尿酸转运蛋白-1（URAT1），抑制肾小管尿酸重吸收而促进尿酸排泄，降低血尿酸水平。苯溴马隆：成人起始剂量25～50 mg/d，2～5周后根据血尿酸水平调整剂量至75 mg/d或100 mg/d，早餐后服用；可用于轻中度肾功能异常或肾移植患者，eGFR 20～60 ml·min－1·1.73 m－2患者推荐50 mg/d；eGFR<20 ml·min－1·1.73 m－2或尿酸性肾石症患者禁用。服用时须碱化尿液，将尿液pH值调整至6.2～6.9，心肾功能正常者维持尿量2 000 ml以上。不良反应有胃肠不适、腹泻、皮疹和肝功能损害等。（3）新型降尿酸药物：包括尿酸酶和选择性尿酸重吸收抑制剂。尿酸酶：将尿酸分解为可溶性产物排出。包括拉布立酶（rasburicase）和普瑞凯希（pegloticase）。拉布立酶是一种重组尿酸氧化酶，主要用于预防和治疗血液系统恶性肿瘤患者的急性HUA，尤其适用于放化疗所致的HUA。使用拉布立酶可诱发抗体生成而使疗效下降。普瑞凯希是一种聚乙二醇重组尿酸氧化酶，适用于大部分难治性痛风，可用于其他药物疗效不佳或存在禁忌证的成年难治性痛风患者。普瑞凯希主要不良反应包括严重心血管事件、输液反应和免疫原性反应。选择性尿酸重吸收抑制剂：RDEA594（lesinurad）通过抑制URAT1和有机酸转运子4（OAT4）发挥疗效，用于单一足量使用黄嘌呤氧化酶抑制剂仍不能达标的痛风患者，可与黄嘌呤氧化酶抑制剂联合使用。服药的同时加强水化，服药前须评估肾功能，G3b～5期患者不建议使用。2．碱化尿液治疗：接受降尿酸药物，尤其是促尿酸排泄药物治疗的患者及尿酸性肾石症患者，推荐将尿pH值维持在6.2～6.9，以增加尿中尿酸溶解度。尿pH值过高增加磷酸钙和碳酸钙等结石形成风险。（1）碳酸氢钠：适用于慢性肾功能不全合并HUA和/或痛风患者。起始剂量0.5～1.0 g口服，3次/d，与其他药物相隔1～2 h服用。主要不良反应为胀气、胃肠道不适，长期应用需警惕钠负荷过重及高血压。（2）枸橼酸盐制剂：包括枸橼酸氢钾钠、枸橼酸钾和枸橼酸钠，以前者最为常用。枸橼酸盐是尿中最强的内源性结石形成抑制物，同时可碱化尿液，增加尿尿酸溶解度，溶解尿酸结石并防止新结石的形成。枸橼酸氢钾钠起始剂量2.5～5.0 g/d，服用期间需监测尿pH值以调整剂量。急性肾损伤或慢性肾衰竭（G4～5期）、严重酸-碱平衡失调及肝功能不全患者禁用。3．痛风急性发作期的药物治疗：急性发作期治疗目的是迅速控制关节炎症状。急性期应卧床休息，抬高患肢、局部冷敷。尽早给予药物控制急性发作，越早治疗效果越佳。秋水仙碱或非甾体类消炎药（NSAIDs）是急性关节炎发作的一线治疗药物，上述药物有禁忌或效果不佳时可考虑选择糖皮质激素控制炎症。急性发作累及1～2个大关节，全身治疗效果不佳者，可考虑关节内注射短效糖皮质激素，避免短期内重复使用。（1）秋水仙碱：通过抑制白细胞趋化、吞噬作用及减轻炎性反应发挥止痛作用。推荐在痛风发作12 h内尽早使用，超过36 h后疗效显著降低。起始负荷剂量为1.0 mg口服，1 h后追加0.5 mg，12 h后按照0.5 mg, 1～3次/d。使用细胞色素P450 3A4酶或磷酸化糖蛋白抑制剂者（如环孢素A、克拉霉素、维拉帕米、酮康唑等）避免使用秋水仙碱。秋水仙碱不良反应随剂量增加而增加，常见有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应，症状出现时应立即停药；少数患者可出现肝功能异常，转氨酶升高，超过正常值2倍时须停药；肾脏损害可见血尿、少尿、肾功能异常，肾功能损害患者须酌情减量。eGFR 35～49 ml·min－1·1.73 m－2时每日最大剂量0.5 mg；eGFR 10～34 ml·min－1·1.73 m－2时每次最大剂量0.5 mg，隔日1次；eGFR<10 ml·min－1·1.73 m－2或透析患者禁用。秋水仙碱可引起骨髓抑制，使用时注意监测血常规。（2）NSAIDs：包括非选择性环氧化酶（COX）抑制剂和COX-2抑制剂两种，若无禁忌推荐早期足量使用NSAIDs速效制剂。非选择性COX抑制剂主要存在消化道溃疡、胃肠道穿孔、上消化道出血等胃肠道不良反应，对于不耐受非选择性COX抑制剂的患者可选用COX-2抑制剂，其胃肠道不良反应可降低50%；活动性消化道溃疡/出血，或既往有复发性消化道溃疡/出血病史者为所有NSAIDs使用禁忌证。COX-2抑制剂可能引起心血管事件的危险性增加，合并心肌梗死、心功能不全者避免使用。NSAIDs使用过程中需监测肾功能，严重慢性肾脏病（G4～5期）未透析患者不建议使用。（3）糖皮质激素：主要用于严重急性痛风发作伴有较重全身症状，秋水仙碱、NSAIDs治疗无效或使用受限的患者以及肾功能不全患者。全身给药时，口服泼尼松0.5 mg·kg－1·d－1连续用药5～10 d停药，或者0.5 mg·kg－1·d－1用药2～5 d后逐渐减量，总疗程7～10 d。不宜口服用药时，可考虑静脉使用糖皮质激素。使用糖皮质激素应注意预防和治疗高血压、糖尿病、水钠潴留、感染等不良反应，避免使用长效制剂。急性发作仅累及1～2个大关节，全身治疗效果不佳者，可考虑关节腔内注射短效糖皮质激素，避免短期内重复使用。（4）新药治疗：NSAIDs、秋水仙碱或糖皮质激素治疗无效的难治性急性痛风，或者当患者使用上述药物有禁忌时，可以考虑IL-1受体拮抗剂治疗。4．降尿酸治疗初期痛风急性发作的预防：由于血尿酸水平波动易诱发痛风急性发作，痛风患者初始降尿酸治疗时应使用药物预防痛风发作。首选口服小剂量秋水仙碱，推荐剂量0.5～1.0 mg/d，轻度肾功能不全无需调整剂量，定期监测肾功能；中度肾功能不全患者剂量减半，0.5 mg隔日1次口服或酌情递减；重度肾功能不全或透析患者避免使用。秋水仙碱无效时采用NSAIDs，使用时关注胃肠道、心血管、肾损伤等不良反应。对于有冠心病等慢性心血管疾病者，应权衡利弊，慎重选用NSAIDs。秋水仙碱和NSAIDs疗效不佳或存在使用禁忌时改用小剂量泼尼松或泼尼松龙（≤10 mg/d），同时注意监测和预防骨质疏松等不良反应。预防治疗维持3～6个月，根据患者痛风性关节炎发作情况酌情调整。无痛风发作病史的HUA患者接受降尿酸治疗时不推荐使用预防痛风发作药物，但应告知有诱发痛风发作的风险。一旦发生急性痛风性关节炎，应及时治疗，并且考虑后续预防用药的必要性。5．痛风石治疗：痛风石患者经积极治疗，血尿酸降至300μmol/L以下维持6个月以上，痛风石可逐渐溶解、缩小。对于痛风石较大，压迫神经或痛风石破溃，经久不愈者可考虑手术治疗，但患者术后仍须接受规范化综合治疗。（四）中医中药中医药干预本病强调养治并举、病证结合、分期而论的原则。患者平素宜慎口节欲，避免饮酒或过食肥甘厚腻，可长期服用能纠正体质偏颇的食疗如薏苡仁、芡实、山药等，同时通过运动，增强体质、调摄精神，起到防病治病作用。治疗上，HUA无论有无临床症状，健脾泄浊化淤为基本治法，贯穿治疗始终，常用药物有薏苡仁、土茯苓、菝葜、萆薢、虎杖等。症情累及关节，突发红肿灼痛者，为痛风急性期，以邪实为主，多采用清热利湿、通络止痛之法，方选四妙散或当归拈痛汤，常用药物有黄柏、苍术、车前子、茵陈、羌活、蚕砂等。若肿痛迁延反复、关节畸形，或伴皮下结节和/或破溃者，为痛风慢性期，属虚实夹杂，多采用化痰祛淤、蠲痹通络之法，兼以健脾、补肾、养肝等，方选上中下通用痛风方，常用药物有威灵仙、天南星、姜黄、桂枝等。症情内舍肾府，出现尿中伴砂石或尿少身肿者，为痛风性肾病，治疗仍守健脾补肾、泄浊通络之法，另视其虚实寒热辨证论治。实证除浊淤外，多因湿热、石阻为患。湿热者排尿频数、淋漓灼痛，治当清热利湿，方选八正汤或萆薢化毒汤，常用药物如车前草、萹蓄、蒲公英、木瓜、秦艽等。石阻者排尿艰涩，或突然中断，或尿中夹有砂石，治当排石通淋，方选石韦散，常用药物如石韦、滑石、海金砂等。虚证多责于脾肾，阳虚为主者治宜温阳化饮，推荐方如温脾汤合济生肾气丸，常用药物如黄芪、党参、杜仲、狗脊、川断、附片等；阴虚为主者治宜滋阴固本，推荐方如左归丸或六味地黄丸，常用药物如熟地、黄精、杞子、山萸肉等。在辨证论治的基础上，选方用药还可参考现代药理学研究成果酌情使用。研究表明，土茯苓、虎杖、菝葜、姜黄能抑制黄嘌呤氧化酶的活性，降低血尿酸水平；萆薢、栀子、车前草等可调控尿酸盐转运蛋白的表达，减少尿酸的重吸收，促进尿酸排泄。此外，中药外敷、熏洗等局部治疗能使药效直达病所，有助于消肿止痛；中药保留灌肠既可通腑排毒，又可通过肠道吸收，使药效布散全身；针灸采用局部和循经取穴相结合，发挥标本同治的作用。（五）多学科联合诊疗HUA常伴随其他系统疾病，如其他代谢性疾病、肾脏疾病、心脑血管疾病等。治疗合并这些疾病的HUA时应遵循多学科联合治疗原则。1．HUA与肾脏疾病：HUA时尿酸盐沉积在肾脏可直接导致慢性尿酸盐肾病、急性尿酸性肾病和尿酸性肾石症；另一方面，肾脏疾病影响尿酸的排泄，发生继发性HUA，HUA又可导致/加重肾脏疾病。HUA已证实是慢性肾脏病的独立危险因素。（1）慢性尿酸盐肾病：慢性尿酸盐肾病发病机制是持续HUA尿酸钠结晶沉积在肾髓质间质组织，激活局部肾素-血管紧张素-醛固酮系统，损伤内皮细胞，引起肾小球高压力、慢性炎症反应、间质纤维化等病理改变。HUA患者出现肾小管功能障碍，如夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿等，提示存在慢性尿酸盐肾病。尿酸升高水平与肾功能损伤程度可不匹配，排除其他慢性肾脏病后可考虑诊断，但通常很难与合并HUA的其他慢性肾脏病鉴别，确诊往往需要肾活检证实肾组织中有尿酸盐结晶沉积。晚期慢性尿酸盐肾病可导致肾小球滤过率下降和慢性肾衰竭。慢性尿酸盐肾病一旦确诊即开始非药物治疗，疗效不佳者根据尿酸水平及合并症开始药物治疗。出现肾功能损害（G2期及以上）、尿酸性肾石症患者血尿酸超过480μmol/L即开始降尿酸治疗，治疗目标值<360μmol/L。如合并严重痛风（如痛风石、慢性关节炎、痛风频繁发作）患者应更严格控制血尿酸水平，治疗目标值<300μmol/L，但不建议降至180μmol/L以下。（2）急性尿酸性肾病：急性尿酸性肾病是严重的HUA导致过量尿酸沉积并阻塞肾小管引起的少尿或无尿性急性肾损伤，多见于肿瘤溶解综合征。急性尿酸性肾病可发生尿路梗阻，出现腰痛、少尿或无尿。急性肾损伤若合并血尿酸显著升高（>900μmol/L）应考虑急性尿酸性肾病，确诊常需肾活检，排除小管间质性肾炎等。肾脏病理可见肾小管不同程度变性、坏死，伴有部分肾小管萎缩和肾间质纤维化。肾小球无明显病变或毛细血管襻缺血皱缩。偏振光显微镜可见到肾小管腔内尿酸结晶沉积。急性尿酸性肾病通常可逆，重在预防。高风险患者积极静脉补液，心肾功能允许情况下将尿量维持在80～100 ml·m－2·h－1。首选重组尿酸酶，或黄嘌呤氧化酶抑制剂将血尿酸控制在300μmol/L以下；确诊急性尿酸性肾病患者需要紧急处理，及时有效的治疗下肾功能有望恢复正常。治疗措施包括：①严格低嘌呤饮食。②水化治疗：在没有禁忌情况下，每日液体摄入量应达到3 000 ml，保持尿量达到80～100 ml·m－2·h－1。③降尿酸药物：根据治疗前尿酸水平和/或发生肿瘤溶解综合征的风险选用。治疗前血尿酸<480μmol/L、肾功能无严重受损且发生肿瘤溶解综合征风险仅为中低度的患者可采用别嘌醇治疗，而治疗前血尿酸水平已经升高的患者建议选用尿酸酶治疗。非布司他临床资料较少，仅在不宜或不能使用尿酸酶、别嘌醇的患者中谨慎使用。④必要时血液透析治疗。（3）尿酸性肾石症：随着生活水平的提高和饮食结构的改变，尿酸性肾石症发病率呈上升趋势。美国尿酸结石占泌尿系结石8%～14%，我国占5.1%，仅次于草酸钙结石。尿液中尿酸溶解度下降和过饱和是尿酸结石形成的前提。尿酸性肾石症常表现为腰痛和血尿；急性梗阻时可引起急性肾损伤，表现为发热、少尿、无尿、肾积水、血肌酐升高等；慢性梗阻可引起肾积水和肾实质萎缩，甚至发展为终末期肾病。尿酸性肾石症患者尿液pH值常低于6.0，尿沉渣检查可见尿酸盐结晶。肾脏B超可见高回声区伴声影。尿酸性结石X线摄片不显影（阴性结石），阴性结石需与肾脏黄嘌呤、次黄嘌呤结石鉴别，后两者在碱性环境中不能溶解。若混有草酸钙、磷酸钙等成分，则表现为密度不一的结石影。静脉肾盂造影表现为充盈缺损。CT对尿酸性肾石症的诊断很有帮助，尿酸结石CT值为300～400 HU，低于胱氨酸结石，但高于血块、肿瘤等病变。建议对已排出的结石进行结石成分分析以明确诊断。尿酸性肾石症治疗可采用排石疗法、体外冲击波碎石和/或手术治疗。排石疗法：适于结石直径0.5～1.0 cm，且未导致尿路梗阻、感染或疼痛等症状的患者，包括一般疗法、中医中药和溶石疗法。一般疗法包括增加液体摄入、限制高嘌呤饮食及适当运动；中药治疗常采用排石颗粒、尿石通等药物；溶石疗法临床上常采用枸橼酸氢钾钠颗粒口服。冲击波碎石：排石疗法治疗1～2个月后如效果不佳可采用，适用于：①直径<2.0 cm的肾盂结石、肾上盏或肾中盏结石；②直径<1.0 cm的肾下盏结石，1.0～2.0 cm下盏结石根据是否存在不利因素决定；③直径2.0～3.0 cm或表面积<500 mm2的部分鹿角形结石。冲击波碎石禁用于结石远端器质性梗阻、肾功能不全、未获控制的尿路感染。手术治疗：如尿酸结石造成尿路梗阻、严重感染或肾功能受损时采用手术治疗，包括开放手术、经皮肾镜手术及输尿管软镜手术。大于2.0 cm肾结石、复杂性肾结石建议采用经皮肾镜。躯体严重畸形、过度肥胖等难以建立经皮肾通道者为手术禁忌；输尿管软镜手术可用于体外冲击波碎石效果不佳，直径小于2.0 cm的结石。特殊类型的尿酸性结石如鹿角形结石可考虑溶石疗法、体外冲击波碎石及经皮肾镜取石等多种方法的联合治疗。（4）慢性肾脏病合并HUA：治疗时机及靶目标值同慢性尿酸盐肾病。慢性肾脏病患者的HUA治疗药物根据原发病、并发症及肾功能情况进行选择。慢性肾脏病（G4～5期）患者的痛风急性发作时不宜使用NSAIDs，可给予糖皮质激素短期口服或关节内注射，也可根据eGFR酌情采用低剂量秋水仙碱治疗（见痛风急性发作期治疗）。慢性肾脏病患者的降尿酸治疗可以降低肾小球尿酸负荷，延缓慢性肾脏病进展，依据个体化治疗原则选择抑制尿酸生成药物和/或促尿酸排泄药物。肾功能受损可能增加别嘌醇的毒性，治疗需要从低剂量起始并小心滴定（详见药物治疗部分）。非布司他在轻中度肾功能不全患者（G1～3期）和轻中度肝损伤患者（Child-Pugh分级A/B）中应用无需调整剂量，G4～5期患者谨慎使用。非布司他超敏反应综合征发生率低于别嘌醇；促尿酸排泄药物苯溴马隆可用于轻中度肾功能不全（eGFR 20～60 ml·min－1·1.73 m－2）患者，推荐50 mg/d，尿酸性肾石症和重度肾功能不全（eGFR<20 ml·min－1·1.73 m－2）患者禁用。为防止慢性肾脏病患者降尿酸治疗时诱发痛风发作，治疗同时需预防性使用秋水仙碱。eGFR<10 ml·min－1·1.73 m－2或透析患者禁用，可考虑短期应用小剂量糖皮质激素。2．HUA与代谢综合征：代谢综合征是以肥胖、高血压、高血糖、血脂异常等多种心血管疾病的危险因素同时存在于同一个体的临床症候群，是一组在代谢上相互关联的多种危险因素的组合，这些因素直接促进了动脉粥样硬化性心血管疾病的发生，也增加了发生2型糖尿病的风险。多项研究显示，HUA与代谢综合征存在密切的联系，亦有学者将HUA作为代谢综合征的组分之一。胰岛素抵抗是代谢综合征的共同病理生理基础。（1）肥胖：尤其是腹型肥胖与HUA关系密切。肥胖相关的轻度慢性炎症和胰岛素抵抗状态增加HUA和痛风的风险。减轻体重特别是减小腹围是非药物治疗降低尿酸水平的有效方法。（2）高血压：大量研究显示HUA是高血压的独立危险因素。对于HUA合并高血压患者，优先考虑利尿剂以外的降压药物。氯沙坦钾具有促尿酸排泄的作用，并通过降低血尿酸水平使心血管事件减少13%～29%。氨氯地平是具有促尿酸排泄作用的二氢吡啶类钙拮抗剂，推荐用于合并缺血性卒中的高血压患者。（3）高血糖：有研究显示糖尿病患者HUA检出率增高。血尿酸水平增高不仅增加2型糖尿病的患病风险，而且是非糖尿病人群未来发生2型糖尿病的独立危险因素。HUA还是糖尿病脏病进展和恶化的重要预测因子。糖代谢异常患者血尿酸>480μmol/L应立即起始降尿酸药物治疗。现有的临床资料没有显示降糖药物对血尿酸水平具有不良影响。磺脲类药物可促进尿酸的排出，α糖苷酶抑制剂阿卡波糖可减轻因蔗糖分解导致的血尿酸水平的升高，噻唑烷二酮类药物可能通过减轻胰岛素抵抗而降低血尿酸水平，达格列净、卡格列净等钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂能降低血尿酸水平。（4）血脂紊乱：血脂紊乱是HUA和痛风常见的合并症，高大三酰甘油血症是发生HUA的独立预测因素。对于高胆固醇血症或动脉粥样硬化合并HUA患者，优先考虑阿托伐他汀；对于高三酰甘油血症合并HUA的患者，优先考虑非诺贝特。上述两种药物均具有促尿酸排泄作用。3．HUA与心血管疾病：HUA是心血管疾病的独立危险因素，同时与许多传统的心血管危险因素相互作用参与心血管疾病的发生、发展及转归。对于HUA合并高血压、冠心病、心力衰竭（心衰）等患者，若血尿酸>480μmol/L，应起始药物降尿酸治疗，可有效防治与其相关的心血管疾病，降低心血管事件发生率。黄嘌呤氧化酶抑制剂在降低血尿酸之外，改善内皮功能、减少氧化应激、调节心肌能量代谢，从而进一步降低心血管事件的发生率。NSAIDs类药物可导致水钠潴留及肾功能损伤，增加心衰恶化与心衰住院风险，因而在急、慢性心衰患者中应尽量避免使用该类药物。（1）HUA与高血压：HUA与高血压之间存在独立的相互关系，血尿酸水平是高血压发病、长期血压变化及预后的独立预测因子。血尿酸水平每增加60μmol/L，高血压发生的风险增加15%～23%。对于高尿酸合并高血压患者降压药物的选择详见HUA与代谢综合征部分。（2）HUA与冠心病：血尿酸水平每升高60μmol/L，女性心血管病病死率和缺血性心脏病病死率增加26%和30%；男性增加9%和17%，女性冠心病危险性增加48%。HUA是女性全因死亡和冠心病死亡的独立危险因素，HUA对男性和女性冠心病的发生和预后影响不同，可能与雌激素水平的影响有关。在冠心病一级、二级预防的药物治疗方面，应考虑阿司匹林和阿托伐他汀等药物对血尿酸的影响。阿司匹林对于尿酸代谢的影响具有剂量特异性：大剂量阿司匹林（>3 g/d）可明显抑制肾小管对尿酸的重吸收，促进尿酸排泄；中等剂量阿司匹林（<1～2 g/d）抑制肾小管对尿酸的排泄，从而引起血尿酸水平升高；小剂量阿司匹林（75～325 mg/d）轻度升高血尿酸，但考虑到75～325 mg/d阿司匹林抗血小板作用相关的心、脑血管获益，对合并HUA的患者不建议停用，建议碱化尿液、多饮水，同时监测血尿酸水平。阿托伐他汀具有较弱的降尿酸作用，合并HUA的冠心病二级预防可优先使用。HUA是造影剂相关急性肾损伤的独立危险因素，HUA患者接受冠状动脉CT成像或冠状动脉造影前建议检测血尿酸，并进行危险分层，加强水化，避免使用高渗性对比剂，并减少对比剂剂量。（3）HUA与心衰：血尿酸水平增高与慢性心衰严重程度相关，并随纽约心脏病学会心功能分级（NYHA分级）加重而增加，血尿酸水平增高是慢性心衰患者预后不佳的独立预测因子。急性失代偿性心衰患者使用襻利尿剂或合并慢性肾衰竭等都可能引起血尿酸升高，导致不良预后，去除这些混杂因素后，高尿酸仍与短期预后不良（院内死亡）和长期预后不良（心源性死亡和心衰再次入院）相关。长期使用排钾利尿剂（尤其是噻嗪类利尿剂）降低肾脏尿酸清除率，可诱发或加重HUA。对于合并HUA的心衰患者，首选非噻嗪类利尿剂，同时摄取适量的水分并碱化尿液；另外，因噻嗪类利尿剂可能增加别嘌醇发生超敏反应的风险，尽量避免二者同时使用。4．HUA与神经系统疾病：HUA与多种神经系统疾病相关。HUA促进缺血性卒中的发生及不良预后，而在神经退行性疾病如阿尔茨海默病和帕金森病等疾病中，观察到血尿酸升高具有保护作用。尿酸与神经系统疾病间的内在联系有待进一步探索。（1）HUA与缺血性卒中：血尿酸水平升高，尤其血尿酸>420μmol/L是卒中的独立危险因素，HUA促进卒中发生，是我国人群缺血性卒中的独立危险因素。此外对非卒中患者的长期随访发现，血尿酸水平的增高可能是女性患者无症状性脑梗死及预期卒中的重要血清学指标，提示控制血尿酸水平对女性HUA患者预防卒中发生可能具有更重要的意义。高血尿酸水平与卒中后早期死亡风险呈正相关，血尿酸水平增高可提示患者卒中后90 d预后不良。急性卒中患者血尿酸增高是卒中复发的独立危险因素。血尿酸水平可作为急性缺血性卒中患者预后评估的一项指标，预测卒中后死亡及复发的风险。而对脑梗死溶栓患者而言，高血尿酸水平与脑梗死容积小以及预后良好（改良Rankin量表评分小于2分）相关，较低血尿酸水平与恶性大脑中动脉梗死以及出血转化相关。溶栓患者高血尿酸水平与临床症状改善呈正相关，阿替普酶溶栓同时静脉输注尿酸治疗能够改善女性患者预后，而对于男性患者不明显，可能与女性基础血尿酸水平低于男性有关。HUA促进缺血性卒中发生，增加卒中后早期死亡及复发，对HUA进行长期管理，有效降低血尿酸水平可以减少缺血性卒中的发生及不良预后，其治疗起始目标和最终目标参照相关章节。仅对急性缺血性卒中溶栓患者建议短期内将血尿酸保持在较高水平有助于改善临床症状及预后。HUA患者合并卒中或经评估具有卒中高危因素，需要考虑药物治疗。用药时应充分考虑阿司匹林和阿托伐他汀等药物对血尿酸的影响。具体参见相关冠心病用药。（2）HUA与神经退行性疾病：阿尔茨海默病是最常见的痴呆类型，轻度认知功能障碍和阿尔茨海默病患者血尿酸水平较正常人群低，高尿酸饮食可延缓轻度认知功能障碍患者转变为阿尔茨海默病的进程。血尿酸水平升高有助于减少阿尔茨海默病的发生，保护阿尔茨海默病患者的认知功能损伤。血尿酸水平过低增加轻度认知功能障碍患者认知功能下降的风险。帕金森病是好发于中老年人的一种常见中枢神经系统退行性疾病，血尿酸水平高的人群发生帕金森病的风险较低。血尿酸水平升高有助于减少帕金森病的发病率和延缓其进展。伴血尿酸水平高或痛风的男性患者发生帕金森病的风险相对较低，女性则无明显相关性。血尿酸水平和神经系统疾病的关系复杂，HUA促进缺血性卒中的发生及预后不良，生理浓度的血尿酸水平对神经系统有一定的保护作用，血尿酸水平过低有可能增加神经退行性疾病发生的风险，故将血尿酸水平控制在合理范围内有助于整体健康。本共识是首个HUA相关疾病的多学科专家共识。共识从系统医学角度全面认识疾病，参考国内外研究的最新成果，结合中国国情和国内诊疗实践特点，多学科协作、中西医结合、内外兼治，连续、全程、系统地管控HUA及其相关疾病，旨在推动国内各学科对HUA相关疾病的认识，规范和指导其临床实践，改善患者预后。本共识采用统一的HUA诊断标准，提出个体化、分层、达标治疗，长程管理，同时考虑尿酸本身的生理作用，设定降尿酸治疗目标的下限，重点强调患者管理及非药物治疗的重要性。鉴于中国人群的相关研究数据相对缺乏、临床研究质量有待提高等现状，本共识建议今后开展多学科联合研究，尤其是开展我国不同区域HUA及其影响因素的流行病学研究，降尿酸治疗对相应系统损害结局的前瞻性研究，单一和联合降尿酸药物治疗的安全性及有效性研究等，为下一步制定中国人HUA相关疾病临床指南提供依据。附件1 导致血尿酸升高的因素尿酸生成过多：特发性、富含嘌呤饮食、次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖基转移酶（HPRT）缺乏症、5-磷酸核糖-1-焦磷酸（PRPP）合成酶亢进症、溶血、淋巴增生性疾病、骨髓增生性疾病、真红细胞增多症、银屑病、Paget′s病、原累积病（Ⅲ、Ⅳ、Ⅶ型）、横纹肌溶解、运动、饮酒、肥胖。尿酸排泄减少：特发性、肾功能不全、多囊肾病、糖尿病、尿崩症、高血压、饥饿性酮症、酸中毒（乳酸酸中毒、糖尿病酮症酸中毒）、铅中毒、铍中毒、甲状腺功能减退、甲状旁腺功能亢进、妊娠中毒症、巴特给综合征、唐氏综合征、肉状瘤病。混合性机制：葡萄糖-6-磷酸酶缺乏、果糖-1-磷酸醛缩酶缺乏、饮酒、休克。附件2 影响尿酸代谢的药物导致尿酸升高的药物：阿司匹林（<2 g/d）、噻嗪类利尿剂、吡嗪酰胺、环孢素A、细胞毒药物、左旋多巴、果糖、襻利尿剂、乙胺丁醇、他克莫司、烟酸、甲氧氟烷。促进尿酸排泄的药物：醋酸己脲、促肾上腺皮质激素、维生素C、尿苷、甲氯芬那酸、酚红、苯基丁氮酮、丙磺舒、射线造影剂、阿司匹林（>2 g/d）、磺吡酮、糖皮质激素、愈创木酚甘油醚、格隆溴铵、降脂酰胺、氯沙坦、降钙素、利血平、枸橼酸、双香豆素、二氟尼柳、雌激素、非诺贝特、氯苯唑胺。附件3 1977年美国风湿病学会（ACR）急性痛风性关节炎分类标准1．关节液中有特异性尿酸盐结晶。2．用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶。3．具备以下12项（临床、实验室、X线表现）中6项：（1）急性关节炎发作>1次；（2）炎症反应在1 d内达高峰；（3）单膝关节炎发作；（4）可见关节发红；（5）第一跖趾关节疼痛或肿胀；（6）单侧第一跖趾关节受累；（7）单侧跗骨关节受累；（8）可疑痛风石；（9）高尿酸血症；（10）不对称关节内肿胀（X线证实）；（11）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实）；（12）关节炎发作时关节液微生物培养阴性。符合以上3项中的任何1项即可分类为痛风。附件4 2015年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）痛风分类标准附件5 慢性肾脏病（CKD）定义及分期2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）把CKD定义为肾脏出现影响健康的结构或功能异常超过3个月。CKD诊断标准：1.以下任意一项指标持续超过3个月；且至少满足1项。（1）肾损伤标志：白蛋白尿[尿白蛋白排泄率（AER）≥30 mg/24h；尿白蛋白肌酐比值（ACR）≥3 mg/mmol]；尿沉渣异常；肾小管相关病变；组织学异常；影像学所见结构异常；肾移植病史。（2）肾小球滤过率下降：eGFR≤60 ml·min－1·1.73 m－2CKD的GFR分期：可用血清肌酐估算公式或其他指标（如胱抑素C或清除率测定）对GFR进行初步评估进行分期。参考文献（略）

英国风湿病学会（BSR）于2007年发表了痛风管理指南，时隔10年，BSR再次发表了新版痛风管理指南，旨在提供更为精准、聚焦患者、以循证医学为依据的专家意见。指南主要针对痛风急性发作的管理，改变生活方式和风险因素，优化降尿酸治疗等内容提出推荐意见。痛风急性发作时的管理1患者教育：一旦痛风急性发作，应立即治疗。患者应意识到痛风发作期继续降尿酸治疗（ULT）的重要性。2受累关节应予以休息，抬高受累关节，冷敷。辅助的护床架和冰袋也行之有效。3最大剂量的NSAID和秋水仙碱500μg（bd–qds）是一线治疗药物（除非有禁忌症）。选择何种一线药物取决于患者的既往偏好、肾功能和合并症。服用NSAIDs或COX-2抑制剂的患者应同时处方胃保护剂。4对于单关节急性痛风患者，抽取关节积液和腔内注射糖皮质激素的疗效显著，可用于患有急性疾病和合并症的患者。无法耐受NSAIDs或者秋水仙碱的患者，以及无法关节腔内注射的患者，可换为短期口服糖皮质激素或单次糖皮质激素肌肉注射；这种全身治疗也适用于少关节或多关节痛风急性发作。5单药效果不佳的急性痛风患者，可联合治疗。6既往按照标准方案治疗，疗效不佳的患者，可考虑IL-1抑制剂（但尚未获得NICE的批准）。改变生活方式和风险因素1如果患者患有高血压而非心衰，只要血压控制得当，可选用利尿剂以外的降血压药。2口头和书面告知所有痛风患者以下信息：痛风及高尿酸血症的发病原因和后果；如何管理痛风急性发作；饮食、饮酒和肥胖的生活方式建议；ULT降低血尿酸至目标水平的依据，目标和方法；个体化管理，考虑患者合并症，以及同时使用的药物。3鼓励体重超重的患者，通过调整饮食逐步减轻体重，并继续保持。与所有痛风患者探讨饮食和运动的作用，平衡膳食结构，低脂、低糖、富含蔬菜和纤维：避免加果糖的含糖软饮料；避免过量饮酒，避免高嘌呤饮食；鼓励摄入脱脂奶，或低脂奶、大豆、植物蛋白、樱桃。4伴有尿路结石病史的患者，每日饮水2升以上，避免脱水；对于反复发生结石的患者，给予柠檬酸钾（60 mEq/天）碱化尿液。5筛查所有痛风患者的心血管危险因素以及合并症，如吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖和肾脏疾病，至少每年检查一次，并恰当处理。降尿酸治疗（ULT）最佳治疗方案1ULT有哪些治疗选择，应向确诊痛风的患者解释清晰。何时启动ULT治疗，患者应充分参与决定。向患者解释，规律持续的ULT治疗以防痛风反复发作的重要性。在降低血清尿酸水平的过程中痛风可能会急性发作，故而应给予患者支持。2应与所有确诊为痛风的患者讨论并建议ULT治疗。以下患者强烈建议进行ULT治疗：反复发作（12个月内发生≥2次）；痛风石；慢性痛风性关节炎；关节损伤；肾功能受损（eGFR<60 ml/min）；伴有尿路结石病史；正在利尿剂治疗；以及年纪轻轻就发作过原发性痛风的患者。3如炎症仍然存在，ULT的起始时间需延迟，直至炎症消失，当患者不再疼痛时，可与患者更好的探讨ULT治疗。4ULT治疗的初始目标是降低并维持血清尿酸（sUA）达到目标水平≤300μmol/L，促进晶体溶解，并且预防尿酸盐结晶进一步形成。sUA越低，尿酸盐结晶溶解速度越快。在有效治疗几年后，痛风石已溶解，而且患者无症状时，可以调整ULT剂量，维持sUA低于360μmol/L，防止晶体沉积，并且避免过低SUA可能引发的副作用。5推荐别嘌呤醇为一线ULT药物。起始治疗低剂量（50-100mg/天），大约每4周增加100mg，直至sUA达到目标水平（最高剂量900mg）。对于肾功能受损的患者，增幅减少（50mg），最高剂量也降低，但是sUA需达到的目标水平是一致的。6对于以下患者，非布司他可作为二线使用的黄嘌呤氧化酶抑制剂：无法耐受别嘌呤醇的患者，或因肾功能受损，别嘌呤醇增幅剂量减少，难以达到治疗目标的患者。非布司他起始剂量为80mg/天，4周后可增加至120mg/天，以达到治疗目标。7对黄嘌呤氧化酶抑制剂耐药或无法耐受的患者，可换用促尿酸排泄药物。肾功能正常或轻度损害的患者，首选的药物是磺吡酮（200-800mg/天）或丙磺舒（500-2000mg/天）；轻中度肾功能不全的患者，可选用苯溴马隆（50-200mg/d）。8氯沙坦和非诺贝特仅有轻度的促尿酸排泄作用，并非ULT治疗的一线药物，但是当痛风患者同时患有高血压或血脂异常时，可考虑这两种药物分别进行降压和降脂治疗。维生素C补充剂（500-1500mg/天）也有较弱的促尿酸排泄作用。9使用单药治疗，血尿酸水平未能达到目标的患者，可以联合使用促尿酸排泄药与黄嘌呤氧化酶抑制剂。10在ULT治疗开始后或剂量上调期间，为了预防急性痛风发作，可考虑使用秋水仙碱500μg（bd或od），持续治疗6个月。对于无法耐受秋水仙碱的患者，在无禁忌症的情况下，可考虑低剂量NSAIDs或COX-2抑制剂（coxib），并同时服用胃保护剂。该指南为痛风的最新指南，部分观点有更新，比如，初始降尿酸目标定在300μmol/L以下，也就是说没有痛风石也需要将至300μmol/L。此外，明确指出使用消炎止痛药物者，需同时服用胃保护剂。但药物治疗部分，很多不适合中国人，比如非布司他起始剂量过大，丙磺舒国内已不作为一线用药，苯溴马隆和别嘌醇最大剂量过大。因此，患者需要辩证的看待指南，不能完全照搬，需要在专科医生指导下用药。转至：医默相通

这是全世界医学家和药学家智慧的结晶和凝练。朋友们，别再求偏方、秘方啦！别再走弯路啦！