通过新的招标,关节费用大幅降低,在省标价格的基础上再降低30%,关节置换病人的负担大幅减轻。关节假体的费用全国最低,进口关节大约在2万。
膝关节置换的常见问题解答1、关节置换手术很可怕吗?对于骨性关节炎患者而言,关节置换手术实际上是关节表面置换手术。简单地讲就是将磨损破坏的关节面软骨、骨刺等去除,然后在相应的部位换上金属和超高分子聚乙烯作为关节的活动面,从而缓解疼痛。关节置换手术并没有想象的那么严重,对于关节专科医生而言,是常规手术,手术时间一般为1小时左右,有的甚至更快。2、膝关节假体如何选择?国内和国外都有生产膝关节假体的厂家,每个公司又有不同类型的膝关节假体,因此可供使用的膝关节种类繁多。全膝关节可以分为保留后交叉韧带的CR膝关节假体和不保留后交叉韧带的PS膝关节假体,两者都适合初次膝关节置换的病人。根据假体垫片是否活动,又分为活动垫片和固定垫片膝关节假体。根据假体设计的屈曲角度不同,分为高屈曲假体和普通假体,以满足不同患者要求。选择哪一类膝关节应该根据病情由医生决定。3、膝关节置换的疗效,即膝关节置换术后关节功能可恢复到什么程度?对于常见的骨关节炎的病人,术后功能基本正常,可以从事家务劳动,上、下楼梯,旅游,远足,爬山,骑自行车。这些功能的获得是医师、患者、康复师共同努力的结果,三者缺一不可。我们不应该强求每一个患者都达到完美的功能,毕竟有些活动已经不适合70岁的老年人,应该根据患者的自身要求选择锻炼目的和方法,不用强迫患者忍痛锻炼。但是0~100°的活动范围是必要的,也是很容易达到的。4、膝关节置换费用是多少?住院几天?可以用多少年?根据使用人工关节的种类不同,住院费用(包括人工关节、手术、药物和检查等费用)也不同。在我科,如使用进口关节假体,单侧膝关节置换的住院费用约4.5万,如使用国产关节假体,单侧膝关节置换的住院费用约2.5万。如果患者对术后的生活质量要求更高或由于病情的因素,需要使用特殊类型的假体,住院费用也会相应发生变化。住院以后,我们首先检查您的身体状况、评价心肺功能、制定手术方案,这大约要2~3天。手术后如果恢复良好,1周以后,您就可以出院到康复中心或在家中进行功能锻炼。通常关节置换手术的住院时间为7~10天。人工关节采用金属和高分子塑料,按照人体关节的形状制作而成。这些材料经过严格的实验检测,是安全可靠的。运动量不大的老年人,一般可以使用20年以上。当然,人工关节的使用寿命也与医生的技术水平有很大关系,有经验的医生安装的关节尺寸适中、位置准确、贴合紧密,关节使用寿命自然更长一些。5、若手术失败还能再手术吗?可以,置换术后如果假体松动、感染、不稳定,均可以再次手术。6、术后需要复查吗?膝关节置换术后建议定期复查,通过复查时医生判断临床状况改善情况,有利于指导患者更好地康复,延长假体的使用寿命。复查时需要记录临床症状改善的情况,测量关节活动角度,进行必要的影像学检查,登记关节评分量表(膝关节HSS评分,WOMAC健康调查表,髋关节Harris评分)
一个疼痛的膝关节严重地影响您的日常生活和社会活动,使您的生活十分痛苦,甚至连生活自理都很难做到。今天,您不必再为这样的痛苦所纠缠,关节外科医师能为您手术治疗。在过去的25年里,人工膝关节置换术得到了飞速的发展,手术效果有了巨大的改善,它越来越多地被病人所接受并已造福于千千万万的膝关节病患者。本短文将帮助您了解膝关节置换术。山东大学齐鲁医院关节外科及运动医学科孙鹏飞膝关节的功能一个健康的膝关节能够伸曲自如。 它吸收压力并能平稳地滑动;从而使您能没有任何疼痛地走路, 蹲下,和转身。 但是,当膝关节坏了,它就不再能缓冲压力。 您会在活动时感觉疼痛。有时会出现关节肿胀甚至在休息状态下感到不适。膝关节位于大腿骨和小腿骨连接处。健康的膝关节能够自由地活动。 这是因为关节表面覆盖一层滑润的软骨组织和关节周围有强健的肌肉。软骨是一层光滑的软组织。 它覆盖在大腿骨和小腿骨末端的表面以及膝盖的深面。健康的软骨可以缓解压力并使膝关节自由地滑动。韧带是另一种类型的软组织。 它将关节的骨端连接在一起。肌肉为膝关节的运动提供动力。肌腱将肌肉连接到骨头上。有毛病的膝关节不论您的年龄有多大, 一个有毛病的膝关节使您不能参加您所喜好的活动。疼痛和僵硬甚至会限制您的日常生活。 膝关节的毛病随着时间而加重。 以下原因可以引起您的膝关节疼痛:1.未能很好愈合的关节损伤2.慢性疾病 如类风湿,痛风性关节炎等引起膝关节的退行性改变3.老年性骨质增生, 即骨关节炎膝关节疾病膝关节患病后,软骨随着时间逐渐破坏或消失。 因为软骨破坏后不能自行修复, 所以破坏会不断加重。 开始您仅感到关节有点僵滞。当关节的软骨破坏,骨端骨质外露而直接接触互相摩擦时就会产生疼痛。1.骨关节炎正常使用膝关节多年后会引起软骨的破坏或消失。暴露出来的骨端直接摩擦,其表面变得粗糙和破坏。关节不断磨损。 体重过大或关节外形有问题如罗圈腿或X形腿使膝关节承受额外的压力。可加速关节的破坏。2.炎症性关节炎慢性疾病如类风湿性关节炎或痛风等可以引起关节的肿胀和发热。随着疾病的发展,软骨会消失并出现关节僵硬。3.损伤摔倒或膝关节受到撞击可以损伤膝关节或造成骨折。如果这个损伤没有很好地愈合,就会引起软骨的磨损。膝关节置换术的好处您可以不必在忍受膝关节的疼痛。 全膝关节置换手术能够解除您的关节疼痛。您那损坏的膝关节由人工关节(假体)所代替。关节手术虽不能使人再次年轻,但是,我们绝大多数全膝关节置换术后的病人都会有以下体会:1.关节疼痛完全消失或明显减轻。2.腿部力量增加,敢使劲了,走得远了。由于膝疼痛消失, 您能更多地使用腿,从而加强了您的肌肉。3.生活质量改善。 能够轻松地完成日常生活并能像其他人一样出门旅游,还能参加健身运动。4.长久的无痛活动。 绝大多数使用进口假体的全膝关节置换可以持续很多年。您是否怀疑自己能否承受手术?为了减轻关节的疼痛,您可能已经接受了很多药物或其它保守治疗,甚至可能已经接受了手术治疗如关节镜手术。但是, 如果以上治疗不能完全解决问题,或病情又加重了, 全膝关节表面置换术将是您唯一正确的选择。 为了确定您是否适合接受关节置换手术, 您的医生将对您进行全面的检查。在制定治疗计划时,医生将充分考虑您的全身状况,最大限度地保障您的手术安全。您的疾病历史您的医生将了解您过去疾病的情况。除了会询问您的膝关节疼痛部位和在什么情况下疼痛加重,还要询问您有无其他系统疾患, 如高血压、冠心病、糖尿、肝病、肾脏病等等。病果您有过,那么请您告诉医生。 如果以前做过手术,也请务必告诉医生,以及过去是否有任何麻醉或出血问题。您的身体检查您的医生将充分地检查您的膝关节,例如关节周围有无肿胀,附近肌肉和肌腱有无压痛,关节活动的力量,稳定性,和关节活动度等。X光检查X光片可以显示您膝关节的影象。需要拍摄您双膝关节的X光片。它可以显示关节大小和形状的改变,以及骨刺,囊肿,或骨缺损等病变。 这些病变常常发生在软骨破坏的部位。X光片还可以帮助医生设计关节置换手术。医生会根据X光片来准确地决定安放假体的位置。您的治疗方案医生根据您的检查和化验结果来制定正确的治疗方案。手术可能是治疗您的疾病的最好方法。全膝关节置换可持续很多年。如果第一次置换的假体磨损了, 常常能再次置换。 但是,如果您还非常年轻, 医生可能建议您晚点手术。 药物治疗或关节镜可以减轻您的症状直到适合手术的年龄为止。但是, 类风湿性关节炎的病人可不受年龄的限制。作好手术准备如果您有其它可能对手术产生不良影响的疾病应在手术前得到有效的控制或治疗。尤其是心脏病,糖尿病,高血压,肝病,肾病,或牙病等。 这将促进关节置换术后的愈合并减少手术风险。如果您吸烟,请您最好停止它。您将在门诊做心电图,血尿常规,肝肾功能,出凝血等各项化验检查。可能需要拍胸片。 请您告诉医生您现在服用的一切药物例如激素类药物,消炎止痛类等药物。 手术后常常需要输血。为了防止输血反应, 应该尽量使用您自己的血。 一般手术前1个星期开始从您身体里抽血, 手术后再回输给您。 必要时可以使用别人的经过检测证明是健康的血液。风险与并发症同任何其它外科手术一样,全膝关节置换术也有发生风险和并发症可能,不过,发生的几率非常非常低。它们包括:麻醉意外反应血栓感染膝关节骨与周围血管神经损伤膝盖脱位手术过程当术前准备完毕,我们会把您送入手术室。进入手术室后,麻醉医师将为您施行麻醉。这将使您在手术过程中处于睡眠状态或腰部以下没有感觉。我们会给您放置一根很细的导尿管。然后,我们会在您的膝关节正前方做一个切口,切开关节表层,清除所有病变的关节表面,并为您安装上一个新的关节表面。最后用缝线缝合切口。切口的长度大约在15-20cm之间,切口通常在膝关节正前方。安装关节关节内所有骨头的表面都要切削成适合于安装假体。经测试十分合适后,则按顺序依次安装大腿骨假体、小腿骨假体和膝盖骨假体。这些假体就组成了您的新的关节。您的膝关节内将放置一根引流管。手术后手术后会送您回到病房。我们会对您的情况密切观察并通过在您后背留置的一根管子给您使用止痛药物。您的膝关节将放在膝关节被动活动器上,主要作用是活动膝关节,使它被动弯曲和伸直。在住院期间,康复师会帮助您锻炼。您将会学习很多锻炼的具体方法,以尽快恢复正常生活。您会学到如何增加肌肉的力量和提高肺活量。为了便于活动,必要时我们会为您临时使用止痛药物。锻炼可以增加血流量和减少伤口肿胀。而大腿前面肌肉力量的增加使膝关节更加稳定。锻炼还可使您在无痛下负重,以便尽快恢复您的正常工作和生活。再次行走您可以在手术第二天站立和行走。静脉注射输液管对您使用助行器会有一点不方便,但您的康复师会教您如何使用,教您如何使关节负重。通过锻炼,很快您能够用步行器行走。肺活量训练在手术后要经常用力咳嗽和做深呼吸,以提高呼吸深度。您要在一小时内做上几次。在您的病房里在手术当天,我们会对您密切观察,并将为您提供下面所提到的所有设备。1.膝关节被动活动机,主要用于关节的被动屈伸活动。2.特别的袜子,用于预防血栓的形成。同时会给您药物治疗,以防止血栓形成。疼痛的治疗在手术后最初几天里,我们会通过后背的一根管子或肌肉注射止痛药物,帮助您止痛。如果您用药后仍有轻微疼痛,这也是正常的。但如有以下这些情况,请立即与护士或医生联系。疼痛逐渐加剧。疼痛或肿胀明显。切口处发红、发热并有分泌物流出。胸痛或呼吸困难。发烧超过39度。应该做的活动为了加强腿部肌肉的力量,应每天坚持步行,行走的距离应逐渐加长,您会感觉一天比一天好。您可以开始从事一定的家务劳动并逐渐恢复您的日常活动。注意避免的活动不要扭伤您的膝关节,这最易发生于您转身而脚没有动。不要参加剧烈运动,如长跑、跳高、跳远,竞走或打篮球。手术前后注意事项手术前治愈牙科疾病;自体备血;手术几天停用阿斯匹林或布洛芬类药;手术后保持切口干燥;如果一旦有感染的迹象立即通知您的医生;完成肢体锻炼;总之膝关节置换是一项要求很高的手术,但远没有您想象得那么可怕。让我们为您疼痛的关节做些我们能做的工作,还您一双秀腿齐鲁医院关节外科 孙鹏飞
人工膝关节置换简介 人工关节是人们为挽救已失去功能的关节而设计的一种人工器官,因而达到缓解症状,改善功能的目的。人们根据全身各关节的特点,为许多关节设计了各种不同的人工关节。人工关节是人工器官中疗效最好的。 现代人工膝关节置换手术始于上世纪60年代,经过半个世纪的不断发展,业已成为治疗晚期关节病变的有效方法,被誉为二十世纪骨科发展史上重要的里程碑。人工膝关节置换手术目前已是一项十分成熟的技术,对于那些保守治疗无效或效果不显著的晚期膝关节疾病,特别是对于老年人的膝关节骨关节炎,通过手术可以有效缓解疼痛,改善膝关节的功能,完全满足购物、散步、做家务等日常生活需要。已成为骨科常见的手术之一。山东大学齐鲁医院关节外科及运动医学科孙鹏飞什么样的人可以做人工膝关节置换术1. 年龄在50岁以上的原发性骨关节炎,风湿性关节炎患者。2.继发性骨关节炎,关节已破坏,功能严重受损,病情已稳定者。3.化脓性关节炎,结核性关节炎治愈2年以上,膝关节强直于非功能位者。人工膝关节置换手术前需要做哪些准备1.心肺情况良好,能够耐受手术。2.肢体无足癣及其他感染性病灶。3.术前指导病人行股四头肌功能锻炼。4.术前拍双膝站立位X线片,以便根据下肢力线测量截骨厚度选配人工膝关节 5.术前2天静脉应用抗生素。人工膝关节置换材料人工膝关节置换手术的麻醉连续硬膜外麻醉或全麻。人工膝关节置换手术时候的体位病人取仰卧位,上止血带。人工膝关节置换手术步骤1.手术常采用膝前正中纵行切口,自髌骨上方6~10cm开始,向下至胫骨结节下1~2cm 。2. 切开皮肤、皮下组织及深筋膜,在筋膜下方向两侧游离皮瓣并牵开,显露股四头肌腱、髌骨及髌韧带止点。3.在股内侧肌边缘切开股四头肌腱,沿髌骨内侧向下,剥离髌韧带止点的内1/3,将髌骨向外翻转 4. 切除部分髌下脂肪垫、半月板并切断前交叉韧带,切除膝关节增生的滑膜及前方骨赘 5. 再将胫骨向前方拉出脱位,切除剩余半月板,在关节面以下1cm处行软组织松解,内侧至胫骨内后角 (2点处) 外侧至中部 (9点处)。对于内翻大于15畸形者,可在骨膜下剥离内侧副韧带深层及鹅足 并切除胫骨平台增生骨赘 对于严重内翻畸形,可行半腱肌延长松解。对于外翻畸形者可在Gerdys结节处松解髂胫束,如进一步松解,可屈膝90位在股骨止点处骨膜下掀起外侧副韧带及腘肌腱。如膝关节屈曲畸形大于25者,行后关节囊股骨、胫骨端剥离,切断后交叉韧带后选用后稳定型假体及切开部分后关节囊来完成。6.股骨髁截骨采用髓内或髓外定位,首先在股骨髁间窝之后交叉韧带前方0.5~1.0cm处钻孔 扩孔后插入足够长度的T形导向杆 应通过股骨干峡部,避免杆的偏斜,再装上远端截骨导向器 ,安装的立位对线杆应对准股骨头中心 (髂前上棘内二指)7. 安装截骨导向板截骨,通常截骨厚度为10mm 。用摆锯截除股骨远端多余骨质 将抱髁板两后爪紧贴两股骨后髁放置固定 ,将合适股骨髁双孔定向板插在抱髁板上,该定位板分左右,有中立位和外旋3位两种,抱髁板上测量钩应放在股骨前外侧皮质处,旋紧旋钮,测出合适股骨假体大小型号,通过股骨髁定向孔钻孔,安装相应大小的股骨髁多向截骨板,行前后髁及斜面截骨 8.将相应型号滑车托架装上,用滑车磨钻磨出切迹。如行后稳定型假体置换,可将合适型号髁间窝截骨架按上固定,以骨刀及摆锯行髁间截骨9.胫骨向前拉至半脱位,在前交叉韧带止点处钻孔,并扩大,插入胫骨髓内定向杆,安装胫骨截骨导向器 以获得向后倾斜角度,其中心位于胫骨结节内1/3处 (以美蓝标记)实现旋转对线,在导向器上安装截骨取深器,位于病变较轻一侧腔室的胫骨平台最低点,骨钉固定平台截骨板 取出定向杆,安装切割架及把手,摆锯截骨。10.修整平台增生骨赘,将胫骨测量板放于截骨后的胫骨平台上测量胫骨平台大小。根据测量板测得大小型号,安装股骨及胫骨 复位后测量下肢力线和旋转对线情况。根据松紧程度选择胫骨垫厚度。打入胫骨假体柄锉 )。胫骨假体与股骨假体号码应一致或小一号码。11.外翻髌骨,修整去除骨赘,测量髌骨厚度 (图24),安装截骨导向固定器 (图25),根据髌骨假体厚度,截骨厚度应小于假体厚度2mm左右,确定髌骨中心时应稍偏向内侧,髌骨固定钻孔,以髌骨测量器测出髌骨假体大小 (图26)。安装髌骨假体试模,巾钳复位固定关节囊,观察髌骨滑动轨迹,注意切骨不可过多,以不低于髌腱为限。12.取出试模,冲洗创面,拭干。将截下骨块做成骨塞塞入股骨及胫骨钻孔处,调骨水泥后植入假体 (图27)。髌骨以髌骨加压器固定,待骨水泥固化后取出多余骨水泥,冲洗创面,去除多余骨水泥及碎骨屑。置引流管,可吸收线缝合关节囊,包扎固定,按负压吸引装置。人工膝关节置换手术的注意事项1.全身应用抗生素及防止深静脉血栓形成的药物。2. 术后2天内加压包扎,注意刀口引流管情况。3.术后2天行CPM锻炼,并鼓励病人行股四头肌等长运动。4.骨水泥固定者2天扶拐下地行走。齐鲁医院 关节外科 孙鹏飞
许多老年人渐渐出现膝关节僵硬,上下楼困难,有的人甚至不能行走。疼痛影响患者生活,刚刚退休,本来可以享受一番生活,出去走走也成了奢望。人未老腿先老,这实际上在医学上就是得了一种膝关节的“退行性病变”,又叫膝关节骨性关节炎。通俗叫长骨刺膝关节的骨性关节炎通常是缓慢地发生的,很多患者都说不出确切的时间。其临床表现很多,综合起来有以下几个方面:疼痛:由于关节磨损非常严重,关节内骨头表面上的保护膜——软骨已经磨透了,所以骨头直接暴露出来,会产生疼痛。这在走路时间稍长时发生的更明显。有些患者出现打软腿,上下楼和走不平路时更容易出现。首先要明确的一点是:长“骨刺”是人体自然衰老不可抗拒的过程,是人体的正常修复反应出现的。从目前的医学水平来讲目前大部分的药物主要是止痛的作用,而不是消除骨刺。药物治疗仅限于那些症状轻微,不需要进行手术的患者。但是,要知道,药物治疗只能治标,不能治本。也就是说,只能让膝关节不疼,不可能让退变的关节重新变成好的关节。一般对于早期的骨性关节炎的患者,他们的疼痛较轻,不需要进行手术治疗。主要是吃药防止疼痛,理疗,体重过大的人要减肥,另外休息是非常必要的。但是这种休息不是每天都不动,而是根据医生的建议,每天进行适当的运动,再进行科学的休息。对于关节病变不是非常严重的病人,但是疼痛已经不能用上面提到的方法减轻了,这时候就需要进行一些外科的手术治疗。一般可以先进行关节镜的治疗,通过把特殊的镜子放在关节内,对病变的部位进行一些局部有针对性地治疗,可以缓解疼痛,改善关节的功能。对于关节破坏很严重,用以上办法都不能解决的患者,需要进行关节置换手术。2. 什么是关节置换手术?人工关节置换是上个世纪后期骨科重要进展之一,目前它已用于治疗肩、肘、腕、指、髋、膝及踝等关节的疾患,但以人工髋关节与膝关节置换最为普遍。几十年来,人工关节假体的材料设计和安装技术更加完美,现代的麻醉技术、无菌技术及手术操作技术和现代化的手术器械为手术的成功提供了全面的保障,大大提高了人工关节手术的治疗效果。现在人工关节置换手术已经成为国际公认的处理严重关节疾病最有效和最可靠的方法。在全球范围内,每年有超过百万的病人接受此类手术,成功率高达90%以上。按照用当今高科技理念和材料制作的人工关节,如果安装合理,使用得当,理论上应该有超过20年的使用寿命。但人工关节就象我们穿的鞋子一样,要注意保护性使用,越注意保护,越能长时间为我们使用。十几年前置换的人工关节,现在仍有90%以上的病人还在继续使用。有些膝关节疾病患者因对手术的顾虑而放弃最适合您的治疗,不愿接受置换手术。事实上,人工膝关节置换术属于成熟手术,迄今为止全球已进行数百万例,手术风险低,成功率高。如果需要接受置换手术,而不愿做,可能错失恢复正常生活起居的最佳时机。不但造成往后的手术难度增加,而且病人的生活质量将会明显下降。请结合自身情况,咨询有经验的医生,在医生的指导下,选择合适时机,做出正确的选择。
膝关节置换是怎么回事?现在社会很多老年人会有膝盖疼痛的表现,走起路来很吃力,这样的人员专家建议您去进行人工膝关节的置换,以确保在日常的生活中不会发生意外的情况。那么膝关节置换知怎么一回事呢?我们一起来了解一下吧。在若干年前,人们听到关节置换,从心里很难接受,总是认为,我的膝关节再不灵也是我自己的,这完全是一个误区。虽然,原来的膝关节是你自己的,但它的寿命已经到了,不但失去了它应有的功能,并给你带来的是不适是痛苦,就像一颗坏了的牙齿,让你疼让你不能吃东西,那为什么不拔掉为什么不换一颗假牙呢?也就是说,为什么不将一个坏了的膝关节换成一个新的关节呢?在美国,大约整个人口为2亿3千万,但每年进行的全膝关节置换手术的为40万例,也就是说,随着整个人群的经济条件的提高,随着人群意识的改变,全膝关节置换手术将来就像换假牙一样普通。因为整个手术时间(切开皮肤到缝合)大约为60分钟,整个治疗过程出血量大约为140~200毫升,绝大部分病人不用输血,也就是说“不输血技术”将对病人的创伤降到了最小。同样,“无痛技术”也是近年来我们在人工膝关节置换手术方面的一个巨大的进步,也是我们追求的手术最高境界之一,我们的目的就是要让我们的病人在无痛的状况下完成手术。也许,有的患者是因为害怕疼痛而拒绝手术,的确,在若干年前,膝关节的置换手术是一个相当痛苦的手术,但近年在我们不断的探索改良下,从某种程度上基本消除了这种手术的痛苦感受。手术后甚至到出院前,90%以上的患者告诉我们的话是“我从手术后始终一点都不疼”或“稍有一点酸胀感”,虽然目前还不可能象有些患者描述的“很舒服”,但起码象以前的那种痛苦完全没有了。从恢复角度来讲,手术后即刻也就是麻醉清醒后,病人就可以进行抬腿运动,术后第一天就可屈曲到90°以上,就可以下地行走,术后第一天就可以不用输用任何液体,如果正常的话,术后留院的时间大约为3~5天,绝大部分病人在医生的指导下进行正规的康复锻炼后,在3个月左右可以恢复到正常人的状态。膝关节置换手术大家通过上面的说明都了解了吧,这种手术并没有人们想象中的那么严重。手术完成后会使患者的膝盖变的和原来一样的灵活。对于较为年轻的患者,可以选择单髁置换术。也是一种很理想的治疗方法。
自从上世纪70年代早期以来,人工全膝关节置换术已经发展成为重建膝关节功能的重要方法。微创人工全膝关节置换术(Minimally Invasive Surgery Total Knee Arthroplasty, MIS TKA)的手术切口小于5 英寸, 是一种全新的全膝关节置换的术式。我们采用微创小切口行膝关节单髁置换取得了成功。当前,采用微创技术行膝关节单髁置换已经成为普遍流行的手术方法,而且,文献报道其短期临床效果至少不差于传统标准的膝关节单髁置换术的效果。随着微创膝关节单髁置换术的成功,我们开始探索采用微创技术行人工全膝关节置换术。利用胫骨髓腔外定位导向杆,在侧面从股骨开始截骨的微创技术,成功完成了人工全膝关节置换术。在此基础上,又研制开发出了一套新型的基于微创技术的人工全膝关节置换术的手术器械,极大地方便了在微创技术下完成TKA。借鉴膝关节镜的技术,悬垂小腿,利用重力加大膝关节间隙,完成MIS TKA。随着MIS TKA 专用手术器械的开发与发展,计算机辅助定位技术的应用手术者操作技术的标准化,使MIS TKA 技术日臻成熟,代表了在这一领域里的最新技术。山东大学齐鲁医院关节外科及运动医学科孙鹏飞1. MIS TKA 的优势微创技术并不是仅仅基于手术切口的大小和美容学的结果,而是对所牵涉关节的解剖结构的最小的侵害。 MIS TKA的操作没有侵及膝关节的伸直装置,也没有波及髌上囊。如果进行微创技术操作切开关节囊时,侵及伸膝装置、髌上囊和使用限制性切口外翻髌骨,都不是真正意义的微创技术。接受TKA的患者主要关心的是术后的膝痛和恢复关节功能所需要的时间,以及关节的远期功能。传统TKA 可以缓解膝痛症状,但是对一些患者恢复到日常生活的活动却是一个挑战,往往需要很长的时间用于术后恢复,MIS TKA作为一种新技术,虽然不同的手术者操作方法和手术器械有差异,而且术后的疗效随访及评价也都是短期和少量的,但是,MIS TKA与传统TKA 相比较,具有其独特的优势: ① 手术剥离创伤范围小,对重要的伸膝关节装置的解剖学结构作最小的创伤侵袭,术后膝关节更稳定,关节功能恢复得更好。②皮肤切口瘢痕最小化,满足患者美容学的要求。③减少术中和术后的失血。④疼痛程度降低。⑤膝关节可以早期功能活动。⑥缩短住院时间,降低医疗费用。⑦ 早期疗效比较明显的,手术后遗症较少的优点。2. MIS TKA 的适应证MIS TKA的手术适应证主要对象是初次的膝关节置换的患者。具体要求包括患者膝关节具有110以上的关节活动范围(10以内的膝关节屈曲畸形,125以上的屈曲度), 10以内的膝关节内翻畸形和15以内的膝关节外翻畸形。对合并有骨量减少及炎症性骨关节炎的患者,微创手术是禁忌症。对于过于肥胖的病人(体重超过180磅)尽可能避免行MIS TKA,这不但仅仅是有关体重的问题,而且也存在膝关节周径过大的问题。对于年龄过大或者有重要脏器有问题的患者,由于微创手术时间较长,不提倡采用MIS TKA。3. MIS TKA 的手术技术 术前的准备都要求更加完善。除了常规的X线片检查,必要时行膝关节CT三维重建,了解清楚膝关节、股骨及胫骨的状况,进而制定最佳的手术方案。不同的学者行MIS TKA所采用的手术入路和具体操作方法略有不同,目前手术入路可以分为膝关节内侧入路和外侧入路。由于传统的TKA的手术入路大多数都是采用膝关节内侧入路,因此MIS TKA也是从膝关节内侧入路开始起步和发展的,包括手术操作技巧及手术器械等等,都是围绕这一入路设计的。因此,只有当术者对膝关节内侧入路熟练掌握和获得深刻心得体会后,才可以尝试使用膝关节外侧入路进行MIS TKA.手术方法借鉴膝关节镜手术时的体位,将患肢放在下肢支持架上,悬垂小腿,利用重力加大膝关节间隙,使术者容易观察关节后部的软组织,从而进行软组织平衡比较容易的优点。使用支持架,在患膝后方垫圆形的支撑棒,保持髋关节屈曲20-30,膝关节屈曲90-100的体位。采用经股内侧肌入路,作膝前偏内侧的长约6-12cm的皮肤切口。切断股内侧斜肌约2cm,切开关节囊,暴露关节腔。先行胫骨截骨,再行股骨截骨。膝关节可以屈曲和伸直活动的状态下进行截骨,截骨相对方便。将膝关节的股骨假体放入后,再放入胫骨侧的假体,调整旋转对线。在此位置准备胫骨平台,以便固定胫骨假体。使用模块保持关节间隙,进行软组织平衡操作,使膝关节两侧对称。接下来行髌骨关节面截骨、固定髌骨假体。其余的操作同传统TKA相类似。. MIS TKA的术后康复措施MIS TKA术后的康复措施是让患者术后2小时可以活动。 为了便于患者活动,没有必要行膝关节制动措施。血浆引流管可以在术后第2天拔掉,应用抗生素预防感染,采用预防深静脉血栓措施等,均与传统TKA的术后措施一样。MIS TKA的治疗效果MIS TKA可以获得良好的早期效果。(1)手术失血量减少。报道的58例MIS TKA中,平均手术用时是110分钟;平均失血量是200CC,其失血量是传统TKA手术操作的一半。 (2)术后膝关节疼痛指数降低,对止痛药的依赖也明显低。(2)早期膝关节功能恢复。MIS TKA 组的膝关节功能的恢复明显快于传统的TKA;术后三个月, MIS TKA组膝关节可屈至平均116,而传统的TKA则只可屈至平均97;术后一年时MIS TKA的关节活动度已达125(110~135),而传统组则为116(95~130)。展望虽然目前对采用MIS TKA的远期结果的判断还是为时过早,但是早期的明显疗效,特别是具有手术创伤较小,可以早期活动,手术后遗症较少等优势,使这一技术得到了发展的动力。MIS TKA 特点体现在手术切口的美学化、解剖结构损伤最小化和全新的操作技术。手术切口的变小,要求了改变手术入路和手术操作器械的专门化。全新的操作技术又要求开发合适的膝关节假体和发展计算机辅助技术,从而改变膝关节置换的传统模式。实施MIS TKA,应该恰当地选择手术适应症,术前行膝关节CT扫描判断清楚膝关节、股骨及胫骨的状况;术中操作轻柔,减少对软组织的损伤,彻底清除边缘多余的骨水泥,尽可能地减少手术合并症。手术操作者需要接受必要的专门手术技能的训练,以达到非常熟练地实施MIS TKA的操作。随着MIS TKA手术器械的开发与发展、手术操作的标准化,而且,计算机技术为基础的导航系统的辅助,手术技术在MIS TKA的发展应用,使MIS TKA操作更加精确,对关节结构和周围软组织的损伤更加微小化,达到没有早期临床失败和并发症的目的。经过标准化的发展,最终使MIS TKA成为未来主流手术方向。山东大学齐鲁医院孙鹏飞
人工全膝关节置换手术(TKA)要求对膝关节有良好的暴露,传统的手术入路以膝前正中切口为主,此切口在充分暴露膝关节骨性结构的同时,也增加了股四头肌的损伤,增加了出血等。如果在保证TKA手术质量的前提下又能减少软组织创伤,疼痛,加快康复速度,MIS小切口人工全膝关节置换技术是可以达到这一目标的一种手术方法。MIS小切口人工全膝关节置换是近几年来热门话题,其基本概念有:不破坏股四头肌,不破坏髌上囊,不翻转髌骨,皮肤切口长度在10厘米左右。其中著名的有Tria提出的保护股四头肌的入路(QS),其切口并不完全打开关节囊,在髌腱内侧边缘切开,沿髌骨内侧缘向近端延伸,止于髌骨与股四头肌的连接处。Coons提出行手术股内侧肌下方切口,保护伸膝装置。Laskin提出了一个迷你——股四头肌中切口,切口向近端延伸仅需分开股内侧肌2-3厘米。我们采用Laskin的方法MIS小切口人工全膝关节置换。病人恢复快,损伤少。是一种很好的手术方式。MIS小切口膝关节置换手术,术后麻醉过后立即能做直腿抬高,康复快;常规膝关节置换术后一周能做直腿抬高,康复慢。沿髌骨内侧切开部分关节囊,向近端延伸仅需分开股内侧肌2-3厘米,内翻者松解内侧副韧带及关节囊,外翻者松解外侧关节囊及外侧副韧带,将髌骨外推伸直膝关节,切除髌下脂肪垫,测量髌骨厚度,徒手切割髌骨,保留髌骨13厘米厚,增加暴露膝关节的空间,先做胫骨切割,安装胫骨髓外定位杆及胫骨平台切割定位器,(有经验者,徒手切割胫骨)做胫骨近端切割,切除10厘米较通常厚一些,多留出一些空间做股骨。然后屈曲膝关节,做股骨切割,于后交叉韧带止点上1厘米股骨远端处开槽,微型髓内杆插入股骨干内,取合适的外翻角和微型股骨板相连并固定,做股骨远端切割,微型抱髁板测大小,做外旋3°钻空,取相应大小的微型股骨四合一切割板做股骨前髁,后髁,前外,后外切割,做后稳定型,再做股骨髁间凹成形,安装后稳定型假体试模检查两者吻合情况,并检查下肢力线。取合适大小胫骨假体试模安置平台垫,检查关节活动后做胫骨髓内成形。松解后关节囊及两侧韧带,使膝关节屈伸空间相等。必要时做髌骨外侧支持韧带松解,彻底冲洗膝关节,分次搅拌骨水泥,先安装胫骨假体,然后再安装股骨和髌骨假体,置入引流管,缝合关节囊及皮下皮肤。
对于晚期股骨头坏死的患者来说,髋关节置换是最好的手术方式,可以极大的改善患者的生活质量.但是人工髋关节假体的磨损问题始终是患者以及医生需要面对的一个重要问题,由于假体的磨损问题,通常应用的金属-高分子聚乙烯关节假体的使用寿命通常是15-20年,15-20年以后患者面临需要再次手术的问题. 而陶瓷-陶瓷假体的出现给患者带来了真实的福音,相对于通常应用的金属-高分子聚乙烯关节假体而言, 陶瓷-陶瓷髋关节假体的磨损量只有其1/200,也就是陶瓷-陶瓷髋关节假体的使用寿命是金属-高分子聚乙烯关节假体的很多倍,这样患者可能只要进行一次手术就能解决终生使用的问题.但是陶瓷-陶瓷髋关节假体的价格比较昂贵,但是相对于超长的使用寿命来说,也是物有所值. 我科应用陶瓷-陶瓷髋关节假体具有丰富的经验,给众多的患者解除了痛苦,取得了很好的临床效果. 本组所应用的Biomet及Stryker陶瓷-陶瓷人工髋关节,这二者材料均为氧化铝陶瓷,陶瓷材料均为Bioloxforte,是第三代的Biolox,属生物惰性物质,铝离子和氧离子间的化学键很稳定,具有很高的纯度,这种材料植入物与寄居体之间不发生化学反应,不腐蚀,故其生物相容性良好"而且,Bioloxforte为一种坚硬的材料,在380Gpa情况下,弹性模量在所有生物材料中是最高的,其制成的股骨头!髋臼杯内衬不会在应力下变形,同时因其优良的湿润性,磨擦系数近于0"因此,磨损极小,耐磨损能力强" Biomet及Stryker陶瓷-陶瓷人工髋关节髋臼假体介绍: 在髋臼设计及结构方面二者有所区别"Biomet臼假体为三明治无磨损臼,采用金属底配高分子聚乙烯内衬,再配上陶瓷内衬臼组成,其陶瓷-聚乙烯二合一内衬用圆锥形压配锁定方法制成,内衬边缘凹陷与金属臼杯的外缘突起相配,稳定性很好"其设计理念为在最容易磨损的部位使用陶瓷与陶瓷的接触,降低了磨损率,且臼杯的高稳定性降低了假体的微动,从而最大限度降低了假体松动的风险"而Stryker臼假体为Secur-FitTMHA全陶关节,其臼假体采用HA涂层钛金属底配上陶瓷内衬,陶瓷内衬与金属杯之间应用锥形锁定机制固定,其特点为金属底臼缘扩大,使陶瓷内衬低于金属底臼缘"设计理念为这种HA杯设计及双重解剖结构加大了中轴位的压力而缩小了两端的压力,使切应力转换为压应力,同时底臼缘扩大使柄与杯的撞击力点改变,增强了臼的稳定性,延长了假体使用寿命
陶瓷人工关节假体具有耐磨、生化惰性等特点,临床上假体松动发生率较少,正备受关注。陶瓷人工关节经历了四代工艺技术的改进,现日趋完善。第一代人工陶瓷关节从1974到1988年,第二代从1988年到1994年,第三代陶瓷关节从1994年至今,第四代陶瓷关节已于2003年开始应用临床。人工陶瓷关节历经变迁,在临床治疗上取得了长足发展。在各类假体中具有明显优势。上述这些,使陶瓷假体发生磨损和溶骨现象减少,假体使用寿命延长。这在年轻而富于运动的关节置换患者中特别有优势。第四代陶瓷关节陶瓷耐磨性带来的是脆性增大,在临床上容易引起假体破损。第三代陶瓷假体存在裂纹扩展(crack propagation),为发生破损的前兆。为此,第四代人工陶瓷关节复合了氧化锆等数种氧化晶体材料,其组分为Al2O3(约82%)、ZrO2(约17%)、SrO等(约1%),其性能已较大幅度地优越于第三代陶瓷关节,单断裂韧性就从3.2升至6.5MPam1/2。之所以选择氧化锆,是因为其具有良好的韧性和强度,其抗牵引强度可达900-1200MPa,抗压缩能力达2000MPa。复合这种特殊陶瓷材料后,晶体颗粒会更小。更重要的是,氧化锆可以分散和吸收断裂的能量,抑制裂纹扩展。第四代陶瓷关节已于2003年开始用于临床,代表产品为Biolox@delta。其不但具有极强的抗碎裂性能,而且有极高的抗断裂韧性。实验室研究显示,在Biolox delta对Biolox delta关节面,条状磨损(stripewear)发生率比第三代陶瓷关节假体明显减少[10]。通过对破损的Bioloxdelta球头进一步研究,该条状磨损面的粗糙高度仅为55nm,仍低于正常金属球头和同类假体的表面粗糙程度。据Chevalier报道,法国在过去5年,已有250000例Biolox delta人工关节相继用于临床。20世纪70年代,法国外科医生Boutin首次应用人工陶瓷关节。而后Mittelmeier医师于1974年设计出全陶瓷界面的人工关节,并于80年代开始应用于临床。但第一代人工陶瓷关节存在很高的破损率。而后的第二代人工陶瓷关节破损率高达3.4%。因此,早期人工陶瓷关节假体未广泛应用。通过对第三代陶瓷生产工艺进行严格的力学实验和破损实验,使其平均载荷达到46kN,接近5倍人体重的载荷,使假体破损率降至0.004%。目前,使用最为广泛的是由德国CeramTec公司制造的第三代氧化铝人工陶瓷关节(Biolox@forte)。而第四代陶瓷关节假体已于2003年用于临床,临床疗效已有报道。对第四代陶瓷假体随访六年,65000个球头和40000个植入物均未见破损。但是Hwang报道了一例Biolox delta假体出现臼缘破损,此假体使用了forte陶瓷球头。临床研究表明,使用32mm或36mm的大直径球头,相对于28mm的球头(4.63%),其关节半脱位、脱位及破损的总体发病率只有0.88%。这使关节活动度增大,关节脱位的风险降低,可使陶瓷关节假体耐用性和安全性提高。随着制作工艺和手术技术不断改进,陶瓷人工关节破碎发生率将进一步降低。一方面,需要进一步研究如何使晶体颗粒更小,颗粒硬度更大;另一方面,寻找研发新型复合材料和工艺途径,以此进一步降低陶瓷破碎风险。随着关节置换更多应用于年轻患者,追求假体更大的活动度以及避免溶骨反应将是另一个方向。同时具有良好生物活性或富含活性因子的生物性股骨柄和臼杯植入材料将受到进一步关注。
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