总需要保持同一种姿势的人,很容易患上一些职业病。比如教师、售货员等需要长时间站立的人,就容易得下肢静脉曲张:腿上“攀爬”着一条条“小蚯蚓”,一开始虽说不疼不痒,但如果病情继续发展,就可能出现一系列并发症,如血栓性静脉炎、湿疹、溃疡、急性出血等。所以,建议这些人不妨试试医疗弹力袜,以作预防、治疗之用。 外形像丝袜,功能大不同。别看它在外观上与普通丝袜相似,但摸起来更厚一些,弹力也比普通丝袜大很多。 这种弹力袜通常以莱卡、锦纶等为材料。按外形可分为长筒(上端到大腿根部)、短筒(上端到膝下)和连裤袜3 种。购买时,可根据双腿粗细,选择尺寸;还有黑色等深色供男性选择。 较强的压力是医疗弹力袜区别于普通丝袜的最大特点。它将自下而上的梯度压力作用于肌肉组织,再借助肌肉组织把压力传给静脉,促进静脉血液回流,改善淤血症状,从而达到治疗目的。 其实,除了已有明显症状的下肢静脉曲张患者应该使用,那些只见“小蚯蚓”爬上腿,却还没觉得不舒服,或只有酸痛感等轻微症状的人都可以用。因为医疗弹力袜对缓解症状,减慢或阻碍病情进一步发展都有不错的效果。妊娠期女性也容易出现静脉曲张,弹力袜则可以在一定程度上减轻她们的痛苦。其他因职业需要长期站立的人也可适当穿着医疗弹力袜,以预防静脉曲张。穿法有讲究: 弹力袜最好是在清晨起床时穿上,到夜间上床后再脱掉。穿时应逐渐向上拉直,至完全舒适地穿好,使压力均匀分布在腿上,切勿粗暴用力或遗留死褶。穿脱时应避免指甲、戒指等损坏袜子。此外,为保持弹力袜的清洁,可用中性洗涤剂清洗,水温不超过40摄氏度,不要用力拧绞或用强转速的洗衣机清洗。最好两双袜子轮流穿,可以延长使用寿命。一旦失去弹性,应立即更换。
Ⅱ型糖尿病的发病率在我国逐年升高,同时因糖尿病的周围神经-血管性病变导致的下肢缺血性病变的患者也在逐年增加。随着介入技术及器械的发展,目前在欧洲膝下动脉的腔内成形术已成为缺血性糖尿病下肢病变的首选治疗。现就笔者自2007年3月至2007年11月期间在本单位及德国莱比锡大学心脏中心外周血管治疗中心共完成的53例患者的缺血性糖尿病下肢病变的膝下动脉成形术的资料总结分析,探讨膝下动脉的腔内成形术在缺血性糖尿病下肢病变治疗中的价值及临床疗效。材料和方法1.1 一般资料回顾性分析2007年3月至2007年11月期间笔者在本单位及德国莱比锡大学心脏中心临床血管介入治疗部完成的53例缺血性糖尿病下肢病变的膝下动脉成形术的资料。其中男性31例,女性22例,年龄58-83岁,平均年龄72.3岁。53例患者中11例患者为双下肢病变,故共行64例次下肢动脉的腔内成形术(对于双侧下肢同时存在病变的患者分次处理两侧肢体)。64侧肢体中合并足部溃疡的43侧,其中的32处溃疡为长时间(超过3个月)无法愈合的,拟接受外科截肢治疗。15侧肢体表现为静息痛,6侧肢体表现为跛行。临床查体均为明确的患肢缺血症状:患肢的皮色苍白、皮温低、足背动脉搏动减弱或未及,足部的感觉降低,明确的足部的溃疡(伴有溃疡的病人)。1.2 术前处理所有53例患者入院后,均要完成包括生化肝功能、肾功能、心脏超声(包括左室射血分数:EF)、心肌酶谱、心电图、腹主动脉及双下肢动脉的CTA等在内的常规检查。患者入院后就监测血糖的变化,调整胰岛素用量使得血糖的值波动在7-10mmol/l。同时还要给予拜阿司匹林100mg.d-1抗血小板聚集治疗,前列腺素E1(凯时)10μg.d-1改善微循环治疗。1.3 血管成形术分析患者术前的动脉CTA结果,发现所有患者膝下动脉均为多支病变。同时结果显示64侧下肢中47侧仅为膝下动脉分支的病变(均为弥漫性狭窄合并节段性闭塞),17侧是膝下动脉分支病变合并股浅动脉的病变(其中12例膝下分支的病变仅为弥漫性狭窄)。1.3.1 单纯的膝下动脉成形术47侧仅为膝下动脉分支病变的患者选择患肢股动脉顺行穿刺,送入5F的动脉鞘,经鞘管造影明确病变血管的情况后,经动脉内给予肝素钠3000iu,完成术中肝素化。在路图(Roadmap)下(必须有闭塞段远端的分支影像)以Diver导管(Invatec公司),及014”的PT导丝(Boston Scientific 公司)或018”的V18导丝(Boston Scientific 公司)相互配合通过狭窄闭塞的胫前或胫后动脉及腓动脉,导丝一般要达到足背或足底水平。造影证实后,交换入300cm的014”的导丝,沿导丝送入不同直径及长度的Amphirion Deep球囊(1.5-3mm/80-120mm),逐一扩张狭窄的病变部位。每次扩张球囊均应在工作压下充盈至少180s,最远扩张部位可达足背动脉。1.3.2 股浅动脉成形术及膝下动脉成形术17侧合并股浅动脉狭窄的患者,选择对侧股动脉穿刺,送入90cm长的6F的KCFW90 Flexor动脉长鞘(COOK公司)达患侧股动脉,给予动脉内肝素钠3000iu,完成术中肝素化。送入035”导丝过狭窄,以球囊(5-6mm/40-100mm)(Invatec公司的Sailor)扩张,对出现夹层的病例植入支架,共植入6-7mm/40-120mm支架10枚。股浅动脉的狭窄处理后,长鞘送入股浅动脉远端,再按膝下动脉成形术来处理膝下狭窄的动脉。1.4 术后处理所有患者术后第1天均给予1500ml的生理盐水静脉滴注进而通过水化来保护肾脏。而对于肌酐>106μmol/L的患者,在术前24小时及术后24小时内均给予小剂量多巴胺2g/Kg/min静脉滴注。对于EF<40%的患者,每天的水化治疗前后均应给予20mg的呋噻米静脉推注。所有的病人术后应给予氯吡格雷75mg.d-1,并要服用30天,随后要坚持服用阿司匹林100mg.d-1。1.5 疗效观察记录除局部穿刺引起的血肿外的并发症的出现。观察病人的患肢的皮色、皮温的变化,以及测定足背动脉的搏动情况。对比病人静息痛的缓解情况及跛行的缓解情况。还有随诊观察溃疡创口的愈合情况。结 果64侧肢体的膝下动脉中有119支存在狭窄和/或闭塞病变的动脉分支接受了治疗,其中61侧肢体(50例患者)共101支动脉通过球囊扩张得以开通,具体情况如表1所示。表1 接受PTA的分支情况及成功率动脉分支胫前动脉胫后动脉腓动脉狭窄(合并闭塞)的数量33(31)52(50)34(33)成形术成功率28(84.8%)45(86.5%)28(82.4%)所有患者术后均未出现与操作相关的如急性动脉栓塞及动脉分支破裂等并发症。50例患者成功地接受了患肢的至少一个膝下动脉分支的开通术,术中可见PTA后通畅的动脉分支,一直达到足部(见图1,2)。3例患者由于是膝下动脉弥漫性病变,术中尝试开通闭塞的分支,均失败(见图3)。该3例病人均为长时间合并足部溃疡的患者,术后3例患者中有2例接受外科截肢手术,另外1例继续接受内科保守治疗及外科局部换药治疗,术后3个月随访时溃疡表现出增大的趋势,外科医生建议截肢。所有成功开通膝下动脉分支的患肢术后即时皮色及皮温改善明显,尤其是同时开通了两个分支的患肢的临床症状改善更为显著。15例伴有患肢静息痛的患者术后临床症状缓解明显,其中14例既往需口服药物来止痛的病人,均表现为停止口服药物或大剂量减少药物用量。在4周、3个月、6个月随访中,伴有跛行的患者在成功接受治疗后均有显著的改善:步行的距离均较术前提高1倍以上。(由术前的20-150步改善为60-350步)40例成功地接受了动脉成形术的伴有足部溃疡的病人,术后的局部溃疡均在外科换药的基础上逐渐愈合,无接受截肢的病例存在。在随访期内,27例患者的溃疡完全愈合。其余13例的溃疡均表现为创面的缩小,由于其中一部分病例术后随访时间小于3个月,故无法给出统一的数据。对于术前血肌酐>106μmol/L的10例非透析患者,术中控制等渗的非离子造影剂(威视派克)用量于100ml内,术后48hr内肌酐轻度升高,随后降至术前水平。讨 论糖尿病病人因神经病变使下肢及足部感觉减退甚至失去感觉,并可出现畸形;又因血管病变,使下肢及足部缺血,局部组织失去活力,因此容易发生严重的损伤、溃疡、坏疽和感染,最后有的需要截肢[1-3]。对于伴有缺血性下肢病变的糖尿病患者最关键的治疗手段还是迅速改善和提高患肢的血供,增加组织供养,提高组织抗感染和愈合能力,促进溃疡和伤口的愈合。因此,针对糖尿病血管病变的治疗应当以重建动脉血流为重点,实现迅速恢复缺血组织血运的目的[4]。以往国内的学者有以冠脉球囊扩张膝下动脉,在缓解糖尿病缺血性下肢病变方面取得一定的效果[5,6]。近年来,用于血管腔内治疗的球囊有较大的改进,如:意大利英泰克公司生产的一种特殊的顺应性较好的长球囊(Amphirion Deep Balloon,Invatec.)用于临床治疗糖尿病足膝下动脉狭窄取得了较好的临床效果。Faglia等[7,8]通过对该中心的以膝下动脉血管成形术来治疗糖尿病缺血性下肢病变的病例进行回顾性分析,认为膝下的PTA是安全有效的,对于缺血性糖尿病下肢病变应该是首选治疗。笔者自2007年3月开始应用Amphirion Deep球囊扩张膝下动脉来治疗缺血性糖尿病下肢病变,53例患者中11例患者是双下肢的缺血性病变,所以治疗中实际接受治疗的肢体数为64侧。64侧肢体中合并股浅动脉狭窄17例(26.6%),所有存在临床体征的患者均有膝下动脉的狭窄或闭塞。这也说明糖尿病下肢缺血性病变主要以膝下动脉受累为主[7-10]。对于股浅动脉的血管成形术已较成形,所以本文对17例行股浅动脉成形术的病例不做分析。膝下动脉包括胫前、胫后、腓动脉三个分支,在下肢动脉明显狭窄闭塞的时候,各分支间会建立起侧枝以满足足部的血供。对于糖尿病足的患者,往往并发膝下动脉的多支病变,正如本文中所提及64侧肢体几乎所有的膝下分支均受累,而其中只能对119(62%)个分支进行治疗。文中成功开通的119个分支中的102个存在狭窄及节段性闭塞的分支均是远端可见足部有流出道的分支。但并不是所有的闭塞均能开通的,本文报道血管再通的技术成功率仅为84.9%,其中胫前动脉再通的成功率为84.8%(28/33),胫后动脉为86.5%(45/52),腓动脉为82.4%(28/34)。这与Faglia等[8]报道的87.2%的PTA成功率相近。这说明膝下动脉成形术的难度还是较高的,但无论如何,我们都应该尽可能的多开通膝下动脉的分支,不能以再通一个分支为最终目的。这是因为如Treiman等[9]提及的下肢缺血的糖尿病患者保肢的关键在于足背动脉的搏动恢复、踝部通畅的血管数目、胫后动脉的通畅与否等多重因素。所以,我们在术中要多开通病变的分支,而且要尽量开通胫后动脉,这也就是为什么我们在治疗中选择了52支胫后动脉去开通的原因。虽然相对于其他动脉狭窄闭塞性疾病再通术的成功率低一些,但是84.9%的血管再通率已经使得94%(50/53)的患者在临床上受益,其中93.3%(14/15)的既往以口服药物止痛的患者症状改善显著;伴有溃疡的病人的创口均较术前缩小,趋向愈合。同时还降低了合并足部溃疡病人的截肢率,虽然总体的截肢率为3.8%(2/53),但是所有成功开通血管的患者在随访期内没有截肢的出现。相对于Faglia等[10]统计的5.2%(22/420)的截肢率而言还是相近的。膝下动脉的管径细小,血流速度慢,依经验而言血管成形术后再狭窄的可能性很大。但是,Faglia等[7,10]认为再狭窄还是少见的,并且该操作的可重复性较高,所以不用过多担心再狭窄的问题。总之,缺血性糖尿病膝下血管病变的球囊扩张治疗,可以迅速改善肢体血供,为患足溃疡和截趾伤口的愈合赢得了时间,同时球囊扩张具有可重复性,对于再狭窄的病变可以再次扩张,有助于提高缺血肢体的救肢率,是治疗缺血性糖尿病下肢病变安全有效的方法。参考文献1. Lipsky BA,Berendt AR,Deery HG,et al.Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections[J]. Plast Reconstr Surg, 2006,117 (Suppl.):212-238.2. Jeffcoate, W. J., Harding, K. G. Diabetic foot ulcers[J]. Lancet, 2003,361: 1545–51.3. Pecoraro, R. E, Reiber, G. E, Burgess, E. M. Pathways to diabetic limb amputation: basis for prevention[J]. Diabetes Care, 1990,13: 513–21.4. Bypass versus angioplasty in severe ischemia of the leg (BASIL):multicentre, randomised controlled trial[J]. Lancet 2005,366:1925-1934.5. 郭晓华,程永德,胡素银,等。糖尿病足介入治疗17例回顾性分析[J]。介入放射学杂志,2003,12:338-339。6. 方淳,李明华,程英升,等。糖尿病足截肢前后血管内介入治疗临床分析[J]。介入放射学杂志,2006,15:390-392。7. Faglia E,Paola L,Clerici G, et al.Peripheral Angioplasty as the First-choice Revascularization Procedure in Diabetic Patients with Critical Limb Ischemia: Prospective Study of 993 Consecutive Patients Hospitalized and Followed Between1999 and 2003[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2005,29:620–627.8. Faglia E, Manterom M, Caminiti M, et al. Extensive use of peripheral angioplasty, especially infrapopliteal, in the treatment of ischemic foot ulcer: clinical results of a multicentric study of 221 consecutive diabetic subjects[J]. J Intern Med,2002,252:225-232.9. Treiman GS, Oderich GSC, Amir BA,et al.Management of ischemic heel ulceration and gangrene: An evaluation of factors associated with successful healing[J]. J Vasc Surg,2000,31:1110-8.10. Faglia E, Clerici G, Clerissi J,et al.Early and Five-year Amputation and Survival Rate of Diabetic Patients with Critical Limb Ischemia: Data of a Cohort Study of 564 Patients[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg,2006,32:484-490.
2008年11月在美国新奥尔良召开的美国心脏病学年会(AHA)最新公布的J-PAD研究结果显示,小剂量阿司匹林在一级预防中的应用可以显著降低2型糖尿病心脑血管事件死亡率,而并不增加出血性风险。 小剂量阿司匹林一级预防2型糖尿病患者动脉粥样硬化事件研究(简称J-APD研究)是全球第针对小剂量阿司匹林一级预防2型糖尿病患者血栓性事件的随机临床对照研究,也是第一专注于亚洲人群的阿司匹林一级预防研究,来自日本163个医学中心的2539例30到85岁的2型糖尿病患者参与该研究并进行了4.37年的随访。结果显示阿司匹林显著降低2型糖尿病患者心脑血管事件的死亡率。阿司匹林的应用显然有效削弱了心肌梗死和脑卒中等疾病的“威力”,使得糖尿病患者能够承受住类疾病的打击而不至于失去生命。北京大学人民医院的纪立农教授指出“血栓形成是造成致死性心肌梗死和脑卒中的直接原因,而60-80%的糖尿病患者最终会死于心脑血管事件。阿司匹林预防血栓形成的作用明确,这个试验的结果进一步证明了糖尿病患者应用阿司匹林的重要性,作为有效、安全并且廉价的方法,非常值得在中国人数众多的糖尿病患者应用。实际上,多个权威的糖尿病指南均推荐在超过40岁的2型糖尿病患者中应常规使用阿斯匹林。1型糖尿病患者和小于40岁的2型糖尿病患者如果有心血管疾病的危险因素,也建议使用阿司匹林。” JPAD研究的结果增加了人们对阿司匹林安全性的信心,此次实验的主要研究者Ogawa教授说“JPAD研究结果显示小剂量阿司匹林在亚洲糖尿病人群中同样具有良好的安全性,糖尿病患者使用阿司匹林预防心脑血管死亡是安全有效的。” 糖尿病的治疗已经进入到对并发症的预防和控制时代,而降低糖尿病患者因心脑血管而发生死亡的风险则是糖尿病治疗和管理的重中之重!
牛奶:含有一种因子,可降低血清中胆固醇的浓度,牛奶中还含有大量的钙质,也能减少胆固醇的吸收。 大豆:含有一种皂甙的物质,可以降低血液中胆固醇的含量。 生姜:含有一种含油树脂,具有明显的降血脂和降胆固醇的作用。 大蒜:含挥发性激素,可消除积存在血管中的脂肪,具有明显的降脂作用。 洋葱:在降低血脂,防止动脉粥样硬化和预防心肌梗塞方面有良好的作用。 茄子:含有较多的维生素P,能增加毛细血管的弹性,对防治高血压、动脉硬经及脑溢血有一定的作用。 木耳:能降低血液中的胆固醇,可减肥和抗癌。 燕麦:具有降低血液中胆固醇和甘油三酯的作用,常食可防动脉粥样硬化。 红薯:可供给人体大量的胶原和黏多糖类物质,可保持动脉血管的弹性。 山楂:具有加强和调节心肌,增大心脏收缩幅度及冠状动脉血流量的作用,还能降低血清中的胆固醇。 茶叶:有提神、强心、利尿、消腻和降脂之功。 海鱼:有降血脂的功效。临床研究表明,多食鱼者其血浆脂质降低。有预防动脉硬化及冠心病的作用。 蜜橘:多吃可以提高肝脏的解毒能力,加速胆固醇的转化,降低血清胆固醇和血脂的含量
引言------周围血管疾病最有效的治疗手段是手术,然而对目前无需手术或无法手术的病人,临床上通过实施下肢压力治疗,75%病人可获得良好的效果。现将医用弹力袜在周围血管疾病病人中的应用体会介绍如下。 1.医用弹力袜应用原理 医用弹力袜是一种经特殊设计的医用产品,也是药物不可替代的用于治疗慢性静脉疾病及预防并发症的手段。其科学原理是借助于专业的压力梯度设计,即由脚踝处逐渐向上递减。通过收缩小腿肌肉对血管腔加压,促进静脉血液回流心脏,防止下肢静脉瘀血,确保下肢静脉血液的良好循环,促使患肢肿胀、疼痛等症状消失。 2. 病理生理原理 由于血液循环是在一个封闭的通路中进行,这一循环(不包括肺循环)包括动脉系统和静脉系统,以毛细血管系统隔开。通常心脏收缩压为18.6kPa,舒张压为12.0kPa;毛细血管动脉压为4.67kPa,静脉压为1.60kPa;静脉压:踝部为1.33kPa,下腔静脉压为0.67kPa。3. 这些压力值受到两个主要因素的影响,一是身体体位,二是腓肠肌泵的作用。 4. 体位引起压力改变 以上压力值只有在卧床时才符合,说明这时整个循环系统与心脏在同一水平面,而在其它体位时,这些压力值受到重力的影响,特别是身体处于直立状态时,这种变化最为突出。当一个人静止直立时踝部区域大隐静脉压力是12.0kPa。 5. 腓肠肌泵的作用 下肢肌肉运动使供血明显增加,组织血量从休息状态1ml/(100ml?min)~2ml/(100ml?min)增加到中速行走时的20ml/(100ml?min)~30ml/(100ml?min),这些增加的血量在腓肠肌泵的作用下向心脏运输。因此,腓肠肌静脉系统是一种间歇高压系统,即当肌肉收缩时, 肌肉强烈压迫腓肠肌深静脉胫骨前后静脉及腓静脉,因而静脉内压迅速增加至29.33kPa,深静脉远端瓣膜关闭,血液直接流向心脏。在腓肠肌舒张或休息时深部静脉压力显著降低,深静脉近端瓣膜关闭,这样浅静脉压力高于深静脉,血液由于静脉瓣膜的引导而流向深静脉。 6. 压力的作用 医用弹力袜是在下肢皮肤表面产生压力,并在此过程中,供给皮肤的血液被阻断,以便在水肿和静脉曲张部位产生足够的静脉内压力,从而起到积极的对症治疗作用。据资料统计,功能不全的分支静脉在压力作用下排空困难,如在腿部加压达5.33kPa,贮存的血容量可减少30.3%。对深静脉而言,小腿部4.0kPa的循环压力已产生作用,但是一部分压力将被软组织吸收,因此在周径较大时为达到相同的深部作用,应增加表面压力。因站立时浅静脉系统的压力明显增加,所以压力的治疗只有在行走时才起作用。 7. 注意事项 7.1 医用弹力袜的适应证 7.1.1 水肿 所有的下肢水肿而不能以主动治疗为终末治疗者。 7.1.2 栓塞后水肿 由于深部支干血管功能不全,使血液循环受阻,因而导致水肿。 7.1.3 淋巴水肿 常波及到足趾。7.1.4 静脉畸形 Klippel-Trenaungy综合征(先天性下肢深静脉缺损)。 7.1.5 慢性静脉功能不全 原发性静脉曲张以及栓塞后综合征是一种临床进展中的静脉曲张,需要预防而穿着弹力袜。 7.1.6 大隐或小隐静脉剥脱术后 压力可促其愈合,增加静脉的通畅性,预防术后踝部血栓形成。 7.2 医用弹力袜禁忌证 7.2.1 压力过强 第三阶段的动脉功能不全是绝对禁忌证。压力过高会阻断动脉血液供应,对于异常细小的踝部,医用弹力袜也不适合,特别是当踝部周径
急性肾动脉下腹主动脉栓塞是血管外科急重症之一。其发病突然,进展迅速,症状明显,病死率和截肢率较高,被称为血管外科的灾难性疾病。虽然本病并不常见,但近年来有增多趋势,因此及早诊断和积极合理的治疗非常重要。1. 诊 断急性肾动脉下腹主动脉栓塞的患者往往有器质性心脏病、动脉粥样硬化、房颤病史,房颤较为多见。此类高危患者一旦出现双下肢急性疼痛、足背动脉搏动消失、麻木、运动障碍和皮温降低等临床表现即应想到本病,急症多谱勒彩色超声初步检查。心房粘液瘤脱落常导致腹主动脉急性栓塞,故对无房颤病史的患者要做心脏彩超;少数患者会出现突然截瘫而下肢缺血症状主诉不明显,因此易被认为神经科疾病而延误诊治。对怀疑肾动脉栓塞或肠系膜动脉栓塞者, CTA或DSA检查可以确诊,还可提供栓塞部位,远端动脉流出道情况、是否合并动脉硬化、评估导管取栓的可行性,还能提供是栓塞还是血栓形成的鉴别诊断。要注意鉴别腹主动脉血栓形成、主动脉夹层动脉瘤引起的下肢缺血症状。2. 治 疗 本病一经诊断立即抗凝、溶栓治疗,防止血栓蔓延及远端动脉继发血栓形成,同时急诊手术,尽快恢复血流,挽救肢体。腹主动脉栓塞远端缺组织血时间与肌肾代谢综合症、骨筋膜室综合征发生密切相关;治疗的黄金时间在发病12h内,超过者则截肢率和死亡率显著上升。手术治疗首选经双侧股动脉切开Fogarty导管取栓术,多数患者能获得成功。进腹经腹主动脉或髂动脉取栓,创伤大,对呼吸及循环功能影响大,增加并发症,并不提倡;只有当双侧股动脉Fogarty导管取栓术后近端喷血不好,或者合并有腹腔脏器血管栓塞时才进行。在发病12 h内,尽量考虑保肢取栓,术后严密观察有无骨筋膜室综合征发生并及时处理。对有可能发生骨筋膜室综合征患者可持积极态度,预防切开骨筋膜减压。对已有明显下肢坏疽或切开取栓时发现肌肉变性坏死患者,取栓同时截肢,以挽救患者生命。病因为心房粘液瘤患者,请心脏外科协调诊治,及时处理心房粘液瘤,以免瘤体继续脱落形成新的栓塞。手术力求简洁,以恢复血流为目的,解剖外旁路如腋-股旁路术也可作为备选方案之一。抗凝、溶栓治疗适用于围手术期和病情危重、合并症极多、不能耐受手术的患者;最近,也有学者对此类患者的抗凝、溶栓治疗持较为积极的态度,并认为安全有效。3. 术后并发症、死亡原因分析及对策 由于急性肾动脉下腹主动脉栓塞在病情发展中,肌肉的缺血、缺氧及血流恢复后再灌注损伤,由此产生的肌红蛋白、高血鉀症、氧自由基及其他酸性代谢毒素,可导致肢体坏死、肌-肾代谢性综合征、骨-肌筋膜室综合征、心功能衰竭、ARDS。急性下肢动脉栓塞再通后缺血再灌注损伤发生率达58%,12h达到高峰,病人多于此时间段内死亡。在保证心功能的情况下,术中、术后输注5%碳酸氢钠,纠正电解质紊乱、代谢性酸中毒,碱化尿液,加速肌红蛋白从尿中排出,减少急性肾功能衰竭的发生;大剂量糖皮质激素对稳定细胞代谢也有一定作用;在维持有效循环和电解质平衡下,强心、利尿,可减少心脏负荷,有利体内毒性产物排泄。在有条件的情况下,对肾功能不全者辅以术中床边持续肾脏替代透析治疗,能明显降低死亡率;取栓后间断开放远端血管、开放动脉血管同时阻断近段股静脉,穿刺放出适量静脉回流血以减少代谢废物回流,也可减少肌肾代谢综合征等并发症的发生。术后持续抗凝治疗可以降低再栓塞的复发风险。
Cockett综合征(以下简称C征)主要是髂静脉受压和/或腔内粘连结构所引起的下肢静脉回流障碍性疾病。认识此征已经历了近一个世纪的漫长历史。自从1980年Kistner在总结经验的基础上,确定原发性下肢深静脉瓣膜功能不全是一个新的疾病后,与单纯性大、小隐静脉曲张和深静脉血栓形成后遗症三者,就构成了慢性下肢静脉病的新概念,从而推动了静脉外科的发展。但C征及在上述三种疾病发病中的重要作用,还未受到广泛的重视。因而提出再认识这个课题,愿对深入研究下肢静脉疾病有所帮助。一、 认识C征的简单过程早在1908年,McMurrich就在尸检中见到了同样的异常。尽管提到与深静脉血栓形成的关系,但未能作为临床综合征来认识。一直到1965年Cockett和Thomas 报告2例病人,首次命名为髂静脉压迫综合征病名,并对其机制和临床表现作了论述。随着解剖学研究和临床病人报告增多,发现除左髂总静脉受压最多外,还有其它受压类型,以及盆腔病变也能引起C征。所以又出现了May-Thurner综合征,髂腔静脉压迫综合征、盆腔静脉压迫综合征,以及先天和后天髂静脉压迫综合征等名称。但仍以髂静脉压迫综合征多用。许多学者认为统称Cockett综合征合适。在我国,从1982年开始连续有左髂静脉受压和腔内粘连结构的解剖学研究,及文献综述、静脉造影诊断和临床治疗经验报告。这些资料对认识和研究C征会起到促进的作用。二、 病因(一) 解剖学因素。右髂总静脉几成直线,而左髂总静脉从骨盆左侧横行呈平斜角,于第五腰椎平面汇入下腔静脉。腹主动脉自腰椎左前旁下行,相当于第四腰椎下缘平面分出左、右髂总动脉,而后者则跨越在左髂总静脉的前方向骨盆右下方延伸。所以左髂总静脉前方受压于搏动强的右髂总动脉,而后方又受压于向前凹的腰椎,从而构成左髂总静脉容易受压损伤的基本原因。此外,左髂总动脉还可以压迫下腔静脉的下端和右髂总静脉,髂内动脉也会压迫髂总和髂外静脉,但为数很少。Cockett等报告左髂总静脉受压率为80%。张为龙等将119例右髂总动脉与腔—髂静脉的关系分为四型,从中可以看出腔—髂静脉的受压情况,其中所谓正常受压型占85.7%。徐惊伯等在67例C征静脉造影中,发现此型病人为72.0%,28.0%的病人是其它类型压迫症。左髂总静脉处于受压位置还不能构成C征发生的原因,只有使静脉受到挤压损伤和前后壁粘连纤维性索条形成,从而导致管腔狭窄或阻塞后,才是C征发生的关键。统计国外近1500例的尸检资料,左髂总静脉受压粘连率为20.5%(表1)表1左髂总静脉压迫粘连的检出率年份 作者 尸检例 检出数 %1908 McMurrich 31 10 32.31943Erich等 399 95 23.81957 May 430 80 18.61968 Megus 100 14 141969 Sztankay 500100 20合计 1460299 20.5(二) 髂静脉腔内粘连结构 早在1854年,L’ulnct首先报告并命名为“髂总静脉襞”,从1908年McMurich以及其它学者都对粘连结构进行了研究,并对其繁多的形态提出不同的分型归类。腔内粘连结构多位于髂腔静脉连接处的左侧髂总静脉内。付家珏等根据Jacgues 等分型的检出率是:1、 中央刺型(Centralspurs)多呈三角形,尖端向下,贴壁相连,面积5mm左右。 Jacgues等检出率为43.8%。付家珏等报告为75%,而40例胎儿则高达100%。如此差异,可能与生后退化所致。2、 桥型(Bridges)两学者检出率为16.6%~16.9%。1例15mm长桥形双管道,使管腔减小50%。3、 粘着型(Adhesion)使前后壁粘连,长度10mm左右,检出率分别为21.5% 和8.3%4、 带型(Vands)将静脉前后连在一起长15mm左右,检出率分别为2.3%和8.3%。张为龙等参照Negus分型,将左髂总静脉内粘边结构分为四型。检查结果是:外侧壁粘连型3.8%;纵膈型11.3%,横膈型6.3%,其中1例将静脉分为三个腔;中央盘状带型6.3%,武景望等将粘连结构分为四型,形态多种,但都在左髂静脉入口处。国内外学者报告左髂静脉腔内粘连结构的检出率各不相同(表2),而右髂静脉为0表2左侧髂总静脉内粘连结构检出率(除外中央刺)作者 例数 检出数 %May 2731 607 22.2Jacgues 131 58 44.3张源亮等 50 24 48张为龙等 80 22 27.5付家珏等 124 33.3武景望等 4525 55.6共计 3052 740 24.2关于静脉粘连结构的成因有两种解释:1、先天性 有些学者认为粘连结构是胚胎发育异常所致。Paturet认为髂静脉起源于左右主静脉尾侧髂间吻合支,在发育完成后吻合支多消失。吻合支停止发育,会残留为粘连结构。McMurrich等未发现其炎症反应变化,Erich等则观察到有平滑肌细胞等胚胎成份。付家珏等看到足月胎儿100%有中央型粘连结构,而出生后就逐渐减少。此种粘连结构应属胚胎发育异常的结果。2、后天性 腔内粘连结构均出现在左髂静脉内,且已随年龄在增多。与静脉外粘连索条和静脉壁增厚一样,都是出生后受到右髂动脉挤压操作的结果。付家珏等40例足月胎儿中,除中央刺外未发现1例有此结构。Erich等在127例和张为龙等在120例尸检中,粘连结构率成人是33%和27.5%,而儿童是4.7% 和0.25%。May等在结构中未看到有平滑肌组织,只是有疤痕性纤维成份。上述资料为中央刺外的其它粘连结构主要是后天性成因提供了依据。(三)盆腔其它原因是 由盆腔占位病而引起者屡有报告。例如淋巴肉瘤、转移癌、粘液囊肿瘤、脂肪增多症,以及外伤性血肿、乙状结肠憩室引起的腰大肌脓肿、膀胱尿潴留和髂静脉平滑肌瘤等。有一些盆腔手术和炎症后形成的疤痕性索条,也有引发C型征的可能。三、 病理生理特点和演变过程髂静脉内外因素引发的管腔狭窄或阻塞所导致的下肢静脉血液动力学变化,是C征病理生理学和演变过程的基础。(一)侧支血管形成 盆腔内有丰富的侧支静脉在减缓C征血液动力学变化中起到重要的作用。以左髂总静脉阻塞为侧,可以通过髂内静脉—>骶前静脉丛及女性器官静脉丛—>对侧髂内静脉;腰升静脉—>骶中、前和外静脉—>腹胸腔和奇静脉;盆腔静脉—>椎静脉系统。下肢近端深浅静脉的分支静脉也会起到一定侧支循环作用。侧支循环的代偿能力比较强,例如左侧髂腰静脉、腰升静脉和骶中静脉的直径总和可平均扩大3mm上下。C征静脉血液动力学变化在侧支循环能够代偿或不太负荷的情况下,下肢就不会出现或仅有轻度的临床表现。(二) 演变过程式 血液动力学变化的程度,决定于髂静脉阻塞和所导致静脉血回流障碍的程度。演变过程是盆腔和下肢静脉压升高—>静脉扩张—>瓣膜关闭不全—>浅静脉和精索静脉曲张。妇女盆腔静脉严重扩张,会形成所谓“子宫旁组织静脉曲张症”。髂静脉内外病变严重时多出现明显的狭窄或阻塞。这是C征发生髂股静脉血栓形成的解剖因素。张源亮等报告腔内粘连结构可使髂静脉缩小4.3%~88.6%,平均33.9%。付家珏等报告1和2个粘连结构时,静脉分别缩小20.0%和43.0%。赵军等35个肢体由C征引起的下肢深静脉血栓形成中,管腔狭窄 41.7%和100.0%者分别为31.4%和45.7%。由此可见严重狭窄和完全阻塞在静脉血栓形成的作用。并认为静脉狭窄近50.5%时,其形成率将大为增加。四、 临床表现C征并没有特异性临床表现,仅从体征和一般检查,很难与原发性深静脉瓣膜关闭不全和下肢静脉曲张等相鉴别。加上认识不足,可想而知,误诊率一定是很高的。据统计,C征有下肢静脉曲张率高达66.7~82.0%,施行静脉剥脱术者16.4%和35.7%。此时还有下肢肿胀、瘀滞性皮炎和溃疡等下肢其它静脉疾病所共有的临床表现。如不作静脉造影,就很难从临床上作出C征的诊断。在学者将C的临床表现分为无症状型、水肿型、髂股静脉血栓形成型和精索静脉曲张型。无症状型没有临床意义。髂股静脉血栓形成与C征的关系密切,但不是C征的必然结果,包文等14例中就无血栓形成。精索静脉曲张不会单独出现,多会与其它体表侧支静脉同时存在。恐怕更多的C征是以深静脉瓣膜关闭不全的“面貌”出现。其发生率高达71.4%。由此可见,上述分型是不够全面的。C征的临床表现主要决定于下肢静脉回流障碍的程度。根据其血流动力学变化的轻重,将临床表现分为三期:初期:患肢仅有轻度的浮肿,尤长期站立和久坐时出现。女性腰骶生理性前突明显,左侧下肢会出现经期明显酷似“青春性淋巴水肿”(Calnan和 Negus)。Ferii曾有3例长期站立左下肢浮肿病人,造影证明为左髂静脉受压所致。1993年Sloame等对215例老年人进行了研究,发现下肢可凹性3mm深水肿88例中左侧34.5%, 右侧6.9%,并认为中老年左下肢水肿很可能是右髂总动脉压迫左髂总静脉的伴行的淋巴所致。因而对没有其它原因的下肢水肿,应该想到有此征的可能。 中期:随着静脉回流障碍加重的静脉压持续升高,就会导致深静脉瓣膜关闭不全。一旦波及到小腿和交通支静脉瓣膜,就会出现与原发性深静脉瓣膜关闭不全的相似症状。晚期:出现重症深静脉瓣膜关闭不全或髂股静脉血栓形成的临床表现。国内外报告的病倒绝大多数都是在治疗血栓形成时被发现的。对于非血栓性静脉阻塞现象和症状性静脉阻塞的病人尤应注意。由于髂静脉严重狭窄和阻塞病变局限,而且侧支静脉较好,所以出现了相似但又不同于静脉血栓的临床表现。五、 特殊性诊断非创静脉检测方法如Doppler超声、静止和运动性变应容积描记力,以及动态性静脉测压法等会有所提示,但都缺乏特异性质。核磁共振和螺旋CT静脉造影资料未见报道。目前只有上肢顺行和股静脉插管造影是特异性诊断方法,且被称为C征诊断的金标准。余惊伯等对此进行了研究,其经验是:(一) 为了使髂静脉显影满意,用手指压迫股静脉,另一只手抬高患肢25度,在松手时迅速对髂静脉摄影。必要时股静脉插管到髂外静脉注入造影剂,显影会更清晰。如能高压注入造影剂快速换片或DSA造影会更满意。(二) 影像所见有受压静脉横径增宽,上粗下细喇叭状形态;局限性充盈残缺,纤维索条和粘连结构阴影;不同程度的狭窄,如髂外静脉受压则有嵌压阴影。静脉闭塞或受压移位等影像。(三) 如前所述,会出现不同程度的盆腔侧支静脉。髂静脉内粘连结构是C征的主要原因之一,其形态各异,对此还缺乏影像学报告。在股静脉插管造影时进行狭窄面近、远侧静脉测压,如压差0.20Kpa(2cmH2O)就有诊断意义。基于对C征的认识淡漠和没有特异的临床表现,以及多在下肢三大静脉病症,特别是在髂股静脉血栓形成的诊治中方被发现,所以给治疗带来很大困难。在目前只能根据病变特点和被诊断的时机,将常用的治疗方法予以简述。(一)非手术疗法 与其它常见下肢静脉疾病一样,适用于仅有轻度的淋巴或静脉性水肿的早期病人的没有手术指征的及不接受手术的中晚期病人。常用的有弹力医疗袜,初期病人的适当肢体运动病。应用导升明(doxium)、强力脉痔灵(Aescuren forte)、苯吡喃酮(Bdazalpyroue)或爱脉朗(Alvenor),都有改善静脉的通透性和减轻肢体水肿的作用。对于晚期病人可采用相应的对症治疗。(二) 手术疗法 C症是静脉机械性阻塞性疾病,所以应用静脉腔内外手术改善其血流,是C征最主要的治疗法。已经应用的方法有:1、静脉支架(Stent)植入术 它适用静脉狭窄的病人,操作简单,多效果良好。在确定狭窄位置后先用球囊扩张(PTA),然后植入选定的支架。对于继发血栓形成病人,在溶栓或/和手术取栓术后再植入支架。Rilimger等对3例病人另作动静脉瘘来防治复发性血栓,三个月后结扎瘘管。2、髂动脉移位术 1964年Calnon等将髂动脉切断的移位髂静脉后再吻合。虽解除髂静脉受压,但技术复杂。自1965年Cockett和 1970rh Rigas采用简单移位术后,屡有在局部松解术后用缝线、筋膜或人造血管将髂总动脉移位固定(悬吊)到腰大肌的报告。3、髂静脉松解和衬垫减压术 单纯松解髂静脉而不解除其受压原因,就不能保证手术效果。1972年Trimble在松解术后加用衬垫术,就是髂动、静脉间嵌入衬垫物以防静脉再度受压。1998年包文等为5例病人施行此种手术,用一段5.0cm长、1.4~1.6cm直径的涤纶人造血管,部开后套在受压的静脉上,认为简易可行,有防再压效果。4、 静脉成型术 是以自体静脉补片移植术来扩大狭窄静脉的管腔。此适用于静脉受压后管壁肥厚管腔狭窄和腔内粘连结构切除后有狭窄可能的病人。5、 静脉转流术 适用髂静脉完全阻塞的病人。一种是髂—腔静脉人造血管搭桥术;另一种是较为简单的耻骨上皮下隧道股—股或大隐静脉与静脉吻合术(Palma-dale术)。还有同时作用动静脉瘘者。6、 其他静脉重建术 赵军等在35次手术中还施行静脉狭窄扩张术17次,髂静脉闭塞段切除间植人造血管术5次。包文等报告髂腔静脉吻合术1 例。手术治疗C征的病人还很少,除Taheri等一次报告18例、包文等10例和赵军等28例外,多属个例或少数病例报告。对静脉狭窄病人,PTA后支架埴入术是首选的方法,广为应用,效果良好。其它多咱手术的选择和效果均有待于总结。六、 加深对C征及其在下肢静脉疾病发生作用的认识发现C征及其主要病因的认识已有近百年的历史,特点是对10倍以上于动脉疾病的下肢三大静脉疾病的发病、治疗了预后的影响还未引起人们应有的注意,因而会防碍静脉外科的进展。对此,依据国内外研究资料提出以下问题与有意者研讨。(一) C征的发病概况 Taheri等在中老年下肢静脉疾病900例中确定C征18例(2%),但它不能反映C征发病的真实性况,因为许多病人没有作静脉造影诊断。解剖研究可提供一些参考数据,如右髂总动脉骑跨左髂静脉率在80%以上;右髂总静脉受压粘连率为20.5%(表1);腔内粘连结构率为23.8% (不包括中央型,表2)。特别从临床来看,赵军等手术治疗下肢静脉血栓形成时发现左髂总静脉狭窄和阻塞占76.1%。Dodd和Cockett认为:30 岁以下的急性髂股静脉的血栓形成朋多与髂静脉受压有关。包文等报告C征出现深静脉和交通静脉瓣膜关闭不全者分别为71.4%和81.4%。1999年董国祥等连续对下肢73例静脉曲张作术前作逆行和左髂静脉造影,发现左髂静脉受压者35例(47.9%),并称之为隐性Cockett综合征,对下肢静脉曲张起到病因学作用。2000年Hoshino等在导管溶栓、血栓摘除和全身性溶栓治疗髂股静脉血栓73例,发现14例(19.2%)有左髂静脉压迫综合征。如果依此推测,C征的发病率是相当高的。(二) C征在下肢静脉病症中的作用 根据C征的血液动力学的变化规和演变过程以及上述临床资料,可以认为相当一部分深静脉瓣膜关闭不全和血栓形成很可能是C征病情发展的结果。基于这一观点,对于临床诊断深静脉瓣膜关闭不全的病人,应该有满意的髂静脉造影。在对血栓形成病人手术取栓或溶栓以后,也应该有满意的髂静脉造影,以确定有无髂静脉狭窄或阻塞。如有,必须同时解决髂静脉的狭窄或阻塞,否则一定会影响其治疗效果和预后。(三)早期诊断问题 C征是下肢深静脉瓣膜关闭不全和血栓形成以及浅静脉曲张的很重要原因,如能在3、4级瓣膜关闭不全以前作出C征诊断并进行有效的手术治疗,由于没有静脉回流障碍和静脉压恢复正常,1、2级关闭不全的瓣膜也会因管径缩小而恢复其功能。对于3、4级的关闭不全,也有治愈可能。如能在C征临床早期作出诊断和有效治疗,就会避免或减少血栓形成的发生。由此可见,C征早期诊断的重要意义。要作到早期诊断,关键问题是在于提高对C征的认识。原因不明的左侧下肢淋巴或/和静脉性水种,在一般治疗无效的情况下,就应该进行静脉非创检查和静止及动态的静脉测压,必要时作满意的髂静脉造影,就会对C征作出早期诊断和进行有效的治疗,避免或减少晚期治疗的困难。
踝肱指数(ABI)是目前最有效、最准确和最可行的PAD检出方法。它快速、简便、无创,且经济有效。 对臂部和腿部的血压进行比较就可得到ABI。德国ABI流行病学试验 (getABI)显示,ABI可以检出与有症状周围动脉疾病(PAD)同样危险的无症状PAD。这项流行病学研究于2001年发起,目的是检验ABI的准确性,并量化为症状PAD的危险因素。研究包括6880名非选择性患者,年龄65岁及以上,均来自德国344个初级保健诊所。研究发现,ABI小于等于0.9(胫前或胫后动脉BP/肱动脉BP)识别PAD的敏感度为95%,特异度为50%。Diehm说,这比乳房造影用于乳腺癌或PSA用于前列腺癌的效果还要好。 在总体研究人群中, ABI检测异常者占20.8%,但大多数没有临床症状和体征。这种无症状的PAD与有症状的PAD具有相同的危险性:两者的心血管风险没有显著差异。PAD本身就是很强的独立的死亡预测因素:PAD的五年全因死亡率在有症状患者中为24%,在无症状或体征的患者中为19%。