龙淼云医生的科普号

2018-02-15 来源：中国实用外科杂志作者：田文 王宇 郗洪庆 马奔 王冰 魏文俊近年来，随着医学发展及科技进步，超声引导下消融技术在临床上应用较广泛，其被应用于肝脏、肾脏、肺等部位病灶的治疗。超声引导下经皮热消融是一项在实时超声监测下通过穿刺设备使定位病灶产生热凝固坏死的治疗技术。根据热消融原理和设备的不同，分为超声引导下经皮射频消融（radiofrequency ablation，RFA）、经皮微波消融（microwave ablation，MWA）及经皮激光消融（laser ablation，LA）等。随着甲状腺疾病发病率上升，超声引导下消融技术，尤其是RFA应用最多最广，作为消融技术的代表被应用于疾病的临床治疗中。RFA是一种微创的原位介入治疗，其基本原理是利用波长为460～500 kHz的射频交变电流，通过射频针传递使组织中带电粒子产生高达15万次的高频振荡，高速震荡的摩擦将机械能转化成热能，当温度达到45～50℃时即可发生蛋白质凝固坏死甲状腺，从而达到肿瘤细胞固缩脱落并无菌性坏死的目的。由于热消融技术可以有效减少甲状腺结节体积、缓解结节相关症状并且避免手术创伤，国际上多家临床中心将其应用于良性实性结节的治疗，但临床中严格把握其应用指征是关键。本文就RFA在甲状腺疾病中的应用现状和争议问题做一评述。1.RFA在甲状腺良性疾病中的应用1.1 应用现状 近些年，超声引导下经皮热消融术逐渐应用于甲状腺良性结节的治疗，并成为良性甲状腺结节非手术治疗的一种选择，RFA最早被应用于甲状腺良性结节的治疗始于2006年，Kim等研究发现RFA可有效减小甲状腺结节（特别是囊实性结节）的体积，改善局部症状，在甲状腺良性结节的治疗中安全有效。Kim等开启了RFA治疗甲状腺良性结节的先河，此后国内外多家临床中心将RFA作为良性结节的一种治疗方式。同时，关于消融治疗甲状腺良性结节的文献量也在不断上升，据统计2015-2017年文献发表量达68篇，同期治疗者也达4300余例（图1~2）。从目前的报道来看，热消融技术在良性甲状腺结节的治疗中疗效肯定，在创伤、甲状腺功能影响、住院时间等方面与传统手术比较具有自身独有的优势，其安全性尚可接受。但须注意，该项治疗依然存在喉返神经损伤、结节破裂、出血、皮肤灼伤等并发症，对其具体操作流程中的关键部分如术前穿刺病理、术中B超、术后随访体系尚须通过严格团队合作予以实施，并不断改进相关操作、指征。1.2 展望及思考 尽管RFA用于甲状腺良性结节的治疗方便快捷，随访后显示出一定效果，具有手术不具有的优越性，但对于RFA是否可用于甲状腺良性结节的治疗还须谨慎看待。甲状腺结节临床上较为常见，通过触诊其检出率为3%～7%，而如果借助高分辨率超声检出率可达20%～76%。绝大多数多数良性结节可观察随访，不需要特殊治疗，但当其出现以下状况：如产生局部压迫症状、合并甲状腺功能亢进且内科治疗无效、胸骨后或纵隔内甲状腺肿、倾向恶性等情况，则需要考虑以外科手术为主的治疗。对于甲状腺良性结节的诊治，除韩国和意大利之外，包括美国甲状腺协会（ATA）诊治指南和我国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南》均未建议应用RFA进行治疗，临床中无症状的良性结节无须处理，随访观察即可。韩国在2012年由甲状腺放射学会执行委员会发布的专家共识中虽然不反对应用RFA治疗甲状腺良性结节，但建议要严格遵循适应证。2015年意大利甲状腺结节RFA治疗共识颁布，其适应证与韩国共识如出一辙。韩国共识中严格指出，在行RFA前，必须至少行2次独立的超声引导下细针穿刺和（或）粗针活检以确认结节的良性性质，而对于部分超声下表现有恶性特征（如粗大钙化等）的结节进行RFA时，即使细针穿刺或粗针活检提示良性也应特别注意其性质，谨慎处理。在我国，很多医生在对良性甲状腺结节行RFA前，对上述提到的消融前提不能很好的执行，经常只是通过1次超声检查对甲状腺结节进行影像学评估即确定结节的良恶性随后行RFA，工作缺乏足够的严谨性。总之，无症状的良性结节无须行侵入性处理，包括RFA治疗。有手术适应证的甲状腺良性结节应首选手术治疗，只有下列情况才考虑消融：（1）有手术禁忌证。（2）病人强烈拒绝手术治疗，结节穿刺病理诊断为良性病变。2.RFA在甲状腺癌中的应用2.1 应用现状 RFA在复发的甲状腺恶性肿瘤中的应用要早于良性肿瘤。Dupuy等于2001年首次将RFA用于分化型甲状腺癌颈部复发灶的治疗，随访10.3个月未发现治疗部位再次复发，初步肯定了RFA治疗分化型甲状腺癌术后局部复发灶的有效性及安全性。随后，RFA被越来越多的应用于甲状腺癌复发转移灶的治疗。随着RFA技术的不断发展，超声科医生逐渐的尝试对分化型甲状腺癌（特别是甲状腺微小乳头状癌）的原发灶行RFA治疗。李建如对53例甲状腺微小乳头状癌病人的53枚直径＜1cm的恶性结节进行RFA治疗，随访1年，除1例在术后6个月时原发灶局部复发外，其他52例1年即达到无瘤生存，且所有病人治疗后均无喉返神经损伤、皮肤气道烫伤等严重并发症发生，他认为RFA治疗甲状腺微小乳头状癌预后好，无瘤存活率可＞95%，术后并发症少，RFA是治疗甲状腺微小乳头状癌安全有效的方法。Lim等也认为RFA可作为甲状腺微小乳头状癌初始治疗的手段之一。然而，随着时间的推移，临床发现甲状腺乳头状癌经RFA治疗后部分病人会出现颈部的复发及转移，因而越来越多的外科医生提出对RFA的反对意见。近年来，部分医生针对可手术的甲状腺癌原发灶甚至转移灶开展了RFA治疗，引起了巨大的争议。从现有的报道看，各作者均未设置对照组，样本量较小，多数病人未达到根治要求（完全消退），且术后评价困难，无长期随访数据证实预后；其中惟一较大样本的研究显示喉返神经损伤发生率较高（4.3%）。同时，由于RFA失败，越来越多的甲状腺外科医生接触到RFA后残留的甲状腺癌病人，须进行再次手术。马奔等对2例经热消融治疗的原发性甲状腺癌病人再次行手术治疗，术后病理学检查均证实癌灶残留并伴有颈部淋巴结转移，认为RFA不能用于原发性甲状腺癌的初始治疗，会发生癌灶残留和淋巴结转移灶遗留。董文武等报道了该院甲状腺外科收治的5例经外院RFA治疗后病理学检查证实为甲状腺乳头状癌病人，为该5例病人再次行手术治疗，术中见严重的局部粘连和水肿，术后病理学检查见中央区淋巴结转移4例，颈侧方淋巴结转移1例，认为RFA可造成肿瘤残留，不能将其作为甲状腺癌的初始治疗，RFA治疗后反而增加手术的难度和并发症的发生率。目前各中心收治的消融后再次手术病人术后结果，原发灶残留率为52.6%～100.0%，淋巴结转移发生率为36.8%～69.2%。2.2 展望及思考 相比于甲状腺良性结节，RFA可否用于甲状腺癌的治疗更受医生们的关注，极具争议。RFA主要用于经规范手术治疗后出现的、不适合再手术的复发转移病灶，是手术治疗的一个补充，其消除病灶、降低甲状腺球蛋白、消融治疗后转移及复发率与手术相似。而对于RFA用于分化型甲状腺癌的初始治疗，国内报道越来越多，局面混乱，反对此种做法的声音也越来越强烈，分析其原因有以下3点：（1）消融治疗最早是作为姑息治疗手段用于不能手术或复发恶性肿瘤的局部治疗，近期才用于严格控制指征下部分原发性肝癌及不能手术的原发性肾癌。且治疗中能量范围须覆盖整个肿瘤边缘、建立5~10 mm安全边缘，对于周围器官、大血管关系密切的病灶也需要严格掌握适应证或采用特殊隔离措施。而甲状腺的体积与肝、肾相差巨大，周边气管、喉返神经、颈总动脉、甲状旁腺等重要组织器官严重制约了该安全边缘的建立，如操作者参照肝、肾肿瘤消融安全边缘操作必会发生严重并发症，前述良性结节与复发甲状腺癌消融术后并发症的发生即有此因素。同时，甲状腺癌尤其是乳头状癌（PTC）具有多灶性特点，其多灶性增加了残留可能。为控制消融并发症，操作者会较为理智地降低单次功率和缩小安全边际，对于良性结节治疗目的是缩小结节，但对于甲状腺癌则增加了残留风险。（2）手术治疗中强调对于颈部转移淋巴结进行规范的区域性淋巴结清扫以确保手术的彻底性，而RFA仅能做到选择性地消融部分转移灶。同时，甲状腺癌的颈淋巴结转移灶与周围重要器官组织（如迷走神经、交感神经、颈内静脉、颈总动脉等）关系密切，无法通过调整能量及工作时间保障足够安全边际，这一情况在Ⅵ、Ⅱ~Ⅳ区均更为显著；超声和颈部CT在颈部淋巴结转移癌识别的敏感度有局限性，B超引导下的消融术容易遗留阳性淋巴结。有部分文献对于乳头状癌热消融安全性进行了报道，但文献所列随访病例随访时间过短，对于甲状腺癌判断复发转移远远不够。最近，多家甲状腺治疗中心报道了一批RFA后残留再次手术的病人，随着时间的延长，可能会有越来越多的病例会因消融后残留或复发而需要手术。并且RFA术后造成的组织水肿及粘连，为再次手术增加了难度。基于热消融技术的工作原理，消融后将导致局部组织变性坏死，并随时间推延而表现为水肿、黏连、纤维化，可涉及邻近组织器官包括：喉返神经、甲状旁腺、气管、食管、动静脉等。这些热消融后改变与肿瘤浸润的表现极其相似，术中较难区分，将严重影响手术安全性及彻底性，是甲状腺外科医生所需要面对的新挑战。对于此类消融后需要手术的病人建议参考局部晚期甲状腺癌的手术方式，同时需要更有经验的甲状腺外科医生在仔细评估及计划下实施手术，以保障手术的安全性及彻底性，并尽可能保留功能，减少并发症。（3）不规范的RFA直接会带来如下并发症：①消融时热量传递造成喉返神经热损伤，发生率为1.02%～2.40%，特别当结节位于背侧时。②腺体或毗邻血管损伤造成术中出血，发生率为2.15%。③气管及食管损伤。④消融后结节破裂及再生。⑤皮下种植。不规范的治疗不但增加了医疗隐患和不必要的费用支出，而且也损害病人利益。因此，严格规范把握RFA的适应证是十分重要的。RFA治疗甲状腺癌目前可能仅适用于如下情况：①有绝对手术禁忌证。②规范手术治疗后出现的、不适合再手术的复发转移病灶。③局部晚期甲状腺癌，手术不能完全切除，如无禁忌，可试行残余癌灶的消融治疗。RFA治疗甲状腺癌临床中尚存争议，还需要更多的循证学证据加以验证，需要更权威的指南及共识加以规范，临床医生须谨慎思考，客观看待。3.结语综上所述，RFA不被推荐作为治疗甲状腺良性结节的常规手段，无症状者无须行侵入性处理，不能将其作为分化型甲状腺癌的初始治疗，只有当病人病情较重无法手术和身体条件无法耐受手术时，可将RFA作为可选方案。甲状腺结节无论良恶性，凡具有手术指征，均应将手术作为首选治疗方案。RFA操作者应熟练掌握操作技巧、颈部解剖及甲状腺疾病相关的基础理论知识，以求RFA过程的安全性和有效性。目前，关于RFA与手术两种治疗方式的疗效对比尚无循证医学证据，无客观、有效的评价体系，因此，临床中应严格把握RFA的应用指征，重视结节性质，遵循“合理选择，规范应用”的原则，使甲状腺疾病诊疗更加规范化。

各位朋友，近年来，越来越多得年轻人发生了甲状腺疾病需行手术治疗，通常甲状腺手术是在颈部切口，术后留下手术疤痕影响患者的美观，为此，国内外开展了腔镜甲状腺手术（在乳头或腋窝切口），该术式美观，但创伤甚大，为此，我们开展了锁骨下切口的甲状腺手术，该手术结合了微创和美观的特点（图片为本人原创，版权所有，转发请予说明）。

继发性甲状旁腺功能亢进性骨病是肾性骨营养不良的常见类型。它是影响慢性肾衰(CRF)透析患者生活质量及其预后的重要原因之一。目前愈来愈重视对它的发病、诊断与治疗的研究。下面分别对此作以综述。1 发病机制 终末期肾功能不全患者肾脏的外分泌及内分泌功能均受损。前者表现为肾脏排泌磷的障碍，引起磷的潴留；后者表现为肾脏1α-羟化酶合成减少，导致1，25(OH)2D3缺乏。现认为以上两点是引起继发性甲旁亢(SHPT)的基础原因［1］。但慢性肾功能不全患者全段甲状旁腺激素(iPTH)在很大的范围内变动，病理上可以表现为不同类型的骨病。而作为SHPT骨病，尚有其它因素在其中起了重要的作用。包括钙对iPTH调定点的上移，骨对iPTH的抵抗，iPTH在外周组织代谢异常等。几种因素交织在一起，相互影响，相互作用，导致了SHPT骨病——纤维性骨炎的发生［1，2］。2 诊断 临床上，维持性透析患者并发SHPT骨病可出现骨痛，近端肌无力，皮肤瘙痒，异位钙化，发生骨折危险性增加。生化指标上血钙浓度降低或正常，血磷浓度升高，血iPTH水平升高。骨活检是诊断SHPT骨病的重要手段之一。它在组织形态学上表现为类骨质表面增加，成骨细胞及破骨细胞数目和表面增加，骨形成率和骨矿化率增加，外周骨小梁纤维化面积≥0.5%［3］。近年来作了许多血、尿生化指标及其它指标与骨组织形态学相关性研究，试图选择敏感性、特异性较高的无创性检查能较好地反映骨组织形态学变化。研究证明，血iPTH、骨钙素(BGP)、骨特异性碱性磷酸酶(BAP)等是较好的反映骨代谢的指标。具有生物活性的iPTH能反映直接从甲状旁腺分泌、释放至血中的iPTH水平，不受肝脏、肾脏代谢的影响，所以它比测定血清中某些片段PTH(包括中段PTH，C末端PTH)的敏感性、特异性高［4］。有研究表明，iPTH与骨形成指标(类骨质表面、成骨细胞表面及数目、骨形成率、骨矿化率)外周骨小梁纤维化面积、网状类骨质量成线性正相关，与骨吸收指标(破骨细胞数目及表面等)成曲线性相关［3，5］。有作者还发现，尿毒症患者中，iPTH促进骨吸收的作用在iPTH为500 ng／L时达高峰，而其促进骨形成的作用似乎是无限的［3］。所以，持续高水平的iPTH，特别是iPTH大于500 ng／L时，它促进骨形成的作用更明显。而且，它同时促进成纤维细胞的增殖，导致纤维性骨炎的发生。这支持Torres报道的iPTH大于450 ng／L预测SHPT骨病的符合率大于95%的结论［5］。BGP由成骨细胞分泌，它与骨形成指标及骨吸收指标均有一定程度相关性，但与骨形成指标相关性更好［5，6，7］。而与PTH一样，全段BGP比某个片段的BGP具有更好的敏感性、特异性［6］。50多年来，血碱性磷酸酶（ALP）一直被作为可反映骨代谢的指标，它有许多同功酶，存在于体内不同组织和器官，如小肠、肝胆系统、肾脏、白细胞、成骨细胞，这使得血清中总ALP水平不能准确反映骨代谢情况［7］。近年来分离纯化出骨特异性ALP-BAP，并制备了BAP特异抗体，使测BAP成为可能。所以，测定血清中BAP，能排除其它因素干扰，使其与骨代谢变化更相符［7］。现在，针对骨组织Ⅰ型胶原的特异性结构，产生了一些反映Ⅰ型胶原代谢的生化指标，同时以此来反映骨代谢情况。吡啶酚(PYD)、脱氧吡啶酚(DPD)是成熟Ⅰ型胶原的交联物，在骨吸收胶原降解时被释放到血中，不经代谢，经尿排出，且它在尿中含量不受饮食影响。所以尿PYD、DPD是能较好反映骨吸收的指标［8］。但慢性肾功能不全患者尿PYD、DPD的变化及它与骨组织形态学的相关性，尚需进一步研究。Ⅰ型前胶原羧基前肽(PICP)、Ⅰ型胶原羟基调聚肽(ICTP)亦愈来愈广泛地用于骨代谢的研究。PICP是由Ⅰ型前胶原肽链形成Ⅰ型胶原分子过程中，在前胶原羧基蛋白酶的作用下修剪所得。它的分子量为100000，不通过肾小球基底膜，而由肝脏代谢清除，可以反映骨形成情况。ICTP是Ⅰ型胶原分解代谢产物，可以反映骨吸收情况［9］。有研究表明，PICP与骨组织形态学的骨形成指标有相关性［9］；ICTP与骨组织形态学的骨吸收指标有相关性［9］。总之，目前尚无一种生化指标能准确无误的诊断SHPT骨病，但联合应用几种生化指标可提高诊断的准确性。其它诊断措施包括普通X线检查、双能X线吸收术(DEXA)、甲状旁腺B超等。有作者发现，X线手指骨皮质内骨吸收征象有助于鉴别骨软化和SHPT骨病，而且发现不同程度的皮质内骨吸收与iPTH水平有相关性［10］。应用DEXA技术发现，头颅骨局部骨密度与iPTH水平存在负相关［11］。X线检查对某些类型的骨病有一定诊断价值，但敏感性较低。B超发现甲状旁腺增大有助于诊断SHPT，但是它必须结合病史、症状、临床生化指标等综合作出判断。3 治疗 针对SHPT骨病的发病机制，其治疗措施包括以下几点：3.1 限制磷的摄入及使用磷的结合剂［2］ 磷的摄入多主张控制在600～1000mg／d，磷的结合剂多应用碳酸钙或醋酸钙，尤其醋酸钙结合磷的效率高且钙的吸收少。研究表明，早期肾功能不全患者，血磷水平得到控制后，可见血游离钙浓度升高，钙对PTH调定点改善，活性VitD3的合成有所增加(与解除高磷对α-羟化酶抑制有关)，血iPTH水平下降［2］；而晚期肾功能不全患者，限制磷的摄入后，活性VitD3水平未增高，但同样能使血iPTH降低，提示血磷可不依赖钙和活性VitD3而直接对PTH 发挥作用［2］。还有研究发现，高磷抑制VitD3对甲状旁腺的作用。因此，应用活性VitD3治疗前，积极控制血磷，有助于增加治疗的有效性［2］。3.2 活性VitD3及其代谢产物的应用 CRF患者，血清活性VitD3水平较正常低，或者即使位于正常范围，也不能满足尿毒症患者的需要［2］，即存在获得性VitD3抵抗。目前研究表明，活性VitD3除具有促进肠道吸收钙，增加血钙，从而间接抑制PTH分泌的作用外，对甲状旁腺还有如下直接作用：①减少前PTH原的基因转录，减少前PTH原mRNA的水平，从而减少PTH的分泌；②增加甲状旁腺细胞内钙浓度；③抑制甲状旁腺细胞的增殖［2］。慢性肾功能不全引起SHPT，甲状旁腺可呈弥漫性或结节性增生。甲状旁腺上 1，25(OH)2D3受体数目下降或甲状旁腺对1，25(OH)2D3敏感性下降。充分抑制iPTH分泌，需要超生理剂量的1，25(OH)2D3［12］。给予活性VitD3，能逆转或减轻骨的病理学变化，改善患者症状。对于某些中重度SHPT骨病患者，常规口服活性VitD3，难以达到患者所需要的1，25(OH)2D3峰值浓度且易发生高钙血症，特别是与碳酸钙等磷的结合剂合用时。1，25(OH)2D3 峰值浓度是控制SHPT骨病的重要决定因素［12］。为提高治疗有效性，减少不良反应，许多作者主张静脉或口服冲击治疗。静脉应用1，25(OH)2D3，不经胃肠道代谢，直接分布到周围组织中，高钙血症发生率低而生物效应高，即最大程度地抑制iPTH［12，13，14］。口服冲击量的α-D3、1，25(OH)2D3，尤其在夜间睡眠前肠道钙负荷最低时服药，高钙血症发生率低而同样能达到抑制iPTH的作用［15］。亦有作者比较了口服与静脉冲击应用1，25(OH)2D3对SHPT骨病疗效的比较，发现静脉用药，1，25(OH)2D3浓度在用药后6h及持续24h内均比口服高［13］。且使iPTH、骨特异ALP(BAP)开始下降所需时间短，下降幅度大［13］。骨活检也证实，静脉应用1，25(OH)2D38个月后，骨组织形态学上可见成骨细胞表面及数目下降，骨侵蚀表面减少，骨形成率和骨矿化率下降。而口服用药未发现有骨组织形态学上的明显改变［14］。有人推测，应用1，25(OH)2D3 导致骨组织形态学上的改变源于其抑制iPTH的作用，现发现1，25(OH)2D3对骨有直接作用。动物试验证明，1，25(OH)2D3可直接抑制成骨细胞增殖，降低胶原合成速度及骨矿化率。Llach［12］认为，应用1，25(OH)2D3剂量应参考治疗前iPTH水平，但也有作者认为治疗前iPTH水平与患者对治疗的反应无关。总之，对应用1，25(OH)2D3剂量及疗程值得继续探讨。除α-D3、1，25(OH)2D3外，目前应用的VitD3衍生物还有α-D2、1，25(OH)2D2、2β-1，25(OH)2D3(ED71)、22-oxa-1，25（OH）2D3（OCT）、24，25（OH）2D3等［1］。研究表明，α-D2可刺激成骨细胞活性而不发生高钙血症；ED71可增加骨形成，降低骨吸收，增加骨密度；OCT对肠道钙转运影响甚微，它主要积聚在甲状旁腺细胞内，通过抑制甲状旁腺细胞的生长减少 PTH 分泌；24，25(OH)2D3可不依赖于血浆钙水平而直接抑制PTH对骨的作用［1］。我们应当针对各种各样活性VitD3及其衍生物的不同作用，根据患者情况，恰当地选择不同药物或几种药物联合应用，尽可能的提高治疗的有效性。无论采用何种疗法，在治疗过程中必须密切监测血钙、磷、PTH、BGP、BAP的变化，及时调整药物剂量，避免或减少副作用的发生。3.3 甲状旁腺次全切除术及甲状旁腺全切除术加自体移植 近年来采用1，25(OH)2D3静脉或口服冲击疗法，对中、重度SHPT骨病治疗效果明显提高，使进行手术的需要大大减少。但口服或静脉应用药物不能纠正的甲旁亢、用药过程中出现的顽固高钙血症等，仍是手术的适应证。手术前最好作骨活检明确SHPT骨病的诊断，尤其是除外铝中毒性骨病。否则，会造成手术后骨病的加重。 尽管对SHPT骨病的诊断和治疗有了长足的进步，仍需要更深入的研究，开发新的药物及诊断、治疗手段，以增加诊断的正确性，提高治疗的有效性。

2011年美国甲状腺协会(ATA)妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南解读 全网发布：2012-03-15 22:52 发表者：李连喜(访问人次：725) 沈莺 李梅芳编译 李连喜审校 上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科 由于妊娠期及产后甲状腺疾病的发生不断增加，其对妊娠、产后的影响正得到越来越多的重视，同时对于妊娠期及产后甲状腺疾病的认识也在逐步深入，尤其近年许多前瞻性随机对照研究对多种甲状腺疾病及其治疗对母体、胎儿以及将来小儿智商的影响提出了许多新的见解。正是在这样的背景下，美国甲状腺协会汇集了来自于美国甲状腺协会、亚洲及大洋州甲状腺协会、拉丁美洲甲状腺学会、美国妇产科医师学会、北美助产士联盟等甲状腺疾病和妊娠方面的国际专家共同制定了妊娠期及产后甲状腺疾病诊断及治疗指南。指南主要由9部分组成，每个部分由一系列相关问题、对问题的讨论以及最后结论性的建议组成。需要提醒的是，虽然大多数建议得到委员会专家的一致同意，但是第9和第76条推荐意见未能达成共识。上海市第六人民医院内分泌代谢科李连喜1.妊娠期甲状腺功能试验 妊娠期女性的甲状腺可以通过甲状腺激素的变化和下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节来适应孕期逐渐增加的代谢需求。因此妊娠期间健康女性甲状腺功能试验的检测值与非妊娠健康女性存在差异。一般而言，整个妊娠期间女性的TSH值会比非妊娠时的TSH值（参考值为0.4–4.0 mIU/L）有所降低，其正常下限降低约0.1-0.2 mIU/L，正常上限降低约1.0 mIU/L。另外，妊娠期血清TSH浓度还存在种族差异。最后，不同的检测方法也导致TSH 正常参考值的不同。 指南对妊娠期甲状腺功能试验的推荐意见包括：1）应根据最佳的碘摄入量，在正常妊娠人群中建立起每三个月所特异的TSH参考值范围。2）如果实验室未能建立每3个月所特异的TSH正常值范围，则推荐以下参考值：妊娠前三个月为0.1-2.5 mIU/L；妊娠中间三个月为0.2-3.0 mIU/L；妊娠后三个月为0.3-3.0 mIU/L。3）评估妊娠期间血清FT4水平的最佳方法是将血清样本的透析液或超滤液用固相萃取-液相色谱-串联质谱（LC/ MS / MS）法进行测定。4）如果实验室未能采用固相萃取-液相色谱-串联质谱法测定FT4，也可以根据实验室具体情况，采用测量的或估算的FT4值，但要注意每种方法的局限性，相比其他指标而言，TSH是反映妊娠期间甲状腺功能状态最为准确的指标。5）考虑到FT4检测结果的变异性较大，特异性的FT4的检测方法以及每3个月所特异性的血清FT4参考值范围应该建立。2.妊娠期甲状腺功能减退症 排除很少见的病因如垂体TSH瘤、甲状腺激素抵抗综合征等，原发性妊娠期甲减是指妊娠期间血清TSH浓度升高。在母体TSH水平升高时，必须检测FT4以区分亚临床甲减和临床甲减。临床甲减是指TSH水平升高>2.5 mIU/L伴FT4浓度减低。如果TSH水平在10.0mIU/L或以上，则无论FT4水平是否低于正常，都要考虑临床甲减的可能。亚临床甲减是指血清TSH在2.5-10 mIU/L之间，但FT4浓度正常。另外一个比较常见的类型是母体孤立性低T4血症，它是指母体TSH水平正常，但FT4浓度低于妊娠正常参考值下限5-10%。 指南对妊娠期甲减的诊断及处理推荐意见包括（按妊娠期甲状腺功能试验的顺序排序，以下同）：6）妊娠期临床甲减均应治疗，包括TSH水平在每三个月所特定的参考值范围以上同时伴FT4下降，如果孕妇的TSH高于10mIU/L时，则无论FT4浓度高低，均需治疗。7）妊娠期母体孤立性低T4血症无需治疗。8）虽然亚临床甲减可能对孕妇和胎儿造成不良影响，但由于缺乏随机对照研究，目前对甲状腺抗体阴性的亚临床甲减孕妇是否需要LT4治疗尚缺乏充分的依据（笔者注：考虑到亚临床甲减的不良影响，权衡利弊，笔者建议对亚临床甲减给予LT4治疗，美国内分泌协会也建议LT4治疗）。9）亚临床甲减孕妇如果TPOAb阳性则应该给予LT4治疗（笔者注：此点未能在专家中达成共识，但笔者建议临床给予LT4治疗，理由同上）。10)妊娠期甲减治疗推荐选用LT4，不建议采用其他的甲状腺制剂如T3或甲状腺片治疗。11）LT4治疗的目标是使孕妇血清TSH值恢复正常（1-3个月在 0.1-2.5 mIU/L; 4-6个月在0.2-3.0 mIU/L;7-9个月在0.3-3.0 mIU/L）。12）亚临床甲减孕妇如果开始未予治疗，则应每4周检测一次血清TSH和FT4直到孕16周-20周，以警惕进展到临床甲减的可能性，在孕26周和32周期间至少应检测一次，但是这种策略尚未进行过前瞻性研究。13）正在接受LT4治疗的甲减患者，一旦出现停经或是家庭妊娠试验阳性时，需进一步明确是否怀孕，对于明确妊娠的甲减女性，需增加25％-30％的LT4剂量。比较简单的方法是从怀孕前每天服用一次LT4改为每周服用9次LT4，这样大约可以增加29％的LT4量。14）妊娠期间LT4量的增加存在较大变异，有的孕妇仅需增加10％-20％，而有的孕妇可能需要增加80％，因此需要个体化，但是一定要维持孕期TSH在正常范围内。15）对于计划怀孕的甲减女性，应该在怀孕前调整LT4剂量，使TSH控制在2.5mIU/L以下再怀孕，妊娠前较低水平的TSH（在非妊娠女性正常参考范围内）可以减少妊娠前3个月TSH增高的可能性。16）对于正在接受LT4治疗的妊娠女性，在孕期的前半期应该每4周监测一次TSH，因为LT4的剂量往往需要根据TSH的值进行调整。17）对于正在接受LT4治疗的妊娠女性，在孕期第26周和32周期间必须至少检测一次TSH。18）产后甲减患者，LT4的剂量恢复到妊娠前的剂量，在产后6周应该检测一次TSH。19）对于接受充分治疗的桥本甲状腺炎患者，除了需要检测母亲的甲状腺功能以外，不建议进行其他的检查如孕妇其他的甲状腺项目检查、胎儿超声检查、脐血样本检查等，除非出现妊娠异常情况。20）对于甲状腺抗体阳性但甲状腺功能正常且未接受LT4治疗的孕妇，在妊娠期间需要监测甲减发生的可能性，在孕期的前半期应该每4周监测一次TSH，在孕期第26周和32周期间必须至少检测一次TSH。21）虽然有随机对照研究证实妊娠期间硒的治疗可以减少产后甲状腺炎的发生，但是没有后续的研究证实或推翻这个结论，所以目前硒的补充不推荐用于TPOAb阳性的孕妇。3.妊娠期甲状腺毒症 甲状腺毒症是指由于血清FT4和/或FT3浓度增高，引起机体兴奋性增高和代谢亢进为表现的临床综合征。妊娠期甲状腺毒症最常见的原因是妊娠期甲亢综合征，它是指在妊娠前半期出现的短暂性的甲状腺功能亢进症，表现为FT4或TT4升高伴TSH受抑或无法检出，同时无甲状腺自身免疫的血清标志物，它的发生是由于妊娠时hCG升高所致，可能与妊娠剧吐有关。而Graves’病则是自身免疫所致甲状腺毒症最常见的原因。较少见的非自身免疫性甲状腺毒症的原因包括毒性多结节性甲状腺肿，毒性腺瘤，人为造成的甲状腺毒症。由于hCG的影响，妊娠期TSH的水平可以低至0.03 mIU/mL，甚至无法检出，因此妊娠期甲亢的诊断一定要结合FT4的高低，TSH受抑或无法检出同时伴FT4升高可以确立临床甲亢的诊断。对于一个诊断为妊娠期甲状腺毒症的孕妇，临床上最为关键的是鉴别妊娠期甲亢综合征和Graves’病甲亢，既往无甲状腺疾病史，临床无甲状腺肿大、眼病等表现常提示妊娠期甲亢综合征的诊断。 指南对妊娠期甲状腺毒症的诊断及处理意见包括：22）对于在妊娠前三个月存在TSH受抑制（TSH <0.1 mIU/L）的孕妇，需进一步询问病史和体格检查，对于所有患者必须进行FT4的检测，TT3和TRAb的检测对于明确诊断甲亢可能有用。23）目前没有足够的证据支持或反对采用甲状腺超声检查来鉴别妊娠期间甲亢发生的病因。24）妊娠期间不应该进行放射性碘扫描或吸碘试验。25）对于妊娠期甲亢综合征和妊娠剧吐时的治疗包括支持疗法、处理脱水，如果病情严重考虑住院治疗。26）抗甲状腺药物不推荐用于妊娠期甲亢综合征（笔者注：妊娠期甲亢综合征其实就是指hCG相关性甲亢）孕妇。27)甲亢女性应在怀孕前使甲状腺功能恢复正常。28）在怀孕前3个月推荐服用丙基硫氧嘧啶治疗甲亢，如果服用的是甲巯咪唑，一旦证实怀孕的话需在妊娠前3个月换成丙基硫氧嘧啶，3个月以后考虑换成甲巯咪唑（笔者注：在孕期前3个月使用丙基硫氧嘧啶的主要原因是孕期前3个月使用甲巯咪唑可能会导致皮肤发育不良等先天性畸形，而服用丙基硫氧嘧啶尚未有致畸报导，而在3个月后换成甲巯咪唑则是考虑到丙基硫氧嘧啶可能会引起严重的肝脏毒性。笔者建议孕期采用丙基硫氧嘧啶，而无需换用甲巯咪唑，因为如果使用3个月丙基硫氧嘧啶未出现肝脏毒性，以后再发生肝脏毒性的可能性并不是很大，但是一定要定期检测肝功能）。29）除非出现胎儿甲亢，否则不建议LT4和抗甲状腺药物的联合应用（笔者注：因为LT4通过胎盘很少，如果联合使用LT4和抗甲状腺药物，必然导致抗甲状腺药物剂量加大，对胎儿不利）。30）在抗甲状腺药物治疗期间，孕妇的FT4和TSH应该每2-6周监测一次，血清FT4的目标值是维持在正常参考值中等程度的上限（笔者注：一个比较简单的方法是维持FT4在正常参考值的上1/3）。31）甲状腺切除手术很少用于治疗妊娠期甲亢，如果需要的话，最佳手术时间选择在妊娠中期第4-6个月。32）如果孕妇既往有Graves’病病史或是新诊断为Graves’病，孕妇应在妊娠第20-24周进行TRAb的检测。33）对于甲亢未能控制或是体内有高水平TRAb（比正常参考值上限大3倍）的孕妇，应该进行胎儿超声检查，超声检查包括心率、胎儿生长情况、羊水量和胎儿甲状腺。同时应该和有经验的产科医生沟通讨论。34）仅在某些极少见的情况下才需进行脐带穿刺，且应该选择适当的时机。服用抗甲状腺药物的孕妇如果发现胎儿甲状腺肿大时，为了明确胎儿是甲亢还是甲减，脐带穿刺有时候是有用的。35）甲巯咪唑每天的剂量达到20-30mg时，对于哺乳期母亲及婴儿也是安全的。由于可能发生的严重肝脏毒性，所以丙基硫氧嘧啶在剂量达到300mg/天时一般作为二线药物选择。抗甲状腺药物应该在哺乳后立即服用，而且应该分次服用。4.妊娠期碘营养的临床建议 由于妊娠期孕妇甲状腺激素产生增加、尿碘排泄增加以及胎儿对碘的需求，因此孕妇对碘的需求较非妊娠时增加。另外，婴儿所需的碘主要通过乳汁摄取，因此产妇对碘的需求也是增加的。 指南对妊娠期孕妇及产后女性的碘营养建议如下：36）所有孕妇及哺乳期女性每天至少应该摄入250ug的碘。37）在北美洲，为了保证每天250ug碘的摄入，对于计划妊娠、已经妊娠和哺乳期女性建议给予含有150ug碘的口服含碘膳食添加剂，建议以碘化钾的形式补充，主要是考虑到其他形式的碘不能提供比较稳定的碘摄入（笔者注：因为饮食中还含有碘，所以另外的100ug碘是由食物提供的）。38）对于北美洲以外的地区，保证充足碘摄入的策略可以根据当地的膳食结构和加碘盐的情况进行适当调整。39）除非因为Graves’病在术前准备时需要摄入药理剂量的碘，其他情况下都不应该使孕妇暴露于药理剂量的碘。临床医生在决定给予孕妇处分药物或是进行某些诊断试验时，如果这些药物或试验将会使孕妇暴露于高碘环境中，一定要权衡利弊。40）考虑到过多的碘摄入可能存在导致胎儿甲减发生的潜在风险，因此孕妇每天从饮食和含碘膳食添加剂中摄入的碘不应该超过500-1100ug（笔者注：摄碘过多或过少都会导致甲状腺疾病发病率增高，因此碘摄入应该是适量，而不是越多越好）。5.自发性流产、早产和甲状腺抗体 自发性流产是指在孕期第20周以前发生的流产。虽然甲状腺抗体阳性和自发性流产之间存在一个比较明确的相关性，但是目前还不能证明甲状腺抗体阳性和自发性流产之间的因果关系。早产也是最常见的围产期并发症之一，它是导致新生儿死亡的首要原因、婴儿死亡的第二位原因。虽然已经有学者研究了甲状腺抗体和早产之间的关系，但是不同研究得出的结论却不一致。 考虑到研究结果的不一致性，指南对自发性流产、早产和甲状腺抗体之间的关系建议并没有一个明确的答案，建议包括以下几点：41）目前对于妊娠前3个月是否需要对所有孕妇进行甲状腺抗体的筛查还没有充足的证据支持或是反对。42）对于以下三种情况是否需要进行甲状腺抗体的筛查或进行治疗还缺乏充分的证据支持或是反对：一是妊娠期间服用LT4或静脉使用免疫球蛋白的孕妇在妊娠前3个月；二是甲状腺功能正常的女性出现过单次流产或多次流产；三是做过体外受精的女性。43）对于妊娠期间甲状腺抗体阳性但甲状腺功能正常的女性是否需要LT4治疗还缺乏充足的证据支持或是反对。44）对于妊娠期间甲状腺功能正常但甲状腺抗体阳性且进行过辅助生殖技术的女性是否需要LT4治疗还没有充足的证据支持或是反对。45）在妊娠前3个月是否进行甲状腺抗体的筛查或是给予甲状腺抗体阳性、甲状腺功能正常的女性LT4治疗以预防早产的发生目前还没有充足的证据支持或是反对。6.甲状腺结节和甲状腺癌 妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌的处理关键是要在明确诊断和临床治疗之间找到一个较好的平衡点而避免可能对母亲、胎儿以及妊娠本身造成的不良影响。仔细的甲状腺及颈部淋巴结触诊对于甲状腺结节和甲状腺癌的诊断十分重要。在辅助检查中，甲状腺超声最为准确，它可以明确甲状腺结节的存在、了解结节的特征、监测结节大小的变化、评估颈部淋巴结情况。甲状腺超声提示恶性结节的征象包括低回声结节、边缘不规则、结节内血管紊乱、高度大于宽度的结节、微小钙化。甲状腺细针穿刺检查是一种安全的诊断方式，可以在孕期的任何时间进行。除非临床或超声怀疑是恶性结节，否则对于小于10mm的甲状腺结节一般不需要进行甲状腺细针穿刺检查。所有患有甲状腺结节的孕妇都应该进行TSH和FT4的检测以评估甲状腺功能，但结果通常是正常的。 指南对于妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌的诊断及处理建议如下：46）对于妊娠期甲状腺结节的检查，其最佳的诊断策略是建立在危险分层的基础上，所有女性都应该进行完整的病史询问、详细的体检、血清TSH的检测和颈部超声的检查。47）对于有甲状腺结节的孕妇进行降钙素的检测是否有用目前尚不知道。48）甲状腺结节或是淋巴结穿刺对于妊娠本身不会增加其额外的风险。49）对于在妊娠期间发现的甲状腺结节如果超声提示有恶性征象，应该进行甲状腺细针穿刺检查。对于可能是良性的甲状腺结节，根据孕妇的意愿，可以将甲状腺细针穿刺推迟到产后。50）同位素碘显像、检测剂量或治疗剂量的同位素碘的摄入在妊娠期间都是禁止的。对于妊娠前12周由于疏忽导致的孕妇同位素碘摄入似乎不会损伤胎儿的甲状腺组织（笔者注：因为胎儿的甲状腺在妊娠前12周无摄碘能力，所以同位素碘不会浓集在胎儿甲状腺，从而避免了同位素碘对胎儿甲状腺的破坏，但是考虑到安全性，仍然应该避免孕妇在妊娠前12周同位素碘的摄入）。51）妊娠期间发现的分化良好的甲状腺癌，如果不予治疗其预后相似于非妊娠患者，故手术一般可以推迟到产后。52）妊娠对甲状腺髓样癌的影响尚不明确，对于在妊娠期间发现的较大的原发性甲状腺恶性肿瘤或是出现了淋巴结转移时建议手术治疗。53）在妊娠中期3个月进行的甲状腺癌手术目前没有发现会增加孕妇或是胎儿的风险。54）孕妇的甲状腺结节如果经甲状腺细针穿刺提示是良性结节时，一般不需要手术，除非甲状腺结节迅速增大或出现了严重的压迫症状。产后发现的甲状腺结节的处理原则可以参照2009年美国甲状腺协会的指南。55）分化良好的甲状腺癌如果决定推迟到产后手术，孕妇颈部超声应该每3个月检查一次以评估肿瘤的生长情况，这有助于决定手术是否需要立即进行。56）分化良好的甲状腺癌推迟到产后手术对于患者的预后不会造成不利影响，但如果在妊娠中期之前发现肿瘤生长明显或者出现了淋巴结转移，则推荐手术治疗。57）患有分化良好的甲状腺癌的孕妇，如果手术推迟到产后，可考虑甲状腺激素治疗，LT4治疗的目标是将血清TSH水平控制在0.1–1.5mIU/L。58）除非出现下列情况即甲状腺结节生长迅速和/或出现淋巴结转移，否则对于甲状腺细针穿刺怀疑是甲状腺癌但暂不需要手术时，不推荐给予孕妇甲状腺激素治疗。59）分化型甲状腺癌（由危险分层判定）的女性其孕前的TSH目标值在妊娠期间仍需维持，血清TSH应该每4周监测一次直到孕期第16-20周，在孕期第26-32周中至少监测一次。60）目前没有证据表明以前暴露于放射性碘会影响今后的妊娠和所生后代。在放射性碘治疗后6个月才能考虑妊娠，在放射性碘治疗后如果打算妊娠，则应该在妊娠前使LT4的服用剂量达到一个稳定的剂量。61）对于低风险的甲状腺癌患者在怀孕前无甲状腺球蛋白水平增高或是不存在器质性疾病，如果在孕前有过分化型甲状腺癌治疗病史，妊娠期间超声和甲状腺球蛋白的监测是不需要的。62)对于在怀孕前存在高水平的甲状腺球蛋白或是存在持续的器质性疾病的孕妇，如果以前进行过分化型甲状腺癌的治疗，则应该在妊娠期间每3个月检查一次超声。7.产后甲状腺炎 产后甲状腺炎是指怀孕前甲状腺功能正常的女性在产后一年内发生的甲状腺功能失调。其典型临床表现为开始的一过性甲状腺毒症，随后发生一过性甲减，最后甲状腺功能恢复正常。所有的由产后甲状腺炎引起的甲亢可以恢复，但是部分甲减会演变成终身甲减。大多数产后甲状腺炎女性在甲亢阶段往往无心悸、乏力等甲亢症状，但是在甲减阶段常会出现畏寒、皮肤干燥等甲减表现。 指南对于产后甲状腺炎的诊断及处理建议包括：63）患有产后抑郁的女性应该进行TSH、FT4和TPOAb的检测。64）在产后甲状腺炎的甲状腺毒症阶段，对于有症状的女性可以服用β受体阻断剂，服用最低剂量但可以缓解症状的普萘洛尔（心得安）是一个比较好的选择，治疗可能需要持续几个月。65）在产后甲状腺炎的甲状腺毒症阶段，不推荐使用抗甲状腺药物治疗。66）产后甲状腺炎甲状腺毒症消退后，在产后1年内应该每2个月（或出现甲减症状时）检测一次TSH以及时发现产后甲状腺炎甲减阶段的出现。67）产后甲状腺炎出现甲减症状时，应该在4-8周后复查TSH或者立即开始LT4治疗（甲减症状严重或计划妊娠或患者有治疗意愿时可给予LT4治疗）。产后甲状腺炎无甲减症状时，可以在4-8周后复查TSH。68）产后甲状腺炎伴甲减女性如果打算怀孕时应该给予LT4治疗。69）产后甲状腺炎开始给予LT4治疗时，将来的停药应该考虑，药物减量可以在开始治疗后6-12月开始，但是如果患者计划怀孕，或是处于哺乳期或者已经怀孕则不能将药物减量。70）有产后甲状腺炎病史的女性应该每年检查一次TSH以评估可能出现的永久性甲减。71）对于甲状腺抗体阳性但甲状腺功能正常的孕妇服用LT4或是碘来预防产后甲状腺炎的发生是无效的，因此不予推荐。8.妊娠期甲状腺功能筛查 目前对于是否需要对所有孕妇进行甲状腺功能的筛查以识别并治疗妊娠期甲状腺功能失调仍然存在很大的争议。指南对妊娠期甲状腺功能筛查的建议如下：72）目前没有足够的证据支持或反对在妊娠前3个月对孕妇进行常规的TSH筛查。73）迄今为止还没有研究证实治疗母体孤立性低T4血症存在益处，因此对孕妇进行常规的FT4筛查不予推荐。74）目前没有足够的证据反对或支持对甲减高危女性在孕前进行TSH检测。75）所有孕妇在第一次产前检查时应该口头询问既往有无甲状腺功能失调病史、或是否服用过LT4、或是否服用过抗甲状腺药物。76）在妊娠早期应该获得以下甲减高危女性的血清TSH值以观察有无甲状腺功能减退的存在：既往有甲状腺功能失调病史或甲状腺手术史；年龄>30岁；检查发现甲状腺功能失调或甲状腺肿大；TPOAb抗体阳性；1型糖尿病或其他自身免疫性疾病；有流产或早产史；有头颈部放射史；有甲状腺功能失调家族史；病态肥胖（BMI ≥40 kg/m2）；使用胺碘酮、锂或最近使用过碘造影剂；不孕不育；居住于碘中等程度缺乏到严重缺乏地区（笔者注：此点未能在专家中达成共识。考虑到甲减的危害，笔者建议对甲减高危孕妇进行甲状腺功能筛查以尽早发现可能存在的甲减，早期干预，避免对孕妇、胎儿及妊娠本身造成不良影响）。9.结语及将来的研究方向 需要指出的是，由于在甲状腺和妊娠研究领域仍然缺乏高质量的双盲安慰剂对照试验，因此妊娠期及产后甲状腺疾病诊治指南中许多建议仍然缺乏高质量的循证医学证据，在指南76条建议中，仅有18条是循证医学证据等级最高的A级，因此将来在临床上迫切需要进行高质量的随机对照研究，例如对于甲状腺功能正常但甲状腺抗体阳性的孕妇给予LT4治疗是否可以预防自发性流产和早产的发生、哺乳期碘的补充是否对婴儿甲状腺功能以及认知存在影响等等。

甲状腺结节是一种临床常见病。流行病学研究显示,生活在非缺碘地区的人群中,有5%的女性和1%的男性有可触及的甲状腺结节。1996年,美国甲状腺学会(ATA)发布了甲状腺结节和甲状腺癌治疗指南,在过去的十年间,又有很多有关诊断和治疗甲状腺结节和分化型甲状腺癌的最新证据不断涌现。为此,ATA指定工作组,重新斟酌了当前这两种疾病的临床诊疗策略,并按循证医学原则制定了新版临床指南。[Thyroid 2006, 16(2)] 甲状腺结节 甲状腺结节是一种可触及的甲状腺内孤立病变,超声检查可将其与周围的甲状腺组织区分开。有些可触及病变并没有相应的影像学异常,而另一些不可触及的甲状腺结节则很容易在超声或其他可显示解剖结构的影像学分析中被发现。不可触及的结节与相同大小的可触及结节的恶性概率相同。通常来讲,仅需对直径>1 cm的结节进行评估,因为这些结节可能恶变。当超声检查结果可疑,或患者有头颈部放射线照射史,或有甲状腺癌阳性家族史时,也应对直径<1 cm的结节进行评估。 发现患者有甲状腺结节后,应收集其完整病史并对甲状腺及邻近的颈部淋巴结做详细检查(图 1)。一些相关病史,如因骨髓移植接受头颈部或全身放射线照射史、一级亲属甲状腺癌家族史、肿块快速生长和声嘶等病史均预示结节为恶性。声带麻痹、结节同侧颈部淋巴结肿大并与周围组织相对固定等检查结果也提示结节可能为恶性。 当甲状腺结节的直径>1 cm时,应检查血清促甲状腺激素(TSH)水平。如TSH低下,则应行放射线核素甲状腺扫描,以确定结节为功能性结节、等功能结节(“温结节”)或无功能结节。功能性结节极少为恶性,因此,无需对这类结节作细胞学评估。如血清TSH未被抑制,应行诊断性甲状腺超声检查,该检查有助于明确:是否确实存在与可触及病变相吻合的结节,结节的囊性部分是否>50%,结节是否位于甲状腺后侧等问题。后两种情况会降低细针抽吸活检(FNA)的精确度。即便TSH升高,也建议行FNA,因为正常甲状腺组织与桥本甲状腺炎累及组织中结节的恶变率相似。血清甲状腺球蛋白水平在多数甲状腺疾病时均会升高,这项指标对甲状腺癌既不敏感,也不特异。血清降钙素是一项有意义的指标,常规检测血清降钙素可早期检出甲状腺旁细胞增生和甲状腺髓样癌,从而改善这类患者的总体生存率。在未经刺激的情况下,血清降钙素>100 pg/ml,则提示可能存在甲状腺髓样癌。 FNA是评估甲状腺结节最精确且效价比最高的方法。传统上,FNA活检结果可分为4类:无法确诊、恶性、不确定(或可疑新生物)和良性。无法确诊是指活检结果不符合现有特定诊断标准,此时需在超声引导下再行活检。一些在反复活检过程中始终无法根据细胞学检查结果确诊的囊性结节很可能在手术时被确诊为恶性。 甲状腺多发性结节的恶性危险与孤立结节相同。应行超声检查确定多发性结节的形态,如仅对“优势”结节或最大的结节做针吸活检,则可能漏诊甲状腺癌。如超声显示固体结节有微钙化、低回声和结节间丰富的血供,则提示该结节可能为恶性。即便甲状腺结节被诊断为良性,也需对患者进行随访,因为FNA的假阴性率可达5%,这部分患者虽少,但不可忽视。良性结节的直径会越来越小,而恶性结节则会增大,尽管增大的速度很慢。结节生长本身不是恶性病变的指征,但这是再行活组织检查的适应证。 分化型甲状腺癌的初期治疗分化型甲状腺癌的根本治疗目的为:1. 切除肿瘤原发灶、扩散至甲状腺包膜外的病变组织及受累颈部淋巴结。2. 降低与治疗和疾病相关的致残率。3. 对肿瘤进行精确分期。4. 便于在术后适当时机行131I放疗。5. 便于医师在术后长期精确监控疾病的复发情况。6. 有利于将肿瘤的复发和转移危险控制在最低。 经标准病理学检查可知,有20%~50%的分化型甲状腺癌(特别是乳头状癌)患者有颈部淋巴结受累,即便原发肿瘤很小或局限在甲状腺内也会发生这种情况。术后超声检查可在20%~31%的患者中检出颈部可疑淋巴结,手术方案也会因此而改变。对肿瘤进行精确分期对判断预后和指导治疗均至关重要,然而,与其他肿瘤不同,存在转移灶并不意味着不能切除分化型甲状腺癌的原发灶。转移灶对131I放疗敏感,因此,即便存在转移灶,也应在初期治疗时切除甲状腺原发肿瘤灶及其周边可能被累及的组织。 甲状腺癌的手术选择包括甲状腺叶切除术、近全甲状腺切除术[切除大部分可见的甲状腺组织,仅保留少量附着在喉返神经进入环甲肌部位周围的组织(约1 g)]和甲状腺全切术(切除所有可见的甲状腺组织)。保留病变侧后部甲状腺组织(>1 g)的次全切除术不适于治疗甲状腺癌。 如有下列情况,建议行甲状腺近全或全切除术:①肿瘤直径>1 cm;②肿瘤对侧存在甲状腺结节;③有局部或远端转移;④患者有头颈部放疗史;⑤患者一级亲属有分化型甲状腺癌病史。年龄较大(>45岁)的患者复发率较高,建议也采用上述术式。有20%~90%的甲状腺乳头状癌患者在被确诊时即有局部淋巴结转移,其他型肿瘤患者的转移率则较低。行双侧中央(Ⅵ区)淋巴结清扫术可提高患者生存率并降低淋巴结复发率。因无法确诊而切除甲状腺叶或行非诊断性活检后被确诊为恶性病变时,应行甲状腺全切术。对甲状腺多发癌患者应行甲状腺全切术,以确保完整切除病灶,并为131I放疗做好准备。美国癌症联合委员会(AJCC)/国际抗癌联合会(UICC)TNM分期甲状腺癌的术后分期可用于:①确定分化型甲状腺癌患者的个体预后;②指导术后辅助治疗,包括131I放疗和TSH抑制治疗,以减少患者的复发率和死亡率;③确定随访的时间和频率,对高危患者进行更密集的随访;④有助于患者与其医师更好地交流。 AJCC/UICC基于TNM参数的分类系统适用于所有类型的肿瘤,也包括甲状腺癌,因为其为描述肿瘤范围提供了有效便捷的方法(表 1)。这种分类方案同时考虑了许多可预测转归的因素,最有意义的预测因素即为存在远处转移、患者年龄和肿瘤范围。表 1.分化型甲状腺癌的TNM分期系统定义 T1 肿瘤直径≤2 cm T2 原发肿瘤直径为2~4 cm T3 原发肿瘤直径>4 cm,肿瘤局限在甲状腺内或有少量延伸至甲状腺外T4a 肿瘤蔓延至甲状腺包膜以外,并侵犯皮下软组织、喉、气管、食管或喉返神经T4b 肿瘤侵犯椎前筋膜或包裹颈动脉或纵隔血管 TX 原发肿瘤大小未知,但未延伸至甲状腺外N0 无淋巴结转移 N1a 肿瘤转移至VI 区[气管前、气管旁和喉前(Delphian)淋巴结]N1b 肿瘤转移至单侧、双侧、对侧颈部或上纵隔淋巴结 NX 术中未评估淋巴结 M0 无远处转移灶 M1 有远处转移灶 MX 未评估远处转移灶 分期 患者年龄<45岁 患者年龄≥45岁Ⅰ期 任何T、N和M0 T1,N0,M0Ⅱ期 任何T、N和M1 T2,N0,M0Ⅲ期 T3,N0,M0; T1,N1a,M0; T2,N1a,M0; T3,N1a,M0ⅣA期 T4a,N0,M0; T4a,N1a,M0; T1,N1b,M0; T2,N1b,M0T3,N1b,M0; T4a,N1b,M0ⅣB期 T4b,任何N,M0ⅣC期 任何T,任何N,M1注:经AJCC许可使用,原引于AJCC癌症分期手册第六版(2002年)分化型甲状腺癌的长期随访对分化型甲状腺癌患者长期随访的目标就是对可能复发的患者进行密切监测,以便尽早发现复发病灶,早期检出复发灶有助于对患者实施有效的治疗。随访的内容依患者病变持续存在或复发危险的大小各不相同。美国癌症联合委员会(AJCC)/国际抗癌联合会(UICC)TNM分期虽可预测患者的死亡危险,但不能预测肿瘤的复发危险。要评估患者预后并确定治疗方案,就要按复发危险程度将患者分为3个水平:低危患者:在初次手术治疗并清除残留病灶后没有局部或远处转移灶,所有肉眼可见的肿瘤均已被切除,肿瘤未侵入局部组织且没有高侵犯性的病理表现或侵袭血管。如果使用131I,那么在初次手术后进行全身放射碘扫描(RxWBS)时,甲状腺床外无131I摄取。中危患者:在初次手术时,肉眼可见肿瘤侵入甲状腺旁软组织,或肿瘤有侵犯性的病理表现或侵入血管。高危患者:在初次手术时,肉眼可见肿瘤侵入周边组织,肿瘤切除不完整、有远处转移,或在甲状腺残余病灶清除术后行131I扫描时可见甲状腺床外有碘摄取。 在接受了甲状腺全切或近全切除术的患者中,同时具备下列所有条件者即为无病状态:没有存在肿瘤的临床证据,没有存在肿瘤的影像学证据(在术后全身扫描时、新近的诊断性扫描和颈部超声检查时,甲状腺床以外均无碘摄取),在缺乏干扰性抗体的情况下,用TSH抑制和刺激期间均无法检测到甲状腺球蛋白(Tg)(图1)。检测血清Tg水平是一种监测残留或转移病灶的重要方法,其对甲状腺癌具有高度的敏感性和特异性,特别是在行甲状腺全切术并去除残余病变后。停用甲状腺激素或用重组型人促甲状腺激素(rhTSH)进行刺激后,该检测的敏感度最高。在用甲状腺激素抑制TSH分泌期间检测Tg无法检出少量的残留肿瘤。 当治疗后没有或仅有少量正常甲状腺组织残留时,诊断性RxWBS是最有用的随访方法。在放射性碘治疗后,RxWBS的敏感性有所降低,因此,临床没有残存肿瘤灶、甲状腺素抑制期间不能检出Tg且颈部超声检查阴性的低危患者无需行RxWBS。颈部超声检查是检测分化型甲状腺癌患者颈部转移的高敏感方法。有时甚至在TSH刺激下尚未检测到血清Tg时,颈部超声已可检出转移灶。当前对甲状腺素抑制治疗的疗效存有争议。有研究表明,甲状腺激素抑制治疗可降低甲状腺癌患者长期随访期间大型临床不良事件的发生率,但用左旋甲状腺素(LT4)抑制甲状腺的最佳程度尚不得而知。与TSH水平较高(≥1 mU/L)时相比,持续抑制TSH(≤0.05 mU/L)可使患者的无复发生存时间延长。在多变量分析中,TSH的抑制程度是肿瘤复发的独立预测因素。而另一项大型研究表明,疾病分期、患者年龄和131I治疗的情况均为疾病预后的独立预测因素,而TSH抑制程度则不是。如在随访期间发现肿瘤转移灶,131I治疗通常无济于事。对侵入上呼吸道和上消化道的肿瘤,建议选用手术治疗加辅助治疗[131I和(或)体外照射放疗(EBRT)]。患者的转归决定于,是否能完整地切除肿瘤灶并保留患者相关生理功能,以及是否能从被浅表侵袭的气管或食管上剥离肿瘤。当肿瘤侵入气管的深层组织(如直接侵入管腔)时,需行气管切除术或咽部食管切除术。对无法治愈的患者应行创伤较小的治疗,给这样的患者使用气管支架或行气管切开术可改善他们的生活质量。对有窒息或咯血症状的患者,可在根治手术或姑息治疗前行激光治疗。尽管131I治疗对许多患者有显著疗效,但尚未确定其最佳治疗剂量。131I治疗的方法有3种:①经验性固定剂量治疗;②通过血液和身体的放射线耐受量及特定量肿瘤的放射线耐受量上限确定治疗剂量;③对有远处转移或其他特殊情况(如肾功能衰竭),或确实需要rhTSH刺激的患者,则应采用剂量滴定法。现尚无研究比较过使用这些方法后的转归。在治疗甲状腺癌的过程中,放射性碘的使用越来越广泛,医师们必须更好地理解使用放射性碘的长期危险,如该疗法对唾液腺的影响,及其对患可治愈甲状腺癌的男性和女性的生殖系统产生的长期影响,以及治疗后继发腮腺肿瘤、胃肠道肿瘤、膀胱肿瘤和结肠癌等疾病的危险。 使用rhTSH不仅不能抑制转移灶,反而可能加速肿瘤转移灶的生长。在不损害碘摄取功能的情况下,锂会抑制甲状腺释放碘,因此,可促使131I在正常甲状腺组织和肿瘤细胞中残留。有研究发现,锂会使肿瘤转移灶中聚集的131I放射剂量平均增加2倍,而原先这些肿瘤释放碘的速度较快。如果在未经刺激的情况下检出了Tg,或在被刺激的情况下Tg>2 ng/ml,则应行颈部及胸部成像检查,如颈部超声和胸部薄层(5~7 mm)螺旋CT,查找肿瘤转移灶。尽管静脉注射碘剂有助于分辨肿瘤的转移灶,但如果计划在检查后数月内实施放射性碘治疗,则应避免用碘进行加强扫描。如果扫描结果呈阴性,则手术治疗可能治愈疾病,但术后也应考虑行经验性放射性碘治疗(100~200 mCi)。针对晚期碘抵抗的分化型甲状腺癌患者进行化疗的研究很少。多柔比星适量(每3周使用60~75 mg/m2)对40%以上的患者有效(多数为部分有效或可稳定病情),但其作用的持续时间不确定。展 望这篇指南中介绍的手术和放射性碘疗法可治疗多数分化型甲状腺癌患者,但有少数患者的肿瘤会快速生长,广泛转移,甚至危及生命,对这些患者可采取试验性治疗。当前对甲状腺癌分子及细胞学发病机制的认识不断深入,多种靶向治疗方法已进入临床评估阶段,这些疗法包括:抑制癌基因、生长或凋亡调控、抑制血管新生、免疫调节和基因治疗等。

发表者：方超2842人已读1、消融治疗与手术切除的区别？手术切除俗称开刀，简言之就是将甲状腺的病灶切下来，拿出体外。是外科医师干的活计。消融治疗是指不将病灶切下来拿出体外，而是让它保持在原有的解剖位置上，通过微波、射频或者激光等生热技术让病灶发生坏死。消融治疗的优点在于微创、皮肤没有瘢痕、治疗后恢复极快、患者滞院时间短，具有极高的康复指数。它不仅能够彻底灭活病灶，而且能够保护患者正常甲状腺功能使其免受长期服用优甲乐所带来的不便与麻烦。消融治疗不仅外科医师能做，超声医师更能做，而且从国内外的历史经验来看，消融治疗均是从介入超声医师开始的，现在主要还是由介入超声医师执行，但已经逐渐有外科医师加入到治疗行列里面来了，表明甲状腺消融治疗的临床地位日渐稳固并已显现不可遏止的发展势头。消融治疗总体可分为两个阶段：第一阶段是热凝固治疗过程，其结果是将病灶彻底灭活；第二阶段是消融区的免疫吞噬过程，其结果是消融区逐渐变小直至消失。患者通常关心的是第二阶段的结果，即消融后结节什么时候才能消失，其实第一阶段结节的灭活是否彻底才是关键。这个关键阶段受消融医生的技术水平影响较大，通常对于一名有全身介入超声治疗经验的超声医师而言，集中学习3个月就能基本掌握消融治疗的技术方法与技巧了，但是要全面掌握和驾驭甲状腺结节消融治疗还需要拥有丰富的内外科基础知识以及检验、病理方面的专业知识。在第二阶段，定期随访有助于帮助患者了解消融区演变的趋势，是否还有其它新的问题发生。历时10年，上万例的大样本数据证实，超声引导下与监测下的消融治疗定位精确，针对性强，创伤小，效果确切，是值得信赖的甲状腺结节新型超微创治疗手段。2、消融以后病灶多久才能吸收掉？消融治疗是让病灶在原来的位置上发生坏死，并逐步缩小直至消失，原病灶区将被正常的甲状腺组织所替代。因此，患者首先要有治疗后结节仍会存在一段时间的思想准备。消融治疗使得病灶的血供完全消失，还使结节内的细胞直接发生热变性，发生凝固性坏死。经治疗后的结节已不再是病灶，而是被凝固了的坏死的消融区。热消融后，消融区自然进入到一个不受医生和患者本人主观意志左右的损伤修复期，即患者的免疫吞噬系统主动对消融区进行免疫识别、免疫攻击及免疫吞噬，这个过程中由淋巴结生成的各种淋巴细胞及淋巴因子是免疫的主力军，因此强调不要轻易清除颈部正常淋巴结是有理论依据和临床意义的。随着时间推移，消融区凝固坏死组织不断地被吞噬清除，消融区会缓慢缩小，这个过程存在明显的个体差别，快慢不一，这种差别受原病灶大小及患者免疫功能状态的影响。大部分结节经过1年的随访均会消失，个别患者的消融坏死区域吸收极其缓慢，存在数年之久，但是没有给患者带来任何不良影响。3、消融后结节为什么变硬了？微波及射频都具有较强的脱水作用，微波的作用相对更强。结节经消融后水分脱失，质地变硬，因此术后摸上去反而比治疗前硬了，这是正常且必然的术后改变。4、消融后结节的超声表现为何会类似恶性肿瘤？消融区的超声影像表现与术前不同，回声减低且较杂乱，其内未见血流信号，因而易被没有治疗经验的超声医师或临床医师误判为恶性肿瘤，甚至建议患者再行手术切除，造成没必要的手术创伤，因此，我们强烈建议患者回到您的主治医师处复诊！5、术后随访内容及时间？术前、术后均需对患者实施甲状腺和颈部淋巴结的超声检查，抽血检查甲状腺功能指标，让患者根据临床症状评分量表的提示对自己的临床表现进行打分，对结节进行穿刺活检以获得病理诊断结果。上述基础资料是评价疗效和副作用的重要参数，用于客观反映治疗效果。术后随访时间节点为：术后1个月、术后3个月、术后6个月、术后12个月。在超声随访检查时，患者会发现第一月复查时消融区的大小比原病灶增大，这是正常的术后表现。原因在于，消融范围一定要超出原病灶的大小，否则会存在消融不完全的可能。但第3、6、12个月复查时，测量数值就会呈现逐渐变小的趋势。消融后，有些患者会发现T3、T4有轻度波动，这是正常的术后表现。原因在于消融过程中甲状腺激素会随具有高分泌功能的甲状腺结节的灭活而有小部分释放入血或由于正常甲状腺组织长期处于被压抑状态而不能及时释放激素，这些变化会经过1-3个月左右自我修正而恢复正常，故而无需治疗。6、甲状腺癌的消融治疗是否有效和安全？充分的临床资料证实（200余例甲状腺癌患者消融后，仅2例患者术后随访发现新生病灶，4例患者发现异常淋巴结，明显低于手术切除后的复发率），我们可以得出热消融治疗可以完全治愈甲状腺癌的结论（不包括髓样癌和未分化癌，主要指乳头状癌和滤泡状癌，尤其是微小癌）！术后我们会对每一位甲状腺癌患者进行密切随访及穿刺评估，一旦发现新生癌灶或颈部转移淋巴结的，也完全可以通过消融的方法再次治疗！7、穿刺活检是否必要？甲状腺癌的活检是否会引起穿刺针道的转移？诊断是治疗的前站，清晰、正确的诊断是一切医疗工作的基础，而病理诊断不仅是金标准，更是循证医学的要求！超声引导下穿刺活检安全、微创、便捷，已成为甲状腺、乳腺、淋巴结肿瘤术前病理诊断的常用方法。无论是粗针活检还是细针活检，只要穿刺都是有创的，都有可能造成肿瘤细胞沿着穿刺针道发生脱落、播散，但对于甲状腺乳头状癌、滤泡性癌，穿刺导致的转移几率是微乎其微的，这是全球范围内大样本统计的结果。因此，我们不必要因为担心转移而裹足不前甚至拿个别案例、小概率事件来否定甚至阻碍这项利远大于弊的微创诊断技术。8、有些患者的甲状腺结节为何要分期消融？疾病的发生、发展具有许多不确定性，不同的患者个体间差异也可以比较明显。有些甲状腺结节不仅数量多，而且体积大，位置深或者是与重要的大血管、气管、食管、神经等相距甚近，不适合一次性消融治疗。或者有些患者的结节虽然具备一次性消融的条件，但是治疗过程中可能发生这样那样不能耐受的情况，为了安全起见，医生会适时中止治疗，如果结节还没有全部消融完，那么就会留待下一次继续消融。因此，分期消融主要是由患者的病情决定的，主要目的是为了确保治疗的安全性。

概述 甲状旁腺功能亢进症 （hyperparathyroidism ，简称甲旁亢 ） 可分为原发性、继发性、三发性和假性四种。原发者是由于甲状旁腺本身病变 （ 肿瘤或增生 ） 引起的甲状旁腺素 （PTH） 合成与分泌过多，通过其对骨与肾的作用，导致高钙血症和低磷血症。临床特征为反复发作的肾结石、消化性溃疡、精神改变与广泛的骨吸收。近年来，不少患者由于常规测定血清钙而得以及时发现。这些患者除高钙血症与血清 PTH 增高外，常无明显症状。 继发性甲旁亢是由于各种原因所致的低钙血症，刺激甲状旁腺，使之增生肥大，分泌过多 PTH 所致，常见于肾功能不全、骨软化症、小肠吸收不良和维生素 D 缺乏与羟化障碍等疾病。在继发性甲旁亢的基础上，由于腺体受到持久的刺激，部分增生组织转变为腺瘤，自主性地分泌过多 PTH ，称为三发性甲旁亢，临床少见。假性甲旁亢是指某些恶性肿瘤 （ 如肺、肝、肾和卵巢等恶性肿瘤 ） 分泌类 PTH 多肽物质，致高钙血症，称伴瘤高钙血症。 病因和发病机制 原发性甲状旁腺功能亢进症是由于甲状旁腺腺瘤、增生肥大或腺癌所引起的甲状旁腺激素分泌过多，其中腺瘤约占总数的85%，而甲状旁腺癌却极少见（＜2%），约10%-20%的病例为甲状旁腺增生，常累及上下4个腺体。部分患者系家族性多发性内分泌腺瘤病（multiple endocrine neoplasia MEN） 的一部分，为常染色体显性遗传，有明显的家族发病倾向。近年来的研究认为，不同类型的 MEN 有不同的基因缺陷。 MEN -1 的基因位于11号染色体长臂， 11q13带。MEN2基因则位于第10对染色体长臂上，即 10q11.2 带，为 RET 原癌基因，其表达产物为ret蛋白。 病理改变 病理变化如下： （一）甲状旁腺 病变可分三种。 1.腺瘤约占80％以上。腺瘤小者埋藏于正常腺 体中，大者直径可几厘米。腺瘤有完整的包膜，常有囊变、出血、坏死或钙化。瘤组织绝大多数属主细胞，也可由透明细胞组成，腺瘤内找不到残留的脂肪细胞。病变累及一个腺体者占90％，多发性腺瘤少见。腺瘤亦可发生于胸纵隔、甲状腺内或食管后的异位甲状旁腺。 2.增生肥大近年来发现由主细胞增生所致的病例较前增多（约占15％左右）。增生肥大时往往四个腺体均有累及，外形不规则，无包膜，腺体中一般无囊肿、出血和坏死等改变，细胞组织以大型水样透明细胞为主，间有脂肪细胞。由于增生区周围有组织的压缩，形成假包膜易误为腺瘤。 3.癌肿包膜、血管和周围组织有肿瘤细胞浸润、核分装、转移等。 （二）骨骼主要病变为破骨或成骨细胞增多、骨质吸收，呈不同程度的骨质脱钙，结缔组织增生构成纤维性骨炎。严重时引起多房囊肿样病变及“棕色瘤”，易发生病理性骨折及畸形。新生儿组织中钙化少见。以骨质吸收为主的骨骼病变属全身性。骨病分布以指骨、颅骨、下颌骨、脊椎和盆骨等处较为明显。此外也可发生骨硬化等改变。 （三）钙盐的异位沉积肾脏是排泄钙盐的重要器官、如以排泄时尿浓缩及酸度等改变，常可发生多个尿结石。肾小管或间质组织中可发生钙盐沉积。此外亦可在肺、胸膜、胃肠粘膜下血管内、皮肤、心肌等处发生钙盐沉积。 病理生理 由于甲状旁腺大量分泌 PTH ，使骨钙溶解释放入血，引起高钙； PTH 还可在肾促进 25（OH）D3转化为活性更高的1，25（OH） 2D3，后者促进肠道钙的吸收，进一步加重高钙血症。同时，肾小管对无机磷再吸收减少，尿磷排出增多，血磷降低。由于肿瘤的的自主性，血钙过高不能抑制甲状旁腺PTH的分泌，故血钙持续增高。如肾功能完好，尿钙排泄量随之增加出现高尿钙。所以，甲旁亢患者表现为高钙血症与低磷血症、高尿钙、高尿磷。骨基质分解，粘蛋白、羟脯氨酸等代谢产物自尿排泄增多，形成尿路结石或肾钙盐沉着症（ nephmealcinosis） ，加重肾脏负荷，影响肾功能，甚至发展为肾功能不全。由于持续增多的 PTH ，引起广泛骨吸收脱钙等改变，严重时可形成纤维囊性骨炎 （ 棕色瘤 ） .血钙过高还可发 生钙在软组织沉积，导致迁徙性钙化，如肺、胸膜、胃肠粘膜下血管内、皮肤等，如发生在肌腱与软骨，可引起关节部位疼痛。 PTH 还可抑制肾小管重吸收碳酸氢盐，使尿呈碱性，进一步促使肾结石的形成，同时还可引起高氯血症性酸中毒，后者使血浆白蛋白与钙结合减少，游离钙增加，加重高钙血症症状。高浓度钙离子可刺激胃泌素的分泌，胃壁细胞分泌胃酸增加，形成高胃酸性多发性胃十二指肠溃疡；激活胰腺管内膜蛋白酶原，引起自身消化和胰腺的氧化应激反应，发生急性胰腺炎。 原发性甲旁亢患者，尿 cAMP 常增加，主要由于大量 PTH 作用于肾小管上皮细胞所致，但给予外源性 PTH ，常不能使尿磷与尿 cAMP 进一步增加。可作为本病的诊断试验之一。 本病患者，特别伴有骨吸收严重或纤维囊性骨炎者，血清碱性磷酸酶常增高，提示成骨细胞活性增加。这些患者尿羟脯氨酸排出增加，后者是骨基质的主要成分。血清碱性磷酸酶增高与尿羟脯氨酸排出增加提示骨转换增加。 临床表现 本病多见于20~50岁的成年人，40岁以后发病率显著增加，女性约为男2倍。起病缓慢，临床表现可多种多样，有以屡发肾结石而发现者，有以骨痛为主要表现，有以血钙过高而呈神经官能症症群起病者，也有以多发性内分泌腺瘤病而发现者，有始终无症状者。本病的主要临床表现可归钠以下几方面： 一、高钙血症血钙增高所引起的症状可影响多个系统。 1、中枢神经系统可出现记忆力减情绪不稳定，轻度个性改变，抑郁，嗜睡，有时由于症状无特异性，患者可被误诊为神经症。 2、神经肌肉系统可出现倦怠，四肢无力，以近端肌肉为甚，可出现肌萎缩，常伴有肌电图异常，临床上可误诊为原发性神经肌肉疾病。神经系统症状的轻重与高钙血症的程度有关。当血清钙超过 3mmol/L 时，容易出现症状。严重时可出现明显精神症状如幻觉、狂躁，甚至昏迷。 3、消化系统可出现食欲减退、腹胀、消化不良、便秘、恶心、呕吐；可引起急性胰腺炎；也可引起顽固性消化性溃疡。除十二指肠球部外，还可发生胃窦、十二指肠球后溃疡甚至十二指肠降段、横段或空肠上段等处溃疡。软组织钙化影响肌腱、软骨等处可引起非特异性关节痛。皮肤钙盐沉积可引起皮肤瘙痒。 二、骨骼系统患者早期可出现骨痛， 主要位于腰背部、髋部、肋骨与四肢 ， 局部有压痛。后期主要表现为纤维囊性骨炎， 可出现骨骼畸形与病理性骨折， 身材变矮 ， 行走困难， 甚至卧床不起。部分患者可出现骨囊肿， 表现为局部骨质隆起。X线发现除弥漫性脱钙外 ， 可有指骨内侧骨膜下皮质吸收与颅骨斑点状脱钙 ， 对本病有诊断价值。此外， 尚可有多发性骨折， 牙槽骨吸收等改变。早期患者可仅表现为骨转换率增加， 骨的吸收超过骨的形成， 骨的矿物质日渐减少， 可通过CT扫描或骨密度计监测骨密度改变 ， 以发现有无进行性骨质减少。 三、泌尿系统长期高钙血症可影响肾小管的浓缩功能，出现多尿、夜尿、口渴等，还可出现肾结实质钙化。肾结石主要为草酸钙与磷酸钙组成。可出现反复发作的肾绞痛与血接发现结石可为双侧性，可在短期内增多或增大。尿路结石可诱发尿路感染或引起尿路梗阻，如不及时治疗，可演变成慢性肾孟肾炎，进一步影响肾功能。肾钙质沉着症可导致肾功能逐渐减损，最后可引起肾功能不全。 四、其他甲旁亢患者可有家族史，常为多发性内分泌腺瘤病 （MEN） 的一部分。可与垂体瘤及胰岛素细胞瘤同时存在，即 MEN1 型；也可与嗜铭细胞瘤及甲状腺髓样癌同时存在，即 MEN2 型。有时，有家族史的甲旁亢患者可不伴有其他内分泌腺疾病，常为甲状旁腺增生所致 实验室及其他检查 （一）血 1.血钙早期血钙大多增高，对诊断最有意义。血钙如反复多次超过2.7mmol/L（10.8mg/dl），应视为疑似病例，超过2.8mmol/L（11.0mg/dl）意义更大。早期病例的血钙增高程度较轻，且可呈波动性，故应多次反复测定。血钙经常维持于正常水平，在本病中是极罕见的。但肾功能不全时血磷上升后血钙常降低，血钙浓度与血清甲状旁腺素浓度和甲状旁腺肿瘤重量之间存在平行关系。 2.血磷多数低于1.0mmol/L（3.0mg/dl），但诊断意义不如钙增高，特别在晚期病例肾功能减退时，磷排泄困难，血磷可被提高。 3.血清甲状旁腺素测定测定血清iPTH以及血钙可将患者分为：①原发性甲旁亢需手术治疗，②高钙原因需进一步检查二组。在经病理证实的原发性甲旁亢中，90％患者的血清iPTH和钙均明显高于正常值。如仅有血钙增高而iPTH基本不增高则应考虑癌症或其他原因所致的血钙增高，继发性甲旁亢时血iPTH也可明显增高，但血钙多数正常或偏低。国内一组血清正常值：冬季23.5±0.12，夏季19.2±7.7pg/ml. PTH的测定可采用放射免疫法（RIA），主要测定PTH的中段或羧基端，系非活性片段，虽与临床有良好相关，但可受肾功能不全的干扰。故而目前争取采用双部位免疫放射测量（IRMA）法测定PTH全分子，则临床相关良好，结果不受肾脏病的干扰，能很好分辨正常，甲旁减，原发性甲旁亢以及肿瘤所致血钙过高症。 4.血浆1，25（OH）2D本病中过多PTH可兴奋肾1a-羟化酶活性而使血浆1，25（OH）2D含量增高。国内一组血清正常值：冬季13.2±3.8ng／ml，夏季18.9±6.5ng／ml. 5.血清碱性磷酸酶在单纯表现为尿结石者，早期可正常，但有骨病表现者，几乎均有不同程度的增高，超过12金氏单位，有时可达70金氏单位以上。 6.血清抗酒石酸酸性磷酸酶（tartrate resistance acid phosphatase，TRAP）在骨吸收和骨转换增高时，血清TRAP浓度增高。在本病中血清TRAP常成倍增高，手术治疗如成功，可于术后1～2周内明显下降，甚至达正常。北京协和医院一组正常值为7.2±1.9IU/L. （二）尿尿钙、磷排泄量增加。主要因为血钙过高后肾小管滤过增加，尿钙也增多。患者低钙饮食3天后（每日摄钙低于150mg），24小时尿钙排泄仍可在200mg以上，而正常人则在150mg以下；如在普通饮食下进行，则本病尿钙常超过250mg.但尿钙排泄量可受维生素D和日光照射强弱以及有无尿结石等许多因素影响，故估价尿钙意义时应作具体分析。收集尿时应予酸化，以免钙盐沉淀影响结果。如有尿路感染，尚有蛋白尿，脓尿，血尿等发现。此外，尚可发现尿中cAMP及羟脯氨酸排泄增多，后者增多系骨质吸收较灵敏指标。 （三）皮质醇抑制试验大量糖类皮质激素具有抗维生素D的作用（抑制肠道吸收钙等），可降低由结节病、维生素D中毒、多发性骨髓瘤、转移癌或甲状腺功能亢进症引起的血钙过高，而对本病所致的血钙过高则无作用。方法为口服氢化可的松50mg，一日3次，共10天。 （四）X线检查： X片上所见的主要改变为：①骨膜下皮质吸收、脱钙，②囊肿样变化较少见，③骨折及（或）畸形。全身性骨骼如骨盆、颅骨、脊柱或长短骨等处的脱钙、骨折和畸形等改变，均常见于本病，但以指骨内侧骨膜下皮质吸收、颅骨斑点状脱钙，牙槽骨板吸收和骨囊肿形成为本病的好发病变（阳性率80％），有助于诊断。少数患者尚可出现骨硬化和异位钙化，这种骨骼的多形性改变，可能与甲状旁腺激素对破骨细胞和成骨细胞的作用，降钙素的代偿和病变的腺体呈间歇性活动有关。X线中尚可见到多发性反复发生的尿结石及肾钙盐沉着症，对诊断均有价值。

腔镜甲状腺手术治疗 甲状腺疾病是临床常见病、多发病，女性发病率较男性高，而以20-40岁女性最常见。多需手术治疗，传统的甲状腺手术术后会在颈前部留下一条长约6-10cm的“自杀式”手术疤痕，而颈部和面部是人体的裸露部位，随着经济的飞速发展，人们生活水平以及审美要求的不断提高，对手术治疗的要求不再单纯从治愈疾病的角度考虑，美观成为甲状腺手术必需考虑的问题，在年轻女性要求更为强力。而近年得到迅迅速发展的腔镜手术器械及技术为满足患者的这种要求提供了技术保障。 针对这一情况，市五院甲状腺治疗中心率先在我市成功开展腔镜甲状腺手术。 腔镜甲状腺手术的优点： 手术三个小切口分别选在两侧乳晕上缘和乳沟，位置比较隐藏，术后乳晕处的疤痕不明显，仅仅乳沟处留下一个1cm左右的小横切口疤痕，而祼露在外的颈部不留疤痕； 由于术中应用超声刀止血，超声刀出色的止血效果解决了出血的问题，应用超声刀切断甲状腺血管和腺体不需要额外的缝合、结扎与钛夹，而且超声刀与电刀不同，它不产生电流，对神经和甲状旁腺极少产生热损伤，可以大大缩短手术的时间和提高手术的安全性;再加上腔镜的放大作用，局部解剖结构非常清楚，喉上神经、喉返神经及甲状旁腺都能得到清晰的显露，只要操作得当，很少发生损伤。 术后恢复快，3-5天即可出院。 微创与传统手术比较 ?操作 腔镜下微创手术 传统手术 ?切口 双侧乳晕及胸骨旁 颈部 ?切口大小 两个5mm一个1cm 6—10cm ?止血方法 超声刀 电刀及丝线结扎 ?疤痕 颈部无疤痕 颈部自杀式疤痕 ?麻醉方式 全麻 颈丛或全麻 一、手术适应证： 1. 甲状腺腺瘤 2. 甲状腺囊肿 3. 结节性甲状腺肿（单个或多个，最好直径 四、术前检查：生理准备：监测患者基本机能（测定血压、凝血功能、肝肾功能、血糖、二对半、心电图、胸片、输血前四项），并需要请五管科会诊检查声带功能。以确保患者以好的状态进行手术。 心理准备：与患者沟通，让患者了解手术的必要性、操作过程及手术风险，减少患者焦虑。 除此之外还需行 1. 颈部触诊 2. 甲状腺功能检查 3. 颈部超声 4. 同位素扫描 5. 甲状腺细针穿刺细胞学检查 6. 声带活动功能检查 五、术后处理 1. 观察生命体征变化、发音和吞咽情况 2. 备气管切开包 3. 引流管放置1-2天 4. 术后2-3天可以出院 5. 随访 开展腔镜甲状腺手术的基本条件与应用前景： 腔镜甲状腺手术是一项新的技术，初期开展应具备丰富的传统开放手术经验，熟练的腹腔镜操作技巧，是成功开展腔镜甲状腺手术基本条件。另外，手术适应症的正确选择也很重要，初期选择较小的单个结节，有一定经验后再选择结节较大的病例，循序渐进再过度到腔镜甲状腺部分、大部分切除术，次全切除术等。 腔镜甲状腺手术最大的意义在于美容，兼具微创的效果，符合现代人对高质量生活水平的要求与审美观，而且甲状腺疾病多为年轻女性，因而具有广阔的应用前景。

先天性甲状舌囊肿及瘘管又名颈前正中囊肿及瘘管，是在甲状腺发生过程中，甲状舌管未退化或未完全退化消失而产生的。可发生于自舌盲孔至胸骨上切迹之间的任何部位。甲状舌瘘管的内瘘口位于舌盲孔，外瘘口在颈前正中线上或稍偏一侧。囊肿位于舌骨下方时，连接囊肿和舌盲孔之间的瘘管可经舌骨前、舌骨内或舌骨后走行，以从舌骨后走行者多见。概述先天性甲状舌囊肿及瘘管又名颈前正中囊肿及瘘管，是在甲状腺发生过程中，甲状舌管未退化或未完全退化消失而产生的。可发生于自舌盲孔至胸骨上切迹之间的任何部位。甲状舌瘘管的内瘘口位于舌盲孔，外瘘口在颈前正中线上或稍偏一侧。囊肿位于舌骨下方时，连接囊肿和舌盲孔之间的瘘管可经舌骨前、舌骨内或舌骨后走行，以从舌骨后走行者多见。诊断瘘管或囊肿X线碘油造影有助于明确诊断。但应与鳃裂囊肿、皮样囊肿及异位甲状腺相鉴别。 1.多见于小儿和青年。颈前舌骨平面下有圆形肿块，表面光滑，界限清楚，囊性感，皮肤无粘连，随吞咽上下移动。沿舌骨方向可触及索状物，张口伸舌时可觉肿块回缩上提。 2.囊肿继发感染时，局部红肿触痛，自行破溃或切开引流后，可形成经久不愈的瘘。 3.粘液性分泌物，常含柱状和鳞状上皮细胞。治疗措施非手术疗法如用腐蚀剂烧灼瘘管效果欠佳，一般主张应手术彻底切除。其手术方法： 1.患者仰卧，肩下垫枕，头后仰。 2.切口：在囊肿最隆起处，顺皮纹做横切口，如有瘘管则围绕瘘口做横梭形切口，分离上、下皮片。 3.暴露囊肿及分离瘘管：纵行分离胸舌骨肌，暴露出囊肿包膜。为确定瘘管的行程及深度，由瘘管口或囊肿内注入美蓝，以组织钳抓住囊肿或瘘管的皮肤开口向舌骨方向分离，术中应注意不要伤及喉上神经及血管。 4.切除舌骨中部：分离至舌骨体时，仔细检查管道盲端是否止于此处，若止于此处则将瘘管与囊肿一并切除。若管道绕舌骨上升，则应在舌骨中线两侧各 0.7～1cm处切断，去除1.5～2cm长的舌骨。沿中线剪开舌骨舌肌，顺瘘管向舌体深部分离至舌根。此时食指伸入口内将舌根盲孔推向前下，在手术野后方可见一突起点，此时瘘管的终点，将瘘管剪除，以肠线缝合舌盲孔处缺损。 5.逐层缝合切口，并置橡皮引流条。术后应注意清洁口腔和用抗生素或磺胺药控制感染。手术治疗，切除囊肿、瘘管和舌骨中段，直达舌盲孔。为便于术中寻找可注入美蓝染色。合并急性感染者，应先用抗生素控制感染或切开引流，俟类症消退三个月后手术摘除。

【关键词】 甲状腺癌；气管；呼吸困难 甲状腺癌中有90％为高分化腺癌，属低度恶性，如治疗得当可获得较高的生存率。但肿瘤若侵犯气管，可使病人窒息而死亡。甲状腺癌侵犯气管造成呼吸困难的患者常常就医于内科，若医生对此病生疏或警惕性不高，容易造成误诊或漏诊。对已侵犯气管造成呼吸困难的甲状腺癌的正确处理，尤其是麻醉气管插管方法的选择及肿瘤切除后气管整复、修复对提高生存率至关重要。笔者对我院从1995年至2003年收治的甲状腺癌侵及气管导致明显呼吸困难的23例患者进行了回顾性分析，现报告如下： 1 材料与方法 1.1 临床资料：23例侵及气管引起明显呼吸困难的甲状腺癌患者中，有9例伴间断咳血或痰中带血，13例伴声音嘶哑。其中8例首先就诊于内科。诊断依靠仔细询问病史、查体及影像学检查，包括X线摄片、CT、B超等，结合术中所见，23例患者中仅侵及气管外膜并压迫气管造成气管移位、狭窄变型10例，侵及气管软骨造成气管塌陷7例；侵及气管全层并突入管腔6例。 1.2 麻醉选择：均行全身麻醉。根据气管受侵范围及呼吸困难程度，麻醉插管方法有三种：清醒下经口腔气管插管13例；低位气管切开后气管插管4例、高位气管切开后气管插管2例，喉裂开后气管插管4例。 1.3 手术方式的选择：根据气管受侵程度，采用不同的处理方法。甲状腺癌仅侵及气管外膜并压迫气管造成气管移位、狭窄变型者，术中彻底切除肿瘤的同时，将软化塌陷气管悬吊于周围软组织，或悬吊于大小适宜的胸骨舌骨肌舌骨瓣上。对于侵及气管软骨或侵透气管全层突入管腔者，将受累部分全层切除，4例将受侵气管环整段切除(即气管袖状切除)后行气管端端吻合；6例采用颈前肌皮瓣翻转修补；3例采用岛状胸大肌肌皮瓣进行修复。 2 结 果 23例患者采用不同的手术麻醉插管方法，无1例发生意外。其中19例患者分别在术后26ｄ～5个月拔除气管套管；4例长期带管。随访3年以上，除2例患者术后2年死于肺转移，其余21例患者呼吸、发音良好。 3 讨 论 甲状腺癌尤其是高分化型甲状腺癌生长缓慢，病程长，可侵及气管外膜、气管壁致气管受压、狭窄变形或肿瘤突入管腔引起呼吸困难，可伴有咳血或痰中带血。患者可单独表现为呼吸困难，而无声音嘶哑或Horner氏综合征等神经压迫症状，常就医于内科。对于不明原因的呼吸道梗阻应考虑到甲状腺癌侵犯或压迫气管的可能。本组病例，8例曾经过内科治疗。经详细询问病史，查体，结合X线片、CT、纤维支气管镜检查等，不难做出诊断。术前纤维支气管镜检查可了解甲状腺癌侵犯气管的范围及程度，为手术方式提供依据，也有助于麻醉方式的选择。但气管镜可刺激管壁，引起痉挛，甚至窒息，因此对重度呼吸困难者不宜实行。 在手术前，关键在于合理选择麻醉插管方式，以保障呼吸道通畅。由于肌松剂的使用会加重肿瘤压迫软化的气管，可能发生呼吸道梗阻或窒息。所以，对疑有气管软化者，应选择气道表面麻醉下清醒插管或气管造口为宜［1］。 以气管受压变型为主发生呼吸困难者，气管管腔粘膜一般光滑，多选择气道表面麻醉下清醒插管。我们的经验是，对于术前呈Ⅰ～Ⅱ。呼吸困难且能耐受插管刺激者，可选择清醒下气管插管。选用的气管导管直径要适宜，以保证能顺利通过狭窄部位，导管内衬不易压瘪的金属环导丝。由于肿瘤压迫气管使气道呈S型改变，应将患者体位略向健侧调整，可明显提高一次插管成功率。本组23例患者中有13例在清醒下顺利完成了气管插管。 因气管内肿瘤所致的气道阻塞与外在压迫引起的气管狭窄不同，行气管内管插管时，较易损伤肿瘤组织而引起出血，或者肿瘤组织脱落造成呼吸道梗阻［2］。我们体会，对于呼吸困难较重（Ⅱ～Ⅲ。）且不能保证在短时间内经鼻或口气管插管顺利通过狭窄部位者，先以面罩高压给氧，根据气管受累部位，选择低位气管切开、高位气管切开或喉裂开术，可在直视下迅速将不易压瘪的内衬金属环导丝的导管（接高频喷射呼吸机）插入气管内。转贴于 中国论文下载中心 http://www.studa.net对于肿瘤侵犯气管造成气管狭窄致严重呼吸困难，且不能耐受气管插管或喉裂开操作刺激者，可先局麻下建立右侧股静脉股动脉，左侧股静脉转流体外循环，保证机体氧供充足，而后采取慢诱导清醒插管建立有保障的气道。Saitoh等［3］曾报道1例甲状腺癌，由于肿瘤侵犯气管造成气管狭窄，给气管切开造成困难，也给呼吸道管理提出挑战。我们认为，先建立体外循环是合理的选择，以保障插管过程安全、可靠。即使插管失败或突发呼吸心跳骤停，而先建立的股动脉股静脉转流也为心肺脑复苏提供了氧供和氧合充分的有利手段。麻醉剂量较一般手术为小，因为病人较长时间的缺氧、高二氧化碳状态，一旦置于正常或高氧状态下则对麻醉的敏感性显著增加。 甲状腺癌侵犯气管时可分为三型，A型：侵犯气管外筋膜，B型：侵及气管软骨环，C型：侵犯气管粘膜，突入管腔［4］。对于A型并压迫气管造成狭窄变型者，术中在彻底切除肿瘤的同时，应对受累外膜行扩大切除，尽量剔除容易残留的微小病变。大多数患者经术后辅助放、化疗，局部可得到有效控制，获得较理想的生存结果［5］。由于气管长期受压，气管易软化、塌陷，宜行气管悬吊术，或制作大小适宜的胸骨舌骨肌舌骨瓣，跨于塌陷气管的外侧，将塌陷气管缝合悬吊。为防止术后呼吸道再次梗阻，应常规气管切开。 近年来研究表明，浸润性甲状腺癌所引起的梗阻、出血和呼吸困难等是甲状腺癌最常见的死亡原因；甲状腺癌广泛切除(包括气管或食管的部分切除和重建)并不增加手术风险［6］。在手术治疗气管腔内受侵时，可依气管缺损的范围采取不同的修复方法，达到在根治肿瘤的同时，尽量保全气管的功能［7］。 气管部分缺损修复材料可包括：应用旋转180°胸舌骨肌皮瓣重建气管，颈前肌皮瓣与胸骨舌骨肌筋膜瓣联合修复，胸大肌肌皮瓣修复或带蒂胸锁乳突肌肌骨膜瓣修复等［8］。若肿瘤自气管前壁或侧壁侵及腔内的环周不超过50%，气管环受侵不超过4环，可采用气管壁窗式切除，气管壁缺损部可用胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣修复。较小的缺损无需修复，直接经气管壁缺损行术后气管造口。若甲状腺癌气管腔内受侵超过环周50％，气管袖状切除加气管端端吻合是理想的术式。由于肿瘤的粘膜下浸润要比肿瘤突入气管内腔面更为广泛，所以气管袖状切除必须充分，以保证足够的安全界。经松解气管和喉体，节段切除的气管长度最长可达5 cm～6cm(6～7环)［9］。颈段气管缺损在4ｃm～6cm以内者，行端端吻合较安全，超过此长度则需用代替物重建。对于颈段气管缺损在6ｃｍ以上，气管支架保留较好的较长气管侧壁或侧后壁缺损，可以采用胸大肌肌皮瓣或颈前肌皮瓣联合胸骨舌骨肌筋膜瓣整复。由于胸大肌肌皮瓣本身缺少支架作用，只适用于气管支架保留较好的较长气管侧壁缺损的修复，为防止其向气管腔内塌陷，术中可将其基底部适当向外悬吊固定于周围组织上［8］。本组患者分别采用气管端端吻合、颈前肌皮瓣修复气管缺损、胸大肌肌皮瓣修复气管缺损，效果良好。【参考文献】 ［1］王泽秀.甲状腺癌麻醉诱导期气管塌陷1例［Ｊ］.中华麻醉学杂志,1995,15(3):116. ［2］鲍绍芬,张立生.气管肿瘤切除术的麻醉处理10例报告［Ｊ］.中华麻醉学杂志,1992,12(1):55-57. ［3］Saitoh K, Kasuda H.Tracheal in tubation for emergent tracheostomy in a patient complicated with tracheal stenosis［Ｊ］. Masui,1998,47(7):875. ［4］石美鑫，主编.实用外科学［Ｍ］.北京:人民卫生出版社,1992．497-500. ［5］何家林.分化型甲状腺癌侵犯喉气管的外科治疗［Ｊ］.中华肿瘤杂志,2002,24(6)：589-591. ［6］Machens A, Hinze R, Lautenschlager C,et al.Thyroid carcinoma invading the cervicovisceral axis: routes of invasion and clinical implications［Ｊ］. Surgery,2001,129(1):23-28. ［7］徐先发,王洵,尹修民,等.甲状腺乳头状腺癌侵犯气管的治疗与预后［Ｊ］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,41(4)：284-288. ［8］潘新良,雷大鹏,许风雷,等.原发性颈段气管癌的手术治疗［Ｊ］.中华耳鼻咽喉科杂志,2003,38(6)：437-439. ［9］徐伟,唐平章.高分化甲状腺癌侵犯喉气管的治疗［Ｊ］.中华医学杂志,2001,81:1298-1300.转贴于 中国论文下载中心 http://www.studa.net