部分精神科药物FDA妊娠分级精神科药物的妊娠分级,FDA妊娠安全分级说明 A、对照研究未发现不良反应 B、尚无证据表明对人类有不良反应 C、不能排除存在不良反应 D、已经有证据表明存在不良反应 X、妊
2009年11月4日,Psychiatric Times. 怀孕期抑郁Depression During Pregnancy, Katherine L. Wisner, MD, MS重 点 心理治疗,
围产期抗抑郁药物治疗推荐中国医学论坛报 2012-11-21 抑郁是 常见的精神疾病,其终生患病率为16.2%。在妊娠期间,女性重性抑郁的患病率约为1%~20%。鉴于围产期抑郁症对母婴的潜在严重影响,进行充分治疗是 必要的。然而,实际上仅有少数妊娠女性会寻求治疗,且目前旨在比较抑郁治疗与否对母婴预后影响的研究也较少,因此,是否及如何对抑郁妊娠女性进行治疗成为 了一个临床难点。 5-羟色胺再摄取抑制剂类药物 5- 羟色胺是由5-羟色胺能神经元释放的神经递质,5-羟色胺能活性失调将导致情绪和行为问题。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)选择性抑制突触前细 胞再摄取5-羟色胺,导致突触间隙5-羟色胺水平升高。此外,文拉法辛(5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂,SNRI)和米氮平(去甲肾上腺素能与特异 性5-羟色胺能抗抑郁药,NaSSA)等的应用也在不断增加。 5- 羟色胺再摄取抑制剂类药物的药代动力学特征存在差异(表1),同时,这些药物的药代动力学特征还受酶的多态性和药物代谢的个体化情况的影响。SSRI 和SNRI 的不良反应类似,包括胃肠症状、头疼、失眠和激动,震颤、过度出汗和体重变化也有报告,此外,使用米氮平的患者还可能出现嗜睡。表1 SSRI、SNRI和NaSSA的药代动力学特点达峰时间(小时)清除半衰期(小时)每日剂量(mg)SSRI帕罗西汀6~1015~2020~50氟西汀6~896~14420~60舍曲林4~82650~200西酞普兰3~43620~60艾司西酞普兰527~3210~20氟伏沙明3~815~2650~100SNRI文拉法辛6~95~1175~375NaSSA米氮平1~237(女性),26(男性)30~45注:SSRI 5-羟色胺再摄取抑制剂;SNRI 5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂;NaSSA 去甲肾上腺素能与特异性5-羟色胺能抗抑郁药 抗抑郁药对婴儿的影响 胎儿 近 来,较大规模的队列研究提示,胎儿在子宫内暴露于SSRI 或SNRI与先天性心脏缺陷相关,这种相关性在使用帕罗西汀时更明显。但经校正潜在混杂因素后,在部分研究中,帕罗西汀与心脏畸形的相关性消失。由于现有 研究所用方法的差异,使得尚无法对各个研究的结果进行比较并给出确切的结论。 考虑到先天性心脏缺陷在一般人群中的发生率,以及SSRI或可仅是轻度增加该种缺陷的风险,目前认为,使用SSRI增加先天性心脏缺陷的总体风险较低。 新生儿 产 前暴露于SSRI、SNRI 和NaSSA 可致新生儿出现多种症状,其中包括震颤、神经过敏、烦躁不安、肌张力调节异常、过度哭闹、睡眠不安、呼吸急促和摄食困难,还有出现嗜睡、哭声无力及抽搐的 少数报告。这些症状多在产后2天内出现,但常具有自限性。有回顾性队列研究表明,宫内暴露于SSRI增加低血糖风险,但无报告提示有必要进行常规血糖监 测。 新生儿持续性肺动脉高压(PPHN)是一种严重、甚至是致死性的疾病,其发生率约为(1~2)例/1000活产。基于现有文献,尚无可靠的证据提示PPHN 与SSRI暴露间的相关性。但明确的是,在SSRI暴露后,PPHN 的绝对风险并没有显著增加。 神经行为学发育 目前仅有少数研究探讨了抗抑郁药暴露对神经行为和认知功能的影响。在一篇有关产前和产后暴露于SSRI所致长期影响的综述研究中,共纳入了13项研究(总计387名儿童),其中11项研究提示SSRI暴露对神经发育无影响,2项研究提示可能对运动发育有轻微的影响。 目前有关SSRI暴露对神经发育影响的研究时间多较短,尚不清楚抗抑郁药对神经发育的长期效果。 哺乳期间的影响 SSRI 和SNRI 或多或少都会进入乳汁。理论婴儿剂量(ID)等方法可评估哺乳期间药物进入乳汁的量和风险。理论ID是指乳汁中药物浓度乘以乳汁摄取量;相对ID 是理论ID 占母亲所用药物剂量的百分数,相对ID超过10%被认为具有潜在的临床意义(表2表明了抗抑郁药的相对ID)。表2 哺乳期间SSRI、SNRI和NaSSA的相对婴儿剂量(ID)和推荐意见SSRISNRINaSSA氟西汀帕罗西汀舍曲林西酞普兰艾司西酞普兰氟伏沙明文拉法辛米氮平相对婴儿剂量(%)6.5~111.13~1.250.21.34~1.384.4~5.16.5±2哺乳不支持优先选择优先选择考虑考虑考虑考虑考虑 须注意的是,部分SSRI 药物、文拉法辛和米氮平在哺乳期间作用的相关研究较少。 母乳喂养益处,众所周知,当决定在母亲使用抗抑郁药期间是否应进行哺乳时,应考虑到这些益处。 抗抑郁药的临床实践推荐 产前和妊娠 对于已经接受SSRI治疗的患者,医师应评估是否须继续进行药物治疗。 一般而言,对于症状控制良好的患者,应调整治疗方案;部分患者可能进行药物减量、停用或换为更“安全”的抗抑郁药。同时,医师也应警惕抑郁症状复发的可能。 产后管理 对于妊娠晚期暴露于SSRI 或SNRI的婴儿,应密切观察其5-羟色胺再摄取抑制剂(SRI)相关症状。SRI 相关症状的发生率约为30%,芬尼根(Finnegan)评分被用于确认和评估SRI相关症状的严重度。 为期至少48小时的观察应该足以确认具SRI相关症状的婴儿是否需要治疗干预。对于有显著SRI相关症状的患儿应进行神经发育情况的随访。在妊娠及哺乳期间,母亲使用SSRI、SNRI 和NaSSA 的临床实践推荐见下图。图 在妊娠及哺乳期间,母亲使用SSRI、SNRI和NaSSA的临床推荐 注:对于暴露于药物的新生儿,芬尼根评分是用于观察新生儿撤退症状的客观方法,以了解患者是否需要干预治疗;SRI 5-羟色胺再摄取抑制剂 哺乳 对于使用舍曲林或帕罗西汀的母亲,目前尚无证据提示应反对其进行母乳喂养,但其他抗抑郁药的情况则不清楚。唯一例外的是,由于氟西汀的清除半衰期长且具有累积的风险,因此不鼓励使用该药的患者进行母乳喂养。 文献来源:Maternal use of SSRIs, SNRIs and NaSSAs: practical recommendations during pregnancy and lactation.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012,97:F472关键词: 抑郁症 SSRI SNRI NaSSA 抑郁发作 妊娠 depression
PET的全称为正电子发射计算机断层扫描,发明于上世纪70年代,被评为上世纪医学领域的十大发明之一。最初,由于PET辅助检查药物和仪器都非常昂贵,PET检查仅局限于基础的科学研究。近年来,随着现代科学技
识别 抑郁症常见表现为情绪低落、兴趣下降、容易疲劳等。但有不少老年抑郁症的首发症状表现为身体不舒服,如食欲减退、睡眠不好、胸口憋闷等。很多家属认为食欲、睡眠不好是普通疾病,反复带老人去综合医院,结果吃了很多药,老人的病情就是不见好转。患者和家属谁都想不到,这种情况其实属于精神疾病的范畴,因为情绪不佳是身体出现异常的源头。老年人抑郁症往往还有其特殊的表现形式,有些表现与痴呆类似,医学上称为假性痴呆。目前正电子发射断层扫描(即PET)检查可以直观地鉴别老年抑郁症和痴呆。另外,有些患者以身体不适、焦虑心烦为主要表现,这些患者的情绪低落不太明显,给老年抑郁症的识别和诊断带来困难。我们这里介绍一种国际上用以筛查此病的量表,叫做《老年抑郁症量表》,希望大家及早发现老年抑郁症。 1.最近一星期您是否感到空虚? 2.最近一星期您是否对现在的生活不太满意? 3.最近一星期您是否担心什么不幸的事情发生? 4.最近一星期您是否大部分时间感到不开心? 如果老人有两个及以上的问题回答“是”,就要警惕可能会患老年抑郁症。此时,最好能到专科门诊咨询或就诊,进一步明确是否患了老年抑郁症。 治疗 老年抑郁症影响老人的日常生活和社会交往,是老年幸福生活的杀手。严重时甚至会导致自杀,给家人带来无限痛苦。所以老年抑郁症患者必须做到早诊断、早治疗。治疗方法包括心理治疗和药物治疗。通过认知治疗和人际治疗等心理治疗,患者可改变抑郁的行为和人际交往中的行为方式,一般疗效良好。但心理治疗大多疗程较长,花费不菲,且不适于病情较重、多次发作的患者。所以临床上药物治疗更常用。新型抗抑郁药氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰被誉为抗抑郁药中的“五朵金花”,但在一般情况下,使用抗抑郁药物改善抑郁症状需2~3周才见效。所以很多时候,药物治疗和心理治疗同时使用效果更好。有躯体器质性疾病、自杀企图强烈的患者,必须住院治疗。 作者:复旦大学附属华山医院 苏亮 施慎逊发表于2004.12.206版<健康报> 心理导刊编辑:王政清
近期有研究发现,吃得好有助抵抗抑郁情绪。科学家发现,有几种食物可能具有减轻抑郁症状的潜在作用,这些食物包括鱼类和坚果类(如核桃)等。哈佛医学院神经生物学家发现,这些食物可以收到改善抑郁症状的效果。更进
上网时你如果稍加留心,就会发现最近国内很多网站上出现了网上心理咨询、心理治疗,甚至精神疾病的治疗也在网络中浮现。这么多可以提供心理咨询网站的出现让人不禁奇怪:网络心理咨询为什么会这么火? 网络的发展的确给人们提供了一个全新的交流平台,医患之间的交流也不例外。据国外报道,越来越多的患者通过用e-mail与医生联系,e-mail已经成为一种时尚的通信方式。国外有研究认为,这种交流方式可以加强医生和患者之间的良性互动。国内医生和患者一般很少用e-mail或msn等网络方式联系,主要的联系方式仍停留在门诊随访及电话上。但大家普遍认为,随着网络的发展,这种状况可能会改变,尤其是随着网络视频技术的发展,直接的网络联系将越来越深入人心。 心理治疗师不仅可以利用网上医学数据库、internet检索工具、医学门户网站、e-mail等,同时还可以利用internet从事心理咨询。在不久的将来,心理治疗师还可以利用msn或yahoo通等聊天软件与咨询者面谈。这样的优点显而易见:很多咨询者不必从很远的地方赶来;还可以避免面谈时可能出现某些尴尬的场面。但如同电话的地位从来没有被动摇过一样,传统的、面对面的心理咨询,仍将保持其牢固的地位。 现在有心理障碍、需要心理疏导的人越来越多,加之我国心理学起步晚,尤其临床心理学起步较晚,不论是精神科或综合医院的心理门诊,常常面对着越来越多的患者,医生有时会感觉应付不过来。网络心理咨询能够做一个很好的补充。对于那些真正有能力的心理治疗师来说,网上心理咨询未尝不是一个很好的尝试,利用网络的普及化和自己的专业知识为一些有需求的咨客进行服务,应该说可能会带给某些人很大的帮助,同时对于心理治疗师本人来说也是一个积累经验的好方法。虽然网络心理咨询可能并不能解决根本问题,但是他们至少向人们提供了一个信息:有些问题需要用心理咨询的途径来解决。 但网络心理咨询也有明显的缺点。首先,网络心理咨询往往只见文,不见其人。大家都知道人和人的交流中,语言文字能提供的信息只是很有限的一部分,而其他交流如动作、表情、姿势传递的情感信息(即所谓肢体语言)有时比文字语言要丰富得多。其次,每一个人表达感情的方法和能力也不同,尤其涉及心理体验和情感状态时,需要综合多方面的资料,光靠网络这个虚拟环境是远远不够的。此外,据我了解,在上海有资格的心理治疗师基本上不在网上从事这项服务工作,因为他们应付平时的工作都很费力,更别提花时间在网上了。 网络虽然给了我们一个很方便的交流平台,可以承载大量信息,但是,她也为我们提出了新的课题,网络心理咨询的效果也有待研究。
发表日期:2005-10-24 出处:复旦大学附属华山医院精神科苏亮 抑郁症是一种常见的心理障碍,患病率约为3%~8%,临床上主要表现为显著而持久的情绪低落,伴持续性疲劳感和精力减退、失眠、焦虑、烦躁、食欲及体重改变等,严重者甚至会出现幻觉、妄想和自杀等。抑郁症是一种致残率很高的慢性疾病,它的发病率和自杀率都很高,世界卫生组织预言,抑郁症将和癌症、艾滋病成为二十一世纪危害人类健康的三大疾病之一。 抑郁症确切的发病机制目前尚不清楚,一般认为是生物、心理以及社会等多种因素相互作用后所造成的结果。目前治疗抑郁症病人的主要方法为药物和心理治疗。现有的抗抑郁药和各种心理治疗方法治疗抑郁症的有效率一般在60%~80%左右。这样,总有一部分病人治疗无效,这类病人就可能是“难治性抑郁”患者。难治性抑郁症一般指采用足量、足疗程的至少两种作用机制不同的抗抑郁药物治疗无效的抑郁症。尽管人们对电休克(ECT)治疗仍有不少顾虑,但对于严重抑郁症以及难治性抑郁症它仍是最佳选择之一。电休克起效较快,尤其适用于存在严重自杀危险的病人。尽管如此,还有很多抑郁症病人对ECT治疗反应差,或疗效不能持久,且电休克治疗有很多禁忌症及不良反应。为了治疗这些难治性抑郁症病人,发展新的治疗方法势在必行,大脑起搏器——在大脑中置入起搏器不断释放脉冲电流的深部脑刺激(DeepBrainStimulation;DBS)方法就是目前研究的一种新方法。 大脑起搏器——深部脑刺激方法是功能性神经外科用来治疗帕金森病及其他特发性运动障碍的一种新型微创的手术方法。该方法是使用一个非常细小的电极片,根据计算机三维成像的辅助指引下放入大脑的指定部位,然后再接上一个小型的脉冲生成器放置在病人的锁骨下方。这和心血管科的心脏起搏器非常相似。脉冲生成器会持续产生非常小的电流,这样帕金森病患者就可以在发生震颤时用特制的磁铁,像调整心脏起搏器一样调整刺激量,从而控制震颤的症状。深部脑刺激最主要的优点在于它不会损害正常的脑组织,而且是可逆的手术,如果有不良的副作用甚至可以将刺激器摘除。 最近美国亚特兰大爱默瑞大学医学院的海伦博士等在研究中,利用深部脑刺激技术治疗难治性抑郁症患者,取得了较为满意的疗效,其研究结果已经在近期的世界知名神经科杂志《神经元》中发表。该研究小组严格筛选了六位患者,这些病人对目前的抗抑郁药物、心理治疗和ECT治疗皆无效。六名病人被实施深部脑刺激手术,即在这些患者的大脑邻近扣带回亚属区域的脑白质部位分别植入起搏器——微电极,这些电极会持续不断地释放出高频低压的脉冲电流。在植入电极之后,所有病人都立即感觉自己的抑郁情绪有所缓解,而在植入电极六个月之后,有三位患者临床症状几乎完全消失。目前的各种研究显示,抑郁症与患者脑部的前额叶皮质、边缘系统和临近的皮质下结构等部位的脑功能异常有关。该研究利用正电子发射计算机断层扫描(PET)也发现这六名患者治疗后的脑部葡萄糖代谢有所改变,在大脑与人类情绪密切相关的前额-扣带回皮质等局部脑功能恢复至正常水平。因此研究者认为,使用大脑起搏器中的电刺激来阻断边缘-皮质系统局部回路中的病理性放电,可以有效缓解这些难治性抑郁症患者的症状。 在人体内植入起搏器来治疗疾病已经有很多年的历史了,心脏起搏器其实就是在心脏内植入电极来代替心肌细胞的放电工作。自1950年世界首例心脏起搏器植入以来,全球大约有几百万人已经实施了该手术。目前广泛应用于治疗心律失常的心脏起搏器甚至能根据病人的活动状况(例如运动),自动对起搏器进行调节,以满足病人的生理需求,极大地改善了病人的生活质量。但是人类大脑结构和功能都非常复杂,而脑部的神经电活动也比心脏电活动复杂了很多,目前还有很多未知的领域。大脑起搏器缓解抑郁症症状的机制也不是非常清楚。将来大脑起搏器是否能像心脏起搏器一样安全有效地调节脑部放电活动治疗难治性抑郁症病人,还有待进一步的研究来证实。尽管如此,对于难治性抑郁症,深部脑刺激至少是一个新的治疗契机。
电疗是怎么回事一提到电疗,大家的脑海就会浮现出影片中精神病患者被捆到电 椅上,医生用电电击他们的恐怖场景。也难怪,电疗曾一度被视为一 种野蛮的疗法,原因就在于其会诱发抽搐大发作,并且有时是在违背 患者意愿的情况下采用的。所以直到现在,社会上还有很多人将电疗 视为精神病医院的“秘密武器”,是一种“对大脑伤害性很强”的治 疗手段。甚至有些内科医生也会问我:“你们怎么能给患者做电击?”恐怖的电疗已成往事以往的电休克治疗,的确有些残忍。医生在给患者实施治疗之前, 先让患者排空小便,以防患者治疗时因为全身肌肉不自主地猛烈收缩, 发生遗尿现象。有些患者在治疗过程中会因为强烈的肌肉收缩导致骨 折。所以,医护人员要对患者进行固定保护。当电流通过患者身体时, 患者面部的肌肉会不受控制地强烈抽动,眼睛向上翻,脖子向后挺, 全身抖动不已,很像癫痫大发作,确有惨不忍睹的感觉。现代电疗已无痛苦随着医学技术和麻醉方法的发展,现代的电休克治疗与以前已大 不相同。目前的电疗方法是改良电抽搐治疗,又称无抽搐电休克治疗。 这种治疗在治疗前会给患者使用麻醉剂和肌肉松弛剂,使其通电后不 发生抽搐,减轻肌肉强直、颤动,避免骨折、关节脱位等并发症的发 生率。治疗时,医生通过电休克机,用微弱、短暂、适量的电流刺激 患者大脑,引起精神病患者意识丧失和全身抽搐发作,达到控制精神 症状的目的。每一次电疗仅需要大约30焦耳的电能,也就相当于一个 30瓦灯泡亮1秒钟所需的电能。患者再也不会像以往那样在手术台上 翻腾反抗,医护人员也不必努力加以压服。杰克·尼科尔森在影片《 飞越疯人院》及罗素·克罗在《美丽心灵》中所演绎的那种可怕的痉 挛,已经一去不复返。许多刚刚接受了电休克治疗的患者醒来时,甚至不相信自己经历了这个治疗过程。目前,这种电疗方法以疗效好、 见效快、没有药物副作用等优点,成为精神科最常用的非药物治疗方 法之一。现代电疗的独到之处 ●疗效迅速。患者通常治疗一个疗程即能见效,整个疗程需要6 ~12次,一般每隔一天实施一次,每次治疗需要20分钟。治疗后,患 者能够很快从麻醉中清醒过来,1~2个小时即可离开。有些患者甚至 治疗一次即能收到完全好转的效果。●疗效确切。尤其对伴有严重自杀企图、木僵拒食、剧烈兴奋躁 动及有严重攻击冲动行为的患者,电疗可使症状迅速消除。●安全性高。通过对数万名患者的研究发现,只要严格掌握适应 症和禁忌症,电疗的安全性并不比抗精神病药物低。采用CT和磁共振 等检查方法,未发现电疗后的患者有大脑结构的改变。现代电疗也有副作用和其他治疗方法一样,电抽搐治疗也有其特定的副作用和并发症。现代改良电休克治疗常见的并发症主要是头痛、恶心、呕吐和可逆性的记忆减退。记忆减退出现的比例较高,国外研究发现至少有1/3的患者表示在接受电疗之后,出现了明显的记忆衰退。但是,一般认为电休克治疗对记忆的影响是有限的,并且通常只是暂时的,临床上这些症状一般在治疗后都会自行好转而无需处理。现代电疗除了上述副作用以外,还有不少缺点。首先,电休克治疗实施起来较为复杂且有一定的危险性,需要全麻和吸氧,基层医院很难开展。其次,由于电休克治疗技术和设备等要求高,所以治疗费用也较高。再有,电休克治疗和药物治疗一样不能一劳永逸,要维持治疗,否则许多患者的病情就会复发。所以一般推荐在电疗后的6个月里,以药物治疗或者非经常性的电疗作为后续维持治疗。由此可见,电疗是一种科学、有效、安全的治疗方法,但需由专科医生严格掌握适应症和禁忌症,并在专科医院实施。复旦大学附属华山医院精神科主治医师苏亮
2005年7月7日 中国医药报 2005年第100期 近日,上海复旦大学附属华山医院精神科采用18氟-脱氧葡萄糖(18F-FDG)正电子发射体层摄影(PET)方法,检测了老年抑郁症患者大脑葡萄糖代谢与正常老年人的差异。结果显示,老年抑郁症患者大脑某些局部脑葡萄糖低代谢。 我国已经进入老龄化国家行列,在日益增多的老年人口中,抑郁症是常见的精神障碍,影响患者的生活质量和社会功能,严重者甚至可导致自杀,给家人和社会带来沉重的经济和精神负担。许多研究都试图探索老年抑郁症的病理生理学特点和发病机制。最近,上海复旦大学附属华山医院对老年抑郁症患者进行了大脑葡萄糖代谢方面的研究,这在国内尚属首次。 该项研究采用了国际上通用的脑功能处理软件——统计参数图(SPM)。该软件由英国伦敦学院大学认知神经学研究所的Friston教授等开发,是一个共享软件。使用该软件对脑功能图像进行统计分析的具体步骤为:先对PET图像进行位置校正,然后与加拿大蒙特利尔神经研究所的脑PET模板进行归一化,再进行统计分析,比较组间差异,最后即可根据软件自动计算出的国际通用标准脑图谱的坐标来确定大脑功能区的相应部位。由于SPM软件方法直接对PET图像的像素水平进行分析比较,避免了人为因素的影响,因而较少出现实验误差,可重复性强。可见,SPM方法较传统的核医学常用图像分析方法如感兴趣区(ROI)方法更有优势,因此它很快成为目前国际上应用最为广泛的脑功能影像处理软件。 此次研究证实,在老年抑郁症患者基底节区及相邻的前额叶和边缘系统等脑部区域,局部脑葡萄糖代谢率下降,这与以往提出的老年抑郁症患者的前额叶-边缘系统回路功能异常学说不谋而合。而这些低代谢的大脑部位与大脑的其他不同区域如丘脑、额叶、海马等联系,共同调节人类正常的情绪、注意力、记忆及睡眠等活动。参考以前的研究结果,研究人员认为,老年抑郁症不仅具有一般抑郁症的神经影像学显像特点,也有其自身的显像特点,即存在前额叶-边缘系统的葡萄糖低代谢,正是这些脑部结构的功能异常影响了关键性的额叶和皮质下回路,最终导致了老年抑郁症的各种临床症状。而额叶-边缘系统的损害可能正是老年抑郁症临床症状产生的神经生物学基础。同时老年抑郁症病人更突出的认知功能如执行功能、记忆力、注意力等损害和精神运动性抑制等症状可能与前额背外侧、前扣带回背侧和海马等部位的功能障碍相关。文/苏亮 施慎逊