展锐医生的科普号

虽然抗凝和溶栓治疗在动脉、静脉以及心脏介入干预后血栓的预防和治疗中得到了长期广泛应用，但是在孕期妇女、儿童及围手术期患者中仍面临着很大的挑战。2008年7月1日美国胸科医师学会（ACCP）基于大量循证医学证据更新并颁布了血栓预防和治疗指南。新指南在保留先前指南提出的关于血栓常规预防性治疗建议的同时强调了在儿童、孕期妇女及其他特殊组群患者中的治疗。其要点如下：●新指南由90位专家组成的国际专家组共同制定。●该指南包含了700多项综合性建议，其中包括对孕期妇女、儿童及手术期和术后患者血栓的预防、治疗和长期管理。●该指南保留了先前指南提出的常规应用阿司匹林和其他药物进行血栓预防性治疗的建议。●华法林和其他维生素K抑制剂(VKA)可使胎儿致畸和流产的发生风险增加，故对妊娠前6个月的患者应禁用。机械性瓣膜置换术后的孕期妇女因其他抗凝治疗预防卒中和瓣膜血栓疗效欠佳，故可继续应用VKAs。其他孕期妇女可用低分子肝素（LMWH）或普通肝素钠（UFH）替代VKAs。●准备受孕的妇女的抗凝治疗有两种选择：一是继续应用VKAs并频繁进行妊娠试验检测，一旦证实怀孕则用LMWH或UFH替代VKAs。另一种方案是在怀孕前直接用LMWH或UFH替代VKAs。后一种治疗方案可避免VKAs对胎儿造成不良影响，其不足之处包括LMWH和UFH比VKAs费用高；投药方式为每天一次或两次注射给药；长期应用LMWH或UFH容易导致骨质疏松症。●儿童卒中在儿童死因中占前10位。血栓栓塞或血栓形成可引起动脉缺血性卒中(AIS)。●儿童AIS的鉴别诊断较困难，主要是因为儿童患者同成年人卒中临床表现显著不同，且约15%的儿童AIS患者没有明确的致病危险因素。●儿童AIS患者一经确诊即应接受抗栓治疗，随后应坚持治疗以预防远期复发。●新指南修订了接受外科手术或其他介入性操作的患者进行抗栓治疗的推荐建议。为减少外科出血，大部分患者在手术前和手术期间需暂停抗凝治疗。但停用抗凝药物可增加血栓事件的发生风险，因此对术前患者是否停用抗凝治疗，应和出血风险相权衡。●普通外科、妇科、矫形外科、肥胖症治疗和冠状动脉搭桥术等大型手术后患者应常规进行预防性抗栓治疗。行腹腔镜手术、膝关节镜手术的患者，因其发生深静脉血栓的风险较低，故应权衡利弊决定是否进行血栓预防性治疗。●考虑到其他治疗方法能够更为有效的预防深静脉血栓，故不推荐单独应用阿司匹林抗栓治疗。李小刚教授谈：脑卒中溶栓规范化管理：在指南以外和特殊临床状态的静脉rt-PA溶栓治疗迄今为止，临床中治疗缺血性脑卒中的治疗方法虽然很多，但经循证医学证实确切有效的疗法只有四种：卒中单元、超早期溶栓、抗血小板治疗和早期开始的正规康复。其中只有rt-PA溶栓是针对脑梗死超早期的治疗，可能取得戏剧性的效果。随机对照试验显示，在经过筛选的急性缺血性脑卒中患者中，出现神经系统症状后3小时之内静脉rt-PA溶栓是非常有效的治疗方法（A级证据），推荐剂量为0.9mg/kg体重，最大量90mg。然而，由于有出血尤其是颅内出血的风险，需要以合格标准对病人进行慎重选择，这些标准很大程度上来自随机临床试验中的入选标准和排除标准，只有少数被选择的患者可进行治疗。而不同国家或地区的指南禁忌症也不完全相同(下表）。目前各国各大卒中中心开始了不少的研究项目，试图发掘出更好的溶栓治疗指南。表.卒中患者rt-PA溶栓的禁忌症欧洲认证美国认证和指南加拿大认证和指南颅内出血√√√儿童＜18岁或成年＞80岁√症状发生3小时以上√√√轻度症状或很快缓解√√√严重卒中（如NIHSS＞25）√脑影像学证明的严重卒中√＞1/3大脑半球＞1/3MCA供血区48小时内用肝素和APTT延长√√√血小板小于10万√√√接受抗凝治疗的患者√和INR＞1.7和INR＞1.7卒中发作时伴癫痫√√√近3个月有卒中史√√√出血或最近严重出血或出血危险√21天前21天前颅内出血史√√√怀疑蛛网膜下腔出血√√√近来非压迫性血管穿刺√过去7天过去7天细菌性心内膜炎√近3个月患心肌梗死√√心包炎√心梗后大手术近3个月近14天近14天近3个月明显外伤√头外伤头外伤收缩压＞185mmHg或舒张压＞110或需紧急处理降低血压达到其限制√√√√√血糖（mmol/L）＜2.7；＞22.2＜2.7＜3；＞22颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤任何中枢神经系统损害√√卒中史和伴发糖尿病√急性胰腺炎√近来（10天内）外伤性心脏按压√近3个月胃肠溃疡、食管静脉曲张、动脉瘤、动静脉畸形√增加出血危险的肿瘤√严重的肝疾病，包括肝衰竭、肝硬化、门脉高压（食道静脉曲张）和活动性肝炎√产科生产√其他限制疗效或增加出血危险的疾病√我国真正使用rt-PA治疗急性脑梗死的时间还不是很长，比例很低（2004和2005年全国rt-PA溶栓总例数都只是3位数，溶栓病例还远不到新发脑梗死病例总数的1/1000）。由于经验少，没有自己的足够的循证医学证据，目前大多只能照搬国外的指南。指南推荐不尽相同，该听谁的？如果不对支持各个指南的临床试验进行探究，医生在临床工作中就无从选择到底应该遵循哪一个指南。本文对指南外和一些临床特殊情况下是否适合溶栓进行探讨。1.rt-PA剂量：NINDS试验确立了超早期脑梗死治疗中应用rt-PA静脉注射的基本适应症、时间窗、使用剂量和禁忌症，此后ECASSⅠ、ECASSⅡ、ECASSⅢ、ATLANTIS、STARS、CASES等一系列著名的大规模随机对照试验及荟萃分析都在时间窗、用药剂量及适应症等方面做了有益的探索，但这些试验均不包括中国病例。我国虽发布了卒中治疗的专家建议，但证据基本来源于国外，而且可操作性不强。rt-PA静脉注射（0.9mg/kg体重，最大量90mg）治疗超早期脑梗死目前国内还没有成规模的报道，使用经验较少，对于适合中国使用的rt-PA治疗方案的探索还很不充分。这就存在着国外的溶栓药用量及指征是否对中国人种最合适的问题，在这方面我们的亚洲邻国日本已经于2003年开始了3小时内脑梗死rt-PA静脉注射，0.6mg/kg体重，最大量60mg的溶栓大规模开放试验，其结果是与NINDS相似的，说明rt-PA剂量可能与地区、种族等相关。2.超过3小时时间窗：NINDS试验（第一部分和第二部分，3小时时间窗）、2项ECASS试验（6小时时间窗）和2项ATLANTIS试验资料（A部分，6小时时间窗和B部分，5小时时间窗）的荟萃分析显示超过3小时治疗的潜在收益。在3～4.5小时接受治疗的患者出现有利结果的OR值是1.40（95%可信区间，1.05～1.85），在4.5～6小时接受治疗患者的相应OR值是1.15（0.90～1.47）。在一个评估在卒中发生后不同时间（给予治疗）3个月时获得有利结果的总OR值的模型中，4.5～6小时组的前95%可信区间仍在1.0以上，显示获益的可能性。将最长时间延至3小时以上还需要额外的信息。正在进行的ECASSⅢ评估在卒中后3～4.5小时之间给予rt-PA的潜在作用，IST-3研究了长至6小时静脉应用rt-PA的疗效。在荟萃分析中，超过3小时应用rt-PA获益的明显下降并不能用颅内出血比例的增加来解释，这可能归因于缺血半暗带的逐渐消失。因此，缺血半暗带影像学特征的应用也许可以对超过3小时的患者进行更好的筛选。3.年龄80岁以上:虽然老年人患卒中更多见，但在静脉应用rt-PA的随机对照试验中老年患者被排除在外或者代表比例少。有报道对比80岁以上和小于80岁患者静脉应用rt-PA治疗卒中的6项试验，发现大于80岁的患者发生症状性颅内出血的风险并未增加，但80岁以上的患者3个月的死亡率较80岁以下者高3倍，且更难取得良好预后。从安全的观点看，没有理由对缺血性卒中的患者基于预定的年龄高限而不予溶栓，然而，有人怀疑溶栓是否真的改善了80岁以上患者3个月的预后。年龄本身是卒中死亡的最重要的独立危险因素，是因为老年患者比年轻患者更容易出现并发症，具有更高的病死率。4.18岁以下患者：临床试验没有纳入18岁以下的卒中患者。目前用于18岁以下的卒中患者的rt-PA溶栓的经验非常有限。只报道过少数年龄在12至16岁之间的溶栓病例中没有发现并发症，且预后良好。5.后循环卒中：静脉应用rt-PA的随机试验主要集中在前循环卒中的患者。然而大约1/5的缺血性卒中发生在后循环，基底动脉的闭塞是最严重的卒中。早期用于治疗基底动脉血栓形成时由导管血管内介入途径到达栓塞处进行动脉溶栓。但是开放性研究显示静脉用rt-PA溶栓同样有效。Lindberg等报道了50例经动脉血管造影证实基底动脉闭塞患者静脉用rt-PA的疗效，发现患者的存活率、血管再通率以及生活自理能力与血管内治疗组相似。一项比较静脉（76例患者）和动脉（344例患者）溶栓的meta分析发现其生存率和预后结果大体相当，24%的动脉溶栓患者和22%的静脉溶栓患者预后良好。因此，认为对后循环卒中动脉介入治疗优于静脉溶栓是没有道理的。静脉溶栓疗法避免了侵入性动脉溶栓疗法在时间上的延误，是无血管内干预技术的卒中中心的最佳选择。6.严重的卒中：严重卒中患者（NIHSS评分>20）是否应用rt-PA均预后不良？因为这些患者的出血风险较高。然而，正如NINDS的事后分析、NINDS的荟萃分析、ECASS和ATLANTIS试验所显示的那样，这项患者仍可能从治疗中获益。7.超过1/3大脑中动脉供血区的早期缺血迹象：基线CT时超过1/3大脑中动脉供血区早期缺血性改变（包括灰白质界线不清、低密度、脑回肿胀）是决定溶栓治疗的重要性是有争议的。这一概念是由ECASS试验中提出（6小时时间窗）的，随后在静脉rt-PA溶栓的卒中试验所采纳。然而，一项1205例常规临床治疗急性缺血性卒中的研究表明超过1/3大脑中动脉供血区的早期缺血改变并非和不良预后相关，这些结果表明头CT扫描的早期缺血性改变对卒中发生3小时以内而无其它排除标准的患者并不是决定静脉溶栓的关键。8.轻症或症状迅速改善的患者：很多卒中患者没接受rt-PA静脉溶栓是因为症状轻微或卒中症状正在改善而风险收益比并不确定。然而，这些病例中的有些预后不好。NINDS试验的事后亚组分析显示轻微卒中症状患者用rt-PA静脉溶栓的疗效和整个队列的总治疗效果没有差异。大约1/3就诊时神经功能缺失症状迅速改善的急性卒中患者随后加重，有报道19例症状迅速改善的患者静脉用rt-PA治疗后预后良好。这些初步的资料显示因为症状轻微或正在改善而不给予静脉溶栓治疗并非总是合理的。9.卒中时癫痫:由于依靠临床检查和头CT扫描很难区分缺血性卒中和癫痫发作后的Todd麻痹，目前的指南将卒中发病时出现癫痫的患者排除出溶栓治疗的行列。核磁弥散加权成像和灌注加权成像或动脉血管造影、灌注CT或CT动脉血管造影可以用于证实合并癫痫时诊断急性缺血性卒中，而这些患者是可以溶栓的。10.3个月内有卒中史:急性心肌梗死患者的溶栓试验中将近期3个月有新发卒中的患者作为排除标准，因此对先前的卒中与脑出血的相关风险发生率的资料不多。有报道1例50岁男性的急性卒中患者rt-PA静脉溶栓后症状明显改善，4天后再发卒中再次rt-PA静脉溶栓，预后良好。11.近期有心肌梗死的卒中患者:心包炎是溶栓的禁忌症。急性心肌梗死时常常发生心包积液，近期心肌缺血的急性卒中患者的溶栓治疗有心包积血和致死性心包填塞的风险，然而欧洲指南的禁忌症中并不包括近期心肌梗死。12.颈动脉夹层患者:颈动脉夹层占在年轻卒中患者中占10%。溶栓治疗理论上可能会加重血管壁血肿，但现有的资料表明，它不应该成为禁忌症。已有50多例颈动脉夹层所致的急性卒中患者静脉溶栓治疗的报道，溶栓治疗是安全有效的，重要的是，没有观察到新发或神经功能缺失加重、蛛网膜下腔出血或颈动脉破裂。13.颅内动脉瘤或动静脉畸形:以前经治疗的动脉瘤、偶然发现的未破裂的动脉瘤、或脑动静脉畸形的存在都可能增加溶栓治疗颅内出血的风险。目前只有少数病例报道，有2例未破裂颅内动脉瘤的卒中患者和2例既往有颅内动脉瘤已经治疗（1例夹闭，1例线圈栓塞）的心肌梗死患者静脉用rt-PA溶栓的报道，都没有出现并发症；5例卒中动脉溶栓的患者发现颅内动脉瘤，其中2例发生了致死性颅内出血；2例心肌梗死患者用rt-PA溶栓治疗发现动静脉畸形导致颅内出血。1例缺血性卒中患者在动静脉畸形栓塞前接受了rt-PA动脉溶栓治疗，没有出现并发症；另1例已知脑动静脉畸形的大块肺栓塞患者经rt-PA动脉溶栓治疗也很成功。14.有心脏栓子的卒中患者:心脏血栓不是静脉应用rt-PA的既定禁忌症，但溶栓药有加快心脏血栓分解并导致栓塞的潜在危险。在急性心肌梗死接受系统性溶栓治疗的患者中观察到1.5%出现血栓栓塞并发症，这些患者被认为存在既定栓子。可供评估合并心脏血栓的卒中患者溶栓治疗的获益风险比的数据极少。一项研究报道了5例合并心脏血栓的静脉rt-PA溶栓的卒中患者，没有发现早期全身或脑栓塞，其中2例完全康复，另外2例3个月时效果良好，还有1例后期再发脑栓塞而死亡。然而也有静脉rt-PA治疗缺血性卒中导致脑栓塞再发、栓塞性心肌梗死、下肢动脉栓塞的病例报道。因此，对已知心内血栓患者静脉应用rt-PA有特定的风险，在此情况下需要慎重评估。15.怀孕:对于孕期应用溶栓剂的主要顾虑是对胎盘的影响，有可能导致早产、胎盘早剥或胎儿死亡。文献中报道的怀孕期间接受rt-PA治疗的妇女大约有30例，其中6例用rt-PA静脉溶栓与非孕期患者相比较其并发症发生率相似，而胎儿并未受影响。rt-PA不能透过胎盘，鼠和家兔的研究并未发现致畸性。对怀孕的缺血性卒中患者不宜拒绝行静脉rt-PA治疗，但因为经验有限，必须仔细权衡风险和收益。16.月经:活动性出血是使用溶栓治疗的禁忌症。然而，有限的文献资料的结论是对经期妇女静脉应用rt-PA是相对安全的，而不应拒绝或推迟应用。患者的月经量可能增加，并可能需要输血，尤其是当在月经的首日溶栓或患者有功能失调性子宫出血史的患者。17.近期手术史:近期有过大手术是静脉溶栓的禁忌症，因为溶栓剂可能会破坏术区的止血功能而导致严重出血。然而，对于手术较小、伤口不深、出现出血并发症经保守治疗可以控制的患者而言，溶栓也许是可行的。有报道，1例在除皱术和眼睑整容术后24小时因为急性卒中进行静脉rt-PA溶栓的病例，该患者手术部位出现了血肿，但没有发生致命的并发症，面部皮瓣仍然存活，出院时神经功能和手术外观均完好。对手术后发生卒中的患者，可选择动脉溶栓或机械取栓术。18.高血糖:高血糖不仅可影响纤溶过程，延迟rt-PA诱导的缺血半暗带的再灌注，而且也和增加脑出血和使预后恶化相关。在NINDS试验中，血糖水平高于22.2mmol/L的患者被排除在外。美国心脏病协会和美国卒中协会的卒中委员会的指南并未将高血糖列为禁忌症。然而，卒中发生时血糖>11.1mmol/L的患者颅内出血的风险也大大增加了。一项经rt-PA治疗的138例患者的回顾性分析显示，当血糖水平>8.4mmol/L时出血的比例明显增加；血糖水平>11.1mmol/L和25%的症状性出血率相关。在PROACTⅡ动脉应用重组尿激酶溶栓试验中，基线血糖11.1mmol/L的患者症状性颅内出血的风险为36%，而基线血糖不超过11.1mmol/L的患者症状性颅内出血的风险为9%。现有的证据表明，出于安全考虑应将血糖水平的上限控制在11.1mmol/L。高血糖可诱导内皮细胞出现各种生化改变加速损伤缺血区的血管，这可能是再灌注后脑出血发生率增加的最主要原因。对这些溶栓治疗的患者而言，尚未确定再灌注前的超早期血糖控制是否能改善疗效和提高安全性。19.动静脉联合溶栓:早期静脉溶栓再通失败时，仍有可能在血栓局部应用补救性溶栓治疗。这一方法尤其适用于大块血栓的缺血性卒中，如发生在大脑中动脉近端、颈动脉、基底动脉的血栓闭塞。在有经验的卒中中心，补救性治疗可提供更高的再通率而且相对安全。IMSⅢ试验是随机对比动静脉联合治疗和标准静脉溶栓治疗的疗效，期待其结果。小结:急性缺血性卒中静脉溶栓的指南相对保守，可能错失很多或许符合条件的个体。rt-PA的溶栓剂量可能在不同地区、不同人种中是不一样的。静脉rt-PA溶栓在80岁以上患者、孕妇、经期患者、颈动脉夹层患者中可能是安全的；轻症卒中患者、症状迅速改善而遗留神经功能缺失的患者以及严重卒中的患者都可能从治疗中获益。随机试验的荟萃分析不仅强调了及时治疗的益处，而且显示在卒中发生后长至4.5小时均有可能有疗效，人们希望ECASSⅢ的结果能使我们就3～4.5小时的时间窗达成共识。基线头CT扫描显示超过1/3大脑中动脉供血区的早期缺血迹象作为溶栓排除标准的重要性尚不确定，现有的资料显示，症状出现3小时以内给予溶栓治疗时，这些早期迹象并没有预测价值。高血糖的卒中患者溶栓治疗涉及了指南中并没有很好解决的一个重要的安全问题，应该进一步研究在静脉溶栓前进行紧急血糖调控的潜在价值。需要临床试验来揭示是否局部动脉溶栓在临床上优于静脉溶栓，以及适合哪些人群。对后循环卒中的患者来说，也许静脉溶栓未被充分利用。对急性缺血性卒中的患者联合使用静脉溶栓和动脉溶栓再通治疗是相对安全的，有待临床随机试验的结果。

慢性胃炎病因及发病机理一．急性胃炎的遗患急性胃炎后，胃粘膜病变持久不愈或反复发作，均可形成慢性胃炎。二．刺激性食物和药物长期服用对胃粘膜有强烈刺激的饮食及药物，如浓茶、烈酒、辛辣或水杨酸盐类药物，或食时不充分咀嚼，粗糙食物反复损伤胃粘膜、或过度吸烟，菸草酸直接作用于胃粘膜所致。三．十二指肠液的反流研究发现慢性胃炎患者因幽门括约肌功能失调，常引起胆汁反流，可能是一个重要的致病因素。胰液中的磷脂与胆汁和胰消化酶一起，能溶解粘液，并破坏胃粘膜屏障，促使H+及胃蛋白酶反弥散入粘膜，进一步引起损伤。由此引起的慢性胃炎主要在胃窦部。胃一空肠吻合术患者因胆汁返流而致胃炎者十分常见。消化性溃疡患者几乎均伴有慢性胃窦炎，可能与幽门括约肌功能失调有关。烟草中的尼古丁能使幽门括约肌松弛，故长期吸烟者可助长胆汁反流而造成胃窦炎。四．免疫因素免疫功能的改变在慢性胃炎的发病上已普遍受到重视。胃萎缩伴恶性贫血患者血液中约80%～90%可找到内因子抗体；萎缩性胃炎，特别是胃体胃炎患者的血液、胃液或在萎缩粘膜内，常可找到壁细胞抗体。因此目前认为自身免疫反应是某些慢性胃炎有关病因。但胃炎的发病过程中是否有免疫因素参与，尚无定论。此外，萎缩性胃炎的胃粘膜有弥漫的淋巴细胞浸润，体外淋巴母细胞转化试验和白细胞移动抑制试验异常，提示细胞免疫反应在萎缩性胃炎的发生上可能有重要意义。某些自身免疫性疾病如慢性甲状腺炎、甲状腺机能减退或亢进、胰岛素依赖性糖尿病、慢性肾上腺皮质功能减退等都可伴有慢性胃炎，可能与免疫反应有关。五． 幽门螺杆菌（Hp）感染1982年Marshall和Warren首先分离出一种微嗜氧，触酶阳性，具有尿素酶活性的革兰阴性螺旋菌，3μm×0.5μm大小，呈弯曲状或S字形一端有2～6根带鞘鞭毛。活动性胃炎95%有此种细菌感染，起初命名为弯曲菌样微生物(CLO)，以后又更名为幽门弯曲菌(pylobacter pylori)，1989年根据其生化和形态学特点再次更名为幽门螺杆菌(图1)。我们通过临床研究证实Hp在慢性活动性胃炎的检出率达98%～100%，说明了慢性胃炎，尤其是慢性活动性胃炎与Hp的感染关系密切。1985年Marshall，1987年Morris二人自己作为志愿者口服Hp引起急性胃炎，经抗生素治疗痊愈。1987年Lam bert用乳猪成功的建立Hp的胃炎的动物模型至此Hp已基本符合Koch提出的关于病原菌的标准。现已明确Hp感染为慢性胃炎的最主要的病因，有人将其称为Hp相关性胃炎。但其他物理性、化学性及生物性有害因素长期反复作用于易感人体也可引起本病。病因持续存在或反复发生即可形成慢性病变。在芬兰农村用随机抽样的方法作胃黏膜检查，证实慢性萎缩性胃炎是一种慢性进行性病变先有浅表性炎症最后变为不可逆的萎缩性炎症。从临床观察也有证据说明这一问题。青年人多为浅表性胃炎，老年人多为萎缩性胃炎；浅表性胃炎与萎缩性胃炎又常同时存在于同一个病人；另外回顾性胃黏膜活组织检查也发现一部分浅表性胃炎数年之后可变为萎缩性胃炎目前认为慢性胃炎是由多种因素作用造成。六．其他鼻腔、口腔、咽喉等部位慢性感染灶累及胃粘膜可引起慢性胃炎。心力衰竭或门脉高压症可使胃长期处于瘀血状态，造成胃粘膜持续缺氧与营养障碍，可致胃粘膜变性而引起胃粘膜慢性炎症。胃酸缺乏使细菌易于繁殖也可引起胃炎。亦有人总结出引起慢性胃炎的10个原因：(1)细菌、病毒或其毒素：多见于急性胃炎之后，胃粘膜病变经久不愈而发展为慢性浅表性胃炎。(2)刺激性物质：长期饮烈性酒、浓茶、浓咖啡等刺激性物质，可破坏胃粘膜保护屏障而发生胃炎。(3)药物：有些药物如水杨酸盐、洋地黄、保泰松、消炎痛、辛可芬等可引起慢性胃粘膜损害。(4)口腔、咽部的慢性感染。(5)胆汁反流；胆汁中含有的胆盐可破坏胃粘膜屏障，使胃液中的氢离子反弥散进入胃粘膜而引起炎症。 (6)X线照射：深度X线照射胃部，可引起胃粘膜损害，产生胃炎。(7)幽门螺旋菌感染。(8)大地物理变化：如环境改变，气侯变化，人若不能在短时间内适应，就可引起支配胃的神经功能紊乱，便胃液分泌和胃的运动不协调，产生胃炎。(9)长期精神紧张，生活不规律。(10)其它脏器病变的影响：如慢性、尿毒症、溃疡性结、、慢性等均可引起慢性胃炎。

[摘要] 目的 本文通过介绍负压封闭引流技术的组成及使用方法、作用机制、相关理论基础与临床研究进展、存在的问题及应用中的注意事项等，为复杂创面的治疗提供依据。方法 通过回顾性比较分析我院30例复杂创面的病例，总结VSD技术软组织缺损修复与重建的临床特点。结果 取得了用传统方法治疗复杂创面无法达到的优良效果。结论 VSD是外科引流技术的革新，能够彻底去除腔隙或创面分泌物和坏死组织，促进创面愈合，该技术操作简便，易于掌握，疗效远优于常规治疗。 [关键词] 负压封闭引流技术；复杂创面；修复；临床研究 负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage，VSD)是一种处理各种复杂创面和用于深部引流的全新方法，相对于现有各种外科引流技术而言VSD技术是一种革命性的进展。该技术于1992年由德国ULM大学创伤外科Fleischmann博士所首创，最先用于骨科领域治疗软组织缺损和感染性创面。1994年，裘华德教授等在国内率先引进这一新型引流技术。近年来国内外诸多学者将其应用于各种急慢性复杂创面的治疗或促进移植皮肤的成活方面取得了良好的效果。经过近十几年的临床应用和积极发展,VSD技术已成为处理骨科和外科多种创面的标准治疗模式[1]。笔者回顾性地在参考大量文献和我院临床资料的基础上，进一步阐明负压封闭引流技术的作用机制、特点和临床疗效，以资推广和普及。 1 VSD技术的材料及组成部分 医用泡沫：我院采用的是比利时Polymedics N.V公司生产的PVA，是一种泡沫型聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料(PVA泡沫)，色白，海绵样，质地柔软富有弹性，抗张力强，其内密布大量彼此相通的直径0.2～1.0mm的空隙，有极好的可塑性和透水性及良好的生物相容性。有3种规格：10cm×15cm×0.9cm、5cm×15cm×0.9cm、5cm×15cm×0.9cm，使用时酌情修剪。多侧孔引流管：德国B.Braun公司生产的CH14-18多侧孔硬质硅胶引流管，长50cm，其一端14cm范围内有密集的侧孔，引流时把多侧孔引流管穿入医用泡沫内，现有已穿入CH-18多侧孔引流管的医用泡沫供应，使用方便。透性黏贴薄膜：美国3M公司生产的透明敷料，其成分为聚安脂，是一种具有分子阀门作用的透性黏贴薄膜，成品装在无菌塑料袋内，供一次性使用。负压源：采用病房床头中心负压源或负压引流瓶。 2 对象与方法 2.1 临床资料:本组30例四肢不同部位创面的病例,男26例,女4例,年龄35～80岁，平均43岁。小腿9例，前臂3例，足部10例，手部2例，臀部3例，骶尾部3例。其中四肢开放性外伤13例(手部皮肤脱套伤2例、小腿3例伤5例、足部辗挫伤3例、前臂辗挫伤2例、大腿压砸伤1例)、骨筋膜室综合症1例、感染性12例(痈2例、脓肿2例、伤口感染4例、骨髓炎3例)骶尾部和臀部褥疮4例。创面积5cm×4cm×1cm～20cm×19cm×8cm不等，平均12.5cm×12cm×4cm。本组30例因不同原因造成的复杂创面患者皆需先清创换药待创面好转后行二期缝合和植皮或肌皮瓣转移术等。 2.2 治疗方法: ①彻底清除创面的坏死失活组织或容易坏死的组织，异常分泌物和异物等，开放所有腔隙，确保软组织和骨组织床的血供。清洗创周皮肤。②按创面大小和形状设计修剪带有多侧孔引流管的VSD敷料，使引流管的端孔及所有侧孔完全为VSD敷料包裹。每1根引流管周围的VSD敷料不宜超过2cm，即约4～5cm宽的VSD敷料块中必须有一根引流管。遇大面积创口时以引流管串联并合，降低引流管数量，引流管出管的方向以方便引流管密封为原则。覆盖填充敷料，把设计好的VSD敷料加以缝合固定，使敷料完全覆盖创面，如创面较深，须将VSD敷料填充底部，不留死腔。③擦干净创面周围皮肤，用具有生物透性粘贴薄膜封闭VSD敷料覆盖着的整个创面。良好的密封是保证引流效果的关键，耐心、细致、灵活地完成密封工作可以用“叠瓦法”粘贴敷料。用“系膜法”封闭引流管出创面边缘处,即用薄膜将引流管包绕,多余的薄膜对贴成系膜状,可以有效地防止引流管出薄膜处的松动和漏气，或“戳孔法”密封引流管，遇到特殊部位如手足部就用包饺子法粘贴，半透膜的覆盖范围应包括创周健康皮肤2cm的范围。④根据需要用三通管将所有引流管合并为一个出口，引流管接负压装置,开放负压。⑤将负压调节在-125～-450mmHg的压力，负压有效的标志是填入的VSD敷料明显瘪陷，薄膜下无液体积聚。⑥确保负压封闭引流正常后，5～7天拆除VSD敷料，有时最短2～3天，最长不超过10天。检查创面，如果肉芽组织生长饱满，鲜红嫩活，随即植皮闭合创面,否则可重新填入VSD敷料继续引流,有时要更换敷料2～3次，多时甚至4～5次，直至创面新鲜再行植皮手术，修复创面。3 结果 本组30例患者中有25例一次性肉芽组织生长良好，颗粒饱满，鲜红嫩活,予以游离植皮如拉网植皮、邮票法、皮片植皮等，再次VSD敷料覆盖密封，7天后均一次全部成活，疗效显著。另5例中有2例褥疮和3例外伤并感染的患者,由于创面较大、较深或感染较重、血运欠佳，再一次清创后，其中2例行肌皮瓣转移,继续负压闭式引流一周，示肉芽组织鲜活平整，植皮，同前法以VSD敷料覆盖密封，7天后拆除负压封闭引流，所植皮肤基本成活，有2例患者再延长5天后痊愈。所有患者的不同复杂创面均达到治愈,治疗时间最短者14天，最长者22天，平均治愈时间18天。 4 讨论 4.1 作用机制：负压封闭引流技术(VSD)的原理是利用医用高分子泡沫材料作为负压引流管和创面间的中介，高负压经过引流管传递到医用泡沫材料，且均匀分布在医用泡沫材料的表面，由于泡沫材料的高度可塑性，负压可以到达被引流区的每一点，形成一个全方位的引流。较大快的、质地不太硬的块状引出物在高负压作用下被分割和塑形成颗粒状，经过泡沫材料的孔隙进入引流管，再被迅速吸收收集容器。而可能堵塞引流管的大块引出物则被泡沫材料阻挡，只能附着在泡沫材料表面，在去除或更换引流时于泡沫材料一起离开机体。通过封闭创面与外界隔绝，防止污染和交叉感染，并保证负压的持续存在。持续负压使创面渗出物立即被吸走，从而有效保持创面清洁并抑制细菌生长。由于高负压经过作为中介的柔软的泡沫材料均匀分布于被引流区的表面，可以有效地防止传统负压引流时可能发生的脏器被吸住或受压而致的缺血、坏死、穿孔等并发症。 不言而喻，在这个高效引流系统中，被引流区的渗出物和坏死组织将及时地被清除，被引流区内可达到“零积聚”，创面能够很快地获得清洁的环境。在有较大的腔隙存在时，腔隙也将因高负压的存在而加速缩小。对浅表创面，透性粘贴薄膜和泡沫材料组成复合型敷料，使局部环境更接近生理性的湿润状态。高负压同时也有利于局部微循环的改善和组织水肿的消退，并刺激肉芽组织生长。 组织学检查证实，由于负压的作用，降低了组织间压力，同时使伤口周围的氧张力下降，刺激修复的启动信号，有利于及时清除坏死组织，促使机体分泌纤溶蛋白激活物及其它酶的释放，伤口内发生纤维蛋白溶解,可增强胶原组织的生长，并创造出加快纤维蛋白溶解的环境，进行自溶性清创[2]，原癌基因c2fos、基质金属蛋白酶(MMP)等的表达均下降，c2fos的减少又部分或完全阻断了MMPs 的表达,使创面细胞表达的胶原成分得到了保护,胶原的降解受到了控制，阻止了胶原蛋白的丧失,从而加速了慢性创面的愈合[3]；封闭式负压引流避免了伤口表面神经末梢暴露而发生坏死,而感觉神经系统不仅可以将感觉信号传入中枢神经,而且参与皮肤的多种反应,它可以分泌出各种递质，介导皮肤中的大量细胞在伤口的愈合中起作用，如它所分泌的神经肽,感觉神经肽参与修复过程中的炎性反应，介导生长因子在信号网络中起作用。另外，神经肽对免疫系统亦有作用,如巨噬细胞、淋巴细胞和肥大细胞等,使之发挥了其应有的功能，促进伤口愈合[4]。 负压封闭引流的创面淋巴细胞浸润消退较快，增生期胶原合成出现较早，修复期可见到收缩性纤维合成增强。有学者认为这一技术能显著提高创面的血流量，促进坏死组织和细菌清除。能加速创面肉芽组织生长和修复细胞增殖，又能增加毛细血管流量，促进毛细血管新生，还能降低创面中基质免疫蛋白酶活性，增加纤维连接蛋白含量。 4.2 优越性： 4.2.1 负压封闭引流是一种高效引流，高效体现在引流的全方位、高负压下引流的彻底性上，即被引流区内的渗液、脓液和脱落坏死组织能被及时、彻底地引出体外，不必受创腔在“低位”的限制，充分保持创面清洁。造就一个包括引流通道在内的“零积聚”被引流区。 4.2.2 医用泡沫材料的包裹保证了引流管在相当长时间内的通畅，也由此保证了引流效果。 4.2.3 负压封闭引流的创面渗出物随时被引出，减少了创面细菌数量，消除了细菌的培养基，从而抑制细菌的生长繁殖，阻止感染的扩散和毒素的吸收[5]。能够显著加快腔隙的闭合和感染创面的愈合，对于浅表创面，可以起到靠拢组织，缩小创面，减小植皮面积的功效。 4.2.4 大幅度地减少了抗生素的应用，有效地防止院内交叉感染的发生，缩短住院时间。 4.2.5 这种治疗方法是一种纯物理方法，完全避免了各种化学治疗可能引致的副作用，总体而言，也使医疗费用得以降低。 4.2.6 护理方便，透明的透性粘贴薄膜极有利于对伤口或创面的观察。 4.2.7 无需天天换药，病人免除频繁换药之苦，医务人员免除频繁换药之劳，同时也很大程度上缓解了患者的心理压力。 4.2.8 操作简便易行，对手术条件要求不高，必要时床旁即可施术，经处理的创面肉芽生长旺盛, 使二期手术简单化。.3 注意事项： (1)早期合理应用：对有明显适应证的患者早期使用可起到事半功倍的疗效，而对创面小、无明显感染或无严重感染威胁的且经济状况差的患者，酌情使用。(2)彻底清创，不留死腔，注重血运: 引流不能代替清创，适度的清创仍是必要的，良好的血运是肉芽组织生长的基础，必要时还得重建血运。(3)配合抗感染治疗：尽管VSD使创面处于负压、相对隔离和清洁状态，抗厌氧菌治疗也不应忽视[6]。(4)每天吸出的渗出物中含大量蛋白、液体、电解质等，应防止发生负氮平衡和酸碱、水电解质紊乱，加强患者全身营养，增强抗病能力。(5)认为床头中心负压吸引较理想，如无条件可用电动吸引，但噪音较大。吸引压力维持在-125～-450mmHg之间。引流物不多时使用负压引流瓶较方便，每日小于20ml量时可以拆管。(6)若吸引管道连续负压吸引后发生塌陷，敷料干硬、引流管堵塞或封闭漏气、出血，应及时处理如经管注射生理盐水、冲管、更新管道或重新封闭、查看出血原因等。(7)一般一次VSD敷料5～7天后拆除，有时也2～3天，最长不超过10天，视创面需要，必要时可能使用VSD敷料2～3次，甚至4～5次。(8)尽管VSD有着与传统疗法难以达到的优势，但只是一个过渡手段，最终还需二期手术—植皮。 4.4 结论：负压封闭引流技术（VSD）以医用泡沫作为中介，利用高负压，能够彻底去除腔隙或创面分泌物和坏死组织，促进创面愈合。VSD是外科引流技术的革新，临床实践证明，该技术疗效显著可靠、安全、应用简便，对治疗各种复杂创面是一种简单而有效的治疗方法，疗效远优于常规治疗。也使医疗费用得以降低，明显减轻了病人的痛苦，值得在临床上广泛推广和应用。参考文献[1] 裘华德.负压封闭引流技术[M].北京：人民卫生出版社，2003.[2] Wound Care. Vacuum2assisted complex wound closure with elastic vessel loop augmentation[J]. a novel technique, 2003,12(6): 212-213.[3] Miller Q, Bird E, Bird K, Meschter C, Moulton MJ. Effect of subatmo2 spheric pressure on the acute healing wound [J]. Curr Surg. 2004, 61(2):205-2081.[4] 赵万秋.封闭式负压引流对组织愈合的影响及对策[J].西南军医，2006，6.8.(3):68-70.[5] 何飞，黄河，吴迪.封闭负压吸引在骨科治疗中的应用[J].云南医药，2002.23(2):110-111.[6] 郭佳莹，黄萍，曹文凤.负压封闭引流治疗四肢软组织创面的研究进展[J].国际医药卫生导报，2006.12.(20):106-108.

捏法作用于背部称为捏脊或捏积。捏脊不仅可用于儿童，而且也可用于成人。捏脊能很好地调节脏腑的生理功能，特别是对胃肠功能有很好的调节作用。捏脊能调理胃肠蠕动，促进消化吸收，提高人体抵抗力的作用，并对失眠有一定效果。捏脊，按摩方法名。又称捏癪。两手沿着脊柱的两旁，用捏法把皮捏起来，边提捏，边向前推进，由尾骶部捏到枕项部，重复3-5遍。为加强疗效，在挟提到与病情相关的背俞穴上时，可加重挟提力量，并用力向上提捏一次。《肘后备急方治卒腹痛方》：“粘取其脊骨皮深取痛引之，从龟尾至顶乃止。未愈更为之。”本法有调整阴阳，通理经络，促进气血运行，改善脏腑功能等作用。常用于食欲不振、消化不良、腹泻、失眠及小儿疳积等证。详细操作可从相关视频学习。

人体的十大最佳时间（洗澡、睡觉、吃水果、美容……都有最佳时间）附：人体24小时使用手册 人体像一部机器，做什么事情都有个工序。感叹啊！ 1.刷牙的最佳时间 饭后3分钟是漱口、刷牙的最佳时间。因为这时，口腔的细菌开始分解食物残渣，其产生的酸性物质易腐蚀、溶解牙釉质，使牙齿受到损害。2.饮茶的最佳时间饮茶养生的最佳时间是用餐1小时后。不少人喜欢饭后马上饮热茶，这是很不科学的。因为茶叶中的鞣酸可与食物中的铁结合成不溶性的铁盐,干扰人体对铁的吸收，时间一长可诱发贫血。3.喝牛奶的最佳时间因牛奶含有丰富的钙，中老年人睡觉前饮用，可补偿夜间血钙的低落状态而保护骨骼。同时，牛奶有催眠作用。4.吃水果的最佳时间吃水果的最佳时间是饭前1小时。因为水果属生食，吃生食后再吃熟食，体内白细胞就不会增多，有利于保护人体免疫系统。5.晒太阳的最佳时间 上午8时至10时和下午4时至7时，是晒太阳养生的最佳时间。此时日光以有益的紫外线A光束为主，可使人体产生维生素D，从而增强人体免疫系统的抗痨和防止骨质疏松的能力，并减少动脉硬化的发病率。6.美容的最佳时间 皮肤的新陈代谢在24点至次日凌晨6点最为旺盛，因此晚上睡前使用化妆品进行美容护肤效果最佳，能起到促进新陈代谢和保护皮肤健康的功效7.散步的最佳时间饭后45分钟至60分钟，以每小时4.8公里的速度散步20分钟，热量消耗最大，最有利于减肥。如果在饭后两小时后再散步，效果会更好。8.洗澡的最佳时间 每天晚上睡觉前来一个温水浴(35℃～45℃)，能使全身的肌肉、关节松弛，血液循环加快，帮助你安然入睡。9.睡眠的最佳时间 午睡最好从13点开始，这时人体感觉已下降，很容易入睡。晚上则以22点至23点上床为佳，因为人的深睡时间在24点至次日凌晨3点，而人在睡后一个半小时即进入深睡状态。10.锻炼的最佳时间 傍晚锻炼最为有益。原因是：人类的体力发挥或身体的适应能力，均以下午或接近黄昏时分为最佳。此时，人的味觉、视觉、听觉等感觉最敏 感，全身协调能力最强，尤其是心律与血压都较平稳 ，最适宜锻炼。附：人体24小时使用手册 1∶00 人体进入浅睡阶段，易醒。此时头脑较清楚，熬夜者想睡反而睡不着。2∶00 绝大多数器官处于一天中工作最慢的状态，肝脏却在紧张工作，生血气为人体排毒。3∶00 进入深度睡眠阶段，肌肉完全放松。4∶00 “黎明前的黑暗”时刻，老年人最易发生意外。血压处于一天中最低值，糖尿病病人易出现低血糖，心脑血管患者易发生心梗等。5∶00 阳气逐渐升华，精神状态饱满。6∶00 血压开始升高，心跳逐渐加快。高血压患者得吃降压药了。7∶00 人体免疫力最强。吃完早饭，营养逐渐被人体吸收。8∶00 各项生理激素分泌旺盛，开始进入工作状态。9∶00 适合打针、手术、做体检等。此时人体气血活跃，大脑皮层兴奋，痛感降低。10∶00 工作效率最高。10∶00-11∶00 属于人体的第一个黄金时段。心脏充分发挥其功能，精力充沛，不会感到疲劳。12∶00 紧张工作一上午后，需要休息。12∶00-13∶00是最佳"子午觉"时间。不宜疲劳作战，最好躺着休息半小时至一小时。14∶00 反应迟钝。易有昏昏欲睡之感，人体应激能力降低。15∶00 午饭营养吸收后逐渐被输送到全身，工作能力开始恢复。15∶00-17∶00 为人体第二个黄金时段。最适宜开会、公关、接待重要客人。16∶00 血糖开始升高，有虚火者此时表现明显。阳虚、肺结核等患者的脸部最红。17∶00 工作效率达到午后时间的最高值，也适宜进行体育锻炼。18∶00 人体敏感度下降，痛觉随之再度降低。19∶00 最易发生争吵。此时是人体血压波动的晚高峰，人们的情绪最不稳定。20∶00 人体进入第三个黄金阶段。记忆力最强，大脑反应异常迅速。20∶00-21∶00 适合做作业、阅读、创作、锻炼等。22∶00 适合梳洗。呼吸开始减慢，体温逐渐下降。最好在十点半泡脚后上床，能很快入睡。23∶00 阳气微弱，人体功能下降，开始逐渐进入深度睡眠，一天的疲劳开始缓解。24∶00 气血处于一天中的最低值，除了休息，不宜进行任何活动。

邹润安先生在《本经疏证》一书中，用不下于6000字的长文，结合张仲景在《伤寒杂病论》中对于生姜与干姜的具体运用，深刻地剖析并阐明了二药之异同。邹润安说，姜以中夏发生，感火气以动，感土气以昌盛，以培充金气，迨交燥令而气乃全，用乃具。随采收方法及时节之不同，而有生姜与干姜之分，其禀性亦有异。姜贯火、土、金三者为一体，其能事为“具火性于土中，宣土用于金内”。其所针对的病机是“以中土无火，故使土用乖，而金不效其节宣之职”。所谓“土用乖”，就是指“中宫（脾胃）清气阻遏而不至肺（则气雍于上，胸满，咳逆上气之病生）；浊气捍格而不至大肠（则气滞于下，肠澼、下利之患作）”。生姜与干姜，两味药皆味辛，性偏于温或热，皆可入于肺、脾、胃经，其功效皆可温肺与温中，为散寒之要药。仲景无论是治外感或治内伤，皆常使用。最著名的代表方如桂枝汤、生姜泻心汤之用生姜，理中汤和四逆汤之用干姜。然而，二药也确实有所区别。就拿《本经》对于姜药性的记载来说，邹润安就认为应分作两截来看，其前面一截之“味辛，温，大热，无毒，主胸满，咳逆上气，温中，止血”是言干姜；而后面一截之“出汗，逐风湿痺，肠澼，下痢”是属生姜。而《别录》对此二药药性的记载也有所不同，即干姜“主治寒冷腹痛，中恶，霍乱，胀满……止唾血”，生姜则“主治伤寒头痛，鼻塞，咳逆上气，止呕吐”。这说明二者的主治是有差异的。概要言之，生姜与干姜，不特味有厚薄，气亦有厚薄，俗话说“嫩姜没有老姜辣”。《阴阳应象大论》曰：“味厚则泄，薄则通。气薄则发泄，厚则发热。”惟其发且通（生姜），斯能走；惟其泄且热（干姜），斯能守。故生姜长于解表发汗止呕，走而不守，功主横散（以其得夏气多），因而在上可以止逆，在下可以挽溜，在中又可定倾颓、行津液，此外还可解半夏、南星毒。凡系阴邪搏阳，当使阴横散，阳乃畅通者，生姜皆能主之。如治“身体如风痺状”之桂枝黄芪五物汤，因其证为“阴外裹而在内之阳不振”，故倍生姜逐在外之阴邪束缚，使肾阳外布。再如生姜半夏汤证之“胸中似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者”，乃系寒邪挟饮逼迫气分，故也重用生姜以驱饮散寒。生姜又多与大枣同用，尤能治汗后虚邪势将入里者。二药并用，不仅取其辛甘发散，更重要的是取大枣能“助十二经，补少气少津液，身中不足”（《本经》语），有崇正以驱邪之意。“《伤寒论》用生姜方凡三十有五，而协枣者至二十有九；《金匮要略》用生姜方除经见《伤寒论》者，犹三十有二，其协枣者亦一十有八，统而计之，其不同枣用者仅十之三。”如主“出汗”及调和营卫之桂枝汤，“逐风湿痺”之桂枝附子汤、白术附子汤、桂枝芍药知母汤、桂枝黄芪五物汤，以及治“出汗”、往来寒热之小柴胡汤等方中皆生姜与大枣并用。干姜，其“辛，温、大热”之性过于生姜，除为脾肺药外，尚可兼入心、肾经，为理中、补虚、驱寒之要药。在理中汤证（既吐且利，寒多不欲饮水，或胸痺，心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心）之所以用之者，就在于其病机为“中无所守”，“盖惟中虚，是以客气得入；惟中寒，是以不能逐而使出，故理中补虚，即其制出之权；其驱寒，即其制入之威”，从而使中气得守。在理中汤基础上加减变化而成的桂枝人参汤、干姜人参半夏丸、薯蓣丸和旋覆代赫石汤等方，都无不“恃姜为却寒散满之长城”，即使是对待以寒凉，而治中焦寒热不和之半夏泻心汤证、黄连汤证等，也都恃干姜之作用不浅。邹润安说，干姜所治为在中之水饮，非在上之痰。故小青龙汤、真武汤中用之。由于干姜受气足，足则上达肺，下通大肠，外及皮毛，中镇沸逆。而生姜则受气微，微则仅能由中及上，故止散外感、止呕吐耳。又因干姜得秋气多，故功兼收敛，长于温中回阳而在四逆汤中用之。尤其是通脉四逆汤证，以病既植根中气之虚而中寒，所以方中要倍用干姜。干姜能温经止血，故仲景在柏叶汤、桃花汤等虚寒性之出血证方中用之，但须泡过后用。炮姜有黑与不黑之殊，不黑者（仅用砂烫至鼓起，表面呈棕褐色）治血分虚寒而无热，如产后血虚发热之类；黑者则治中气虚而化热以伤血者，如唾血、利血之类。治化热伤血者，干姜最好以童便炮制为宜。至于上虚不能制下之甘草干姜汤证，因用干姜尚嫌其横溢而肺益虚，故亦需炮用，炮过后，可以自肺及脾及肾也。总之，邹润安认为，干姜味辛气温，能令外不敢入；性守不走，能令内不敢出，重在一个“守”字。生姜功在横散，长于发汗解表止呕，散阴以畅阳，故《本经》言其“久服去臭气，通神明”，现代治中风方剂中亦多用生姜取汁。干姜可代生姜，生姜不可代干姜。呕者多用生姜，间亦用干姜。咳则必用干姜，不得用生姜。调中可混用生姜与干姜，但解外不可混用。干姜之治呕为兼及他证，而用生姜则专治呕。另外，邹润安还说，四逆汤有附无姜，“难取坚壁不动之效”；“干姜既得附子，一主其中，一主其下，一主守，一主走，若轻车，若熟路，风行雷动，所当必摧，所击必败，阴散斯阳归，阳归斯病已”。所以，干姜与附子合用，可以称为回阳救逆之绝配，或称最佳组合。

一、中药煎煮之前是否需要清洗？ 中草药大都是生药，在出售之前一般都进行了加工炮制，煎煮之前一般没有必要淘洗。如果的确觉得草药有些脏，可在浸泡前迅速用水漂洗一下，切勿浸泡冲洗，以防易溶于水的有效成分大量丢失，从而影响中药疗效。二、中药煎煮宜选用那些器皿？ 煎药的器皿一般以瓦罐、砂锅为好，搪瓷、不锈钢亦可，但忌用铝、铁器、铜器，防止这些金属物品与药物产生反应，影响药物疗效甚至对人体产生危害。李时珍曾说过：“凡煎药并忌铜铁器，宜用银器瓦罐”。现在一般通用的是有盖的陶瓷砂锅 。三、中药的煎煮程序如何？ [1]浸泡把药物倒入药锅内摊平，然后加冷水至高出药平面寸许，浸泡0.5－1小时。冬天若用20-30度的温水浸泡可缩短煎煮时间，但不能用开水浸，以免某些植物细胞中的蛋白质突然受热凝固、外层形成坚密的包膜，或使部分高分子物质形成胶体不利有效成分浸出。但浸泡时间不宜过久，特别在夏季，以免引起药物酶解和霉败, 如果方中花叶类药物较多，吸水量较大，煎煮前应补充加水，使水高出药平面约1－2厘米。 [2]加热火候一般在药物煮沸前用武火(急火)，煮沸后宜改为文火(慢火)。但一些治疗外感疾病的中药也可在煮沸后不改文火，继续用武火煎煮5分钟左右即可。 [3]煎煮时间应根据药物和疾病的性质，有效成分溶出的难易和用药情况而定。一般来讲，头煎以沸腾开始计算时间需20～25分钟，二煎15～20分钟，解表药头煎煮5分钟，二煎煮10分钟。滋补头煎煮30～40分钟，二煎煮25～30分钟，有先煎药需先煎10～30分钟，后下药应在最后5～10分钟入锅。 [4]二煎(复煎)头煎结束后，将药汁滤出，重新加入热水至高出药平面约0.5－1厘米，继续武火煎煮至沸腾后改为文火煎煮。四、关于药物的先煎、后下、包煎、冲服、烊化等的说明 [1]先煎先煎的目的是为了增加药物的溶解度，降低药物的毒性，充分发挥疗效。 ①矿石类：贝壳类、角甲类药物，因质地坚硬，有效成分不易煎出，必须打碎先煎。如生石膏、寒水石、赤石脂、灵磁石、代赭石、海浮石、礞石、自然铜、牡蛎、石决明、珍珠母、海蛤壳、瓦楞子、龟板、鳖甲、穿山甲、龙骨、龙齿、鳖甲、水牛角等等，可打碎先煎30分钟。 ②有毒的药物：如乌头、附子、商陆等等，要先煎1～2小时，先煎、久煎能达到减毒或去毒的目的。 ③某些植物药：如天竺黄、火麻仁、石斛、只有先煎才有效。 [2]后下 后下的目的是为了减少挥发油的损耗，有效成分免于分解破坏。 ①气味芳香，含挥发油多的药物，如薄荷、藿香、木香、豆蔻、砂仁、草豆蔻、檀香、降香、沉香、青蒿、细辛等等均应后下，一般在中药汤剂煎好前5～10分入药即可。 ②不宜久煎的药物，如钩藤、杏仁、大黄、番泻叶等等应后下。 [3]包煎 ①花粉类药物，如粉花粉、蒲黄；细小种籽类药物，如葶苈子；药物细粉，如青黛等等均应包煎。 ②对含淀粉、粘液质较多的药物如车前子在煎煮过程中易粘锅糊化、焦化，故需包煎。 ③对附绒毛药物，如旋覆花等，采取包煎，可避免由绒毛脱落混入汤液中刺激咽喉，引起咳嗽。 [4]烊化冲入 对于一些胶类或糖类，粘性大，如阿胶、鹿角胶、蜂蜜、饴糖等等，宜加适量开水溶化后，冲入汤液中或入汤液中烊化服用。如若混煎，会导致药液的粘性大，影响其它成分的溶出，胶亦受一定损失 [5]煎汤代水 一般体积庞大吸水量较大的药物如丝瓜络、灶心土、金钱草、糯稻根等先宜与水煎煮，将所得的药汁去滓后再煎他药。 [6]溶化 如芒硝、玄明粉等亦可溶化冲入汤剂中应用 [7]另煎后兑入 一些贵重的药物如人参、西洋参、鹿茸等均可以另煎，其汁液兑入煎好的汤剂中服用。 [8]生汁兑入 如鲜生地汁、生藕节、梨汁、韭菜汁、姜汁、白茅根汁、竹沥等，不宜入煎可兑入煮好的汤剂中服用。 [9]合药冲服 某些贵重的药物有效成分不在水中溶解的或加热后某些有效成分易分解的药物，如人参粉、牛黄粉、羚羊粉、三七粉、麝香粉、全蝎粉、肉桂粉、甘遂粉等，将药末合于已煎好的煎剂中搅拌后服。五、一副中药应该煎煮几次为好？ 一般而言，一副中药在煎煮两次后所含的有效成分已大为降低，故以煎煮两遍为佳。四、服法 常规服法是每剂分2～3次服，每天1剂；对重症、急症者，有每天用1～2剂者；特殊服法有： 顿服法——一次服完1副药；频服法——1副药煎液每次少量，不限次数。

1.深静脉血栓的初始治疗1.1下肢急性深静脉血栓形成的初始治疗1.1.1对于有客观依据证实为深静脉血栓的患者,我们推荐短期进行皮下低分子量肝素或静脉或皮下肝素治疗(1A级)1.1.2对于临床高度怀疑深静脉血栓的患者,在等待诊断检查结果期间,推荐进行抗凝治疗(1C+级)1.1.3对于急性深静脉血栓,我们推荐首先进行肝素或低分子量肝素治疗至少5天(1C级)1.1.4我们推荐在治疗的第1天开始联合应用维生素K拮抗剂和低分子量肝素或肝素,在国际标准化比值(INR)稳定并大于2.0后,停用肝素(1A级)1.2下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中静脉普通肝素的应用1.2.1如果采用静脉肝素治疗,我们推荐持续静脉给药并调节剂量,达到并维持部分凝血活酶时间(aPTT)延长至相当于血浆肝素水平从0.3~0.7IU/ml的抗因子Ⅹa活性水平(酰胺水解法测定)(1C+级)1.2.2对于每天需要大剂量肝素治疗而又达不到aPTT治疗水平的患者,我们推荐通过测定抗因子Ⅹa的水平来指导用药剂量(1B级)1.3下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中皮下普通肝素的应用1.3.1对于急性深静脉血栓形成的患者,我们推荐皮下普通肝素足可以替代静脉普通肝素的治疗(1A级)1.3.2对于接受皮下普通肝素治疗的患者,我们推荐初始剂量为3.5万U/24小时,随后维持aPTT至治疗范围(1C+级)1.4低分子量肝素在下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中的应用1.4.1对于急性深静脉血栓患者,如住院患者有必要(1A级),或门诊患者如果有可能(1C级),我们推荐1~2次/天的皮下低分子量肝素优于普通肝素1.4.2对于接受低分子量肝素治疗的急性深静脉血栓患者,我们推荐不要常规进行抗因子Ⅹa水平的测定(1A级)1.4.3对于严重肾功能衰竭的患者,我们建议静脉普通肝素优于低分子量肝素(2C级)1.5下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中全身溶栓药的应用1.5.1对于急性深静脉血栓形成患者,我们推荐不要常规使用静脉溶栓药(1A级)1.5.2对于某些患者,如有较严重的髂股静脉血栓因静脉阻塞有肢体坏疽危险时,我们建议使用静脉溶栓药(2C级)1.6导管溶栓在下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中的应用1.6.1对于急性深静脉血栓形成的患者,我们推荐不要常规应用导管溶栓(1C级)1.6.2我们建议导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者,如需要肢体救治者(2C级)1.7导管取栓碎吸术和外科取血栓术在下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中的应用1.7.1对于急性深静脉血栓形成患者,我们推荐不要常规应用静脉取栓术(1C级)1.7.2对于某些选择性患者,如存在较严重的髂股静脉血栓,因静脉阻塞有肢体坏疽危险时,我们建议使用取栓术(2C级)1.8下腔静脉滤器在下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中的应用1.8.1对于大多数深静脉血栓患者,我们推荐抗凝治疗时不要常规应用腔静脉滤器(1A级)1.8.2对于抗凝治疗有禁忌或有并发症(2C级),或者充分抗凝治疗的情况下血栓栓塞症仍反复发作的患者(2C级),我们建议放置下腔静脉滤器1.9非类固醇类抗炎药在下肢急性深静脉血栓形成初始治疗的应用1.9.1在下肢急性深静脉血栓形成的初始治疗中,我们推荐不要使用非类固醇类抗炎药物(2B级)1.11制动1.11.1对于深静脉血栓患者,如果可耐受我们推荐下地行走(1B级)2.0下肢急性深静脉血栓的长期治疗2.1维生素K拮抗剂在深静脉血栓长期治疗中的应用2.1.1对于继发于一过性(可逆转)危险因素的深静脉血栓初次发作患者,我们推荐使用维生素K拮抗剂3个月优于更短期的应用(1A级)基本的考虑和选择:这条推荐主要基于相对较多地考虑预防血栓栓塞事件再发生,而相对较少考虑出血和费用备注:后者适用于近端静脉血栓形成和有症状小腿静脉血栓形成患者2.1.2.1对于特发性深静脉血栓的初次发作患者,我们推荐使用维生素K拮抗剂6~12个月(1A级)2.1.2.2对于初次发作的特发性深静脉血栓患者,我们建议应考虑无限期抗凝治疗(2A级)基本的考虑和选择:这条推荐主要基于相对较多地考虑预防血栓栓塞事件再发生而相对较少考虑出血和费用2.1.3对于合并癌症的深静脉血栓患者,我们推荐最初3~6个月应用低分子量肝素的长期抗凝治疗(1A级)对这些患者我们推荐无限期抗凝治疗或直至肿瘤消除(1C级)2.1.4对于有抗磷脂抗体或有两种以上的血栓倾向(如合并有Ⅴ因子leiden突变和凝血酶原20210基因突变)的深静脉血栓的初发患者,我们推荐治疗12个月(1C+级)建议对这些患者进行无限期抗凝治疗(2C级)基本的考虑和选择:这条推荐主要基于相对较多地考虑预防血栓栓塞事件的再发生而相对较少考虑出血和费用2.1.5对于有抗凝血酶缺乏蛋白CS缺乏Ⅴ因子leiden突变和凝血酶原20210基因突变高半胱氨酸血症,Ⅷ因子水平高的深静脉血栓的初发患者,我们推荐治疗6至12个月(1A级)建议对这些特发性患者进行终生抗凝治疗(2C级)基本的考虑和选择:这条推荐主要基于相对较多地考虑预防血栓栓塞事件再发生而相对较少考虑出血和费用2.1.6对于有两次以上的深静脉血栓患者,我们建议终生治疗(2A级)2.1.7我们推荐维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在2.5(2.0~3.0)(1A级)与INR在2.0~3.0范围内相比,我们不推荐采用更高强度的维生素K拮抗剂治疗(INR为3.1~4.0)和更低强度的维生素K拮抗剂治疗(INR为1.5~1.9)(1A级)2.1.8对于接受无限期抗凝治疗的患者,应定期进行风险效益评估,以决定是否继续该治疗(1C级)2.1.9我们建议反复进行压迫超声来检查有无剩余血栓,或血浆D-二聚体测定(2C级)2.3低分子量肝素在深静脉血栓长期治疗中的应用2.3.1对于合并癌症的深静脉血栓患者推荐至少最初3~6个月低分子量肝素的长期治疗(1A级)备注:低分子量肝素在长期治疗的随机试验中的已证实有效的用法是达肝素钠,200IU/kg/天,1个月随后150IU/kg,或亭扎肝素钠175IU/kg/天,皮下注射3.0深静脉血栓形成后综合征的治疗3.1弹力袜预防深静脉血栓形成后综合征3.1.1在深静脉血栓后2年内,我们推荐患者使用踝压30~40mmHg的弹力袜(1A级)3.2深静脉血栓形成后综合征的物理治疗3.2.1对于因深静脉血栓形成后综合征导致下肢严重水肿的患者,我们建议使用间歇性气压治疗(2B级)3.2.2对于因深静脉血栓形成后综合征导致下肢轻度水肿的患者,我们建议使用弹力袜(2C级)3.3深静脉血栓形成后综合征的药物治疗3.3.1对于因深静脉血栓形成后综合征导致下肢轻度水肿的患者,我们建议使用芦丁(2B级) 4.0急性肺栓塞的初始治疗 4.1静脉普通肝素或低分子量肝素在急性肺栓塞的初始治疗的应用 4.1.1对于有客观依据证实为非大面积肺栓塞的患者,我们推荐使用皮下低分子量肝素或静脉肝素的短期治疗(1A级) 4.1.2对于临床高度怀疑肺栓塞的患者,在等待诊断检查结果期间,推荐抗凝治疗(1C+级) 4.1.3对于急性非大面积肺栓塞患者,低分子量肝素优于肝素(1A级) 4.1.4对于急性非大面积肺栓塞患者,我们推荐首先给予肝素或低分子量肝素至少5天(1C级)4.1.5对于接受低分子量肝素治疗的急性非大面积肺栓塞患者,我们推荐不要常规检测抗-Ⅹa水平(1A级)。 4.1.6对于严重肾功能衰竭患者,静脉普通肝素优于低分子量肝素(2C级) 4.1.7如果采用静脉肝素,我们推荐持续静脉给药,并调节剂量达到并维持部分凝血活酶时间(aPTT)延长至相当于血浆肝素水平从0.3升至0.7IU/ml的抗Ⅹa因子的活性(酰胺水解法)(1C+级) 4.1.8对于每天需要大剂量肝素治疗而又没有达到aPTT治疗水平的患者,我们推荐通过测定抗Ⅹa因子水平指导用药剂量(1B级) 4.1.9我们推荐在治疗的第1天开始联合应用维生素K拮抗剂和低分子量肝素或肝素,在国际标准化比值(INR)稳定并大于2.0后,停用肝素(1A级) 4.2全身和局部溶栓药在急性肺栓塞初始治疗中的应用 4.2.1对于大多数急性肺栓塞的患者,我们推荐临床医师不要全身应用溶栓药(1A级)对于某些选择性急性肺栓塞的患者,我们建议全身溶栓治疗(2B级)对于血液动力学不稳定患者,我们建议使用溶栓治疗(2B级) 4.2.2我们建议临床医师不要使用导管局部溶栓(1C级) 4.2.3对于接受溶栓治疗的肺栓塞患者,使用短期溶栓给药时间优于更长的给药时间(2C级) 4.3导管取栓和碎吸术在急性肺栓塞初始治疗中的应用 4.3.1对于大多数急性肺栓塞的患者,我们推荐不要常规应用机械方法(1C级)对于某些高度不适宜接受溶栓治疗或严重状况不允许有足够时间进行溶栓治疗的患者,我们建议使用机械方法(2C级) 4.4肺动脉取栓术在肺栓塞初始治疗中的应用 4.4.1对于大多数急性肺栓塞患者,我们推荐不采用肺动脉取栓术(1C级)对于某些高度不适宜接受溶栓治疗或状况严重不允许有足够时间进行溶栓治疗的肺栓塞患者,我们建议使用肺动脉取栓术治疗(2C级) 4.5下腔静脉滤器在急性肺栓塞初始治疗中的应用 4.5.1对于抗凝治疗有禁忌或有并发症,或者在充分抗凝治疗情况下仍反复发作血栓栓塞的肺栓塞患者,我们建议放置下腔静脉滤器(2C级) 5.0急性肺栓塞的长期治疗 5.1维生素K拮抗剂在急性肺栓塞长期治疗中的应用 5.1.1对于继发于一过性(可逆转的)危险因素的初次发作急性肺栓塞患者,我们推荐使用维生素K拮抗剂至少3个月(1A级)基本的考虑和选择:这条推荐主要基于相对较多地考虑预防血栓栓塞事件再发生,而相对较少考虑出血和费用 5.1.2对于初次发作的特发性肺栓塞患者,我们推荐使用维生素K拮抗剂至少6至12个月(1A级) 5.1.3对于初次发作的特发性肺栓塞患者,我们建议应考虑无限期抗凝治疗(2A级) 基本的考虑和选择:这条推荐主要基于相对较多地考虑预防血栓栓塞事件再发生,而相对较少考虑出血和费用 5.1.4对于合并癌症的肺栓塞患者,我们推荐在最初3~6个月的长期治疗中应用低分子量肝素(1A级)对这些患者,我们推荐随后无限期抗凝或直至肿瘤消除(1C级)基本的考虑和选择:这条推荐主要基于相对较多地考虑预防血栓栓塞事件再发生,而相对较少考虑出血和费用 5.1.5对于有抗磷脂抗体或有两种以上的血栓倾向(如合并有Ⅴ因子leiden突变和凝血酶原20210基因突变)的初患深静脉血栓的患者,我们推荐治疗12个月(1C+级)建议这些患者终生抗凝(2C级) 基本的考虑和选择:这条推荐主要基于相对更多地考虑预防血栓栓塞事件再发生,而相对更少考虑出血和费用 5.1.6对于有抗凝血酶缺乏蛋白CS缺乏Ⅴ因子leiden突变或凝血酶原20210基因突变高高半胱氨酸血症Ⅷ因子水平高(>90%正常)的初次发作肺栓塞患者,我们推荐治疗6至12个月(1A级)建议这些特发性肺栓塞患者终生抗凝治疗(2C级) 基本的考虑和选择:这条推荐主要基于相对较多考虑预防血栓栓塞事件再发生,而相对较少考虑出血和费用 5.1.7对于发生两次或两次以上肺栓塞的患者,我们建议无限期治疗(2A级) 5.1.8我们推荐维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在2.5(2.0~3.0)(1A级)相对于INR维持在2.0~3.0范围(1A级),我们推荐不要用更强的维生素K拮抗剂治疗(INR为3.1~4.0)(1A级)和更弱的维生素K拮抗剂治疗(INR为1.5~1.9)(1A级) 5.1.9对于接受无限期抗凝治疗的患者,应定期进行风险效益评估以决定是否继续治疗(1C级) 5.2低分子量肝素在肺栓塞长期治疗中的应用 5.2.1对于合并癌症的肺栓塞患者,我们推荐至少最初3~6个月低分子量肝素的长期治疗(1A级) 备注:在长期治疗随机试验中已证实有效的低分子量肝素用法是:达肝素钠,200IU/kg/天,1个月,随后150IU/kg,或亭扎肝素钠175IU/kg/天,皮下注射 6.0慢性血栓栓塞性肺动脉高压 6.1肺动脉血栓内膜剥脱术维生素K拮抗剂腔静脉滤器在慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗中的应用 6.1.1对于选择性慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者,如为中心性疾病,在有经验的外科治疗组的治疗下,我们推荐肺动脉血栓内膜剥脱术(1C级) 6.1.2我们推荐在肺动脉血栓内膜剥脱术后和无法接受肺动脉血栓内膜剥脱术的慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者,终生使用维生素K拮抗剂,维持INR在2.0~3.0范围内(1C级) 6.1.3我们建议在肺动脉血栓内膜剥脱术之前和术中放置腔静脉滤器(2C级) 7.0血栓性浅静脉炎 7.1血栓性浅静脉炎的治疗 7.1.1对于药物注射引起的血栓性浅静脉炎患者,我们建议局部应用双氯芬酸胶(1B级)或口服双氯芬酸(2B级) 7.1.2对于自发性血栓性浅静脉炎患者,我们建议中等剂量肝素或低分子量肝素至少4周(2B级) 8.0急性上肢深静脉血栓 8.1静脉普通肝素或低分子量肝素在上肢深静脉血栓形成初始治疗的应用 8.1.1我们推荐上肢深静脉血栓的初始治疗应用普通肝素(1C+级)或低分子量肝素(1C+级) 8.2溶栓治疗在上肢深静脉血栓形成初始治疗中的应用 8.2.1对于某些急性上肢深静脉血栓患者如出血风险低和症状最近刚出现,我们建议在最初治疗中应用短疗程的溶栓治疗(2C级) 8.3导管取栓外科血栓内膜剥脱术上腔静脉滤器在上肢深静脉血栓形成初始治疗中的应用 8.3.1对于某些急性上肢深静脉血栓形成患者,如抗凝或溶栓治疗失败而症状持续存在,我们建议外科取栓术或导管取栓术(2C级) 8.3.2对于抗凝治疗有禁忌的急性上肢深静脉血栓患者,我们建议在初始治疗中可考虑放置上腔静脉滤器(2C级) 8.4抗凝药物在急性上肢深静脉血栓长期治疗中的应用 8.4.1对于急性上肢深静脉血栓形成患者,我们推荐进行维生素K拮抗剂的长期治疗(1C+级) 备注:维生素K拮抗剂治疗时间与下肢急性深静脉血栓治疗相同 8.5弹力绷带在上肢深静脉血栓长期治疗中的应用 8.5.1对于持续水肿和疼痛的上肢深静脉血栓形成患者,我们建议应用弹力绷带减轻症状(2C级)

人体经络循行