每年的3月21日是世界睡眠日,充足的睡眠一直是国际社会公认的三项健康标准之一,睡眠也越来越得到人们的重视。如同饿了就要吃饭、渴了就想喝水一样,困了当然就想去睡觉,这是基本的生理需要,但如果是在白天从事各种活动时总是犯困,尤其是持续出现较长时间的“白天打瞌睡”表现,那就应该予以重视。医学上认为:如果在白天应该清醒时段不能保持清醒和警觉,有难以抑制的困倦或突然入睡,即被称为日间过度嗜睡(excessive daytime sleepiness,EDS),这种嗜睡可能是其他疾病的各种症状之一,也可能是一种独立的睡眠障碍。 虽然“白天打瞌睡”现象较为普遍,但开始人们一直把它归因于各种不良生活方式所致而没有重视,直到上世纪60年代,医生才开始认真研究日间过度嗜睡(EDS)这种症状,当时主要用:1)白天睡眠发生的快速程度、2)被打断的容易程度、3)以及持续时间这几个指标来衡量嗜睡程度,1991年开始国际上多采用澳大利亚墨尔本Epworth医院睡眠疾病中心编制的嗜睡量表进行评估这是一种非常简单、易行的日间嗜睡的自测量表,该量表由8个条目组成,分别为:1)坐着、阅读2)看电视,3)在公共场合安静坐着、4)坐车一小时,5)下午躺着休息时,6)坐着与人交谈时,7)午餐后安静坐着时,8)坐在车里当车子由于交通问题突然停下来时,对日间的这8个不同生活场景出现瞌睡的可能性进行打分,每个条目按 0~3分计分,最后把各条目得分累积相加为 ESS总分。嗜睡程度判定标准 :总分>6分提示瞌睡 ,>11分提示为过度嗜睡 ,>16分提示有危险性瞌睡,若自测分数为11分以上,就考虑有日间过度嗜睡,建议去医院做进一步的筛查。当然因为这是自测评估表,易被测试者的主观因素所影响,尤其对于一些较长期的嗜睡人群,由于其慢性嗜睡至敏感度降低,自行打分结果可能与实际有一定差异,所以在睡眠专科病区可联合另一种客观评测检查以使结果更加可靠,这就是检测有些繁琐的多次小睡潜伏期试验(multiple sleep latency test,MSLT),当睡眠潜伏期时间少于6分钟时应考虑有EDS,需要给予进一步干预。日间过度嗜睡的发生虽然可以是一些疾病的表现,但目前认为主要与前一天晚上的夜间睡眠质量下降和睡眠时间减少有关,由于各种原因导致的持续睡眠总被微觉醒(脑电和肌电提示觉醒状态,时间较短,人可能无知觉)中断而导致睡眠片段化,使睡眠总长中的浅睡眠时长增加、深睡眠减少,继而可能出现第二日的日间嗜睡。导致睡眠片段化或睡眠减少的原因较多,这也是应该就医排查的主要目的,在排除不良生活方式如:睡前饮酒、熬夜、服药等原因以外,较常见的有以下两类:一、全身性疾病:急慢性疼痛;慢性炎症、类风湿关节炎;代谢性疾病如肝硬化;以及变性病:帕金森氏病、痴呆等等,虽然这些疾病引起日间过度嗜睡机理不甚明确,但在查找原因时应多加考虑。二、睡眠障碍疾病:包括失眠、不宁腿综合征、周期性腿动、快速眼动睡眠行为障碍、睡眠呼吸障碍、睡眠-觉醒周期紊乱等等。还有些疾病与前夜的睡眠无关,发病表现即是白天过度嗜睡,如发作性睡病、周期性嗜睡症等,发病时嗜睡是无法控制的,其中发作性睡病的特点即是反复的、不可抑制的发生于清醒时间的发作性睡眠,还可能伴有猝倒、睡眠瘫痪及入睡前或醒后幻觉,即所谓的“发作性睡病四联症”。不过只有10%左右的发作性睡病患者会有上述全部症状,大多数仅有部分症状,多以日间过度嗜睡为主要表现。 林林总总无论哪种原因引起日间过度嗜睡,都要引起警示,这是身体需要休息和调整的一个信号,日间过度嗜睡不仅使人的认知能力及工作能力下降,也可间接导致抑郁、焦虑状态,严重者可能危及职业安全或出现交通事故,所以“白天打瞌睡”看起来很稀松平常但背后可能隐藏大问题,要及时进行干预,在找到相关原因后,嗜睡就可能被成功治愈或得到缓解。
目前全球大约有6000万癫痫患者,虽然男女在癫痫的患病率和发病机制上无较明显差异,但由于女性的性激素分泌、育龄期的要求及抗癫痫药物的部分影响,女性癫痫患者在诊治方面尤其在青春期和育龄期有其特殊需要注意的几个方面。一 青春期“人们发现随着女性青春期到来后,月经周期与癫痫发作的规律有一定的关联,并提出月经性癫痫这个概念。大量医学观察发现大约50%的女性癫痫患者的发作与月经周期密切相关,我们知道月经是由于女性的下丘脑—垂体—卵巢这个轴刺激所分泌的雌激素和孕激素变化导致子宫内膜的增厚和脱落引起的;目前经认证雌激素有神经兴奋作用,降低癫痫发作阈值,是一种癫痫诱发剂;而孕激素正相反,它的代谢产物:孕酮有抑制神经兴奋的作用,所以在孕激素水平较高时具有提高发作阈值、抗痫作用。这两个激素的浓度在体内相应的变化着,随之这样就可能导致癫痫发作的频率的改变,据统计一般发作高峰为两个日子:在月经第一天和两个月经期的中间,这也是这两种激素含量变化最大的日子。目前普遍认为难治性癫痫的发作多和月经有关,但常规药物治疗方法经专家总结,目前普遍采用在每月癫痫发作加重前的2-3天适量增加药物剂量,或者在月经的后半程添加孕酮的治疗,但单纯口服避孕药没有效果,这是因为我们应用的是合成的纯化合物的孕激素,与我们体内分泌的孕酮相比效力明显下降,所以需要每隔两周肌肉注射,连续三周对于部分患者有一定的疗效。但在药物治疗时还要注意一些抗癫痫药物对于激素分泌的影响如丙戊酸钠这个药物,在应用后可导致雌激素水平的下降,癫痫发作可能得到控制,但却可能使女孩子的睾酮增高,导致月经周期紊乱,增加多囊卵巢的发生率,所以对于青春发育期的女孩在选择用药时尤其需要注意。二 育龄期随着癫痫诊治水平的不断提高,越来越多的女性癫痫患者有了自己健康的孩子,据统计目前全世界人口的0.3%-0.4%是由女性癫痫患者所生,虽然90%的患者能够正常生育,但在妊娠期,围生产期及哺乳期还有很多注意事项。首先若计划怀孕者,应在医生指导下在癫痫发作得到较好控制的情况下进行,因为有些癫痫发作对胎儿发育是有一定的影响,尤其以强直阵挛发作,也就是我们常说的“大发作”影响较大; 再有对于一些抗癫痫药物如丙戊酸钠、卡马西平致畸胎的比例较正常人高,在不影响治疗效果的情况若可以用其他药物代替下建议更换。并建议提前口服叶酸0.4mg/d,若既往有神经管畸形的病史建议4mg/d。在妊娠期,尤其在后期由于血液量的增加,血浆蛋白浓度下降,就必然导致那些血浆蛋白结合率高的药物的疗效下降,再有妊娠后肾脏的功能即肾小球滤过率增加,;肝酶活性亦增强,导致通过肝、肾代谢的药物排除增多,那么抗癫痫药物的血药浓度就可能有所下降。所以建议最多不超过三个月就要进行一次血药浓度监测。对于怀孕期间应用肝酶诱导的抗癫痫药物因可增加维生素K的缺乏导致新生儿出血,虽然目前并无明确证据新生儿出血与此关联,但在很多国家新生儿常规肌注维生素K.据统计哺乳期癫痫患者的母乳喂养亦较正常人低,这其中有很多错误观念,很多母亲既怕喂奶后孩子吸收药物但不吃药物又怕造成癫痫发作,目前主要用药物在乳汁和母体血液的中浓度比以及吸吮母乳量、药物的相对婴儿剂量等指标来评定药物的危险分级,等记分为4级,其中L2级及以下为安全级,可以按正常母亲喂养时间安排,而L3为中等安全,L4可能危险,但实际上大多数的药物在母乳中含量不高,也可在哺乳刚结束后进行服药,错开药物浓度高峰喂奶,这样保证孩子吸收的是最小剂量,所以对于癫痫患者总体还是鼓励母乳喂养。癫痫虽然是一种古老的疾病,但也仅仅是慢性病的一种,社会上对于癫痫的误解和歧视给患者及其家庭带来很多困扰,但随着科技的日新月异,并采用合理规范的治疗,目前大约75%的癫痫发作是可以得到控制的,也希望社会给予更多的关爱,让癫痫患者拥有与常人一样的精彩生活。
今天是3月21日,也是第十七个世界睡眠日,每年的“3.21”中国睡眠研究会都会进行中国主题发布,今年推出的是“健康睡眠、益智护脑”,围绕这个主题,沈阳市第五人民医院神经内三科今日上午在医院门诊大厅举办了科普宣传活动。睡眠障碍已成为时代的高发常见病,全中国估计有4亿人存在睡眠问题,现已明确睡眠障碍除了是引起糖尿病、高血压的独立危险因素外,还可以引起神经功能紊乱、消化功能障碍;甚至会降低人体的免疫机能,在男性患者也导致了前列腺癌的高发。而且目前的研究发现:每晚睡眠状况不好的人在 PET 扫描中显示其大脑中 β-淀粉样蛋白的沉积量较多,这种化合物被称为老年痴呆症的明确标志物。缺乏睡眠会妨碍大脑清除这种废物,从而引起老年痴呆症。所以今年的睡眠日主题基于此提出:良好的睡眠能够有效清除脑内产生的垃圾,对预防痴呆等认知功能障碍具有积极地保护作用。短短一上午的时间,市五院的神经内三科医护人员为饱受各种睡眠障碍的人们进行了相关的量表评测,同时给予了多角度的科普、咨询答疑。人们的烦恼主要表现在入睡困难,睡眠维持障碍以及早醒等等,失眠看似简单,却有很多认知误区,很多导致失眠症的真正元凶,可能只是一些错误的观念和行为模式,亟需改变,但也有人整日犯困,家人却说他睡眠时鼾声如雷,看似矛盾,但背后的原因应进一步详查。同时也发现有人主诉睡眠很差,但经过量表评分揭示这只是主观认为,其实不然。大家普遍认为的失眠,打呼噜、说梦话可能是睡眠障碍,但其实这些仅仅是其较常见的一些表现,睡眠过多、难以克制的困倦欲睡以及睡眠过程中的异常动作等等也都是睡眠障碍疾病的不同表现形式。目前睡眠障碍疾病主要分为失眠、睡眠呼吸相关障碍、昼夜节律睡眠障碍、异态睡眠、睡眠相关运动障碍及其他睡眠障碍等等,可见其多么的纷繁复杂.对应的治疗亦就多种多样,仅失眠症的治疗就包括心理治疗、药物治疗、物理治疗、中医治疗和综合治疗等内容,睡眠障碍的疾病病种较多,且涉及多学科领域,仅靠时间有限的科普活动是不能让大家认识睡眠障碍疾病的危害的,任重道远,我辈将孜孜以求治之,为我们中华民族美丽的中国梦做出贡献。
高*是一个32岁的事业有成青年,但最近一年白天总是感觉头昏脑涨的,有时还头痛,头晕,到医院检查发现血压居然异常,监测后发现高压最高达160mmHg,低压基本在90 mmHg以上。他有些懵懂,家族中父母亲的血压现在都还是正常的,他是哪方面出现了问题呢?在父母的催促下立即来到医院进行了相关检查:肾脏彩超、内分泌的各种激素的测定,还对大动脉的血管有无狭窄等等方面进行了详细的体检,虽然体重指数为29,较为肥胖,但结果还好都基本正常,那是什么原因造成他的血压异常呢?半年来他必须服用降压药物来平稳血压,但即使这样还是经常控制不好,为此他苦恼不已,是不是控制血压的神经出现了问题,带着试试看的想法他来到了沈阳市第五人民医院神经内三科门诊,王立瑶主任详细问了他的病情。在问他睡眠如何时,他说:我睡眠很好,但第二日还是感觉困,思维不清楚,同行的朋友也有些抱怨道:他睡眠是很好,若出差和他一个房间,基本一夜呼噜不断,但同寝室就是打更一宿,根本无法入睡。这不经意的一句话提醒了王大夫,在高血压的病因中目前认为睡眠呼吸暂停综合征是较容易被人们忽视且又是很多见的原因之一。患者主要表现为夜间睡眠过程中打鼾,反复出现呼吸暂停或憋醒,晨起头痛、口干,白天嗜睡明显,记忆力可能受损。需要进行多导睡眠监测(PSG)检查明确。经过多导睡眠监测检查(PSG),果不其然,PSG显示他呼吸暂停低通气指数为36,血氧含量最低为78%,明确诊断患有成人睡眠呼吸暂停综合征,已达重度度异常,高血压的病因找到了,就是因为睡眠呼吸暂停综合征导致的血压异常。人们对睡眠呼吸暂停疾病的认识也仅仅开始于二十世纪,随着科技的进步,近年得到了飞速发展。在对于睡眠障碍认识的早期,1972年斯坦福大学的睡眠诊所首次报道了一个名字叫Raymond M的十岁男孩病例,他就诊时已被发现血压波动在140-170mmHg/90-100mmHg间达半年之久了,也已经进行了较全面的有关高血压的病因筛查,未发现异常,但孩子白天嗜睡明显而求医,他的母亲回忆:其实他在2岁后就出现睡觉时打鼾现象,老师也反映他经常上课睡觉,注意力不集中,好动、好斗。体格检查发现这个肥胖的小男孩,颈部很短,气道狭窄,接受睡眠监测检查后发现他的呼吸暂停指数达55,呼吸暂停时间常持续25-65秒,动脉血氧饱和度常低予60%,睡眠诊所的医生告知男孩的儿科医生他的睡眠障碍很严重,而且认为高血压的原因就是睡眠问题导致的,当问及用什么方法进行治疗时,回答让儿科医生很震惊,建议进行气管造口术,这是在当时无法被人们所接受的,但半年之后男孩病情进一步加重,即对他采取了气管造口术,术后十天血压降至正常90/60mmHg,且以后男孩一直没有白天嗜睡现象,血压平稳。这是世界第一例对睡眠呼吸暂停病例进行气管切开手术的病例,也间接的证实了阻塞性睡眠呼吸暂停是引起高血压的直接独立危险因素。从这个病例,专家发现很多睡眠障碍的患者主要的就诊原因并不是睡眠欠佳,而是白天嗜睡明显,此后睡眠障碍得到医生的重视,发现还有很多患者在出现顽固性高血压、难治性糖尿病或胰岛素抵抗等等疾病后才求医的,经过睡眠监测检查明确诊断,这也提示人们对于这个疾病的认识远远不够,还有待于进一步宣传。目前阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压越来越为业内人士所重视,对于白天有困意明显的的患者,若较为肥胖,并且夜间打鼾,患有高血压同时在服用降压药物后仍然不佳,或者患者有不明原因的夜间憋醒,更有甚者出现心绞痛,糖尿病等应考虑是否患有睡眠呼吸暂停综合征,应进行相关检查,而在这些检查中多导睡眠监测是必须的,也是诊断的金指标。在2012年高血压及睡眠疾病专业委员会经过反复酝酿和讨论颁布了《阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压临床诊断和治疗专家共识》,共识指出:这是不可忽视的高血压的高发人群,是冠心病、心律失常及脑卒中等多种疾病的独立危险因素,可造成多系统器官功能损害,已成为我国当前高血压防治的一个特殊而重要的问题。对于有睡眠呼吸障碍的人群进行多导睡眠监测的意义重大,可以及时发现疾病,早期给予干预,减少很多并发症,提高生活质量和健康素质。本文系王立瑶医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
睡眠对我们人类非常重要,一个人的一生几乎三分之一的时间都是在睡梦中度过,我们很多人都面临着这样那样的睡眠问题,随着现代生活的加速,睡眠障碍已成为时代的高发常见病,大家普遍认为的失眠,打呼噜、说梦话可能是睡眠障碍,但其实这些仅仅是其较常见的一些表现,睡眠过多、难以克制的困倦欲睡以及睡眠过程中的异常动作等等也都是睡眠障碍疾病的不同表现形式。目前睡眠障碍疾病主要分为失眠、睡眠呼吸相关障碍、昼夜节律睡眠障碍、异态睡眠、睡眠相关运动障碍及其他睡眠障碍等等,可见其多么的纷繁复杂。这都是睡眠医学研究的范畴,睡眠医学也是近半世纪来的科学研究热点之一。临床上见到很多人对失眠很恐惧,有时一早醒来感觉“通宵未睡”,但真实情况如何?是否确实如患者所述还是实际结果没有这么糟糕?有没有那种检查可以明确告知患者的真实睡眠情况呢?答案是有:目前世界睡眠研究界认为多导睡眠监测检查的结果公认为诊断睡眠障碍疾病的"金标准"。沈阳市第五人民医院神内三科病房也开展了这项多导睡眠监测检查:既是采用先进的视频脑电图仪加相关配件及强大的Polysmith睡眠分析软件系统,对实时记录的睡眠、呼吸及心脏等各方面睡眠资料进行分析及编辑,从而得出精准的睡眠期状况,为明确诊断及治疗睡眠期障碍性疾病提供可靠的临床依据。何谓多导睡眠监测?为什么这项检查对于睡眠障碍疾病的诊断至关重要呢?这就要从睡眠的生理学讲起:从古自今,人们对睡眠研究的兴趣就很浓厚,但以往多采用听觉、视觉或痛觉等刺激的方法来判断睡眠的深浅、周期及伴随表现等特点进行研究,很明显这样虽然可以判断了人们的睡眠状态,但影响了睡眠的自然进程,打破了其固有特点,不利于揭露本质,所以睡眠医学的发展始终徘徊不前。1929年科学家Berger首次在人的头皮上记录到了电活动,并提出了脑电图的概念。进而发明了采集这些脑电信号的脑电图仪后,睡眠医学也得到飞速发展。因为在持续记录睡眠者的脑电图变化后,科学家研究发现在一夜睡眠中不同的深度和不同的时间段脑电图都有其规律性,再结合人体的眼球和肌肉随着不同的睡眠段的相应改变,发现了最为关键的睡眠分期,即睡眠分为非快速眼动期(N1、N2、N3)和快速眼动期R,脑电图对睡眠的分期作用,是研究睡眠医学的金钥匙。也是睡眠监测的关键和核心的部分所在,为观察睡眠时的生理状况,再加上了呼吸和心脏的情况的监测,通俗的讲:多导睡眠监测就是持续记录下这些观察指标的实时变化情况。严格地讲:多导睡眠监测就是通过同时记录人体不同部位(脑、心脏、眼肌和下颌肌肉)的生物电,以及通过不同传感器(口、鼻气流,鼾声、胸腹呼吸的幅度,血氧变化、腿动)获得的生物讯号,经微电脑对上述所有这些信号进行收集、整理和分析后转换成图,多导睡眠监测就是持续地实时记录下这些图形,并对监测结果采用国际统一判读标准客观评估睡眠状态,在人工和软件分析后得出睡眠的各项指标,是至今唯一可以客观地、科学地、量化地记录和分析睡眠的检查方法。多导睡眠监测是当今睡眠医学中的一项重要新技术,国际上对于各项参数如入睡潜伏期、觉醒次数和时间、各期睡眠比例和睡眠效率等等均有统一量化标准,因此可以正确评估失眠真相及诊断失眠类型(入睡困难型、维持困难型、早醒型、混合型与主观性/客观性失眠等)。结合相关观察的呼吸、心血管和腿动的指标可以明确诊断睡眠呼吸障碍、肢体异常活动及异态睡眠等睡眠障碍疾病及严重程度。并为下一步治疗指明方向。多导睡眠监测有很强的科学性和客观性较强。这样就可以不以患者的主观感觉为主要诊断依据,在诊断睡眠障碍疾病方面采用多导睡眠监测检查是正确的抉择。
癫痫与脑科学
在门诊,经常会听到很多人说:“大夫,我的血脂高,有动脉硬化,是不是容易得脑血管病呢?”随着人们保健意识的提高,人们普遍认识到高血脂会加重动脉粥样硬化,而且会增加患冠心病、脑梗塞的相对风险。血脂是血浆中所含脂肪(甘油三酯)和类脂、胆固醇等脂类物质总称,其中甘油三酯是供应人体能量代谢所需的重要物质,而胆固醇则是用于合成细胞浆膜的主要原料,这应是有益的物质,为什么含量高却造成机体损害了?而且血脂是血液里的成分,动脉粥样硬化是动脉管壁出现的问题,二者何果何因,我们今天就说说与血脂相关的事。大家知道脂肪类物质是不溶于水的,要在血液中较好的流动起来以进入各个需要的脏器和组织,就需要在它们外面包一层蛋白物质以加大其溶解度,这样中心是脂质外面是蛋白的结合体就是我们常说的脂蛋白。人体有多种脂蛋白,一般通常用溶解特性、离心沉降行为和化学组成来鉴定其特性。我们最熟悉的高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)就是根据其密度进行分类的,密度减小,颗粒直径却增大。现在经常有人说,高密度脂蛋白(HDL)是“好蛋白”,低密度脂蛋白(LDL)是“坏蛋白”,这种说法从何而来,是对的么?我们再看看它们是怎么产生的?又有那些作用?我们平素进食的脂肪类物质经小肠粘膜消化吸收后,甘油三酯等脂类物质就与小肠粘膜上皮上的载脂蛋白(就是我们在化验单上经常看到的载脂蛋白)松散结合变成乳糜状颗粒物质吸收入血,这个过程也就是我们称之为的乳化作用,一部分乳糜颗粒经腹腔内的门静脉就进入我们肝脏这个大加工厂,在那里大部分的脂类物质进行再加工,最后就形成了低密度脂蛋白,出肝后再循环到周身器官系统组织中,几乎肝和所有组织细胞膜上都有结合低密度脂蛋白(LDL)的受体,LDL通过与其受体结合后就可进入细胞内进行相关的酶化学反应,产生人体所需的代谢物质及能量,我们摄入的脂肪类物质最终都是通过这一步骤来转化并同时予以清除代谢。图1 低密度脂蛋白结构图 从这看出LDL是从肝脏合成后循环到全身以满足人体所需的物质,不能予以否定。只是当LDL产生过多或组织细胞上LDL受体功能减退时,就会造成LDL在血液中浓度升高,或者细胞中脂类物质太多不能全部予以代谢分解,就会有脂质沉积在细胞中。这些方方面面引起脂代谢异常时就会造成机体伤害。图2 低密度脂蛋白和细胞表面受体结合我们再看看先不入肝的另一部分乳糜颗粒去了那里,这部分已与载脂蛋白疏松结合后颗粒,先在循环于全身过程中,就在毛细血管上被分解出脂肪酸和甘油等能量物质供应器官系统需要,分解代谢后剩下的颗粒被称之为高密度脂蛋白(HDL)的前体,为新生的高密度脂蛋白(HDL),但它需要再和组织细胞中没有被代谢或多余的甘油三酯、胆固醇等脂类物质再结合,才能变为成熟的HDL,这样成熟的HDL再回流到肝脏,在肝脏合成的脂质转运蛋白的作用下,把它所含有的脂质转交给LDL,完成其脂代谢的过程,此后即为LDL的代谢。这个步骤就是HDL重要的脂质逆转运的代谢过程。图3 高密度脂蛋白结构图所以从上面代谢转化过程中,我们可以看到:HDL也是能量代谢环节的的一部分,人们认为它好像是清道夫一样,可以把周围组织细胞中的多余的脂质予以结合后运回了肝脏,其实只是分布在不同部位、起不同作用。这里肝脏作为脂代谢最重要的角色,起了必不可少的作用,当肝脏出现问题时,合成脂蛋白和脂质转运蛋白减少时,转脂能力就要下降,导至肝组织细胞中的脂质增多、沉积,久之形成了脂肪肝、甚至进一步引起肝酶的异常。血脂异常为什么和动脉粥样硬化有关?动脉粥样硬化主要累及大动脉,也就是我们所说的弹力动脉如心、脑、肾和四肢的大动脉,导致粥样硬化的原因很多,一般认为血脂异常,尤其是低密度脂蛋白及其含有的胆固醇增高是其主要的原因。通俗地讲:由于低密度脂蛋白密度较低,在血液流动时,层流在血管腔内偏外侧部分,贴近血管壁,速度较慢,正常时由于动脉的内膜表面附有一层内皮细胞,是非常光滑和连接紧密的,LDL对血管不会产生作用,但在炎症、缺氧及有害因素影响下,血管内皮发生剥脱和缺损时,就会引起细胞间隙增大,这时LDL就比较容易沉积侵入内皮中,在血管壁上中有一类由平滑肌细胞转变而来的吞噬细胞,就会趋向进而吞噬这些脂质,若有机会我们肉眼就可以见到:在动脉内膜上形成数毫米大小的黄色脂点或长度达数厘米的黄色脂肪条纹,此期称脂质条纹期。这是动脉粥样硬化的早期表现,由于脂质条纹属平坦或稍高出内膜的病变,故不能引起人体不适,这种早期改变在青年人就已出现,尤其近年来青年卒中的发病率逐年升高,提示这种改变可能更早发生。图4 脂质沉积及细胞吞噬、斑块形成机体继续在内外多种因素的作用下,随着脂质沉积的增多,脂质条纹周围纤维组织和表面的结剃组织继续增生增大,就形成了我们常说的动脉斑块,这期我们称之为纤维斑块,斑块突入管腔内,造成大动脉的狭窄,对于其远端的血液供应存在一定的隐患。 这在中老年较常见,我们一般采取最简单无创伤的超声检查来评估斑块的稳定性及造成的血管狭窄程度。要注意所说的“软斑”或“硬斑”都是说明其稳定性,也称之为易损和非易损性斑块,若超声结果显示斑块形状规则、回声均匀多为稳定性较好斑块。但若有混杂密度、形状不规则的超声结果,就要高度警惕,纤维斑块可能易脱落或进一步发生溃疡、出血、附壁血栓形成、钙化等,此期称为复合病变期。由于表面有溃疡和血栓的形成,可加重管腔的狭窄甚至闭塞,以至发生心、脑血管疾病。 图5 斑块稳定性但体内的高密度脂蛋白(HDL)因为其颗粒小,可以自由进出动脉管壁并可摄取血管壁内膜底层沉浸脂质,转移到肝脏再进行分解代谢,所以HDL是一种抗动脉粥样硬化的脂蛋白,它的含量与动脉管腔狭窄程度呈显著的负相关。人体就是这样维持着相对平衡,但当摄入过多脂肪,或其分解代谢、利用减少后,这个平衡就会被打破,从而出现人人自危的高脂血症和动脉粥样硬化。目前发现在摄入过多脂类,尤其是饱和胆固醇的含量增多,以及体重增加、肥胖,尤其腹型肥胖者,会引起细胞膜表面的LDL受体的活性下降,使得LDL分解代谢减少,引起高脂血症。另外不良的生活方式也是一个突出的问题,加强锻炼的人的脂蛋白酶的活性明显高于久坐不动的人,血脂含量也较正常,进而减少了动脉内膜脂质沉积和损伤,延缓动脉粥样硬化发生。本文系王立瑶医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
目前非癫痫性发作被误诊为癫痫较为多见,如晕厥、癔病性发作、偏头痛、低血钙、梦游及精神性障碍等发作多同样伴有意识、感觉、运动和精神的改变,也可能具有癫痫的反复刻板发作等特点而易被误诊。据一些癫痫中心研究结果显示,曾经诊断为癫痫的患者中实际上约有11~25%为非癫痫性发作疾病。如果把这些非癫痫性发作当作癫痫,予以的抗癫痫药物治疗自然没有疗效,在没有疗效的情况下很可能会加大药物剂量,造成抗癫痫药物中毒。另一方面更可能会给久治不愈者戴上“难治性癫痫”的帽子,给患者及家属带来极大的经济及社会负担,所以对于来说癫痫治疗如何明确诊断是关键的第一步。飞速的科技发展使医学诊疗手段日新月异,针对疑似癫痫表现的患者,除了询问发病经过、表现、并体检外,还要进行相关的化验及高分辨率的解剖和功能影像学检查如核磁共振、“高大上”的PET等,但还有一种最为关键的、看似不起眼的检查,在癫痫诊断方面却起着不可替代的作用,是癫痫诊疗中最重要的一项检查工具,就是脑电图检查。人的大脑与身体上其它有生命组织,如皮肤、肌肉、心脏等都一样能发出可以测量到的电流。心脏可以有心电图,同样大脑也有脑电图。正常人的大脑皮质完全成熟是在13-14岁,届时就拥有了正常的自发性的脑电活动的节律性,而不是杂乱的电活动。而癫痫患者的大脑神经元在发作间歇期就可能有别于正常人的异常放电,当这种放电广泛播散,导致周围一群神经元同步化异常放电时,就引起了癫痫发作。这种异常放电无论在发作期还是发作间歇期都可能引起脑电图的改变,就会有不同于正常时的表现图形,发生的改变就是我们常说的可能会看到癫痫样波出现了,如棘波、尖波、棘、尖慢波等等,癫痫患者之所以要进行脑电图检查,就是要抓到这种异常脑电图改变。目前各大医院的脑电图检查主要有3种:1、常规脑电图。一般在门诊进行约半个小时左右的描记,因时间较短,难以捕捉和记录到异常放电,所以目前使用呈逐年下降趋势。2、动态脑电图,也称为24小时脑电图。也就是没有录像的脑电图。是由病人携带的一种微型盒式磁带记录装置,可在病人处于正常环境下,从事日常活动的过程中,长时间实时的记录病人的全部脑电活动。通过回放,重现原来录制的脑电图图像。虽然这样可以很方便的描记,但大家要知道:因为脑电活动在头皮纪录时,由于颅骨的屏障导致头皮电流非常微弱,一般在5-300uv之间,必须借助电子放大技术,将其放大至少百万倍以上才能测得。所以脑电图机对周围环境各种信号非常敏感,患者的咀嚼、咳嗽、出汗、活动,外界各种电器的电磁波等等,有时就连患者穿着化纤衣服产生的静电感应都会在脑电图反应出来。脑电图易受各种因素的影响而出现的非真实脑电信号我们称之为伪差动态脑电图是动态的,与病人不同状态是事实相关的,这一刻病人在做什么?这一刻的脑电图是伪查呢还是脑电波的发放呢,因为看不到同步的患者发作时的录像,就较难甄别这些信号,诊断起来就可能出现混乱。所以动态脑电图虽然脑电信号较多但不精确,伪差较多。目前多用于已明确诊断的癫痫患者;在癫痫发作已经控制,准备减停抗癫痫药物前或完全减停药物后复查脑电图(监测时间长且不需要剥夺睡眠)时应用。3、视频脑电图(Video-EEG,VEEG),又称录像脑电图监测,顾名思义就是脑电图和摄像系统相结合,即在做脑电图的同时,进行录像,并通过软件把每一时刻的脑电图和视频图像一一对应起来,目前应用较多的为双摄像头视频脑电图,即一个拍摄患者的全身,观察整体发作情况,另一个拍摄局部,可以更好地观察癫痫发作时面部和眼睛的细微动作,例如咂嘴、眨眼等,这样在观看患者发作时的录像,同时很直观地看到脑电图的改变,监测时间可根据设备条件和病情需要灵活掌握,由于很多患者易在困倦或睡眠时,也可能在即将醒来时发作的原因,所以目前各大医院在进行视频脑电图检查时多为2小时以上,绝大多数病人大多都能记录到一个完整的清醒-睡眠-觉醒周期(对于入睡困难者可以口服水合氯醛诱导),部分病人可能还需要进行数天的长程脑电监测,这样就大大提高了癫痫患者检查的阳性率。对癫痫发作事件的有了更深刻的认识,也对非癫痫性发作的排出提供了强有力依据。与动态脑电图相比,就可以更好地剔除伪差,减少误诊和漏诊的发生率。目前视频脑电图在诊断癫痫时被普遍应用,对于癫痫发作的类型、癫痫灶的定位、疗效和预后的判断也都有重要意义,是分析癫痫发作的电临床特征和难治性癫痫患者致痫区定位的首要检查,还有助于癫痫疾病的诊断分型,从而指导进一步的用药治疗。癫痫疾病并不可怕,目前通过合理、规范的治疗,总有效率为75%,也就是大多数患者能明显控制发作,或使发作次数减少、程度减轻,同样也能拥有一个美好的人生。本文系王立瑶医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
华商晨报06-2813:27专家:沈阳市第五人民医院神经内科主任王立瑶“王主任,我、我来开药来了”望着眼前还一脸稚气的男孩,市五院王立瑶主任有些惊讶的问他“李晓东,你自己来的么?”“是的,我妈告诉我做哪路车,我就来了”,虽然他说话还是有些迟缓,但较他2年前来门诊的样子还是变了很多。2年前,李晓东在他父母的陪伴下来到了沈阳市第五人民医院神经内三科,专程就医治疗癫痫。他躲在父母身后,问话不答,眼睛犹疑的看来看去,其实已经近30岁了,但从5岁开始出现抽搐后,就一直在看病,每月发作1-3次,没有上学,没有小朋友,说话都有些含混不清,母亲下岗专职陪伴他,他也始终处于一种过分依赖和情感不成熟阶段,生活的自理能力远低于同龄孩子。父母亲为他也可以说倾全力去治疗。曾经做过“埋线”服过“中药”,甚至还做过“手术”。说起癫痫大众还是有许多的不解和疑虑的。我国最早在《黄帝内经》中对癫痫二字有过确切的定义,“癫”即癫狂,表示发作时的意识障碍;“痫”即抽搐,表示发作时的痉挛状态。其实癫痫与高血压、糖尿病一样,都是人体自身的一种疾病状态,是大脑神经细胞异常放电而引起的反复发作性的中枢神经系统功能失常所表现的疾病,是常见病,多发病,目前在我国癫痫患者在900万人以上,由于人们对癫痫缺乏正确认识,认为是治不好的病,容易盲目听信传言,走了弯路。还有很多患者和家属担心西药的副作用,而轻信“偏方”或“秘方”,或者用没有国家批准的自制药等;贻误患者的治疗,造成很大的治疗缺口,我国目前约为63%,据此估算大约有400万患者没有得到合理治疗。而这些患者又进一步使得社会对癫痫的治疗缺乏信心。随着医学的进步和科技知识的发展普及,20世纪以来大量的各种新型抗癫痫药的问世。为我们的治疗提供了更多的选择并取得了更佳的疗效。目前癫痫已成为一种可治性疾病,通过个体化、合理化、规范化的药物治疗,抗癫痫药物治疗的总有效率为75%,也就是大多数患者能明显控制发作,或使发作次数减少、程度减轻。而且经过3-5年的治疗很多患者是可以停药的。除了依从医生治疗之外,还有几个方面需要重视,才能让患者重新走入社会首先患者对自身的认识一定要积极,有很多癫痫患者一旦得知自己患有癫痫,会有一种耻辱感而竭力隐瞒他们的病情,甚至掩饰服药情况,这种纸包火的感觉让患者承受了极大地心理重负,这样破坏了癫痫患者的生活。若加之控制不佳,极易有厌世情绪发生。其实多数癫痫发作并不频繁,仅持续几分钟甚至几秒钟就会自行恢复,一年有365天,每周发作一次,还有313天是正常的生活,在不发作时和正常人是一样的。就要像正常人一样学习与生活。所以要以一种建设性的而不是姑息性的生活方式去生存。其次家庭的态度也很重要,有很多癫痫患者的父母在有意无意之间会对癫痫产生复杂的反应:羞愧、焦虑和无能为力,而这有时会导致家庭中有绝望和压抑的气氛,许多父母在家庭里是忌讳提及癫痫二字的,久而久之患儿的心里就会种下耻辱的种子,所以有人将这样的父母称之为耻辱感教练。而这样家长还会犯另一个错误就是过分保护,患者可能长期蛰居于家里,远离社会、远离人群,进而不会与人进行沟通交流,处于不安全感、过分依赖、和情感不成熟的状态,即使癫痫控制后也可能是无能者。所以父母作为第一监护人要和医生、教师建立起相互信任并保持沟通,积极鼓励患者进入社会,参加各项有意的活动,扩大兴趣范围,有意识的培养患者生活自理能力,家庭其他成员也要积极配合父母给患者一个和谐平等的生活环境。最后就是社会对癫痫患者的认识和态度,这也是一直以来纠结在癫痫患者的心里最大的阴影。人们逐渐意识到癫痫不仅仅是一种疾病,更是一个社会和公共卫生问题,2015年5月26日,在瑞士日内瓦召开的第68届世界卫生大会上,通过了“关于全球癫痫负担和为应对其卫生、社会和公众知识影响在国家层面采取协调行动的必要性”的决议,尤其在中小学确保癫痫方面的公众认识和教育,以便协助减少广泛存在于众多国家和地区中对癫痫患者及其家属的误解和歧视。”6月28日,是第十一个“国际癫痫关爱日”。中国抗癫痫协会将今年“关爱日”主题确定为“关注校园内的癫痫患者”,目的是针对校园内存在的对癫痫的误解和歧视,呼吁社会、学校、学生和家长给患有癫痫的学生一个正常的学习环境,使其享受到平等的接受教育的机会。
中国医师协会发布《2016中国睡眠指数》:四分之一中国人有熬夜习惯,垃圾睡眠是主因。调查中,23%以上的中国人有熬夜习惯,他们可能会选择上网聊天、看影视剧、打游戏或者通宵KTV等。国际上把这种因使用电子产品而耽误睡眠或睡眠过浅的现象称为“垃圾睡眠”。 男性比女性更容易睡不好 3月21日是世界睡眠日,中国医师协会睡眠医学专业委员会发布,引起睡眠质量问题最常见的“打呼噜”就是一个严重的健康杀手。严重的、不规律的“打呼噜”,医学上称为“睡眠呼吸障碍”。流行病学分析显示,睡眠呼吸暂停的患病率呈逐年上升趋势,2016年的最新数据显示,这一疾病在男性中的患病率高达14%,20年间增长了3.5倍,在女性中的患病率增加2.5倍,升至5%,严重危害人类健康。数据显示,睡眠呼吸暂停患者高血压的发生率为50%—90%。 儿童的特殊性在于其处于生长发育过程中,睡眠障碍可明显影响其体格发育及智力发育,长期张口呼吸不能及时纠正将引起儿童颌面骨骼的发育,造成不可逆的结果。第二类人群即特定服务职业人群,如飞行员、驾驶员等司乘人群,健康的睡眠,不仅关系自身的健康,更关乎社会公众的安全。 仅有六成人认为自己能睡好觉 流行病学数据显示,在睡眠日来临之际,对115名出租车司机进行了系统的睡眠调查。数据显示:近75%的人体重超重,45%的人睡眠质量处于较差的水平,10%人群出现嗜睡症状。 为综合评估睡眠情况,一份涵盖全球五个国家、近7000人的睡眠调查资料结果显示:92%的人认为,健康睡眠与健康及生活幸福指数直接相关,70%—80%的人认为良好的睡眠是婚姻幸福的关键,近50%的人群会在睡眠障碍后出现疲乏、认知能力下降以及情绪低落现象。在对睡眠情况的评价中发现,仅有58%—62%的人认为自己有较好的睡眠。 目前睡眠呼吸暂停越来越被人们所重视,因为它可导致高血压、中风,也增加心脏病的发作风险,它还是糖尿病的独立危险因素,所以看似小事却可引起不小的危害。肥胖和饮酒也是加重这个疾病的进展,尤其是晚餐时饮酒,这种效果在饮酒后5小时还存在,所以建议睡眠前2—5小时不要喝酒。此外,晚间也要尽量避免服用镇静剂。所以一旦患有睡眠呼吸暂停综合征要及时就诊与治疗。 睡觉打呼噜不一定是乏了 几天前,沈阳市民李先生和爱人急匆匆地来到了沈阳市第五人民医院。李先生向神经内科三病房王立瑶主任描述,近段时间,他早晨睡不醒,白天总是很疲倦,昏昏沉沉,做事注意力不集中,甚至记忆力出现下降、反应迟钝,而且体重明显增加,血压还波动明显异常。 李先生爱人告诉医生,说他入睡很快,躺下呼噜声就起来了,而且打呼噜声音很响,都影响她的睡眠了,所以应该睡得很好,第二天不应出现迷迷糊糊的睡不醒的感觉。这一细节让医生找到了问题所在。李先生妻子还告诉医生,他在打呼噜时忽然没有声音了,像呼吸停止一样,过不长时间大喘口气又接着打呼噜了。王立瑶主任作出判断,李先生可能患有睡眠呼吸暂停综合征。 王主任介绍,人类睡眠分为非快速眼动睡眠(NREM)和快速眼动睡眠(REM),正常成人睡眠时首先进入NREM睡眠,之后到REM期,这样算一个周期,时间为90分钟,这两种睡眠在睡眠周期中交替出现,每个成年人每天晚上都要经过大约4个周期,而人类进入放松休整阶段为睡眠较深的部分。也就是在NREM期的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期中的Ⅲ、Ⅳ期和REM期,身体得到彻底休息。 打呼噜是由于上气道结构发生振动而产生的声音,可以受多重因素影响,如睡眠姿势、体重、气道有无塌陷等等,打呼噜是上气道阻力增加的一种表现,也提示可能存在气道狭窄,而且这样的人在睡眠加深时,气道肌肉变得进一步松弛进而出现塌陷,以至呼吸梗阻、暂停。就是如李先生表现的那样的打呼噜时有间停,但在血氧下降到一定程度时会引起人体的反应而警醒度增加,加大呼吸力度,又重新开始呼吸,再次进入睡眠状态。这就是所说的微觉醒和睡眠片段化,我们在脑电图上看到的就是患者经常在入深睡期后不久,即重新开始浅睡期,这样患者的深睡期的时间明显减少,所以患者虽然一直在睡,但质量很差,身体久而久之会逐渐出现如李先生的各种不良表现,导致日间功能障碍发生。 每天睡多久才合适 比如出生至3个月龄的小婴儿,每天主要任务就是睡,需要长达14至17小时的睡眠。1岁至2岁的幼儿每天需要11至14小时睡眠。6岁到13岁的学龄儿童,建议每日保持9到11小时睡眠。 14岁至17岁的青少年每天应当睡8至10小时,处于青春期的人需要更多睡眠。但即便如此,一天超过11小时的睡眠时间也会对健康不利。 对于18岁至64岁的成年人来说,每天7至9小时的睡眠最佳,6小时或10小时也行,但少于6小时或多于10小时都不推荐。 而对于65岁以上的人来说,新指南提供了7至8小时的睡眠时长建议。有些老年人只睡5小时,通常他们起得很早,但白天一直在犯困。 如何才能睡得质量高 1.注意饮食习惯,临睡前喝一杯牛奶有助于睡眠,睡前勿猛吃猛喝。在睡觉前大约两个小时吃少量的晚餐,不要喝太多的水,因为晚上不断上厕所会影响睡眠质量; 晚上不要吃辛辣的富含油脂的食物,因为这些食物也会影响睡眠。 2.睡前远离咖啡和尼古丁。建议你睡觉前八小时不要喝咖啡。咖啡、刺激性饮料等都是催化兴奋的物质,这种物质在睡眠中起到了很好的扼杀作用,长期服用这些物质,不仅对睡眠有影响,更是对个人健康产生了较大的副作用。 3.适量的体育锻炼选择锻炼时间。下午锻炼是帮助睡眠的最佳时间,而有规律的身体锻炼能提高夜间睡眠的质量。 4.保持室温稍凉。卧室温度稍低有助于睡眠。 5.大睡要放在晚间。白天打盹可能会导致夜晚睡眠时间被“剥夺”。白天的睡眠时间严格控制在1个小时以内,且不能在下午三点后还睡觉。 6.睡前洗澡或泡脚。洗热水澡有助于放松肌肉,可令人睡得更好。睡觉前半小时用温水泡脚有助于放松脚部及腿部,可以缓解一天的疲劳。