摘要:目的:探讨采用多受体途径治疗膀胱过度活动症的疗效。方法:针对膀胱过度活动症用M胆碱受体阻断剂、α受体阻滞剂为主,另选用钙离子阻滞剂、及盐酸黄酮哌酯,或加用三环类抗抑郁药阿米替林对156例膀胱过度活动症患者治疗。结果:156例患者中治愈102例(65%),好转54例(35%)。结论:多受体途径治疗膀胱过度活动症有效。关键词: 膀胱过度活动症, 药物治疗Pharmacological treatment for overactive bladder via a multi-receptor interventionLI hui1 WANG Wei-gao1 WANG Rong-jiang1 ZHONG Huan1 SHAO Si-hai1 YU Bin1 CHEN Xiao-nong1 TANG Jian-er1 (1Department of Urology,the First Hospital of Huzhou City,Zhejiang Province) [Abstract] Objective:To investigate the value of treating Overactive bladder via a multireceptor intervention. Methods: Without any antibiotics, 156 patients suffering from overactivebladder were treated by combination therapy with different pharmacological agents, including anticholinergic agent,alpha-adrenergic antagonists, calcium antagonistic, amitriptyline, and flavoxate. Result: The medication therapy resulted in a cure rate of 65%, and a symptom improve rate of 35%. Conclusions: The combination therapy via multi-receptor intervention is effective for overactive bladder.Key words Overactive bladder Pharmacological treatment膀胱过度活动症(overactive bladder,OAB)是目前国内外研究的的热点之一。估计全世界大约5千万一1亿人口患有OAB,美国:大约有16.6%成人有OAB症状,其中女性为16.9%,男性为16.O%,OAB患者人数排在所有慢性疾患的前10名内,比糖尿病(6%)及消化性溃疡更为常见[1]。欧洲6个国家(法国、德国、意大利、西班牙、瑞典、英国)的调查显示,大约16.6%大于40岁的人口可能有轻重不等的膀胱过度活动问题,其中女性17.4%和男性15.6%,年龄越大[2],发病几率越高。Moorthy等对亚洲11个国家的709位男性调查显示,29.9%有OAB症状 [3]。我们自2003年3月至2006年2月采用多受体途径治疗156例。现报告如下。临床资料:男性94例,女性62例,患者中年龄最大74岁,最小19岁,平均年龄34.2岁,病程6月~12年,平均病程2.7年,夜尿2~17次,平均5次。发现糖尿病6例,均行尿常规检查多次,未提示尿路感染,尿培养无细菌生长。68例行前列腺液常规检查,其中43例卵磷脂小体(+)~(+++),白细胞(+)~(+++),42例前列腺液培养,提示衣原体及支原体感染23例,143例患者行B超检查,23例50岁以上男性提示BPH,15例残余尿>30ml,余残余尿阴性。83例行尿流率检查,包括35例最大尿流率<20ml/s,42例>20ml/s,6例尿量不足100ml,39例行膀胱镜检查,女性膀胱颈梗阻4例,活检12例,3例示腺性膀胱炎,2例间质性膀胱炎,5例慢性膀胱炎,2例膀胱移行上皮。治疗方法:本组病例均未使用抗菌素,以M胆碱受体阻断剂(酒石酸托特罗定2mg,2/日)+α受体阻滞剂(盐酸特拉唑嗪2mg,1/晚、盐酸坦索罗辛0.2mg,1/晚)为主,伴有疼痛者加用钙离子阻滞剂(心痛定10mg,3 /日)、尿频症状者加用盐酸黄酮哌酯(抑制酰苷酯环化酶、磷酸二酯酶、钙离子拮抗0.2g, 2/日)及其中两种至三种药物,合并焦虑情绪者12例加用三环类抗抑郁药阿米替林25mg,3 /日,发现有器质性病变者2例女性膀胱颈梗阻、3例腺性膀胱炎及23例BPH中6例予药物治疗同时经尿道手术处理。疗效判断:治愈:症状明显缓解,膀胱刺激症消失,下腹部会阴部坠胀感消失,夜尿0-1次。好转:症状缓解,膀胱刺激症缓解,下腹部会阴部坠胀感减轻,夜尿次较治疗前减少50%。结果:治疗期间3例出现尿潴留,6例出现一过性低血压,14例口干不适,2例膀胱颈梗阻、3例腺性膀胱炎及23例BPH中6例予药物治疗同时经尿道手术处理及相应治疗,均治愈。所有病例随访半年以上,156例患者治愈102例(65%),好转44例(35%)。讨论:根据国际尿控协会(ICS)将OAB定义为逼尿肌过度活动症,前提是没有感染或其他明显的病理改变,表现为尿急,伴有/也可不会急迫性尿失禁,并且经常有尿频和夜尿症状。但也有认为OAB是一个状态(逼尿肌不随意收缩)的综合征,其症状包括尿频和/或尿急、急迫性尿失禁以及膀胱疼痛。过去名称较混乱如不稳定膀胱、逼尿肌反射亢进、逼尿肌不稳定等。OAB病因不明,不包括由急性尿路感染或其他形式的膀胱尿道局部病变所致的症状。目前认为病因可能有以下四种:1、逼尿肌不稳定:由非神经因素所致,储尿期逼尿肌异常收缩引起相应的临床症状;2、膀胱感觉过敏:在较小的膀胱容量时即出现排尿欲;3、尿道及盆底肌功能异常; 4、其他原因:如精神行为异常,激素代谢失调等。近期对人类膀胱的研究发现,膀胱的收缩主要由毒蕈碱(M)受体介导。酒石酸托特罗定为竞争性M胆碱受体阻滞剂,可以缓解膀胱过度活动(OAB)所致的尿频、尿急症状,其主要作用于膀胱壁和逼尿肌上的M胆碱受体,竞争性抑制乙酰胆碱与之结合,从而抑制膀胱的不自主收缩,降低了逼尿肌收缩力,达到治疗目的[4]。α1 肾上腺素能受体阻断剂也是非手术治疗中常用的药物之一,由于尿道或颈部α1受体兴奋性升高,使尿道痉挛和颈部高压,不仅引起尿频、尿急症状,还会引起下腹部会阴部疼痛不适,α1受体阻滞剂(盐酸坦索罗辛或特拉唑嗪)可选择性阻滞尿道或膀胱颈部平滑肌的α1受体兴奋性,降低平滑肌张力[5]。Lee等探讨了联合应用胆碱能受体阻滞剂+α-受体阻滞剂治疗伴有OAB的BPH的有效性与安全性用药方案:多沙唑嗪+特托罗定,共204例,男性,BOO病人,排除了60例 PVR>150ml,共入选144例,对于单纯的BOO,联合用药可提高疗效,对于伴有OAB的BOO,单用α受体阻滞剂可提高最大尿流率及膀胱容量,对不稳定膀胱有效,但有效者仅占1/3,对于单用α受体阻滞剂治疗无效的伴有OAB的BOO,应用胆碱能受体阻滞剂+α-受体阻滞剂联合治疗,其有效者达3/4,总有效率从单用α受体阻滞剂的58.3%(84/144)上升至联合用药的84.7%(122/144),联合用药治疗中仅有2例(3.3%,2/60)出现短暂性尿潴留,2例均在停用特托罗定24小时内恢复正常排尿,其中1例留置导尿管过夜拔除后恢复排尿[6]。另一观察联合应用胆碱能受体阻滞剂+α-受体阻滞剂治疗伴有OAB的BOO有效性研究:Athanasopoulos等研究用药方案:多沙唑嗪+特托罗定,治愈50例轻至中度BOO病人[7]。Abrams P等报道了应用托特罗定治疗221例BOO+OAB病人,治疗12周后,仅有1例出现尿潴留[8]。本组23例BPH中出现尿潴留1例,予行TURP后继续服药治疗3月治愈。目前已知的钙离子膜通道种类较多,根据操纵启闭的上游调控因子主要分为电压门控钙通道(PDC)、激动剂-受体门控钙通道、机械操纵性钙通道和钙库操纵钙通道。电压门控钙通道(PDC)又分为四种:L、T、N和P型。L型和T型广泛存在于可兴奋细胞,N和P型存在于神经细胞,胞外Ca2+ 内流在逼尿肌主要通过电压依赖性钙通道(PDC)[9] ,肌细胞上的PDC有L和T两种类型,逼尿肌细胞存在高浓度的L型钙离子通道。研究发现钙离子通道拮抗剂对逼尿肌不稳定有一定的疗效,提示逼尿肌不稳定的发生可能与平滑肌细胞中钙稳态的失衡有关[10.11],心痛定是一种钙离子阻滞剂,它可以舒张平滑肌,在OAB治疗中主要是松驰膀胱颈、逼尿肌和缓解膀胱感觉过敏可能带来的症状。本组中病例78出现下腹坠胀及疼痛不适,予心痛定使用后,疗效满意。盐酸黄酮哌酯具有抑制腺苷酸环化酶、磷酸二酯酶作用及钙离子拮抗作用,并有弱的抗毒蕈碱作用,对泌尿道及生殖系统平滑肌具有选择性的解痉作用,使肌肉松驰,从而消除尿频、尿急等排尿异常和尿道平滑肌痉挛引起的疼痛症状。阿米替林具有刺激β肾上腺受体的作用,这种作用主要在膀胱的体部平滑肌。其作用的结果是降低膀胱平滑肌的兴奋性,促进膀胱的贮尿功能。参考文献1、Milsom I, Abrams P,Cardozo L,et al. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed?A population-based prevalence study.Br J Urol Int, 2001 Jun; 87(9):760~766.2、Stewart WF,Rooyen JB,Cundiff GW,et al.Prevalence and burden of overactive bladder in the United Sates.World J Urol, 2003 May;20(6):327~3363、Moorthy P, Lapitan MC,Quek PL,et a1.Prevalence of overactive bladder in Asian men:an epide miological survey. BJU Int, 2004 May;93(4):528~531 4、Wein AJ.Pharmacology of incontinence. Urol Clin North AM,1995 Aug,22(3):557-577 5、孙颖浩 石磊 许传亮,α1 肾上腺素能受体与下尿路症状,中华泌尿外科杂志 2002 5;23(5):314-316。6、Lee JY,KIM HW,Lee SJ ,et al. Comparison of doxazosin with or without tolterodine in men with symptomatic bladder outlet obstruction and an overactive bladder. BJU int, 2004 Oct;94(6):817-9207、Athanasopoulos A, Gyftopoulos K, Giannitsas K,et al. Combination treatment with an alpha-blocker plus an anticholinergic for bladder outlet obstruction: a prospective, randomized, controlled study. J Urol, 2003 Jun;169(6):2253-68、Abrams P. Describing bladder storage function: overactive bladder syndrome and detrusor overactivity. J Urol 2003 Nov; 62(5 Suppl 2):28-37 2003 Nov;62(5 Suppl 2):28-379、Jaggar JH,Stevenson AS , Neleoson MT, Voltage-dependence of Ca2+ sparks inintact cerebral arteries.AM J Physiol,1998,274(43),C1755-61.10、曹文峰.钙离子在逼尿肌收缩机制中的作用。国外医学泌尿系统分册,May 2004,Vol.24 NO.311、 Damaser MS, Kim KB,Longhurst PA, et al. Calcium Regulation of urinary bladder function. J Urol. 1997 Feb;157(2):732-8. 作者单位:1浙江省湖州市第一人民医院泌尿外科 313000通信作者:李辉 e-mail:98lihui@sina.com联系电话:13083916716,0572-2119393
男性尿道损伤的早期治疗[摘要] 目的:探索尿道损伤早期最佳处理方法。方法:回顾性分析94 例尿道损伤早期处理。结果:前尿道损伤43例,球部尿道断裂26例,尿道破裂及挫伤17例,予尿道修补、对端吻合术21例,尿道镜下成功置尿管入膀胱12例,初次插尿管成功7例,3例单纯膀胱造瘘术行二次尿道修术,共5例行尿道内切开术。后尿道损伤51例中单纯膀胱造瘘术3例,尿道会师术7例,尿道会师牵引31例,其中改良尿道会师牵引术10例,对端吻合及修补术12例,共13例后尿道损伤后期再次尿道内切开术。结论:前尿道损伤经尿道镜置管可使病人免除手术,结合尿道内切开术可提高治愈率,尿道对端吻合手术疗效可靠。后尿道损伤,改良会师牵引术可作为首选,尽量避免单纯膀胱造瘘。关键词:损伤,尿道,手术Early treatment for urethral injury in male patientsLI hui WANG Wei-gao WANG Rong-jiang ZHONG Huan (1Department of Urology,the First Hospital of Huzhou City,Zhejiang Province)Abastrat Objective: to find a optimal treatment for urethral injury in male patients. Method: analysis 94 cases of male urethral injury retrospectively. Result: 43 cases of anterior urethral injury and 51 cases of posterior urethral injury were included respectively. The former involved 26 cases of bulbous urethra disruption and 17 cases of anterior urethral contusion or laceration. Among them, 21 cases were treated by immediate repair or urethral anastomosis, 12 cases were inserted catheters through urethroscope, 7 cases were catheterized successfully at the first time, 3 cases were performed delayed urethral reconstruction after suprapubic cystostomy, and 5 cases were taken internal urethrotomy. The treatment methods for the latter cases include 3 cases taken cystostomy, 31 cases performed immediate urethral realignment surgery, 10 cases used modified urethral realignment method, 12 cases performed urethral anastomosis surgery, 13 cases taken delayed urethrotomy. Conclusion: For anterior urethral injury , catheterization through urethroscope combined with internal urethrotomy can improve the recovery rate, without open surgery. For anterior urethral injury, Modified urethral realignment surgery could be the prime therapy, while cystostomy should be avoided as far as possible.Key words urethral injury operation男性泌尿生殖系统损伤,以尿道、肾脏、睾丸最常见,在尿道损伤中,又以尿道外暴力闭合性损伤最多见,约占全部尿道损伤85%,最常见的是会阴骑跨伤引起的球部尿道损伤及骨盆骨折并发的后尿道损伤,早期及时正确处理可使大多数患者短期内治愈,若未及时处理或处理不当,则可发生严重并发症及后遗症,甚至致残、致死。回顾性1994年8月至2005年5月我院收治男性尿道损伤94例,现报告如下:一、临床资料:本组病例均为男性,年龄12~70岁,平均38.4岁。致伤原因:骑跨伤42例,车祸伤40例,木船、滚石、房屋倒塌挤压伤8例,高处坠落伤3例,成簇钢筋插入致会阴毁损伤1例,原因不明确2例。伤后出现会阴部疼痛、排尿困难、尿痛、尿道口溢血。尿潴留57例,会阴血肿尿外渗27例,阴囊阴茎血肿12例,直肠指诊前列腺上浮16例,伴昏迷6例,休克33例,合并骨盆骨折48例,四肢骨折37例,颅脑外伤12例,血气胸8例,肝、脾、肠破裂9例,膀胱破裂3例,与直肠贯通开放伤2例。二、方法与结果球部尿道破裂及尿道挫伤17例中10例行尿道镜下置管入膀胱成功,方法如下:截石位直视下插入尿道镜到尿道伤处,注水使视野可见尿道近段。插入F5输尿管导管(或金属导丝)入膀胱,F18Foley尿管末端戳孔后沿输尿管导管置入膀胱。6例予试插尿管一次成功,1例试插尿管致尿道断裂行尿道修补术,均予留置尿管2周,恢复正常排尿。球部尿道断裂26例中,10例行尿道修补、对端吻合术,13例予尿道镜下置管成功,早期有3例系当地医院单纯膀胱造瘘术后转入,予二期手术,1例需定期尿道扩张,余恢复正常排尿。后尿道损伤51例中,2例死于严重多发伤,尿道会师术9例、使用改良会师牵引术(方法介绍见讨论)31例中6例留置尿4周后失败行尿道对端吻合及修补术,13例出现会阴切 口感染,4例需定期尿道扩张,8例后期再次行尿道内切开术。1例会阴部毁损伤予保留膀胱造瘘管至今,与直肠贯通开放伤予单纯膀胱造瘘、结肠造瘘,二期予结肠复位、尿道修补术。其余病例均予留置尿管4周后拔除,恢复排尿。三、讨论球部尿道损伤多系会阴部骑跨伤引起,伤情比较单纯。凡损伤在72小时以内,会阴部无开放伤口,轻度破裂,尿道周围无明显尿外渗及血肿,如能插入尿管,即予留置,同时给予抗生素及女性激素治疗,可不必手术[1]。本组中对于球部尿道破裂及尿道挫伤17例10例在内镜下一次置管成功(59%)。本组中球部尿道断裂早期行尿道对端吻合及修补术,2000年以后则以尿道膀胱镜下尿道会师术为首选[2],疗效良好。国内高旭[3] [4]报道尿道镜下尿道会师术与开放手术治疗损伤的比较,认为两组并发症和尿道狭窄的发生率差异无显著意义,而手术时间、住院天数、置管时间以及治疗费用等方面前者均明显优于后者。后尿道损伤多系骨盆骨折所致,一般伤情均较严重,合并伤多,不但休克发生率高,而且因尿道完全离断,两断端回缩有明显移位,使早期处理较其他类型尿道损伤困难得多。对于后尿道损伤的处理方法至今仍意见不一,争论的中心是先行尿道会师牵引、会师复位固定术,还是单纯耻骨上膀胱造瘘或一期修复术。耻骨上膀胱造瘘,具有操作简便,且部分病人可以恢复正常,不少作者主张膀胱造瘘,二期尿道修补术。我们采用对传统会师术进行改良的会师牵引术[5],耻骨上作一约3.0cm小切口直达膀胱,F18气囊尿管内置铁芯支架,外涂消毒润滑油从尿道口插入,左手食指伸入膀胱颈将导尿管引入膀胱,拔除铁芯,气囊注水30ml,膀胱切口置一引流管,尿管牵引一周。其优点是:不必显露膀胱颈,下腹部只需作一小切口,置管一次成功,避免了常规操作时尿道探查和导尿管来回三次进出尿道造成局部损害,简化了操作步骤,使尿道断端准确对位,疗效确切,术后尿道狭窄发生少,即使发生,狭窄段也较短,容易处理。本组因伤势过重死亡2例,共14例行二期手术(尿道对端及修补术和尿道内切开术)。骨盆骨折后尿道断裂者,因断端出血、回缩、血肿形成,早期及时处理可避免造成后尿道复杂性狭窄[6]。本组二期手术中最长狭窄段不超过2.0cm。我们认为只要条件许可应尽量避免单纯膀胱造瘘术。尿道会师牵引术被许多学者列为治疗后尿道断裂的首选方法。传统尿道会师术包括盆腔探查,清除血肿及坏死组织,置入气囊导尿管恢复尿道连续性并牵引使尿道断裂端吻合,手术范围大,对生命体征不稳定的病人风险更大。至今仍有不少学者主张早期行尿道修补术,我们认为改良的尿道会师术具有下列优点:1、损伤小,术后恢复快,住院时间短;2、手术时间短,术中对尿道损伤小,可一期达到恢复尿道连续性及引流尿液3、术后无性功能障碍、尿道狭窄发生率低等,出现尿道狭窄严重程度亦较低,后期处理相对容易。可作为后尿道损伤中处理的首选方法之一。参考文献1、金锡御 男性尿道损伤初期处理中某些问题的探讨,实用医院临床杂志2005,2(1),26~27 2、孙颖浩,许传亮,钱松溪. 尿道镜下尿道会师术治疗尿道球部损伤,临床泌尿外科杂志1998,12:551~552高旭,孙颖浩,徐振宇,尿道镜下尿道会师术与开放手术治疗尿道球部损伤的比较.中华泌尿外科杂志,2003,24(12):820.3、Sun YH,Gao X,et al.Urethroscopic realigment of rupture bulbous urethra. J Urol,2000,164:1543-15454、吴根和 徐宾 李辉,尿道损伤早期手术方式的选择与改进,中华创伤杂志,2001,17(9)552~5535、金锡御,外伤性尿道狭窄,见华积德 金锡御主编,腹部及泌尿生殖系创伤,长春,吉林科学技术出版社,1999:138~148通信作者:李辉 e-mail:98lihui@sina.com浙江省湖州市第一人民医院泌尿外科 313000
Multi-receptor approach combined biofeedback treatment of female overactive bladder【摘要】 目的:利用多受体药物途径治疗女性膀胱过度活动症有效性及生物反馈在治疗膀胱过度活动症中的价值,探求多受体途径联合生物反馈治疗女性膀胱过度活动症的方法。方法:通过对52例女性OAB患者进行多受体药物治疗,同时采用生物反馈治疗作为实验组,以单纯采用多受体药物治疗为对照组,通过治疗时间、治疗经济成本、治疗前后OAB-Q评分作为参考指标,证明多受体途径联合生物反馈治疗女性OAB在提高疗效,减少患者经济支出方面较单纯予以药物治疗有优越性。结果: 采用OAB-Q问卷对所有经治病人进行评估对比 ,治疗前两组病人OAB-Q评分采取t检验P=0.84>0.05提示两组病人术前无明显差别,治疗结束后再次OAB-Q评分并再次t检验示P=0.047,0.01<P<0.05,提示多受体途径联合生物反馈治疗膀胱过度活动症相对单纯多受体途径治疗有显著意义。根据疗效判断:治愈:OAB-Q≤8,好转OAB-Q≥9及较治疗前评分差值下降50%,对照组156例患者中治愈102例(65%),好转54例(35%);实验组52例中治愈42例(81%),好转10例(19%),采取X2检验,自由度=1,X2=4.33, 0.01< P<0.05。结论:利用多受体途径联合生物反馈治疗膀胱过度活动症的方法,为临床进一步使用多受体途径联合生物反馈治疗膀胱过度活动症提供科学依据。多受体途径联合生物反馈治疗女性OAB具有操作简单、患者通苦小等优点,并可以提高疗效,降低复发率,提高患者生活质量,值得在临床上推广使用。【关键词】 受体 生物反馈 膀胱过度活动症Multi-receptor approach combined biofeedback treatment of female overactive bladderLiHui WangWeiGao WangRongJiang ZhongHuan YuBin ChenXiaoNong Huzhou City, Zhejiang Province, the First People's Hospital of Urology (313000)【Abstract】 Objective: The multi-receptor drugs means the effectiveness of treatment of female overactive bladder and biofeedback in the treatment of overactive bladder in the value, and explore multi-receptor pathway and combine biofeedback methods treatment of overactive bladder. Methods: 52 female OAB drug therapy in patients with multiple receptors, while use of biofeedback as experimental group, multi-receptor drug therapy alone as control group, with treatment time, treatment economic costs, before and after treatment OAB-Q score as a reference to prove that multi-receptor combined bio-feedback approach treatment of OAB in improving effect, reducing the economic spending more patients to drug treatment alone has advantages. Results: The OAB-Q questionnaire to all medical treatment were assessed by comparing two groups of patients before treatment OAB-Q score to t test P = 0.84> 0.05 suggest the two groups no significant difference between patients before treatment again after the end of OAB-Q t test score and once again showed P = 0.047,0.01