认证: 王兴安 副主任医师
在上海、全国、乃至全球,肺癌都是发病率最高的恶性肿瘤,占据肿瘤死因的第一位,且有持续增高趋势。全球新增肺癌病例2002年约135万、死亡118万,2008年新增约152万、死亡131万,居恶性肿瘤之首。在全国,1970s年代中期每年每10万人中估计有4.97人死于肺癌、居肿瘤死因第5位;2000s年代初期估计在7.7~86.3,居恶性肿瘤之首,工业区多于农业区。在上海,1970s年代中期每年每10万人中估计男性有42.2、女性有14.3人死于肺癌,2000s年代初期分别增至46.3、17.0。据上海市疾病预防控制中心估计,近10年上海肺癌发病率已增加6倍,癌症患者中肺癌约占三成。这些数据清楚表明,肺癌防治的形势十分严峻。 肺癌的发病机制尚未完全清楚,目前认为有害物质反复、长时间刺激是细胞恶变的主要因素,某些基因缺陷属于背景因素。主要的致肺癌因素有三类:吸烟、职业暴露、环境污染。2004年报道的一项连续观察15年的研究显示,上海市45~64岁男性居民每天吸烟1~19和≥20支者,患肺癌的风险为不吸烟者的4.27和8.61倍。2002年人群吸烟率调查结果显示,我国男性吸烟率为66.0%、女性3.08%,虽然总吸烟率较1996年下降1.8%,但15~24岁人群吸烟率上升,被动吸烟率也增至52%。吸烟的危害在于持续刺激,每天10支、抽20年的危害要远远大于每天20支、抽10年,因此戒烟需彻底。世界卫生组织公布9种致肺癌物(石棉,矿物油,氯化乙烯,砷和某些砷的化合物,煤的燃烧产物等),12种可疑致癌物(二恶英,镍、镉、铅以及这些金属的某些化合物,硫酸二甲酯等)。接触这些有害物质的工人有危险,但新装修的居室内可能也存在这些污染。此外,大气污染、厨房油烟等也是日常接触的致癌危险。 因癌变细胞种类、所在支气管位置、分化程度不同,肺癌在临床表现、病程经过等方面存在差异。支气管内壁衬有一层黏膜,当外界有害颗粒被吸入后,刺激局部细胞,诱发癌变,故肺癌的正式名称是支气管源性肺癌。在较粗的支气管,黏膜反复损伤和修复后会发生鳞状上皮化,因切面状似鱼鳞而得名,这种癌前病变继续发展就成为鳞癌。鳞癌一般生长较慢、转移较晚,多发生在较大支气管的黏膜。分泌粘液的腺上皮恶变后,切面状似腺体,故称为腺癌。腺癌多发生于较细支气管粘膜,生长较快、较早发生转移。腺癌、鳞癌、大细胞癌等统称为非小细胞肺癌,以区别具有内分泌功能的小细胞肺癌。小细胞肺癌通常发生于肺中央较大支气管的黏膜,生长迅速、早期发生血行转移,有些患者可出现骨关节肥大、高钙血症等激素分泌异常的表现,治疗原则和化疗方案与非小细胞肺癌完全不同。早中期肺癌通常没有症状,尤其是发生在较小支气管的周围型肺癌。发生在较大支气管的中央型肺癌可能因肿瘤刺激支气管黏膜、表面坏死而出现咳嗽、喘鸣、痰中带血等表现。如果肿瘤堵塞较大支气管,可引起胸闷、气急、顽固的肺部感染。肿瘤向外生长可侵犯周围的血管神经等,引起疼痛、声音嘶哑、胸腔积液等。如果向远处转移,则引起其他部位的不适:脑转移后出现头痛、头晕、呕吐等症,骨转移后引起骨痛。除了类型和位置外,癌细胞分化程度也是影响病程经过的重要因素。分化程度很低的癌细胞分裂一次最快40天,从一个细胞到自然病程结束仅4.6年,而分化较好的癌细胞分裂一次需400天,自然病程结束最长有46年。大多数患者发现很晚,确诊后的总体5年生存率男性小于14%、女性小于18%。要提高肺癌患者的生存率,首先要及早发现,低剂量CT筛查可能是一个方法。据Koizumi K(2007年)的分析,日本在1995年前后,小腺癌和外周型鳞癌取代中央型鳞癌成为最常见的肺癌病理类型。香烟普遍安装过滤嘴、汽车尾气排放增多等,可能使吸入气中直径小于5um颗粒的比例增高,这些微粒能被吸到很细的支气管。我国也有类似的变化,这就意味着更多的患者需体检才能发现。日本1987年实施“老年人健康与医疗服务法”之后,确诊时早期(I、II期)肺癌所占比例由30%增加到45%。在临床上也有类似规律,医疗保障较好的患者群,发现早期肺癌的比例较高。但是,目前尚无理想的早期肺癌筛查方法。“一滴血查出肺癌”的想法不切实际,因为目前检测到的数千种血清学肺癌标志物没有一种或一组能达到诊断标准所需的敏感性和特异性。不过,寻找肿瘤标志物的工作还在继续,从血清、从呼出气中寻找蛋白质或核酸的片段,并已获得一些令人鼓舞的发现。美国胸部内科医师协会(ACCP)2007年发布的指南中明确指出,目前临床证据显示胸透或胸片、痰找癌细胞筛查肺癌没有价值,低剂量CT筛查有争议。CT的广泛应用,大大提高了早期肺癌的检出率,许多人是在检查心脏等别的器官时无意间发现肺部肿瘤。但是,如果将CT用于普查,将面临3个问题:①医疗负担加重,若美国半数的45~75岁吸烟者接受一次CT扫描,可检出需要临床鉴别的肺部结节估计有5,000,000例,不仅占用大量医疗资源,而且花费惊人;②肺部结节大多数是良性的,一些患者可能接受不必要的手术治疗;③发现结节后,患者可能反复检查,受到放射线危害。还有前瞻性研究指出,定期CT筛查不能提高受检人群的总体生存率。争议归争议,面对肺癌总不能无所作为。至少,低剂量CT是目前唯一没有被明确否定的筛查方法。肺癌最多在41次分裂后致死,临床发现时多已分裂增殖35次,而CT一般可在分裂28次、甚至22次时发现。目前,计算机辅助诊断系统(CAD)是研究热点,旨在利用人工智能提高微小结节的检出率和鉴别诊断的正确率,将资源消耗和放射暴露风险降低最低。体检或意外发现疑似肺癌病灶之后,即应进入肺癌的鉴别诊断程序。一般将直径大于3cm的实质性病灶称为肿块,小于3cm则称为结节。肺部肿块的恶性率超过90%,鉴别一般不难,尤其伴有多发肺内转移、恶性胸腔积液等更易鉴别,主要的鉴别难点在于孤立肺结节(SPN)。孤立肺结节一般指单个、球形、边界清楚、长径≤3cm的肺实质内的病灶,病灶越小、恶性可能越低,鉴别也越难。许多学术机构根据临床试验结果制定了孤立肺结节鉴别诊断程序,基本大同小异。<5mm者恶性率不到1%,一般只需随访,>10mm者需动用动态增强CT、薄层扫描三维重建、动态体积测量、核素扫描等多种检查手段,从病灶的外形、质地、血管密度、体积倍增时间、代谢变化等多个方面探索病灶特点。需要特别说明的是,PET-CT仅是可以选择的一项检查手段,并非万灵药、亦非杀手锏,检查>10mm结节的准确率约92%,结节≤7mm则结果不可信,加之价格昂贵,目前不宜作为常规。如果影像学检查认为肺癌可能较小,患者可进入2年随访程序;如果高度癌疑,则应进入术前准备程序;如果考虑不宜手术的肿瘤或需病理的非肿瘤病变,则可进入有创检查程序。有创检查包括CT引导下的经皮肺穿刺技术、支气管镜技术和胸腔镜技术。支气管镜技术是目前研究热点,内镜超声(EBUS)可实施引导支气管镜下的管周淋巴结或肿瘤的穿刺术,而电磁导航支气管镜术将全球定位系统(GPS)技术用于病灶定位,是最有发展前景的新技术。“放化疗有可能缓解、手术有可能治愈”,目前仍是肺癌治疗的共识。对于术前未确诊的患者,术中应先行局部切除或穿刺术,明确诊断。临床诊断早中期(I、II、IIIa)非小细胞肺癌可行手术切除,术后II、IIIa期患者需含铂方案辅助化疗,IIIa期患者应考虑局部放疗。仅部分晚期患者可考虑手术治疗,如侵犯局部胸壁、孤立脑转移、孤立肾上腺转移,前提是纵隔淋巴结未受累,术后应辅助放化疗。不能手术的非小细胞肺癌采用以放化疗为主的综合治疗。根据最近的临床试验结果,健择铂类方案和泰素帝铂类方案比其他方案可能略有优势。非小细胞肺癌放化疗的效果目前尚不能令人满意,仅能获得有限缓解和短暂的生存优势,中位生存时间延长约3~6个月。除了经典的含铂方案外,单药或其他联合方案也在探索中,尤其是化疗联合靶向治疗。近年来,靶向治疗成为热点,主要作用是抑制肿瘤内血管生长,类似于掐断“粮道”。目前,靶向治疗药物主要有内皮生长因子受体(EGFR)抑制剂(代表药:吉非替尼、厄洛替尼)和血管内皮生长因子(VEGF)抗体(代表药:Bevacizumab)两大类,疗效有争议,有待进一步评估。对于小细胞肺癌,I期可行手术切除,术后含铂方案辅助化疗,其余患者采用放化疗为主的综合治疗。肺叶切除术目前仍是治疗肺癌的标准术式。中央型肺癌可采用双肺叶或全肺切除术,有时也可用肺叶袖式切除术,完整切除病灶后把血管或支气管的上下两端像接袖口那样重新接起来,以便少切除一叶肺。对于肺功能较差的患者,可以考虑肺段切除术,以减少切除范围。肺段切除术也属于解剖学肺切除术,但能否取得肺叶切除术那样的效果目前尚有争议。肺部分切除术不是解剖学肺切除术,局部肿瘤复发率高。至于淋巴结应该是采样还是完整切除,目前仍有争议,但许多专著主张整块切除目标区域,包含所有淋巴组织、脂肪、结缔组织。胸腔镜肺叶切除术是近10年来涌现出的微创技术,可获得与传统开胸术相同的治疗效果,同时具有术后疼痛轻、并发症率低、恢复快、切口美观等优势,因此备受医生和患者的欢迎。不过,胸腔镜肺叶切除术本质上是一种新的手术入路而非新的手术方式。为兼顾有效性、安全性和微创,需包含三要素(像传统开胸术那样切除肺叶和清扫淋巴结、不撑开肋骨、完全在镜下操作)和一原则(肿瘤学原则和安全原则优先于微创)。(完)
文章末尾有总结視頻輔助胸腔鏡(video-assisted thoracic surgery,VATS)肺葉切除術始於1992年,1990s年代末引入我國,2004年起國內報導增多,2006年後成為炙手可熱的胸外科新技術,在全國範圍內蓬勃展開。高漲的熱情促進了國內VATS肺葉切除技術的普及與提高,但也伴隨著對新技術過度追捧的浮躁。本文比對General Thoracic Surgery (Shields). 7th ed.(LWW, 2009)、Sabiston and Spencer's Surgery of the Chest (Saunders, 2009)、Thoracic Surgery. 2th ed.(Elsevier Science. 2002)等胸外科經典專著,回顧近5年(2010/5/31前)PubMed文獻,彙集最新臨床研究證據,探討有爭議的熱點問題,力求客觀反映這一領域的現狀和發展方向。一、哪些肺癌患者可以考虑胸腔镜肺叶切除术?1、肿块≤3cm《General Thoracic Surgery, 7th》、《Advanced Therapy in Thoracic Surgery》、《Sabiston and Spencer's Surgery of the Chest》等胸外科专著一般建议肿块≤4~6cm [11-13]。从技术上讲,只要肿块最短径小于这个标准,就有完整取出的可能。Gossot D等(2007)报道,2002~2007年间14例巨大良性胸内肿块患者接受完全VATS切除术,肿块横截面最小直径≥50 mm,最大直径50~160 mm(中位数90.2 mm),手术时间为40~190 min(平均102) [14]。但是,较大的肿块妨碍视野,在腔镜下操作较大恶性肿瘤时可能影响到胸部肿瘤外科学原则的贯彻,增加术中癌细胞扩散的风险。2006年,由美国最著名的几家胸腔镜中心联合参加的临床研究把肿块尺寸的入组标准降低为“≤3cm”,以便确保肿瘤外科学原则能得到贯彻执行[10]。所以,VATS的肿块尺寸上限在良性疾病可根据外科医生的VATS操作技艺适度放宽,但在恶性肿瘤,应该优先保证胸部肿瘤外科学原则,最好以“≤3cm”为界。2、CT等影像学检查没有提示纵膈和肺门淋巴结转移国内有些人展示胸腔镜下III期肺癌手术,其实是不恰当的。VATS纵膈淋巴结清扫/取样在技术上可行,但是,VATS下清扫可疑淋巴结存在促进癌细胞扩散的风险。目前学界共识是,ATS术中发现可疑纵膈淋巴结转移,必须中转开胸。美国ACCP2007年发布的临床指南建议,对于适合解剖学肺叶或肺段切除术的I期NSCLC患者(即早期肺癌患者,CT等影像学检查没有提示纵膈和肺门淋巴结转移),由具备专门经验的外科医生操作的VATS可以作为开胸术的替代方法 [16]。一些学者将适应症延至II期[7-10,12-14],但遭到较多质疑。因此说,III期肺癌患者不做胸腔镜叶切,是“不为耳,非不能也”。总结:I期可选择、II期有争议,III期是禁忌。通俗的讲:肿块≤3cm,CT等影像学检查没有提示纵膈和肺门淋巴结转移。二、哪些肺部良性疾病患者可以考虑胸腔镜肺叶切除术?局限于一个肺叶或者肺段的良性病变。如:需要手术切除的支气管扩张、肺部曲霉瘤、肺结核、肺部良性肿瘤等。但是,肺门有钙化淋巴结者需谨慎选择胸腔镜叶切。。三、VATS肺叶切除术的手术安全性如何?VATS肺叶切除术经历了十余年的技术完善之后,手术近期的安全性已得到肯定,但是否优于标准开胸肺叶切除术,目前尚无定论。McKenna等(2006)报道1100例VATS叶切,28例(2.5%)中转开胸,无术中死亡和术后出血致死病例。术后死亡9例(0.8%),932例(84.7%)无并发症,45例需要输血(4.1%)。住院时间平均4.78d(中位数3d),20%的患者在术后1、2d出院。2009年,Villamizar NR等报道Duke大学的一项单中心病例对照研究,697例VATS、382例常规开胸叶切,术后房颤、肺不张、延期漏气、输血、肺炎、脓毒症、肾衰、死亡的发生均有显著差异[30]。作术前变量偏向性匹配分析,每组284例,无并发症患者的比例也有显著差异(69% vs 51%),房颤、肺不张、延迟漏气、输血、肺炎、肾衰、胸管留置时间、住院时间也均有显著差异。Whitson BA等(2008)报道了一项规模最大的meta 分析[31]。在MEDLINE数据库中筛选1992.1~2007.4发表的I期NSCLC开胸或VATS叶切文献,入选的39项研究涉及3256例开胸和3114例VATS患者,两组病例在年龄、性别、腺癌所占比例上无差异。VATS叶切与开胸叶切相比,总体并发症率显著低(16.4% vs 31.2%, p=0.018),胸管留置时间显著较短(4.2 d vs 5.7 d, p=0.025),住院时间显著较短(8.3d vs 13.3 d,p=0.016),但房颤、肺炎、持久漏气发生率无统计学差异。Swanson SJ等(2007)报道了CALGB 39802的初步结果,96例I期NSCLC成功接受不撑开肋骨的标准VATS叶切术,中位手术时间130 min(47~428 min)、胸管留置时间3 d(1~14 d),术后30d死亡3例(与VATS技术无关),3级及以上并发症发生率7.4%(7/95),其中出血1例[10]。临床研究几乎一致认为VATS叶切手术近期安全,绝大多数病例对照研究得出VATS叶切比常规开胸叶切术更安全。不过,解读这些研究的具体数据时应注意三点:①有些研究所采用的术式不是完全VATS叶切术,特别是早期[7];②病例选择可能有人为倾向性;③术者技能及所在中心的年手术量影响手术近期安全。Farjah F等(2009)报道, 1994~2002年Medicare 数据库12,958例肺癌患者队列分析显示,VATS患者(约占6%)比常规开胸术患者通常有更小的肿块(P < .001)、更多的I期比例(P = .03)、更高的淋巴结切除比例(P < .001),经治医师通常更有经验(P < .001),所在医院通常有更大手术量(P < .001);调整组间差异之后,两组患者早期死亡风险没有差异,长期生存相当[32]。Kawachi R等(2009)报道,日本Kyorin大学医院1999年之后引入VATS叶切术,早期术中肺血管损伤等并发症率高、手术时间较长、失血较多,技能熟练后VATS叶切术的安全性与开胸术相仿[33]。在执行统一标准的“随机对照临床试验”完成之前,我们对手术近期安全性的了解只能建立在较为宽泛的数据之上。综合2000年以来样本量超过100的文献,VATS叶切①手术死亡率大致在0%~2.7%之间,美国胸外科医师协会(Society of Thoracic Surgeons,STS)数据库当前对所有肺癌手术的术中死亡率估计为2.5%;②术后并发症范围大致与开胸术相当或略低,在7.4%~23.2%,最常见的是心律失常、漏气和肺炎,约占所有并发症的2/3;③中转开胸率约1.6%~13%;④胸管留置时间和住院时间比开胸术少1~2d[8,31]。总结:对于经验丰富的外科医生,VATS肺叶切除术的安全性可能与标准开胸肺叶切除术差不多,但失血量更少、胸管留置时间和住院时间更短。四、肺癌VATS肺叶切除术的远期效果如何?是否与开胸叶切术具有同等的肿瘤根治效果,是VATS叶切术临床研究关注的又一个热点。West D等(2007)搜索相关文献,找到15篇病例队列研究,VATS叶切与开胸术的5年生存率相当,达到70%甚至更高[34]。根据Whitson BA等(2008)报道的大规模meta 分析,VATS与开胸术比较,1年生存率(98.2% vs 93.2%)、2年生存率(91.6% vs 84.9%)、3年生存率(87.2% vs 81.6%)差异无显著性,但4年生存率(88.4% vs 71.4%)、5年生存率(80.1% vs 65.6%)有显著差异[31]。但是,也有不同观点。Shiraishi T等(2006)报道,回顾160例c-T1N0M0患者,VATS叶切81例、开胸叶切79例,总体5年生存率分别为89.1% 、77.7% (p = 0.149),未发现术式与局部复发存在相关性[35]。Sawada S等(2007)报道,I 期NSCLC 165例VATS叶切、123例开放叶切,5年生存率分别为94.5%、81.5%,多变量Cox回归生存分析显示,这个生存优势来自病例选择的倾向性,手术方式不是影响预后因素[36]。VATS叶切的病例选择往往存在偏向性,因此其远期生存优于开胸术也在情理之中。总结:对于经验丰富的外科医生,VATS肺叶切除术治疗肺癌的远期效果可能至少与标准开胸肺叶切除术相当。五、VATS肺叶切除术的微创优势如何?与常规开胸术相比,VATS叶切术降低了胸壁肌肉(主要是背阔肌和前锯肌)的损伤程度,其优势可能体现在三个方面。首先,急性创伤和应激减轻,术后止痛药需求量、视觉模拟疼痛评分显著较开胸术低[37]。第二,肌肉功能恢复快。第三,减轻手术创伤造成的免疫抑制,但争议较大。后外侧开胸术往往造成术侧背阔肌萎缩,对未成年患者的影响更大。Karasaki T等(2009)报道,用CT测量、比较临床Ia期NSCLC患者术前和术后1年肩胛下角水平双侧背阔肌的横截面积,VATS组的术侧背阔肌萎缩情况显著较后外侧开胸组轻[41]。Lawal TA等(2009)报道,与接受VATS的婴幼儿相比,接受常规开胸术的患儿在术后3年出现不同程度的肌肉骨骼后遗症:术侧肋间隙变窄,双侧胸部不对称,脊柱侧凸[42]。术后疼痛和伤口疤痕尽管生理学影响较小,但对患者、尤其是年青患者的心理影响很大,在生活质量的调查中影响程度往往较大[43-44]。总结:除了失血量较少、胸管留置时间和住院时间较短之外,VATS肺叶切除术可更多保留肌肉功能、术后疼痛轻、伤口美观。总结:在I期肺癌的手术治疗效果和安全性方面,目前很难说胸腔镜叶切和标准开胸术叶切孰优孰劣。微创是胸腔镜叶切的优势,在一部分I期肺癌患者(一般小于3cm)可以替代标准开胸术,但是,是否选择胸腔镜叶切术要综合考虑经治医生的水平和病人的具体情况而定,如果为微创而牺牲肿瘤外科学原则,就得不偿失了。(本文由专业论文改编,有些地方可能还没达到通俗易懂的要求,希望您提出宝贵意见)
肺移植 (lung transplantation)(2879字)定义 肺移植是治疗终末期肺病的一种外科方法,切除患者(受者,recipient)严重功能障碍的肺,用另一个体(供者,donor)一叶或数叶正常功能的肺取而代之。肺移植包含捐献意愿登记、供肺获取、移植手术、术后医疗等多个过程,不仅涉及肺内科学、胸外科学、免疫学、药理学等多个临床和基础医学学科,而且涉及法学、社会学、伦理学等人文学科,这个多学科系统工程需医院、社会团体、政府部门等众多机构共同参与完成。分类 按供受者种属,分为同种肺移植(allogeneic lung transplantation /lung allotransplantation)和异种肺移植(xenogeneic lung transplantation/lung xenotransplantation)。目前临床肺移植均指从人到人的同种肺移植,亚类(如黑、白种人等)不论。因供求差距巨大,异种肺移植曾被寄予厚望,即:把猴、猪等哺乳动物的肺移植给人类。但急性排斥反应严重,异种移植肺仅能存活数小时,目前仅限于动物实验研究。按手术方式,分为单肺移植(single-lung transplantation)、双肺移植(double-lung transplantation, bilateral lung transplantation)和肺叶移植(lobar transplantation)。双肺移植又分整块双肺移植(en bloc double-lung transplantation)和序贯双肺移植(sequential bilateral lung transplantation)。因术式相近,心肺联合移植(heart-lung transplantation)通常归入心移植。简史 肺移植动物实验1946年开始于前苏联,1950年之后犬类单肺移植的几项关键技术在欧美相继成功。1963年美国首次尝试人类肺移植,手术技术成熟。1960s年代开始,移植免疫学研究成为重点,一些免疫抑制药物相继问世,临床肾移植等相继展开。但肺的移植排斥较重,环孢素A(cyclosporine,CsA)到来之前的40余例临床肺移植均失败。1983年加拿大Toronto大学单肺移植成功,1986年Toronto大学整块双肺移植成功,1989年美国Washington大学序贯双肺移植成功,1992年美国Southern California大学活供者肺叶移植(Living-donor lobar lung transplantation,LDLLT)成功。据国际心肺移植协会(the International Society for Heart and Lung Transplantation,ISHLT)统计,全球肺移植1985年14例、1995年1368例、2005年达2196例,此后进入平台期。国内起步较晚,北京安贞医院陈玉平等1995年左肺移植成功、1998年双肺移植成功。此后陆续有多家医院开展,截至2008年底,国内肺移植总计约150例(不在ISHLT统计之列)。肺移植技术的发展总体上滞后于肾、肝、心移植,在国内尤其明显。现状 肺移植是目前治疗终末期肺病的唯一有效方法。据ISHLT资料,1989~2007年ISHLT登记的肺移植病例已达25 950例,慢性阻塞性肺病/肺气肿、特发性肺纤维化、囊性纤维化和α1抗胰蛋白酶缺乏症为肺移植的四大适应症,约占80%。除α1抗胰蛋白酶缺乏症罕见外,国内肺移植基本与之相似。据1994~2006年ISHLT登记的19448例肺移植计算,生存率分别为3个月88%、1年78%、3年63%、5年51%、10年28%,总半寿期为5.2年,存活1年以上者的半寿期为7.3年。肺移植技术的推广应用极不均衡,地区差异、中心之间差异很大。2000年~2007年向ISHLT报告的肺移植中心有147个,平均年手术量少于10例的78个(53%)中心仅完成总数的11%,49%的肺移植由年手术量超过30例的23个中心完成,19%由年手术量超过50例的中心完成。2004年全球肺移植1815例,其中美国1157例,占63.7%,近年情况与此相似。美国的超大中心较多,如Washington大学、Stanford大学、Pittsburgh大学等,美国之外的超大中心主要有加拿大Toronto大学、澳大利亚Alfred医院等。我国2007年肺移植准入机构有5家,2009年增至17家,绝大多数年手术量低于5例。肺移植是一项专业化较高的技术,一般年手术量越大的中心,肺移植术后结果越好。但是,水平差异并非年手术量严重悬殊的唯一原因,还有经济、文化、法制等诸多影响因素。 若仅从技术而言,制约肺移植推广应用的因素主要有供肺严重短缺、术后医疗要求高两个。首先是供肺严重短缺。在许多地区,等候移植者人数往往是每年移植例数的数倍甚至十几倍,且前者增速远超后者。目前移植肺最大来源是脑死亡供者(donor after brain death,DBD)。在美国,2001年和2002年都仅有17%的器官供者符合当前可接受的供肺选择标准,而同期肾脏的利用率高达93%,这就使供肺短缺的程度较其它器官更为严重。美国建立了一套包括研究、教育、协调和实施的器官移植体系,在扩大供者来源、增加利用率、提高公平度上为全球典范。除用好现有资源外,缓解供需矛盾的另一方法是寻找新资源。目前心脏死亡供者(donor after cardiac death,DCD或non-heart-beating donor,NHBD)和活供者(living donor)是临床供肺新资源,但所占份额很小、争议很大。1992年~2006年全球活供者肺叶移植(LDLLT)施行约300例,其中Southern California大学约占一半。日本1998年~2006年肺移植87例,其中LDLLT约占2/3。尽管LDLLT生存率相似或者优于常规临床肺移植,且仅限于移植紧迫性大、移植后获益显著者的最后选择,但因其危及供者安全而饱受争议。2001年NHBD肺移植在瑞典首获成功,截至2007年美国36例、澳洲Alfred医院8例、西班牙马德里Puerta de Hierro大学医院17例。这些临床资料显示,经选择的NHBD肺移植可获得与DBD肺移植相似的临床效果。但是,脑死亡时间由医生控制的可控NHBD捐献所面对的法律和伦理压力比脑死亡捐献更大,而不可控NHBD的捐献时间紧迫,心脏停搏后肺脏状况迅速恶化,包括肺内血栓播散在内的风险严重威胁受者安全。 术后医疗要求高是肺移植技术推广的另一个瓶颈。肺移植术式自创立以来变化不大,手术难度比血管-支气管双袖式肺叶切除术略高。ISHLT对比1995年~1999年与2000~2006年的两个时期,1年生存率从74%增至81%、5年生存率从47%增至54%,术后医疗是预后改善的主要原因。肺移植术后医疗主要是并发症的防治,并发症大体分为手术相关并发症与免疫抑制相关并发症两大类。据1992年~2007年ISHLT资料,术后30d内的首要死因是移植肺功能衰竭(28.3%),其次是非巨细胞病毒感染(主要是细菌感染,占20.3%),手术技术并发症占8.3%;术后31d~1年非巨细胞病毒感染上升为首要死因(36.4%),各种原因导致的移植肺功能衰竭占18.1%,手术技术并发症占2.3%;1年后闭塞性细支气管炎综合症(bronchiolitis obliterans syndrome,BOS)成为主要死因,感染紧随其后。BOS是移植肺慢性排斥的主要表现。由于临床表现相似且常相伴发生,免疫排斥与肺部感染很难鉴别。肺脏是唯一与外界直接相通的内脏,种类繁多的抗原被吸入气道内,促发免疫排斥反应,因此肺移植后需要应用高效、大剂量免疫抑制剂。革兰氏阴性菌的脂多糖可激活TLR4,触发常规免疫抑制剂无法控制的免疫反应,这是免疫抑制剂疗效不佳的一个重要原因。反过来,慢性排斥引起的小气道不畅通、大剂量高效免疫抑制剂又能促进肺部感染的发生。免疫排斥与感染互相促进,又因难鉴别而使治疗常有延误,终至移植肺功能丧失。肺移植术后医疗与常规肺外科术后医疗差别较大,需要胸外科、肺内科以及移植免疫学等多个学科的知识,一般由胸外科医师、内科医师、呼吸治疗师、胸部理疗师、护士组成的专业化团队负责。展望 肺移植学是一个新兴的学科,许多问题有待解决。“再灌注损伤”是近10年来研究最多的领域。再灌注损伤是原发性移植肺衰竭(primary graft dysfunction,PGD)最主要的原因,若为增加数量而使用质量较差的供肺,PGD的威胁会更为严重,因此研究其机制与防治方法兼有重要性和紧迫性。“免疫抑制与排异反应”是第二大研究重点,涉及肺移植免疫排斥机制、免疫抑制药物、移植耐受诱导等多个方面。第三,“寻找新的供肺来源”,主要有NHBD肺移植、基于转基因动物的异种移植以及最近倍受瞩目的干细胞诱导培育人工肺技术。美国哈佛医学院和耶鲁大学的研究团队分别采用清洗剂将供者大鼠肺的细胞去除,然后在残存的结缔组织支架中植入受者胚胎干细胞,培育出一个新的肺脏,并在受者体内存活6h。如果干细胞3D打印技术可以打印出完整可用的器官,供肺短缺问题将被彻底解决。第四,其他需要解决的问题,如:移植技术与术后医疗、基因治疗等。本文摘自即将出版的《中华医学百科全书-移植卷》,版权归出版社所有,此处仅供浏览。欲知更多内容,请查阅该丛书。
《胸腔镜肺叶肺段切除术图解》(Gossot原著,高文、王兴安主译)将于2010年11月由上海科学技术出版社正式出版发行,全书约5万字、大16开本170页、铜版纸印刷,定价105元/册。本书借助简短扼要的技术说明、视角最佳的高清图片、简明易懂的文字标注,逐步展示每个操作步骤。每一章节开头还配有CT三维重建图像,介绍解剖学背景知识。我们翻译此书,不仅因其为第一部腔镜肺叶/肺段切除术专著,更在于它囊括最新进展,在遵守三要素(像传统开胸术那样的解剖学肺叶切除、不撑开肋骨、完全腔镜下操作)的前提下努力使创伤更小。此外,国内胸腔镜技术深受美国McKenna、D’Amico等的影响,了解Gossot在切口选择、镜下操作等方面的独特风格,有助于开拓思路。艺无止境,争议是客观存在、更是发展动力。本书的出版将进一步推动国内腔镜技术的普及与提高。
一、临床工作与教学:各类肺切除术、胸廓成形术、纵隔镜术等以及围术期处理。“比对大师经典、同步最新资讯”,通过比对胸外科经典[General Thoracic Surgery (Shields).6 th、7th ed.( Lippincott Williams & Wilkins, 2004/2009)、Thoracic Surgery. 2th ed.(Elsevier Science. 2002)、Sabiston and Spencer's Surgery of the Chest (Saunders, 1995/2009)、Advanced Therapy in Thoracic Surgery. 2th ed. (B.C. Decker Inc. 2005)等],追踪PubMed上的最新进展,系统梳理肺外科知识点。这些学习总结大多以系列讲座的形式推出,与胸外科诸位同仁及进修生、研究生共享。“汇集最有力的证据、传递最思辨的声音”,这一治学理念使“站在巨人的肩膀上”成为可能,而由此构建的理论基础与临床实践反复融合贯通,转化为实用的临床知识与技能,在临床工作与教学中获得良好收效(图)。二、学术科研1、近5年主/参编专著(已出版)[1]. 《肺移植》(丁嘉安、姜格宁主编),上海科技出版社(2008),ISBN:9787532393640。副主编(第1),本人编写43万字。[2]. 《呼吸内科学》(钟南山、王辰主编),人民卫生出版社(2008),ISBN:7117100338。参编(第3),本人编写4万字。卫生部研究生规划教材[3]. 《胸外科学》(李辉主编),北京大学医学出版社(2010),ISBN:9787811165029。参编(第3),本人编写4万字。研究生教材[4]. 《气管与支气管外科学》(Grillo原著),第二军医大学出版社(2008),ISBN:781060819。参译(第1),本人翻译15万字。[5]. 《心肺及相关多器官移植》(严志焜主编),浙江科技出版社(2008),ISBN:9787534132421参编(第2),本人编写5万字。[6]. 《胸腔镜肺叶肺段切除术图解》(Gossot原著,高文、王兴安主译),上海科技出版社(2011.1。2、近5年主/参编专著(待出版)[1]. 《移植学》(陈实主编),人民卫生出版社(预计2010),参编(第1),本人编写8万字。[2].《中华医学百科全书》(吴阶平等),人民卫生出版社(预计2011),参编(第1),本人编写3万字。[3]. 《临床结核病学》(高文,唐神结主编),人民卫生出版社(预计2011),参编(第1),本人编写0.5万字。[4]. 《肺外科学》(姜格宁,丁嘉安主编),人民卫生出版社(预计2011),参编(第1),本人编写5万字。3、近5年发表论文(已发表)[1]. 胸腔镜肺叶切除术的热点分析. 中华外科杂志, 48(13), 2010.[2]. 器官移植耐受的诱导方法. 中华外科杂志, 48(12), 2010.[3]. 国内肺移植评述(1979-2009). 同济大学学报(医学版), 30(4): 5-11, 2009.[4]. 炎症细胞对犬肺移植早期再灌注损伤的影响. 第二军医大学学报, 29(6):643-47, 2008.[5]. 胸外科术后深静脉栓塞与肺栓塞. 中华外科杂志, 45(18):1292-5, 2007.[6]. 肺外科术后呼吸机相关肺炎临床分析. 中华外科杂志, 44(18):1225-8, 2006.[7]. 体外膜式氧合衍生技术在外科中的应用. 中华外科杂志, 44(14):997-999, 2006.[8]. 人工换气支持技术在外科中的应用研究. 中华外科杂志, 44(10):708-710, 2006.4、待发表论文[1]. Induction Of Tolerance To Murine Tracheal Allograft By Intrasplenic Cytotransplantation [2]. Comparision of the intrasplenic route of cell transplantation with others. [3]. The magnitude of immunologic privilege provided by intrasplenic cell transplantation.[4]. 孤立肺结节的鉴别诊断[5]. 胸腔镜肺叶切除技术5、目前承担课题[1]. 供者细胞移植取代多器官移植诱导肺移植耐受( 2009-2011 )来源:上海市科委(09411967800),经费10万元。项目负责人。[2]. 基于脾内供者细胞移植的肺移植耐受诱导方案研究(2010-2011) 来源:中国博士后基金委(20100470646),经费3万元。项目负责人。[3]. 水通道蛋白1、5在肺泡-毛细血管屏障完整性中的作用及其对肺缺血再灌注损伤的影响(2010-2013)。来源:国家自然科学基金重点项目30930090/C160203,经费175万元。第4参与人,负责肺移植动物实验部分。 [4]. 吸入革兰氏阴性菌诱发犬移植肺排斥的机制研究( 2010-2012)来源:上海市卫生局。第1参与人,经费4万元。6、近5年专题讲座[1]. 孤立肺结节的鉴别诊断 [2]. 胸腔镜肺叶切除术的争议与共识[3]. 术后肺炎[4]. 术后呼吸机相关肺炎[5]. 肺切除术后ALI/ARDS [6]. 肺切除术后肺扭转[7]. 心肺复苏[8]. 胸外科术后出血[9]. 胸外科术后肺栓塞[10]. 胸外科术后乳糜胸[11]. 术后支气管瘘[12]. 肺切除术后脓胸 [13]. 术后持续漏气与持久残腔 [14]. ECMO及其衍生技术 [15]. 国内外肺移植现状 图1:临床工作图2:主/参编图书(截止2010年5月31日)
肺移植的实验研究开始于1946年的前苏联,1950年代主要研究肺移植的手术技术和相关的生理学,1960年代开始同种异体移植免疫的研究,1963年美国首次进行了人类肺移植尝试,但直到1980年代、有效且可耐受的免疫抑制治疗出现之后肺移植才进入临床应用阶段[1]。动物实验研究有如点点烛光,照亮了肺移植技术的发展之路。欲知肺移植动物实验模型的制作方法、近10年肺移植动物实验研究的动态,请阅读《肺移植》第24章“肺移植动物实验”。
肺移植术后并发症种类繁多,按时间分类,可分为术后近期、术后远期两类;按解剖划分,可分为肺部、肺外组织或器官、全身3类。但肺移植术后并发症发生时间、解剖部位的界限并不明显,分类也缺乏实用价值。从发生机制上讲,肺移植后并发症主要由肺移植手术本身和术后长期免疫抑制治疗引起,尽管具体并发症的成因错综复杂,但也有主次之分,故本文以此分类(表1-10)。表1-10 肺移植术后主要并发症分类肺移植手术为主因的并发症免疫抑制为主因的并发症普胸外科手术皆有术后近期心血管系统并发症手术技术相关并发症(血管吻合口狭窄、肺叶扭转、术后胸腔出血等)术后近期胃肠道并发症(消化性溃疡、胃炎、伪膜性肠炎等)普胸外科手术皆有、但肺移植后更严重深静脉栓塞与肺栓塞术后近期感染(以细菌为主)肺移植手术独有原发性移植肺功能障碍免疫抑制不足急性排斥反应慢性排斥反应免疫反应缺陷感染(细菌、病毒、真菌、原虫)组织新生性并发症(皮肤癌、肺癌等)免疫抑制剂毒副作用及其它原因肾功能不全骨质疏松术后远期气道并发症术后远期胃肠道并发症(感染、胃食管返流)神经系统并发症(脑白质病、中风)心血管系统并发症(高血压)其它:高脂血症、特发性高氨血症、骨髓抑制
术后近期(≤30d)并发症术后7d内发生的绝大多数是肺移植手术为主因的并发症,7d~30d则以感染和急性排斥较为多见。肺移植术后短期内,手术技术问题导致的并发症可能危及患者生命。表1-11 肺移植术后近期(≤30d)主要并发症的监测胸引血氧心电呼吸胸片痰血液学其他原发移植肺功能障碍▲▲▲▲术后血胸▲▲▲▲▲血压肺栓塞▲▲▲CVP肺扭转▲▲▲▲▲▲CVP乳糜胸▲▲CVP支气管吻合口狭窄▲▲▲▲支气管吻合口断裂▲▲▲▲▲▲血管吻合口狭窄▲▲▲▲肺部感染▲▲▲▲▲▲体温急性排斥▲▲▲▲心脑血管并发症▲▲▲▲血压胃肠道并发症▲▲胃管除了监测基本生命体征的心电、呼吸、体温、血压、血氧饱和度之外,胸管引流在术后是很重要的监测指标,特异性反映胸内出血、乳糜瘘和支气管胸膜瘘的存在。Lau CL等(2004)报道,在Washington大学,肺移植术后拔去气管内插管后,患者如果没有漏气就拔掉上胸管,通常在术后48小时内;由于肺移植(尤其是
在肺移植开展之初, 加拿大Toronto肺移植中心为保证手术成功,制定了一套供者选择标准(表1-1),并作为唯一公认标准沿用至今。这些标准的设定不是基于严格和科学的证据,因此有一些可以利用的供肺也被排除在外。为区别起见,一般将符合该标准的供者称为“理想供者(ideal donor)”或“标准供者(standard donor)”,而将有一项或数项不合格的供者称为“边缘供者(marginal donor)”或“延伸供者(extended donor)”。临床实践证实“理想标准”的确安全可靠,但失之严苛,一些重要的评估指标也未能包括在内。综合近10年边缘供肺的研究报道,我将供肺选择所需考虑的参数归纳为“严格限制”和“酌情考虑”两大类(表2-2、2-3)。需要特别说明的是,决定供肺的取舍应根据最后一次评估结果。供者死亡前后的多种因素可能影响供肺功能,其中有些影响是可逆的,初评不合格并不一定说明供肺不可用[3-4]。表1-1:供者选择的理想标准[2]年龄<55岁吸烟史<20 包年胸片显示肺野清晰在FiO2=1.0、PEEP=5cmH2O时PaO2>300mmHg无误吸或败血症无显著胸部创伤支气管镜检查无脓性分泌物痰标本革兰染色和培养无微生物插管时间<48小时无心肺手术史表1-2:供肺选择时需严格限制的参数参数标准备注动脉血气分析在FiO2=1.0、PEEP=5cmH2O时PaO2>300mmHg。不达标几乎肯定发生移植物衰竭。PaO2/ FiO2下调至250有争议。冷缺血时间优质供肺可≥12h,边缘供肺应≤8h。动物实验已可>24h。影响移植后供肺功能,增加术后死亡、BOS风险*。血型ABO同型最佳,ABO相容可接受,ABO不相容绝对禁忌。ABO不相容导致超急性排斥。ABO相容较同型的受者生存率略低。胸片/支气管镜胸片显示持久双肺浸润,支气管镜下见大量而持久的脓性分泌物或明显误吸征象,属禁忌症。胸片/支气管镜检查提示供肺存在创伤、感染、误吸等严重问题,移植后将导致移植物衰竭、严重感染。微生物感染痰标本发现大量白细胞(>15 /高倍视野[×400])为禁忌症,气管内细菌定殖则否供者转嫁的微生物感染。肿瘤除低度恶性皮肤癌、子宫颈原位癌、原发中枢神经肿瘤现病史、皮肤/脑肿瘤既往史,皆为禁忌。供者转嫁的肿瘤。仅在供肺严重短缺时,低度恶性、肺转移风险低者可谨慎选为肺脏供者。哮喘史禁忌。首次通气即可出现支气管痉挛。*BOS:闭塞性支气管炎综合症(bronchiolitis obliterans syndrome)表1-3:供肺选择时需酌情考虑的参数参数标准备注年龄最好<55岁,可放宽到65岁可能对中、远期生存有负面影响。性别尚难确定即使有、影响也不大。吸烟史很少因吸烟史而排除供肺未发现确切的不良影响。插管时间单纯以此判断供肺优劣不恰当。插管>3d可作为相对禁忌。增加呼吸机相关肺炎和呼吸机引发的肺损伤风险。死因不确定。窒息、某些中毒可能有影响。HLA不确定。HLA基因位点错配数可能影响BOS发生率与生存率。移植物尺寸不确定。75%~125%仅做参考。供肺较小似乎问题不大。供肺过大可能影响血流/气流动力学。
本书为 “十一五”国家重点图书出版项目,并被上海科学技术委员会和上海市新闻出版局评为优秀科技著作,获得“上海科技专著出版基金”资助。全书101万字,本人承担约一半的写作任务,并负责全书的审校工作。内容提要本书旨在系统介绍肺移植的基础和临床知识、国内外最新科研成果和发展趋势。本书分四个部分,“基础篇”介绍肺移植的概况,以及相关的内科学、免疫学、药理学、病理学、影像学、核医学、微生物学、营养学等基础知识;“手术篇”介绍供肺的获取、保存、配给,受者的选择与术前准备,以及肺移植手术的麻醉和手术方法;“术后篇”介绍术后医疗及并发症的防治,术后护理康复等;“其他篇”介绍与肺移植有关的其他一些基础与临床内容,如肺再移植、未成年人肺移植、肺移植动物实验、伦理与法律等。本书所用材料主要是国内外公开出版的学术专著和期刊文献资料,少部分采用参编者的临床经验总结,写作力求客观实用。在介绍临床或实验的操作方案时,主要采用美国Washington大学、加拿大Toronto大学等国际肺移植权威机构报道的经验,在保证所述方案具有可操作性的同时,客观反映操作方案的多样性和/或争议性。另外,我们在正文中加入了参考文献的脚注,不仅是为了“言之有据”,也是为了读者在对引述内容有疑问时“有据可查”。由于编者水平有限,尽管写作过程中力求真实、客观,但谬误在所难免。同时,医学本身也是一门不断发展的科学,某些观点可能在若干年后被新的证据所证伪。因此,当读者采用本书介绍的方法进行科研或临床实践时,应认真比对新近出版的其他专著、期刊文献及自身经验,本书不作为决策的唯一依据。在决定使用的药物剂量时,还应参照药典、产品说明书等资料,确保用药安全有效。本书适于从事临床肺移植的临床工作人员阅读,也适合与肺移植相关的基础科研工作者查阅。目录第一篇 基础篇第一章 肺移植概述第一节 肺移植的发展简史第二节 国内外肺移植开展情况姜格宁第二章 肺移植疾病的内科学第一节 慢性阻塞性肺病与抗胰蛋白酶缺乏症第二节 特发性肺纤维化第三节 肺囊性纤维化第四节 特发性肺动脉高压第五节 其它需要肺移植的疾病刘锦铭 何健行李惠萍 何健行李惠萍 何健行梁雨露何健行第三章 肺移植的免疫学第一节 主要组织相容性抗原第二节 同种异体移植的排异反应第三节 供者特异性免疫耐受王桂芳 陈栋 邓安梅第四章 肺移植免疫抑制的药理学第一节 免疫抑制剂概述第二节 肺移植常用免疫抑制剂第三节 免疫抑制剂在肺移植临床中的应用黄瑾 邱磊 王桂芳第五章 肺移植的病理学第一节 肺移植的原发病第二节 肺移植的术后并发症易祥华 张志刚 冯燕第六章 其他相关学科第一节 肺移植的影像学第二节 肺移植的核医学第三节 肺移植的内镜学第四节 肺功能检查与血气分析第五节 肺移植的微生物学第六节 肺移植的营养学史景云 袁敏王火强商燕 朴范洙石昭泉 蒋力学乐军钟燕第二篇 手术篇第七章 供肺的获取第一节 心肺死亡与脑死亡第二节 供肺选择标准第三节 脑死亡供者的供肺获取第四节 无心跳供者的供肺获取王兴安 姜格宁 丁嘉安第八章 供肺保护与再灌注损伤第一节 肺再灌注损伤的基础理论第二节 供肺获取、保存和再灌注中的保护策略王兴安 丁嘉安 姜格宁 第九章 肺移植的受者选择与准备第一节 肺移植受者选择原则第二节 肺移植手术的准备赵凤瑞 王海峰第十章 肺移植手术的麻醉第一节 肺移植麻醉的历史回顾与现状第二节 肺移植受者围术期主要脏器功能变化与保护第三节 肺移植术中常用药物的主要特点第四节 肺移植手术的麻醉实施第五节 儿童肺移植麻醉的特点吴东进 闻大翔 徐美英第十一章 肺移植手术第一节 供者肺采取术第二节 单肺移植术第三节 双肺移植术式汪浩 高成新 姜格宁第三篇 术后篇第十二章 肺移植术后生存及死亡原因分析姜格宁第十三章 肺移植术后医疗第一节 血流动力学管理第二节 通气支持第三节 免疫抑制治疗第四节 感染预防第五节 并发症的监测与随访王兴安 第十四章 原发性移植肺功能障碍(PGD)第一节 PGD的诊断与鉴别诊断第二节 PGD的流行病学第三节 PGD的防治王兴安 姜格宁 王桂芳第十五章 肺移植术后深静脉栓塞与肺栓塞(DVT/PE)第一节 肺移植术后DVT/PE的特点第二节 危险因素与发病机制第三节 肺移植术后DVT/PE的诊断第四节 肺移植术后DVT/PE的预防第五节 肺移植术后DVT/PE 的治疗王兴安 王桂芳 李文涛第十六章 感染性并发症第一节 细菌第二节 病毒第三节 真菌第四节 原虫及其他感染谢博雄 张轶 周逸鸣 瞿冀琛第十七章 急慢性排异反应第一节 急性排异反应第二节 慢性排异反应蒋雷周逸鸣第十八章 肺移植的其他并发症第一节 手术相关并发症第二节 免疫抑制治疗相关的并发症何健行 蒋雷 贾向波 赵晓刚王群 范江 周逸鸣 谭黎杰 葛棣第四篇 其它第十九章 肺再移植第一节 肺再移植的适应症第二节 肺再移植的预后及影响因素王兴安 李文涛 李志刚第二十章 未成年人肺移植第一节 未成年人肺移植的适应症与禁忌症第二节 未成年人肺移植手术与围术期管理第三节 未成年人肺移植术后远期并发症的管理第四节 未成年人肺移植术后生存状况王海峰 陈乾坤第廿一章 肺移植的过渡-肺减容术第一节 病例选择与手术第二节 疗效评价陈昶 第廿二章 肺移植的护理与康复训练第一节 等待期受者的护理第二节 肺移植围术期护理第三节 肺移植前后的康复训练吴君 唐古生 应美芳第廿三章 人工换气支持技术在肺移植中的应用第一节 体外膜式氧合(ECMO)第二节 ECMO衍生技术王兴安 姜格宁 徐志飞第廿四章 肺移植的动物实验研究第一节 肺移植的动物模型第二节 肺移植动物实验研究热点分析(1997~2006)王兴安 杨建辉第廿五章 基因治疗在肺移植中的应用第一节 肺移植基因治疗中可能的靶基因第二节 肺移植基因治疗中的载体选择第三节 肺移植基因治疗中基因转移的途径第四节 肺移植基因治疗的发展方向张海平 范江第廿六章 异种移植第一节 发展异种肺移植的意义第二节 异种肺移植供、受者的选择第三节 异种移植排异反应的基础理论第四节 异种肺移植的感染第五节 异种肺移植面临的其他问题秦雄 赵学维 钟镭第廿七章 肺移植的伦理与法律问题第一节 器官移植中的法学认知与遵循原则第二节 我国器官移植的法律问题与立法探索马前立第廿八章 肺移植的国际组织与网络资源李志刚