第一期:您认识骨骼吗?(问题1-4)2017-07-02江南老年医学论坛北京协和医院内分泌科夏维波教授第三军医大学大坪医院骨科陈林教授1.您了解人体骨骼的功能吗?大家都知道运动离不开健康的骨骼。但您知道吗?骨骼还有其他重要的功能,比如:支撑身体、保护内脏器官、协同运动和参与人体代谢、造血及分泌多种激素等。(1)支撑功能:骨骼是人体最坚硬的组织,各骨骼间通过关节等互相连结成完整骨架,在使身体维持相应形态和姿势的同时,发挥支撑和负重作用,这是骨骼最主要的功能,也是人能站立、行走、负重和劳动的基础。骨骼一旦发生损伤或退化(如骨质疏松症、骨性关节炎),骨骼的外形被破坏或不再那么坚固了,那么就没有办法支撑人体做任何运动了。(2)保护内脏器官:骨骼可围成一定形状的体腔以容纳重要的脏器组织,并加以保护防止其受外力损伤。比如:颅骨可保护脑组织;胸椎骨与肋骨、胸骨等围成的胸腔,可保护其内的心脏、肺和纵隔;而椎体形成的椎管可保护脊髓等。(3)运动功能:骨骼在神经支配下,可与肌肉、韧带、肌腱等组织一起协同作用,使身体完成站立、行走、奔跑及日常生活所需的各种运动和动作。在运动过程中,骨骼起到杠杆和支持作用。(4)参与人体钙、磷代谢:骨骼中储存大量的钙和磷,是机体代谢所需钙、磷的主要来源和储备库,在神经、内分泌因子的作用下,参与对血液钙、磷浓度的调节。当血液中的钙、磷过多时,便会转移并贮存到骨组织中;反之,血液中钙、磷浓度过低时,骨骼内钙、磷可释放到血液中,维持血液内钙、磷水平。因此骨骼也被人们称为钙、磷的“储存仓库”。(5)造血功能:分布在扁骨、不规则骨及长骨干骺端松质骨中的红骨髓具有活跃的造血功能,是人体出生后的主要造血器官。造血干细胞在自我更新的同时,可分化产生各种类型血细胞。骨组织是造血干细胞的重要微环境之一,参与维持各种血细胞的发育、分化、释放、死亡和清除的动态平衡,保持人体血液系统的正常稳态。(6)内分泌功能:骨骼可分泌数十种因子,可合成与分泌FGF23、骨钙素、SOST等骨骼特异表达生物活性因子。如:骨钙素可促进胰岛素、雄激素的合成、分泌,影响机体糖、脂肪代谢及生殖功能等。这些因子除调节骨骼系统本身发育与代谢外,还可调节其他器官和组织。在机体发育及全身内环境稳态维持中发挥重要作用。2.人体有多少块骨骼?分为哪几种?由于部分骨骼随着年龄增长而融合,人体骨骼的数量随年龄增加而变化,如儿童的骶骨有5块,成人时融合为1块;儿童的尾骨有4~5块,成人时融合为1块;儿童时期髂骨、坐骨与耻骨各2块,到成人则为融合成为左右各1块髋骨等等。初生婴儿的骨头多达305块,重量约为体重的1/7。儿童的骨头数量为217~218块。人体25岁左右骨骼才能完全发育成熟,成人骨头共有206块,其中颅骨29块、躯干骨51块、四肢骨126块,骨重量约为体重的1/5。人的骨骼根据形态可分为五种:长骨、短骨、扁平骨、不规则骨和种子骨。长骨成长筒状,长度远大于宽度,由中间的骨干和两头膨大的骨骺组成。大部分的四肢骨都是长骨(包括指骨、趾骨)。短骨多数呈立方状,如跗骨、腕骨等。扁平骨多数宽而扁,如颅盖骨、肩胛骨、胸骨等。不规则骨是指形状复杂而不规则的骨骼,包括脊椎骨与髋骨等。种子骨,又称籽骨,是受压较大的肌腱内生成的中小骨,是由肌腱骨化形成的,包括髌骨、豆状骨等;籽骨主要作用在于加大肌肉运动的力臂,增加肌腱弯曲的角度,增大肌肉的收缩力。3.人体骨骼的主要成分是什么?骨骼主要由骨质、骨髓和骨膜三部分构成。骨质分为两种类型:密质骨(皮质骨)和松质骨(小梁骨)。密质骨形成长骨中部的皮质,长骨两端是呈疏松小梁状的骨松质,骨骼中央是骨髓腔。骨骼有成骨细胞、骨细胞与破骨细胞等多种细胞。除细胞外,细胞外基质也是骨骼的重要组成成分。骨基质主要包括有机成分(约占35%)和无机成分(约占65%)。有机成分主要由成骨细胞合成、分泌,包括胶原和非胶原蛋白,其中胶原纤维(主要是Ⅰ型胶原)占90%。非胶原蛋白主要包括多糖类物质、糖蛋白、酶类等,其中骨桥蛋白、骨粘连蛋白,尤其是骨钙素等是骨骼相对特异表达的蛋白分子,在骨骼稳态维持中发挥重要作用。无机成分主要有羟基磷灰石,其中以钙含量最多。骨骼中的有机类物质主要发挥调节骨骼生长、参与骨组织修复、连接与支持骨细胞以及参与骨骼新陈代谢、矿化等作用。骨骼中的无机盐,特别是钙与磷,以结晶的方式有序排列,使骨骼具有一定的强度以承受压力。密质骨占骨质的80%,包含人体99%的钙和90%的磷酸盐;松质骨内储存造血细胞与骨髓基质细胞。松质骨代谢率较高,约为皮质骨的8倍。不同年龄人体骨骼的有机物与无机物的比例不同。儿童及青少年骨有机物的含量高,因此其骨骼柔韧度及可塑性好。而老年人骨骼中无机物含量较高,容易发生骨质疏松及骨质增生,骨脆性增加,甚至发生骨折。4.骨骼有哪些细胞?骨骼包括软骨组织与骨组织。软骨组织由软骨细胞组成;而骨组织包含骨祖细胞、成骨细胞、骨衬细胞、骨细胞及破骨细胞等。(1)软骨细胞:除耳廓等软骨外,成年人的软骨细胞主要分布于关节表面及生长板。软骨组织只含有软骨细胞。关节软骨细胞分泌的关节滑液可起到缓冲压力、润滑关节的作用。而生长板软骨细胞随生长板的发育要先后经历增殖、肥大分化、矿化及凋亡等过程,生长板发育是骨骼生长,人体长高的主要动力。软骨细胞分泌软骨基质(Ⅱ型胶原、蛋白多糖等),将自身包埋其中,随着软骨细胞的分化成熟和肥大,逐渐停止分泌Ⅱ型胶原、蛋白多糖,转而合成分泌Ⅹ胶原,并释放钙磷,发生矿化,最终软骨细胞发生凋亡,被骨组织取代。近年来有研究发现肥大软骨细胞可直接分化为成骨细胞。(2)骨祖细胞:骨组织中的细胞都来源于骨祖细胞,因此其被称为骨组织中的干细胞,主要存在于骨外膜及骨内膜的内层靠近骨基质面,可增殖并分化为成骨细胞。骨髓中的间充质干细胞也是成骨细胞的重要来源,维持骨骼的正常生理功能。(3)成骨细胞:成骨细胞起源于上述多种来源的骨祖细胞,常见于生长期的骨组织中,是骨形成的主要功能细胞,负责骨基质的合成、分泌和矿化等。成骨细胞的寿命约数周,当成骨细胞数量减少或功能降低时可发生骨量减少或骨质疏松,而矿化功能受损则可发生佝偻病(发育期)或骨软化(成年期)。(4)骨衬细胞:是骨骼未进行重建时附着于骨内表面或骨小梁表面的一层扁平细胞。目前认为随骨骼功能状态(重建/静息)的变化,其与成骨细胞可相互转化。骨衬细胞在保护骨质,调节血钙水平与骨重建中发挥重要作用。(5)骨细胞:骨细胞是成熟骨组织中的主要细胞,占成年所有骨组织细胞总数量的90%~95%,骨细胞的平均半衰期大约为25年。骨细胞主要分布于相邻两层骨板间或骨板内。骨细胞有许多突起,各骨细胞间通过密集的突起互相连接沟通,形成小管系统网络,使坚硬的骨组织能迅速敏感地在骨内外进行信息、物质交流;同时,与骨髓内和骨外毛细血管交通,保障骨组织营养和物质交换。此外,骨细胞分泌的FGF23、骨钙素等分子还参与机体其他脏器和全身稳态维持的调节。(6)破骨细胞:来源于骨髓单核-巨噬细胞谱系细胞,单核细胞在经增殖、融合、分化发育为多核的成熟破骨细胞。破骨细胞寿命只有数天,数量也远比成骨细胞少,主要位于骨组织表面的吸收陷窝内,可释放多种酶类和酸性物质,发挥溶解和吸收骨质的作用,参与骨组织的代谢和重建。机体对成骨细胞与破骨细胞间有精细的调节,使两者间处于动态平衡。在疾病情况下,当破骨细胞的功能强于成骨细胞时可发生骨量减少,甚至骨质疏松,反之则可能出现骨硬化等疾病。在生长板发育过程中,破骨细胞也参与吸收矿化的软骨基质,在骨组织取代生长板软骨组织的过程中发挥重要作用。第二期:认识骨骼中的细胞(问题5-8)5.成骨细胞具有哪些功能?成骨细胞是骨发生、形成的主要功能细胞,在骨发育、稳态维持和再生中发挥重要作用。骨骼发育有两种模式,即软骨内成骨和膜内成骨。在软骨内成骨过程中,成骨前体(祖)细胞随血管的入侵进入矿化的软骨组织,成骨前体细胞分化为成骨细胞,并分泌骨基质,使软骨组织最终被骨组织取代。在由膜内成骨形成的颅骨等扁骨的发育过程中,间充质细胞直接分化为成骨细胞,形成骨组织,完成骨骼发育。在成年期骨重建过程中,在破骨细胞溶解、吸收骨基质的同时,成骨细胞与破骨细胞偶联,在局部分泌骨基质并矿化成熟,使骨骼结构形态进行微改变,以及时适应外界环境的变化。成骨细胞具有强大的合成分泌功能,可生成几乎所有的骨基质成分,包括Ⅰ型胶原、糖蛋白、蛋白多糖等有机物质;输送钙离子至类骨质,参与类骨质的钙化;成骨细胞释放的碱性磷酸酶能够水解对骨矿化有强烈抑制作用的无机焦磷酸盐,增强骨矿化。在骨骼发育与稳态维持过程中,成骨细胞可调节破骨细胞和骨髓造血干细胞的分化与功能。成骨细胞可分泌多种因子调节破骨细胞的功能,既可促进破骨细胞的分化、成熟、功能和存活,又可抑制破骨细胞的形成并诱导破骨凋亡。成骨细胞还参与造血微环境的构建,通过其表面的黏附分子将原始造血干细胞锚定在骨髓腔内膜表面,通过其调控使造血干细胞维持在静止状态,以保持自我更新、多向分化的干细胞特性。成骨细胞也是内分泌细胞。成骨细胞及由其分化而成的骨细胞可分泌骨钙素、FGF23等影响全身其他组织和器官。如:骨钙素可增加胰岛素表达及分泌,增加胰岛素的敏感性等,以调节机体能量代谢;骨钙素可促进睾酮合成,影响雄性生育力;骨钙素还可以促进机体的学习和记忆能力。而FGF23则可抑制肾脏磷重吸收,抑制活性维生素D形成,促进心肌肥大等。6.破骨细胞具有哪些功能?破骨细胞是一种巨大的多核细胞,高表达抗酒石酸酸性磷酸酶和组织蛋白酶K等标志性酶类,主要分布于骨组织被吸收部位所形成的陷窝内。骨吸收是破骨细胞的主要功能。破骨细胞活化后,释放酸性物质至皱褶缘与骨质间的腔隙内,使局部环境呈酸性。因此,骨组织的无机矿物质被溶解,并进入破骨细胞内,降解后以钙离子形式进入血液中。骨组织矿物质成分的丢失将导致胶原骨基质暴露,破骨细胞通过分泌多种溶酶体酶,降解骨基质胶原。破骨细胞的骨吸收功能受到全身激素水平(甲状旁腺激素、降钙素、雌激素等)与多种细胞分泌的破骨细胞活化因子及抑制因子的调控。当破骨细胞离开骨表面后进入静止期。除发挥骨吸收功能外,破骨细胞可通过分泌多种因子调节成骨细胞、间充质细胞的分化、成熟与活性。破骨细胞还可参与造血干细胞在骨内膜的定位及迁徙、动员。7.骨细胞是怎么来的?骨细胞位于骨陷窝内,镶嵌在矿化的骨基质中,有许多突起,通过小管通道系统延伸。邻近的骨细胞间通过细胞突起相互连接,形成遍布骨组织的密集网络。骨细胞来源于成骨细胞。骨髓基质细胞首先分化为骨软骨祖细胞,该细胞可分化为前软骨与前成骨细胞。前成骨细胞在多种活性因子的调节下最终形成成骨细胞。成骨细胞分泌骨基质将自身包裹其中,新骨基质钙化,细胞的合成活动停止,胞浆减少,成为骨细胞。骨细胞可分为幼稚、成熟及老化三个阶段。幼稚期的骨细胞具有与成骨细胞类似的结构形态,胞体较饱满,突起较少,仍能合成并分泌骨基质。该阶段的骨细胞位于较小骨陷窝内,细胞突起通过骨小管与邻近细胞之间进行沟通。随着骨细胞的成熟,细胞胞体变小,突起增多,细胞质内参与基质合成的线粒体,粗面内质网和高尔基体数量减少。老化的骨细胞则胞体进一步变小,细胞核出现固缩,胞浆内细胞器进一步减少,其周围的骨陷窝较大。8.骨细胞有功能吗?骨细胞由成骨细胞包埋于它们自己合成的骨基质内后逐渐分化形成,成熟的骨细胞有大量突起结构。骨细胞被骨陷窝-微管网样结构包围,均匀分布在矿化的骨基质中,通过胞膜和突起相互沟通与成骨、破骨细胞通过间隙连接高度联系,构成庞大的网状结构,这是其感受和传递应力信号的结构基础。骨细胞可通过骨陷窝-骨小管系统中的液体流动等感知机械刺激,并将其转化成生化信号。骨细胞自身具有骨吸收功能,主要通过消除骨陷窝壁表面或陷窝壁基质中排列松散的钙、磷结晶,加速钙的释放,从而维持血液中钙的平衡。骨细胞是骨组织改造塑型过程的主要调节者,其感知应力的刺激并将信号传递到效应细胞——即成骨细胞或破骨细胞,既调节破骨的骨吸收过程,也参与成骨过程的调节。骨细胞可分泌活性分子抑制破骨细胞的功能,防止破骨细胞对健康骨组织进行吸收。当骨细胞凋亡或死亡后,这种对局部破骨的抑制作用就消失了,破骨细胞便会在该区域进行骨吸收。骨细胞可向骨髓间充质干细胞发送信号,促进其向成骨细胞分化。当骨细胞感知到邻近新形成的骨细胞在被新骨和类骨质覆盖后,便会通过它的突起向相邻的成骨细胞发送抑制信号,减慢骨单位内填充骨基质的沉积速度,防止过多的新骨形成。骨细胞还是内分泌细胞,可分泌包括FGF23、骨钙素、骨硬化素等骨骼特异分子,这些分子对全身内环境和其他脏器的稳态维持、钙磷代谢等的调节非常关键。第三期:人体骨骼变化特点(问题9-13)9.你知道吗?人一生中骨骼生长变化是有规律可循的。人的骨骼随年龄的变化,经历生长、发育直至衰老。人的骨骼变化按年龄阶段,大致分为:(1)婴幼儿、儿童、青春期:此阶段是骨骼的发育增长期,尤其是婴儿期(出生28天到1周岁)和青春期(一般女孩从9~12岁到17~18岁,男孩从10~13岁到18~20岁)是生长高峰期。在骨骼迅速生长的这段时间,摄取含钙与维生素D丰富的食物和适量的运动等都有利于骨骼的生长发育。(2)青年期与中年期:从20~40岁,骨骼生长处于相对平衡,骨量也处于峰值。在30至35岁期间,骨骼的骨密度达到一生中最高点。在峰值前期,骨骼的长度虽然停止生长,但强度仍在加强,骨量缓慢生长。在这个阶段,通过适量运动和摄取足量的钙与维生素D,有助于达到较高的峰值骨量。35岁以后,骨量开始略微有缓慢的下降。(3)中老年期:此阶段为骨骼的衰老下降期。女性50岁以后,体内的雌激素水平下降,骨质开始大量流失,流失速度为每年1%~2.5%。男性60岁以后骨质开始快速流失。西方国家,大于50岁的人群中男性骨质疏松症患病率超过20%,女性则超过40%。进入老年阶段,骨质继续流失。通常会因为骨量降低发生髋部、手腕与脊柱等部位骨折。50岁以上髋部骨折患者一年内约1/4会因并发症死亡,约1/4需要终生卧床。此阶段补充钙与维生素D主要是防止体内钙质的大量丢失。此外,视骨骼的具体情况,可应用专门的抗骨质疏松治疗药物,即促进成骨和抑制破骨的药物。10.什么是骨量峰值?骨骼发育与相应年龄身体的发育同步,骨量的累积是动态的持续过程。18岁时,骨骼生长已接近完成,骨量达到峰值的60%。20岁以后,骨量继续缓慢增加,大多数人在32~34岁达到一生中最大骨量,即骨量峰值。骨量峰值受到多种因素的影响,并具有明显个体差异。影响骨量峰值的因素包括:(1)遗传:骨量峰值的60%~75%由基因决定。遗传因素主要通过影响身高等骨骼特征与骨骼对环境因素(包括饮食、机械应力等)的反应来影响峰值骨量。(2)种族:白人和亚洲人的骨密度一般低于黑人、拉丁美洲和美洲的印第安人。(3)性别:一般情况下,女性骨量达峰值时间早于男性,男性的骨量峰值通常高于女性。(4)饮食:成熟期骨重量的60%是矿物质,主要由钙盐组成。摄入含适量钙和维生素D饮食的人群较缺乏者具有更高的骨峰值。(5)内分泌激素:性激素、生长激素、甲状腺素等影响全身组织细胞的激素,及调节钙磷代谢的激素如甲状旁腺激素、降钙素及维生素D衍生物等,均可参与峰值骨量的调节。(6)体育活动:运动和锻炼对骨骼有积极的影响。在保证适量钙摄入的情况下,体育锻炼对骨密度的作用甚至超过钙的摄取。(7)健康状况与生活习惯:慢性代谢紊乱和严重的疾病、长期服用某些药物如糖皮质激素等可降低骨量。吸烟和过度饮酒等不良生活方式也对骨密度有负面影响。峰值骨量的高低与骨质疏松症的发生有密切关系。研究表明,人的骨量由三方面因素决定:骨发育成熟期达到的骨量峰值、中年期骨量的维持及中老年的骨量丢失速度。骨峰值越高,在相同情况下发生骨质疏松及骨质疏松性骨折的可能性就越低。换句话说,骨量峰值体现我们人体一生钙元素最大的储备量。因此,提高骨量峰值可防治骨质疏松。11.什么年龄会出现骨丢失?骨丢失就是指骨量的流失,当骨组织中骨吸收大于骨形成,有机质和钙磷的流失,可引发骨量减少甚至骨质疏松。正常人在幼年期、青春期和成年期骨量都是持续增加的,在30~35岁左右达峰值,并且男性的峰值骨量高于女性。一般认为在40岁以后骨量开始丢失,至70~80岁女性骨量丢失30%~50%,而男性为20%~30%。骨丢失可分为3种类型:1)与年龄有关的骨丢失,每年丢失0.3%~0.5%,男女均会发生;2)与绝经相关的骨质疏松,每年丢失2%~3%,这种快速骨丢失见于绝经后5~15年内的妇女;3)失重/废用性骨丢失,是指在失重或制动情况下,骨骼失去重力牵引,或/和肌肉收缩运动减少对骨骼刺激相应减弱,骨骼血液供应随之减少,导致骨质脱钙、骨量流失,这种类型主要见于宇航员及骨折制动或瘫痪卧床的患者。女性皮质骨丢失多见于绝经前后,绝经后会有一个加速骨丢失阶段,平均每10年丢失骨量10%左右,75岁后降至0.4%~0.5%/年。男性皮质骨丢失从40~45岁开始,50~60岁后较为明显,男性不存在快速骨丢失阶段,平均每10年的骨丢失率为3%~5%。此外哺乳期女性由于体内钙消耗增多,若得不到及时补充就会出现负钙平衡,容易出现骨量的丢失和骨密度下降。即使是青年人,由于不良生活习惯如吸烟、喝咖啡、缺乏运动和日照也会出现骨量的丢失。12.骨骼是如何完成新旧更替的?骨骼从出生、发育成熟到衰老的过程中,一直处于旧骨吸收和新骨形成的动态平衡中,保持着骨骼结构完整和功能正常。这种去除局部旧骨、形成新骨的动态过程称为骨重建,它是成熟骨组织的一种重要替换机制。骨重建由骨重建单位来完成是由成骨细胞和破骨细胞在骨组织表面形成相偶联的细胞功能单位。骨重建过程包含起始、激活、骨吸收、逆转和骨形成五个阶段。在正常骨组织中,80%处于静止状态,静止状态下的骨组织表面有一层胶原形成的类骨质层和成骨细胞转化而来的骨衬细胞层,这两层使得内部已矿化的骨组织与外部隔绝而不受各种因子的影响。激活期是指骨表面从静止状态转为骨吸收状态的过程。在局部和全身因素的影响下,骨衬细胞由扁平变为立方形,并分泌蛋白酶,导致内部矿化的骨组织完全暴露,破骨前体细胞向骨表面迁移,并在多种细胞分化因子作用下分化为成熟破骨细胞。成熟的破骨细胞附着在骨组织表面,并在骨组织表面形成深度40~60μm的骨吸收陷窝,同时释放多种蛋白酶和酸性物质来降解骨胶原和骨矿物。陈旧骨组织被吸收后,破骨细胞随之消失,成骨细胞向陷窝内迁移。骨形成过程包含类骨质形成和矿化两个阶段,成骨细胞进入吸收陷窝后分泌胶原蛋白,形成类骨质。随后成骨细胞使钙磷等无机成分沉积于类骨质形成羟磷灰石,完成类骨质矿化。一个骨重建循环需要4~6个月,人体每年大约有10%的骨骼会重建。骨重建可使骨量保持相对恒定,旧骨组织得到更新,骨内微损伤及时修复,对于维持骨形态、结构和成分的相对稳定发挥重要作用。骨重建过程中成骨和破骨细胞功能相偶联,一旦其偶联形式发生失衡就会导致骨质和骨量的变化。13.哪些内分泌激素会精密调控骨骼代谢?骨骼不仅可以维持运动,支持和保护内脏器官,还是人体最大的内分泌器官,在维持钙磷稳态方面发挥重要作用。因此调控骨骼代谢的激素也有很多:(1)维生素D:是一种类固醇激素,在钙磷代谢中发挥重要作用。皮肤在紫外线照射下,7-脱氢胆固醇转变为维生素D3,维生素D3通过肝脏转化为25-羟维生素D3,随后再通过肾脏中的1-α羟化酶转化为1,25-双羟维生素D3。维生素D可以促进小肠对钙磷的吸收,维持血钙浓度;促进钙磷向骨组织沉积,利于新骨形成;促进肾脏对钙磷的重吸收,减少钙磷排泄。(2)甲状旁腺素:是由甲状旁腺主细胞分泌合成的多肽类激素,具有升高血钙和降低血磷的作用。当血钙浓度下降可刺激甲状旁腺激素分泌,促进肾脏保钙和排磷,促进小肠对钙的吸收。当血钙进一步降低,大量甲状旁腺激素可动员骨钙入血,严重者会导致骨质疏松。(3)降钙素:是由甲状腺C细胞分泌的由32个氨基酸组成的多肽类激素,具有降低血钙和血磷的作用。其主要通过抑制骨吸收、抑制破骨细胞数量和活性、抑制远端肾小管对钙磷的重吸收来发挥作用。(4)糖皮质激素:主要由肾上腺皮质束状带合成和分泌,长期应用糖皮质激素类药物会导致骨量减少甚至骨质疏松。其主要机制为糖皮质激素能抑制成骨细胞和促进破骨细胞功能、促进甲状旁腺激素产生、抑制肠道钙的吸收和促进尿钙排泄、抑制性激素生成。(5)雌激素:能够抑制骨吸收促进骨形成,雌激素缺乏是绝经后妇女骨质疏松的主要原因。大量研究表明雌激素能够促进破骨细胞凋亡,调节成骨细胞增殖分化,抑制成骨细胞凋亡。(6)体内的一些细胞因子在调节骨代谢的过程中也发挥重要作用,如:肿瘤坏死因子(TNF)具有促进破骨细胞形成,加速骨丢失的作用。白细胞介素(IL),尤其IL-1、IL-6与溶骨性疾病和高转换型骨质疏松密切相关,研究发现IL-1可促进基质成骨样细胞产生IL-6,促进破骨细胞分化,诱导骨溶解。第四期:你认识骨质疏松症吗?(问题14-17)14.您知道骨质疏松症的概念吗?1994年世界卫生组织将骨质疏松症定义为一种以骨量减少、骨微结构破坏、骨脆性增加和易于骨折为特征的全身代谢性疾病。2001年美国国立卫生院提出骨质疏松是以骨强度下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病,骨强度取决于骨密度和骨质量。骨质疏松症可发生于不同性别和不同年龄,但以绝经后妇女和老年男性多见。骨质疏松症分为原发性和继发性两大类,原发性又包括绝经后妇女骨质疏松、老年性骨质疏松和特发性骨质疏松。绝经后骨质疏松一般发生在妇女绝经后5~10年;老年性骨质疏松一般指老年人70岁以后发生的骨质疏松;而特发性骨质疏松主要发生在青少年,病因尚不明确。继发性骨质疏松是由任何影响骨代谢的疾病、药物或器官移植所引起的骨质疏松。15.原发性骨质疏松症的发病机制是什么?原发性骨质疏松发病机制主要是骨吸收和骨形成的平衡被打破,凡使骨形成减少和骨破坏增加的因素都会导致骨丢失和骨强度降低,容易发生骨折。目前认为主要与以下因素有关:(1)年龄、性别因素:流行病学研究表明,50~69岁女性骨质疏松患病率超过50%,而同年龄段男性骨质疏松患病率为20-25%。老年人由于骨髓基质细胞向成骨细胞分化缓慢,且活性减低,致骨形成期延长,骨形成率降低,而破骨细胞功能依旧活跃,骨吸收相对较强,因此老年人易发生骨质疏松。有资料显示年龄每增加10岁,骨质疏松患病危险增加1.4~1.8倍。(2)内分泌因素:绝经后妇女卵巢功能衰退,雌激素水平显著下降导致骨吸收增强,骨丢失加快。男性随着年龄增加体内睾酮水平逐渐下降,导致骨质疏松发生;维生素D不足、甲状旁腺激素过多以及降钙素的缺乏都会影响钙磷稳态,从而影响骨代谢。(3)遗传因素:骨峰值与种族、遗传关系非常密切。黑人骨峰值高于白人,男性高于女性。若峰值骨矿含量高,老年后发生骨质疏松症的机率就会降低或发病年龄推迟。(4)营养状况:矿物盐的摄取对骨量的积累和维持有重要影响。构成骨骼的成分包括钙、磷、镁、蛋白质以及部分微量元素,它们是影响骨代谢的物质基础。因此这些物质的缺乏或比例失调是导致骨质疏松症的重要危险因素之一。(5)物理因素:骨骼发育程度及骨量的大小与运动密切相关,运动负荷可以使松质骨骨量增加,如果运动负荷停止则增加的骨量可以再度丢失。(6)免疫因素:免疫系统与骨骼代谢密切相关,目前认为其主要通过有关的体液因子如白细胞介素(IL)、干扰素(IFN)等,影响破骨细胞和成骨细胞的数量和活性发挥作用。(7)生活方式:吸烟、饮酒等不良生活习惯也是诱发骨质疏松发病的高风险因素之一,有烟酒嗜好的人群,其骨质疏松发病率明显升高。有学者发现,经常饮用咖啡也会导致骨量丢失,其中所含的咖啡因可促进钙、镁、钠、氯化物的排出。16.我国有多少骨质疏松症患者?骨质疏松症是一种退化性疾病,随着人类寿命延长、老龄化社会的到来,骨质疏松已成为人类重要的健康问题。1997年7月到1999年7月,李宁华等从中国五大行政区(华北、华东、中南、西南、东北)采用分层多阶段整群随机抽样方法,抽调男女汉族人群骨密度情况。调查总人数达5602人(调查率为85%~95%),男女比例为1∶1.2。其中男性2541人,年龄40~93岁,平均63.8岁;女性3061人,年龄40~97岁,平均年龄61.3岁。调查结果显示:中国中老年人群骨质疏松症总患病率为12.4%,其中男性8.5%,女性15.7%,骨质疏松患病率具有显著性别差异。同时,骨质疏松已从20世纪的第13大疾病跃居为21世纪的第5大疾病,目前全世界患骨质疏松的总人数已超过2亿。我国是老年人口绝对数量最多的国家,2003—2006年一次全国大规模流行病学调查显示,50岁以上人群以椎体和股骨颈骨密度为基础的骨质疏松症总患病率女性为20.7%,男性为14.4%。60岁以上人群骨质疏松症患病率明显增高,女性尤为突出。按调查估算2006年全国50岁以上人群约6944万人(男性1534万,女性5410万)患有骨质疏松。据北京、上海市调查,60岁以上的人群患有骨质疏松症超过50%,其中女性约占80%。在过去30年中,亚洲已成为骨质疏松高发区,亚洲地区因骨质疏松引发的髋部骨折发病率增加了2~3倍;随着人口老龄化,预计到2020年我国骨质疏松患者将增至2.866亿人,髋部骨折人数将达163.82万,到2050年骨质疏松症患者更上升至5.333亿。17.我国有多少骨量减少患者?人体骨骼在40岁左右会出现骨丢失,当骨密度降低至同种族、同性别正常人骨峰值1~2.5个标准差之间时,就可诊断为骨量减少。1997年到1999年两年的骨密度调查(详见16题流调介绍)显示:我国五大行政区中老年骨量减少总患病率为38.5%,其中男性为45.8%,女性为32.4%。骨量减少症患病率排列顺序为:①男性:西南(52.5%)>中南(47.6%)>东北(43.7%)>华东(42.5%)>华北(39.2%),地区间患病率差异有显著性;②女性:东北(36.1%)>西南(32.9%)>华东(31.9%)>中南(30.7%)>华北(29.7%),地区间患病率差异无显著性。2003—2006年由卫生部科教司组织的一次全国大规模流行病学调查,确定了中国人群的峰值骨密度和达峰年龄。流调结果显示:男性在20~30岁骨量达峰值,而女性则在30~40岁达峰值;存在低骨量的人群(骨密度L1~4或股骨颈部位T/Z值介于-1.0SD至-2.5SD之间)50岁以上男性为57.6%,女性为64.6%;20岁以上男性为43.4%,女性为40.9%。按调查估算全国2006年在50岁以上人群中,约有6944万人患有骨质疏松症,约21 390万人存在低骨量(男性为10043万,女性为11347万)。随着人口不断老龄化,50岁以上人群低骨量和骨质疏松症的患病率还会持续增加。第五期:骨质疏松性骨折在人群中的发生率(问题18-23)18.我国患者椎体骨折的发生率有多少?椎体压缩性骨折是骨质疏松性骨折最常见的类型之一,90%的椎体骨折是由骨质疏松导致。一项研究证实,随年龄增长,椎体压缩骨折发生率逐渐增加,男性每年增加0.1%,女性每年增加0.3%~1.3%。椎体压缩性骨折可致椎体变形,使相邻椎体发生骨折概率增加5倍。椎体压缩骨折可引起慢性疼痛、活动能力下降、肺功能减低以及随之而来的致残率和致死率增加。长期以来椎体压缩性骨折的流行病学资料较难获得,因为大多椎体骨折患者无症状,其次进行放射摄片法普查需要巨大的人力和物力。我国北京、成都和上海三地,应用胸腰椎侧位摄片形态计量法和半定量方法对50岁以上的妇女研究结果显示,椎体压缩性骨折总患病率15%,且呈增龄性增高,但其中仅20%的骨折患者去医院诊疗。1998年对北京市50~59岁、60~69岁、70~79岁和80岁以上女性脊柱骨折患病率调查,结果显示上述年龄段女性脊柱骨折患病率分别为4.9%、16.2%、19.0%和36.6%;并且女性脊柱骨折患病率显著高于同年龄段男性,60~69岁、70~79岁和80岁以上年龄段男性脊柱骨折患病率分别为10.0%、16.5%和25.0%。安珍等调查成都地区1081例50岁以上骨质疏松患者胸腰椎X线正侧位片,显示其中175例发生压缩性骨折,总患病率为16.19%,与北京地区相似。根据中老年人口年增长数计算,椎体骨折的每年新发病人约有180万人。预计至2020年椎体骨折患者数将高达3675万人。男性的椎体骨折发病率低于女性,50~54岁和75~79岁人群,男性分别为每年0.9/1000人和13.6/1000人,女性分别为每年3.6/1000人和29.3/1000人。19.我国患者髋部骨折的发生率有多少?髋部骨质疏松性骨折多见于老年人,且以绝经后妇女为多,随着人口老龄化加剧,老年人髋部骨折发生率也在逐年增加。髋部骨折的危害性很大,导致病残率和死亡率显著增加,在发生髋部骨折后一年内死于各种并发症者高达20%,而存活者中约50%致残,生活质量显著下降。由于治疗和护理费用高昂,髋部骨折给家庭和社会造成沉重经济负担。北京市髋部骨折发生率研究表明,1990—1992年北京市50岁以上髋部骨折发生率在男性为83/10万,女性为80/10万。而在2002—2006年对北京市50岁以上髋部骨质疏松性骨折发病率调查显示,男性为129/10万,女性229/10万。十年间髋部骨折率在男性和女性分别增加了42%和110%。2000年徐栋梁等对广州地区60岁以上骨质疏松性骨折老年人群的调查表明,各种骨折发病率为12.2%,其中髋部骨折发病率为0.4%。李宁华等通过对中国五大行政区骨质疏松及骨折流行病学调查显示,50岁以上人群总骨折患病率为26.6%,其中髋部骨折患病率为1.9%。我国目前60岁以上人群约1.3亿,60岁以上汉族人群骨质疏松患病率为12.5%,髋部骨折发生率为16%~20%,其中年发病率达180万~200万。预计到2020年髋部骨折发病率男性和女性分别将达到233/10万和465/10万;50岁以上髋部骨折总的发病率为349/10万,2050年为1035/10万。按目前推断的50岁以上人口数,2020年和2050年分别为:4.69亿和5.71亿,至2020年和2050年髋部骨折人数为163.8万和590.8万。即使骨质疏松髋部骨折发病率基本不变,2020年和2050年出现的髋部骨折患者也将达到91.9万和111.9万。20.男性一生中患骨质疏松症的概率有多高?骨质疏松症是老年人群常见疾病,虽然男性少于女性,但骨质疏松也是一种常见老年男性疾病,必须获得与女性患者相同的重视和规范治疗。男性骨质疏松患病率资料较少,美国的一项大样本人群股骨近端骨密度测定结果显示,50岁以上的男性有3%~6%患有骨质疏松,28%~47%属于骨量减少。Julie等研究显示,男性发生骨质疏松的平均年龄是62.9岁,男性骨质疏松总患病率为9.1%,50~59岁组患病率为3.8%,60~69岁患病率则上升为10.5%,而年龄超过70岁骨质疏松患病率高达15.9%。我国一项调查显示上海地区60岁以上男性骨质疏松患病率为13.9%,北京地区为13.4%~23.8%,且患病率随年龄增长而增高,60岁、70岁、80岁各组男性骨质疏松症的发生率分别为14.3%、20.9%、31.9%。虽然男性患病率低于女性,骨质疏松性骨折的发病率也低于女性,但男性髋部骨折死亡率却高于女性。老年男性髋部骨折后6个月内平均死亡率达14%,75岁以后死亡率高达20%,另外有50%严重残疾。而妇女髋部骨折的平均死亡率为5%。性腺功能减退、正在或曾经接受过糖皮质激素治疗、某些胃肠疾病、维生素D缺乏、应用抗癫痫药物治疗、高尿钙症以及酗酒等是引起男性骨质疏松症最常见的原因。21.女性一生中患骨质疏松症的概率有多高?有调查显示女性骨质疏松发生率是男性的6~10倍,尤其见于绝经后妇女。Julie等研究显示,女性发生骨质疏松的平均年龄是59.8岁。女性骨质疏松总的患病率为11.3%,年龄在40~49岁的骨质疏松患病率为0.4%,50~59岁为4.3%,60~69岁12.4%,而超过70岁的女性骨质疏松患病率高达31.6%。王建华等研究发现,女性从41岁以后骨量丢失,41~50岁丢失率为3.9%,从51岁开始快速丢失,51~60岁丢失率为15.0%,61~70岁丢失率26.1%,平均每十年丢失11.1%,71岁后骨丢失速度变缓。女性由于绝经后体内雌激素迅速下降,骨丢失显著增加,导致骨小梁变细、变薄、乃至断裂。高龄为公认的骨质疏松危险因素,老年妇女的绝经年限越长,骨质疏松发生率越高,此外妊娠需满足自身及胎儿的钙需求量,摄入不足将影响自身骨钙代谢,哺乳期母体钙源丢失加大,催乳素增加及雌二醇减少,直接影响骨钙代谢,对于妊娠期及哺乳期妇女应注意加强钙质的补充。22.50岁以上男性发生骨折的概率有多高?男性骨质疏松性骨折的发病率低于女性,50岁以上男性发生骨折主要是由骨质疏松引起,其中最常见的是髋部、椎体和前臂骨折。随着人均寿命的延长,男性骨质疏松性骨折的发生率有显著增高趋势。流行病学调查显示60岁以上男性骨折发生率为25.6%,20%~30%的髋部骨折和20%的椎体骨折发生率。欧洲一项对50~70岁人群研究发现,男性骨质疏松性骨折的患病率为20%。人口调查显示北京和沈阳两大城市女性髋部骨折发生率分别为88/10万和67.2/10万,男性髋部骨折发生率为97/10万和80.8/10万,可见男女骨质疏松性骨折发生率接近。上海60岁以上男性骨质疏松发生率为13.9%,北京为13.4%~26.6%,有症状的骨质疏松性椎体骨折发生率男性为女性的50%。男性骨质疏松性骨折的危险性也只有女性的1/5,男性一生中髋部骨折的危险性为13%~25%,50岁时男性髋部骨折的风险为13%,而到80岁时则为20%。骨密度T值每降低一个标准差,各种骨折危险性增加一倍。2000年全球估计有42.4万例髋部骨折发生在男性,流行病学专家预计,到2025年,男性髋部骨折将达到80万例。有研究评估了髋部骨折后1年的致死率,男性髋部骨折的死亡率较女性高1.6~2.0倍,女性为20%,男性为30%,50%以上存活者终身致残;并且椎体骨折后5年内病死率男性也明显高于女性。23.绝经后女性发生骨折的概率有多高?绝经后妇女骨质疏松已成为一种常见疾病,50岁以上女性发生骨折的风险超过40%。其中女性发生髋部骨折的风险远大于乳腺癌和卵巢癌的风险。绝经后妇女的骨质疏松随着寿命的延长而变得越来越常见,骨质疏松性骨折所带来的家庭和社会经济负担也已成为一个重要的公共健康问题。美国据估计每年有2百万人发生骨质疏松性骨折。欧洲年龄在50岁以上的妇女超过30%患有骨质疏松,且其中髋部骨折发生率为14%、椎体骨折发生率为11%、前臂远端骨折发生率为13%。2000年欧洲大约有379万人发生骨质疏松性骨折。髋部骨折和椎体骨折是最严重的骨折类型。髋部骨折常需要住院和手术治疗,老年人因不能耐受手术和长期卧床导致多种严重并发症,甚至导致死亡。随着年龄的增加,骨质疏松性骨折的发生率明显增高,绝经后妇女在60岁时发生骨折的危险性较50岁时增加近一倍。骨折的危险性还随绝经年限的延长而呈明显增高趋势,绝经后15年发生骨折的危险性增高近2倍,而绝经20年以上的老年妇女,骨折危险性增加近3倍。因此,对于年龄较大、骨密度较低的绝经后妇女应作为骨折的高危人群进行重点预防。整理:上海交通大学附属第六人民医院骨质疏松和骨病专科岳华教授特别感谢:姜雨萌同学精彩手工绘图
为健全医院学科建设,培养全科医学人才,常州市第一人民医院成立全科医学科,并于2017年6月15日正式开诊。全科医学是一门面向社区与家庭,整合临床医学、预防医学、康复医学及人文社会科学等相关内容于一体的综合性临床二级学科,其范围涵盖不同性别和各个年龄的各种健康问题,强调为各人群提供以人为本、以健康为中心的医疗保健服务。目标是顺应医学模式向生物-心理-社会模式的转化,为人群提供预防、医疗、保健、康复、健康教育和心理咨询等一体化、连续性服务,成为人群的“健康守门人”。全科医学科诊疗范围:1. 临床常见病、多发病的诊治;2. 慢性疾病的诊治3. 共病(≥2种慢病)的诊治;4. 未分化疾病的诊治;5. 老年综合征(痴呆、骨质疏松、肌少症,营养不良等)的诊治;6.社区病人的转诊;7.常规健康检查及健康咨询、健康评估;8.治疗后病情稳定,仅需康复治疗或稳定期的患者。全科医学科的成立,一方面为高血压、冠心病、糖尿病、血脂异常、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、消化性溃疡、胃肠功能性疾病、骨质疏松及骨关节炎等慢性病患者提供全面而规范的健康管理服务,另一方面则为基层培养合格的全科医师提供门诊及住院教学平台。今后,常州地区的慢性病、老年病及部分未分化疾病患者可以通过常州市第一医院全科医学门诊或住院治疗,获得个性化健康管理服务。全科医学科门诊时间:每周四全天;地点:一号楼门诊六楼606诊室。
在门诊用药咨询工作中,经常有患者来咨询关于黛力新(氟哌噻吨美利曲辛片)的用药问题,且大部分为抑郁情绪伴焦虑症状的老年患者。1.黛力新的主要成份及药理作用黛力新是一个复方制剂,其主要成份为盐酸氟哌噻吨和盐酸美利曲辛,含氟哌噻吨0.5mg及美利曲辛10mg。其中氟哌噻吨具有良好的抗精神病作用及兴奋和激活作用。与其他神经安定药类似,氟哌噻吨是突触后膜多巴胺D1、D2受体抑制药,通过阻断脑内多巴胺D2受体而起到抗精神病作用;小剂量具有抗焦虑和抗抑郁作用。美利曲辛是一种三环类抗抑郁剂,通过抑制神经递质再吸收,使突触间隙的5-HT和去甲肾上腺素浓度增加发挥抗抑郁作用;低剂量应用时,具有兴奋特性。两种成份的复方制剂具有抗抑郁、抗焦虑和兴奋特性。2.简述抑郁症选药原则及疗程抗抑郁药物治疗是当前各种抑郁障碍的主要治疗方法。主张首先选择安全性高、疗效好的第二代抗抑郁药物[例如选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI),选择性5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI),去甲肾上腺素和特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA)等]作为一线用药。起始治疗尽量单一用药,从小剂量开始,根据病情需要和患者耐受情况,逐渐递增剂量至足量和足够长的疗程(至少6周)。一般抗抑郁药物治疗2~4周开始起效,如果患者使用足量药物治疗4~6周无效,换用同类其他药物或作用机制不同的药物可能有效。药物治疗需要保证足够剂量、全病程{包括急性治疗期[8~12周],巩固期治疗[4~9个月],维持期治疗[维持治疗时间的研究尚不充分,一般倾向于至少2~3年,多次复发(3次或以上)以及有明显残留症状者主张长期维持治疗]}治疗。3.如何判断撤药综合征抗抑郁药物的撤药综合征通常出现在大约20%的患者中,在服用一段时间的抗抑郁药后停药或减药时发生。几乎所有种类的抗抑郁药都有可能发生撤药综合征。撤药综合征的发生与使用药物时间较长、药物半衰期较短有关。通常表现为流感样症状、精神症状及神经系统症状等。撤药综合征的症状有可能被误诊为病情复燃或复发。若患者足量足疗程治疗后无残留症状,在逐渐停药过程中,若出现上述不适症状时很可能为撤药综合征。因此特别提醒患者不要突然停药,只有经医生确定再次复发风险很低的患者,维持期治疗结束后在数周内可逐渐停药;如果存在残留症状,最好不要停药。在停止治疗后2个月内复发危险最高,因此即使停药应在停药期间坚持来医院随访,仔细观察停药反应或复发迹象,在需要时可快速回到原来药物的有效治疗剂量治疗。4.黛力新的用药注意事项4.1本品最常见的不良反应为失眠。为避免影响睡眠,每日最后一次服药时间不得迟于16:00。4.2本品常见不良反应有口干,便秘。针对口干建议患者多饮水或者咀嚼无糖型口香糖;针对便秘建议患者多食粗纤维食物、养成定期排便的习惯,必要时需要给予通便药物对症处理。4.3使用本品不能突然停药,以免出现撤药综合征。长期用药需停药时,一般应在几周之内逐渐减少用量,应强调患者在停药前征求医生的意见。4.4由于本品有兴奋特性,不推荐激动和过度亢奋的患者服用本品。4.5本品禁用于循环衰竭、任何原因引起的中枢神经系统抑制(如急性酒精、巴比妥类或阿片类中毒)、昏迷状态、肾上腺嗜铬细胞瘤、血恶液质、未经治疗的闭角性青光眼。4.6本品不推荐用于心肌梗死的恢复早期、各种程度的心脏传导阻滞或心律失常及冠状动脉缺血患者。4.7本品与其他药物合用相互作用多。应禁止与治疗帕金森病的药物如司来吉兰同时使用;需避免与抗菌药物如红霉素、莫西沙星、加替沙星及利奈唑胺合用;其他药物相互作用详见黛力新说明书【药物相互作用】。4.8局部麻醉时同时使用三环、四环抗抑郁药物会增加发生心律失常、低血压的风险,如果可能,在外科手术前几天就停止使用本品,如果在不可避免的情况下实施急诊外科手术,一定要告知麻醉师之前接受抗抑郁药物治疗的病史。4.9妊娠与哺乳期间最好不要服用本品;也不推荐儿童使用本品。4.10服用本品期间不得开车或操作危险的机器。4.11服用本品期间应避免饮酒。4.12长期服用本品时,需要定期检查心理和神经状态、血细胞计数、血糖、体重、肝功能等。
今天,在上海浦东希尔顿由由酒店,由西安杨森举办的2012年动力成长学院高峰论坛顺利召开。大会先请澳大利亚和意大利的两位教授慢性便秘做了精彩的演讲,国内著名专家再就中国慢性便秘治疗现状、中国人慢性便秘症状谱、慢性便秘的药物治疗进行交流和探讨。