1. 什么是曼月乐? 曼月乐是宫内节育器的一种,全名是左炔诺孕酮宫内缓释系统。可以在子宫腔内局部持续释放孕激素。http://doctao.haodf.com/ 2. 什么样的人适合放置曼月乐? 子宫腺肌症、子宫内膜异位症、反复子宫内膜息肉患者、激素替代治疗、避孕。http://doctao.haodf.com/3. 曼月乐是怎么发挥作用的? 曼月乐环共含有52mg左炔诺孕酮,主作用于子宫内膜,使子宫内膜变薄,对体内E2水平影响很小,所以即使表现闭经,但自身的女性功能不影响。前5年以20微克/天的量释放,后2年以16微克/天的量释放,所以建议5年后更换。http://doctao.haodf.com/4. 什么时候放置曼月乐最好? ① 于月经第3天(7天内)放环,超过1-2天者且没有性生活者仍可以放环,但是如果有性生活者就不能放曼月乐。 ② 人流后放环。http://doctao.haodf.com/5. 放环有哪些注意事项? ① 环后闭经或点滴出血的情况是正常现象,3-6月后有有所改善,会随着时间推移改善。但是放环后出血多的话,应及时就医,放环后出血多意味环有可能不牢固或者脱落或者有炎症。 ② 卵巢巧克力囊肿内异症患者第一年卵巢功能抑制率为54%,3年后14%,表现为无排卵性功血。 ③ 子宫腺肌症患者子宫厚度<10cm者放环效果好,>10cm者,可以先用GnRHa等处理后再放环;若>12cm者先不能放环或建议手术治疗。 ④ 对于单纯性月经过多着可用避孕药3-6月再考虑放环。 ⑤ 放环之前,应该首先查清白带常规,肝肾功,血常规,血凝,心电图等情况 ⑥ 子宫大者易脱落。 ⑦ 放曼月乐后无正常月经周期及月经量,如:可以40天少许出血。 ⑧ 对于闭经者禁止调经!http://doctao.haodf.com/6. 当前解决放环后点滴出血的方法: ① 中药; ② 补佳乐 ③ 腺肌症患者:米非司酮 连续3月后再放环,放环后再继续服用12.5mg(半片),1-2月。 ④ 避孕药(达英3-5)3-4月后放环,再继续服用!(可以一直服用,也可以每月21天量)。http://doctao.haodf.com/
亲爱的病友:您好!欢迎您来我院就诊! 温馨提示您,就医时需注意如下要点: 1 如果您是第一次来医院检查,请拿着身份证先去门诊一楼大厅或者自助机办理就诊卡,然后再到三楼挂号处挂号,最后去诊室门口等候。您挂完号,我们这边就会显示,所以请未叫到号的病友耐心等待。 2来之前请尽量在微脉挂号系统提前挂号,当天挂的号,到院不必再取号,不是当天挂的号,请在您预约时间之前到院,到院后请到人工挂号处或者自助机付费取号,切记切记! 3来院前请务必把您的病历资料和相关检查单准备好。这样可避免不必要的检查,为您节约费用的同时还可极大缩短就诊时间。 4来院前请尽量空腹,方便抽血等需要空腹的检查项目。您也可以准备一些小零食,待检查完毕,进行补充,毕竟很多时候需要排队等待,避免低血糖等不良情况发生。 5妇科就诊需要您详细记录自己的月经周期,末次月经,生育的情况、既往疾病史、过敏史以及家族有特殊疾病的情况。您可以将以上情况写好列在纸上,这样既方便记忆,又能让医生在最短时间全面详细地了解您的病情。 6如果您是返诊的患者,一定要记得拿着既往病历本和所有资料,记清您的就诊和用药情况,以及做过的手术,当前用药的用法用量,方便医生做出最准确地判断。 7来医院前切记不可冲洗阴道,也不要往阴道内塞药,尽量保证2天内没有性生活,去医院前可清洗外阴。特别提醒: 如果性生活时出血就请及时来院就诊。 8如果已经在外院确诊的疾病,一定要告知医生,千万不要抱着看看两家医院的结果是否一样的念头。这样不仅浪费了您的时间和金钱,还会延误您的病情,既然选择了我们,就请信任我们,我们也将更加用心地诊治您所面临的疾病困扰。 9需要做彩超的患者,我们一般会开阴道超声,因为阴道超声比憋尿做的盆腔彩超要更加清晰,有助于诊断。当然,如果您是特殊情况:如大子宫,大包块等,会让您做经腹部彩超。因为经腹部彩超需要憋尿,而且彩超室也要预约,经常有还没排到就憋不住的情况,况且憋尿对身体也不好的,所以请遵照医嘱进行。 10由于每天就诊患者太多,我们将严格按照挂号顺序就诊,这样也更能体现我们的公平公正。 在等待过程中,不要大声喧哗,请勿吸烟,尊重他人,也是尊重自己。祝您有良好的就医体验!早日康复!
医学博士写的看病神文,一家老小终身受用 2016-11-23 喜欢请戳→ 华医网 导 语 我们经常在感觉不适的时候纠结要不要去看医生?选择急诊还是门诊?什么时间去医院人少点?看病前要准备什么?如何让医生更好地帮到自己?有位医学博士写了篇神文教我们“学会看病”!非常值得收藏和分享! 如何看病(一): 该看不该看 人的身体是有自我修复能力的。而且这种能力很强,显然比电脑和汽车厉害。有些疾病并不需要治疗,有些疾病是有“自限性”的——也就是时间到了自己就好了。 不过,能够发生在人身上的疾病,也是伴随人类进化了同样长的时间,也不是等闲之辈。如果自己身体不适,是扛着,还是去医院就诊。这是个问题。 1. 如果器官的功能受损,需要立即就诊 眼睛的功能是用来看东西的,突然看不见了,应该马上看医生。同理,突然听不见了,四肢运动突然出现障碍…… 2. 不能忍受的疼痛 疼痛是身体发出的火警,不要去挑战疼痛。如果遇到不能忍受的疼痛,应该尽快就诊。比如腹痛、胸痛、眼痛。需要提示的是,即使你到了医院,通常医生也不会立即给你止痛。疼痛是火警,是了解身体状况的重要信号,没有人会在消灭火灾之前,先把附近的电话线都砍了。 3. 反复发作的不适 老毛病了,忍忍就过去了——大部分的癌症就是这样度过了无人骚扰的童年期。对于反复出现的不适,应该认真注意诱发的原因、缓解的方式。对了,最重要的是——自己的年龄,>50岁的,最好去看看,免除后患。 4. 已经处于某个疾病进程中,但是感觉突然发生了变化 大夫可能已经告诉你这个病没什么,过几天自己就能好,开始的时候,感觉也是一天比一天好,可是今天突然恶化了,那么最好再去复查一下。 5. 别人看出来的疾病 通常不用着急,人类的身体有发达的自我检测系统,如果自己没有什么不舒服的感觉,多半没有太大的问题。(注意:医生经过身体检查发现的除外,比如身体上的包块之类的) 6. 定期体检是必要的。 自己的身体只有自己保护,兄弟靠不住、组织靠不住。 如何看病(二): 急诊or门诊? 一般医院都有急诊和门诊。急诊是给紧急需要救治的病人准备的。门诊则是给不那么紧急的病人准备的。 急诊的设置是为了使病人在短时间内脱离危险,因此配备的药品都是应急的、速效的,配备的检查手段也是基本的,能够快速做出判断的。所以,如果你得的是不那么紧急的病,甚至是慢性病,其实在急诊,并不会有很好的诊断效果。 不要仅仅因为白天上班,不好请假,而在晚上去看急诊。你得不到最好的药物,不能完成最好的化验检查和辅助检查。身体是自己的,不要为了不请假而放弃给自己最佳的诊断和治疗,又侵占了分配给急症患者的医疗资源…… 需要去急诊看的病: 1. 刚刚发生的疾病。一个病已经得了三天了,还跑到急诊去看,我会态度很好的在心里痛骂。 2. 这个疾病可能在8小时内使器官的功能造成不可逆的损害。突然发作的腹痛、胸痛、眼痛、头痛,还是应该到急诊看看先。 如何看病(三): 看门诊的时间 我国是地大物博人口众多,很小的可能性,乘以13亿,都是无比巨大的数字。任何你觉得合适的时间,一定是门诊人多的时间。 1. 一定要避开三个时间:星期一上午,星期一上午,星期一上午。 只能用人海茫茫来形容。为了您和家人的健康,请不要在星期一上午看病。 2. 通常来说上午看病的人多,下午少,周一多,周五少。 到了周五的下午,基本看病的人就很少了。看来辛勤的工作有益于身体健康。 3.恶劣的天气 刮风下雨是看病的最佳时机,雨越大,人越少。其实,天气对许多人的出行,并没有太大影响,如果工作很忙,需要在短时间内看个病,然后赶紧回去上班,最好是在下雨的天气去看病。 如何看病(四):看病前的准备 相信您已经选择好了看病的日期,下面介绍一下看病前的准备。 1. 回顾历史: * 请在看病之前,回顾一下您的病史,从什么时候开始发病?发病的时候自己有什么感觉?如果有时间,请用本子和笔写下来。 * 回想一下是否对药物过敏。药物过敏史对于医生非常重要。如果您在以前用某种药物出现过严重的不良反应,请记录下来,请医生在您最常用的病历封面上写下过敏的药物名称。 * 回忆一下曾经接受过的治疗,以及正在使用的药物,和它们的商品名称。如果您还能找到药物的说明书或者空的药瓶或者剩余的药物,请带上它们。 * 带齐以前的病历记录,曾经做过的检查结果。每次看过病后,也请收好所有的检查结果和病历,有些检查结果是由热敏打印,时间久了容易褪色,请复印一份保存。 2. 准备行政用品: * 带上信用卡和足够的现金,有些医院不支持刷卡。另外需要提防小偷。 * 带好身份证、社保卡、医疗蓝本、退休证、离休证、医院的就诊卡等等一切跟医保可能有关系的东西。 3. 安排好病假当天的事务: * 请好病假,安排好当日的工作。 * 最好能够找个比您更健康的伙伴陪同您去看病。 * 预计前往的时间,不要在上午11点以后,或者下午4点以后才去医院挂号。因为,恐怕没有号了,或者虽然看了医生,但是到需要做检查的时候,已经过了下班时间,其他的科室已经没人了。 * 查询一下当日的天气。天气越恶劣,看病的人越少。 4. 选择合适的医院: * 如果您已经具有相当的医学知识,您可以根据自己的病情来选择医院。 * 一般社区医院和二级医院都非常的清净,去看病取药会很舒适。建议您首先去社区医院或者临近的二级医院就诊,至少可以获得相应的医学建议和转诊建议。 * 当您选择了三级甲等医院看病,也就意味着选择挂号难、看病难。 5. 挂号 * 没什么好说的,太难了,甚至对于医生自己看病也很困难。如果是外地病人到另一个城市看病,而且要看某个特定的专家,试试提前在网上预约之类的方法,免得到了以后挂不上号。 6. 调整心情 * 得病不是一件愉快的事情。但是人总是会生病的,迟早也是要病死的。所以疾病降临到自己身上,也没什么好抱怨的。 * 去医院看病,并不能一定能够治好。实际上,给您看病的医生,最后一定看不好他自己的病,100%是病死的。 * 与您的医生合作,共同对抗您的疾病。 7. 检查确认上面的各种准备事项,带齐所有的东西,出发。如果能战胜疾病,就借助医生的力量一起战胜它,如果不能战胜疾病,那么从医生那里学会如何与自己的疾病共存。 如何看病(五)怎样与医生交流 您与门诊医生接触的时间 如前所述,当您选择了就诊于三级甲等医院的时候,您也就选择了挂号难和看病难。同时也意味着其他的病人也同样面临挂号难和看病难的问题。为了尽可能的缓解这些问题,一位医生会在出诊时间内看尽可能多的病人,特别是专家,有可能今天额定的挂号量是看20位病人,但是通常会因为外地病人、可怜的病人、重症的病人、有权有势惹不起的病人而加号到30甚至40个。 如果上午的门诊是30人,从早上8点看到12点,共4小时,中间没有喝水上厕所的时间,那么平均接待每位病人的时间是4*60/30=8分钟。不错,这就是您凌晨爬起来,裹着军大衣在医院挂号室门外在寒风中等了三个小时以后挂上号,又从上班起等了3小时以后换来的就诊时间,8分钟,平均值。 还不够准确,这8分钟并不是您坐在诊室内和医生交流的时间,在形成初步诊断以后,医生会给您安排一些检查,大多数是当天就能够完成的,所以您拿着化验单检查单做完检查以后回到医生那里,还要再给他看结果。想必您已经注意到了,在您等候过程中,总有些人没拿着挂号条就冲进了医生的诊室,其实那些很可能是做完检查给医生看结果的病人。 也许您会非常好心地帮助医生维持就诊的秩序,坚决制止那些加塞儿的人。我建议尽可能在诊室外进行,也许您一把拽出来的是那个刚刚跑了几层楼憋了半天尿才做完B超想拿给医生看结果的病人,他也只有平均8分钟的时间与医生交流。 与医生说话 不论您是看中医还是看西医,中医讲究望闻问切,西医讲究问病史和查体。医生都需要和您交谈才能够知道您的疾病是怎样的。我们的身体里布满了各种自检的信号线,它们会将身体的损伤通过它们自己的语言向您的大脑做汇报,比如疼痛、酸胀、无力、烧灼感、异物感。请向医生报告这些感觉,他才能帮助您。 中医不是仅仅切脉就可以摸出您是什么病,西医也不是仅仅靠CT、B超、化验单就可以知道您是什么病。诊断疾病就像是CSI做调查,全面的证据才能指认真凶。 虽然很少,但是确实有一些病人到医生面前一句话不说,手一伸或者脸一挺,医生要先猜出他的主要症状和不舒服,说对了以后,他才继续看病。从前我出门诊,在相对闲适心情也不错的时候会陪着他们玩一会,答对的话他们 会很心服口服的。 请大家务必都记住,时间只有8分钟。 区分事实和判断 请尽可能学会区分陈述事实和判断,区分这两点是需要极高的知识和智力的,而且稍微不小心即使具有极高知识和智力的人也可能混淆。 如下是事实陈述:“我眼睛红”,“我发烧最高到39度”,“我嗓子疼” 如下是判断陈述:“我眼睛发炎了”,“我发烧很高”,“我上火了” 除非是在精神科或者心理门诊,否则请您尽可能陈述事实。 对于您的感受,请按照不舒服发生的感觉或者表现,以及它们发生的时间来描述,比如“尿尿尿不出来3天”是非常好的描述,而“尿不出来很久了”则仍然没有给医生提供足够的信息。 我的建议是: * 慢性病请精确到年或者月,比如“运动后胸闷5年”; * 近1-2年发病的,请精确到月,比如“双眼视力下降6个月”; * 近1个月内发病的,请精确到日,比如 “尿尿尿不出来3天”; * 急性病请精确到小时,比如“左眼前发黑看不见东西1小时”。 如果您有数字能够描述您的病情,请尽可能告诉医生数字。比如,“这个星期我的血糖最高到过13”,但如果您仅仅说“这个星期我的血糖很高”,那得看您跟谁比了。 对于医生的提问,特别是有“多少”这样的关键词的提问,请尽量以数字回答。不过很遗憾,通常当我问起“您得高血压多少年了?” 80%以上的回答是“很久了”。 疼痛与痛苦 看病,哪怕是急诊,医生不会马上给您解除痛苦。 疼痛,是大自然赐给人类的礼物,虽然那是无人想要的礼物。疼痛是身体发出的火警,是诊断疾病和判断疾病进展的重要信号,是您生病的身体部分直接向医生的报告。在没有明确诊断之前,医生是不能够帮病人止痛的,就好像没有查明报告火警的位置,我们不可能把火警的电话轻易挂掉。也许您或者您的家人在检查床上疼得死去活来,医生还是会冷漠的用手摸这摸那,甚至使劲压一下问您是否更疼,此时也请告诉医生您的感受。 另外,值得说明的一点,也需要向低年医生强调的一点是,那种显示出痛苦,大声叫嚷的病人,另一方面也说明他们有强大的生命力,而另一类苍白的悄无声息的病人,却更有可能有生命危险。所以当您在急诊看到医生不顾您大声叫嚷的同伴,而去看另一个悄无声息的病人时,不要去阻挡医生。 态度 如果您收入不高,生活不充裕,请直接跟医生说,相信很多医生会和我一样给您选择相对便宜的药品和治疗。不过同时相对便宜的药物也意味着疗效,特别是副作用的不同。如果您在路上堵车,找不到停车位,在挂号室门前受冻,坐在门诊等候一上午无所事事,请尽量不要将怨气宣泄在那个为您看病的医生身上,他在上班路上一样堵车,一样找不到停车位,您在挂号室门前受冻的时候,他在病房检查住院的病人,您在门诊等候的时候,他在诊室里奋力看病。 很多时候医生的态度是由科室决定的,越是紧急和危急生命的科室,医生的态度越冷漠甚至恶劣,在急诊室不可能有医生和颜悦色地跟家属说话,有且只有厉声命令家属去做什么。医生不会也不应该把病人当作自己的亲人来对待,事实上很多医生不敢给自己的亲人做手术,因为感情因素可能会影响判断。 希望您能明白,医生的态度与医学水平没有直接的关系。 期望 相当多的疾病是不能够消除病因的,比如常见的高血压、糖尿病、青光眼、类风湿…… 现在的医学也无法解决这些问题,医生能够提供的是尽可能控制疾病进展的方法,使疾病无害化,血压降低到正常值,意味着您几十年以后死于脑出血的可能性要减小;眼压降低到目标眼压,意味着您丢失视野的速度能够减慢,甚至停止。您能够在医生这里找到的不一定是战胜疾病的方法,而往往是学会如何与疾病共存,共同生活。 新闻或者报纸上出现的某个疾病的治疗“希望”,并不等于真正在医院就可以给您用上。医学是非常保守的学科,一种治疗方法要经过几年、十几年甚至几十年的研究才能确定下来,一种新药上市至少要经过十年的实验和审批才能够进入医院的药房。 即使是经过那么多年的研究确定下来的治疗方案,仍然不可能100%的保证治好您的疾病,绝对不可能。治病和修车不一样,不是您交了钱,就一定可以拿到一辆修好的车。请您一定记住:花了钱,绝对不可能得到保证治愈,绝对不可能保证没有风险。 万一你得到了医生这样的保证,说明:a)医生在安慰你;b)跟你说话的压根就不是个医生。 知情同意 如前所述,您绝对不可能得到保证治愈,绝对不可能保证没有风险。在侵入性的操作治疗或者手术之前,医生会给您看一个知情同意书。这个知情同意书就像是您在购买股票、基金时听到的“入市有风险,投资需谨慎”一样,是要告诉您可能发生的危险的。 1. 知情同意书上写的每一种风险,都是真实发生过的,至少有一个真实的病人,真真切切地经受过这样的痛苦。 2. 知情同意书上写的出现的风险,一旦发生,医生也会继续全力地帮助您。 不证自明的公理 1. 人都是要生病的。 2. 人都是要病死的。 也许从某种程度上来说,正常人和病人,甚至癌症病人之间的区别,只是5年生存率有所不同而已,而且都小于100%。 来 源 / 中华医学网 点击“阅读原文”,继教课程手机学 阅读原文阅读 426222 投诉 广告 妈咪育儿师 女人生二胎的极限年龄是多少? 关注
亲爱的病友:欢迎您! 首先谢谢您对我的信任!我们的关系是建立在相互尊敬,相互理解的基础上,在以后的日子里希望我们能成为朋友,我尽我最大的努力帮助您! 您报道成功后,建议您把病历资料都拍照上传,这样我才能对您的病情有了解,以后有什么问题咨询我时,我能很快给出回答,不然我们会浪费时间.。 再者,建议您把所有的病历资料保存好,下次就诊时带到医院,这样可以节约医生和您的宝贵时间。 再次谢谢您!
人不敬我,是我无才;我不敬人,是我无德; 人不容我,是我无能;我不容人,是我无量; 人不助我,是我无为;我不助人,是我无善。
膀胱过度活动综合征(overactive bladder syndrome,OAB),以下简称“OAB”,跟它同一个意思的还有“尿急综合征、尿急-尿频综合征”。问题一:有什么样的不适症状才叫“OAB”?OAB其定义为:尿急,常伴有尿频和夜尿的一种症候群,伴或不伴有急迫性尿失禁,除外尿路感染及其他确切病因。这其中涉及到几个概念: 1.1排除其他确切病因:1.1.1泌尿道感染(如膀胱炎、尿道炎等):是引起“尿频”最常见的原因,多见于围绝经期女性,一般检查尿常规即可确诊;1.1.2前列腺增生:多见于50岁以上的男性患者,往往伴随夜尿增多;1.1.3泌尿系结石:主要见于输尿管下端结石,尿频是膀胱刺激症状,通过检查B超即可鉴别;1.1.4神经源性膀胱:这类患者除了排尿异常外,还可能有便秘、二便失禁等肠道症状;1.1.5药物:常见引起排尿次数增多的原因有糖尿病、高血压、利尿药物的使用等,应注意区分鉴别;1.1.6泌尿系结核:除了尿频症状,可伴有低热、体重减轻、乏力等不适;1.1.7膀胱肿瘤:可通过相关B超、膀胱镜等检查方式发现,确诊则要做病理活检;1.1.8其他:精神紧张、焦虑、恐惧等精神因素;手淫过后的前列腺充血水肿等均可导致尿频,但持续时间比较短,可自行康复。 1.2自身存在以下不适症状:1.2.1尿急:是指一种突发的强烈的排尿欲望,且很难被主观抑制而延迟排尿;1.2.2尿频:是指患者自觉每天排尿次数过于频繁。正常成人白天排4-5次尿,晚上0-1次,有尿意的时候能解出300ml尿液(易拉罐),感觉胀的时候达到500ml(矿泉水)。在主观感觉的基础上,成人日间排尿次数≥8次,夜间排尿次数≥2次,每次尿量<200ml时考虑为尿频;1.2.3夜尿:是指夜间患者被迫醒来排尿1次或1次以上;1.2.4急迫性尿失禁:是指急迫排尿感未被抑制,或未及时到达厕所而发生尿失禁,且常出现膀胱完全排空;这些症状既可以单独出现,也可以任何复合形式出现。OAB对患者的心理、就业、家庭、身体以及性生活等方面均造成不同程度的影响,必须引起医师和患者的重视。问题二:“OAB”的患者多吗?以下几个数据供你参考:2003年美国对5204名18岁以上受访者进行电话调查,结果显示OAB总体患病率约为16.0%(5204人种有833个人患有OAB),男女之间没有明显差异;2006年加拿大、德国、意大利、瑞典和英国等五国调查了19000余名18岁以上的人群,OAB的总体患病率为11.8%,其中男性10.8%,女性为12.8%;2011年我国首个大规模OAB流行病学调查覆盖了我国华北、东北、华东、中南、西南、西北六大地区的34个城市,结果显示,我国OAB的总体患病率为6.0%,男性和女性患病率分别为5.9%和6.0%;诸多调查都显示:男性高体重指数与OAB患病相关,而女性绝经、经阴道分娩、多次分娩增加了OAB的患病率。问题三:“OAB”要做什么检查吗?(一)自我评估有需要的患者不方便就诊可以自己通过一些简单的评估问卷进行自我评估,主要有OABSS、膀胱过度活动症问卷(OAB-q)简表,如下图:(二)相关检查这方面你自己无法做,需要去医院在医师指导下完成:点击链接咨询医师:嘉兴市第一医院泌尿外科 张高岳医师(点击打开,选择‘图文或电话咨询’);3.1超声检查:对患者泌尿系的形态进行了解,排除泌尿系结石、占位性病变;残余尿测定则可以了解膀胱排空情况;包括泌尿系B超,盆底四维超声,残余尿测定;3.2病原学检查:对于怀疑有泌尿或生殖系统感染者应针对性进行病原学检查,包括:尿常规,前列腺液检查,尿道、阴道以及宫颈分泌物细菌培养;3.2细胞学检查:对于伴随无痛性血尿、腹部肿块和腰部疼痛等症状的患者,应排除尿路上皮肿瘤,进行尿液细胞学检查;3.4影像学检查:怀疑有尿路结石、泌尿系结核、泌尿系肿瘤等其他疾病的患者可针对性选择下述检查:尿路平片,静脉尿路造影,泌尿系内腔镜(膀胱镜;输尿管镜),CT或MRI;3.5侵入性尿动力学检查:是全面评估下尿路功能障碍的重要手段。对于自由尿流率低或残余尿增多、首选治疗失败、药物治疗后发生尿潴留以及任何侵袭性治疗前应进行侵人性尿动力学检查。包括:自由尿流率、压力流率同步测定、充盈期膀胱测压等。问题四:有什么方法可以治疗“OAB”吗?通过上面的检查和评估,明确OAB的诊断,治疗的主要目的是缓解症状(尿频),主要治疗方法如下。4.1首选治疗:包括行为治疗和药物治疗。(一)行为治疗:行为治疗应作为每位OAB患者最初的治疗选择,包括膀胱训练、生活方式的改变、盆底肌肉训练等。行为治疗的具体方法如下:4.1.1生活方式指导:针对一些不良生活方式进行调整,如肥胖、液体摄入过多、喜欢咖啡、酒精以及辛辣食物等。通过指导患者改变生活方式,如减肥、控制液体摄入量、减少咖啡因或酒精摄入等,可以改善患者症状。4.1.2膀胱训练:通过抑制排尿感觉和推迟排尿逐渐增加排尿间隔时间来增加膀胱容量和减少逼尿肌过度活动,从而提高患者的控尿能力,患者可以通过记录排尿日记和绘制排尿图表来检验效果并增强信心。膀胱训练的方法有2种:(1)延迟排尿:延长排尿间隔时间,逐渐使每次排尿量大于300ml;该方法的治疗原理是让患者重新学习和掌握控制排尿的技能,打断精神因素的恶性循环,降低膀胱的敏感性。该方法要求患者切实按计划实施治疗,可通过排尿日记等方式增强患者信心。该方法严禁用于充盈期末逼尿肌压大于40cmH2O的低顺应性膀胱患者;(2)定时排尿:该方法主要针对尿失禁严重且难以控制者,目的是减少尿失禁次数,提高生活质量。4.1.3盆底肌训练:是指通过各种方法提高盆底肌肉/肛提肌强度、体积及功能的治疗方法。盆底肌肉训练可增强盆底肌肉功能,增加尿道阻力,对抗逼尿肌的非抑制性收缩,从而减少急迫性尿失禁的发生。目前单纯盆底肌训练应用很少,为最佳效果,常结合生物反馈疗法。盆底肌肌训练又被称为“凯格尔运动”,它的基本要求就是反复收缩和松弛盆底肌(包括尿道括约肌),简单粗糙点说就是“夹紧、放松屁股眼”,就像锻炼肌肉,但是说起来简单,动作做到位还是比较困难。方法如下:4.1.3.1频率:1天2次,早晚各1次;有余力可以1天早中晚3次;4.1.3.2具体方法:每次分三种姿势进行训练,锻炼之前先去排净小便,可以准备开始训练了。1)躺着:就肛门拉大便的位置,夹紧+放松,一紧一松,每组60次,要做3组,每组间休息15秒,一共180次;2)坐着:夹紧屁股眼,一直夹到你没有力气夹不住为止,做10次;3)站着:就肛门拉大便的位置,夹紧+放松,夹紧10秒然后松掉,做60次;4.1.3.3需兼顾4个方面:1)夹、放屁股眼同时必须保持腹部、臀部肌肉放松;2)锻炼需要注意以下4点:①强度(肌肉收缩可以达到的最大张力,每次要夹紧到位);②速率(达到最大张力所需时间,该快就快,该夹10秒就慢夹够10秒);③持续时间(维持最大肌肉收缩可以持续的时间长度,让你夹紧到夹不住为止,就做到自己尽力);④重复性(可以反复收缩达到一定张力的次数,次数要足够,同时随着锻炼的持续可能还需要给你调整频次和强度);3)锻炼时的(错误)感受:①做完一套训练,腹部、大腿酸痛,说明训练中过多使用腹部、大腿力量,方法或肌肉不对,没做到位,为保证方法的准确性,锻炼时把一只手置于腹部感受;②锻炼时,有明显的憋气、深呼吸情况不对,请保持平稳呼吸;③做完没有正确感受;4)锻炼时的(正确)感受:①胯下有牵拉感、紧实感、热感;②锻炼后自我感觉排尿较前有力、顺畅,排便较前通畅。4.1.4生物反馈治疗:生物反馈疗法是把患者体内生理功能用现代电子仪器予以描记,并转换为声、光等反馈信号,因而使其根据反馈信号,学习调节自已体内器官功能。针对OAB的生物反馈通常采集的是膀胱压、尿道压、直肠压、阴道压或盆底肌生物电等生理信号。我院每周一至周五(9:00~11:30,13:30~16:30)常规开始生物反馈治疗,如有需要点击链接咨询我:嘉兴市第一医院泌尿外科 张高岳医师(点击打开);4.1.5盆底磁刺激治疗:利用脉冲磁场刺激骶神经根,人为激活兴奋性或抑制神经通路,调控异常的反射弧,进而影响膀胱、尿道及盆底肌等骶神经支配的效应器官的功能症状,起到“神经调控”的作用,可实现双向调节。我院每周一至周五(9:00~11:30,13:30~16:30)常规开始盆底磁刺激治疗,如有需要点击链接咨询我:嘉兴市第一医院泌尿外科 张高岳医师(点击打开);4.1.6其他行为治疗:对于那些睡眠质量不好,OAB症状以夜间为主的患者可以在睡前适度运动或服用一些饮食(牛奶)、中成药(酸枣仁膏)、助眠药物(舒乐安定)、保健品(褪黑素)改善睡眠质量。(二)药物治疗:目前用于OAB治疗的药物主要有M受休阻滞剂和β3受体激动剂两大类。4.1.6M受体阻滞剂:如托特罗定(2~4mg/d)、索利那新(5~10mg/d)、奥背布宁和丙哌唯林,但可能导致口干、便秘、眼干、视物模糊、尿涨留等并发症。「闭角型青光眼」的患者禁止使用M受体阻滞剂;4.1.7β3受体激动剂:如米拉贝隆、利托贝隆和索拉贝隆等。常见不良反应有高血压、头痛等;4.1.8其他:可选药物镇静和抗焦虑药、钙通道阻断剂、前列腺素合成抑制剂及中药制剂,但疗效不确切。(三)改变首选治疗的指征:当首选治疗无效,或出现不可耐受的副作用,或治疗过程中自由尿流率明显下降或残余尿明显增多,或者患者不能坚持治疗或要求更换治疗方法时可改变首选治疗。4.2可选治疗4.2.1A型肉毒毒素(BTX-A)逼尿肌注射方法:在尿道麻醉下(1%利多卡因),经尿道将膀胱镜插入,避开膀胱三角区及膀胱颈,在膀胱底部、顶部及两侧的区域进行注射,注射深度为黏膜下肌层,注入肌肉约2mm,可能要注射10~20个点,注射完毕退出膀胱镜后留置尿管1~3天,常规应用抗生素预防感染,尿管在血尿消失后拔掉。疗效:BTX-A治疗35例顽固性OAB(男性6例,女性29例)的一组效果观察,所有患者均有顽固的尿急、尿频伴或不伴急迫性尿失禁,抗胆碱药物治疗失败史。结果显示BTX-A注射后3周,患者症状完全缓解12例(34%),轻度缓解9例(26%),无改善14例(40%)。其中7例患者注射后发生轻度血尿、盆底疼痛和排尿困难,但上述症状均在3天内消失。4.2.2膀胱灌注辣椒辣素或辣椒辣素类似物(RTX)通常需在全麻下将辣椒辣素或RTX灌注进膀胱。辣椒辣素灌注会引起紧痛、烧灼感、尿频、尿失禁、血尿和尿路感染、自主反射障碍(头痛、焦急、恶心呕吐、出冷汗、竖毛反应、心动过缓、血压升高等剧烈不适,而RTX不会或只会引起轻微的不适感。4.3神经调节适应症:当行为治疗和药物治疗无效时,可采取神经调节治疗。神经调节治疗包括会阴周围感觉神经电刺激和骶神经电刺激治疗,前者刺激主要部位包括胫骨、腓骨、阴蒂、阴茎、肛门、阴道等。治疗方法可分为5种:慢性电刺激治疗、最大电刺激治疗(MES)、干扰性电刺激治疗、经皮神经电刺激治疗(TENS)以及功能性磁刺激(FMS)。4.4外科手术对于OAB患者而言,手术治疗是在其他治疗无效的情况下,尿动力学检查发现严重低顺应性膀胱,膀胱容量过小,存在上尿路功能损害的患者。主要手术方法有逼尿肌横断术、膀胱自体扩大术、肠道膀胱扩大术、尿流改道术等。对于中小容量低顺应性膀胱的OAB患者,可采用膀胱自体扩大术、回肠膀胱成形术或结肠膀胱成形术,其目的是提高膀胱顺应性、增加膀胱容量,降低储尿期膀胱内压,避免上尿路功能损害。尿流改道术是改变尿液从尿道口正常排出的手术。分为暂时性和永久性两种。而永久性尿流改道术又分为可控和不可控两种。尿流改道术一般不用于OAB的治疗,但对于顽固性OAB引起的严重盆底疼痛患者,尿流改道术优于膀胱成形术。4.5针灸治疗针灸是我国医学灿烂的瑰宝,与西医相比有着独特之处,通过针灸刺激人体的某些穴位,从而调理人体的各个脏腑、经络、气血的功能,以达到治疗疾病的目的。最常用几个针灸穴位:如位于督脉的主要腑穴如命门、腰阳关和膀胱经脉的肾俞、大肠俞、膀胱俞、次修穴位就在这个部位。总结,下图是OAB的诊疗策略,可供参考!
一、早发性卵巢功能不全的相关概念本共识中早发性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency,POI)是指女性在40岁以前出现卵巢功能减退,主要表现为月经异常(闭经、月经稀发或频发)、促性腺激素水平升高(FSH>25 U/L)、雌激素水平波动性下降。本共识中,根据是否曾经出现自发月经,将POI分为原发性POI和继发性POI。其他相关概念:(1)卵巢早衰(premature ovarian failure,POF):女性40岁以前出现闭经、促性腺激素水平升高(FSH>40 U/L)和雌激素水平降低,并伴有不同程度的围绝经期症状,是POI的终末阶段。(2)卵巢储备功能减退(diminished ovarian reserve,DOR):指卵巢内卵母细胞的数量减少和(或)质量下降,同时伴有抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone,AMH)水平降低、窦卵泡数(antral follicle count,AFC)减少、FSH水平升。患者生育力降低,但不强调年龄、病因和月经状态。二、病因POI的常见病因包括遗传因素、医源性因素、免疫因素、环境因素等。目前,半数以上的POI患者病因不明确,称为特发性POI。1. 遗传因素:遗传因素占POI病因的20%~25%,包括染色体异常和基因变异。10%~13%的POI患者存在染色体数量或结构异常,散发性POI患者的染色体异常率高于家族性患者,原发性POI患者染色体异常率显著高于继发性POI患者。(1)X染色体异常:染色体异常中X染色体异常率可高达94%,45,X及其嵌合、X染色体长臂或短臂缺失、X 染色体-常染色体易位是常见的异常染色体核型。(2)常染色体异常及相关致病基因:约2%的POI患者与常染色体重排相关。已发现的致病基因包括:生殖内分泌相关基因(FSHR、CYP17、ESR1等)、卵泡发生相关基因(NOBOX、FIGLA、GDF9等)、减数分裂和DNA损伤修复相关基因(MCM8、MCM9、CSB-PGBD3 等)。但中国POI 患者致病基因的突变频率一般<2%,临床诊断的价值有限。(3)综合征型POI的相关致病基因:以POI为临床表型之一的遗传性综合征,如睑裂狭小-上睑下垂-倒转型内眦赘皮综合征、脑白质发育不良、共济失调-毛细血管扩张症等的候选致病基因包括FOXL2、EIF2B和ATM等,但具体机制多数不清。2. 医源性因素:常见的医源性因素包括手术、放疗和化疗。手术引起卵巢组织缺损或局部炎症、影响卵巢血液供应而导致POI。化疗药物可诱导卵母细胞凋亡或破坏颗粒细胞功能,其对卵巢功能的损害与药物种类、剂量及年龄有关。放疗对卵巢功能的损害程度取决于剂量、照射部位及年龄。年龄越大放疗的耐受性越差,越易发生POI。3. 免疫及其他因素:自身免疫功能失调可能造成卵巢功能损伤,但是免疫因素究竟为原因或是结果目前尚无定论。部分POI患者伴有自身免疫性疾病,其中自身免疫性甲状腺疾病、Addison病与POI的关系最为密切。不良的环境因素、不良生活方式(包括不良嗜好)也可能影响卵巢功能。三、临床表现与诊断(一)临床表现患者可有1种或多种以下表现。1. 症状:(1)月经改变:原发性POI表现为原发性闭经。继发性POI随着卵巢功能逐渐衰退,会先后出现月经周期缩短、经量减少、周期不规律、月经稀发、闭经等。从卵巢储备功能下降至功能衰竭,可有数年的过渡时期,临床异质性很高。少数妇女可出现无明显诱因的月经突然终止。(2)生育力低减或不孕:生育力显著下降;在DOR的初期,由于偶发排卵,仍然有5%~10%的妊娠机会,但自然流产和胎儿染色体畸变的风险增加。(3)雌激素水平降低的表现:原发性POI表现为女性第二性征不发育或发育差。继发性POI可有潮热出汗、生殖道干涩灼热感、性欲减退、骨质疏松、骨痛、骨折、情绪和认知功能改变、心血管症状和心律紊乱等[13-14](证据等级Ⅱa)。((4)其他伴随症状:其他伴随症状因病因而异,如心血管系统发育缺陷、智力障碍、性征发育异常、肾上腺和甲状腺功能低减、复发性流产等。2. 体征:原发性POI患者可存在性器官和第二性征发育不良、体态和身高发育异常。不同病因可导致不同受累器官的病变,出现相应的伴随体征。继发性POI患者可有乳房萎缩、阴毛腋毛脱落、外阴阴道萎缩表现。3. 辅助检查:(1)基础内分泌:至少2次血清基础FSH>25 U/L(在月经周期的第2~4天,或闭经时检测,2次检测间隔4周);同时,血清雌二醇水平因POI 早期卵泡的无序生长而升高[>183 pmol/L (即50 pg/ml)],继而降低。(2)经阴道超声检查:双侧卵巢体积较正常小;双侧卵巢直径2~10 mm的AFC之和<5个。(3)血清AMH:血清AMH≤7.85 pmol/L (即1.1 ng/ml)[15]。青春期前或青春期女性AMH水平低于同龄女性2倍标准差,提示POI的风险增加。(4)遗传、免疫相关的检查:包括染色体核型分析、甲状腺功能、肾上腺抗体等。(二)诊断1. 诊断标准:(1)年龄<40岁;(2)月经稀发或停经至少4个月以上;(3)至少2次血清基础FSH>25 U/L(间隔>4 周)。亚临床期POI:FSH 水平在15~25 U/L,此属高危人群。 2. 病因诊断:结合病史、家族史、既往史、染色体及其他相关检查的结果进行遗传性、免疫性、医源性、特发性等病因学诊断。四、鉴别诊断需与以下情况相鉴别:妊娠、生殖道发育异常、完全性雄激素不敏感综合征、Asherman综合征、多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)、甲状腺疾病、空蝶鞍综合征、中枢神经系统肿瘤、功能性下丘脑性闭经、卵巢抵抗综合征(resistant ovary syndrome,ROS)等。ROS,又称卵巢不敏感综合征(insensitive ovary syndrome),是指原发性或继发性闭经女性(年龄<40岁),内源性促性腺激素水平升高(主要是FSH),卵巢内有卵泡存在,AMH接近同龄女性的平均水平,但对外源性促性腺激素呈低反应或无反应。五、管理(一)心理及生活方式干预缓解患者的心理压力,告知患者尤其是年轻患者,仍有偶然自发排卵的情况。健康饮食、规律运动、戒烟,避免生殖毒性物质的接触,增加社交活动和脑力活动。适当补充钙剂及维生素D,尤其是已出现骨密度(BMD)降低者(证据等级Ⅰb)。(二)遗传咨询根据家族史和遗传学检测结果评估遗传风险,为制定生育计划、保存生育力、预测绝经提供指导。对有POI或者早绝经家族史的女性,可借助高通量基因检测技术筛查致病基因。对家系中携带遗传变异的年轻女性建议尽早生育,或在政策和相关措施允许的情况下进行生育力保存。(三)治疗POI的发病机制尚不明确,目前尚无有效的方法恢复卵巢功能(证据等级Ⅱa)。1. 激素补充治疗:激素补充治疗(hormone replacement therapy,HRT)不仅可以缓解低雌激素症状,而且对心血管疾病和骨质疏松起到一级预防作用。若无禁忌证,POI患者均应给予HRT。由于诊断POI后仍有妊娠的机会,对有避孕需求者可以考虑HRT辅助其他避孕措施,或应用短效复方口服避孕药(combined oral contraceptives,COC);有生育要求者则应用天然雌激素和孕激素补充治疗。与COC相比,HRT对骨骼及代谢有利的证据更充分。(1)原发性POI:当POI发生在青春期前时,患者无内源性雌激素,从青春期开始至成年期间必须进行持续治疗,以利于青春期发育。因大剂量雌激素可加速骨骼成熟,影响身高,应在结合患者意愿的情况下,建议从12~13岁开始,从小剂量开始进行雌激素补充。起始剂量可为成人剂量的1/8~1/4,模拟正常的青春期发育过程。必要时可联合使用生长激素(证据等级Ⅰb),促进身高的生长。根据骨龄和身高的变化,在2~4年内逐渐增加雌激素剂量;有子宫并出现阴道流血者应开始加用孕激素以保护子宫内膜,无子宫者单用雌激素即可。当身高不再增长时,有子宫的POI患者转为标准剂量雌孕激素序贯治疗(参照后文的“继发性POI”)。治疗期间应监测骨龄和身高的变化,对于骨骺一直未闭合的患者,在达到理想身高后,应增加雌激素剂量,促进骨骺愈合而使身高增长停止。(2)继发性POI:治疗原则、适应证、禁忌证和慎用情况参考《绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南(2012版)》。POI患者绝经早,长期缺乏性激素的保护,需长期用药;年轻、并发症少、风险低,是与自然绝经女性的最大区别。应遵循以下原则: ①时机:在无禁忌证、评估慎用情况的基础上,尽早开始HRT。 ②持续性:鼓励持续治疗至平均的自然绝经年龄,之后可参考绝经后的HRT方案继续进行。 ③剂量:使用标准剂量,不强调小剂量,根据需求适当调整。国外推荐的标准雌激素剂量是口服17β-雌二醇2 mg/d、或经皮雌二醇75~100 μg/d、或口服炔雌醇10 μg/d。国内常用的雌激素剂量是口服雌二醇2 mg/d、结合雌激素0.625 mg/d或经皮雌二醇50 μg/d。 ④方案:有子宫的POI患者雌激素治疗时应添加孕激素,推荐雌孕激素序贯疗法,配伍孕激素的剂量建议为每周期口服地屈孕酮10 mg/d,服用12~14 d;或微粒化天然黄体酮200 mg/d(口服或阴道置药),12~14 d。通常患者对复方制剂的依从性优于单方制剂配伍,雌二醇-雌二醇地屈孕酮(2/10)片有一定的优势。无子宫或已切除子宫者可单用雌激素。如仅为改善泌尿生殖道萎缩症状时,可经阴道局部补充雌激素。 ⑤药物:POI患者需要HRT的时间较长,建议选用天然或接近天然的雌激素(17-β雌二醇、戊酸雌二醇、结合雌激素等)及孕激素(微粒化黄体酮胶丸或胶囊、地屈孕酮),以减少对乳腺、代谢及心血管等方面的不利影响。现有的数据显示,地屈孕酮相对于其他合成孕激素,不增加乳腺癌的发生风险(证据等级Ⅱb)。 ⑥随访:治疗期间需每年定期随访,以了解患者用药的依从性、满意度、不良反应,必要时调整用药方案、药物种类、剂量、剂型。2. 非激素治疗:对于存在HRT禁忌证、暂时不愿意或者暂时不宜接受HRT的POI患者,可选择其他非激素制剂来缓解低雌激素症状。(1)植物类药物:包括黑升麻异丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物,作用机制尚未完全明确。 (2)植物雌激素:指植物中存在的非甾体雌激素类物质,主要为杂环多酚类,其雌激素作用较弱,长期持续服用可能降低心血管疾病风险、改善血脂水平、改进认知能力。 (3)中医药:包括中成药、针灸、耳穴贴压、按摩、理疗等,其辅助治疗作用仍有待临床证据证实。目前,POI非激素治疗的临床证据非常有限,尚不能作为HRT的替代方案,仅作为辅助治疗或暂时性的替代治疗。3. 新治疗方法:卵泡体外激活,有临床妊娠的报道,但激活效率低,临床难以普及。免疫、干细胞、基因编辑等前沿治疗方法尚处于研究阶段。(四)远期健康及并发症管理1. 对骨骼健康的影响:为维持骨骼健康及预防骨质疏松,推荐行雌激素补充治疗(证据等级Ⅰa),并应保持健康的生活方式,包括负重运动、避免吸烟以及维持正常体质量。一旦被诊断为POI,建议测定BMD。如被诊断为骨质疏松,应积极HRT治疗,以防骨质进一步丢失,必要时加用其他骨质疏松治疗药物。如果BMD持续下降,提示可能存在其他的潜在病因。 2. 对心血管系统的影响:POI患者发生心血管疾病的风险增加,应通过健康的生活方式减少危险因素带来的不良影响。推荐尽早HRT治疗,并且持续使用至平均的自然绝经年龄[34](证据等级Ⅱb)。 3. 其他:HRT治疗和健康的生活方式可预防和减少可能的认知功能障碍。对于存在阴道干涩不适等泌尿生殖系统症状及性交困难者,可局部使用雌激素或阴道润滑剂。六、生育相关的管理(一)辅助生殖技术治疗目前尚无最佳的用药方案。增加促性腺激素剂量、促性腺激素释放激素拮抗剂方案、促性腺激素释放激素激动剂短方案、微刺激及自然周期方案虽一定程度上可改善辅助生殖技术(ART)治疗的结局,但均不能证实确切有效。多种预处理方案及辅助抗氧化制剂的疗效仍有待进一步证实。亚临床期POI患者接受ART治疗时,卵巢低反应的发生率、周期取消率增高,妊娠率降低。 赠卵体外受精-胚胎移植(IVF-ET)是POI 患者解决生育问题的可选途径。赠卵IVF-ET的妊娠率可达40%~50%。治疗前应根据病因进行系统评估,有化疗、纵隔放疗史或Turner综合征患者,需行心血管系统和超声心动图检查;自身免疫性POI应检测甲状腺功能、肾上腺抗体;有肿瘤史的患者应接受肿瘤专科评估,排除复发的可能。(二)生育力保存主要针对POI高风险人群或因某些疾病或治疗损伤卵巢功能的女性。根据患者意愿、年龄和婚姻情况,建议合适的生育力保存方法。1. 适应证:(1)肿瘤患者:需肿瘤学、生殖医学、胚胎学、遗传学等多学科专家合作,充分评估肿瘤治疗和生育力保存的价值,制定和实施个体化方案,患者需充分知情相关风险及结局。(2)Turner综合征:部分Turner综合征患者卵巢虽然可见少量卵泡,但妊娠后胎儿合并心血管畸形比例高,不一定适宜生育;同时卵母细胞质量差、染色体异常等情况需充分告知、评估。(3)其他:卵巢子宫内膜异位囊肿手术、药物治疗等引起的POI。2. 生育力保存的方法:(1)胚胎冷冻:是已婚女性生育力保存的主要方法,在有效性和安全性上具有显著的优势。但对于患有雌激素敏感肿瘤的患者需警惕控制性超促排卵(COH)造成的高雌激素暴露风险,可选择芳香酶抑制剂(如来曲唑)、自然周期等获卵方案。 (2)成熟卵母细胞冷冻:为未婚女性提供了生育力保存的机会[38],但尚存在法律、管理、技术、伦理、安全性等问题。 (3)未成熟卵母细胞体外成熟技术:适用于不能进行COH的肿瘤患者或需要即刻行肿瘤治疗的患者。但此技术在安全性、有效性上仍有待证实,建议培养成熟后冷冻。(4)卵巢组织冷冻:主要用于接受放化疗的患者,但卵巢组织冷冻仍存在管理、技术、伦理、安全性等问题。(5)促性腺激素释放激素激动剂:可用于肿瘤患者化疗时的卵巢功能保护,机制可能与降低卵巢对化疗药物的通透性或降调凋亡分子相关,其有效性仍待进一步证实。附录:证据等级按照牛津大学证据分级与推荐意见强度标准。 本共识中未标明证据等级者即为Ⅲ级及以下级别证据。 Ⅰ级证据:Ⅰa:同质性随机对照研究(RCT)的系统评价;Ⅰb:可信区间小的RCT;Ⅰc:全或无效应。 Ⅱ级证据:Ⅱa:同质性队列研究的系统评价; Ⅱb:单项的队列研究;Ⅱc:“结局性”研究。 Ⅲ级证据:Ⅲa:同质性病例-对照研究的系统评价;Ⅲb:单个病例-对照研究。 Ⅳ级证据:病例系列报告、低质量队列研究及病例-对照研究。 Ⅴ级证据:专家意见(缺乏严格评价或仅依据生理学、基础研究、初始概念)。 作者贡献声明:本共识由起草专家撰写、函审专家审阅,经修改后 完成。来源:中华妇产科杂志,2017,52(9):577-581.
目前的人流手术还是很依赖手术医生的经验和水平,不可避免的会对子宫内膜造成一定的损伤。 如果因为意外怀孕而需要“终止妊娠”,部分情况下可以选择药流,避免对身体造成更大的伤害。 以前,国内药物流产的常规仅仅限于终止停经≤7周(49天)的妊娠,远远不能满足临床实际的需求。 经过多年的临床中心的药物研究证实,米非司酮配伍米索前列醇是一种安全有效、非侵入性的可以终止8-16周妊娠的药物,可替代技术要求高、并发症较多的钳刮术。 适用人群 确诊为正常宫内妊娠,孕周≤16周,本人自愿要求使用药物终止妊娠、无禁忌症的健康育龄期妇女。 禁忌人群 1、患有肾上腺疾病、糖尿病等内分泌疾病;肝肾功能异常。 2、患有血液系统疾病和有血栓栓塞病史。 3、患有心脏病、高血压、青光眼、哮喘、癫痫、严重胃肠功能紊乱。 4、贫血者需住院药物流产。 5、性传播疾病或外阴、阴道等生殖道炎症未经治疗者, 6、胎盘附着位置异常者。 7、宫内节育器合并妊娠者。 8、异位妊娠包括特殊部位妊娠:子宫瘢痕部位妊娠、子宫颈妊娠、宫角妊娠等。 9、过敏体质,有严重的药物过敏史者。 10、吸烟超过15支/天或酒精成瘾者。 研究表明,随着孕周的增加,药效略有下降。因此极早期药物流产终止妊娠,可以最大限度地提高药物流产效果。此外,在极早孕时药物流产,可以减少流产时的疼痛和出血。 友情提示:为了保护女性的生育功能,满足大家对药流的需求,我在禾新医院特别开设“女性关爱门诊”,对孕周较大的早孕女性提供药物流产的治疗服务。
月经来潮,大多女性都有腰骶部不适的感觉。我的痛经是正常情况吗?需要忍受还是需要治疗?【什么是痛经】凡是在月经前后或月经期出现下腹部疼痛,坠胀伴腰酸或其他不适,程度较重以致影响生活或工作质量者称为痛经。【怎样判断痛经的程度程度】 疼痛是患者的一种主观感受,因此疼痛强度的评估并没有客观的仪器可供选择,主要还是依靠患者的主观描述。每个人的痛阈不同,对疼痛的耐受程度就不一样。临床上对于疼痛的评估方法有二种方法。量表法。评价疼痛常用采取语言评价量表(VDS)、面部疼痛表情量表(FPS-R)、主诉疼痛分级法(VRS)、视觉模糊评分(VAS)、数字评价量表(NRS)等。虽然方法不少,但较繁琐,但临床工作中很少应用。经验问诊法。临床上大多是通过问诊,间接了解患者的痛经程度。如根据对工作学习及日常生活的影响程度,分为轻度,中度及重度。或询问患者是否需要吃止痛药,止痛药是否有效来了解痛经的程度,是否需要进行干预。轻度.不影响工作,生活中度.影响工作,不影响生活;重度.疼痛剧烈,影响工作及生活【痛经有哪些疾病引起】痛经有原发性与继发性之分。原发性主要是指生殖器官无器质性病变的痛经,妇科检查无异常发现。目前认为与子宫内膜释放前列腺素(PG)有关。另外,原发性痛经还会受精神情绪因素的影响。继发性痛经是与盆腔器质性疾病如子宫内膜异位症,盆腔炎症等情况有关。【痛经,我应该忍吗?】痛经是可忍,也不可忍。----不可忍之理由:有一个大前提,任何身体上的不适,都应是首先排除器质性病变。根据所患疾病的种类,采取针对性的治疗方法。痛经亦然。而不能仅仅与痛经这一症状较劲,耽误病情。引起痛经的器质性病变常见的有子宫内膜异位症,子宫腺肌症,盆腔炎症,子宫畸形等。对于以上情况引起痛经的处理,是在原发病的大前提下做出的。因此说痛经不可忍,要找原发病。----是可忍的理由: 如排除器质性病变引起的痛经,则属原发性痛经。或者已经明确痛经的病因,单就痛经这一症状来说,原则是轻则容忍他,重则干预他。在治疗或缓解痛经方面有以下几招。1、 重视心理治疗。不要把痛经作为一个严重的心理负担,像抱着一个定时炸弹一样,即阻止不了他的爆炸,又天天担惊受怕。不要把所有身体上的不适,精神上的不爽都与痛经联系起来,形成一种恶性循环,产生心理障碍。2、 药物干预。痛经严重,不用天天隐忍。可以适当应用止痛药物(包括中药)减轻疼痛,缓缓的度过那几天(商品药名如布洛芬)。不要对我讲,天天用药,会不会有依赖或副作用,你会一年365天,天天来月经吗?当然药物禁忌还是要注意的。3、 口服避孕药抑制排卵。对于既有痛经,又有避孕要求的女性来说可谓是一举两得。避孕药可以通过抑制排卵,阻止了因为排卵后孕酮升高而引起的前列腺素的升高而起作用。对于未婚女性也雌孕激素序贯疗法减轻症状。【痛经可以引起不孕吗】确切的说,痛经本身不会导致生育障碍,而引起痛经的疾病本身有可能会对生育有不良影响。当生育期女性有痛经症状且遭遇生育问题时,应及时就医,进行相关检查。首发于生殖医学空间 2016.9.5
长期以来,人们认为雄激素主要通过增强性欲、性唤起等中枢机制间接促进阴茎勃起,近来发现,雄激素对阴茎勃起具有中枢及外周双重调控作用。雄激素缺乏不但导致性欲低下等性兴奋中枢兴奋性下降,而且阴茎的组织结构及与勃起密切相关的活性物质也发生明显改变,补充雄激素有助于勃起功能的恢复。外源性雄激素可用于由下述原因所致ED的治疗。一、性腺功能减退症 各种原因所致的原发性或继发性睾丸功能减退而导致的性腺功能减退症患者往往合并ED,对此类患者给予雄激素治疗除可增强性欲,亦可恢复正常勃起功能。Foresta等对15例严重性腺功能减退患者(血清睾酮<6.94 nmol/L)进行观察治疗,发现单纯给予西地那非(50mg)或阿朴吗啡(3g)患者的勃起功能并无改善,而补充睾酮(5mg/d)6个月后,再给予相同剂量的西地那非或阿朴吗啡,患者的夜间勃起(NPT)、阴茎彩色多普勒超声(P-CDU)各参数及视觉刺激诱发勃起均恢复正常。二、中老年男性雄激素部分缺乏综合征(PADAM)或LOH(中老年男性迟发型性腺功能减退症) 睾酮分泌随年龄增长而逐渐降低,60-70岁男性约有30%出现血清游离睾酮水平降低。中老年男性如出现与睾酮水平降低有关的症状如乏力、情绪低落、肌力减退、性功能减退等则称为PADAM,本质上也是由于性腺功能减退所致,ED是其主要表现之一。对此类患者给与睾酮替代治疗可明显改善其勃起功能。Isidori等对过去30年有关睾酮替代治疗对成年男性(加权平均年龄57.5岁)性功能疗效的研究进行Meta分析,结果表明,睾酮替代治疗改善勃起功能的效果与血清睾酮水平有关。睾酮水平<7nmol>10nmol/L时,患者的勃起频率及性欲增加,但勃起的硬度无明显增加;而当睾酮水平>12 nmol/L时,患者的勃起功能改善情况与安慰剂比较差异无显著性,提示睾酮治疗ED的疗效取决于睾酮水。PADAM患者存在不同程度的游离睾酮水平降低,对此类患者合并的ED单用PDE5抑制剂往往效果不佳,而补充睾酮可增强患者对PDE5抑制剂的反应,显著提高勃起功能国际指数(IIEF)评分。三、血管性ED 对因静脉闭塞不全导致的静脉漏而引起的ED往往借助于手术治疗,然而手术的远期疗效并不理想。动物实验的结果表明睾酮缺乏往往因海绵体组织结构的改变而导致静脉闭塞不全,提示补充睾酮有助于静脉性ED患者勃起功能的恢复。Isidori等也发现睾酮替代可用于血管 ED治疗效果。最近,Yassin等报道了1例因静脉漏而导致的ED经补充睾酮而治愈的患者。该患者患严重ED 3.5年,经海绵体静脉造影证实存在严重静脉漏,因血清睾酮水平降低(6.25 nmol/L,正常参考值范围:13.88-29.84 nmol/L)而给予睾酮替代治疗。补充睾酮9周后患者自觉勃起功能改善,12周后因勃起功能明显改善该患者同意再次行阴茎海绵体造影,结果发现静脉漏消失。虽然这仅为个案报道,但为静脉性ED的治疗提供了新的思路,今后还需对更多的患者进行临床试验。四、雄激素替代治疗的安全问题 目前对补充外源性睾酮可能产生的不良后果的担心主要集中于良性前列腺增生(BPH)及前列腺癌(PCa)。前列腺是雄激素依赖器官,BPH的发生与PCa的生长与睾酮密切相关。然而目前尚无证据表明补充睾酮可导致BPH及PCa的发生。El-Sakka等观察了187例45岁以上性腺功能减退伴ED用睾酮替代治疗患者的PSA水平,结果发现用药1年后PSA水平与用药前差异无显著性(P>0.05)。最近Calof等对中老年男性睾酮替代治疗的不良反应的有关研究进行了Meta分析,表明睾酮替代最常见的不良反应是血细胞比容升高,虽然前列腺事件(包括PCa、SA>4μg/L及前列腺活检)的发生率在数值上有所增加,但与安慰剂比较差异并无显著性。尽管如此,对有下尿路梗阻症状的患者补充睾酮仍需慎重,而对怀疑已患PCa的患者睾酮治疗属禁忌。睾酮替代期间定期检测血细胞比容、血PSA并进行前列腺直肠指检是必要的。只要注意对患者定期随访观察,睾酮替代治疗是安全的。综上所述,雄激素除通过增强性欲促进勃起之外,还对阴茎勃起组织及与勃起有关的酶产生直接影响,对性腺功能低下的ED患者单纯使用PDE5抑制剂往往效果不佳,而同时补充睾酮可收到良好效果。睾酮替代治疗期间需密切观察,及早发现不良反应。五、外源性睾酮的种类:见作者文献《雄激素与性腺轴专题--关于雄激素类药物的种类简介》: 与雄激素有关的制剂包括雄激素类药物、同化激素类药物、雄激素拮抗剂,目前市场上可供使用的雄激素制剂有口服制剂、口腔黏膜制剂(睾酮颊含片)、透皮制剂、肌肉注射制剂及皮下埋植制剂。1.睾酮口服制剂:(1)主要指十一酸睾酮软胶囊(TU capsules):包括进口的安特尔与国产制剂,口服制剂携带方便,剂量可以随时调整,停药后作用迅速消失,不产生长期不良后果。不足之处吸收量可能因人而异,口服后10 小时血清睾酮浓度即下降至服药前水平。十一酸睾酮胶囊的有效成分为睾酮十一酸酯,是睾酮的衍生物,溶于油剂后装入软件囊,每颗含40mg 药物。口服经肠道淋巴系统吸收,经胸导管进入体循环,避免了烷基化睾酮吸收后的肝脏首过效应和肝毒性,这是这种药物的最大特点!!剂量每天80-160mg,分1-2 次餐后服用,食物中含有19g脂肪即可保证该药充分吸收。(2)甲睾酮:又称17-α甲基睾酮,甲基睾丸素,包括口服口服与舌下剂型,经过肝肠循环,高血压、心力衰竭、肝功损害、前列腺增生与前列腺癌禁用。(3)DHEA:即脱氢表雄酮,由哺乳动物的肾上腺皮质分泌,它具有对抗睾酮与性激素结合球蛋白(SHBG)结合,从而使体内的游离睾酮(FT)含量增加,使雄激素的作用增强从而使性功能增强。对男性而言,DHEA能自动调节结合睾酮的含量,调节雌雄激素平衡而提高性功能;对女性来说,雄激素是女性维持性感觉的主要物质,其原理与雄激素可抑制阴蒂的萎缩,提高其敏感性,从而提高性交快感。其它作用防治心血管类疾病;积极影响人体代谢;调节骨代谢;预防肿瘤;强化免疫功能;强化大脑功能;延缓衰老等作用。目前DHEA国内没有生产,国家也没有通过进口审核,网上的DHEA大多数是通过海外代购的途径进入国内,产品质量良莠不齐。(4)达那唑,为弱雄激素,蛋白同化作用和抗孕激素作用,具有抗促性腺激素作用和轻度雄激素作用,男科主要应用于男子女性型乳房、青春期性早熟。2.口腔黏膜制剂:包括:(1)睾酮颊含片 迅速粘附在牙龈与上唇交界处。当和唾液接触后,本品软化成凝胶状,可持续在12 小时内向口腔黏膜缓慢释出睾酮。睾酮通过口腔黏膜吸收进入血液,再直接输送至上腔静脉,而绕过胃肠道系统和肝脏,故睾酮效应的相应增强,可作为睾酮皮肤贴剂、局部乳膏或注射剂的另一种选择。每片含有30mg 睾酮,每天早、晚各贴一片。(2)舌下含剂 是甲基雄烯二醇的舌下含片制剂。甲基雄烯二醇是睾酮直接前体,在体内可直接转化成睾酮。服用该制剂能在40 分钟内明显提高睾酮水平125%,吸收迅速,起效快,药物可直接进入血液,吸收率为85%,随后2-3 小时睾酮水平逐渐下降,其经肝脏代谢失活。每片含甲基雄烯二醇25mg,每天早、晚各一片舌下含服。每天规律服用6-8 周在停用2 周,如此循环。3. 睾酮皮肤贴剂:相对而言可较好地模拟睾酮分泌的生理昼夜节律。缺点是皮肤刺激或过敏反应发生率较高,有报告脱落率可高达2/3。他们包括(1)阴囊透皮贴剂 每帖含10-15mg 睾酮,每日释放4-6mg,贴后2-4小时血中睾酮达峰值,其后22-24 小时维持在中等正常水平。主要作用在阴囊,于早晨贴于阴囊皮肤上,每日一贴。由于阴囊皮肤含有丰富的5-α还原酶,能将皮肤吸收的睾酮转化为双氢睾酮(DHT)。故在应用阴囊贴剂期间,DHT 的浓度明显增加,可比正常高出12 倍;(2)非阴囊皮肤贴剂成人每天释放睾酮5mg,夜间睡前贴于各处躯干或四肢皮肤上,每天1 次,但7 天内不要在同一不使用。应用8 小时血睾酮水平达峰值,然后稍微降低并继续维持在生理范围浓度达18-20h。开始23h释放总药量的60%。释药系统产生的睾酮、DHT 与E2 均为正常水平,性功能、性欲、体力和情绪均有改善。贴片治疗较肌肉注射更方便。4. 睾酮皮肤凝胶:使用方便,可随时调整剂量,停药后不造成长期不良后果,皮肤反应少见,价格较贵。本制剂为1%水乙醇凝胶,每瓶含凝胶250g,5g 凝胶含睾酮50mg,可释放睾酮5mg。用此药100mg 和50mg 后,血睾酮水平分别为12.41 和6.54nmol/L,患者情绪、性欲和勃起功能均有改善,同时肌量增加,脂肪量减少。此制剂使用方便,可以随时调整剂量,停药后不产生长期不良后果,皮肤反应较少见,但价格较贵。每天1 次,与每天相同时间使用,以早晨最佳,肩部、手臂和/或腹部皮肤(非阴囊)涂擦。每次将5-10g 凝胶涂抹于皮肤上。凝胶在5 分钟内变干,不留痕迹。每天不得超过10g,不得随意停药,否则睾酮水平5 天内降至正常水平以下。5. 肌肉注射制剂:如:(1)常用制剂 包括十一酸睾酮注射液(TU)、庚酸睾酮注射液(TE)和环戊丙酸睾酮注射液(TC),均为睾酮衍生物。睾酮注射液价格便宜,没有严重不良反应。缺点需要深部肌肉注射,不是十分方便;TU 注射后2-3 天内血清睾酮水平达峰,峰浓度可能超过生理浓度上限,第3 周可下降至生理浓度下限以下。血清睾酮浓度的大幅度波动,可能会引起患者情绪和症状的明显起伏。TE 和TC 是过去应用最为广泛的雄激素注射剂临床上具有同等的作用期间和治疗有效性。TC作用时间短,对于那些雄激素补充治疗初期就发生急性尿潴留的患者较好,允许在必要时迅速撤离雄激素补充制剂。(2)长效睾酮注射液(商品名耐必多,Nebido) 是全球第一个长效睾酮注射液,主要活性成分是十一酸睾酮酯,Nebido 又称储库型注射剂。注射到臀部肌肉后,形成一个药物池。睾酮逐步从药物池释放进入血液。通常每隔10-14 周注射1 次,频率取决于患者个人的睾酮水平。普通注射剂平均每年需注射22 次,而Nebido 一年仅注射4 次,无需经常注射,可使体内睾酮血浓度维持在正常范围内,因而更受到患者欢迎。臀部肌肉注射,每支1000mg/4ml,每次1000mg,每12周1 次。6. 皮下埋植制剂:呈短棒状药丸,活性成分为睾酮。可埋植于皮下(通常在腹部,臀部皮下),能够缓慢释放睾酮,埋植3-6 个药丸即可使性腺功能低下患者的血清睾酮到生理水平 并维持长达4-5个月,患者性欲,体力均可改善。但埋植药丸需要实施非常小的手术,棒状药丸可能折断、穿孔影响药效以及出现感染和瘢痕,部分患者难以接受。睾酮药丸植入剂规格有100mg,200mg 两种,根据个体需求量选择剂量范围100mg-600mg,一般每次植入600mg 睾酮就能保持血浆睾酮水平在正常范围达4-5 个月。蒋氏男科,2017,4,22,7PM