马望医生的科普号

二、可以手术的浸润性乳腺癌：Ⅰ期、Ⅱ期和ⅢA期（仅T3N1M0）1.手术治疗对于大多数Ⅰ期和Ⅱ期乳腺癌患者，“全乳切除+腋窝淋巴结清扫”或“肿瘤切除（保乳手术）+腋窝淋巴结清扫+全乳放疗”的保乳治疗，临床疗效是相同的，都可作为主要治疗的选择。Ⅰ期和Ⅱ期患者应对腋窝淋巴结状态进行评估，目前推荐前哨淋巴结定位与切除的外科腋窝分析方法。与进行标准的腋窝淋巴结清扫的患者相比，行前哨淋巴结活检的患者发生手臂、肩部并发症（如疼痛、淋巴水肿和感觉丧失）的情况减少。如果没有发现前哨淋巴结，或者已经出现转移，则应进行标准的腋窝淋巴结清扫。传统的Ⅰ、Ⅱ级腋窝淋巴结清扫至少需要10个淋巴结供病理学分析。只有当Ⅰ级或Ⅱ级淋巴结有明显的肉眼可见的病变时，才可将腋窝清扫扩大至Ⅲ级。没有进行腋窝淋巴结清扫或腋窝淋巴结放疗的患者同侧淋巴结复发的风险增高。患者的要求是选择保乳手术的重要影响因素，医生和病人应就保乳手术和全乳切除术的优缺点进行详细的讨论。以下因素需要考虑：长期生存率；局部复发的可能性和结局；心里调节(对肿瘤复发的恐惧、性生活方面的适应、身体功能的恢复)。在选择保乳手术前必须考虑下列禁忌症：绝对禁忌症：既往做过乳腺或胸壁的放疗妊娠期间的放疗钼靶摄片显示弥漫性可疑或癌性微钙化灶病变广泛，位于乳房不同象限阳性病理切缘相对禁忌症：累及皮肤的活动性纤维组织肿瘤>5cm灶性阳性切缘已知存在BRCA1/2突变的绝经前妇女年龄≤35岁的妇女2.术后放疗 保乳术后的放疗对于1～3个腋窝淋巴结阳性患者除全乳放疗外也可以考虑进行锁骨上区放疗，而对于4个或4个以上腋窝阳性淋巴结患者，必须在全乳照射的基础上加锁骨上区放疗。如果保乳手术后有辅助化疗的指征，应在化疗完成后再予放疗。保乳术后的放疗也可以与CMF（环磷酰胺、氨甲喋呤、5-氟尿嘧啶）方案化疗同时进行，但氨甲喋呤在放疗期间应停用或最多应用不超过2次。因为有研究报告，CMF化疗和放疗同时进行降低了保乳手术的外观效果。全乳切除术后的放疗淋巴结阳性患者对于1～3个腋窝淋巴结受累患者，建议在术后化疗完成后对胸壁和锁骨上区进行放疗，也可考虑对同侧内乳淋巴结放疗。有4个或4个以上淋巴结受累的患者，局部复发的风险明显升高，建议全乳切除术后化疗后行胸壁和区域淋巴结放疗。淋巴结阴性性患者对于切缘阴性、肿瘤≤5cm以及腋窝淋巴结阴性的患者，乳房全切术后不建议放疗。对于切缘阳性或切缘距病灶很近（＜1mm）、肿瘤>5cm，特别是未进行足够腋窝评估的患者，建议行胸壁放疗，也可考虑对同侧锁骨上区放疗。3.术前新辅助化疗对于ⅡA期、ⅡB期和部分ⅢA期（仅T3N1M0）患者，如果希望行保乳手术，术前应进行新辅助化疗。化疗前需要通过穿刺活检等方法取得病理学证据，如果没有病理学证据证明为浸润性乳腺癌，就不宜进行术前化疗。部分患者，术前化疗可以取得一定的疗效，使一些原本无法行保乳手术的患者获得了保乳治疗的机会。一些患者肿块缩小后，使手术变得更加易行，但最好于化疗前在乳腺X线或超声引导下，经皮穿刺在乳腺中置入定位夹，标记肿瘤的位置，这有助于化疗后对最初肿瘤区域予手术切除。推荐用于术后辅助化疗的方案也适用于术前化疗，具体方案见下面的术后全身辅助治疗。国外有文献报道：对于HER-2阳性的患者，在紫杉醇新辅助治疗中加入曲妥珠单抗，续以FEC化疗，可以使完全病理缓解率从26%提高到65.2%。含曲妥珠单抗的新辅助化疗方案如下：T+曲妥珠单抗→FEC+曲妥珠单抗曲妥珠单抗4mg/kg iv，第一次紫杉醇前用。随后 曲妥珠单抗2mg/kg iv，每周1次，共23周加 紫杉醇225mg/m2 iv 24h21天为1周期，共4个周期序贯 环磷酰胺 500mg/m2 iv.d1表柔比星 75mg/m2 iv.d15-氟尿嘧啶 500mg/m2 ivgtt.d1,421天为1个周期，共4个周期关于新辅助内分泌治疗，根据一些机构的临床试验数据，目前认为雌激素受体阳性的绝经后患者，可选用芳香化酶抑制剂（阿那曲唑或来曲唑）作为术前内分泌治疗。4.术后全身辅助治疗腋窝淋巴结阴性患者术后的全身辅助治疗包括全身化疗和内分泌治疗。内分泌治疗和化疗的应用必须先权衡预期获益和患者个人是否愿意承受治疗的不良反应。根据患者具体情况建议如下：淋巴结阴性、肿瘤很小（≤0.5cm）： 不做术后全身辅助治疗淋巴结阴性、激素受体阴性、肿瘤直径>1cm ： 进行化疗淋巴结阴性、激素受体阳性、肿瘤直径>1cm ： 进行内分泌治疗联合化疗腋窝淋巴结阳性患者淋巴结阳性的患者均应接受化疗，如果雌激素受体阳性，应在化疗结束后还要进行内分泌治疗。对于绝经后雌激素受体阳性的乳腺癌患者，应将芳香化酶抑制剂作为辅助起始治疗、在他莫昔芬后序贯使用、或将芳香化酶抑制剂用于他莫昔芬治疗后的后续强化治疗。对绝经前患者他莫昔芬作为基本药物推荐使用。乳腺癌术后常用的辅助化疗方案低危腋窝淋巴结阴性高危复发因素腋窝淋巴结阴性淋巴结阳性CMF方案6个周期CAF方案6周期AC方案4周期序贯紫杉醇4周期AC方案4～6个周期CEF方案6周期FEC方案3周期序贯多西他赛3周期EC方案4～6个周期TC方案4周期TAC方案6周期密集化疗方案多个随机研究证实，4个周期“阿霉素+环磷酰胺”方案治疗后的无复发生存率和总生存率与CMF方案相当。增加阿霉素或环磷酰胺剂量均不能提高疗效。在回顾性分析中，含蒽环类的化疗方案对HER-2阳性的乳腺癌患者可能更为有效。两项随机试验比较了腋窝淋巴结阳性的乳腺癌患者接受AC方案联合或不联合紫杉醇序贯化疗的疗效，结果显示联合紫杉醇可提高无病生存率和总生存率。在回顾性分析中，含紫杉醇化疗方案的优势似乎在雌激素受体阴性的患者中更为明显。5.曲妥珠单抗辅助治疗对于HER-2阳性患者使用曲妥珠单抗可明显改善总生存率。“AC序贯紫杉醇+曲妥珠单抗治疗1年（与紫杉醇一起开始应用）”方案作为是含曲妥珠单抗治疗的首选方案。TCH方案可作为上述方案的替代方案，适用于有心脏疾病的患者。对于肿瘤小（＜1cm）、淋巴结阴性的患者，不建议应用曲妥珠单抗治疗。

高钙血症是肿瘤患者常见的危及生命的代谢急症。肿瘤侵犯骨组织，导致骨组织中钙释放入血液。当骨组织动员出的钙超出了肾脏排泄阈值时就会发生高钙血症。大约15～20%的肿瘤患者会发生高钙血症。临床表现： 全身症状 脱水、体重减轻、畏食、瘙痒、烦渴 神经症状 疲劳、嗜睡、肌无力、反射减退、癫痫发作、意识丧失、昏迷 胃肠道症状 恶心、呕吐、便秘、肠梗阻 肾脏症状 多尿、肾功能不全 心脏症状 房性及室性心律失常、心动过缓治疗： 1.生理盐水水化利尿，减少钙的重吸收。 2.应用双磷酸盐如伊班磷酸钠、唑莱磷酸等 3.降钙素可以迅速抑制骨的重吸收，给药后数小时内血钙降低。但应用降钙素的同时要应用糖皮质激素，否则机体会很快产生抗体。 4.普卡霉素通过降低溶骨细胞数目和活性而减少骨的重吸收。通常每周注射一次，15～20μg/kg。

原发肿瘤（T）Tx 原发肿瘤无法评估T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌T1 肿瘤浸润粘膜下层T2 肿瘤浸润肌层T3 肿瘤穿透肌层至浆膜层或侵犯腹膜外结肠或直肠周围组织T4 肿瘤直接侵犯其他脏器或结构，或穿透脏层腹膜区域淋巴结（N）Nx 局部淋巴结无法评估N0 无局部淋巴结转移N1 局部1～3个淋巴结转移N2 局部转移淋巴结数目≥4个远处转移（M）M0 无远处转移M1 有远处转移临床分期Ⅰ期 T1-2 N0 M0ⅡA期 T3 N0 M0 ⅡB期 T4 N0 M0 ⅢA期 T1-2 N1 M0ⅢB期 T3-4 N1 M0ⅢA期 任何T N2 M0Ⅳ期 任何T 任何N M1

恶性肿瘤如果在发病早期就能够得到及时的治疗是可以取得很好的治疗效果甚至治愈的。但许多肿瘤患者到医院就诊时，检查发现已经是晚期，错过了最佳的治疗时间。因此，早发现、早诊断、早治疗对肿瘤患者至关重要。 恶性肿瘤早期往往有一些症状，这些症状是肿瘤向患者发出的早期报警信号。当出现这些症状时，应警惕肿瘤的可能，及时到医院检查。恶性肿瘤的早期报警信号概括起来有以下10种：1.身体任何部位出现肿块，并进行性增大。2.吞咽食物时有梗噎感、疼痛、胸骨后闷胀不适或胸部异物感。3.持续性消化不良、上腹部饱胀不适或食欲不振。4.持续性干咳、痰带血丝、声音嘶哑或鼻塞不通气、流鼻血有时伴头痛。5.月经期不正常的大出血，月经期外或绝经后不规则的阴道出血，接触性出血。6.原因不明的大便带血及粘液，或腹泻便秘交替出现，原因不明的血尿。7.身体任何部位发生非外伤性溃疡或瘢痕上出现溃疡，长期不愈者。8.疣或黑痣明显变化，如颜色变深、迅速增大、瘙痒、脱毛、渗液、溃烂、出血等。9.原因不明的发热、黄疸、贫血或体重下降。10.原因不明的泌乳、乳头有血性分泌物或糜烂。

研究发现茶叶的提取物可以抑制胃腺癌和肝癌细胞生长增殖，茶叶作用后的癌细胞在电镜下可见到细胞核缩小，细胞破裂。动物体内实验证实：茶叶可提高荷瘤小鼠的免疫功能，并能阻断内源性亚硝胺的合成，而亚硝胺是一种常见肿瘤的诱发剂。福建铁观音、花茶，杭州绿茶，陕西紫阳茶，广西灵山茶，海南红茶和绿茶均有抑癌作用。据调查，一些茶叶产区癌的发生率较低。以上证据说明，茶叶具有防癌和抑癌作用，是一种健康有益的保健饮料。尤其对于肿瘤高发群体（如有肿瘤家族史的人们）和肿瘤患者提倡喝茶。

2.部分分化的子代细胞逆分化为肿瘤干细胞基因突变也可发生在短暂增殖的前体细胞（干细胞的后代细胞），这些短暂增殖细胞属于部分分化细胞。基因突变使这些部分分化的短暂增殖细胞不再继续分化为成熟细胞，但却保留了快速增殖的能力。大量的快速增殖的未成熟细胞形成一个细胞池，在这个细胞池中发生的一些分子或基因事件使快速增殖的部分分化细胞逆分化为肿瘤干细胞。已经离开干细胞小境部分分化了的子代细胞有可能回到小境，在小境微环境的作用下，重新返回干细胞状态，这一过程称为逆分化。在已分化细胞逆分化重新返回干细胞状态的过程中，若小境的微环境发生异常或细胞基因发生突变，也会导致肿瘤干细胞的产生。3.小境中干细胞迁移和动员与肿瘤侵袭和转移之间的关系正常干细胞的迁移和动员与肿瘤的侵袭和转移的分子机制有些相似。一些因子在正常干细胞动员的过程以及肿瘤细胞侵袭转移的过程中都是必须的。例如：前面提到的造血干细胞的活化和动员需要基质金属蛋白酶-9（MMP-9）水解细胞外基质成分。基质金属蛋白酶9还可使干细胞因子从膜锚定状态转变为游离状态，游离状态的干细胞因子促使小境中造血干细胞活化和动员。而基质金属蛋白酶家族也是恶性肿瘤侵袭和转移过程中的关键分子。此外，造血干细胞和神经干细胞的迁移需要整联蛋白，而整联蛋白也参与肿瘤的侵袭和转移。前面提到的趋化因子CXCL12及其特异性受体CXCR4在干细胞的动员中发挥着至关重要的作用，研究发现CXCL12与乳腺癌细胞的迁移也密切相关。因此，干细胞动员与肿瘤细胞侵袭和转移在理论上可能有一定的联系。

肿瘤组织中存在极少量的具有自我更新、无限增殖和多向分化潜能的肿瘤干细胞， 正是这些肿瘤干细胞促使了肿瘤的发生和发展。目前认为肿瘤干细胞的产生可能有两种途径：一种是由于干细胞小境（微环境）的变化或基因突变使正常干细胞转变为肿瘤干细胞；另一种是干细胞产生的快速增殖的前体细胞发生基因突变，使其继续保持快速增殖而不进入分化成熟得状态。更多地基因突变使这些仅部分分化而保持快速增殖的前体细胞逆分化为肿瘤干细胞。无论哪种途径导致肿瘤干细胞的产生都与干细胞小境关系密切。1.正常干细胞转变为肿瘤干细胞小境中的各种信号调控着干细胞的生物学行为，当信号产生异常使干细胞行为异常时可导致正常干细胞转化为肿瘤干细胞。例如：骨形成蛋白（BMP）为小境中的干细胞提供抑制生长的信号。选择性灭活小鼠体内的BMP受体可导致毛囊肿瘤、肠息肉和造血干细胞数量增加。Wnt为小境中的干细胞提供促进生长的信号，当Wnt与其受体Frizzled结合后，Wnt信号途径被激活。若Wnt信号被异常激活，可导致毛囊肿瘤、肠腺瘤性息肉和骨髓白血病。小境中BMP 的生长抑制信号和Wnt的促进生长信号共同调控着干细胞的增殖。一旦平衡被破坏，就可能导致干细胞增殖失控从而转变为肿瘤干细胞，并启动了肿瘤的发生。除了小境中的信号异常外，基因突变也是导致正常干细胞转变为肿瘤干细胞的重要原因。例如某些基因突变导致干细胞依赖于小境调控的自我更新机制障碍，使干细胞的自我更新和扩增失去了小境的约束，导致干细胞转变为肿瘤干细胞。起源于正常干细胞的肿瘤干细胞可以分泌一些因子，募集小境细胞到肿瘤中来，结果导致干细胞小境的扩张。肿瘤干细胞也随着干细胞小境的扩张而扩增。在肿瘤干细胞或小境微环境的影响下，小境中的细胞也进行扩增并发生一些基因的变异。肿瘤干细胞把已经变异的小境细胞募集在自己周围，形成新的小境。新的小境为肿瘤干细胞提供自我更新的信号，肿瘤干细胞也很快适应了新的小境，在新的小境中进行自我更新并产生分化的肿瘤细胞。部分肿瘤干细胞还可以发展成为不依赖于小境而自发进行自我更新的肿瘤干细胞。上述过程很可能是肿瘤侵袭周围组织，或远处形成转移瘤的重要机制之一。

五、特殊类型的乳腺癌 1.Paget's病乳腺Paget's病的特点是乳头乳晕复合体表皮出现肿瘤细胞。最常见的临床表现是乳头湿疹、出血、溃疡和乳头瘙痒。约80%的患者伴发有乳腺其它部位的肿瘤，且伴发的肿瘤不一定发生在乳头乳晕复合体附近，可以为导管原位癌或浸润性癌。对于无伴发肿瘤的Paget's病，推荐行切除全部NAC并保证其下乳腺组织切缘阴性的保乳手术，术后行全乳放疗。也可考虑全乳切除+外科腋窝分期。局部治疗完成后，应考虑他莫昔芬以降低复发风险。对于乳腺其它部位出现伴发肿瘤的患者，手术包括确保阴性切缘的NAC切除、标准的保乳手术切除周边肿瘤并获得阴性切缘。没有必要把NAC和外周肿瘤包含在同一标本中切除或以单一切口切除。全乳切除仍然是合适的治疗选择。对Paget's病伴随导管内癌而没有发现浸润性癌的患者在采取保乳手术时不必进行腋窝淋巴结分期。对于发现浸润性乳腺癌的患者，无论是接受全乳切除还是保乳手术都应进行外科腋窝分期。术后根据浸润性乳腺癌临床分期和雌孕激素受体情况进行全身辅助治疗。接受保乳手术的Paget's病患者，都应进行全乳放疗。如果伴发浸润性乳腺癌淋巴结转移，应将照射野扩大到区域淋巴结。2.乳腺分叶状肿瘤乳腺分叶状肿瘤比较少见，由基质和上皮两种成分组成。分叶状肿瘤包括良性、边缘性和恶性等亚型，很少能够在切除性活检或肿块切除前得到正确的诊断。在超声检查和乳腺摄片中，，分叶状肿瘤常表现为纤维腺瘤，即使针穿刺细胞学检查也不能可靠的将其与纤维腺瘤区别。因此临床上大的生长迅速的纤维腺瘤，应考虑切除活检。乳腺分叶状肿瘤生长迅速，通常为无痛性，最常见的远处转移部位是肺，可以为实性结节或薄壁空腔。局部复发是分叶状肿瘤最常见的复发方式。分叶状肿瘤的治疗是局部手术切除，阴性切缘≥1cm。肿块切除或部分乳腺切除是首选的手术治疗方式。只有当肿块切除或部分乳腺切除不能获得阴性切缘时才有必要行全乳切除。分叶状肿瘤很少发生腋窝淋巴结转移，因此，除非体格检查发现肿大淋巴结，否则不必行外科腋窝分期或腋窝淋巴结清扫。对于局部复发的患者，应当行复发病灶切除（要求有宽的阴性切缘），然后可考虑对残留乳腺和胸壁进行放疗。化疗和内分泌治疗在乳腺分叶状肿瘤治疗中的作用尚没有得到证实。3.炎性乳腺癌炎性乳腺癌是一种罕见的，侵袭性进展的乳腺癌，其特征是乳腺1/3以上面积的皮肤充血水肿（橘皮样），充血区有明显可触及的边界。过去炎性乳腺癌常被归于局部晚期乳腺癌，但越来越多的证据显示，与局部晚期乳腺癌相比，炎性乳腺癌HER-2过表达和激素受体阴性的可能性更大，预后也更差。炎性乳腺癌采用综合治疗模式。先行术前新辅助化疗，采用“蒽环类±紫杉类”方案，对于HER-2过表达的患者，若经济条件许可，可在化疗方案中增加曲妥珠单抗。新辅助化疗完成后，行“全乳切除+腋窝淋巴结清扫术”，炎性乳腺癌患者不宜行保乳手术。手术后应给予辅助化疗，激素受体阳性患者，术后化疗结束后应继以内分泌治疗。对于HER-2高表达患者，若经济条件许可，建议完成1年的曲妥珠单抗治疗。最后，完成上述全部治疗后，建议行胸壁和局部淋巴结放疗。4.髓样癌髓样癌是浸润性导管癌中一种不常见的变异类型，其特征是：恶性度高的细胞核型伴有淋巴细胞浸润、肿瘤边界呈膨胀性生长。过去认为髓样癌较少发生转移，预后好于典型的浸润性导管癌。但目前大量证据显示，髓样癌的转移风险与其他高度恶性的浸润性乳腺癌相当。因此对于诊断为髓样癌的患者，应当按照浸润性导管癌的治疗策略，根据肿瘤的大小、分级和淋巴结状态进行综合治疗。5.男性乳腺癌病程长就诊晚是男性乳腺癌的临床特点。由于男性乳腺癌早期无特殊不适症状，大部分患者未能及时就诊，当发现乳头乳晕区肿物时也很少联想到乳腺癌，甚至到病变发生溃烂时才去就诊。由于男性乳腺体积小、淋巴管较短，约54～80%的病人早期即出现淋巴结转移。这也是男性乳腺癌预后较女性差的原因之一。男性乳腺癌的治疗原则与女性乳腺癌基本相同。凡适合切除者宜争取做根治性切除，并根据情况采用综合治疗；晚期患者则以化疗、放疗、内分泌治疗等多种综合治疗为主。他莫昔芬作为雌激素受体阳性患者内分泌治疗的常规首选药物，适用于任何年龄的患者。双侧睾丸切除术方法简单、创伤小，且不受年龄限制，对晚期男性乳腺癌治疗有效率可达50%～60%，因此常作为晚期患者的首选治疗方案。

三、.不可手术的局部晚期乳腺癌：Ⅲ期（除外T3N1M0）不可手术的局部晚期乳腺癌标准的治疗步骤如下第一步：新辅助化疗：以蒽环类为基础±紫杉类的方案。如果术前新辅助治疗期间出现病情进展，可采用姑息性乳腺放疗以提高局部控制。第二步：经过术前新辅助化疗取得一定的临床疗效后，部分患者可接受手术。手术采用“全乳切除+Ⅰ/Ⅱ级腋窝淋巴结清扫±延迟乳房重建”或“肿块切除+Ⅰ/Ⅱ级腋窝淋巴结清扫。第三步：术后辅助化疗，方案同可手术早期浸润性乳腺癌的辅助化疗。第四步：两种手术方式都存在较高局部复发风险，因此，术后进行胸壁和锁骨上淋巴结放疗。如果内乳淋巴结受累，也应进行放疗。第五步：雌激素受体阳性患者接受内分泌治疗。绝经后的患者长期服用他莫昔芬会导致患子宫内膜的风险增高，因此患者进行内分泌治疗时最好能够每年进行一次妇科体检。四.Ⅳ期转移或复发乳腺癌1.单纯局部复发接受全乳切除术的患者局部复发后应接受局部复发病灶的切除术，术后行受累区域放疗，然后进行全身化疗或内分泌治疗。对于无法切除的胸部复发病灶，如果既往没有接受过放疗，应给予放疗。接受保乳手术后局部复发的患者应当接受全乳切除术，术后接受全身化疗或内分泌治疗。近期一些研究表明：对于局部复发转移的乳腺癌患者，在放疗的基础上加热疗，局部肿瘤缓解和局部肿瘤控制持续时间均优于单纯放疗，但总生存率没有差异。2.全身性疾病对于发生远处转移的乳腺癌患者，治疗的目的是延长生存时间、提高生活质量，而不是治愈。因此，应选择毒性较小的治疗方案。内分泌治疗雌激素受体阳性的患者，应行内分泌治疗。对于绝经后患者，若接受过抗雌激素治疗以及抗雌激素治疗后1年以内者，芳香化酶抑制剂是首选的一线治疗。二线治疗首选方案是卵巢切除或促黄体生成激素释放激素激动剂（如戈舍瑞林）联合内分泌治疗。若没有接受过抗雌激素治疗以及既往抗雌激素治疗1年以上者，芳香化酶抑制剂的疗效略优于他莫昔芬，但差别不大。绝经后患者内分泌治疗包括：选择性非甾体芳香化酶抑制剂（阿那曲唑和来曲唑）、甾体类芳香化酶灭活剂（依西美坦）、单纯抗雌激素剂（氟维司群）、孕酮类药物（甲地孕酮）、雄激素（氟甲睾酮）、大量雌激素（乙炔基雌二醇）。对于从未接受过内分泌治疗的绝经前患者，先行卵巢切除或药物（戈舍瑞林）卵巢抑制，然后按绝经后给予内分泌治疗；或行他莫昔芬治疗。绝经前乳腺癌患者内分泌治疗包括：促黄体生成激素释放激素激动剂（戈舍瑞林和luprolide）、卵巢切除、孕酮类药物（甲地孕酮）、雄激素（氟甲睾酮）、大量雌激素（乙炔基雌二醇）。化疗以下晚期乳腺癌患者应接受化疗：①雌激素受体阴性② 灶不局限于骨或软组织③伴有症状的内脏转移④激素受体阳性但对内分泌治疗耐药。与单药化疗相比，联合化疗通常客观缓解率较高，缓解至疾病进展时间也较长。但联合化疗的毒性较大，生存获益小。临床标准的处理是应用一线治疗方案直至疾病进展。骨转移患者双磷酸盐治疗对于骨转移的乳腺癌患者，应给予双磷酸盐（如伊班磷酸或唑莱磷酸）联合枸橼酸钙和维生素D治疗。双磷酸盐应在化疗或内分泌治疗的基础上给药。对溶骨性乳腺癌转移病例，唑莱磷酸的效果可能优于帕米磷酸。双磷酸盐治疗骨转移属于姑息性治疗措施，治疗可使骨相关事件减少，并减少放化疗或手术治疗骨痛的需要。伊班磷酸或唑莱磷酸可按3～5周给药一次，每次4mg的剂量与抗肿瘤治疗联合应用。双磷酸盐治疗需同时补钙和维生素D，剂量分别为钙1200～1500mg/d，维生素D3剂量400～800IU/d。

根据治疗的需要，可将乳腺癌分为5类：1.单纯的非浸润性癌 （小叶原位癌和导管原位癌）2.可手术的局部浸润性癌 （临床Ⅰ期、Ⅱ期和部分ⅢA期）3.无法手术的局部浸润性癌（部分ⅢA期、ⅢB期、ⅢC期）4.转移或复发性乳腺癌（Ⅳ期）5.特殊类型的乳腺癌下面对上述5种乳腺癌的治疗分别进行讲述。单纯非浸润性癌单纯非浸润性癌包括小叶原位癌和导管原位癌，两者有时较难与非典型增生或早期浸润性癌相鉴别。因此，所有病例都应进行病理学检查。单纯非浸润性癌的患者应行双侧乳腺钼靶X线摄影，检查是否存在多发原发肿瘤，并评估非浸润性病灶的范围。单纯非浸润性癌治疗目的是预防浸润性病灶的出现，或在病灶仍局限在乳腺内时发现其浸润成分。对于在检查过程中发现浸润性癌的患者（即使是微浸润），应按照浸润性乳腺癌治疗。小叶原位癌小叶原位癌患者出现浸润性癌的风险很低，很少见到死于继发浸润性癌的情况。因此，对于小叶原位癌患者，仅进行随访观察，每半年复查一次即可。只有对于特殊的高危患者，如有乳腺癌家族史、BRCA1/2突变等，才考虑双侧全乳切除联合或不联合乳房重建术。小叶原位癌患者双侧乳腺发生浸润性乳腺癌的风险相等，因此，如果考虑全乳切除就需双侧全乳切除。最新研究数据显示，对于选择随访观察的小叶原位癌患者，口服他莫昔芬5年可使浸润性乳腺癌的发生率显著降低。导管原位癌对于大多数病灶局限的导管原位癌患者，行“病灶切除+全乳放疗”或“全乳切除术联合或不联合乳房重建术”都是恰当的治疗选择。导管原位癌患者不宜行腋窝淋巴结清扫。单纯病灶切除的保乳手术后加用放疗，可使局部复发率明显减少；全乳切除术本身就是降低局部复发风险的有效措施。两种治疗方法的生存期没有差异。选择保乳手术的患者，术后应行患侧乳腺及手术切除标本的X线检查，以确保所有病灶都被切除。同小叶原位癌相似，导管原位癌患者术后也建议口服他莫昔芬5年，以降低复发和发生浸润性乳腺癌的风险。