为充分发挥灌南县第一人民医院作为全县唯一一家公立医院的作用,全面体现公立医院公益性,经过调查、核算、走访住院、门诊患者听取大家意见的基础上,经研究决定,自2016年1月1日起,对医院门诊诊察费做出全面下调。 灌南县第一人民医院 版权所有医院地址:灌南县新安镇扬州北路(县人民法院往北200米)电话:0518-83993000 传真:0518-83993111 邮编:222500技术支持:灌南县第一人民医院信息科
伴有严重软组织损伤的胫骨骨折的治疗相当麻烦,大量文献报道了直接切开复位内固定存在皮肤坏死、伤口裂开、骨髓炎等并发症,严重时甚至需要截肢。分期处理骨折则可减少并发症发生率,通常一期使用桥接式外固定架稳定骨折,同时处理软组织损伤尽量闭合创面;二期再对关节内骨折及骨干骨折进行重建和固定。但是分期手术会相应增加了医疗费用,因此一些骨科医生建议单独使用外固定架或者结合有限内固定治疗伴有严重软组织损伤的胫骨骨折,然而外固定架存在外形笨重,需要跨关节固定造成肌肉萎缩和关节僵硬等问题。因此近些年,有学者尝试将锁定钢板放于体外作为临时外固定方式治疗开放性胫骨骨折,认为这种治疗方式具有即刻稳定骨折、低切迹坚强固定、更好的患者舒适度、便于早期关节锻炼等优势。也有人将锁定钢板体外固定作为最终的固定方式,并且取得了较高的骨折愈合率。为了解使用锁定钢板作为最终外固定方式治疗伴有严重软组织损伤的胫骨骨折的疗效,南京医科大学附属鼓楼医院的邱旭升教授进行了一项研究,结果发表在2013年12月的Arch Orthop Trauma Surg上。2010年1月至2011年9月住院的12例合并严重软组织损伤的胫骨骨折病人(男性9例,女性3例),平均年龄50岁(24岁-76岁)。按照Gustilo分型6例为IIIA型损伤,3例为II型损伤,3例为闭合骨折(AO软组织损伤分型IC4型2例,IC5型1例)。4例患者为超过2米高处摔伤致伤,8例为交通事故损伤。所有患者均理解直接切开复位内固定的风险以及传统外固定架的缺陷,同时他们也无法承担二期重建手术的费用,因此使用锁定钢板作为最终的外固定方式成为最好的选择。表1患者情况对开放性骨折进行彻底的清创闭合创面。为避免软组织进一步损伤并减少患者痛苦,对一些患者进行了骨牵引治疗。当肢体肿胀减退、尤其是出现皮肤皱纹后进行骨折固定手术,将锁定钢板体外固定作为最终的外固定方式。在全麻或腰硬麻醉下进行手术。如有必要再次行清创手术以避免术后软组织及骨骼出现坏死。通过直接或间接方式对胫骨骨折进行复位。可直接通过原开放性创面或创面外的小切口进行直接复位,尽量减少骨折处的软组织剥离进行复位。当骨折复位满意后,使用克氏针或螺钉临时固定骨折。在进行锁定钢板体外固定之前通常先缝合闭合软组织以避免锁定钢板影响到闭合创面。使用胫骨近端锁定加压钢板、胫骨近端外侧锁定钢板固定胫骨近端骨折;使用胫骨远端前外侧锁定钢板治疗胫骨远端骨折;使用股骨远端锁定钢板治疗胫骨多节段骨折。建议使用相对较长的钢板来增加螺钉固定。考虑到钢板与骨质的距离增加,力学的稳定性就会下降,因此尽量将钢板贴近骨质。为保证固定效果,在骨折两端分别固定3-5枚螺钉。在多节段骨折中使用2枚螺钉固定中间骨折块。一些患者需要使用2块锁定钢板固定,所有螺钉均使用双皮质锁定方式固定。术后2天至5天使用CPM进行物理治疗和功能锻炼。根据肢体骨折稳定情况,在术后4-6周进行不负重的或部分负重的站立行走。从患者受伤(入院)到进行最终固定的时间平均是10天(5-18天),平均随访33个月(24-44个月),骨折愈合时间平均为37.8周(20-56周),根据骨折线位置,胫骨近端骨折、胫骨远端骨折、胫骨干骨折的愈合时间分别是21.2周、23.5周和48.1周。所有骨折均在满意的位置愈合(图1、2),未出现旋转畸形和肢体不等长。所有患者未出现深部感染。只有1例患者出现了钉道感染,去除钢板螺钉彻底清创抗感染治疗后感染愈合(图2)。所有患者均未出现螺钉和钢板的松动和失败。最近一次随访时,平均膝关节的活动度为伸直0°屈曲135°,踝关节的活动度为背伸12°跖屈32°(图1、2)。图1a60岁男性GustiloIIIA型骨折bX线显示左侧胫骨近端和远端的骨折(AO分型41-B1/43C3型)c使用胫骨近端和胫骨远端干骺端锁定钢板结合有限内固定稳定骨折de术后正侧位片f术后第5天进行CPM锻炼g-j术后5个月时骨折愈合拆除固定物看,k,i良好的功能情况图2a40岁男性闭合性胫骨近端骨折(AO软组织损伤分型IC5型)b,cX线显示右侧胫骨近端骨折(AO分型41-C2型)d通过两块干骺端锁定钢板做为最终外固定方式稳定骨折e,f术后正侧位片g术后2个月出现钉道感染h,i为治疗钉道感染,去除外侧钢板及螺钉并进行彻底清创j,i术后5个月骨折愈合拆除钢板,膝关节有伸屈0°-145°的良好功能通过本次研究,作者认为使用锁定钢板做为最终外固定方式有以下优点:1、将锁定钢板作为外支架固定,可最大程度的减少软组织损伤,减少伴有严重软组织损伤的胫骨骨折进行切开复位内固定的并发症风险;骨折愈合后可在门诊局麻下去除钢板。2、避免了传统外固定架的缺点。钢板与皮肤的距离可以很近,肢体可穿着衣服,患者更容易接受。不需要跨关节固定,可早期功能锻炼。3、和分期重建相比,只进行一次重建手术,更为节省费用。但是作者也提醒使用锁定钢板做为最终外固定方式时,术者需注意一下几个方面:1、在置入螺钉前想要骨折理想复位是困难的,和传统管夹式外固定架相比,使用锁定钢板作为外固定的手术操作较为困难。2、虽然使用锁定钢板做为最终外固定方式有较高的骨折愈合率,但是仍需考虑锁定钢板作为外固定时是否具有足够的力学强度。[紫川秀第二注]:锁定钢板作为外固定架的治疗方式临床上也时有采用,但其作为终极固定方式在临床推广个人持保留态度。就如作者所提到的,锁定钢板作为外固定架的终极治疗方式对骨科医生的骨折复位技术极具挑战,特别是下肢骨折,胫骨骨折非解剖复位对下肢功能的潜在影响不可低估。
微创治疗骨盆以及髋臼骨折具有明显优势,如经皮螺钉固定具有缩小手术切口、减少术中出血以及降低切口相关并发症发生率等优点。要想使骨折完全复位以及安全准确的置入螺钉,主刀医生必须对不同方位透视图像了然于胸。但是,骨盆内的解剖结构非常复杂,解读透视图像以及螺钉置入颇富挑战性。目前3维计算机导航的应用减少了手术难度,但是2维透视图像依旧是骨科医生置入螺钉的基本辅助方法。针对此种情况,华中科技大学同济医院易成腊等学者进行了文献检索,系统阐述了骨盆以及髋臼骨折中常用的螺钉置入技术;并对髂骨、耻骨支、坐骨以及骶髂关节的螺钉置入进行详细的讲解。术前影像学评估一般采用正位、出口位以及入口位平片对骨盆骨折情况进行评估。正位片有助了解骨折的总体情况;入口位片用于评估骨盆环的前后移位、髂骨向内旋转以及骶骨的压缩性损伤;出口位片用于观察骨盆一侧的垂直移位或旋转移位、骶骨以及骶孔的情况。骨盆入口位片拍摄时球管向头端倾斜45°;骨盆出口位片拍摄时球管向尾端倾斜45°。Ricci等学者利用矢状位CT扫描重建图像寻找透视的最佳方位。他们发现观察骶1前面的最佳体位为尾端倾斜21°。在出口位为使射线垂直于骶1椎体,需向头端倾斜63°;而垂直于骶2,则需向头端倾斜57°。未进行CT扫描重建不能评估骶骨倾斜角时,他们建议入口位片向头端倾斜25°,出口位片向尾端倾斜60°,从而能够对骨盆后方的骨性结构进行评估。一般采用正位片和2个Judet位片评价髋臼骨折。闭孔出口及入口位片有助于对骨折情况进行更加详细的评估。轴向冠状位及矢状位CT扫描有助于进一步了解骨盆后环的骨折以及髋臼的骨折。另外,3维CT扫描重建有助于评估复杂的骨盆及髋臼骨折。术前定位和透视术前必须确保术中透视能够找到关键的影像学标记从而安全的置入螺钉。术前应对骨折床进行调整,以满足术中透视的需要。假如胃肠道口服造影剂显像或肠内积气过多影响透视,则应延迟手术。应避免使用一氧化氮麻醉,因为该麻醉方式可加重肠内积气。使用12英寸的影像倍增管可获得最大的透视区域。在多数情况下可同时观察骨盆的两侧,从而有助于评估骨折复位以及骨盆两侧的对称情况。将影像倍增管靠近患者同样可以增大透视区域。过度肥胖患者的透视尤为困难,术前需考虑手术床的承重极限和透视孔间距(大多数C臂的间距为31英寸)。在一些情况下,可移动腹部脂肪层改善透视效果,但需注意皮肤剪切伤。Miller等学者发现,如CT扫描侧位图不能显示骶骨,那么术中侧位透视不能显示骶骨的几率增加。此时需要外科医生熟悉患者的骨盆解剖,能够在无侧位透视图像的情况下安全的置入螺钉。骨盆及髋臼骨折患者的手术需要透射线的手术床。理想的手术床应该能够进行各种轴向牵引,且透视不受影响。透视显示器应该放在术者方便看到的位置,一般放在手术床的另一侧。根据骨折的部位和手术计划,患者可仰卧位、俯卧位或侧卧位。根据患者骨盆解剖形态,需对标准透视进行相应的调整。在正位片的基础上倾斜一定的角度后,获得出口位和进口位片。旋转C臂后,获得髂斜位以及闭孔斜位片。旋转并倾斜球管可获得某些辅助位片,如联孔出口位片可用于测定髋臼上外固定的螺钉骨通道。髂翼钢针固定髂翼上钢针外固定有多种方式(图1)。髂翼钢针固定的方向通常由上至下,可用于骨盆骨折固定。尽管其操作简单,但是如钢针置入不准确会影响固定的稳定性。有学者建议使用透视增加钢针置入的准确性;亦有学者主张进一步的切开,从而确定髂骨翼的走行。也可以通过将克氏针置于髂翼的内板来确定髂翼的走行。钢针的进针点位于髂前上棘后3-4cm、内外板中间的位置。在闭孔出口位时,射线刚好穿过髂翼内外板之间。因此闭孔出口位透视最能观察外固定钢针的位置(图2)。图1:不同方向髂骨内固定针。A,髂骨骨折经皮固定的常用路径B,髂骨翼骨折螺钉固定C,髋臼上钢针固定,从髂前下棘至髂后上棘D,髂骨后方螺钉固定图2:髂骨翼螺钉固定。闭孔出口位透视可见钢针位于髂骨内外侧板之间肥胖患者置入钢针较为困难。一些解剖标记可能无法触及,因此需要透视识别或扩大切口。首选斜行切口,因为与横行或竖形切口相比,该切口的延长相对更加容易。所用钻头应更长,可能需要钢针套筒。为了防止由于软组织撞击造成皮肤损伤,在钢针以及连接棒进皮处放置棉垫或泡沫垫。髋臼上钢针固定从髂前下棘至髂后上棘的骨质密度较高,沿此方向置入钢针较传统钢针置入有明显的生物力学优势。在闭孔出口位透视图像上,钢针周围的骨质成泪滴状。当泪滴的下缘恰好位于髋臼顶和坐骨大切迹时,即为标准的闭孔出口位片。另外,内侧板骨质应为一条高密度线,且无第二密度影;内外侧的骨皮质间隙应尽可能的小。在闭孔出口位置入钢针时,进针点应在泪滴的中央、距离髋臼关节面2cm以上,以避免钢针误入关节腔(图3A)。钢针在骨内插入的过程中,应多次进行髂斜位透视,以观察钢针置入的深度以及其与坐骨大切迹上方的相对位置(图3B)。与距离坐骨大切迹应在1-2cm之间。因为坐骨大切迹附近有臀上动脉和坐骨神经,禁忌将钢针插入坐骨大切迹。在闭孔入口位,射线垂直于钢针插入处的骨面,因此在此体位可以观察到钢针的全长。图3:髋臼上钢针固定。A,闭孔出口位透视可见钢针位于泪滴的中心,由此可知钢针位于髂前下棘与髂后上棘之间的高密度骨质区。B,髂斜位透视可见钢针位于坐骨大切迹之上,并可观察钢针的长度。LC-2螺钉置入髋臼上钢针置入的骨性通道可用于固定LC-2型骨盆骨折的新月形骨片(图4)。按上述透视以及操作技术,置入特殊的空心螺钉。通过髂斜位或骨盆侧位片,评估所需的螺钉长度。有时,新月形的骨折块很小且位于骶髂关节的后方,可用骶髂螺钉将骨折块固定到骶骨。图4:LC-2螺钉由髂前下棘至髂后上棘骨通道剖面图。髂后上棘逆行螺钉置入从髂后上棘至髂前下棘的骨质增厚区域同样可用于髂后上棘螺钉置入。Matta首先在骨盆以及髋臼手术中采用了该术式,现在已将该技术融入到Galvestong技术和脊柱骨盆固定。由骶骨骨折脱位引发的骶髂关节以及骨盆后环不稳,亦可采用该术式。该螺钉置入的进针点位于髂后上棘的前下方。用咬骨钳去除髂后上棘的骨质,从而避免明显的突起。利用引导丝,在髂后上棘与髂前下棘间钻孔。标准的钻孔在水平面向外侧成15°角,在矢状面向下成30°角。开始钻孔后要进行多次骨盆侧位透视,确保螺钉置入轨迹在坐骨切迹之上(5A)。标准的骨盆侧位片上,两侧坐骨切迹完全重叠。该骨性通道周围的骨质在闭孔出口位透视片上亦呈泪滴状,可用于确定进针点以及螺钉的最终位置。假如螺钉突出到泪滴状之外,那么螺钉就突破骨质了。髂斜位透视可用于确定螺钉的深度和轨迹,髂入口位片可测量螺钉与坐骨大切迹的间距(图5C)。闭孔入口位片可用于检查螺钉是否在内外侧骨板之间,即是否穿透内侧或外侧骨质。图5:A,由后向前置入髂骨螺钉,固定骨盆脊柱。侧位透视可见螺钉在坐骨大切迹之上B,闭孔出口位可见螺钉位于髂后上棘逆行螺钉位于泪滴中心。在标准的透视图中,泪滴的下缘应于髋臼上缘对齐C,闭孔入口位可见螺钉位于坐骨大切迹之上前柱螺钉置入髓内钉使得耻骨上支的微创内固定成为可能,可选择顺行或逆行髓内钉固定。Starr等依据骨盆正位片,将耻骨上支骨折分为三类:I类骨折位于闭孔的内侧,III类骨折位于闭孔的外侧,II类骨折位于闭孔区域。III类骨折一般选择顺行髓内钉固定,I、II类骨折选择逆行髓内钉固定。利用Pfannenstiel切口,逆行髓内钉在同侧的耻骨结节处进针。对于肥胖的患者,由于其对侧的大腿影响钻孔,操作可能会比较困难。顺行髓内钉的进针点位于髋臼上方、臀中肌附着处,髋臼至髂骨翼的骨质增厚区域(图6)。通过闭孔出口位、髂入口位或骨盆入口位透视对螺钉的置入进行监测。闭孔出口位片用于避免螺钉穿入髋关节(7A)。髂入口位或骨盆入口位片用于避免引导丝穿透耻骨上支内侧骨质(7B)。此处的骨质较薄、髓腔较小,且周围结构较为复杂,因此对螺钉置入的准确性要求较高(图8)。螺钉穿透内侧以下侧骨皮质后,可损伤闭孔血管神经以及死亡冠动脉吻合;如穿透前侧及上侧骨质,则可损伤股血管。图6,:顺行前柱螺钉的入点为髋臼上方、臀中肌附着处图7:A,耻骨上支螺钉固定。由闭孔出口位透视可知螺钉未穿透髋关节B,入口位透视可知螺钉未穿透耻骨上支内侧骨皮质图8:前柱螺钉固定的剖面图后柱螺钉置入坐骨的三维结构较复杂,经皮置入螺钉的骨性通道较窄。可选择逆行或顺行螺钉置入。顺行螺钉置入利用髂腹股沟的侧位切口,剥离附着于髂骨内侧面的髂肌。在透视引导下,导丝在真假骨盆界线外侧1-2cm处向髋关节后缘方向插入,直至坐骨结节的骨皮质部分(图9、10)。由于骨盆的内面倾斜度较大,可在钻孔时使用长套筒,减少开始钻孔时的不稳。图9:后柱顺行螺钉进针点图10:后柱螺钉固定剖面图逆行螺钉的进针时相对较为简单,但是维持患者的体位较为麻烦,透视更加困难。用2-3个衬垫将骨盆抬高,患侧下肢消毒并用无菌巾包裹。助手将下肢抬起使膝关节屈曲、髋关节外旋,从而松弛坐骨神经(图11)。找到坐骨结节,用导丝从坐骨结节中心向后柱方向钻孔。由于坐骨神经在坐骨结节外侧经过,因此应极力避免在进针时偏向坐骨结节外侧。采用髂斜位以及闭孔斜位透视引导导丝插入。下肢屈曲会对透视效果构成影响,此时应将髋关节略微伸展。水平线束侧位透视片观察导丝在后柱的穿出部位。图11:置入逆行后柱螺钉时的体位。助手将髋关节及膝关节屈曲。骶髂螺钉置入经皮骶髂螺钉常用于增加骨盆后环的稳定性,具有固定牢固、出血少以及软组织损伤小等优点。其适应症为骶髂关节脱位、骶骨骨折以及伴有髂骨骨折的骶髂关节骨折脱位。由于骨盆后方结构较为复杂,不恰当的螺钉置入可能会损伤血管、腰骶神经根以及造成内固定失败。熟悉骶骨上部解剖变异、准确的骨折复位和良好术中透视是正确置入螺钉的先决条件。单纯的骶髂关节脱位与骶骨骨折的固定有所区别,使用的螺钉长度和固定方向均不相同(图12)。对于单纯的骶髂关节脱位来说,螺钉置入时应垂直于骶髂关节面。在矢状位上,由后向前倾斜;在冠状位上,稍向头端倾斜。对于骶骨骨折的患者,螺钉应垂直于骨折面。在冠状位上,应于平行于骶1椎体上缘。对于单纯骶髂脱位的病例,进针点偏向尾端且靠向后方;而对于骶骨骨折的患者,进针点偏向头端且靠向前方。由于骶骨骨折较骶髂关节脱位更靠近中间,为达到稳固内固定,骶髂关节脱位患者所使用的螺钉更长。图12:A,在骨盆出口位观察时,骶髂螺钉的位置。当骶骨骨折时,置入的螺钉较为水平,垂直于骶骨骨折面,可置入较长的螺钉,如左侧螺钉所示。对于单纯的骶髂脱位,倾斜置入螺钉使其垂直于骶髂关节面,如右侧螺钉所示。B,骶骨横断面图,左侧所示螺钉固定骶骨骨折;右侧固定骶髂关节脱位的螺钉,由后向前倾斜。骶髂关节骨折脱位患者所选用的螺钉取决于新月型骨折块的大小。对于骨折块较小的患者,可利用骶髂螺钉将骨折块固定到骶骨。对于骨折块较大的患者,则应使用LC-2螺钉将骨科块固定在一起。在大多数骨盆后环损伤的患者,一般将骶髂螺钉固定到骶1以增加稳定性。骶2允许螺钉置入的安全区较小,透视图像更加复杂,神经根损伤的风险增加。但是有报道称,49例患者在骶2共置入53个螺钉,均未发生医源性神经损伤,术后CT检查显示所有螺钉位置良好。在骶1螺钉置入受到限制时,骶2不失为安全有效的选择。骶骨形态变异成人中的发生率我30%-58.1%,因此了解掌握这些变异对外科医生来说至关重要。观察骶骨变异应选择出口位片,其特点包括:乳头样突起、横向下斜的骶骨翼、以及1、2骶椎间残留的椎间盘。在骶骨变异的患者,髂翼顶端平行于腰骶关节间隙而不是L4-L5椎间隙。另外,第1骶神经孔不呈圆形。在CT扫描图上骶骨岬成尖形,骶髂关节呈舌槽状。与正常骶骨刚好相反,骶1椎体的骶髂螺钉骨性通道较窄且呈斜形;而骶2椎体的骨性通道区域较大,骶髂螺钉可穿透对侧骶髂关节。图13:骨盆出口位透视显示异形骶骨的特点关于骶1椎体的骶髂螺钉骨性通道范围的相关研究就多,这些研究对正常和变异骶骨均有涉及。通过对13例患者的测量,Noojin等学者发现骶骨椎弓根骨性通道的平均高度为27.76mm、平均宽度为28.05mm;但是,椎弓根倾斜角度在变异骶骨与正常骶骨间差别较大。有研究表明,尽管变异骶骨的椎弓根骨性通道区域较小,椎弓根倾斜度较大,但是几乎所有的患者均能安全的置入骶髂螺钉。对于变异骶骨的患者,在骶2置入骶髂螺钉较骶1螺钉较为简单。众学者一直认为对于骨盆后环不稳的骶骨变异的患者,在骶2椎体能够安全准确的置入骶髂螺钉。通过出口位、入口位以及侧位透视可对螺钉置入情况进行评估。上述三个体位透视的联合应用有助于减少射线暴露以及降低误置的发生率。通过对尸体标本研究,Hou等学者评估骶椎椎弓根轴向透视对于引导骶髂螺钉置入的作用。后续CT扫描证实,所有螺钉均未突出至神经根通道或椎管。与传统透视方法相比,该方法具有快捷、简单、射线暴露减少以及更加安全等优点。骨盆后方形态以及队列变异可影响出口位及入口位透视。如前所述,Ricci等学者建议拍摄入口位片时向头端倾斜25°、出口位片向尾端倾斜60°,从而准确的显示骨盆后方重要的相关骨性结构。Ziran等学者骨盆后方骨性结构与其透视图像进行了一一对应。他们发现以倾斜40°为标准进行出口位和入口位透视时,并不能充分的显示相关骨性结构。他们认为,从正位向入口位方向旋转球管直到不透射线的骶1和骶2椎间孔脊重合在一起,此时即为理想的入口位透视。Wolinsky等学者对尸体横断面的研究亦得出相似的结论。他们发现在标准入口位透视的基础上再向头端倾斜6至10°,有助于避免误置。确定正确的进针部位以及准确预测螺钉通道是准确置入螺钉的必要条件。术前需进行CT扫描及平片透视,确定是否存在影响螺钉置入的形态变异及发育不良,并依此评估螺钉通道及其安全范围。禁忌在椎管腹侧、第1骶椎的头端进针。在出口位透视监测导丝轨迹以及其与骶1椎孔、骶骨上届的相对位置关系(图14A)。在理想出口位透视,耻骨联合头侧应于骶2椎体重合在一起。入口位透视显示导丝在上述两个面的位置(14B)。在钻孔的过程中,交替进行出口位和入口位透视,确保安全准确的置入螺钉。图14:A,骶髂螺钉固定骶骨骨折。出口位透视可见螺钉在骶1椎孔之上,约平行于骶骨上界B,入口位透视可见螺钉位于骶1椎体的中央。结语由于骨盆解剖结构复杂以及损伤形式多样,骨盆和髋臼手术难度较大。螺钉误置易引发医源性神经血管损伤,误入关节内可促进创伤后关节炎的发展。为避免误置,外科医生必须掌握正常以及变异后的骨盆结构、神经血管的位置、各种损伤的特点。为安全的置入螺钉,外科医生必须熟悉术中透视影像的特点。透视技术的进步,如三维透视技术和术中CT扫描,在减少射线暴露的同时,有助于增加螺钉置入的安全性。但是,为确保手术安全,外科医生必须完全掌握2维透视图像。
肱骨近端骨折的治疗对骨科医生来说仍是一种挑战,目前骨科界尚未就如何治疗肱骨近端骨折达成明确共识。当肱骨近端骨质欠佳时骨折通常很难获得牢靠的固定。虽然随着技术的发展出现了用于肱骨近端的解剖型钢板和角度稳定性螺钉,但内固定治疗肱骨近端骨折的疗效仍不理想。胸三角肌入路是治疗肱骨近端骨折的传统手术入路,该手术入路的特点是可以很好的暴露盂肱关节,但对于肱骨近端骨折的手术区域暴露欠佳,在只用锁定钢板治疗肱骨近端骨折时该缺点更为明显。该手术入路位于肩关节前方,因而肱骨侧方放置锁定板的位置较难暴露,同时锁定板置入螺钉时轨迹固定,即由外向内,在前方切口内完成钻孔和置钉也较为困难。因此,在手术过程中通常在肩袖上的缝合丝线作为牵引,维持肱骨头内旋,从而达到充分暴露肱骨头侧面的目的。在进行肱骨头复位和钢板放置时通常需要不断的内旋或者外旋前臂,而上述操作则可能使得已经复位的肱骨头或者放置位置良好的钢板出现位置丢失。该手术入路的广泛软组织剥离也可能对肱骨头近端骨折愈合的产生不利影响。行该手术入路治疗有损伤旋肱前动脉的潜在风险,而该动脉损伤则可增加肱骨头缺血性坏死的可能性。鉴于上述各种理由,胸三角肌入路并不是治疗肱骨近端骨折的最佳入路。肩峰前外侧入路(anterolateral acromial ALA)可解决肱骨近端骨折手术治疗中的一些困难,减少软组织损伤,并使内置物易于放于最佳位置;结合间接复位技术对骨折局部的软组织破坏少,可显著改善功能预后。美国加利福尼亚州Huntington纪念医院的Mark Jo教授对肩峰前外侧入路治疗肱骨近端骨折的手术方式和技巧进行了详细介绍,结果发表在2013年第4期第28卷的Techniques in Orthopaedics上。手术技巧入路使用肩峰前外侧入路时,患者沙滩椅位或平卧位同时需确保术中能够对肱骨近端进行前后位和腋位的透视。沙滩椅位时,拆除手术床部分可拆卸配件以保证术中透视效果。平卧位时,应将患者向外移动到可透视的手术桌以保证透视效果。在消毒铺巾前进行透视以确认术中能够完成透视。标记肩峰和锁骨的外缘、喙突、肩锁关节的体表解剖标志(见图1)。解剖学研究已经证明腋神经的解剖位置位于上肢中立位时肩峰下缘大约6.5cm处。术中需要注意维持上肢的位置,因为肩关节的外展会改变腋神经的位置,当肩关节外展60°时腋神经移动最多可达1cm。为便于指导后期手术切开,也应将腋神经的水平位置在皮肤上进行标识,但术者应注意这只是提供了腋神经的大致位置,由于骨折、正常解剖变异以及上肢的体位等情况,腋神经的位置仍有可能会出现变化。图1 肩峰前外侧入路的体表标识及切口位置从肩峰表面开始做长约10cm纵行切口,起于肩峰前外侧缘,远端到达三角肌。这和爱丁堡肩带型切口相同,沿着皮纹,手术疤痕更加美观而容易被患者接受。当显露三角肌时,通过辨认肌腹之间的脂肪纤维纹,找到三角肌前部和中间部肌肉之间的间隙(见图2)。在腋神经的上方和下方建立手术通道,避免损伤腋神经。在皮肤上标识的腋神经大致位置就可以帮助指导术者进行肌肉剥离。在三角肌肌间隙进行钝性游离,一旦游离进入肩峰下和三角肌下区域,则可插入手指探查腋神经。通过手指触摸找到腋神经并确定腋神经的真正位置,这有助于进一步的游离显露。但需注意不应将腋神经彻底游离。一旦完成游离腋神经束,使用血管带标识并轻柔牵拉以免术中损伤。图2 肩峰前外侧入路的深部解剖。通过脂肪纤维带可分辨三角肌的前侧和中间肌间隙骨折固定使用肩峰前外侧入路的目的是为了尽量减少软组织损伤促进骨折愈合,同时便于置入内固定物。因此,当进行骨折复位和固定时,应尽可能减少软组织剥离。当在肱骨前侧放置钢板和复位器械时需特别小心,尤其是在尝试复位小结节骨折块时,因为进入此部位将有可能会损伤肱骨头血供。最近的一些研究对肱骨头的主要血供来自旋肱前动脉提出了质疑。一项尸体研究表明64%的肱骨头血供可能来自旋肱后动脉;但无论如何,手术过程中都应尽量减少对软组织和肱骨头血供的损伤。有研究显示:只要手术操作正确,肩峰前外侧入路可以保护肱骨头的血供。通过肩峰前外侧入路、术中透视和间接复位技术可以完成绝大多数肱骨近端骨折的复位固定。从骨折外侧插入提拉复位装置可以纠正肱骨头的移位。缝扎在肩袖上的缝线牵拉技术和克氏针也可以帮助骨折复位。而肱骨近端骨折的复位目标是纠正肱骨头的内外翻和旋转畸形,并复位大小结节骨折块。至于肱骨干部分的复位,则需特别注意内侧肱骨距部位,修复重建肱骨距对于肱骨近端骨折最终的稳定性具有重要意义。可以通过顺行克氏针从肱骨头插入至肱骨干内侧皮质来维持肱骨头和肱骨干的复位。如果直接复位肱骨干比较困难,则使用锁定钢板间接复位。和传统胸三角肌入路内旋肱骨才能放置外侧钢板相比,肩峰前外侧入路具有复位和固定时的上肢都处于解剖中立体位的优点。一旦骨折复位成功,将钢板通过肩峰前外侧入路的上方手术窗小心插入,避免损伤腋神经,可用血管带轻柔牵拉腋神经保护其远离钢板。钢板的位置对于骨折的坚强固定非常重要,肱骨头内应当置入尽可能多的锁定螺钉进行固定。钢板的近端放置的位置不应造成肩关节外展时的撞击;同时钢板应放置于肱二头肌肌腱沟外侧,以尽量减少对肱二头肌腱的损伤并保护旋肱前动脉。肱骨距下方的螺钉应紧贴肱骨距,最大限度的增加骨折稳定性。手术时置入肱骨下螺钉时,常常需要需要将腋神经向上或向下牵开,此时需要特别注意保护腋神经避免损伤。通过肩峰前外侧入路的近端部分可以进入肩峰下区域,手术医师可以进行检查和修复肩袖的操作。为了扩大术野,可以在肩峰上切断部分三角肌。通过缝扎在肩袖肌腱上的缝线将大小结节固定在钢板上可以增加肩袖的稳定性。对于那些需要较长钢板进行固定的骨折,肩峰前外侧入路还可向远端延长形成肱骨外侧入路。虽然肩峰前外侧入路具有诸多优点,但是在某些特定情况下,可延长的胸三角肌入路可能会更适合。尽管通过肩峰前外侧入路治疗肱骨近端骨不连也能取得了良好效果,但对于骨折畸形愈合和骨不连,扩大的胸三角肌入路可以提供更好的术野显露,此外,当小结节骨折块回缩过多时,在不损伤前侧血管情况下通过肩峰前外侧入路来处理小结节骨折块是非常困难。目前已经有使用肩峰前外侧入路行肩关节置换的报道,但这种手术操作应该由对该入路非常有经验的医生进行。临床结果作为一个最近才发展的新技术,关于使用肩峰前外侧入路治疗肱骨近端骨折的研究比较少。由于肩峰前外侧入路存在损伤腋神经的风险,所以很多研究的重点是包括神经功能在内的术后并发症情况。有一项使用肩峰前外侧入路治疗的29例肱骨近端骨折的研究,其中1例(3%)患者出现了腋神经前侧支的麻痹。Khan等人使用劈三角肌入路治疗14例肱骨近端骨折,13例患者顺利愈合,1例患者在术后9个月出现肱骨头坏死,还有1例患者出现了三角肌的电生理的改变,但并未出现肌肉萎缩的症状。在另外一项52例肱骨近端三部分、四部分骨折研究中,有4例患者术后出现三角肌的电生理改变,但均没有出现临床症状;术后6个月的肩关节Constant评分为67.3,术后1年的评分则为80.2,所有患者均骨折愈合,但是有8例患者出现骨折畸形愈合,2例患者出现复位丢失,还有2例患者出现肱骨头缺血性坏死。因此作者认为:肩峰前外侧入路可以克服胸三角肌入路的缺点,同时可以减少手术治疗肱骨近端骨折存在的相关并发症问题。减少软组织损伤、使用间接复位技术、将钢板放在最佳位置都可以改善骨折部位环境促进骨折愈合。使用该手术入路的最关键的一点是要注意保护腋神经。已有临床研究表明:在透彻理解肩峰前外侧入路并术中全程注意腋神经的保护,使用肩峰前外侧入路治疗肱骨近端骨折损伤腋神经的风险非常低。
目前髓内钉内固定是治疗转子间骨折的主流手术方式,但如果骨折线通过进针点,常规开口插入髓内钉会使骨折线张开,导致髋内翻畸形,甚至内固定失效。那如何处理呢,插入髓内钉时有没有办法能避免复位丢失,骨折移位呢?今天来介绍一个小技巧,请看图文分解。图1 进针点处骨折,即使复位满意,确定进针点以后,插入扩髓钻,随即就会导致如图A所示的髋内翻。图B的模型展示的是髋内翻移位的发生机制。即使术者有意将扩髓钻靠向近侧骨折块扩髓,希望能打磨掉近侧骨折块的部分骨折,但效果通常都不理想。结果通常时扩髓钻滑入骨折间隙,直接导致髋内翻。图2 过度牵引是关键,先不要追求解剖复位。确定导针的位置以后,如图A所示将扩髓钻顶住近侧骨折块的外缘,开始扩髓。图B,扩髓钻打磨掉近侧骨折块外侧缘的部分骨质。图3 接下来放松牵引,解除过牵,骨折解剖复位以后再向远端扩髓、置钉,即可获得完美的复位固定。方法介绍完了,各位不妨试试,不求每一例都能奏效,只希望能有所帮助。
2009年,美国行脊柱融合术的患者超过448,000例。此类手术根据具体术式的不同,文献中报道的并发症发生率为4%-19%,最常见的可预防并发症包括手术部位感染、出血或血栓类并发症。其中,所有脊柱外科医师最为关心的问题就是感染的预防。近期研究的焦点在于通过术前皮肤消毒和鼻腔处理消除寄生菌、局部抗生素的应用、围手术期血糖控制,以及无菌术等。术区感染据统计,术区感染约占所有感染的22%;以美国为例,在其每年进行的约两千七百万例手术中,术区感染的病例数约30万至50万。患者的合并疾患,以及很多术前、术中、术后因素均会对感染的发生率有明显影响。无论对于患者还是医疗机构来说,感染都会带来直接或间接的巨大经济负担。及时辨别感染对制定治疗计划至关重要,然而,由于手术技术、入路、植入物种类、患者情况和感染风险差异较大,很难确立有效的明确诊断指标。感染的诊断往往比较困难,需综合临床、影像、实验室资料进行分析。最常见的临床表现是正常术后疼痛缓解后出现的疼痛加重,可持续至术后2-3周。这种疼痛可表现为切口疼痛不适直至深部组织的疼痛,并伴有发热、寒颤等系统症状。恢复期难以解释的疼痛应视作术区感染的警报;新发的神经系统症状可提示术区感染;检查术区可能发现切口周围的炎性改变、水肿、压痛、血性或脓性渗出。但是,应该牢记,切口干洁并不意味着可以排除感染的可能。实验室检查对感染的诊断略显可靠。一般来说,根据手术程度的不同,白细胞计数会相应增高,而淋巴细胞百分比会相应降低,且这些指标一般于4-21天恢复到术前正常水平。Takahashi认为腰椎内固定融合术后持续淋巴细胞减少意味着可能并发了感染。另外,急性反应物如红细胞沉降率、C反应蛋白可能与炎症反应程度及手术规模相关。C反应蛋白的半衰期为2.6天,相对可靠和实用。一般来说,术后1-2周C反应蛋白应恢复正常,而血沉则可能持续升高数周。当C反应蛋白持续较高水平时,即使无相关临床症状或临床症状不典型,也应警惕感染的可能性。影像学表现通常滞后于临床症状和实验室检查,X线摄影可以提示早起的椎弓根螺钉松动、椎板改变,以及急性椎间盘改变,而MRI则能提供更多软组织及骨的信息,必须仔细阅读这些检查的结果,因为即使在显影剂的帮助下,MRI图像上的病理表现也与术后的正常炎性改变类似。感染的MRI表现包括边缘增强的液性病灶、椎体骨髓的异常信号改变、硬膜外脓肿形成、间盘强化(图1-A,1-B)。其它有助于诊断的检查包括CT、PET扫描,这些检查受限于经济因素及患者的放射线暴露因素,PET扫描的放射暴露风险与CT近似。图1A 腰椎T2加权矢状位MRI扫描:证实腰1-2、腰2-3椎间隙高信号影,椎体被破坏,及间盘炎。鼻腔和皮肤去定植化图 1B T1加权矢状面增强MRI扫描显示椎体内高信号,伴椎管内高信号,合并骨髓炎和硬膜外脓肿社区人群和医疗环境中鼻腔MSSA(甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌)和MRSA(耐甲氧西林金葡)定植同样常见,超过1/3外科医师携带MSSA。快速聚合酶链反应等筛查技术的进步可提高住院患者细菌定植者的检出率,用棉签取样后可以在几分钟内得到结果。对此类患者鼻腔内应用2%莫比罗星(百多邦)2-3次/日,持续5天可以有效去定植化,近期的单中心研究表明,筛查关节置换及脊柱手术患者中的MRSA鼻腔定植者并应用百多邦能有效降低术后感染的发生率。除了对鼻腔金葡菌属的去定植化以外,消除术区非特异菌属已成为术前准备的常规项目,如腰椎手术术区就普遍存在细菌增值。广谱、高效的消毒剂包括聚乙烯吡咯酮碘,联合消毒剂包括2%洗必泰+70%异丙基酒精(氯已定),以及0.7%碘酒+74%异丙基酒精(氯已定)。应用以上制剂进行术区消毒、切开前术间备皮已成为降低术区感染的标准技术。目前,皮肤准备后应用贴膜已成为标准流程,但是尚无足够证据证明其对于降低感染的有效作用。局部抗生素治疗预防性应用抗生素除包括经静脉全身给药外,还包括切口周围的局部用药,有多项研究建议在闭合切口前局部应用1-2g的万古霉素粉末。万古霉素局部吸收较慢,因此其全身作用较小,到目前为止,也没有发现其局部毒性或切口并发症的报道。近来的研究表明:这种局部应用抗生素的方法能够大大降低脊柱后路内固定术后的感染发生率。围手术期血糖控制手术或创伤的应激反应可导致血糖波动,未被发现的糖尿病或控制不良的高血糖会导致一系列围手术期并发症,包括感染。有效控制血糖可以避免高血糖的不良后果,这已经成为共识。对糖尿病患者的术前仔细评估至关重要,多学科协作也有助于此类患者的治疗。择期手术的患者,术前血糖水平应控制在90-130mg/dL(餐前),糖化血红蛋白应小于7.0%。如血糖水平未达标,应考虑推迟手术。近来的研究表明:术前24小时至术后5天的血糖水平与术区感染的发生显著相关,因此,严格控制血糖对于感染的预防较为关键。无菌术外科医师和感染控制小组的参与相关流程能有效降低术后感染率,特别要提到的是脊柱植入物和器械的准备。外科医师应协助清理骨、纤维环、韧带等组织,通常此类组织容易粘附在器械上不易取下,尤其是在干结以后。通常,脊柱器械和移植物在各医院间流通,于术前1-2天进行清洗。但是,并没有清洗的标准,有报告称在送到医院的器械表面或其内部发现过骨或其它组织残留。医院应制定规章,规定择期手术的器械应在术前48小时送到,以便充分处理且不影响手术。并且,因为干结的骨等组织不易清理,应提醒护士在术中和术后清洗器械,为此,应对相关人员进行严格的培训。对器械和内置物的快速消毒应尽量避免。此外,外科医师对到院器械的情况应充分注意。近来,移植物的无菌包装收到关注,这一措施有助于无菌流程的标准化和重复消毒。在关注消毒的同时,也不能忽视无菌状态的保持。通常脊柱外科器械和植入物可能比较重,可能超过15 lb(6.8kg)。在运输和移动的过程中可能出现撕裂破坏无菌状态,应对超过8 lb(3.6kg)的物品应用保护措施或使用金属包装盒以确保其无菌状态。术中失血腰椎手术有大量失血的可能,这会导致术后短期内并发症甚至死亡率的增高。凝血障碍或其它血液系统疾病的患者在脊柱手术、大型复杂手术如多关节置换及矫形术中均可能出现难以控制的出血,此时需要输血来维持血容量,而输血必然使免疫反应和传染性疾病的风险增高。常规自体输血的性价比目前尚受质疑,因其通常比较昂贵并常导致浪费。为了尽量消除低血容量期的不良作用,脊柱外科医师尝试多种方法控制术中失血:确保腹部不受压以减少静脉向硬膜外间隙的渗出,电凝止血(单级或双极),局部应用止血剂如带有凝血酶的明胶海绵、纤维蛋白止血剂等。也有人尝试利用麻醉技术如控制性降压和血液稀释来减少腰椎术中失血。可以提高血细胞计数的方法包括术前注射重组人促红细胞生成素,此法可促使骨髓内的红细胞增殖,使术前红细胞水平升高,以被证实可降低进行脊柱矫形手术的儿童和成人患者的输血可能和住院日。但此技术并非适用于所有患者,因其疗程长达数周且价格昂贵。虽然血细胞扩增的方法在其它骨科手术中并未增加血栓类事件的发生率,但其对脊柱手术的安全性尚待证实。比如,近期的一项多中心前瞻性随机对照试验表明,作为实验组的研究对象在脊柱大手术前接受促红细胞生成素治疗,结果其深静脉血栓的发生率高于对照组(4.7%:2.1%)。对纤维蛋白溶解具有对抗作用的制剂,如氨基己酸、氨甲环酸、纤溶酶等是另一种降低术中出血的措施。此类药物能减慢纤溶酶介导的纤维蛋白凝块溶解,被广泛应用于心脏外科、创伤外科、骨科等临床实践。多项研究也表明,胸腰段融合内固定手术中应用这些药物能有效减少失血,有效减少输血量,且未发现出血类并发症的增多。一般来说,应用抑肽酶时需要小心,资料表明这种天然化合物较氨甲环酸和其它人工合成的赖氨酸类似物可能具有更大的肾脏毒性。出于这样的担心,抑肽酶已经在美国市场已经下架并禁止继续应用于临床。当估计失血量将很大时(如复杂脊柱重建手术)可考虑术中血液回输,可回输血量受患者自身因素及器械因素等多方面制约,并不总是能够满足所需。此方法需要特殊的器械和专门的人员操作,因此其实用价值尚在讨论中。而且,目前尚缺乏支持此方法及其它腰椎术中减少出血措施的一类证据。尽管如此,我们认为,应用减少失血的方法时应综合考虑一系列因素,包括患者的合并疾病、外科医师的喜好和经验、以及手术类型和大量失血的可能性。静脉血栓(VTE)如其它骨科手术一样,腰椎手术围手术期对深静脉血栓(DVT)应重在预防。但此类患者血栓类疾患的发生率尚无准确数字,系统回顾报道择期脊柱手术后DVT和肺栓塞(PE)的发生率分别约1-2%和0.06-0.3% 。多种患者或手术相关因素与下肢血栓形成相关,如血栓类疾病病史、高凝状态、外伤或脊柱畸形、腰椎手术,以及既往手术史或循环系统手术史。为了预防腰椎术后DVT,外科医师经常采取一种或多种综合措施,包括抗血栓弹力袜和气泵等机械措施,阿司匹林、华法林、普通或低分子量肝素等药物预防措施。显然,在采取这些措施时应当心切口出血和硬膜外血肿。尽管有很多研究证实药物预防措施伴发严重出血的机率非常之低,但此类药物相关的压迫所引起的永久神经功能障碍也可见报道。对于存在VTE高风险,又不适于抗凝治疗者,下腔静脉内置入滤器是安全有效的PE预防手段,且可以择期取出。同样的,没有一类证据支持某一特定的预防手段或对于适应症、时限、持续时间的规程。同样,对于围手术期抗凝药物的应用也缺乏标准指南。因此,根据每例患者VTE风险灵活采取恰当预防措施应该是外科医师被赋予的权利。体位相关并发症考虑到手术时间、失血量、脊柱手术的复杂性等多方面因素,为了减少发生严重并发症的风险,应妥善安排患者的体位。如果不采取合适的措施,术中皮肤、眼、神经等结构损伤都有可能发生。俯卧位时,为了术中安全,可能患者身体的许多部位会受到一定束缚或卡压,不适当的压力使合并以下疾病的患者发生并发症:糖尿病、血管类疾病、肥胖、高龄。同样,直接压迫或摆放体位时的牵拉可能损伤外周神经,神经麻痹与手术时间长和肥胖相关。上肢可以置于身体旁边或头部周围,应注意保持肩和肘关节90度以避免神经根和臂丛神经的压迫。臂丛或尺神经牵拉导致的神经麻痹是脊柱手术相关的较常见上肢神经并发症,表现为支配区的麻痹和/或疼痛。对上肢的过度牵拉也可导致牵张性损伤,表现为术后臂丛支配区疼痛、无力、麻木。下肢方面,通过放置衬垫可以缓解对股外侧皮神经的压迫,有助于预防术后疼痛。膝和踝关节置于适当屈曲位(分别为30度和60度)有助于减少对股骨和腓总神经的不良牵拉。虽然非常少见,但置放体位相关的骨筋膜室综合征会导致灾难性后果,在一项包括8名志愿者的研究中,前间室的压力在所谓90/90膝位(髋和膝关节均屈曲90度)时高于45/45度体位,作者建议,为了减少骨筋膜室发生的可能性,在高危患者进行减压手术时应采用后者。围手术期失明同样是罕见但灾难性的并发症,据报答发病率约0.028-0.094%,在侧弯矫正和后路腰椎融合术中的发生率略高。风险因素包括外物压迫、失血量超过1000ml、麻醉时间超过6小时、术中低血压、伴随疾病如外周血管疾病、吸烟、糖尿病等。临床症状为无痛性单眼或双眼视野缺损。最为常见的病因是缺血性神经损害,其次为视网膜中央动脉的闭塞。局部血流改变引起的灌注不足或眼内压升高等急性病理生理改变是造成失明的病理生理原因。治疗措施包括纠正贫血、将平均动脉压维持在85mmHg以上、眼科急会诊等,但其预后较差。预防措施包括积极治疗围手术期低血压、避免眼部受压(不恰当的头架摆放)、必要时将时间持续较长的手术分期进行。
桡骨远端骨折和舟骨骨折是成年人群的常见损伤。随着相关疗效的提高以及内固定技术的进步,近年来对越来越多的桡骨远端骨折和舟骨骨折进行了手术治疗。与手术相关的潜在软组织、神经血管或骨质并发症包括:肌腱损伤、腕管综合征、骨折再移位、骨坏死等,这些都会延长制动时间以及手术次数,并可能导致疗效不佳。及时意识到这些并发症并作出正确诊断可能有助于提高疗效及患者的满意度。桡骨远端骨折的并发症桡骨远端骨折是常见的骨科损伤,占所有骨折的10%-25%,在所有年龄段的人群中均容易发生,可由高能量创伤和低能量创伤导致。在美国,每年有85000例医疗保险受益人存在桡骨远端骨折,其中接受手术治疗的比例正逐年增加。桡骨远端短缩程度即使只有2.5 mm也会严重增加尺骨远端所传递的负荷,从而可能导致腕关节疼痛、腕关节运动力学的异常、以及形成早期关节炎病变。因此,充分认识桡骨远端骨折治疗相关的并发症以及如何正确处理它们就显得极为重要。可供选择的桡骨远端骨折治疗方式有多种,包括闭合复位外固定制动或不行复位直接固定、经皮克氏针固定、外支架固定、以及切开复位内固定(ORIF)等。ORIF又可选择背侧钢板、掌侧钢板、以及针对特定骨折块的固定方式。美国骨科医师学会(AAOS)于2010年发布了桡骨远端骨折的治疗指南,其内容包括根据影像学参数进行手术固定的推荐。该指南建议如果手法复位后桡骨短缩>3mm,桡偏>10o,或关节内骨折块移位或呈台阶样>2mm则采用手术固定的治疗方法。但是该指南的制定者并不能支持或反对采用任何特定的手术方法。近年来已经普遍应用了掌侧固定角度钢板的固定方法。由于这种钢板固定法并不依赖于钢板的支撑效果,因此它可以用于所有掌倾或背倾的骨折,以及骨折线延伸至关节面的骨折或粉碎性骨折。该钢板通过螺钉固定于关节面的软骨下骨并中和通过骨折断端的负荷。此外,这种锁定钢板装置并不需要局部骨骼质量良好,从而能用于骨质疏松的骨骼或粉碎性骨折。软组织并发症桡骨远端骨折无论采用手术治疗还是保守治疗均可能产生肌腱激惹和断裂的并发症。尽管传统上这种并发症与背侧钢板固定相关,但掌侧钢板固定甚至石膏外固定的治疗方式同样也可能产生肌腱激惹和断裂的并发症。最常发生断裂的肌腱是拇长伸肌腱,而出现伸肌腱并发症的可能性较屈肌腱更大。桡骨远端骨折非手术治疗后发生肌腱,尤其是拇长伸肌腱断裂的比例可高达3%。通常认为其原因在于内固定物对肌腱的机械研磨和/或血管损伤。而接受手术治疗的病例则可能在下列情况下发生肌腱损伤:在安放掌侧钢板时钻头直接损伤或因螺钉过长而损伤肌腱,而背侧钢板则因螺钉帽或钢板本身的凸起导致肌腱损伤。(图1A,1B,1C)图1A、1B、1C 手术治疗导致的肌腱损伤(感谢Joshua Abzug, MD提供图片)。1A:掌侧钢板内固定术后9月,螺钉穿出背侧骨皮质,患者发现其腕背侧疼痛及肿胀逐渐加重。1B:术中可见食指固有伸肌腱断裂。1C:将食指固有伸肌腱转移与中指伸肌总腱行端侧吻合进 行重建。肌腱断裂之前通常首先会出现伸肌腱鞘炎以及腕关节疼痛。文献报道掌侧钢板导致的肌腱断裂发生率介于0.8%到12%之间,其中比例较高者均来自于报告使用早期各种钢板的文献。而肌腱激惹的现象更为常见:Rozental等的两项研究报告掌侧钢板和背侧钢板固定术后因肌腱激惹而取除内固定物的比例分别为10%和32%。而有关新型的低切迹(1.2-1.5mm)背侧钢板的研究结果显示,背侧钢板和掌侧钢板固定术后腱鞘炎和肌腱断裂的发生率基本相等,分别为6.7%和4.8%。术中仔细的手术操作可能避免发生伸肌腱相关的并发症,包括在钻钢板远端锁定螺钉孔的时候做到恰好将钻头穿至背侧骨皮质即止而不穿过,同时准备按1mm规格递增的螺钉以避免所使用的螺钉过长。术后应仔细观察患者病情,注意伸肌腱激惹或疼痛的症状,如果怀疑存在肌腱激惹现象则应尽早手术干预取除内固定物。屈肌腱损伤通常与掌侧锁定钢板的放置有关。分水岭线(watershed line)是桡骨远端掌侧面的一条横形骨嵴,位于旋前方肌与掌侧桡腕韧带之间(图2)。将钢板放置于分水岭线以远时可能使钢板和螺钉头与指深屈肌腱直接接触。如果骨折复位不良存留背侧成角的现象时就可能发生肌腱激惹,尤其是指深屈肌腱更易受累。螺钉切出也可导致肌腱激惹和损伤,尤其是螺钉帽未能完全旋入钉孔的情况下。示指屈指深肌腱和拇长屈肌腱受损伤的风险最高。文献报道掌侧钢板内固定术后4到68个月之间均可能发生拇长屈肌腱断裂,最近文献报道其断裂率介于2%到12%之间。掌侧钢板固定手术结束时将旋前方肌重新缝合可以避免屈肌腱与钢板直接接触而起到保护作用。一旦发生拇长屈肌腱断裂,可以移植掌长肌腱进行重建。如果无法获取掌长肌腱,则可选用跖肌腱或趾长伸肌腱移植。如果拇长屈肌腱残端不适于进行肌腱移植重建,则可采用环指浅屈肌腱转移的方式进行重建。图2 桡骨远端冠状位MRI图像显示分水岭线(WS)以及旋前方肌(PQ)止点(感谢Joshua Abzug, MD提供图片)。有文献报道了三例因手术医师无意中未移除锁定钢板远端导筒而导致屈肌腱断裂的病例。锁定螺钉松动是另一种可能的并发症,据报道其发生率约为1%-2%。神经血管并发症无论采用何种治疗方案,桡骨远端骨折后均可能发生腕管综合征。原始损伤可能导致急性腕管综合征,而伴随骨折愈合或相关治疗措施可能导致亚急性或晚期腕管综合征的发生。腕管综合征能导致长远的患者疗效评分降低:一项10年的随访研究发现桡骨远端骨折后62%对疗效不满意的病例存在腕管综合征的客观体征,相对而言,仅有6%的对疗效满意的病例存在腕管综合征。由于多数病人在损伤前就可能存在腕管综合征的症状,因此目前仍不清楚桡骨远端骨折后腕管综合征的确切发生率为多少,但有报道介于2%-14%之间。有外科医师主张对所有接受手术治疗的病例均同时行腕管松解。手法复位或手术治疗前最基本的工作是仔细查体以确定是否存在正中神经损伤的表现。我们的做法是对所有出现急性正中神经损伤症状,以及那些能准确描述其骨折前即已存在腕管综合征症状的桡骨远端骨折病例在手术内固定时进行腕管松解。桡骨远端骨折采用掌侧钢板内固定时有损伤正中神经掌皮支的可能性。该神经分支于远侧腕横韧带近侧约5cm处分出,与正中神经伴行约16-25mm的距离后向桡侧走行,并沿桡侧腕屈骨尺侧缘斜向穿入手掌。术中为了进行腕管松解而延长手术切口的时候就可能损伤该神经。因此,有医师建议另作切口进行腕管松解从而避免损伤该神经。我们通常是通过一个不经过腕横纹的小切口进行腕管松解。桡骨远端骨折采用掌侧钢板固定时还可能损伤桡神经浅支,通常是在骨折复位时因过度牵引而导致的神经麻痹。此外,在以桡骨结节为入点进行经皮克氏针固定时也可能损伤该神经分支。桡动脉损伤是桡骨远端骨折的一种少见并发症。Dao等曾报道一例桡骨远端骨折术后11月骨折延迟愈合合并假性动脉瘤形成的病例。他们认为该假性动脉瘤的形成来自于骨折断端的持续性活动以及AO/ASIF桡骨远端掌侧低切迹钢板(Synthes, Paoli, Pennsylvania)的设计有关。骨性并发症骨折内固定手术操作中、术后内固定松动、以及术后骨折下沉塌陷等情况下均可能导致螺钉穿入桡骨远端关节软骨(图3A、3B)。术中通过不同的角度透视或持续透视观察有助于判断桡腕关节的情况。后前位及侧位下的倾斜位视野下观察能提高术者准确判断螺钉是否穿入了腕关节腔内。侧位透视时将C臂机球管倾斜23o可看到更多的尺侧螺钉情况,而倾斜30o时可更清楚地观察到桡骨茎突的螺钉情况。检查时保持X线片或C臂机接收器呈水平位,患者前臂呈中立位使上肢相对于与地面垂直的轴线倾斜相应角度。摄后前位X片时保持腕关节于完全旋前位,而腕关节相对于手术台平面倾斜11o,于相对应部位的手术台面下放置X线底片。然后按同样的方法摄侧位X片。但相对于静态X片来说,包括倾斜位在内的动态影像监视可以更加精确地确定螺钉是否进入关节腔内的情况。图3 桡骨远端关节内骨折内固定(图3A)术后2周患者刚开始进行功能锻炼时出现内固定松动(图3B)(感谢Joshua Abzug, MD提供图片)。骨折复位不良的原因可能在于首次复位不满意或复位丢失。而首次复位满意,但随后再次移位的情况通常与手术时显露不够充分有关。延长桡侧腕屈肌的分离可以增加桡骨远端桡侧和背侧部分的显露。手术中将标准掌侧入路向远端及背侧延长,分离并松解第一伸肌腱鞘,然后剥离肱桡肌远端止点以便充分显露桡骨茎突骨折块,并能直接观察骨折的背侧部分。经上述延长入路可以直接对背侧骨折块进行复位,因此我们对背侧严重粉碎的骨折病例采用此入路进行手术。手术复位固定或闭合复位术后骨折复位的丢失源于背侧骨折塌陷或骨折远端向背侧倾斜、桡侧短缩、或月骨关节面复位丢失。骨折远端向背侧倾斜是最常见的失败模式,可导致骨折愈合后出现腕关节活动障碍及疼痛。它也可导致下尺桡关节炎病变、屈肌腱激惹、甚至肌腱断裂等并发症。桡骨远端背侧严重粉碎骨折的病例如采用掌侧钢板固定,则远端具有两排锁定螺钉孔设计的钢板能提供更加稳定的固定。而掌侧骨折断端塌陷的现象尽管相对少见,但在复杂关节内骨折病例采用背侧钢板固定的情况下也可能发生。骨折断端骨质塌陷引起的桡骨短缩可以导致通过腕关节的应力分布异常,从而增加掌尺关节面所承受的负荷。为了降低骨折断端塌陷的风险,术中置入螺钉时应使其尽可能靠近软骨下骨。Drobetz等比较了桡骨远端骨折内固定时将钢板远端螺钉置于软骨下骨和距软骨下骨>4.5 mm处的效果,结果发现远端螺钉与软骨下骨的距离>4 mm时会导致桡骨长度减少达50%。由于显露困难,因此月骨关节面骨折通常难以得到解剖复位,或者即使得到复位也难以保持复位后的位置。Harness等报道了7例伴有掌侧剪切骨折块的桡骨远端关节内骨折的病例。 所有病例均经手术切开后得到解剖复位并予以掌侧钢板固定,但随访检查发现其中5例最终出现月骨关节面骨折块复位丢失并需要再次手术处理。切线位侧位X片可能有助于评估月骨关节面是否得到良好复位及固定。而为了确定螺钉是否进入关节腔的斜位X片能很好地显示月骨关节面以及残留的关节面阶梯状畸形。如果标准掌侧钢板不能充分固定月骨关节面骨折块,则应该选用可以放置于更远端的掌侧钢板进行固定。此外还可以加用背侧钢板加强固定,或者于术后制动以保证骨折块的顺利愈合。复杂区域性疼痛综合征(complex regional pain syndrome,CRPS)无明确病因的复杂区域性疼痛综合征是许多骨科损伤后的常见并发症之一。该疼痛综合征的特点是自发性神经功能障碍、局部组织萎缩改变、以及相应肢体功能障碍。回顾性研究文献报道桡骨远端骨折后复杂区域疼痛综合征的发生率介于8%至35%之间,手术和非手术治疗后均可发生。最近一项前瞻性研究发现,有10%的桡骨远端骨折病例发生复杂区域性疼痛综合征。由于缺乏特定的实验室检查指标或影像学改变征象,因此复杂区域性疼痛综合征的治疗主要依赖于体格检查结果。该综合征可能存在的症状包括疼痛、广泛肿胀、局部皮肤颜色以及皮温改变、以及病变肢体的活动度降低等。X线片检查可能发现骨质疏松并伴随软骨下骨和关节周围骨质吸收现象,但多达30%的病例影像学检查完全正常。Te-99m骨扫描常用于该综合征的诊断,其特异性介于75%至98%之间,但敏感性仅为50%。维生素C可能有助于预防复杂区域性疼痛综合征的发生。一项随机双盲前瞻性研究在桡骨远端骨折发生后每天予以500mg维生素C,共持续50天,结果使复杂区域性疼痛综合生征的发生率由10%显著下降为2.4%。该研究包括了所有采用保守治疗和手术治疗的桡骨远端骨折病例。AAOS指南也推荐桡骨远端骨折后采用维生素C治疗以降低复杂区域性疼痛综合征的发生率。使用维生素C产生的副作用通常很小,但在大剂量使用下也可能产生包括腹泻、腹部绞痛、肾结石形成等在内的副作用。麻醉药品对缓解复杂区域性疼痛综合征通常无效,应该避免使用。我们对已经发生或有发生复杂区域性疼痛综合征的病例同时采用预防和治疗两种干预措施。所有采用非手术治疗的病例在初次就诊时即予以维生素C治疗,而所有采用手术治疗的病例则在手术时开始给予维生素C。鼓励手术治疗和非手术治疗的病例分别于术后2-4周和4-6周开始进行腕关节ROM功能锻炼。麻醉性镇痛药品的使用仅限于术后1-2周之内。对所有发生复杂区域性疼痛综合征的患者来说,正规的物理治疗是基本的脱敏治疗措施,并应鼓励其加强ROM锻炼。感染桡骨远端骨折手术后感染并不常见。尽管文献报道外支架固定后针道感染的发生率最高可达11.9%,但内固定术后感染率仅介于0%到0.8%之间。舟骨骨折并发症舟骨骨折占所有腕部骨折的60%。成年人的舟骨骨折中,70%到80%发生于舟骨腰部,10%到20%发生于近端,剩下的发生于远端。急性舟骨骨折病例的平均年龄为25岁,其年均发生率为每100000人中23到43例。舟骨骨折,尤其是无移位骨折的诊断较为困难。而且也难以评估骨折移位或证实骨折愈合以及是否得到充分的处置等情况。未及时治疗隐匿性舟骨骨折或发现骨折移位等情况可能导致腕关节运动学特征的改变,并最终出现腕关节背侧不稳定。这种进行性畸形可能导致手部握力改变、腕关节活动度下降以及早期关节退变。普通X片检查常常显示不了无移位的舟骨骨折。因此,如果怀疑患者存在舟骨骨折但X线片无异常表现,通常可以用拇指人字石膏固定制动。体格检查诊断舟骨骨折的敏感性较高,但其特异性较低仅介于74%到80%之间。据报道骨扫描对舟骨骨折的敏感性和特异性分别介于92%-95%和60%-95%之间。磁共振扫描(MRI)的结果较为一致,其特异性和敏感性分别为90%和90%-100%。由于目前MRI已经较为普及,因此当怀疑患者有舟骨骨折但普通X片检查无异常时,我们倾向于采用MRI检查以进一步明确。但在进行MRI检查之前,可以在与患者充分沟通后首先以石膏固定两周。尽管绝大多数舟骨骨折都能经非手术治疗而痊愈,但这需要较长时间的石膏固定制动,从而可能导致关节僵硬、与石膏相关的并发症、以及患者劳动能力降低等。鉴于上述原因,目前手术治疗日益成为急性舟骨骨折的普遍治疗方式。手术治疗方式包括经皮内固定技术治疗无移位的骨折,以及在需要时通过开放式手术进行骨折的复位固定。舟骨坏死超过80%的舟骨表面为关节软骨所覆盖。其主要血液供应是通过逆向方式的,其近侧70%-80%部分的血供由舟骨背侧分支沿舟骨背侧脊进入舟骨。而舟骨远端20%-30%部分的血供则来自于经远端结节进入舟骨的舟骨掌侧分支。如此薄弱的血供使得舟骨,尤其是其近端部分在受伤后容易出现骨坏死,据报道无论采用何种治疗方式,该部分发生骨坏死的比例介于13%-50%之间。如果骨折位于舟骨近段则骨坏死的发生率会更高。我们的做法是,如果手术内固定时即发现已经出现骨坏死,则同时采用带(intercompartmental supraretinacular artery:伸肌腱鞘间的支持带浅动脉。)血管蒂的骨移植进行治疗编者注。如果骨移植治疗失败,对于有症状的舟骨坏死病例我们一般采用四角关节融合术或近排腕骨切除术作为挽救性治疗。骨折不愈合骨折不愈合仍然是舟骨骨折的常见并发症,尤其是移位性骨折更易发生。与骨不连相关的原因包括骨折移位>1 mm、舟骨近段骨折、骨坏死、垂直斜形骨折、以及吸烟等。Mack等发现舟骨骨折后20-30年后,舟骨骨折不愈合的患者出现全腕关节炎(pancarpal arthritis)。而在移位性骨折或存在背侧不稳定的病例,关节炎的进展更为迅速。文献报道无移位的舟骨骨折病例采用保守治疗后出现骨折不愈合的发生率介于5%-12%之间。一项前瞻性研究对51例无移位的舟骨骨折病例以短臂或长臂石膏固定进行非手术治疗,结果仅有2例病例出现骨不连。移位的舟骨骨折采用非手术治疗后骨不连的发生率最高可达50%。但确定受伤当时舟骨骨折的移位程度仍然是一个难题。因此如果就诊时骨折移位程度不明确,我们通常进行CT扫描以确定骨折移位程度及方向。内固定的并发症手术固定的最常见错误是螺钉长度不恰当以及置钉位置错误。目前针对螺钉的置入位置尚存在争议。有些研究者建议应该于舟骨中心位置安放螺钉,而其他研究者则认为螺钉应该与骨折线垂直。于舟骨中心位置安放螺钉会降低固定的强度,但同时可以降低螺钉穿入舟骨-头状骨关节间隙的风险。Chan和McAdams在一项解剖学研究中发现,经背侧入路进行手术将螺钉安放于舟骨中心会导致螺钉切出舟骨,而通过掌侧入路能将螺钉安放于舟骨腰部及近段骨质中心却不能置于其远侧段的中央。但Jeon等则发现经掌侧或背侧入路手术后腕关节功能及骨折愈合情况之间均无明显差异。最近的证据提示上述结果更多的是因为将螺钉垂直于骨折线置入而非置于舟骨中心。某些类型的骨折采用偏心性置入螺钉的方式可能因为能够提高骨折断端的接触面积而更有利于骨折愈合。我们的做法是对所有类型的骨折均将螺钉置于舟骨中心,这样做的原因在于由于术中透视的限制,通常难以将螺钉垂直于骨折线置入。由于螺钉长度不恰当所导致的并发症可以通过防止将导针及螺钉穿透对侧骨皮质而预防。最终选定的螺钉长度应该比测量导针所得的长度稍短一些。Bedi等主张在测量导针所得长度的基础上减去4mm作为螺钉的长度以避免螺钉穿出对侧(图4A、4B)。尽管背侧手术入路的技术难度较小,但具有不同于掌侧入路的特殊并发症:导针是通过顺行方式置入的,因此需要小心操作防止螺钉穿入舟骨-大多角骨关节,或者是螺钉近端突入桡骨-舟骨关节腔内。从背侧顺行置入导针的时候需要将腕关节屈曲至90o,而这样的操作通常比较困难并且有折弯导针的风险。背侧经皮固定的方式有损伤一些局部组织结构的风险:一项尸体研究发现导针距离桡神经浅支、拇长伸肌、骨间后神经、以及食指固有伸肌的平均距离分别为17.4 mm、5.1 mm、 2.2 mm和3.1 mm。一项纳入12例病例的研究发现分别有2例腕关节在置入导针时穿过了食指固定有伸肌和拇长伸肌。图4A、4B 避免螺钉长度不恰当导致并发症的方法。(感谢Joshua Abzug,MD提供图片)。图4A 根据导针测量所得长度减去至少4mm以避免螺钉穿入关节腔内。图4B 正侧位X线片上螺钉应位于舟骨中心(此处为正位X线片)。而经掌侧入路置入导针和螺钉的技术难度相对较小。导针以逆行的方式置入,如果导针本身或者最终置入的螺钉穿入桡骨-舟骨关节,则会导致疼痛和早期关节病变。在仔细确认并小心保护桡动脉的情况下可以很安全地完成舟骨的经皮内固定。对于无移位的舟骨骨折,我们首选的手术方法是首先采用指夹牵引使腕关节背伸尺偏就可能使骨折获得复位,然后作一小切口,以14号留置针确定螺钉入点并将其插入舟骨骨质中,满意后将留置针内芯去除,保留其导管以便在置入导针时保护周围软组织。如果术前存在明确的骨折移位,则进行开放式手术以避免可能的并发症,同时还能直视下观察骨折、关节表面以及骨折复位等情况。掌侧经皮内固定有损伤桡动脉、桡神经浅支、正中神经返支的风险。小结过去十年中,对桡骨远端骨折和舟骨骨折采用手术内固定的治疗方式日益普遍。支持对这两类骨折进行急诊手术干预的证据仍在持续更新。每一种骨折均有多种治疗方案,并且各有其相应的风险和优势。重要的是要认识到并充分理解每种治疗方案都会伴随相应的并发症,从而持续提高患者疗效。
由于尺骨的解剖较为复杂,尺骨近端骨折的治疗有时也会比较困难。随着对肘关节解剖以及生物力学方面的认识不断提高,进来对这一损伤的治疗也有一些新的进展。详细的术前评估非常关键,如果没能恢复尺骨近端正常的解剖形态,往往会对肘关节术后的功能会产生明显的障碍。治疗选择包括解剖钢板、髓内装置、强韧的张力带材料等。对于某个骨折而言,必须认真分析X线片和CT影像,包括三位重建,才能确定最合适的治疗方案。冠突骨折、鹰嘴骨折以及相关的肘关节不稳都可能会影响某个特定内固定装置的指征。深入认识尺骨近端的解剖细节和生物力学特征有利于改善其临床结果。最近的一些概念,如尺骨近端背侧成角、冠突前内侧面的重要性以及鹰嘴的中间骨折块等,都对治疗产生了较大的影响。由于肘关节解剖复杂,周围有很多重要的血管神经伴行,肘关节骨折脱位的治疗常常具有一些特殊的挑战。此外,由于软组织的覆盖较为菲薄,更需要术中仔细操作,术后谨慎处理。尺骨近端骨折复位不良可能导致很多并发症,如挛缩、不稳、创伤后关节炎以及功能障碍等[1-4]。很多骨折都需要手术固定,以便早期活动减少诸如关节僵硬、肘关节不稳以及创伤后关节炎等并发症[5]。解剖肘关节作为一个滑车关节(trochoid),由三个关节构成:近侧尺桡关节、肱桡关节和肱尺关节。肘关节的稳定性有赖于各个骨性结构以及周围软组织的协调一致。冠突是一个重要的稳定结构,作为骨性的阻挡,可防止尺骨向后的轴向移位[6,7]。内侧副韧带,尤其是前束,是对抗肘关节外翻应力最主要的结构,而尺骨的外侧副韧带可防止旋转移位[3,8]。一般认为,桡骨头对于对抗外翻和后外侧旋转应力是一个相对次要的结构[8,9]。尺骨鹰嘴和冠突组成大乙状切迹,与肱骨滑车相关节。小乙状切迹,位于尺骨近端的外侧面,与桡骨头相关节,构成近侧尺桡关节。大乙状切迹的关节面上有一横行的“裸区”,分隔鹰嘴和冠突,除裸区以外,整个关节面均有透明软骨覆盖[10]。尺骨近端的形态变异很大,尤其是其冠状位和尺状位上的角度。尺骨近端矢状面的生理弯曲称为尺骨近端背侧角(proximal ulna dorsal angulation, PUDA)[11,12]。PUDA存在于96%的人群中,对于个体而言,左肘和右肘的度数高度相关(r=0.86)[11]。平均PUDA约为6°,通常位于鹰嘴尖端以远5cm处。有研究显示,PUDA与肘关节总的关节活动度(ROM)相互影响,背侧成角越大,伸肘的终点会明显的下降[12]。Puchwein等[13]对尺骨近端平均内翻角进行了研究,这一角度是指鹰嘴轴线与尺骨中段轴线之间的交角,约为14° ± 4°。作者还发现,平均前屈角为6° ± 3°。在临床上,为了更好地指导手术治疗,有必要拍摄健侧肘关节的X线片,这对于确定尺骨近端正常的解剖形态很有帮助,尤其是这些个体差异很明显的解剖特征[11,14,15]。鹰嘴可以阻止尺骨相对于肱骨远端向前移位[16,17]。肱三头肌腱止于尺骨鹰嘴后方的骨面,而在腱性组织的深面有一层肌肉组织直接止于鹰嘴[18]。肘部主要肌肉的净矢量,主要包括肱三头肌、肱二头肌和肱肌都指向背侧(图1)。完整的冠突可对抗后方移位和内翻应力[19]。冠突由尖端、体部、前内侧面和前外侧面以及高耸结节构成[3]。内侧副韧带前束止于高耸结节。肱肌和前关节囊附着在冠突尖端以远的骨面,近端少量的骨性冠突以及大量覆盖有软骨的部分均位于关节囊内[20]。图1 该示意图为肘部肌力指向背侧的净矢量(箭头)。鹰嘴作为支撑可防止尺骨向前移位(红线)。冠突主要对抗尺骨的向后移位,并且作为支撑可以对抗内翻应力(蓝线)。外侧尺骨副韧带(或称外侧副韧带尺侧束)也附着在尺骨近端。止点位于尺骨近端外侧面的旋后肌嵴,恰位于尺骨桡切迹与该骨嵴相邻的位置。损伤机制尺骨近端骨折通常为直接或间接暴力作用于肘关节所致,多为低能量损伤,约占所有前臂近端骨折的21%[21]。冠突尖骨折见于外翻暴力不断累加,冠突与滑车撞击而导致骨折。如果在X线片上除了单纯的冠突尖骨折,其他结构都正常,则应该考虑肘关节脱位或半脱位以后自行复位的可能性。恐怖三联征是由外翻与后外侧的暴力叠加所致[22,23]。所谓三联征多包含有冠突骨折、桡骨头骨折和肘关节脱位,以致侧副韧带损伤。此外,肘关节内翻和后内侧旋转暴力可导致冠突前内侧面骨折[19]。损伤的特征取决于旋转的方向,旋后应力会导致恐怖三联征,而旋前暴力导致的损伤多为内翻后内侧旋转不稳定。鹰嘴的直接暴力通常导致粉碎性骨折,而间接损伤,如肱三头肌收缩导致的撕脱性骨折,骨折类型多为横型或斜型[16]。鹰嘴粉碎性骨折可能伴有累及关节面的中间骨折块,有时很难发现。充分了解这类中间骨折块至关重要,有利于恢复肱尺关节面的平整度,防止大乙状切迹出现医源性狭窄而导致撞击。诊断评估对于任何上肢创伤的患者而言,完整的病史和全面的体格检查都是非常重要的。尺骨近端骨折的患者一般都有局部疼痛、肿胀,很多在外观上还有明显的畸形。关节活动范围(ROM)大多明显下降,鹰嘴骨折通常会有伸肘受限。仔细评估血管神经功能可发现一些合并损伤。对于高能量损伤以及骨折脱位的患者,应特别留心软组织以及血管神经结构损伤的可能。对皮肤软组织的认真检查有时能为判断深层结构的状态提供有用的线索,而软组织覆盖的状况对于手术时机而言也是一个非常重要的考量因素。虽然筋膜间隔综合征在这类损伤中相对少见,但如果尺骨近端骨折合并有更远端的前臂骨折,则可能出现严重的肿胀。对于简单的非粉碎性骨折而言,肘关节正侧位片通常就足够了。在X线片上应注意肱尺关节或肱桡关节任何的不协调,并找出所有可能的骨折块。可在侧位片上测量肱桡比(radiocapitellar ratio, RCR)评价桡骨头的对线(图2)。RCR是指桡骨头轴线与肱骨小头中心之间的最小距离与肱骨小头直径的比值。评价桡骨头相对于肱骨小头的移位时,RCR是一个很有用的测量方法。如果RCR的值超出-5%-13%的正常范围,即可判定为对线不良[24]。PUDA和RCR是密切相关的。在一项尚未发表的生物力学研究中,我们发现PUDA存在5°的复位不良,便可导致肱桡关节中桡骨头的半脱位[25]。因此,在一些复杂的骨折中,为了评价患者正常的PUDA,拍摄对侧肘关节X线片是很重要,因为一块直的锁定钢板通常可改变正常的解剖关系,从而阻碍肱桡关节成功复位。如果骨折粉碎,存在中间骨折块,或者怀疑冠突前内侧面骨折,都应该进行CT检查,CT检查的指征是很宽的。我们认为,CT检查以及三维重建有助于更加准确地判断骨折类型和骨折块的移位情况,这对于术前制定合理的手术计划是很有帮助的。图2 侧位片上通过肱桡比(RCR)来测量桡骨头的对线。RCR是指桡骨头轴线与肱骨小头中心之间的最小距离与肱骨小头直径的比值。A,通过桡骨头中心作关节面的垂线;B,画出圆形的肱骨小头轮廓,测量其直径;C,确定肱骨小头的中心(+);D,测量桡骨头垂线与肱骨小头中心之间的最小距离。分型系统描述尺骨近端骨折的分型方法很多,理想的骨折分型系统应该能够指导治疗决策的制定,并判断最终的预后。鹰嘴骨折Morrey[26]根据肘关节的稳定性、骨折移位以及粉碎的程度提出了鹰嘴骨折的Mayo分型。I型为无移位或轻度移位的骨折;II型,骨折移位但肘关节稳定性良好;III型鹰嘴关节面存在较大的骨折块,肘关节不稳。每一型又进一步分为A、B两个亚型,分别代表非粉碎性和粉碎性骨折[16,27]。Schatzker分型将鹰嘴骨折分为6型[16,28](图3),在少数骨折类型中,含括了存在中间骨折块的情况,如Mayo分型[26]II 型和 III型骨折,以及Schatzker分型[28]的B型和D型骨折。图3 图示为鹰嘴骨折的Schatzker分型。A,A型,简单横形骨折;B,B型,横形骨折伴中央关节面塌陷;C,C型,简单斜形骨折;D,D型,鹰嘴粉碎骨折;E,E型,骨折线位于滑车切迹以远的斜行骨折;F,F型,鹰嘴骨折伴有桡骨头骨折,通常合并有内侧副韧带撕裂。(重印自Hak DJ, Golladay GJ: Olecranon fractures: Treatment options. J Am Acad Orthop Surg 2000;8[4]:266-275.)冠突骨折冠突骨折主要有两种分型方法。1989年,Regan和Morrey[29]主要从侧位片上将冠突骨折分为三型:I型为冠突尖端的“撕脱”骨折;II型累及冠突的高度≤50%;III型>50%的冠突。III型骨折又细分为A型,无肘关节脱位,和B型,伴有肘关节脱位。O’Driscoll等后来提出了第二种分型方法,以CT上冠突骨折的解剖部位为基础,更加倾向于描述性。这一解剖分型系统将冠突分为三个主要部分:尖端、前内侧面和基底部。冠突尖端骨折分为两个亚型:骨折块≤2 mm 和 >2 mm(图4);图4 图示为冠突骨折的O’Driscoll分型[23]。A,1型;B,2型,2型又分为1、2、3个亚型,与之相应,冠突前内侧面骨折的严重性递增。C,3型,3型分为两个亚型,第1个亚型为冠突基地不骨折,第2个亚型为冠突基底部联合鹰嘴骨折。图A和图B为肘部近端的轴位像,显示桡骨颈和桡骨头(图内嵌入的虚线)和关节面下缘的横截面。在这一截面上可以看到冠突的三个组成部分(尖端、前内侧面和高耸结节)。对于鹰嘴和冠突均骨折的情况,很少有文献强调这一点的重要性。O’Driscoll等[23]在其分型系统第3型的第2个亚型对这一合并损伤进行了简要的描述。治疗这种复杂的肘关节损伤,要达到理想的结果,主要取决于细致的术前计划(图5)。图5 累及冠突、鹰嘴和桡骨头的复杂骨折。A,CT矢状位图像显示累及鹰嘴和冠突的复杂骨折,参照O’Driscoll分型为第3型第二亚型;B,骨折侧位片显示,图A中的病例获得解剖复位并用锁定钢板进行了固定。Monteggia骨折1814年,最早对Monteggia损伤进行了叙述,是指伴有桡骨头脱位的尺骨近端骨折[30]。Monteggia损伤会破坏上尺桡关节(proximal radioulnar joint, PRUJ),从而使桡骨头从肱骨小头以及尺骨脱位。1967年,Bado根据桡骨头脱位的方向对Monteggia骨折进行了分类。I型为桡骨头向前脱位,尺骨近端骨折向前成角;II型,桡骨头后脱位,尺骨近端骨折向后成角;III型为桡骨头向外侧或前外侧脱位伴有尺骨近端骨折。IV型桡骨头前脱位,伴有尺骨近端和桡骨近端骨折[3]。Jupiter等[32]对Monteggia骨折的Bado分型进行了改良,将II型骨折进行了细分,并对尺骨近端骨折的形态进行了描述。IIA型骨折位于大乙状切迹;IIB型骨折位于冠突以远的近侧干骺端骨折;IIC型为骨干骨折;IID型尺骨近端的粉碎骨折[33]。治疗正如骨折治疗的AO原则所述,骨折固定的主要目标为解剖复位,稳定固定,保护软组织,早期关节活动防止相关的并发症[34]。非手术治疗冠突骨折的非手术治疗适应于肘关节稳定,单纯冠突尖端≤2 mm的骨折,或累及冠突高度<15%的小块骨折[19]。经过短期的肘关节制动以后,尽早开始关节活动度练习。单纯的冠突骨折常伴有韧带损伤,因此,在康复的早期,应该常规评价肘关节的关节关系是否协调一致,确定是否存在不稳。鹰嘴骨折很少可以选择保守治疗,但如果患者不适合进行手术治疗,或患者要求不高,且骨折无移位伸肘装置完整,也可进行非手术治疗[16]。对于这些患者而言,密切观察是非常重要的,以明确骨折的解剖位置是否得以维持,愈合过程是否顺利。肘关节应该固定在最大屈曲度,以防止骨折端出现缝隙,通常在45°至 90°之间缝隙会比较大。在确认完全骨性愈合之前,任何上肢负重以及活动性的伸肘活动都应该避免。对于顺应性较好的患者,虽然术后2周开始应常规进行自主辅助关节活动度练习,每天四次。但也可应用长臂可拆卸式的夹板进行固定,直至影像学检查显示骨折愈合。手术成人大多数鹰嘴和Monteggia骨折脱位都应该进行解剖复位内固定。尺骨近端骨折通用的手术入路如图6和图7所示。图6 治疗鹰嘴骨折的流程图。C-arm:影像透视,C臂;IF:骨折块之间的加压螺钉;ORIF:切开复位内固定;RCR:肱桡比。a,钢板必须参照对侧的尺骨近端背侧角进行塑形。图7 基于O’Driscoll分型治疗冠突骨折的流程图。LCL:外侧副韧带;ORIF:切开复位内固定;PUDA:尺骨近端背侧角;ST:亚型。鹰嘴骨折孤立的,简单非粉碎性横型鹰嘴骨折通常可选择后路张力带钢丝(TBW)固定。TBW对骨折端可形成动态加压的作用力[35]。但是,对于粉碎性骨折和某些斜型骨折,TBW是禁忌。如果鹰嘴骨折位于裸区以远,累及冠突基底部,一般也不适宜应用TBW。选用两根光滑的克氏针(1.6mm或2mm)从鹰嘴近端横穿骨折线,穿入尺骨前侧的骨皮质[16,36]。突破第二层皮质以后,应将克氏针适当回退,以免损伤周围的软组织。用一根或两根18号钢丝,从肱三头肌腱深部穿过,然后在尺骨背侧远折端至少远离骨折线2cm处,钻一个2mm的横行骨孔,成“8”字形穿入。然后将克氏针向张力带相反的方向折弯,并敲入肱三头肌腱深部。此外,髓内螺钉亦可用于纵向固定。Wilson等最近对这一治疗方法提出了挑战,他们认为,预塑形的钢板固定横型鹰嘴骨折,可对骨折端形成更大的加压应力。此外,TBW与钢板固定相比,继发移位的风险更大,TBW术后需要拆除内固定的情况也更多见。粉碎骨折或斜型骨折,如果应用张力带可能导致大乙状切迹的过度加压,而出现关节面狭窄。更为重要的是,张力带结构无法为复杂骨折提供足够的稳定性。在这些特殊的病例中,必须通过折块间螺钉以及钢板进行固定,以达到解剖复位坚强固定的目的。钢板固定手术一般采用后方直切口入路。肘关节复杂骨折,作者建议将患者置于侧卧位或仰卧位。术中必须保护肱三头肌止点,内固定物可以直接放置在肌腱的表面。此外,还可在肌腱上做一个小的纵向切口,掩盖钢丝或钢板。有些病例,如果存在小的或粉碎性骨折块,可用Krackow或小的肌腱缝线进行缝合固定,重建肱三头肌腱的止点。关节面粉碎骨折必须解剖复位,尽量减少关节面的裂隙和台阶,避免大乙状切迹狭窄,将早期骨关节炎的风险降至最低。对于粉碎性骨折,我们强烈建议内固定并植骨。内固定前彻底冲洗关节腔,去除任何可能残留的骨碎屑。如存在中间骨折块,采用“贯穿螺钉(home run screw)”技术通常可使关节面的解剖复位内固定获得相当理想的效果[38](图8)。如果关节面粉碎,有必要直接显露关节面。肘关节外侧入路可作为后方直切口入路的替代方案。术中必须保护侧副韧带,避免继发关节不稳。为了更好地显露并固定嵌插或移位的关节内小骨折块,必要时可将鹰嘴近折块翻转。按照由远及近的顺序应用尽可能多的折块间螺钉复位固定各个骨折块,重建关节面。图8 侧位片(A)和矢状位CT(B)显示,鹰嘴骨折存在中间骨折块。C,内固定术后的侧位影像。在矢状位CT(图B)上可以清晰显示的中间骨折块,在X线片(图A)上很难发现。在某些少见的病例中,鹰嘴骨折无法进行解剖复位内固定。严重粉碎的骨折(如Schatzker D型)以及伴有骨缺损的开放性骨折,可能无法应用常用的手术方法。肱三头肌腱附着的近端骨折块应尽可能多地保留。有时也可用咬骨钳修整远折端和近折端,是关节面变得平整[39]。然后再用钢板螺钉进行固定。在裸区,一定程度的骨缺损也是可以接受的。为了避免尺骨近端单纯后侧皮质相对短缩,应考虑适当植骨。在后方皮质坚强固定以后,非关节面的裸区存在的间隙也会逐渐被纤维组织填塞而获得稳定。为了进一步加强固定的稳定性,可用肌腱缝线穿过肱三头肌止点以及远折端的骨隧道进行缝合固定。对鹰嘴骨缺损的处理,主要基于相关的生物力学研究,比如要维持其稳定性,至少需要残留多少骨质。An等[17]认为,切除不超过50%的鹰嘴,不会导致肘关节的完全性失稳。最近有新的研究基于更为复杂的生物力学模型,提高了我们对这一问题的认识。其中一项研究显示,只需切除12.5%的鹰嘴就足以改变肘关节的稳定性[40]。然而,该研究还发现切除不超过75%的鹰嘴都不会导致严重的肘关节不稳[40]。在骨面上进行肱三头肌腱止点的重建时,应尽可能将其固定在背侧,以增加肱三头肌的长度。然而,即使在理想的位置上,也会导致24%的长度丢失[41]。值得注意的是,所有的生物力学研究都假设肘关节的其他结构都是完整的。显然,除非鹰嘴骨折完全无法重建,都应该避免进行鹰嘴切除。冠突骨折冠突骨折可通过后侧、内侧或外侧入路进行显露和固定。后方皮肤切口,分离外侧皮瓣可同时处理外侧副韧带损伤,而术前计划对桡骨头进行手术处理的情况也很适合[42]。通常可从桡骨头前方显露冠突,也可在桡骨头切除后置入假体之前处理冠突骨折。术中前臂应置于旋前位,以保护骨间后神经。较大的冠突尖端骨折可用加压螺钉或螺纹克氏针进行固定。在X线透视或关节镜监视下,固定方向可从前向后,亦可从后向前。如果骨折粉碎,或骨折块太小没有足够的空间置入螺钉,应考虑缝合固定技术,将冠突附近的前关节囊与骨折块一起缝合固定可获得较好的稳定性。从尺骨背侧骨皮质向骨折床钻孔建立骨隧道,穿过缝线,注意应钻两个骨隧道,并在两孔之间打结固定。骨隧道应避开背侧骨嵴,偏向内侧或外侧,以免缝线材料激惹软组织。如果从内侧钻孔,应注意保护尺神经。冠突前内侧面骨折一般可通过内侧入路显露关节,皮肤切口可选择内侧,也可选择后侧[43]。首先在肘管内显露尺神经,原位松解,向后牵开,避免损伤该神经。由远及近做“L”形切口从肱骨内上髁分离屈肌-旋前肌群,保留内侧副韧带。切开关节囊,进而可在直视下用螺钉进行解剖固定,如果需要的话,也可用支持钢板[3,44](图9)。此外,也可在尺神经前方,纵向劈开屈肌-旋前肌群进行显露。图9 A,肘关节正位片显示冠突前内侧面大块骨折(箭头),这很容易漏诊;B,侧位片上显示肘关节不稳,肱桡比异常;C,术后侧位片显示,通过内侧入路进行复位以后,应用微型钢板螺钉进行了固定,内外侧的韧带都用骨锚进行了修补。冠突对于肘关节的稳定性非常关键,即使很小的骨折块,也可能对肘关节的生物力学产生明显的影响。较大的骨折块必须应用坚强的固定技术,重建其稳定性,为骨性愈合争取最大的可能。复杂骨折冠突合并鹰嘴骨折对于尺骨近端骨折的治疗而言是富有挑战性的。患者取侧卧位或俯卧位,手术采用后侧入路。鹰嘴近端骨折块联合肱三头肌止点翻向近侧,暴露冠突骨折块。应用从远到近复位骨折块的手术策略是很有用的。屈肘位复位冠突骨折块。适当剥离鹰嘴内外侧面的软组织,直视下确认骨折块达成解剖复位。术中必须保留侧副韧带或手术结束前修补韧带,以维持肘关节的稳定性。高耸结节通常都存在骨折,掀起高耸结节可显露其他冠突骨折块。在显露内侧任何骨折块时都应该特别注意保护尺神经。关节内骨折块应用折块间螺钉或螺纹克氏针进行固定。最后复位鹰嘴骨折块,在尺骨和鹰嘴的后方用钢板进行固定(图5)。如果怀疑肱桡关节存在对线不良,应该测量对侧肘关节X线片上的PUDA,恢复尺骨近端正常的角度。术后处理鹰嘴骨折术后的康复计划主要取决于软组织的状态和固定的稳定性。对于依从性较好的患者,如果固定牢固,可制动一周,促进创口愈合控制肿胀,然后尽早开始关节活动度练习。影像学证实骨性愈合以后,可进行被动关节活动度练习、肌力训练,并允许负重。皮肤和软组织情况不佳的患者,可用带铰链的支具固定,限制在后伸位,直至创口愈合。参照一定的控制比率逐渐允许屈曲(如每周增加15°),具体速率取决于软组织恢复的情况。如果无法获得坚强的固定,关节活动度练习应适当推迟,肘关节制动可能需要2周或更长时间。经验与教训面对尺骨近端骨折,良好的术前计划至关重要(表1)。为了恢复肘关节关节面正常的解剖形态,必须对每一个骨折块进行解剖复位和确切的固定。简单骨折可用张力带或钢板螺钉,相对复杂的骨折通常只能选用钢板螺钉。冠突骨折可通过内侧、后侧(经鹰嘴骨折端)或外侧入路进行显露。为了是关节面骨折块获得解剖复位,需要先固定中间骨折块,以形成一个相对简单的骨折,便于近端骨折块的复位和固定。尺骨近端的非解剖重建会导致肱桡关节对线不良或脱位。近端骨折块屈曲位固定,可导致大乙状切迹狭窄,进而出现活动受限。内固定的位置不当亦可导致活动受限或尺神经症状。螺钉或克氏针的位置不佳会影响活动损伤关节软骨面。术中透视对于评价骨折最终的复位和内固定的位置很有帮助。通过肘关节全范围的关节活动,检查骨折固定的稳定性,内固定物是否影响关节活动,确定关节面是否不平整。肘关节的活动必须平滑,没有刮擦、弹响等异常现象。结果在一些样本量较小的病例系列报道中,对鹰嘴骨折内固定的临床结果进行了描述(表2)。平均来看,钢板螺钉内固定术后肱尺关节的活动度丢失了大约30°,当然,拆除内固定物以后,关节活动有改善[45-47,49,50]。18%-62%的病例需要拆除内固定物,这是鹰嘴骨折最多见的并发症。大多数患者Mayo肘关节功能评分均为优良[45-47,49]。鹰嘴骨折钢板固定的患者肩臂手功能障碍评分(DASH)和QuickDASH评分在9-17分之间[45-47,49]。在长期随访的研究中,创伤后关节炎见于21%-48%的患者[49,50]。Anderson等复习了相关的骨科文献后,发现TBW内固定拆除的比率(11%-82%)要高于钢板系统(0-20%)。冠突前内侧面大约58%突起于近段尺骨干,这一特点使得冠突前内侧面也更容易受到损伤[51]。Doornberg和 Ring[52]证实了确切地固定冠突前内侧面的重要性,否则会影响肘关节的稳定性,导致内翻不稳定,早期骨关节炎,Broberg-Morrey评分中或差。总结尺骨近端骨折即使对于经验非常丰富的外科医生而言也是很有挑战性的。明确然后尽量恢复每位患者独特的尺骨近端解剖形态至关重要。必须全面评价受伤的肢体以及相关的影像学资料,才能得出准确的诊断,制定合适的术前计划,获得良好的治疗结果。临床结果的相关研究显示,术后并发症的发生率很高,包括内固定物导致的相关病症或创伤后关节炎等。从方法学的角度,制定手术决策时必须考虑尽最大可能恢复肘关节的解剖和生物力学。进一步研究、改进手术技术和内固定装置,对于改善这类复杂骨折的临床结果无疑是很有帮助的。
桡骨远端骨折,尤其对于掌侧移位的不稳定型骨折,掌侧钢板固定是非常常见的手术方式。将钢板置于桡骨远端掌侧,可减少伸肌腱激惹的风险,这是背侧钢板最主要的弊端。然而,应用掌侧钢板的患者中也有2%-6%会出现背侧肌腱的激惹或损伤,这主要归因于掌侧钢板上的螺钉尖端穿透背侧皮质。术中通常应用测深器来确定螺钉的长度,但是在背侧皮质粉碎等特殊情况下,往往难以准确测定螺钉孔的深度。并且,在腕部常规的正侧位影像上,由于桡骨远端复杂的三维结构(Lister结节等),即使螺钉穿透皮质也可能无法显现。临床上还有多种方法可以确定螺钉的长度。如Maschke等介绍了一种旋前、旋后侧斜位影像,相比标准的正侧位更容易发现穿透背侧皮质的螺钉,但螺钉穿透的长度至少要达到2-4mm才能检测出来。来自奥地利因斯布鲁克医科大学的Haug教授等进行了一下尸体影像学研究,证实桡骨远端背倾轴位片可清晰地显示螺钉的真实长度,避免螺钉穿透背侧皮质,相关结果发表在2013年8月出版的BJJ杂志(JBJS[Br]已更名)上。研究人员在6个桡骨远端的尸体标本上用Synthes公司的2.4mm掌侧锁定钢板进行固定。直视下置入螺钉,理想的螺钉长度是指螺钉尖端恰位于对侧皮质下方,尚未穿透皮质的长度(另作背侧入路,直视下证实)。4枚螺钉从桡侧向尺侧分别编号,采用如图1所示的方法,将标本极度旋后屈腕垂直固定。α角从0度(垂直)开始拍摄X线影像,每间隔5度拍摄一次,直至45度。图1 图示为轴位X线片的投照方法,腕关节极度旋后屈曲,前臂垂直(α为倾斜的角度)。然后更换螺钉,均用长2mm的螺钉,重复以上试验。为了确定结果的准确性,所有标本均行CT扫描。 图2 倾斜15度拍摄的桡骨远端轴位片。2a为直视下测量并置入螺钉后的影像,无螺钉穿透背侧皮质;2b为螺钉长度增加2mm以后的影像,清晰地显示每一枚螺钉都穿透了背侧皮质。表1 螺钉穿出皮质的真实长度(直视下测量)与X线片及CT上测得长度(mm)的平均差值图3 3a为轴位X线片(倾斜15度),虽然直视下测量R1 螺钉(*)穿透背侧皮质约0.5mm,而X线片上该螺钉的尖端并未穿透背侧皮质。3b为螺钉长度增加2mm以后X线片上测得值的统计图,图中清晰地显示出在倾斜15度时,25枚螺钉中有24枚被准确地判定为超长。图4 过度倾斜时拍摄的轴位片可能导致螺钉长度的误判。箭头为舟状骨,虚线为月骨的轮廓。图5 同类相关系数的散点图,比较了各倾斜角度时影像学上螺钉投影的长度与直视下实测的螺钉长度之间的相关性。5a,5-15度,相关性逐渐增加,15度时相关性最好,倾斜角度超过20度时相关性明显下降。5b,CT三维重建图像上测得的螺钉长度与真实长度的相关性,标准螺钉与长螺钉的曲线类似,螺钉越长,相关性越差。将各角度轴位片上测得的螺钉长度与真实的螺钉长度进行比较,经统计学分析,结果发现,倾斜5-20度时,两组数据具有明显的相关性。倾斜15度时,影像学图像上测得的长度与实际长度偏差最小。研究结论认为,桡骨远端骨折应用掌侧锁定钢板进行固定时,拍摄背侧水平位影像,可使螺钉穿透背侧皮质的风险降至最低。最佳的投影角度为桡骨倾斜15度。这一投照方法简便易行,可在术中验证螺钉是否过长,从而避免背侧肌腱激惹继发的并发症和后遗症。
胫骨干骨折是最为常见的骨干骨折,年发生率约在6/100,000左右,髓内钉技术是目前治疗不稳定胫骨骨干骨折的首选方案。研究显示,胫骨髓内钉可以达到较高的骨折愈合率,可接受的肢体轴线及较少的并发症。随着髓内钉技术的日益成熟,该技术开始被应用到更加广泛的领域,如开放性胫骨骨折,近端或远端胫骨干骺端骨折等。目前标准的胫骨髓内钉技术通常极度屈曲膝关节(120-130度),该手术方式由Kuntscher在1940年首先应用,极度屈曲膝关节进行髓内钉置入有经髌骨和髌骨旁两种手术入路。尽管胫骨髓内钉技术目前应用已经较为成熟,但其仍存在挑战。传统髓内钉技术,对胫骨近端四分之一的骨折,在置钉时膝关节极度屈曲,手术过程中很难维持骨折的复位,并保持较好的胫骨对线角度;尽管目前文献报道没有具体的结论,但胫骨髓内钉术后部分患者在屈膝关节时出现持续的疼痛;膝关节屈曲置钉时,难以获得满意的透视位置,术中可能需要额外的固定或切开辅助复位固定。膝关节半伸直位胫骨髓内钉由Tornetta等人首先应用于胫骨近端1/4骨折,随后其应用逐渐广泛。较多作者认为,膝关节半伸直位较传统手术方式有较多的优势。术中保持膝关节半伸直位,可以为骨折复位,术中透视,胫骨轴线对位等提供更好的便利条件。目前膝关节半伸直位的手术入路较多,包括外侧或内侧膝关节切开术,髌上髓内钉插入,关节外髌旁入路等。本文对各个手术入路方式进行总结,着重介绍入路体位,术中如何对抗骨折致畸应力,辅助复位,以及术中影像学透视方法等。体位患者仰卧位在可透X线的手术床上。患侧肢体下方垫长垫子,抬高患肢,保持髌骨朝向正前方,胫骨轴线和地面平行,大腿可自由移动(图1)。C臂机置于对侧,球管透视方向和胫骨垂直或平行。图1:手术体位。膝关节半伸直位,下方可以垫一衬垫维持位置。膝关节半伸直位入路如前所述,目前该手术方法有3个手术入路(图2)。髌旁入路:在内侧髌骨旁做手术切口,切开髌骨支持带,进入关节腔内,此手术入路需要进行髌骨半脱位;髌上入路:也进入关节间隙内进行操作,手术切口位于髌上靠近髌骨的部位,髓内钉从髌骨和结节间沟之间进入;第三种手术入路,和第一种类似,切口可以在髌骨的内侧或外侧,唯一不同的是不进入关节腔内(表1)。图2:不同手术切口示意。P,髌旁;EP,关节外髌旁;SP,髌上;LP,外侧髌旁。表1:三种不同手术方法下面具体介绍各种入路的手术方法:髌上入路髌骨上极约2cm处正中长3cm纵行手术切口,从股四头肌表面开始分离,直至关节腔内,沿结节间沟向关节腔内置入特制的带保护套筒的圆锥形套管针,至胫骨表面。确定进针位置处于胫骨平台中线位置,后采用标准髓内钉技术置入髓内钉,根据骨折类型,在近端和远端选择锁定方式。该手术技术要求置钉时膝关节处于完全伸直位,以提供进入关节腔内的空间。注意在置钉时要调整好进钉的角度,不要过前或过后。关节外入路术前注意对膝关节髌骨的松弛度进行评估,以决定在内侧或外侧做手术切口,并行髌骨脱位;通常建议选择外侧手术切口,因髌骨向内侧脱位较外侧容易。注意切开手术皮肤时不要损伤髌骨支持带,分离髌骨支持带和周围软组织,抬高髌骨支持带,使其和下层的滑膜组织分离,注意分离髌骨支持带和周围软组织时在髌骨上保留2-3mm软组织,以方便后面的手术切口关闭。使用一枚引导针,沿髌骨和滑膜表面放置至胫骨平台间棘外侧缘。使用开口器在胫骨上开口,后采用标准髓内钉技术置入髓内钉(图3)。图3:关节外技术。A,手术切口延伸至髌骨支持带,但保持髌骨支持带完整;B,注意手术过程中的视野问题,否则容易出现关节滑膜的损伤;C,髌骨向内或外侧脱位,后通过结节间沟置入器械。蓝色部分为股骨远端示意图。膝关节半伸直位胫骨髓内钉技术的优势影像学:传统胫骨髓内钉置入技术在行术中C透视时因角度的关系需要对C臂机进行不断的调整,当胫骨长度大于40cm时胫骨近端通常很难在X片上显示。此外,在调整C臂机器的过程中容易撞击到导向针等,导致位置丢失或骨折复位丢失。在半伸直位中,患肢处于髋关节屈曲30度,膝关节屈曲30度位置,胫骨平行与地面,此时进行胫骨的正侧位透视时更为方便和实用(图4)。图4:C臂透视示意图。肢体和地面平行,C臂机器轴线和地面垂直,在透视时仅需要移动C臂机的线圈即可完成正侧位透视。致畸作用力胫骨近端四分之一骨折髓内钉术后出现最常见的畸形是尖端前内翻畸形(apex anterior varus deformity),主要是伸膝装置,腓肠肌,腘绳肌等共同作用(图5)。有文献报道研究发现,和胫骨中段,胫骨远端骨折相比,胫骨近端骨折发生术后移位的概率显著增高(图6)。因此在手术时需要充分考虑到上述各个肌肉对胫骨近端骨折的影响。手术时将胫骨极度屈曲可以显著增加畸形的发生,而采用伸膝位进行置钉可以有效避免上述问题。图5:骨折的致畸作用力。图6:胫骨近端骨折,膝关节屈曲髓内钉技术后容易出现骨折移位问题。辅助复位技术在某些特殊类型的骨折中需要进行开放复位,如开放性损伤,关节内粉碎性骨折等。在膝关节伸直位髓内钉置入时,关节内骨折块固定等均可以在一个手术姿势下完成,无需改变位置,从而避免了改变位置可能造成的胫骨长度,轴线或旋转变化(图7)。图7:合并损伤,手术过程中无需对体位进行调整。髓内钉进针点屈曲位进行髓内钉置入时,髓内钉扩髓器,髓内钉等均可能对髌骨造成撞击,因髌骨屈曲位时被后方股骨髁限制,扩髓器和髌骨撞击时容易导致初始置钉点的丢失,从而出现开口过度朝前的问题。而伸直位置钉,髌骨活动度更大,由此造成的置钉位置丢失概率更低。讨论Tornetta等人首次应用了伸膝位胫骨髓内钉置入术。他们对30例胫骨近端1/4骨折的患者进行了髓内钉术后随访。头5例患者为屈膝位手术方式,在术中他们发现很难控制膝关节在矢状位上轴线位置,髓内钉术后膝关节近端处于伸直位。因此,他们对后续的患者进行了手术方式的改良,置钉时将患者的膝关节置于15度屈膝位置,术后随访资料发现,伸膝位置手术患者术后出现胫骨骨折移位的概率极低。但膝关节伸直位胫骨髓内钉技术是一个相对较新的手术方式,没有经过较多的文献资料证明其有效性和实用性,因此临床医生对其应用存在一定的疑问。对髌骨上手术入路,有临床医生担心对股四头肌肉的医源性损伤可能导致后续的股四头肌肌力减弱;髌骨后方入路可以导致髌股关节面潜在损伤,并较难以找到准确的进针点。Eastman等人一项对髌骨后入路置钉进针点准确性的尸体研究发现,采用和早先Cole等人报道的髌上髓内钉置入类似的技术,尽管置钉准确性在不同膝关节屈伸度时有所差异,但只有膝关节屈曲0度和屈曲50度比较时置钉准确性才有显著性差异,而在膝关节屈曲50度时,置钉准确性可以接近75%。Celbke等人对髌骨下和髌骨上膝关节置钉技术对髌股关节面的接触力进行了尸体学研究。发现髌骨上入路时关节面的平均接触力,平均压力,峰值压力均显著高于髌骨下入路;髌骨峰值压力,髌骨上入路3.83MPa,髌骨下入路,1.26MPa,而关节面软骨细胞损伤所需要的压力则为4.5MPa,因此认为该手术入路对软骨损伤作用有限。鉴于上述原因,有学者发展出了关节外髓内钉技术。使用该手术技术,临床医生可以在膝关节半伸直位时通过关节外间隙进行置钉,而无需损伤股四头肌。此外,因该手术技术采用了髌骨旁入路,手术对髌股关节的压力可以得到显著减少。近期由本文作者报道的一项18例患者的研究发现,膝关节外半伸膝位置髓内钉治疗胫骨骨折术后患肢的功能效果和正常人群类似。因此作者有理由相信,大部分胫骨骨折均可以通过半伸膝位置置入胫骨髓内钉进行治疗。在作者看来,胫骨髓内钉技术的手术适应证可以从骨干骨折进行延伸。总之,半伸膝位关节外胫骨髓内钉技术较屈膝胫骨髓内钉技术有较多技术上的优势:术中可以更好的控制膝关节轴线;对同侧患者的合并损伤处置更方便;术中透视的时间更少等。