一、出诊时间和地点(一)中山大学附属第一医院肝胆胰外科1、张继红教授门诊2、时间:周三上午3、预约挂号途径:下载“中山大学附属第一医院APP”(实名认证),院区切换到院本部—门诊预约—外科—肝胆胰外科教授—张继红—预约;或通过中山大学附属第一医院官网院本部门诊预约4、现场挂号和就诊地址:广州市中山二路58号中山大学附属第一医院门诊大楼1楼挂号处交通指引https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zhjihong_179201.htm(二)中山大学附属第一医院东院肝胆外科1、张继红教授门诊2、时间:周一上午3、预约挂号途径:下载“中山大学附属第一医院APP”,院区切换到东院—门诊预约—外科—肝胆外科教授—张继红—预约(须要实名认证,可能要支付宝);或通过中山大学附属第一医院官网东院门诊预约4、加号:好大夫网站预约加号,条件允许时现场加号5、就诊和住院地址:广州市黄埔东路183号交通指引https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zhjihong_176623.htm(三)佛山复星禅诚医院肝胆胰外科1、张继红教授门诊2、时间:周一下午3、预约挂号途径:微信公众号搜索“佛山复星禅诚医院”,进入“掌上禅医—门诊—外科—肝胆胰外科专家门诊—张继红”—预约4、加号:现场加号5、就诊和住院地址:佛山市禅城区三友南路3号佛山复星禅诚医院3号楼3楼肝胆胰外科专家诊室二、住院手术指引1、住院办理(1)门诊办理:本治疗组一般在门诊时间腾有床位。建议在我的门诊时间前来办理住院手续,一般门诊当日或3日内可以安排入院。(2)好大夫网站电话预约:尽快安排入院。(3)好大夫网站图文问诊预约:尽快安排入院。(4)急诊情况住院:可以通过好大夫网站电话联系,或直接到医院急诊科办理,说明住张继红教授经管床位即可。2、住院时间与手术安排胆囊结石等简单微创手术治疗的患者在入院2日内安排手术,共住院5-7日可以出院;较大微创手术治疗者一般10日左右出院;复杂微创手术多在2周左右出院;急诊手术随时安排。3、住院医保说明(1)广州医保广州市医保定点是针对门诊而言的,住院不需要医保定点,任何患者住院均可按医保规定报销,即:无论门诊医保挂靠哪个医院,在我院住院均可按比例享受医保报销,不因门诊挂靠单位而受限制。(2)异地医保异地医保需在当地医保局备案后(医保所在地区号+12333转医保局备案)方可直接结算医保,有的可回当地医保局按规定比例报销。三、诊疗范围肝脏外科:原发性肝癌、肝血管瘤、肝囊肿、肝脓肿、肝脏寄生虫病、门脉高压症、继发性肝癌及肝脏其他恶性肿瘤等。值得注意的是:并发门静脉高压症、脾功能亢进症和肝癌的肝硬化患者才是我科诊治范围;单纯病毒性肝炎和肝硬化患者属于内科诊治范围,建议到感染科、肝病内科或消化内科门诊就诊。胆道外科:胆道结石病、急、慢性胆囊炎、急性化脓性梗阻性胆管炎、硬化性胆管炎、缩窄性乳头炎、胆囊息肉、胆囊腺肌增生病、胆囊癌、胆管癌、乏特氏壶腹癌、胆道损伤、胆道出血、胆道寄生虫病、胆道先天性疾病等。胰腺外科:急、慢性胰腺炎、胰腺结石、胰腺癌、胰腺囊肿、胰腺损伤、胰腺脓肿、胰腺内分泌肿瘤等。脾脏外科:脾脏囊肿、各种脾脏肿瘤、各种原因引起的脾破裂、各种原因引起的巨脾症及脾功能亢进症等。肝胆胰脾外科复杂疾病:各种原因引起的胆瘘、胰瘘、胆道术后淋巴瘘、术后胆道梗阻、难明原因的梗阻性黄疸、毁损性胰十二指肠结合部损伤、肝胆胰腺联合脏器损伤、上消化道出血、重症胰腺炎及其并发症、胆道再手术、复杂肝胆管结石、复发性肝胆管结石、肝胆胰晚期癌症、具有心、肺、肝、肾等重要器官合并症的肝胆胰脾外科疾病等。四、技术特色本人擅长肝胆胰脾外科疾病的诊治,精于肝胆胰脾外科开腹手术和腹腔镜手术,熟练将胆道镜应用于胆道结石的治疗,结合患者实际情况有的放矢,合理选择全腹腔镜手术、腹腔镜辅助手术或传统开腹手术,实现最优化治疗。“安全、高效、精准、微创”是本人追求的技术特色,力求给广大患者带来“安全有效、舒适便捷”的诊疗体验。微创手术是我们的特色技术,腹腔镜手术是我们的首选手术方法,因为腹腔镜手术具有创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快、并发症少、住院时间短等显著优势。我们已将腹腔镜手术广泛应用于肝胆外科胰脾外科疾病的手术治疗,得到广大患者的高度信任。
胰腺癌号称“癌中之王”,起病隐袭,进展迅速,转移早,治疗难,是预后最差的恶性肿瘤,在我国居于肿瘤死亡原因的前十位之列。由于胰腺癌缺乏有效的辅助治疗措施,目前手术切除是胰腺癌患者获得治愈机会和长期生存的唯一有效方法。因此,能否完整切除肿瘤是决定胰腺癌预后最重要的因素之一。如何判断胰腺癌能否切除直接关系到外科医生的手术决策。长期以来,外科医生判断胰腺癌能否切除,主要依据侵犯相关动脉(腹腔干动脉、肠系膜上动脉和肝总动脉)和静脉(肠系膜上静脉和门静脉)血管的程度而定。中华人民共和国卫生健康委员会《胰腺癌诊疗规范(2018年版)》提出:术前依据影像学检查,判断肿瘤有无远处转移, 肠系膜上静脉或门静脉是否受侵,腹腔动脉干、肝动脉、肠系膜上动脉周围脂肪间隙是否存在等,将胰腺癌分为可切除、可能切除和不可切除三类而制定具体治疗方案。简单地说:手术能使肿瘤从这些血管顺利分离出来并获得无瘤切缘即为可切除胰腺癌;联合血管切除能重建,或者切除受侵犯血管不影响正常器官组织的血运和回流为可能切除(交界可切除)胰腺癌;肿瘤侵犯上述血管不可切除重建或合并远处转移(包括非区域性淋巴结转移)为不可切除胰腺癌。具体阐述如下。一、可切除胰腺癌1、动脉:肿瘤未侵犯腹腔干动脉、肠系膜上动脉和肝总动脉。2、静脉:肿瘤未侵犯肠系膜上静脉和门静脉,或侵犯但没有超过 180 度,且静脉轮廓规则。二、交界可切除胰腺癌(可能切除)胰腺头颈部肿瘤1、动脉:(1)肿瘤侵犯肝总动脉,但未累及腹腔干或左右肝动脉起始部,可以被完全切除并重建;(2)肿瘤侵犯肠系膜上动脉,但没有超过 180 度;(3)若存在变异的动脉解剖(如:副肝右动脉,替代肝右动脉,替代肝总动脉,以及替代或副动脉的起源动脉),应注意明确是否肿瘤侵犯及侵犯程度,可能影响手术决策。2、静脉:(1)肿瘤侵犯肠系膜上静脉或门静脉超过180度,或侵犯虽未超过180度但存在静脉轮廓不规则; 或存在静脉血栓,切除后可进行安全的静脉重建;(2)肿瘤触及下腔静脉。胰体尾癌1、动脉:(1)肿瘤侵犯腹腔干未超过 180 度; (2)肿瘤侵犯腹腔干超过 180 度,但未侵犯腹主动脉,且胃十二指肠动脉完整不受侵犯。2、静脉:(1)肿瘤侵犯脾静脉门静脉汇入处, 或侵犯门静脉左侧没有超过 180 度,但存在静脉轮廓不规则;且有合适的近端或远端血管可用来进行安全的和完整的切除和静脉重建;(2)肿瘤触及下腔静脉。三、不可切除胰腺癌局部进展期胰腺癌和远处转移(包括非区域淋巴结转移)的胰腺癌不可切除。局部进展期:胰腺头颈部肿瘤1、动脉:(1)肿瘤侵犯肠系膜上动脉超过180 度;(2)肿瘤侵犯腹腔干超过 180 度; (3)肿瘤侵犯肠系膜上动脉第一空肠支。2、静脉:(1)肿瘤侵犯或栓塞(瘤栓或血栓)导致肠系膜上静脉或门静脉不可切除重建;(2)肿瘤侵犯大部分肠系膜上静脉的近侧端空肠引流支。胰腺体尾部肿瘤1、动脉:(1)肿瘤侵犯肠系膜上动脉或腹腔干超过180 度;(2)肿瘤侵犯腹腔干和腹主动脉。2、静脉:肿瘤侵犯或栓塞(可能是瘤栓或血栓)导致肠系膜上静脉或门静脉不可切除重建。可切除胰腺癌的手术方式有:(1)肿瘤位于胰头、胰颈部可行胰十二指肠切除术。(2)肿瘤位于胰腺体尾部可行胰体尾加脾切除术。(3)肿瘤较大,范围包括胰头、颈、体时可行全胰切除术。腹腔镜根治性胰腺癌切除术在手术安全性、淋巴结清扫数目和 R0 切除率方面与开腹手术相当,但其“肿瘤学”获益性有待进一步的临床研究证实。然而,腹腔镜胰腺癌根治术已广泛开展,技术日益成熟,具有微创手术的所有优势,是当今世界潮流,建议腹腔镜手术技术熟练的医生对术前评估为可切除性胰腺癌的病例首选腹腔镜手术,因为这种病人完全可以达到无瘤操作(包括无接触肿瘤、血流阻断和整块切除等),符合肿瘤根治性手术原则。
手术是治疗外科疾病的主要手段,但手术本身也给患者带来一定风险,有时甚至是灾难性的。任何手术都有风险,术前、术中、术后每一环节都关系到手术病人的生命安全。可以说外科医生在临床工作中处于“步步惊心”的状态
急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis,ABP)是由胆系疾病诱发的急性胰腺炎,占我国急性胰腺炎发病总数的50%以上。一些急性胆源性胰腺炎患者经医生精心治疗缓解后不愿意接受进一步手术治疗,自以为已经非手术治疗治愈。尽管医生百般解释,患者就是不愿接受手术,可以说是“好了伤疤忘了疼”。殊不知,治疗疾病的最佳措施是去因治疗。胰腺炎暂时缓解只是对症治疗的结果,去除“胆”因才能根本治愈胆源性胰腺炎。一般认为ABP主要发病机制是由于胆总管内结石或胆汁淤泥阻塞胆胰壶腹造成胆汁反流诱发ABP,其他因素包括引起胆、胰液反流增加的解剖变异,十二指肠内容物进入胰管,以及遗传等因素均可能导致ABP的发生。最为常见的原因是胆系结石,又有人称之为胆石性胰腺炎,即为胆囊结石和胆总管结石诱发的急性胰腺炎。约80%的ABP病人为轻症,病情多可自愈,其余20%的病人进展为重症急性胰腺炎,往往伴有较高的并发症发病率和死亡率[中国实用外科杂志,2020,40(11): 1278-1282]。很多患者不知道胆系结石的危害,认为只要胰腺炎控制了,没有腹痛了,就可以不处理胆系结石了。张继红医生在此告诫广大患者:由胆系结石引起的胰腺炎,消除胆系结石的来源才是防止胆源性胰腺炎的复发的根部措施。如不去除胆系结石的来源,胰腺炎将反复复发,严重者引起严重并发症或演变为慢性胰腺炎,导致病人痛苦不堪。治疗胆石性胰腺炎的基本手术方式是胆囊切除或/和胆总管切开取石。根据《中国急性胰腺炎诊治指南(2019,沈阳)》:轻度胆源性胰腺炎伴有胆囊结石,在排除胆总管结石的情况下,在当次发病出院前完成胆囊切除术,以避免在患者出院等待手术期间再次发作AP及减少相关并发症;对于中度重症以上胆源性胰腺炎或不适合胆囊切除术的患者,可先行ERCP内镜下括约肌切开术,以减少急性胰腺炎二次打击的短期风险,但不能预防胆结石相关的胆囊疾病,即胆绞痛和胆囊炎,在胰周渗出及积液稳定吸收的情况下,尽早实施胆囊切除术(术后1-3个月)。手术方式以微创的腹腔镜胆囊切除术为首选。伴胆总管结石者,应行胆囊切除、胆道探查取石、T管引流术。胆源性胰腺炎伴有胆道梗阻者,应尽早(24-72小时内)解除胆道梗阻;无胆道梗阻者先行非手术治疗,胰腺炎缓解3周后手术。手术方式以微创的腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术为首选。
胆囊腺肌症,又称胆囊腺肌瘤病或胆囊腺肌增生症,是以胆囊黏膜和肌纤维肥厚、罗-阿氏(R-Asinuses)窦数目增多、窦腔扩大并穿入肌层为特征的一种增生性疾病,实质上是一种胆囊粘膜细胞及肌层异常增生及肥大同时伴有上皮粘膜细胞侵入肌层的一种良性疾病。其发病机制可能与胆囊内长期高压有关,病变分为弥漫型、节段型和局限型,以局限型最为常见,病变通常位于胆囊底部伴结节形成。(1)局限型:胆囊壁局部发生明显增厚,常为单发,多位于胆囊底部,易被误为肿瘤,该型可分有内翻、外翻和中间位三种表现。(2)节段型:胆囊壁的一段发生增生,常造成胆囊环形狭窄,狭窄部壁厚超过2mm,边缘不规则。(3)弥漫型:整个胆囊壁均有增生。胆囊壁增厚,胆囊造影时,造影剂可进入罗阿氏窦,可在增厚的胆囊壁内出现点状阴影。目前,国内外多数学者将胆囊腺肌症视为癌前病变,文献报道其癌变率为3%-10% (1);但也有得出截然相反结论的临床病例研究。值得肯定的是,胆囊腺肌症合并胆囊结石时发生癌变的风险增加。由于胆囊腺肌症是否癌前病变存在较大争议,导致胆囊腺肌症的治疗也存在较大争议。一种观点强调手术:胆囊腺肌症者胆囊癌发生几率增加,一旦确诊则主张预防性胆囊切除术。第二种观点强调不同类型采取不同手术:不同类型的胆囊腺肌症癌变几率不同,应采取不同的治疗方法,局限型和节段型胆囊腺肌症癌变几率低,行病变胆囊部分切除术;弥漫性胆囊腺肌症癌变几率较高,则行胆囊切除术。第三种观点强调随访:胆囊腺肌瘤不是肿瘤而是炎症性疾病,无症状者不需手术治疗,随访观察即可,合并胆囊结石或有症状者则需行胆囊切除术。第四种观点强调个体化:无症状的基底型(局限型)不需治疗,节段型和弥漫型根据个体实际情况决定是否胆囊切除术(一般建议行胆囊切除术);合并胆囊结石或有症状者则需行胆囊切除术。……上述各种观点的依据可能存在研究基础的偏差,但客观上胆囊腺肌症确实改变了胆囊粘膜的正常结构,既然有研究证实胆囊腺肌症使胆囊癌发生率增加,且不能排除那些得出相反结论的研究在观察期内尚未发现癌变的可能,目前的辅助检查尚无法确保胆囊腺肌症未恶变,而胆囊癌预后极差(5年生存率约为5%),加之腹腔镜胆囊切除术是非常成熟的微创手术,据此认为上述第一种观点更为积极、确定和更具临床意义,其他观点对预后具有不确定性。综上所述,张继红医生建议:对于确诊为胆囊腺肌症者,在充分知情告知的前提下行腹腔镜胆囊切除术,节段型和弥漫型(有或无症状)、有症状、合并胆囊结石以及不能除外胆囊癌变者是腹腔镜胆囊切除术的强烈指征,对不愿意接受手术又没有症状的局限型患者可密切随访,建议每隔6月行影像学检查一次。 参考文献 1.刘厚宝,王越琦。胆囊息肉及胆囊结石与胆囊癌的争论与共识。中国实用外科杂志,2014,34(1):47-51
自第一例腹腔镜肝肿瘤切除术实施以来,腹腔镜肝切除术至今已快30年的历史了。近10年来,腹腔镜肝切除技术进步突飞猛进,手术适应证逐渐扩大。目前,腹腔镜肝切除术已成功应用于各种肝胆良恶性疾病的治疗,在很大程度上逐渐取代了传统的开腹肝切除术。由于其创伤小、恢复快、并发症少、住院时间短等显著的微创手术优势,日益受到广大外科医生和患者青睐。纵观大多数腹腔镜手术成熟者的轨迹,腹腔镜肝切除经历了艰难曲折的学习过程,从量变到质变,从成熟到卓越。这个过程通常被专业人士称之为“学习曲线”。可以想象腹腔镜先行者为了追求卓越付出了多少艰辛的汗水。现在腹腔镜肝切除术日趋成熟,有的医生已走向卓越。今天,张继红医生兴奋地将腹腔镜肝切除术再次重点地介绍给广大患者,以期坚定广大患者合理选择腹腔镜肝切除术治疗相关疾病的信心。一、腹腔镜肝切除术分类1、根据是否解剖肝门分类国内外腹腔镜肝切除相关指南达成共识,分为非解剖性肝切除和解剖性肝切除。(1)非解剖性肝切除术不解剖肝门血管而直接进行相应部分肝切除的术式,包括肝楔形切除、局部切除或病灶剜除,适用于病变位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段的病灶,以及部分部位比较表浅的Ⅶ、Ⅷ、Ⅳa段病灶,病变未侵犯主要肝静脉。(2)解剖性肝切除术预先解剖处理第一、二肝门部血管,再行相应部分肝切除的术式,包括肝左外叶切除(LLS)、左半肝切除、肝右后叶切除、右半肝切除、肝段切除等,尤其适应于恶性肿瘤的切除。2、根据手术操作对腹腔镜利用程度分类根据手术操作对腹腔镜利用程度不同,国内外基本都将腹腔镜肝切除术分为全腹腔镜肝切除术、手辅助腹腔镜肝切除术、腹腔镜辅助肝切除术三类。(1)全腹腔镜肝切除术(PLLR)完全在腹腔镜下完成肝切除。(2)手辅助腹腔镜肝切除术(HALS)将手通过特殊的腹壁切口伸入腹腔,以辅助腹腔镜手术操作,完成肝切除。(3)腹腔镜辅助肝切除术(hybrid procedures)在腹腔镜或手辅助腹腔镜下完成肝切除术的部分操作,而肝切除的主要操作通过腹壁切口完成。PLLR为当今主流选择,但HALS 和 hybrid proce-dures两种类型在某些特殊情况诸如复杂病例肝切除、供肝切取以及腹腔镜外科医师的培训过程中等尚拥有一定优势,可在某种程度上提高手术安全性并显著缩小伤口。3、根据肝切除的范围和难度分类国外指南根据肝切除的范围和难以程度,建议将肝切除的手术方式分为小范围肝切除、大范围肝切除和有难度的肝切除。(1)小范围肝切除(minor resections),指<3个肝段的切除,包括楔形切除、左外叶切除和肝前叶切除(Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段)。(2)大范围肝切除(major resections),即≥3个肝段的切除,包括半肝切除、肝三叶切除。(3)有难度的肝切除:指肝后叶、肝上叶切除(Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段)。机器人肝切除术是腹腔镜肝切除术的延伸。二、腹腔镜手术的适应证与禁忌证1、适应证理论上腹腔镜肝切除术适应证与开腹肝切除术的适应证应该一致,关键是术者应结合病变或肿瘤的大小和位置、操作空间和难度、自身经验与水平而灵活掌握。最关键的一点是把确保将病人安全放在第一位。我国指南适应证为:(1)良性疾病,包括有症状或直径>10 cm的肝海绵状血管瘤,有症状的局灶性结节增生、腺瘤,有症状或直径>10 cm的肝囊肿以及肝内胆管结石等。(2)恶性疾病,包括原发性、继发性及其他少见的。对于恶性疾病,国外观点:对于结直肠癌肝转移手术适应证较为严格,包括肿瘤<5 cm、肿瘤位于肝脏外周、如为多发肿瘤手术应能确保彻底切除;对于其他恶性肿瘤(如肝内胆管癌、肝门胆管癌、非结直肠癌肝转移)和供肝切取,尚存在争议。2、禁忌证综合现有国内外指南,腹腔镜肝切除术禁忌证主要有:(1)不能耐受气腹者;(2)腹腔内粘连难以暴露分离病灶者;(3)病变紧贴或直接侵犯大血管者;(4)病变紧贴三个肝门者;(5)肝门部受侵犯或病变本身需要行大范围的肝门部淋巴结清扫者;(6)原发性肝癌自发破裂出血者或手术中容易造成肿瘤破裂者,因有导致肿瘤腹腔内播撒的风险,不建议行腹腔镜下手术。近年来,随着腹腔镜肝切除技术水平的提高和经验的积累,以往曾被认为是禁忌证的情况可能逐渐转为适应证。打破腹腔镜肝切除技术上的禁忌证只是时间问题,但对复杂病例仍需采取个体化原则,谨慎选择,遵循“生命安全第一,微创手术第二”的原则。三、腹腔镜肝切除的技术关键腹腔镜肝切除的基本步骤是游离肝脏、确定肝实质离断平面、阻断肝血流、离断肝实质、创面止血和引流。技术关键在于术中出血控制和肝实质离断,必要时。(一)术中出血控制1、术中出血控制方法术中出血控制是关键,国内外指南均指出术中出血控制关键因素为:(1)气腹压力维持于 10~14 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa),儿童病人的气腹压力建议维持在 9~10 mmHg。(2)持续性低中心静脉压<5 cm H2O(1cm H2O=0.098 kPa)。(3)预先控制出入肝血流。(4)熟练掌握各种肝实质离断技术和器械应用。(5)熟练掌握腔镜下缝合、打结技术。关于空气栓塞的预防,各个指南均未提及。虽然临床影像学资料和动物实验均证实腹腔镜肝切除术过程中体内CO 2 气体栓塞的存在,但引起临床症状者极其罕见,可能与CO 2本身扩散性超强和术中气腹压力控制有关。2、入肝血流控制入肝血流阻断包括全肝入肝血流阻断法和区域性入肝血流阻断法。全肝入肝血流阻断法即肝门阻断法(Pringle法),阻断肝十二指肠韧带内的肝动脉和门静脉血流。区域性入肝血流阻断国内外指南推荐3种方法:(1)鞘内解剖法又称肝门解剖法(individual),于Glisson 鞘内解剖处理肝门血管。经典方式,但分离时存在一定风险。(2)鞘外解剖法又称肝外 Glisson 鞘一并处理法(Glissonian ap-proach),操作简便,但有损伤对侧肝管的风险,推荐有经验者使用。(3)肝内Glisson鞘处理法先离断肝实质(可阻断或不阻断肝门),在直视下处理Glisson鞘,操作安全,但技术难度要求相对较高。术者须根根据个人习惯及肝脏管道的解剖学,以及术中具体情况灵活选用。我们认为肝内Glisson鞘处理法是避免损伤变异胆管和血管的最佳方法,术前没有进行三维重建者,建议使用本此法。3、出肝血流控制方法(1)解剖肝静脉解剖相应肝静脉,控制出肝血流。由于解剖原因,肝左静脉易于解剖,特别适用于解剖性左半肝或左肝外叶切除术。肝中静脉和肝右静脉虽然可以解剖分离出来但有引起肝静脉破裂的风险,不常规应用于控制出肝血流,腹腔镜手术中一般不强求解剖分离右、中肝静脉。(2)降低中心静脉压(3)增加气腹压力4、离断肝实质过程中的出血控制肝实质离断过程中一般应用电外科器械止血。超声刀具有较强的止血效果;双击电凝有利于创面止血,并可以在生理盐水冲洗下止血;难以器械止血的较大血管破裂出血需缝合止血。上述方法均不能控制出血时,要当机立断中转开腹止血。(二)离断肝实质首先要确定肝切除范围,确定肝实质离断平面,然后在控制血流的情况下循肝实质离断平面离断肝实质。1、确定切肝范围一般来说,肝脏良性病变切除肝脏病灶即可,如肝血管瘤切除术、肝腺瘤切除术等。肝脏恶性肿瘤强调肝切除的彻底性和安全性(参见本网站文章《原发性肝癌的外科治疗》)。彻底性:完整切除肿瘤,切缘无残留肿瘤;安全性:保留足够体积且有功能的肝组织(具有良好血供以及良好的血液和胆汁回流)以保证术后肝功能代偿,减少手术并发症、降低手术死亡率。2、确定肝实质离断平面解剖性肝切除需要准确确定肝实质离断平面,方法有肝蒂阻断法、术中超声、荧光显像确定肝切除的范围和画切肝线,离断肝实质过程中循肝静脉解剖可以准确确定肝实质离断平面。非解剖性肝切除依据病灶性质和累及范围而定。近年来,门静脉流域理论对肝癌肝切除彻底性提出了新的要求。荧光显像指引下的切除范围接近于门静脉流域范围(流域理论)。在没有术中超声和荧光显像的情况下,肝脏表面沿缺血线、肝实质内循肝静脉离断肝实质基本符合门静脉流域范围(流域理论)。3、离断肝实质一般采取超声刀离断肝实质。肝实质离断过程中管道显露清晰、结扎可靠是有效控制创面出血的基本要领,超声刀离断肝实质的秘诀是“小口咬,快步走”。肝静脉是实质离断平面的“指路明灯”,循肝静脉途径离断肝实质即可保证肝实质离断平面准确又可防止静脉损伤引起的大出血。对于不需要准确肝实质离断平面的良性病变肝切除,可以利用术中B超或解剖标志确定肝实质离断平面。肝实质离断技巧掌握得当可以显著减少术中出血和中转开腹率,和术中出血控制相辅相成。术中出血控制良好有利于切肝过程中解剖显露,肝实质离断技术娴熟又可大大减少术中出血。(三)中转开腹中转开腹是对难以在腹腔镜下继续手术的病例的手术继续。通常合并肝硬化病人中转开腹率偏高。行腹腔镜肝切除时,如出血难以控制或病人难以耐受气腹,或因暴露不佳、病灶较大等情况切除困难时,应立即中转开腹手术,以保障手术的安全和手术的顺利完成。中转开腹前对于出血的控制是必须的,可以减少术中出血。熟练的腹腔镜下缝合技术是应对突发情况的安全保障。四、腹腔镜肝切除的疗效评价对于肝脏良性疾病,腹腔镜肝切除术的创伤小、并发症少、病人感受良好,疗效等同于开腹肝切除术,熟练腹腔镜技术的医生和病人均乐于接受。对于肝脏恶性疾病的疗效与开腹手术的差异尚无定论。就目前的数据显示,腹腔镜肝切除术治疗肝脏恶性疾病的疗效和开腹肝切除术无显著差异,且创伤小、并发症少、病人感受良好,熟练腹腔镜手术技术的医生和病人也乐于接受。张继红医生认为:在能确保无菌、无血、无瘤、无接触技术的前提下,应优先选择腹腔镜肝切除术治疗肝脏恶性肿瘤。任何技术都有一个成熟过程,当你掌握了技术关键,再难的操作也能得心应手。而今,腹腔镜肝切除技术在我国各大医院已日趋成熟,有的已然得心应手,逐渐得到广大外科医师和患者的欢迎。但“路漫漫其修远兮,吾将上下而求索”,随着技术熟练程度的提高,腹腔镜肝切除术已逐渐达到甚至超过开腹肝切除术的治疗效果,而并发症却显著低于开腹肝切除术,这就是其微创技术优势。张继红医生提示:只要经过充分术前评估、合理选择适应证、灵活应用术中出血控制技术、熟练掌握肝实质离断技巧、循解剖标志确定肝实质离断平面,腹腔镜肝切除术是完全可靠的。然而,任何技术都有其固有局限性,腹腔镜手术不是万能的,术式选择时要始终坚持“生命安全第一,微创手术第二”的原则,在不利于全腹腔镜手术的情况下(如病灶过大),腹腔镜辅助肝切除是合理选择;术中出现威胁病人生命安全的情况要果断中转开腹,避免手术风险。
腔镜外科是近年来微创外科手术领域的一个革命性的发展,外科医生通过腹腔镜将腹腔内的情况显示在电视屏幕上,视野十分广阔清晰(可以把头发丝大小的血管放大5—10倍,故暴露的视野是传统手术无法比拟的),并使用细长的手术器械通过穿刺孔进行手术。腹腔镜手术已成为我们的技术特色之一。 腹腔镜手术技术的发展给腹部外科疾病特别是肝胆外科疾病的治疗提供了一种微创治疗方法,具有创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快、并发症少、住院时间短等显著优势。因此要求应用腹腔镜手术治疗外科疾病的患者越来越多。微创手术是世界外科手术潮流,不可阻挡,引领外科手术发展方向。目前腹腔镜手术已广泛应用于肝胆外科领域(参见本网站文章“腹腔镜技术在肝胆外科领域的应用”),已成为我们的首选手术方法,几乎涉及所有肝胆胰脾外科手术,但在具体应用中要合理选择适应证。 腹腔镜手术已经广泛应用于肝胆胰脾外科,现已能实施各种腹腔镜肝切除术(包括腹腔镜半肝、肝叶、肝段切除,肝癌切除)、腹腔镜肝血管瘤切除、腹腔镜肝囊肿开窗引流术、腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜胆总管切开取石术、腹腔镜胆总管囊肿切除、腹腔镜胰腺肿瘤切除、腹腔镜胰十二指肠切除术、腹腔镜胰体尾切除、腹腔镜脾切除术及贲门周围血管离断术、腹腔镜胰腺囊肿胃(空肠)吻合术等各种适应证良好的腹腔镜肝胆胰脾手术。 各种腹腔镜手术的技术关键是术中出血控制。只要采取有效的预止血措施,掌握过硬的止血技术和紧急情况下的出血控制措施,做好中转开腹应急预案,腹腔镜手术是完全安全的。我们腹腔镜手术技术水平已在广州东部地区处于领先地位,得到广大患者的认可。 在全腹腔镜手术有困难时,也可以选择腹腔镜辅助下手术,既可大大缩小伤口,又可达到开腹手术同样的效果,完全符合优化治疗原则。腹腔镜手术中转开腹不是手术的失败,而是手术的继续;千万不能为了腹腔镜而腹腔镜,一切以患者获益为根本原则。开腹手术是疑难手术的最终选择。目的和手段必须向适应,当手段的负效应远远超过目的的正效应时,这种手段就应该放弃。无论是选择腹腔镜手术还是开腹手术,应把对患者损伤最小、获益最大放到第一位。选择腹腔镜手术还是开腹手术应该遵循循证医学原则(综合考虑现代科学依据、病人具体情况和医生技术水平与医院设备设施),同时坚持“生命安全第一,微创手术第二”的原则,最终实现最好的治疗效果、最少的并发症。
原发性肝癌(简称肝癌)是肝脏最常见的恶性肿瘤,具有发病率高、转移早、复发快、预后差的特点。因此,肝癌的治疗极为复杂,肝切除术和肝移植仍是使患者获得长期生存的最佳治疗。我国《原发性肝癌诊疗规范》反复更新,与时俱进,最新一版已于2019年更新。本文结合《原发性肝癌诊疗规范2019》的主要内容,将目前肝癌的外科治疗原则总结如下,供广大青年医生和病员参考。一、肝癌分期肝癌分期系统很多,中国肝癌的分期方案(China liver cancer staging, CNLC)依据肿瘤数目、大小、血管侵犯、肝外转移、肝功能分级及体力状况评分等6项指标,分为CNLC Ia期、Ib期、IIa期、IIb期、IIIa期、IIIb期、IV期,更符合我国国情。PS 3~4,或肝功能Child-Pugh C,无论其他几项如何,级直接归为IV期;Ia—IIIb期须满足PS 0~2分,肝功能Child-Pugh A/B级。CNLC I期、II期无血管侵犯和肝外转移,Ia期、Ib期、IIa期、IIb期的区别在于肿瘤的数目和大小;IIIa期有血管侵犯,无肝外科转移;IIIb期有肝外转移。CNLC Ia期:体力活动状态(performance status,PS)评分 0~2分,肝功能Child-Pugh A/B级,单个肿瘤、直径≤5cm,无血管侵犯和肝外转移;CNLC Ib期:PS 0~2分,肝功能Child-Pugh A/B级,单个肿瘤、直径>5cm,或2~3个肿瘤、最大直径≤3cm,无血管侵犯和肝外转移;CNLC IIa期:PS 0~2分,肝功能Child-Pugh A/B级,2~3个肿瘤、最大直径>3cm,无血管侵犯和肝外转移;CNLC IIb期:PS 0~2分,肝功能Child-Pugh A/B级,肿瘤数目≥4个、肿瘤直径不论,无血管侵犯和肝外转移;CNLC IIIa期:PS 0~2分,肝功能Child-Pugh A/B级,肿瘤情况不论、有血管侵犯而无肝外转移;CNLC IIIb期:PS 0~2分,肝功能Child-Pugh A/B级,肿瘤情况不论、血管侵犯不论、有肝外转移;CNLC IV期:PS 3~4,或肝功能Child-Pugh C级,肿瘤情况不论、血管侵犯不论、肝外转移不论。二、肝癌的手术治疗肝癌治疗通常要求达到以下目标:一为根治;二为延长生存期;三为减轻痛苦。但由于肝癌的具体情况不同,实际上很难完全达到上述目标。肝癌治疗方法的选择主要与以下几个因素相关:(1)病人心、肺、肝功能代偿情况及凝血功能;(2)肿瘤单发或多发,累及半肝还全肝(部位);(3)肿瘤直径大于还是小于5cm;(4)肿瘤界限、有无完整包膜(5)血管受累范围,门静脉主干有无癌栓;(6)胆管有无癌栓;(7)有无肝外转移。根据中华外科学会肝脏学组颁布的肝癌手术适应证,患者应满足一般情况(必备条件):一般情况良好,无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变;肝功能正常,或仅有轻度损害(Child-Pugh A级),或肝功能分级属B级,经短期护肝治疗后恢复到A级;肝储备功能[如吲哚菁绿15分钟储留率(ICGR15)]在一定范围以内、预留肝体积足够功能代偿;无不可切除的肝外转移性肿瘤。肝癌的外科治疗是肝癌病人获得长期生存最重要的手段,主要包括肝切除术和肝移植术。(一)肝切除术1、肝切除术的基本原则(1)彻底性:完整切除肿瘤,切缘无残留肿瘤;(2)安全性:保留足够体积且有功能的肝组织(具有良好血供以及良好的血液和胆汁回流)以保证术后肝功能代偿,减少手术并发症、降低手术死亡率。肝癌行肝切除术应符合根治切除的标准:(1)术中判断标准①肝静脉、门静脉、胆管以及下腔静脉未见肉眼癌栓;②无邻近脏器侵犯,无肝门淋巴结或远处转移;③肝脏切缘距肿瘤边界>1cm;如切缘≤1cm,但切除肝断面组织学检查无肿瘤细胞残留,即切缘阴性。(2)术后判断标准术后1~2个月行超声、CT、MRI(必须有其中两项)检查未发现肿瘤病灶;②如术前血清AFP 升高,则要求术后2个月血清AFP 定量测定,其水平降至正常范围内(极个别病人血清AFP降至正常的时间会超过2个月)。血清AFP下降速度可早期预测手术切除的彻底性。2、肝切除的手术适应证2019版指南推荐Ia—IIa肝癌首选肝切除,IIb期肝癌患者可能从手术中获益,部分IIIa、b期肝癌也可考虑手术切除。(1)肝脏储备功能良好的CNLC Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手术切除的首选适应证。符合这一期的肝癌如:局限于各段包括第I段或第VIII段的大、小肝癌及微小肝癌;单发向外生长的大肝癌或巨大肝癌,表面光滑,受癌灶破坏的肝组织少于30%;结节少于3个局限于肝脏一段或一叶内的多发性肝癌;左或右半肝的大肝癌或巨大肝癌,边界清楚,第一、二肝门未受累,无瘤侧肝组织明显代偿性增大达全肝的50%以上;位于肝中央区的(中肝叶)巨大肝癌,无瘤肝组织明显代偿性增大达全肝的50%以上等。(2)对于CNLC IIb期肝癌病人,在多数情况下手术切除疗效并不优于TACE等非手术治疗。但如果肿瘤局限在同一段或同侧半肝者,或可同时行术中射频消融处理切除范围外的病灶,即使肿瘤数目>3个,手术切除有可能获得比其他治疗方式更好的效果,因此也推荐手术切除,但需更为谨慎的术前评估。(3)对于CNLC IIIa期肝癌,如有以下情况也可考虑手术切除(既往称为姑息性切除,2019版指南删除了姑息性切除的概念)①合并门静脉主干或分支癌栓者,若肿瘤局限于半肝,门静脉分支癌栓(程氏分型I/II型)是手术适应证,可考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓,术后再实施TACE、门静脉化疗或其他系统治疗;门静脉主干癌栓(III型)者手术切除有争议,其手术疗效可能与TACE或外放疗相当,因此不是手术切除的绝对适应证。一项随机对照研究发现,对于可切除的有门静脉癌栓的病人,术前接受三维适形放疗,可改善术后生存。(门静脉癌栓程氏分型:I型,门静脉癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支;II型,门静脉癌栓侵犯至门静脉左支或右支;III型,门静脉癌栓侵犯至门静脉主干;IV型,门静脉癌栓侵犯至肠系膜上静脉;I0型,术后病理学诊断门静脉微血管癌栓)。②合并胆管癌栓且伴有梗阻性黄疸,肝内病灶亦可切除者。③伴有肝门部淋巴结转移者,切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后外放射治疗。④周围脏器受侵犯,可一并切除者。(4)对于多发性肝癌,可采用手术切除结合术中局部消融(如射频消融等)方式治疗。此外,对于术中探查发现不适宜手术切除的肝癌,可考虑行术中肝动脉、门静脉插管化疗或术中其他的局部治疗措施等。3、肝切除术方式肝切除经历了从不规则性肝切除、规则性肝切除术、解剖性肝切除术到精准肝切除术的发展过程。精准肝切除术引领肝切除术发展方向。虽然目前以精准肝切除术引领潮流,但不规则肝切除术仍有其适应范围。如:某些体积巨大、肝硬化严重或部位特殊的肝癌,有时仍需要不规则性肝切除。4、精准肝切除术精准肝切除的理念是追求最小的创伤侵袭、最大的肝脏保护和最佳的康复效果,涉及术前、术中、术后各阶段,引领肝脏外科手术潮流。应用精准肝切除理论和操作技术,可以完成肝段、肝叶、半肝甚至肝三叶的精准切除。(1)精准肝切除的治疗肝癌的理论依据①生理学基础:肝脏强大的代偿和再生潜能;②解剖学基础:肝脏功能性分段、肝内管道结构区段性分布、变异特点;③病理学基础:肝细胞癌和肝脏转移癌沿肝段门静脉分支在荷瘤肝段内播散的特征;④诊断学基础:影像学诊断技术的进步,使得术前可以明确诊断肿瘤侵犯的肝叶或肝段;⑤手术学技术进步:选择性入肝和出肝血流阻断、手术器械的改进、手术操作技术的进步。(2)精准肝切除的优点①符合肿瘤根治原则,切除病灶和可能发生肝内转移的范围;②预先选择性阻断入肝血流可以减少术中出血,减少剩余肝组织缺血再灌注损伤,减少术后肝功能衰竭和术后并发症的发生;③选择性血流阻断,有利于减少术中挤压引起肝内播散和远处转移;④长期来看,能提高病人的长期生存率。5、肝切除术的改进(1)微创手术腹腔镜肝切除术具有创伤小、恢复快、并发症少、住院时间短等显著优势,长期疗效与开腹手术相似。目前多倡导腹腔镜肝切除术。有人认为,腹腔镜肝切除术更精准,但应注意选择适应证。机器人手术是腹腔镜手术的延伸。(2)选择性入肝、出肝血流阻断根据切除范围通过解剖第一肝门的方法(分Glisson鞘内和外解剖法)选择性阻断半肝、肝叶甚至肝段的入肝血流,通过第二肝门解剖选择性阻断左、中、右肝静脉。实际应用中,入肝血流阻断是常规,出肝血流根据具体情况决定是否阻断。(3)肝蒂横断肝切除就是预先结扎切断Glisson蒂的肝切除术,肝蒂解剖实际上是Glisson鞘外解剖法。在Glisson蒂与肝实质间有一潜在间隙,经此间隙可以分离出半肝、肝叶甚至肝段的Glisson蒂。这种方法的优点有:符合恶性肿瘤治疗原则,预防术中经门静脉播散;不需解剖肝门部三联机构,缩减手术时间,避免肝门部胆管及血管损伤;切除分界线清晰;不影响残肝血供,无残肝功能损伤;无血流动力学的改变及内脏淤血发生。实施手术中须注意有无肝动脉、门静脉变异的存在。(4)手术入路各种肝切除手术入路各不相同。如尾状叶切除,有左侧入路、右侧入路、尾侧入路和前入路;左外叶、左内叶切除的肝圆韧带入路;巨大肝癌切除,可采用不游离肝周韧带的前入路肝切除法(又称为逆行肝切除、原位肝切除)。(5)肝实质离断平面的确定在肝表面应用解剖标志、肝脏缺血线、超声引导确定肝实质离断平面,肝内多采用循肝静脉途径离断肝实质。有条件可行门静脉穿刺染色或荧光染色确定肝叶或肝段界面指引确定离断平面。(6)肝实质离断传统的方法方法有指切法、钳切法,只适用于开腹手术离断肝实质;现在多用能量外科器械如超声刀止血刀、Ligasure血管闭合系统、超声吸引刀等离断肝实质,既适用于开腹手术又适用于腹腔镜手术,特别适用于腹腔镜下肝实质离断。(二)围手术期处理1、术前评估术前的评估的目的是评估肝癌的可切除性,包括彻底性和安全性。局部评估明确肝癌的分期和与主要脉管的关系、预留肝脏的范围和功能代偿,全身评估明确能否耐受手术。(1)病人的全身情况评估建议营养风险评估结合美国东部肿瘤协作组提出的功能状态评分(ECOG PS)评估病人的全身情况,同时评估心肺肾功能状况。体力状况ECOG评分标准(Am. J. Clin. Oncol. (CCT) 1982; 5:649-655):0分:活动能力完全正常,与起病前活动能力无任何差异;1分:能自由走动及从事轻体力活动,包括一般家务或办公室工作,但不能从事较重的体力活动;2分:能自由走动及生活自理,但已丧失工作能力,日间不少于一半时间可以起床活动;3分:生活仅能部分自理,日间一半以上时间卧床或坐轮椅;4分:卧床不起,生活不能自理;5分:死亡。(2)肝脏储备功能评估采用肝功能Child-Pugh评分、吲哚菁绿(ICG)清除实验或瞬时弹性成像测定肝脏硬度、预留肝脏体积评价肝脏储备功能情况。精确地评价门静脉高压的程度,有助于筛选适合手术切除的病人。如预期保留肝脏组织体积较小,则采用CT和(或)MRI测定剩余肝脏体积,并计算剩余肝脏体积占标准化肝脏体积的百分比。通常认为肝功能Child-Pugh A级、ICG-R15<30%是实施手术切除的必要条件;剩余肝脏体积须占标准肝脏体积的40%以上(肝硬化病人),或30%以上(无肝硬化病人)也是实施手术切除的必要条件。2、剩余肝体积过小的手术方法—降期治疗因切除范围较大而导致剩余肝脏体积过小引起剩余肝脏功能不全,是影响根治性切除的主要原因。对于不可切除肝癌,术前TACE、外放射等治疗可能促进肿瘤降期从而使部分病人获得手术切除的机会,降期后切除的肝癌病人可能获得较好的长期生存效果。(1)术前TACE可使部分不能一期手术切除病人的肿瘤缩小后再切除。(2)经门静脉栓塞(Portal vein embolization,PVE)或结扎患侧门静脉支栓塞主瘤所在半肝门静脉分支,使剩余肝脏代偿性增生后再切除肿瘤。临床报道其并发症不多,但需4~6周时间等待对侧肝脏体积增生,为减少等待期间肿瘤进展的风险,可考虑与TACE联合。也有结扎患侧门静脉支的方法。(3)联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy,ALPPS)适合于预期剩余肝脏体积占标准肝脏体积小于30%~40%的病人。ALPPS可在短期内提高肝癌的切除率,但同时也存在高并发症发生率及死亡率,初步的观察结果显示ALPPS治疗巨大或多发肝癌的效果优于TACE。需注意短期内两次手术的创伤以及二期手术失败的可能性,建议谨慎、合理地选择手术对象。对于开腹后探查发现肝硬化程度较重、肿瘤位置深在、多结节的肝癌,术中局部消融可降低手术风险。3、术前治疗(1)支持治疗(2)抗病毒、保肝治疗抗HBV治疗不仅能够控制基础肝病,还有助于降低术后肿瘤复发率。对于HBV相关肝癌病人术前如果HBV-DNA水平较高,且ALT水平>2倍正常值上限,可先给予抗病毒及保肝治疗,待肝功能好转后再行手术切除,提高手术安全性。对于HBV-DNA水平较高,但肝功能未见明显异常病人可尽快手术同时给予有效的抗病毒治疗。(3)控制合并症如糖尿病、高血压病等术前应进行必要的治疗,使血糖、血压适合手术治疗,脏器功能不全应得到有效处理。4、术后治疗(术后转移复发的防治)(1)密切随访一旦发现肿瘤复发,根据复发肿瘤的特征,可以选择再次手术切除、局部消融、TACE、放射治疗或全身治疗等,延长病人生存时间。(2)TACE对于具有高危复发风险的病人,术后TACE治疗具有减少复发、延长生存的效果。(3)抗乙肝病毒治疗对于HBV感染的肝癌病人,核苷类似物抗病毒治疗可减少复发、延长生存时间。(4)伴有门静脉癌栓病人术后经门静脉置管化疗联合TACE(5)营养支持(6)保持乐观心态、劳逸结合(三)肝移植适应证肝移植是肝癌根治性治疗手段之一,尤其适用于肝功能失代偿、不适合手术切除及局部消融的早期肝癌病人。现阶段推荐采用美国加州大学旧金山分校(UCSF)标准:单个肿瘤直径≤6.5cm;肿瘤数目≤3个,其中最大肿瘤直径≤4.5cm,且肿瘤直径总和≤8.0cm;无大血管侵犯。三、肝癌破裂治疗肝癌破裂是肝癌潜在的致死性并发症,单纯保守治疗在院病死率极高,因此在最初抢救成功后,应充分评估病人血流动力学、肝功能、全身情况以及肿瘤是否可切除,制订个体化治疗方案。(1)对于肝肿瘤可切除、肝脏储备功能良好、血流动力学稳定的病人,首选手术切除。(2)对于肝脏储备功能差,血流动力学不稳定、无手术条件的病人,可选择TACE。(3)受急诊条件限制,肝功能及肝肿瘤情况无法充分评估,可先行TAE,结合后续评估再选择相应治疗方案,若能行二期手术切除可获得显著的生存获益。肝切除术治疗肝癌是我们的技术强项之一。在手术切除中,根据不同情况选择应用改良无血切肝术(常温下改良肝血流阻断技术),术中根据具体情况选择肝蒂横断肝切除术、前入路肝切除术(逆行肝切除术)等现代外科手术技术,达到了肝癌切除过程中出血量少、基本不输血的境界,保障了手术安全性。腹腔镜肝切除术已经成熟,具有创伤小、暴露好、手术操作精细、术后肝功能恢复良好、并发症少、住院时间短等显著优势,对适应证良好的肝癌患者,建议首选腹腔镜肝切除术。参考文献:中华人民共和国卫生健康委员会医政医管局. 原发性肝癌诊疗规范(2019年版)[J]。注:本文内容已于2020年3月6日更新。
肝血管瘤是先天发育异常或后天内分泌障碍所致的肝脏良性疾病。大多数肝血管瘤体积小、生长缓慢、对机体无不良影响,不需要治疗,更不需要手术治疗。临床上肝血管瘤的手术适应证非常有限。由于肝血管瘤系良性病变,不发生癌变和转移,即使需要手术只需达到去除瘤体的目的即可,一般不需要规则性肝叶、肝段或半肝切除,这样可最大限度地保留正常肝组织。因此,目前主流观点认为,治疗肝血管瘤的最佳手术方法是肝血管瘤切除或剥除术。在微创技术引领外科手术发展方向的今天,具有微创优势的腹腔镜肝血管瘤切除术逐渐得到广大医生和患者青睐。1、腹腔镜肝血管瘤切除术的手术适应证腹腔镜肝血管瘤切除的手术适应证与开腹手术相同,主要局限于有压迫症状、直径大于10cm、生长迅速、或伴有kasabach -Merritt综合征(血小板异常消耗导致出血倾向)的肝血管瘤。具体手术适应证参见本网站文章“肝血管瘤什么时候需要治疗 如何治疗”2、腹腔镜肝血管瘤切除术的依据(1)肝血管瘤是良性病变,只要去除病灶即可达到治疗目的,不需要大范围肝切除和则性肝切除;(2)大多数血管瘤由于膨胀性生长对肝实质及其中的血管、胆管挤压在其包膜与肝实质间形成一个疏松间隙,容易剥离;(3)血管瘤主要血供来源于肝动脉,次要来自门静脉,很少存在规则的Glisson蒂,多为1-3支穿支血管供血, 但阻断血管瘤所在肝叶的Glisson蒂可以使血管瘤缩小、变软,血管瘤切除时剥离和处理供血血管都较容易。3、腹腔镜肝血管瘤切除术的优势研究表明,目前微创外科技术条件下,腹腔镜肝血管瘤切除与开腹肝血管瘤切除术相比,具有创伤小、出血少、恢复快、伤口美观、住院时间短等优点,且不加大术后并发症发生率,安全可行,中转开腹率低。4、腹腔镜肝血管瘤切除术的技术要点和安全性手术中根据情况不阻断、部分阻断或完全阻断入肝血流,不阻断出肝血流。肝血管瘤手术切除(剥除)的关键是沿着肝血管瘤的边界(包膜)逐渐剥离,妥善结扎进入血管瘤的管道。对于边界不规则或不清楚的肝血管瘤的切除方法和肝叶切除相同。只要具备优良的腹腔镜设备条件,由技术熟练的腔镜外科医师操作,掌握手术操作方法,全腹腔镜下肝血管瘤切除(剥除)术是安全可行的。张继红医生团队对最难显露的肝右后叶上段(S7段)血管瘤进行腹腔镜手术切除时发现:由于血管瘤边界清晰,周围是正常肝组织,切除时解剖清晰,且不需要解剖性肝段切除,手术难度显著低于S7段肝癌切除。因此,张继红医生提示,对确诊且需要手术治疗的肝血管瘤患者,建议优先选择腹腔镜肝血管瘤切除(剥除)术。当然,任何时候不能违背“手术安全第一,微创技术第二”的原则。最后,任何手术都有一定风险,不需要手术治疗的肝血管瘤患者,不建议选择手术治疗。
胰腺假性囊肿是急慢性胰腺炎和胰腺外伤的一种常见局部并发症,极少数并发于胰腺肿瘤,囊内含有胰内漏的渗出液积聚,多数囊肿与主胰管相通,常常难以吸收。由纤维组织增生形成囊壁,包裹这胰内漏出渗出液(包括胰液、血液和坏死胰腺组织)就形成胰腺假性囊肿。1、胰腺假性囊肿和真性囊肿的区别(1)囊壁无上皮细胞:胰腺假性囊肿是由肉芽和纤维组织构成的囊壁;(2)囊内含有胰腺分泌物、肉芽组织和纤维组织,因此囊液可以检出胰酶。2、危害胰腺假性囊肿大小、形态各异,直径小于5cm的假性囊肿6周内大约有50%可以自行吸收。胰腺假性囊肿的危害在于:压迫症状和囊内感染、出血或破裂等并发症,严重时危及生命。囊肿内出血系因胰周或上腹部的许多血管常构成囊壁的一部分,如胃左静动脉、胃右动静脉、脾动静脉,血管壁被激活的胰酶和感染侵蚀,可突然发生破裂出血;发生囊肿胃肠道瘘时可同时并发消化道出血。3、形成机制胰腺实质自身消化、出血、坏死和液化,主胰管或其分支胰管局部断裂、管腔阻塞、引流不畅,胰腺实质或胰周出现液体积聚,周围被增生的纤维组织包裹,长期不能吸收就形成胰腺假性囊肿。4、临床表现少数较小的胰腺假性囊肿无症状,仅在体检时发现。较大的胰腺假性囊肿可能出现以下临床表现。(1)囊内压增高:肿块逐渐增大,伴有上腹饱胀,持续性疼痛,并向腰背部放射。(2)压迫症状:囊肿增大压迫附近器官,可出现相应症状。如囊肿压迫幽门可引起幽门梗阻;压迫十二指肠可引起十二指肠淤积和高位肠梗阻;压迫胆总管可引起阻塞性黄疸;压迫结肠可引起低位肠梗阻;压迫下腔静脉引起下腔静脉梗阻症状及下肢浮肿;压迫输尿管可引起肾盂积水;压迫胰腺本身引起胰腺萎缩,发生胰腺内外分泌功能减退,出现消化不良、糖尿病等。(3)并发症症状:囊肿破裂可出现腹膜炎,消化道内瘘表现;感染可出现感染中毒症状;出血可出现失血性休克表现。(4)消耗症状:急慢性胰腺炎所致的消耗使病人消瘦、体重下降。(5)肿块体征:上腹触及囊性肿块,表面光滑,不可推动,不随呼吸活动,可有压痛。5、诊断和鉴别诊断方法(1)X线诊断胃、结肠气泡影移位,胰腺钙化,囊壁弧形致密现状影。(2)B超无创、经济、方便、准确率高,被列为诊断胰腺假性囊肿的首选方法,能识别囊肿大小、位置、性质、囊壁厚度、囊内有无分隔等特征。(3)CT水样密度,边界清晰,囊壁薄而均匀,无壁结节的囊性肿块,可单房或多房状;增强后囊壁轻度强化,囊内容物不强化。(4)MRCP可以辨别囊肿与主胰管是否相通。6、治疗方法囊壁未成熟前,如无严重感染、无全身中毒症状、囊肿较小增大不明显、除外恶性者无需手术治疗,随访观察即可。对于尚未成熟、囊肿并感染等并发症尚不适合手术时,一般采取非手术治疗方法。对于囊肿已经成熟,随访不吸收,有明显症状或出现明显并发症者才需要手术治疗。7、手术指征(1)一般认为,胰腺假性囊肿形成超过6周,直径大于6cm(有人提出囊壁厚度大于1cm),即可手术治疗。(2)出现破裂、出血、感染、压迫等明显并发症。据不完全统计,胰腺假性囊肿发生并发症时,如不及时引流,死亡率高达10-50%(《广东医学》1992)。(3)非手术治疗过程中,囊肿进行性增大;(4)多发性假性囊肿;(5)合并慢性胰腺炎或胰管狭窄,或不能除外胰腺癌者。8、手术方式总体来讲,胰腺假性囊肿的治疗方法有四种:囊肿外引流术、囊肿内引流术、囊肿切除术、胰腺部分切除术。(1)外引流术:易形成胰液外漏和电解质丢失,仅适快速解除症状的临时措施,用于症状明显又不适合内引流术的情况,多在超声引导下经皮穿刺引流。(2)内引流术:远期疗效好,复发率低,是目前手术治疗的主要方式,具体要根据囊肿位置与周围器官的解剖结构关系决定行囊肿空肠Roux-en-Y吻合术或囊肿胃吻合术(囊壁与胃后壁黏连者尤为适合,但后期可能发生吻合口出血)。手术关键是清除囊内坏死组织和分隔,吻合口要大和低,以免坏死物和食物残渣潴留囊内并发感染。(3)囊肿切除术:适用于较小的囊肿或引流效果不佳的多发囊肿,特别适用于位于胰体尾部且被摸完整的囊肿。(4)胰腺部分切除术:有胰腺严重病变或不能除外胰腺肿瘤者,可行胰腺切除术。具体手术方式依据不同情况采取胰体尾部切除、胰腺次全切除、胰十二指肠切除等。9、当今治疗趋势随着微创技术的进步,处少数情况外,以腹腔镜手术治疗为主流的微创手术治疗方法逐渐取代了既往的外科手术治疗。(1)内镜下囊肿胃引流术超声内镜引导下胰腺囊肿胃引流或支架置入术对与胃壁粘连的胰腺假性囊肿是较好的微创治疗方法,但本人认为不适宜于有分隔和大量坏死物存在的胰腺假性囊肿。(2)腹腔镜手术腹腔镜囊肿胃吻合术、腹腔镜囊肿空肠吻合术、腹腔镜胰体尾切除术,其中以腹腔镜囊肿空肠吻合术和腹腔镜胰体尾切除术治疗胰腺假性囊肿效果最佳,并发症最低。张继红医生提示:符合手术治疗的胰腺假性囊肿患者,应尽快到肝胆胰外科就诊,以期尽早获得正确治疗。医生在手术决策时,要合理选择腹腔镜囊肿空肠Roux-en-Y吻合术和腹腔镜胰体尾切除术等微创手术方式治疗胰腺假性囊肿,以获得最优化治疗。参考文献(略)