杨进医生的科普号

下肢静脉曲张是临床常见病，临床分期不同，应该选择不同的治疗方式。例如:不需治疗、加压保守治疗、硬化剂注射治疗、激光治疗、射频治疗、透光旋切治疗和手术治疗等。尽管静脉疾病的非手术治疗有明显效果，但这些治疗并不能纠正疾病本身的病理学改变。如果患者不能坚持抬高患肢和压迫治疗，很快会出现症状的复发，并且可能病情继续进展，容易并发静脉性溃疡。患者就诊时也会有不同的治疗目的，常见下肢静脉曲张的治疗目的包括美容(改善外观)缓解临床症状、改善下肢功能及预防并发症。治疗下肢静脉曲张的方法很多，对于选择哪种方法目前仍有争议，而每种方法均有其利弊，应基于治疗目的不同，患者具体的临床情况，尤其是静脉曲张严重程度(CEAP分级)，而采用不同的方法。一、C0级治疗选择C0级患者即无可见的或可触及的静脉疾病体征，对于有静脉症状主诉而又无可见的或可触及的静脉疾病体征的患者，原则上应采取保守治疗。二、C1级治疗选择C1级患者中仅有毛细血管扩张或网状静脉为唯一表现的无症状患者，通常的主诉是美观问题。因为这些患者不如症状性患者那样容易发生潜在的静脉反流，所以可采用表面激光疗法或硬化剂注射疗法。对于伴有静脉反流的患者，在成功处理静脉反流问题后，残留的毛细血管扩张和网状静脉也可采用硬化剂注射疗法。三、C2级治疗选择此型患者有明显静脉曲张(曲张静脉团直径≥3mm)，它们可能涉及隐静脉(大隐静脉、小隐静脉)、隐静脉属支以及腿部非隐浅静脉，并且可能伴或不伴轴向静脉瓣膜功能不全。C2级病变的治疗目的为改善症状，处理交通支，处理深静脉反流。因C2级病变可采取的治疗方法很多，目前争议也较大。大隐静脉剥脱术在过去几十年里一直是大隐静脉曲张治疗的标准手术治疗方法，只要剥脱器能通过的患者均可使用剥脱治疗。剥脱术虽能彻底消除大隐静脉主干的反流，大大降低了术后的再手术的机会，但其术后大多数患者会感觉疼痛，创伤大、活动受限并且伤口不美观。上一期我讲到的关于应用（Vein Havst）微创处理大隐静脉主干的微莫斯技术是在传统手术技术基础上的开创性改进。经过我院近1年的临床应用，已应用（Vein Havst）开展了200余例手术治疗，取得了确切的临床效果及良好的患者认可度。静脉腔内激光闭合术、静脉腔内射频消融闭合术以及微波血管腔内治疗术都是针对治疗大隐静脉主干反流的，对于C2级以内、曲张程度轻的患者，单纯应用这三种方法中的任意一种均可，效果良好。三种方法都是运用了热能量使管腔收缩、迅速机化并形成纤维条索，最终使静脉闭合，以达到消除反流的目的。需要强调的是，腔内热消融治疗并不适合于所有下肢静脉曲张，必须对所作用的静脉直径有明确的了解，而且对于走行于筋膜外的血管并不适合，有皮肤灼伤、皮肤色素沉着、皮下硬条索、深静脉血栓以及血管再通风险。我们建议根据具体病情、患者意愿、术者对某种技术的掌握情况而选择适合的治疗方法。四、C3～C6级病变的治疗选择C3～C6级病变的治疗目的包括改善症状，治疗并发症，促进溃疡愈合，注意如并存髂、股静脉梗阻、下腔静脉梗阻需及时处理。对于有水肿、皮肤改变或溃疡形成者，单纯闭合大隐静脉是不够的，必须同时处理曲张的静脉团和反流的交通支，才能保证疗效。国外研究表明：静脉曲张患者中单纯浅静脉系统反流占60％～65％，浅静脉系统与部分阶段性深静脉反流占25％～30％，浅静脉反流同时伴深静脉全程反流占10％～15％，而单纯深静脉反流与深静脉梗阻患者不足5％。对于C3～C6级病变，建议有条件的单位在治疗前行静脉造影检查了解患者交通支深静脉反流及有无腔静脉梗阻等问题，若合并上述问题需在手术过程中一并处理，才能保证切实的临床效果。另外，根据目前的研究结果，对于直径＜5mm的静脉曲张注射硬化剂尤其是泡沫硬化剂治疗有明显的优势，且安全性高;对于直径5～10mm的静脉曲张，硬化剂注射与腔内热损伤治疗有优势;对于直径＞10mm的静脉曲张，传统开放手术仍是主要选择。尽管越来越多的微创治疗方法应用于临床，微创技术的应用与仪器设备的进步息息相关，微创技术治疗大隐静脉曲张必须满足以下条件:①治疗彻底，复发率低；②并发症少；③切口数少且切口小、美观；④手术时间短；⑤术后恢复快。需要注意的是，同种治疗方法并非均适用于各级别的静脉曲张，目前只有手术治疗静脉曲张有长期随访资料且疗效满意，没有一种微创治疗方法能完全替代另一种治疗方法，不同CEAP分期的静脉曲张患者其治疗方法应有所不同，才能切实减少并发症的发生，提高治疗效果。

近20年来，越来越多的微创技术逐步应用于下肢静脉曲张的治疗，治疗理念、方法与技术等都有了显著进步，朝着更有效、更微创的方向发展，治疗成功率不断提高，并发症发生率明显下降。像目前比较主流的腔内热消融（激光、射频、微波治疗）、TIPP(透光直视旋切术）、（SEPS）腔镜交通支手术、硬化剂治疗以及目前炒的火热的CHIVA手术一样，都存在各自的适应症以及不同程度的复发率，不可能完全取代其他手术，每种方式都有各自的优势又有其弊端。今天我要给大家介绍的是近年来一度在网上推广的微莫斯手术，有人说是骗子，有人说是一种新的微创技术，到底是什么样呢？去年四月份，美国麦杰莱斯医生来我院学术交流，我有幸跟美国麦杰莱斯医生了解静脉曲张的微莫斯手术治疗，探讨了相关问题。第一，这个微莫斯手术是以美国麦杰莱斯医生在长期临床治疗基础上，结合血流动力学评估发明的以微莫斯静脉收获器 （Vein Havst）进行的微创治疗方法； 第二、微莫斯手术是以下肢精确血流动力学评估为基础，于腹股沟区切一个1.2cm左右小切口，应用微莫斯静脉收获器 （Vein Havst）进行外剥脱处理病理性反流主干，切除了主要反流通路，没有血管再通可能。对下肢漏点（即反流点）进行硬化治疗，正常情况下，只需要一个切口即可完成手术治疗，这样可以在保证治疗效果的前提下，最大可能减少下肢创伤，而且从美观角度来讲看不到手术疤痕； 第三、客观来讲，微莫斯手术既不是网上宣传的虚假广告，也不像某些机构宣传的100%不复发。可以说目前主流的手术方式，像目前比较主流的热消融（激光、射频、微波治疗）、TIPP(透光直视旋切术）、（SEPS）腔镜交通支手术、硬化剂治疗以及目前炒的火热的CHIVA手术一样，都存在各自的适应症以及不同程度的复发率，不可能完全取代以往的手术，每种方式都有优势又有弊端，需要医生根据病人具体病情、病情的需求以及当地诊疗条件等综合因素施行对患者最有利的手术方案。不能一味追求单一的微创手术。

http://my.tv.sohu.com/us/63324129/25233445.shtml

全身的动脉、静脉、淋巴管有了病（除了心脏、脑内的血管），都属血管外科治疗范畴。 哪些疾病需要到血管外科就诊？ 1.动脉疾病：急性动脉栓塞、急性动脉血栓形成、下肢动脉硬化闭塞症、颈动脉狭窄和闭塞、颈动脉体瘤、颈动脉瘤、胸腹主动脉瘤、胸腹主动脉夹层动脉瘤、腹主动脉瘤、多发性大动脉炎、无脉症、肾动脉狭窄、雷诺氏综合征等；安徽省中医院血管乳腺外科李华刚 2.静脉疾病：下肢原发性深静脉瓣膜功能不全、深静脉血栓后遗症、急性深静脉血栓形成、布-加综合征、下腔静脉阻塞综合征、门静脉高压征等； 3.动静脉联合疾病：血管闭塞性脉管炎、胸廓出口综合征、腘血管陷迫综合征等；先天性血管疾病； 4.先天性动静脉瘘、先天性血管畸形、先天性肢体静脉畸形-皮肤血管瘤-骨软组织肥大综合征（KTS）、下肢先天性深静脉无瓣症、下肢先天性深静脉瓣膜发育不全、血管瘤等； 5.血管损伤：动脉损伤、静脉损伤、假性动脉瘤、创伤性动脉瘤等。怎样看出得了血管病？ 1.不明原因或手术后或长期卧床在较短时间内出现的一侧或双下肢肿胀，要警惕深静脉血栓形成； 2.有心脏病房颤或室壁瘤等病人突然出现肢体凉、麻、痛、苍白、缺血，或突然出现剧烈腹痛、恶心、呕吐、腹胀等——很可能出现了动脉栓塞； 3.老年人、糖尿病病人逐渐出现的肢体脉弱、无脉，短距离步行后小腿抽筋、疼痛，休息后缓解，步行后再发；有的直接表现为肢体凉、麻、痛，疼痛可致彻夜难眠，再严重肢体就会出现青紫、发黑坏死，很可能得了动脉硬化闭塞症或糖尿病动脉硬化肢体缺血； 4.青年人，特别是男性吸烟者出现肢体静脉炎、脉弱、无脉或凉、麻、痛、苍白、缺血有可能得了脉管炎； 5.年青女性脉弱、无脉、头晕、高血压、白内障有可能得了大动脉炎（无脉症）； 6.腹部、颈部或肢体摸到跳动的肿块可能是动脉瘤或动静脉瘘； 7.由大腿根起始的腹壁静脉曲张合并肝硬化、腹水的病人要除外布-加氏综合征； 8.静脉曲张，一些易见的血管突起、含血肿块都可能是血管病；9.有小中风的患者应看看颈动脉是否有狭窄。

这个冬天，一场突入起来的新冠肺炎疫情，彻底打乱了我们的生活、工作计划。同样打乱的，还有许多患有下肢静脉曲张患者的治疗计划。全社会紧急行动起来，齐心协力、众志成城、共战疫情。全国各地积极响应国家的疫情防控。许多患有下肢静脉曲张患者的手术计划，一方面因为严防严控，不便出行，另一方面，医疗机构为了集中力量抗击疫情，取消了像下肢静脉曲张这样的择期手术的常规安排。不少朋友网上咨询，现在无法手术，疫情期间应该如何防治下肢静脉曲张呢？1、避免长期站或坐，应常让脚做抬高，放下运动，或可能的话小走一番。 2、经常保持同一姿势的人群，应养成每日穿弹力袜运动腿部一小时之习惯，如散步、快走、骑脚踏车、跑步或跑步机等。3、控制体重。如果超重的话会增加身体的负担，使静脉曲张更加严重。4、饮食宜清淡而富有营养，多吃新鲜蔬菜、水果等，可选食山楂、油菜、赤豆等活血之品，还可选食牛肉、羊肉、鸡肉等温性食物。5、避免穿紧身的衣服。腰带、鞋子都不可过紧，最好穿低跟鞋。尤其是爱美的女性，更需要注意，太紧的衣服是会影响下肢血液回流的。6、避免长时间热水泡脚。水温不建议超过40度，否则易使血管扩张，从而加重病情。当然，也可以做一些运动进行锻炼的同时，促进下肢血液回流。1、 屈腿伸腿：仰卧在床上，双手放在体侧，双腿先屈后伸，屈腿时，双腿与身体尽量保持90度，伸腿时，腿尽量伸直。此动作来回做20到50下。可在早上起床及睡觉前，各做一次。2、 抬腿运动：双腿轮换进行抬腿运动，每次做20到30次，可以在休息时就做抬腿运动;久坐的人，可以在腿下放个箱子，不时抬起双腿踩到箱子，可以促进下肢静脉血液回流。3、 仰卧蹬腿：仰卧在床上，两手扶住床，两腿上翘，好像骑自行车一样来回蹬腿，连续蹬30到50次。4、 仰卧抬腿：仰卧在床上，两手在体侧扶住床，两条腿尽量往上抬，抬上去后持续一两分钟放下，这样能改善静脉血液循环，供给患肢更多养料和氧气。可在每天早晚各做一次。5、平时多做下蹲运动。简单的下蹲运动不但能锻炼肌肉，对关节也很有好处。既可以有效预防静脉曲张及小腿抽筋，又可以促进血液循环，增强体质。6、踮脚跟运动 身体立正，两脚并拢，双手放在身体两侧。慢慢踮起脚跟，将重心从脚尖落到前脚掌，放松身体。最后，做自由落体运动，让脚跟轻撞地面，引发柔和的震荡，也可找一个东西辅助，帮助保持身体平衡。

大隐静脉曲张是外周血管常见疾病之一，根据发病原因分为原发性和继发性。原发性浅静脉曲张主要指先天性管壁薄弱 、静脉瓣有缺陷关闭不全及管腔压力增高，但不伴有深静脉内的异常。继发性浅静脉曲张可由深静脉的瓣膜功能破坏或深静脉血栓栓塞导致，以上情况均可以使深静脉内血液反流入浅静脉内，引起血管内压力升高，甚至通过深浅静脉之间的交通支传导压力，引起浅静脉的曲张 。 我们在之前已经探讨过目前目前大隐静脉曲张的治疗方法，然而不论哪种治疗方法，都需要术前的精准评估，尤其是目前主流的大隐静脉曲张微创治疗，术前对髂静脉、下肢深静脉病变筛查以及下肢静脉的血流动力学评估尤为重要。为我们下一步手术方案的选择提供了精准“导航”。 特别是现在比较流行的硬化治疗、腔内热消融治疗，更是要求术中直接超声引导下治疗，为手术的施行保驾护航，也为手术的治疗效果进行评估。彩色多普勒超声对大隐静脉曲张患者行腹部髂腔静脉及下肢深浅静脉扫查，寻找大隐静脉曲张的致病原因、位置及程度，帮助临床选择合适的治疗方案。 因高频超声对血管检查无创 、准确 、方便 ，已成为下肢血管检查的首选方法。患者取仰卧位，坐位、必要时取站立位进行评估，超声检查下腔静脉、双侧髂内外静脉、下肢深浅静脉，观察血管壁回声、管腔形态、血流通畅情况及有无血栓形成，明确病变的具体位置及程度；同时行Valsalva 试验或小腿挤压试验观察下肢静脉瓣功能，然后将静脉瓣功能不全部位进行重点标记。 这就要求我们血管外科医生必须掌握超声的使用方法及技巧，相当于为我们的眼睛增加了“透视”功能，从而能使手术更进一步精准化、微创化。