姜丽燕医生的科普号

介绍一糖尿病足的治疗经验来源：甜蜜家园糖尿病论坛---国内最好的糖尿病网站 糖尿病足是糖尿病慢性并发症之一，因其致残率高而引起广泛关注，目前在非创伤性截肢手术中糖尿病足已占首位。在数年的工作经验中我积累了一点这方面治疗的经验，写出来权当抛砖引玉。首先应对患足拍片检查，如果已有骨质破坏就不要执着于保守治疗，应该尽快转外科待坏死分界明显后手术治疗，如果仍未有骨质破坏者可以内科治疗，尽量避免致残。 糖尿病足的内科治疗大体来说可以分为两方面：全身用药和局部治疗。接诊病人后应立即留取创面分泌物送细菌培养，以便指导临床抗菌素选择。观察创面是真菌感染或细菌感染，如为真菌感染则应外涂达克宁霜，并暴露创面，如为细菌感染，在培养结果未出之前应选用广谱抗菌素静滴，一般选用头孢三代以上。全身用药除抗菌治疗外还应包括以下几方面：1.控制血糖；2.抗凝，可以口服氯吡格雷；3.扩管，丹参不错，经济好可以用凯时，该药还可以清除氧自由基，控制创面进一步扩大；4.营养神经，肌注弥可保；5.疼痛明显时须镇痛治疗；6.营养支持治疗。局部治疗主要是清创，清创的好坏决定治疗的成败。糖尿病足清创不同于外科清创，因为到院时创面的界限多数还没有明确，所以清创应该逐步进行。剪开外部坏死皮肤后依次用双氧水、洗必泰冲洗。足部组织较为疏松，所以冲洗一定要彻底，可以用注射器向组织里灌洗。在洗必泰之后可以再用消炎药冲洗，我自配了一种药液，成份如下：0.9%甲硝唑100ml+654-Ⅱ 10mg+胰岛素6u+阿米卡星0.2，效果不错。如果创面较大，可以敷白云山制药厂的聚维铜碘软膏。这个药膏还可以用在后期创面愈合之前的引流。参考资料：http://bbs.tnbz.com/viewthread.php?tid=27773&highlight=%CC%C7%C4%F2%B2%A1%D7%E3

介绍二糖尿病足处理 一、0糖尿病足处理 该级属于坏疽前期也称高危足期，皮肤尚无开放性损伤或病灶。但常表现肢端供血不足，皮温下降，干枯，刺疼、灼疼，麻木，感觉迟钝或丧失。骨质破坏，肌腱韧带慢性损伤，跖骨头下陷，跖趾关节弯曲，常形成爪状趾、槌状趾，拇趾外翻，足的畸形及夏科关节等，高危足等表现。因此，造成足的负重点移位，新的负重点易受损伤，肌腱韧带容易撕裂，骨质破坏容易发生病理性骨折。肢端供血不足容易发生缺血性坏疽，神经病变容易发生穿透性溃疡，感染而导致严重坏疽。该级处理原则： （1）以预防坏疽为主，保护足部不受损伤。除医护人员深入宣传教育外，更重要的是加强患者自我保护意识，提高患者自身防御能力，做到早预防，早发现，早治疗。 （2）积极控制糖尿病，合理分配饮食，严格控制高血糖，高血脂，高血粘稠度，积极预防动脉粥样硬化；改善肢端缺血和神经功能；适当运动，禁止吸烟、酗酒、可长期服用改善循环与微循环，活血化瘀药物，软化血管，降低血液粘稠度，促进血液循环，恢复周围神经功能。 （3）积极预防危险因素 1、保持足部清洁卫生，每天应洗脚，一般洗脚水温不宜超过患者下肢体表温度，以防烫伤起疱感梁化脓。剪趾甲不宜太短而失去防御能力。 2、注意足部保暖，防止冻伤。但慎用热水袋，电热毯，红外线，理疗，火炉取暖，以免烫伤感染。并慎用按摩器按摩手足，以防摩擦皮肤起疱感染导致坏疽。 3、对足部有畸形者，可穿矩形鞋纠正足的负重点，或穿休闲鞋，鞋袜要命脚，不宜过紧或过松。鞋袜要清洁，通气要良好，最好穿软底布鞋，棉质袜，不穿露趾鞋，（凉鞋），禁止赤脚行走。患者不宜剧烈运动，避免双足过度负重。预防外伤，每天应检查足部有无皮肤损伤，并妥善处理。足趾或足畸形者应尽早作矫形手术，清除隐患。 4、对吸烟，胼胝，骨刺，甲沟炎，囊肿或脚癣及时请医生治疗，教育患者不要自行处理。以防消毒不严细菌感染，而导致坏疽。 5、对下肢供血不足，循环障碍者，应及时检查下肢血管彩色超声多普勒。动脉严重阻塞者，必要时早作血管重建术或介入放射学治疗，以根除隐患。该级预防工作是患者与医护人员的长期任务。应从小问题着眼，从患者健康着想。不放过微小损伤和各种危险因素的处理。如果预防工作有力，处理得当可完全避免肢端坏疽。 二、一级糖尿病肢端坏疽的处理 该级属于坏疽初期，皮肤已有开放性损伤或病灶。如水疱，血疱，鸡眼或胼胝，1-2度烫伤或冻伤及其他皮肤损伤所致的浅表溃疡。但病灶尚未波及到肌肉组织。其处理原则：基础治疗，去腐和生肌三个阶段，可同时进行。（1）患者年龄较小，其他相关并发症较少，肢端供血尚好，创面较小，在控制糖尿病基础治疗的同时，应掌握时机，可尽早进行去腐，逐渐清除溃烂组织，有利于溃疡愈合。（2）患者年龄较大，体质较弱，其他并发症较多，下肢供血不足，并伴有周围神经病变，但坏疽病变较轻者。治疗重点是控制糖尿病，选用有效抗生素预防感染。改善肢端供血，对坏疽局部创面，每天换药一次，清除溃烂组织，但不宜过分清创，当肢端供血得到改善，再做清创处理。并给予活血化瘀去腐生肌药物。（3）对水疱、血疱的处理，一般患者经过基础治疗阶段，在严格消毒条件下，选用无菌注射器，由水疱低位处将其内容物抽出，并涂以2.5%碘酒预防感染使其干燥。对鸡眼、胼胝，作部分或全部切除，涂以生肌散，生肌膏或表皮生长因子等生肌药物，促进皮肤生长，使创面早日愈合。如果处理得当可顺利治愈。 二级糖尿病肢端坏疽的处理由于皮下组织感染形成脓灶或蜂窝织炎，致病菌已侵入深部肌肉组织，造成肌肉严重感染，形成局灶性或多发性小脓肿，或脓性分泌物沿肌肉间隙蔓延扩大形成窦道，足底足背贯通性溃疡，脓性分泌物常由窦道口流出，但肌腱韧带尚无破坏，处理得当预后较好，治疗原则：（1）基础治疗阶段：1、 局部处理需要在控制糖尿病，改善肢端血液循环的基础上进行。2、 局部感染早期，脓灶形成之前应加强抗感染力度，静点大量有效抗生控制感染。局部可采用理疗，红外线照射，但应防止烫伤，局部红肿可涂中药双黄液湿敷，达到消炎祛肿，延续或控制发展。如处理得当可避免蔓延扩大形成窦道和脓肿。3、 局部感染晚期，已形成局限性脓肿并有波动感或形成窦道，应在基础治疗同时掌握时机切开排脓引流，防止小脓肿融合形成大脓腔。如果患者年龄较大，下肢供血较差，除切开引流外暂不急于作大面积扩创手术，等待全身情况好转再进行去腐。一般患者空腹血糖控制在6.6—8.3mmol/L，下肢供血改善，局部炎症得到相应控制，可进入去腐阶段。4、 去腐阶段：应对蜂窝织炎或多发性脓肿切开排脓，保持引流畅通。但避免挤压或过分冲洗，以免感染沿肌间隙蔓延扩大。对坏死组织多采取蚕食的方法逐渐清除，但应特别注意保护肌腱和韧带，将对预后恢复足的功能起到重要作用，为提高患者生活质量创造条件。5、 生肌阶段：经过去腐阶段治疗，坏死组织及脓性分泌物明显减少，肉芽组织开始新生，可进入生肌阶段。但仍需要基础治疗，控制糖尿病高血糖、改善循环与微循环，预防继发感染。对坏疽创面可给予贴敷654—2外用药膜，药膏及中药粉等。以达到活血化瘀，去腐生肌，消炎止痛，改善局部创面微循环，促进肉芽组织生长，使坏疽早日愈合。 三级：糖尿病肢端坏疽的处理 该级坏疽范围，深度，进一步扩大加重。肌腱，韧带组织已遭破坏，由于某支小动脉血流突然中断，局部急骤缺血而造成干性坏疽，少数足趾或足跟、足底或足背某一部位局限性变黑坏死或干枯；湿性坏疽者，多由于感染进一步加重，局限性或我发性脓肿融合，形成大脓腔，肌肉，肌腱，韧带组织均遭破坏。足底或足背隆起，触之有波动感，脓肿周围炎性反应明显，常有红、肿，热，痛，全身不适，体温上升，白细胞计数增多，部分病人可能出现毒血症临床表现。但骨质尚未破坏。此级处理原则：（1） 基础治疗阶段1、 多数患者需要胰岛素治疗，控制糖尿病。改善肢端供血，同时优先控制感染出现的毒血症，选用有效广谱抗生素静脉点滴，使体温，白细胞降低到正常范围。并给予支持疗法，在不影响心肾功能前提下，加大静脉液体输入量，促进毒素排出，控制毒血症。2、 对局部脓肿及早切开排脓，减轻其内压，对口小腔大的坏疽，应扩大切口，对多囊脓肿应多个切口，保持引流通畅，使脓性分泌物顺利排出，但不宜过分挤压或冲洗，并禁止患足负重。3、 对老年糖尿病肢端坏疽患者或严重的动脉硬化使肢端供血不足及其他心脑肾并发症较多者，在未控制之前虽然坏疽已被切开引流，但仍避免大面积彻底扩创，而多采取蚕食的方法，逐渐清除坏死组织。对干性坏疽应等待与健康组织分界清楚再做处理。（2）去腐阶段1、 去腐时机的掌握很重要，当患者经过基础治疗，全身情况好转，血糖及感染得到基本控制，循环与微循环得到改善，各种相关并发症基本控制，局部炎症减轻，可进入去腐阶段。2、 加大清创范围和力度，逐渐清除坏死组织。但尽量保护有生命能力的肌腱和韧带组织。3、 对局灶性或少数足趾干性坏疽，并与健康组织分界清楚后，手术清除。（3）生肌阶段生肌和去腐阶段时机的掌握，是相对而言，不可能绝对分开，一般在去腐阶段后期，坏死组织逐渐清除，分泌物明显减少，创面比较清洁红润，应该侧重生肌药物的应用研究。但局部仍需要抗生素来预防感染，特别应该保护新生肉芽组织。 四级：糖尿病肢端坏疽的处理该级属于重度坏疽，由于严重感染已造成骨质破坏，骨髓炎及骨关节病变或已形成假关节。部分指趾或部分手足发生湿性或干性重度坏疽。由于局部感染严重足骨浸泡在脓腔之中，直接加带加重了骨骼感染或骨髓炎，骨质破坏。使肌腱，韧带失去附着点，骨关节失去周围组织肌腱韧带固定和张力平衡。很容易发生病理性骨折而形成假关节。另外，该级临床上也常遇到下肢及足背，足底较大动脉突然阻塞，造成部分足趾或足的部分供血停止，而导致缺血性干性坏死，。其处理原则：（1）基础治疗阶段1、 该级坏疽严重，应选用有效抗生素静脉点滴，加大抗感染力度，多数患者需要胰岛素控制糖尿病。积极改善肢端供血，加大活血化瘀，改善循环与微循环药物，每疗程15天，直到循环得到改善。必要时可作介入放射大血管再疏通。2、 积极控制心肾脑及其他急慢性并发症。加强支持疗法，注意心与电解质平衡，纠正贫血及低蛋白血症，增强患者机体抵抗力。3、 坏疽局部处理，对湿性坏疽，在基础治疗的同时逐渐清除坏死组织，保持引流畅通，每天换药1—2次。应特别警惕厌氧菌感染，虽然气性坏疽罕见，一旦发生可危及生命，应尽早处理。但对干性坏疽或骨质破坏者不宜过早急于处理。最好在条件成熟，有待去腐阶段清除，否则可能加重溃烂坏疽的发展。（2）去腐阶段1、 去腐生肌时机的掌握，基本上与三级坏疽处理时机相同。由于糖尿病肢端坏疽的特殊性，过早与过晚清创去腐，均对治疗坏疽有很大影响。过早彻底清创不利于控制坏疽发展，其原因是患者血糖和感染尚未得到控制，肢端缺血尚未改善，各种并发症尚未基本控制，而急于彻底清创，往往事与愿违，清创面积赵大溃烂越深。而且急于截肢趾不易一次成功。但过晚清创去腐，又不利于新生肉芽组织生长，影响坏疽创面愈合时间，因此，必须掌握清创去腐时机，进行分期处理。2、 对四级湿性坏疽患者，多在血糖控制接近正常，局部感染减轻，相关并发症得到相应控制，全身情况基本好转时。常采用蚕食的方法，逐渐清除坏死组织，加大引流深度，避免引流过浅，过紧卷曲堵塞窦道，应确保引流畅通。引流条内可放置足量外用抗生素，直接抑制细菌繁殖生长。对疑有厌氧菌感染或窦道较深，脓性分泌物较多的患者，局部可敞开创面，高压氧舱或红外线照射。对大面积坏疽或已形成假关节者，应给予管型石膏固定，开窗换药。3、 对干性坏疽或部分足趾变黑的处理。多在肢端供血改善，局部炎症减轻，干性坏死与健康组织分界清楚后，可自足趾基底部切除；如果足背足底发生部分干性坏疽，可将坏死足趾连同跖骨一并切除。多个足趾坏疽并波及跖骨坏死，可作跖骨部分截除，根据坏疽平面最大限度可做跖附关节离断术。4、 对截趾断端的处理，湿性坏疽或干性坏疽，截趾或足的前部跖骨离断，术后伤口开放还是关闭，应根据具体情况而定。开放伤口对局部换药，引流有利，但因创面过大容易继发感染影响愈合。对一趾干性坏疽无明显感染，而且足部动脉搏动尚好者，多在靠近健康组织处截趾，缝合皮瓣，放置引流；对湿性坏疽截趾或跖关节离断后，常采取半开放创面，手术时尽量多保留皮瓣，以便缝合，缝合的目的为防止术后皮瓣挛缩。但缝合不宜过紧，缝线不宜过多，能达到轻松敷盖创面为宜，如果缝线处变黑，可能缝线过紧造成局部缺血坏死。应及早间断拆线，改用消毒蝶形胶布牵拉皮瓣，既能防止皮瓣坏死，又可防止皮瓣挛缩，有利于缩短创面生长时间。5、 对骨质破坏感染者，除积极抗菌感染外，在清创时应对已失去生命力，脱离骨膜的死骨加以清除。慢性骨髓炎是糖尿病肢端坏疽久治不愈的重要因素。运用抗生素治疗并非完全有效，由于足骨较小，骨钻孔引流术不易成功。当久治不愈或影响坏疽愈合者应予以摘除。（3）生肌阶段由于感染严重或缺血性坏死面积较大，溃烂较深，程度严重。而且此类患者久病长期卧床，体质较差，需要经过较长时间基础治疗和去腐治疗阶段的处理。 五级：糖尿病肢端坏疽的处理该病糖尿病肢端坏疽，在坏疽中属于极重度坏疽。临床表现常见有三种类型，一是由于严重感染导致手或足大部或全部湿性坏疽；二是由于肢端较大动脉完全阻塞造成手或足大部或全部缺血性干性坏死；三是既有感染，又有肢端严重缺血导致手或足大部或全部混合性坏疽。常波及踝关节及小腿，并危及生命。（1）基础治疗阶段1、 由于该级绝大多数需要截肢手术，因此，在基础治疗阶段应着重做好术前准备工作，首先控制糖尿病高血糖，改善肢端血液循环，加强全身和局部抗感染力度，纠正水与电解质紊乱，控制急慢性并发症。提高患者机体抗病能力。2、 查明直接病因，尽早检查血管彩色多普勒，必要时可做血管造影，了解下肢血管阻塞部位和程度。尽早检查肢端X线骨片，了解骨骼破坏情况；并监测血糖，血脂，血常规及坏疽分泌物细菌培养或涂片，了解致病菌株。（2）去腐阶段1、 患者下肢较大动脉粥样硬化或血栓形成阻塞腘动脉或髂、股动脉者可做取栓或进行血管重建术及介入治疗，使大血管再疏通，改善下肢供血，对坏疽治疗可取得满意效果，否则对坏疽治疗或截肢手术不易成功。2、 由于该级坏疽需要截肢，在截肢前坏疽局部以预防继发感染为主，但不可放松治疗。应加强消毒观念，清除坏死组织，保持引流通畅，清除脓性分泌物，减少毒血症和败血症隐患，伴有气性坏疽，破伤风及其他特殊菌株感染者。3、 下肢截肢平面选择，多在动脉阻塞部位以上近心端。最佳部位是膝下小腿中上1/3交界处，为患者利用膝关节安装假肢提供方便。介绍三糖尿病坏疽的临床分型与分级 一、坏疽的临床分型 糖尿病合并肢端坏疽患者，单从坏疽表现很难与其他非糖尿病坏疽相区别。但从大量坏疽病人临床观察，并通过527例住院糖尿病肢端坏疽资料分析，坏疽的性质可分为湿性坏疽、干性坏疽和混合性坏疽三种临床类型。 湿性坏疽 糖尿病湿性坏疽较多，占糖尿病肢端坏疽的78.0%。多因肢端循环及微循环障碍，常伴有周围神经病变，皮肤损伤感染化脓。坏疽轻重不一，浅表溃疡或严重坏疽。局部常有红、肿、热、痛，功能障碍，严重者常伴有全身不适，毒血症或败血症等临床表现。 （1）湿性坏疽前期：常见肢端供血正常或不足，局部浮肿，皮肤颜色紫绀，麻木，感觉迟钝或丧失，部分患者有疼痛，动脉搏动正常或减弱，常不能引起患者的注意。 （2）湿性坏疽初期：常见皮肤水疱、血泡、烫伤或冻伤、鸡眼或胼胝等引起的皮肤浅表损伤或溃疡，分泌物较少。病灶多发生在足底、足背、小腿及前臂。 （3）轻度湿性坏疽：感染已波及到皮下肌肉组织，或已形成轻度的蜂窝织炎。感染可沿肌间隙蔓延扩大，形成窦道，脓性分泌物增多。 （4）中度湿性坏疽：深部感染进一步加重，蜂窝织炎融合形成大脓腔，肌肉肌腱韧带破坏严重，脓性分泌物及坏死组织增多。 （5）重度湿性坏疽：深部感染蔓延扩大，骨与关节破坏，可能形成假关节，坏疽可累及部分足趾或部分足坏疽。 （6）极重度湿性坏疽：足或手的大部或全部感染化脓、坏死，并常波及踝关节及小腿。 干性坏疽 糖尿病患者干性坏疽较少，仅占坏疽病人的6.8%。多发生在糖尿病患者肢端动脉及小动脉粥样硬化，使血管腔狭窄。或动脉血栓形成，致使血管腔阻塞，血流逐渐或骤然中断，但静脉血流仍然畅通，造成局部组织液减少，导致血流中断的远端肢体，发生不同程度的干性坏疽，其坏疽的程度与血管阻塞部位和程度相关。较小动脉阻塞则坏疽面积较小常形成灶性干性坏死，较大动脉阻塞干性坏疽的面积较大，甚至整个肢端完全坏死。 （1）干性坏疽前期：常有肢端动脉供血不足，患者怕冷，皮肤温度下降，肢端干枯，麻木刺疼或感觉丧失。间歇性跛行或休息痛，多为持续性。 （2）干性坏疽初期：常见皮肤苍白，血疱或水疱，冻伤等浅表干性痂皮。多发生在指趾末端或足跟部。 （3）轻度干性坏疽：常见手足指（趾）末端或足跟皮肤局灶性干性坏死。 （4）中度干性坏疽：常见少数手足指（趾）及足跟局部较大块干性坏死，已波及深部组织。 （5）重度干性坏疽：常见手或足的多个指（趾）或部分手足由紫绀色逐渐变灰褐色，继而变为黑色坏死，并逐渐与健康皮肤界限清楚。 （6）极重度干性坏疽：手或足的大部或全部变黑坏死，呈木炭样尸干，部分患者有继发感染时，坏疽与健康组织之间有脓性分泌物。 混合性坏疽 糖尿病患者混合性坏疽较干性坏疽稍多见。占坏疽病人的15.2%常见于糖尿病2型患者。肢端某一部位动脉或静脉阻塞，血流不畅，引起干性坏疽，而另一部分合并感染化脓。其特点是：混合性坏疽是湿性坏疽和干性坏疽的病灶，同时发生在同一个肢端的不同部位。混合坏疽患者一般病情较重，溃烂部位较多，面积较大，常涉及大部及全部手足。感染重时可有全身不适，体温及白细胞增高，毒血症及败血症发生。肢端干性坏疽时常并有其他部位血管栓塞，如脑血栓、冠心病等。 二、坏疽的临床分级 临床分级的依据，通过临床观察，当皮肤层损伤后，肌肉首先被感染化脓，而肌腱韧带尚好；当肌腱韧带溃烂后，而骨膜骨质尚好；由此认为，肌腱韧带的抗感染能力强于肌肉，而骨质的抗感染能力又强于肌腱和韧带。当肌腱韧带，骨质均受到感染破坏，其坏疽感染已发展到一定深度广度和严重程度。因此，认为坏疽程度的划分应以机体组织抗感染能力及坏疽病变的性质、范围、深度作为分级的依据及说明被感染的严重程度。为了进一步研究糖尿病肢端坏疽的诊断，治疗效果和制订预防措施，结合国外分级标准，将糖尿病肢端坏疽病变程度划分为0—5级。 0级：皮肤无开放性病灶。常表现肢端供血不足、皮肤凉、颜色紫绀或苍白、麻木、感觉迟钝或丧失。肢端刺痛或灼痛，常兼有足趾或足的畸形等高危足表现。 一级：肢端皮肤有开放性病灶。水疱、血泡，鸡眼或胼胝，冻伤或烫伤及其他皮肤损伤所引起的浅表溃疡，但病灶尚未波及深部组织。 二级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织。常有轻度蜂窝织炎，多发性脓灶及窦道形成，或感染沿肌间隙扩大，造成足底、足背贯通性溃疡或坏疽，脓性分泌物较多。足或指趾皮肤灶性干性坏疽，但肌腱韧带尚无破坏。 三级：肌腱韧带组织破坏。蜂窝织炎融合形成大脓腔，脓性分泌物及坏死组织增多，足或少数趾（指）干性坏疽，但骨质破坏尚不明显。 四级：严重感染已造成骨质破坏，骨髓炎，骨关节破坏已形成假关节，夏科关节，部分趾（指）或部分手足发生湿性或干性严重坏疽或坏死。 五级：足的大部或足的全部感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏疽，肢端变黑，尸干，常波及踝关节及小腿。一般多采取外科高位截肢手术。三、实验室检查 测定空腹血糖，餐后2小时血糖及糖化血红蛋白。 尿常规，尿糖定性及24小时尿糖定量，尿蛋白和酮体检查。 血象检查，RBC，HB，WBC。 血液流变学检查。 血脂检查：总脂固醇，甘油三酯，高密度和低密度脂蛋白及血浆蛋白，白蛋白，球蛋白，尿素氮或非蛋白氮。 坏疽分泌物细菌学培养。

一、糖尿病的急性并发症如糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合症、乳酸酸中毒、糖尿病低血糖症等。如有确诊或可疑上诉情况着，应做紧急处理后尽快转诊。转诊后给予补液、补充电解质、纠酸等稳定患者病情后，胰岛素控制血糖、完善相关辅助检查、了解并发症情况、制定个体化治疗方案转诊回社区。二、糖尿病的慢性并发症1、眼部：a突发视力下降转诊后给予病情评估，胰岛素控制血糖，并请眼科协助诊治，血糖平稳，眼科处理后转诊回社区。 b逐渐视物模糊或视力下降，转诊后同a c无视物模糊或视力下降但眼底检查发现异常，社区强化控制血糖检查发现异常。（若病人要求可转诊胰岛素治疗）2、肾脏：a出现双下肢水肿，实验室检查糖尿病肾病Ⅳ—Ⅴ期患者，转诊后给予胰岛素治疗，减少尿蛋白，降低血肌酐尿素氮，平衡血糖、血压，病情稳定后，转诊回社区。b无双下肢水肿，实验室检查糖尿病肾病Ⅲ—Ⅳ期患者转诊后，根据患者具体病情给予胰岛素或瑞格列奈控制血糖，或ARB类药物，减少蛋白尿，保护肾脏。若患者不同意住院，由我院专家会诊，制定出个体化治疗方案在社区治疗及定期检查。3、大血管：a突发心脑血事件及下肢疼痛感觉异常和间歇性跛行，肢端坏疽，立即转诊给予胰岛素控制血糖并请心内科及神经内科专家会诊，病情稳定后制定个体化治疗方案后，转诊回社区。b心电图显示心肌缺血，彩超显示有斑块形成，患者无明显不适，可制定个体化治疗，社区随诊（若病人要求可转诊）。4、神经病变：a临床神经病变，转诊后给予营养神经，胰岛素控制血糖，病情稳定后转诊回社区随诊。b亚临床神经病变，临床无明显症状，仅神经电生理检查发现异常，可社区医院住院或门诊胰岛素治疗（病人要求可转诊）。三、糖尿病需手术治疗的转诊我科后行糖尿病相关评价并胰岛素控制血糖平稳后，转外科手术，外科手术后应转我科积极控制血糖，血糖平稳转社区治疗。四、妊娠和哺乳期妇女转诊后给予个体化方案，饮食、运动、胰岛素强化控制血糖，强化糖尿病管理，完善各项并发症的检查，血糖平稳后转诊回社区随访，分娩前后转诊我科，注意血糖及胰岛素相关水平。五、口服降糖药后，出现不能解释或不能处理的不良反应。六、糖尿病合并高血压：1用降压药后血压控制差，转诊后排除继发性高血压，调整药物积极控制血压。2出现高血压危象，先紧急处理后再转诊，转诊后给予积极控制，并明确病因。七、口服降糖药物或应用胰岛素血糖控制较差的：1不明原因的近期血糖升高，转诊后排除感染应激等诱发血糖升高的因素，积极控制血糖。2多种口服降糖药物无效，转诊后胰岛素控制血糖，血糖平稳后转回社区随诊。

姜丽燕【摘要】 目的 研究不同的胰岛素给药途径对初诊的2型糖尿病（T2DM）的疗效差异。方法 将2009年1月至2011年6月在我院住院的84例初诊T2DM患者按照自愿的原则分为胰岛素泵治疗组（CSII）和皮下注射胰岛素组（MSII）各42例。观察治疗后血糖变化、胰岛素用量、血糖达标时间、低血糖发生率、及胰岛素泵停用后胰岛功能恢复情况。结果 两组患者经治疗后血糖均明显下降。CSII组与MSII组相比较血糖更加容易平稳，血糖达标时间短，胰岛素用量偏少，低血糖发生率低，并且部分患者停泵后胰岛功能恢复较好，差异并具有统计学意义。结论 胰岛素泵治疗初诊T2DM疗效安全有效，适宜作为初诊2型糖尿病患者的首选治疗方法。【关键词】 胰岛素泵 皮下注射胰岛素 2型糖尿病 血糖 糖尿病强化治疗 随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国糖尿病的发生率逐年攀升，且逐渐年轻化，糖尿病也逐渐成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一个严重危害人类健康的重要慢性非传染性疾病[1]。为了遏制糖尿病的病程进展，尽早修复胰岛功能，胰岛素泵的问世给我们广大患者带来了希望，有研究表明，对于初诊2型糖尿病，胰岛素泵使用后能部分恢复胰岛功能，甚至部分患者经过强化治疗后，仅饮食控制便能将血糖控制良好，达到临床治愈。1. 资料与方法1.1临床资料 选择我院2009年1月至2011年6月因初诊T2DM住院的患者共84例，其中男性46例，女性38例，年龄（43．21±16．27）均符合WHO1999年诊断标准[2]，病程≦6个月，年龄﹤60岁，从未接触过口服降糖药物或胰岛素治疗，近2周内未服用过他汀类降脂药物、醛固酮受体拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等，排除药物所致的糖耐量异常，并排除1型糖尿病、糖尿病急性症、严重的慢性并发症。所有的患者按照自愿的原则分为两组，胰岛素泵治疗组（CSII）（n＝42）男 24例 女18例。皮下注射胰岛素组（MSII）（n＝42）男22例女20例。两组患者年龄、体重指数、入院时血糖经统计学处理，无明显差异。1．2治疗方法 所有患者治疗前记录患者的性别、年龄、身高、体重、腰围、臀围及计算体重指数BMI（Body mass index）和腰臀比（WHR）,测量空腹血糖（FPG）、餐后2小时血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（HBA1C）、尿微量白蛋白（UAlbmin）、胰岛素释放试验。予以控制饮食及规律运动。MSII组于三餐前皮下注射诺和灵R针和睡前皮下注射诺和灵N针胰岛素，起始剂量为0.5U/(kg﹒D),根据血糖情况调整胰岛素用量。CSII组均使用诺和锐针，由美国MiniMed712型胰岛素泵经导管持续皮下输入胰岛素，起始剂量为0.5U/(kg﹒D)，将每日胰岛素总量的60%作为基础率，剩余40%作为三餐前的餐时大剂量。在整个治疗过程中均使用强生稳步倍加型血糖仪监测空腹、三餐后2h及凌晨1点血糖值，根据血糖调整胰岛素剂量，直到达到预期标准：三餐前血糖≦7.0㎜ol/L，2hPG≦8.0mmol/L,低血糖诊断标准：患者出现心慌、饥饿、冷汗、手抖、头晕等症状，血糖≦3.9mmol/L。观察治疗后空腹血糖、餐后2h血糖、胰岛素用量、血糖达标时间、低血糖发生率等。1、3统计学分析采用SPSS11.0统计软件进行统计学分析，组间比较采用配对t检验，P＜0.05为具有统计学意义。2 结果两组患者经治疗后血糖均能达标，FPG和2hPG的比较P＞0.05，差异无统计意义，CSII组比MSII组使用胰岛素量少，血糖达标时间短，低血糖人均次数少（P＜0.05）,差异有统计学意义，且经CSII治疗组有32例患者达到停泵后未使用任何药物仅严格控制饮食便能将血糖控制于正常范围内。见表1组别FPG(mmol/L)2hPG(mmol/L)胰岛素用量[IU/(kg﹒d)]血糖达标时间（d）低血糖（次/例）CSII5.76±0.487.32±0.530.65±0.167.3±2.10.31±0.12MSII6.08±0.727.63±0.370.90±0.2111.2±3.40.84±0.18P＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.053讨论 本研究结果显示，CSII和MSII两种治疗方法均能有效降低糖尿病患者的血糖，但胰岛素泵的治疗方法更佳，不仅能够相对较快的使血糖达标，更能从长远的角度解决血糖高的状态，部分修复胰岛功能，其特点是①、是模拟生理性胰岛素分泌方式，持续不间断向患者皮下泵入胰岛素。②、通过基础率的作用维持肝糖输出，从而满足外周组织的葡萄糖利用，并通过胰岛素泵输入前负荷量胰岛素以控制餐后高血糖，使血糖控制更加平稳。③、可精确调整基础率，从而可有效控制黎明现象，降低夜间低血糖的发生率[3]。而MSII则不能模拟生理性胰岛素分泌方式，且不同的胰岛素类型、注射部位进针深浅及储存方式等因素均会影响到胰岛素的吸收，导致血糖相对波动大，甚至导致高血糖与低血糖交替出现。最为重要的是部分患者（本次研究中为32例）在给予短期胰岛素泵强化治疗后，获得理想的血糖控制后，使胰岛的B细胞功能得到休息，从而使胰岛素分泌得到部分，甚至完全恢复，从而改变糖尿病的病程，减少并发症的发生[4-5]。这对糖尿病患者具有长久意义。 综上所述：CSII组与MSII组相比较血糖更加容易平稳，血糖达标时间短，胰岛素用量偏少，低血糖发生率低，并且部分患者停泵后胰岛功能恢复较好。所以胰岛素泵治疗初诊T2DM疗效安全有效，适宜作为初诊2型糖尿病患者的首选治疗方法。【参 考 文 献】[1].钱荣立 项坤三主编 中国糖尿病防治指南[M]. 北京 北京大学医学出版社 2008：2[2]陈灏珠 主编 实用内科学[M].第12版. 北京： 人民卫生出版社，2005：:1015-1018.[3]礼茜，韩丽艳。应用胰岛素泵治疗临床分析[J]，实用糖尿病杂志，2005,1(2):63.[4]Cheng AY .Leiter LA.Glucose lowering and cardiovascular disease:what do we know and what should we do [J]?Eur J Cardiovase Prev Rehabil,2010,17（Suppl 1）:S25-31.[5]Huysman E Mathien C.Diabetes and peripheral vascular disease[J].ActaChir Belg.2009,109(5):587-594.

病 例 报 告（糖尿病下肢动脉粥样硬化及下肢静脉血栓形成治疗痊愈一例） 患者男性，76岁，离休老干部，以双下肢水肿一月为主诉于2008年7月8日入院。 既往患者有糖尿病史近20年，平素血糖监测较少，于2006年3月因为跌伤后行股骨头置换术入住我院骨科，术后血糖控制差转我科行胰岛素治疗，当时发现右下肢水肿明显，立即查下肢血管超生显示右下肢静脉血栓形成，予以阿司匹林、华发令、低分子肝素等治疗，请介入科会诊，但患者拒绝行“下腔静脉滤网置入术并溶栓治疗”，后患者水肿消褪血糖平稳后复查下肢血管超生显示“下肢血栓形成部分再通”。后出院，坚持口服华发令、阿司匹林，并监测凝血机制。一年前患者因为下肢疼痛再次来院治疗时查下肢血管超声依然显示是“右下肢静脉血栓形成”。 本次入院后，查体见生命体征平稳，心肺听诊均无异常，轻度腹型肥胖，双下肢为指凹性水肿中度，双下肢皮温低，双侧足背动脉搏动弱且足部皮肤轻度青紫，左足底见一约1公分大小未破溃皮肤损伤，右侧下肢肌力Ⅳ加级，左下肢肌力Ⅴ级，病理征未引出。查血糖生高达19mmol/l。糖化血红蛋白为12,1%.血脂、肝功能、肾功能、尿微量蛋白、血尿粪三大常规、心电图、腹部超声均无异常。查血沉升高，下肢神经传导速度显示“双下肢运动、感觉神经传导速度显著减慢，部分不能引导出”，下肢超声显示“双下肢动脉粥样硬化，双下肢深静脉附壁血栓形成”。查凝血机制示PT15秒，INR为1，21。患者诉一直家中坚持口服阿司匹林及华法林。入院后诊断为：1、2型糖尿病 1） 糖尿病周围神经病变 2）糖尿病大血管病变：下肢动脉粥样硬化形成 3）糖尿病足1度 2、双下肢静脉血栓形成 3、右下肢股骨头置换术后入院后我科予以胰岛素泵强化控制血糖，并联系我院介入科血管外科会诊，介入科建议行“下腔静脉滤网置入术并溶栓治疗”，但患者反复考虑后仍表示拒绝。于是我科进行保守治疗，在原来用药的基础上加用辛伐他汀，行“马来酸桂哌齐特”扩张血管“血栓通”活血化瘀通脉活络治疗，并应用维生素B1，甲钴胺营养神经。20天后换用前列地尔针，因患者不能耐受其静脉疼痛反应仅应用4日就换为丁咯地尔及银杏叶提取物静脉输入治疗，7日后复查肝功能血脂无异常，患者水肿完全消退，麻木疼痛症状有明显好转，血糖血压平稳，复查下肢血管超声亦显示“下肢动静脉均无明显异常”。但足背动脉搏动仍差，下肢皮温低，后反复查下肢静脉血管超声均无异常。于2008年8月8日满意出院。出院后到另外两家医院复查：下肢静脉血管无血栓。讨 论糖尿病患者血糖控制差的情况下容易并发大小血管动脉粥样硬化，本例患者是高龄、糖尿病史多年、且有右下肢股骨头置换术，术后长期卧床导致血液高粘滞状态使下肢静脉血栓形成了。但用药后竟然奇迹般的血栓消失了，动脉粥样硬化也没了，所以我们考虑1）、行“马来酸桂哌齐特”扩张血管“血栓通”活血化瘀通脉活络治疗血栓的方案是可行有效的2）、当然后续的银杏叶提取物及前列地尔、丁咯地尔也许也有类似作用。3）也许辛伐他汀、阿司匹林、华发令的协同作用共促进这个效果。4）、但患者两年前也在坚持服用阿司匹林、华发令，证明此疗效不是这两种药物的作用。5）不过我们也曾经有过马来酸桂哌齐特，血栓通联合治疗效果并不好的。6）、所以我提供上述病例供大家讨论，共同寻找成功的确切因素。7）、也许只是偶然因素，凑巧对某个体成功。 2008年8月8日 河南安阳市人民医院内分泌科