疫情下心力衰竭的预防最近一周之内,我值班时连续碰到了3例心力衰竭的病人,入院后检查,心脏射血分数只有20%-30%, 即开始抢救治疗。一问病史,活动后胸闷呼吸困难已经有2个多月了,一开始,只有感冒咳嗽症状,由于疫情关系,说来院就诊不方便,其中一位患者,离上海九院步行只有5分钟路程,直叫心内科负责医师叹息不已,哎,为何不早点就医?!以中医药学综合性治疗为主的方舱医院,江夏方舱医院在26天运营管理中,共收治新冠肺炎轻症和普通型的患者564人,这564个病患者里没有一个转成重症的,中医师医学专家张伯礼院士在接纳访谈的时候表示,按照一般情况这些患者里面有6%到10%要转为重症,江夏方舱医院一个没有。正值特别年代,不管是早已患上心血管疾患的老患者还是潜在的新患者人群,在预防新冠肺炎的同时控制好心脑血管疾患的病况,维持病况稳定和尽量少发病和减小症状的产生十分关键。这类情况包括:无明显并发症的高血压患者、稳定性心肌梗塞患者(包括支架和搭桥术后的)、稳定的心力衰竭患者、稳定的心律失常患者(尤其持续性房颤抗凝治疗的)等等,有些房颤病人私自中断β受体阻断剂(如倍他乐克、比索洛尔)及利尿剂(如特苏敏、速尿片、螺内酯)的治疗,心率控制不好,出现水钠潴留浮肿,很快就出现心力衰竭的症状。已确诊高血压并长期性服药的患者,血压控制保持良好(血压在<140/90mmHg)不建议更换降压方案,重症及危重症患者要个体化管理,对于在血压波动较大,有身体明显不适症状或血压明显升高的患者,建议采用网上咨询、电话咨询或至医院门诊就诊,调整降压方案。新诊断的高血压患者(未服用过降压药物),非药物降压措施无效时,可在医生的指导下按个人情况决定降压方案,关于高血压药物治疗,尽管有新冠肺炎的潜在威胁,但是目前高血压指南推荐的包括CCB(地平类)、利尿药、ACEI或ARB以及β阻滞剂等药物均能够安全使用,不影响治疗作用。在此,我们向广大病友呼吁:在严控预防疫情期间,心力衰竭坚持服药十分关键,能够减小心衰的急慢性发作机会,千万不要自主撤药或停药,自觉有症状时,建议网上或电话咨询专业性医生,及时来心内科就诊。感染是心衰急慢性复发和加重的主要引发要素,所以避免传染尤其是目前的新冠肺炎格外关键,心衰患者要留意家居和卫生,减小或规避出外活动,同时要确保膳食营养健康营养全面,保持乐观心情,这样有益于全方面调动身体的免疫力,最大程度避免传染新冠肺炎和其他疾患。上海九院 心内科 韩志华医生 (心内科门诊时间 周一上午,周五下午 )
进输送鞘鞘:别太深。开口10-12mm , 管理好鞘管(充分释放张力,别随便旋转,固定好,如同WATCHMAN一般)同轴性:调整输送鞘与LAA长轴(工作轴线)同轴若不同轴怎么办?多数通过逆时针旋转鞘管可以达到理想同轴性释放伞时:顶住钢缆,推出伞,退鞘。系统向前推送。释放一半时,尽量同轴方向,(阻力大,别进)释放伞时,伞不要进分叶,(尤其分叶偏小),减少风险LACbes 并不关注心耳远端。(与WATCHMAN 不同)尽量不要在远端释放伞释放后封堵盘凹陷呈“碗”状 (说明固定肯定牢) 两盘分离:固定盘----密封盘一定分开。不分离:密封盘“陷进”肺静脉嵴内也可(卡住稳定)固定盘不稳定时,说明:大小(ZISE), 调整轴向(逆转或顺转)钩住梳状肌牵拉:封堵盘凹陷呈“碗”状,轻微牵拉即可伞Size : 比着陆区(LZ) 直径 大 2-4 mm, 窦性心律,梳状肌发达,不要OVERSIZE
韩志华 范例 汤政德 黄燕 张俊峰 王长谦上海交通大学医学院附属第九人民医院心内科心房颤动(Atrial Fibrillation)又称房颤,是临床上非常普遍的心律失常。随着年龄增长,房颤发病率不断增加,在普通人中的发病率为0.5%~1.3%,而在75岁以上的人群中房产发病率可达10%。房颤最主要的危害之一是促进血栓形成,主要并发症为房颤引发的脑卒中。世界范围的脑卒中患者,20%~25%是由于房颤引发的。目前,临床上主要采用华法林预防房颤患者卒中发生;而包括达比加群、利伐沙班等新型抗凝药物预防卒中疗效不劣于华法林,并在一定程度上降低出血风险,但这些新型抗凝药物亦并非完美,临床研究中仍存在各种原因导致的停药以及出血风险增加[1]。除了药物治疗外,随着左心耳封堵装置的发展,左心耳封堵术的安全性和有效性不管提高,采用左心耳封堵对有抗凝禁忌的高危房颤患者进行卒中预防也被写入了2016年ESC房颤治疗指南中(Ⅱb类推荐,B级证据)[2]。结合目前的临床研究进展,左心耳封堵术将会成为药物预防房颤血栓事件治疗的重要补充,特别是针对一些有抗凝禁忌以及高风险出血患者等[3]。LACBES封堵器是一种新型封堵器,国内外报道很少,本文对22例应用LACBES封堵器行左心耳封堵术预防心房颤动栓塞的临床应用做一下分析。1.对象和方法1.1对象选取2016年8月1日至2017年4月30日,于上海交通大学医学院附属第九人民医院心内科住院的非瓣膜心房颤动患者22例,均不能耐受华法令和其它抗凝治疗。收集入选患者的临床相关资料、既往史、合并其它疾病等,并对其进行脑卒中及出血风险风险进行评估,采用CHA2DS2-VASC评分和HAS-BLED评分[4]。所有患者均签署知情同意书,符合上海交通大学医学院附属第九人民医院医学伦理要求。1.2入选标准和排除标准入选标准:①患者年龄>18岁,且房颤(包括: 持续性房颤,或是长期持续性和永久性房颤患者(非风湿性瓣膜病所致))②患者CHA2DS2-VASC评分≥2分;③患者HAS-BLED评分≥3分;④患者可长期服用氯吡格雷和阿司匹林,无严重不良反应;⑤口服华法林耐受不良或者依从性差的房颤病人。有华法林应用禁忌证或无法长期服用华法林。1.排除标准:①左房内径>6.5cm;②一个月内急性冠脉综合征患者;③未能良好控制血压的高血压患者;④有活动性出血病史;⑤严重肝、肾功能不全或凝血功能异常;⑥左房内血栓;⑦1月内的脑卒中;⑧活动性感染;⑨左心室血栓形成;⑩有其他原因需进行华法令抗凝治疗等。其他如房间隔显著异常,LAA结扎史,NYHA心力衰竭分级IV级也在排除之外。1.3手术材料由上海普实医疗器械公司研制的新型左心耳封堵器,为双盘状封堵器,由超弹性镍钛合金丝编织而成。1.4术前准备给患者铺保暖床垫,在右臂建立静脉通道,麻醉准备。气管插管成功后行食道超声对患者行食道超声(TEE)检查,明确LAA解剖特征并给予抗生素静滴预防感染。1.5手术过程右侧股静脉穿刺,采用AP位在TEE指导下开始房间隔穿刺。房间隔穿刺成功后,静脉给予肝素,随后将超硬导丝送至左上肺静脉,然后沿导丝送入6F猪尾巴导管,旋转猪尾巴导管使其进入左心耳,进行第一次“探查式”造影,鞘管暂不进入左心耳深部,猪尾巴导管的“卷曲头端”建议朝上,然后将外鞘沿猪尾巴导管室送入心耳深部,分别调整猪尾巴导管的“卷曲头端”至上下两个方向,多次造影(右前斜30度+头位20度;右前斜30度+足位20度;右前斜30度),全面了解心耳解剖。测量心耳宽度和深度,在屏幕用标记笔画出心耳的轮廓和口部封闭线,有助于输送封堵器时观察鞘管头端与心耳壁的距离和关系,以及封堵器与心耳口部封闭线的相互关系。选择封堵器大小时,若口部直径偏小,可参考心耳深度选择,有时需综合TEE和造影测量的多项结果。随即选用合适封堵器,打开包装后,反复排气(浸于肝素生理盐水中),封堵器在进入心影范围后和释放封堵器时,均应全程透视,且在整个过程中,术者须确保左手牢固固定鞘管尾端,无猪尾巴导管保护时不可前送或做旋转动作,可采用鞘管尾端的侧管作为旋转鞘管的标记,定位其至几点钟方向,并牢记,释放封堵器时,可与助手配合,确保左、右手配合得当,无任何移位。释放封堵器后,先行牵拉试验,然后未解离前造影观察位置和残余分流,对二尖瓣及左回旋支开口的影响。推送杆与封堵器解离后,再经外鞘管再次造影,通过TEE,左心耳造影来判断封堵效果。LACBES封堵器装置释放成功标准(“PASSS”原则): ①在左心耳内释放位置合适(position); ②释放后位置稳定,不移位(Stability); ③释放后装置直径大小压缩比合适(Size);④释放后装置在左心耳封堵盘及左房盘密封性好,无分流(Sealing);⑤装置的左心耳封堵盘与左房盘完全分流(Seperating)。嘱停止全麻,拔出TEE探头,然后压迫桡动脉穿刺口,缝合股静脉穿刺口,再用压迫器压迫穿刺口。1.6随访所有患者完成术后6个月TTE/TEE随访及临床一般情况调查。1.7统计方法所有数据采用SPSS19.0软件进行统计处理,计量资料以表示,以P<0.05为差异有统计学意义。2.结果2.1一般资料根据研究要求入选20例非瓣膜房颤病例,其中男性10例,女性10例;平均年龄72.2±9.327岁,最大83岁,最小52岁。所有房颤患者持续时间平均5.6年,最短1年,最长23年,发生过脑栓塞史4例,合并冠心病8例,PCI术后9例,高血压11例,糖尿病5例,上消化出血3例,脑出血1例。所有病例均为栓塞高风险和高出血患者CHADS2-VAS评分(4.75±1.5)和HAS-BLED评分(3.31±0.602)分。2.2手术结果入选22例均顺利完成手术,21例左心耳无残余血流,1例左心耳内存2mm微量残余血流。没有严重并发症发生,术后1例发现极少量心包积液,均保守治疗。术中测左房压力8~14(9.65±2.08)mmHg,TEE测量左心耳口部内径(21.31±4.175)mm,左心耳最大深度(25.50±6.175)mm,着陆区直径(21.38±4.209)mm,使用封堵器尺寸20mm 2例,22mm 5例,24mm 4例,26mm 4例,28mm 2例,30mm 1例,32mm 2例。其中13例封堵器1次释放成功,6例封堵器回收后2次释放成功,1例封堵器3次释放成功,3例患者术中更换不同尺寸封堵器。手术持续时间35~130(77.9±21.9)min,射线量123~1239(450±257)mGy。手术即刻,TEE显示:封堵器位置良好,不影响肺静脉瓣及二尖瓣血流,不影响回旋支开口。2.32个月临床随访术后2月所有患者均口服双联抗血小板药物(拜阿司匹林100mg和波立维75mg)。术后患者无胸闷等不适,无脑卒中及其它出血事件发生。TEE提示20例均无残余分流,封堵器无移位,无心包积液以及左心房血栓形成,不影响肺静脉瓣及二尖瓣血流,术前术后心功能的对比均无显著性差异(表一)。表一:术前术后心功能的对比左心房内径mm左心室舒张内径mm左心室收缩内径mmEF(%)术前42.81±4.50547.88±3.77532.56±4.03360.925±5.09术后2月42.76±4.00447.69±3.73732.13±3.88160.27±4.06P>0.05>0.05>0.05>0.053.讨论LACBES封堵器装置由左心耳封堵盘及左房盘组合而成。在释放是先释放心耳封堵盘,若封堵盘效果不满意,可回收,重新释放;释放左房盘时,尽量勿使左房盘陷入左心耳内部,以免磨损心耳壁造成穿孔。选择封堵器大小尺寸时,一般与着陆区直径相当,或大2-4mm即可。目前,我国房颤发病患者的数量已超800万。因房颤导致脑卒中的人数也在不断增加,给国家、社会、人民造成了巨大的经济负担[5]。大规模的流行病学研究表明:房颤引发脑卒中的风险随年龄增加而增加,在50~59岁的房颤患者中,脑卒中的比例为1.5%,在75岁以上的房颤患者中,脑卒中的比例超过10%,而在80~89岁的房颤患者中,脑卒中的比例高达23.5%!此外,房颤导致的脑卒中具有更大的危害,与其他因素导致的脑卒中相比,房颤所致的脑卒中致残率和致死率更高。在房颤患者中,左心耳血栓是作为常见的,研究提示,风湿性心脏病房颤患者心脏性血栓60%来自于左心耳,非瓣膜病房颤患者的血栓90%形成于左心耳[6]。究其原因,主要是因为心脏左心耳内存在丰富的肌小梁及梳状肌,血液易淤积。窦性心律时,左心耳因具有正常收缩和排空的能力,不易形成血栓,但房颤时左心耳的充盈和排空速度降低,血液在左心耳淤积,从而极易形成血栓。左心耳封堵的临床试验PROTECT-AF表明[7]:随访时间延长至2.3年,左心耳“局部”干预预防脑卒中的疗效不劣于华法林。PROTECT-AF试验还发现,不论入选患者之前是否接受过华法林抗凝治疗,左心耳封堵均显著改善患者生活质量。此外PROTECT-AF后续注册研究(CAP)提示,随着术者手术经验的积累,植入WATCHMEN封堵器的安全性可得到明显提高[8]。对于口服抗凝药物有禁忌或不能耐受抗凝药物的房颤患者,ASAP注册研究也显示:植入WATCHMEN封堵器预防血栓栓塞是安全、有效的。Vivek Y研究也显示:植入WATCHMEN封堵器预防房颤致血栓栓塞,在经济上较口服抗凝药更节约[9]。2012年,Lam等研究显示,亚太地区20例植入AMPLATZERCardiac Plug封堵器的非瓣膜性房颤患者中,19例患者封堵成功,仅发生两例手术并发症:冠状动脉空气栓塞和食管损伤各1例;随访1月后经食管超声检查,证实了左心耳封堵成功且无封堵装置相关血栓形成,平均随访12.7个月期间未出现血栓栓塞事件或死亡事件[10]。左心耳封堵术问世十余年来,随着使用经验的积累和器械技术的改进,其安全性和有效性已在临床实践和临床试验中得到反复的证实。但左心耳封堵预防血栓栓塞作为药物治疗的重要补充,其仍面临着诸多挑战。目前LACBES左心耳封堵预防血栓栓塞的临床随访时间较短。因此,仍需要更多大样本、前瞻性、多中心、随机对照的长期随访研究来进一步验证LACBESF封堵器在左心耳封堵术在预防房颤患者血栓中的有效性和安全性。参考文献:1. Gage BF, van Walraven C, Pearce L, Hart RG, Koudstaal PJ, Boode BS et al. Selecting patients with atrial fibrillation for anticoagulation: stroke risk stratification in patients taking aspirin.Circulation 2004;110:2287–92.2.Meschia JF, Bushnell C, Boden-Albala B, Braun LT, Bravata DM, Chaturvedi S et al. Guidelines for the primary prevention of stroke: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014;45:3754–832.3. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS,Europace. 2016 Aug 27.dol:10.1093/europace/euw295.4. Camm JA, Lip GYH, De Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH et al. 2012 focused update of the ESC guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2012;33:2719–47.5. Brüggenjürgen B, Reinhold T, McBride D, Willich SN. Atrial fibrillation—epidemiologic, economic and individual burden of disease. Dtsch Med Wochenschr 2010;135:521–5.6.Blackshear JL, Odell JA. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation. Ann ThoracSurg 1996;61:755–9.7. Matthew J. Price, Miguel Valderrábano, Left Atrial Appendage Closure to Prevent Stroke in Patients with Atrial Fibrillation.Circulation. 2014 Jul 8; 130(2): 202–212.doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.0090608.Reddy V, Holmes D, Doshi S, et al. Safety of percutaneous left atrial appendage closure results from the watchman left atrial appendage system for embolic protection in patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the continued access registry [J]. Circulation, 2011, 123(4):417-424.9.Vivek Y, Ronald L,Shannon O. ArmstrongCost effectiveness of left atrial appendage closure with the Watchman device for atrial fibrillation patients with absolute contraindications to warfarinEuropace. 2016 Jul; 18(7): 979–986.Published online 2016 Feb2. doi: 10.1093/europace/euv41210. Lam YY, Yip GW, Yu CM, et al. Left atrial appendage closure with AMPLATZER cardiac plug for stroke prevention in atrial fibrillation: initial Asia-Pacific experience [J]. Catheter CardiovascInterv, 2012, 79(5):794-800. 365
房颤是心内科最常见的心律失常之一,房颤所致卒中的致死率、致残率更高,如果房颤合并冠心病,急性冠脉综合征,心力衰竭及栓塞的风险更高。大多数医务人员及病人可能存在一定困惑:房颤合并冠心病行左心耳封堵术给病人带来哪些益处?房颤合并心肌梗死,合并严重冠脉三支病变能做左心耳封堵术(LAAC)吗?房颤合并冠心如果能做,在心肌梗死后多长时间行LAAC最好?请看下面的病例。2018年7月11日,上海交通大学医学院附属第九人民医院心脏介入团队及房颤MDT团队再传捷报,在王长谦副院长指导下,心内科张俊峰主任、韩志华博士及张阳主任,张绘莉主任,成功为一名房颤合并严重急性冠脉综合征患者实施左心耳封堵术。患者是一名85岁老年女性,有房颤病史10余年,CHA2DS2-VAS2栓塞风险评分高达7分。2个月前,因“急性冠脉综合征,心肌梗死,糖尿病”收入九院心内科,冠脉造影显示:冠脉三支弥漫性严重病变,无法行冠脉支架或冠脉搭桥手术治疗。给予拜阿司匹林+氯吡格雷双抗联合利伐沙班抗凝治疗。治疗一个月后,出现消化道出血,合并肾功能不全。经食道超声显示左心耳云雾状回声自发显影,提示血栓高凝状态。与家属仔细充分沟通同意后,考虑到,老年病人,合并脑血管病疾病,全麻风险非常高,最后在心脏内科介入团队在王长谦教授带领下,经九院房颤MDT团队讨论后,决定在局麻下,成功采用28-36 mm LAMBRE封堵伞为病人实施房颤左心耳封堵术。术中左心耳造影发现,左心耳呈仙人掌形状,开口很大,直径29-31mm,远端分上中下三叶,血流非常缓慢,明显造影剂潴留极易形成血栓。据九院房颤左心耳封堵专家王长谦教授分析,目前这种房颤患者栓塞及出血风险都很高的房颤患者在临床上非常多见,这种类型左心耳极易形成血栓,左心耳是血栓形成的“源头”,经过微创途径,左心耳封堵介入术,最大限度降低了血栓堵塞血管风险,避免中风的发生。术后造影及食道超声显示:左心耳完全封堵,无侧漏,手术历经40分钟取得圆满成功。术后第1天病人可下床正常活动,术后第2天可出院。术后采用拜阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗,放弃了传统的华法林抗凝或新型抗凝药物(如利伐沙班或达比加群)抗栓治疗。大大减少了出血风险及房颤栓塞风险。九院王长谦副院长分析,对于非瓣膜病房颤,合并有冠心病病人,适合做左心耳封堵术。房颤合并冠心病(尤其是PCI术后)左心耳封堵后,可以缩短抗凝时间。一般情况下,发生急性冠脉综合征,心肌梗死后1-2个月,病区稳定后可以尽早行左心耳封堵术。严重冠脉病变不是左心耳封堵术的禁忌证,相反,房颤合并冠心病,尤其是合并冠脉支架植入术后,左心耳封堵在这类病人的抗栓方面显示出极大的优势,既避免了房颤栓塞风险,又减少了出血风险。左心耳封堵对冠心病合并房颤是首选考虑的一种抗凝方案。对这个病例而言,超高龄患者房颤合并心肌梗死,又合并有肾功能不全,左心耳封堵带来的益处是显而易见的。术后病人成功放弃长期药物抗凝治疗,达到“一次封堵手术,终生抗凝”的目的。九院心内科自从2015年开展房颤左心耳封堵以来,房颤MDT团队已经积累了丰富的房颤抗凝治疗经验,成功为多名老年房颤合并冠心病(尤其是合并有冠脉支架手术的病人)实施了这项微创介入手术,帮助病人成功摆脱了长期抗凝治疗,避免了房颤栓塞风险,为老年房颤患者带来了福音。
房颤是心内科最常见的心律失常之一,房颤所致卒中的致死率、致残率更高,与其他原因所致卒中相比,房颤患者发生卒中后死亡率升高2倍,严重致残比例增加50%,脑卒中不仅摧毁患者的生活,也造成严重的经济负担。大多数病人存在困惑,房颤脑梗死后何时做左心耳封堵最好?脑出血后能做左心耳封堵吗?请看下面的病例。2018年7月4日,九院心脏介入团队及房颤MDT团队再传捷报,在王长谦副院长、心内科张俊峰主任指导下,韩志华博士及张阳主任,张绘莉主任,成功为一名房颤合并严重脑血管疾病及下肢动脉栓塞患者实施左心耳封堵术。患者是一名70岁老年男性,有房颤病史10余年,CHA2DS2-VAS2栓塞风险评分高达8分。8个月前,因脑梗死入院治疗,病人听力明显下降,交流困难,先后给予华法林及新型抗凝药物抗凝治疗后出现脑出血,停用抗凝治疗后,不幸的是,发生下肢动脉栓塞。因此病人无法耐受长期抗凝治疗。而且经食道超声显示左心耳云雾状回声自发显影,远端泥沙样疑似血影,提示血栓高凝状态。与家属仔细充分沟通同意后,考虑到,老年病人,合并脑血管病疾病,全麻风险非常高,最后在心脏内科介入团队在王长谦教授带领下,经九院房颤MDT团队讨论后,决定放弃传统全麻手术,采用皮下局部麻醉,成功采用28-34 mm LAMBRE封堵伞为病人实施房颤左心耳封堵术。术中左心耳造影发现,左心耳呈大鸡翅状,开口很大,直径32-33mm,远端分上下个叶,血流非常缓慢,明显造影剂潴留极易形成血栓。据九院房颤左心耳封堵专家王长谦教授分析,目前这种房颤患者栓塞及出血风险都很高的房颤患者在临床上非常多见,这种类型左心耳极易形成血栓,左心耳是血栓形成的“源头”,经过微创途径,左心耳封堵介入术,最大限度降低了血栓堵塞血管风险,避免中风的发生。术后造影及食道超声显示:左心耳完全封堵,无侧漏,手术历经50分钟取得圆满成功。术后第1天病人可下床正常活动,术后第2天可出院。王长谦教授分析,对于非瓣膜病房颤,合并有严重脑梗塞病人,出血风险极高,左心耳封堵是房颤抗栓治疗的首选。,一般在脑梗死30天后,可以行左心耳封堵介入治疗。术后病人成功可放弃长期药物抗凝治疗,达到了“一次手术,终生抗凝”的预期目的。这标志着我院房颤左心耳封堵技术已经跨入国内领先水平。九院心内科自从2015年开展房颤左心耳封堵以来,房颤MDT团队已经积累了丰富房颤抗凝治疗经验,成功为多名老年房颤中风病人实施了这项微创介入手术,帮助病人成功摆脱了抗凝治疗,避免了房颤栓塞风险,为老年房颤患者带来了福音。
房颤,不得不讲的故事最近我的同事向我约稿,写点关于房颤(以下房颤,指非瓣膜病房颤)左心耳封堵(LAAC)的科普的原创文章。我感觉很为难,因为这方面的文章非常多了。我没有发明新的器械,也没有组织原创的研究,只是在按照国内外指南及左心耳封堵的共识,遵循带教专家导师的手术思路,临床上完成了多例手术而已。但是,最近发生的一件事情,却深深地刺痛了我的坚强而又脆弱的心。事情的经过是这样的,我的这位80余岁的女性患者,有房颤十余年,从未抗凝治疗。在2017年8月份因为中风入上海某二级医院,诊断为“脑梗塞,房颤,心功能不全,糖尿病”,治疗半个月后,病情稳定出院,在预防房颤栓塞方面,只给予阿司匹林抗血小板治疗。半个月后,不幸的事情发生了,病人出现了左下肢足背动脉栓塞,第一次住三级医院,尽管经过血管外科及时取栓手术,加上低分子肝素及新型抗凝药物(达比加群酯)应用,但为时已晚,无法阻止左下肢远端足趾的坏死。发病30天及60天后,左下肢远端足趾坏疽,当我每天查房面对坏死的脚趾出现蛆虫时,当我天天面对茫然困惑的沉默不语的病人时,当病人儿子几乎跪在我的面前求我救救他的母亲时,当我组织全院大会诊为病人焦头烂额时,当我求外科医生及麻醉医生尽力为病人做截肢手术时,当残酷无情疾病在挑战你的良心道德底线,在挑战你的医疗技术时,那时你会发现,作为一名心脏病医生,力量是那么微不足道,是那么苍白乏力。病人是你管的,你要负责到底!家属一直表态:“医生,你大胆的治吧,即使死在手术台上,我们家属也不怨医生。”,彼时彼刻,家属的伦理底线也经受着严峻挑战。我一直没有放弃我的绝招,梦想着有一天给病人做左心耳封堵术。但我终于失去了这个机会,患者于截肢手术后(当我去手术重症监护室探望病人时,她全身插满了管子,我的精神也差点崩溃!我第一次为了病人而流泪了。),截肢术后半个月死于肺部感染,呼吸衰竭。就在五一劳动节之前,快下班时,我的血管外科同事打电话让我去会诊一名病人,房颤,下肢动脉取栓术后。我说等明天吧。等我术后第一天去血管外科病房会诊时,护士告诉我,病人手术取栓的当天晚上发生了大面积脑梗塞,神经内科医生取栓后已经转到神经内科了,我又一次惊呆了,赶紧向神经内科监护病房跑去。毋庸置疑,这个病人的脑梗塞及下肢动脉栓塞,我们认为是心源性的,极有可能是房颤导致左心耳血栓脱落栓塞了动脉造成的。在医学高度发达的今天,有谁能够预测血栓何时能够脱落?这种血栓像是“不定时炸弹”,随时会引爆。如果病人及时正规接受华法林或新型抗凝药抗凝治疗,或者接受了左耳封堵术,她的结局极有可能不是如此悲惨。她会有一个多么幸福的晚年,活得有尊严,没有中风。但是现在,一切都成了假设。有一个美国专家到我们科里来讲课左心耳封堵手术交流,他说如果知道病人左心耳里有血栓,超声有自发显影,医生晚上都睡不着觉,认为那个“左心耳”就是一个恶梦(nightmare),我当时心里想,这个医生也太夸张了吧。直到我自己亲自经过这个悲惨命运的病人后,我才明白“左心耳”恶梦的含义。为了避免房颤悲剧重演,在我接下来的病人中,将近90岁的老奶奶,一年前中风,我在心内科几位同事协助下,我们房颤团队果断实施了左心耳封堵术。而且她的妹妹84岁了,有房颤,也愉快地接受了左心耳封堵。后来,我的病人兄弟两个(其中一个兄弟有中风史)在一周之内先后接受了左心耳封堵术。当这些病人来医院看我时,当病人说谢谢你时,我那时分享到了病人的快乐和幸福。也坚定了我为病人做手术的信心和勇气。我还有一位病人,房颤多年,中风五次(失语了),最近5年,每年发一次脑梗死,当我为她封堵了左心耳一年多后,病人再也没有发作中风,现在单药(拜阿司匹林)抗血小板治疗,再也不用服华法林或者新型抗凝药了。当病人每个月来医院在纸上写着她的需求,眼神中流露出满意的神情时,我又一次体会到了左心耳封堵术的价值。我想信:这些房颤的喜剧故事会一直继续下去。经常在公共媒体上,看到有些专家前辈在质疑左心耳封堵术的有效性,在此我不再列举那些大型临床研究证据了。但是,作为一名心脏病医生,当你碰到我前面遇到的房颤病人时,当你碰到栓塞风险很高,出血风险极高的老年房颤患者时,你还在犹豫什么呢?除了左心耳封堵术,你还有更好的选择吗?最近我研究了我们统计了上海九院的房颤部分数据,仅南部神经内科每年因为房颤中风的的入院病人有例。很大一部分是大面积脑梗塞。更可怕的是,在消化科住院的病人中,没有一例是抗凝治疗的。这是多么令人可怕的数字。以后面临动脉栓塞的风险,又有几个病人及其家属能够体会理解呢?!我是来自上海第九人民医院心内科一名高年资主治医生,有着15年导管介入经验,最初于2015年跟随世界著名的左心耳封堵大师德国的余江涛教授学习这么新技术(病人是我的父亲,因为我的爷爷及姑妈均死于中风),2016年在长海医院秦永文教授带教下做左心耳封堵手术,参与左心耳封堵研讨会20余次。至今已经独立完成近50例手术,成功率100%,没有一例发生栓塞事件。前提是按照带教专家导师的手术思路及路线来执行,成功是必然的。房颤病人的悲剧与喜剧,很多时候决定于医生的手中。我行医的左右銘是:“我的心为了您的心脏而跳动,您若不离不弃,我必生死相依。”在此,我强烈呼吁,奉劝我的房颤病友,不要等到中风了,动脉栓塞了,再去做左心耳封堵“亡羊补牢”,因为房颤导致的脑梗塞你输不起。将房颤血栓扼杀在摇篮之中,左心耳封堵,早做早获益!唯愿左心耳封堵术造福于更多的房颤病人,愿房颤悲剧不再上演!
起搏器术后合并房颤能做左心耳封堵吗?先天性心脏病合并房颤能做左心耳封堵吗?心力衰竭合并房颤能做左心耳封堵吗?2018年6月20日,九院心脏介入团队及房颤MDT团队再次面临诸多挑战,在王长谦副院长、心内科张俊峰主任指导下,韩志华博士及殷兆芳主任,汤政德医生,张绘莉主任,成功为一名先天性心脏病,大房间隔缺损合并房颤老年患者,成功实施了房颤左心耳封堵术+房间隔封堵术“一站式”治疗。给复杂房颤病人的治疗提供了新的思路及有效方案,解答了负责房颤病人的令人困惑的难题。患者是一名85岁高龄女性,有先天性心脏病,房间隔缺损,最近一年,出现肺动脉压身高,右心衰竭,起搏器置入术后10余年,持续性房颤病史20余年,合并有左心功能不全,EF40%,肾功能不全,CHA2DS2-VAS2栓塞风险评分高达6分。病人无法耐受常规抗凝治疗。外科手术风险非常大。而且经食道超声显示左心耳云雾状回声自发显影,心内科房颤MDT团队与家属仔细充分沟通同意后,考虑到:病人高龄,合并全心功能不全,血流动力学极其不稳定,全麻风险极高,最后在心脏内科介入团队决定放弃传统全麻手术,采用皮下局部麻醉,成功为病人实施房颤左心耳封堵术及房缺封堵术。术中左心耳造影发现,左心耳呈大菜花状,仙人掌状,血流非常缓慢,极易形成血栓。术中,王长谦教授先后在左心耳朵上叶及中叶释放,更换两次封堵伞,经过4次半回收,最后成功完全封堵左心耳。因为病人之前安装过双腔起搏器,合并大房间隔缺损,给手术造成了非常多的困难。据九院房颤左心耳封堵专家王长谦教授分析,目前这种房颤合并心力衰竭患者栓塞及出血风险都很高,经过微创途径,实行左心耳封堵介入术+房缺封堵术,改善了病人血流动力学,减轻了心衰症状,又最大限度降低了中风的风险,术后造影及食道超声显示:左心耳及房缺完全封堵,无侧漏及分流,术后即刻肺动脉压力明显降低,心功能明显改善,手术历经一个半小时取得圆满成功。术后第1天病人下床正常活动,术后第2天顺利出院。王长谦教授分析,房间隔缺损合并心衰房颤,采取“一站式”介入治疗风险虽然非常大,但对病人获益更大。术前需要仔细评估手术风险,尽可能采取微创手术介入治疗,能改善病人的心功能,最大限度地减少房颤栓塞风险。九院心内科先心病合并心力衰竭房颤成功开展“一站式”介入手术,这标志着我院复杂房颤患者行左心耳封堵技术已经跨入国内领先水平。
2016年12月底,上海交通大学医学院附属第九人民医院心脏内科团队,在王长谦副院长带领下,由心内科张俊峰主任、解玉水主任、韩志华博士在麻醉科黄燕主任全麻协助下一名反复中风高龄房颤患者实施左心耳封堵术(LAAC))。患者是一名81岁高龄女性,有房颤病史10余年,最近5年,反复因中风,脑梗死发作5次住神经内科抢救,在我院神经内科给予溶栓,脑血管取栓介入治疗。患者因脑中风听力丧失,一侧肢体活动不灵。最麻烦的是患者房颤中风后给予常规抗凝治疗,无论是传统抗凝药华法令还是新型抗凝药如达比加群酯,患者都会出现消化道出血及反复血尿,因此无法耐受常规抗凝治疗。而且经食道超声显示左心耳存在1cm左右的血栓。给予利伐沙班抗栓治疗2个半月后,终于将血栓溶解,最后在心脏内科介入团队下成功为其实施房颤左心耳封堵术,术中左心耳造影发现,左心耳呈开口大反鸡翅形,开口直径大小为30-32mm,着陆区直径为28-30 mm,远端分叶梳状肌间隙造影剂明显潴留,食道超声显示原来的血栓消失,根据九院房颤左心耳封堵项目负责人王长谦教授分析,这种类型左心耳极易造成血栓脱落中风发作。于是,左心耳植入直径30mm大小的LACBES封堵器,术后造影及食道超声显示:左心耳完全封堵,无侧漏,手术历经一个半小时取得圆满成功。术后2天病人出院,患者成功放弃传统抗凝治疗。目前随访病情稳定。自从2016年9月以来,上海交通大学医学院附属第九人民医院心内科已经成功为15例患者实施了房颤左心耳封堵术。术后3个月临床随访病情稳定,食道超声显示封堵器表明完全内皮化,结果非常完美。心房颤动(房颤)是最常见的心律失常之一,研究报告提示,全世界每年有1500万人罹患脑卒中,其中570万人死亡,占全世界所有死亡人数的9.7%,其余500万人遗留终生残疾。随着人口老龄化加重,预计每年脑卒中的人数将会急剧上升,世界卫生组织调查结果显示:中国脑卒中发病率排名世界第一,比美国高出一倍。我国第三次国民死因调查结果表明,脑卒中已经升为中国第一位死因。近二十年监测结果显示,脑卒中年死亡人数逾200万,年增长速率达8.7%。中国即将面临一场卒中危机。脑卒中不仅摧毁患者的生活,导致患者丧失活动能力,大小便失禁,言语功能障碍,而且还连累家庭,也造成严重的经济负担。据全国心血管专业委员会的调查,全国存活的脑卒中患者有3/4患有不同程度的残疾,这些正值盛年的残疾人给家庭和社会带来了巨大的经济负担和社会问题。据卫生部卫生经济研究所报告,脑卒中给我国每年带来的社会经济负担达400亿元。房颤是缺血性脑卒中和死亡的主要危险因素,与普通人群相比,房颤患者发生脑卒中的风险增高5倍,20%的缺血性脑卒中与房颤相关,同时,也可能有很多不明原因的脑卒中是由未诊断的房颤所引起。房颤所致卒中的致死率、致残率更高,与其他原因所致卒中相比,房颤患者发生卒中后死亡率升高2倍,严重致残比例增加50%。此外,房颤患者的脑卒中风险随年龄及其他危险因素的增加而增加。导致房颤患者卒中的高危因素包括:充血性心力衰竭、高血压、年龄大于75岁、糖尿病、既往有卒中或短暂性脑缺血发作史。最近加入的危险因素还包括血管疾病、年龄65~74岁、以及女性患者等。因此,房颤患者是避免卒中危机的关键人群,关注房颤患者的卒中预防具有至关重要的意义。 房颤患者数量庞大,在中国,成人房颤患病率约为770/10万,约有1000万房颤患者,房颤患者脑卒中风险随着年龄的增长而增加,在50岁以上的人群中,年龄每增加10岁,房颤的患病率均有所上升,发病率也同样随年龄增长而增加。随着全球人口的老龄化和导致房颤疾病的治疗生存率的提高,房颤的患病率和发病率将随时间的增长而增加。目前研究显示,房颤卒中高危患者抗凝比例不足十分之一。房颤患者抗凝治疗比例总体水平较低,主要原因有三:第一、房颤往往起病隐匿,诊断率低;第二、缺乏统一的房颤患者卒中风险分层,难以获得一致的建议和治疗措施;第三、现有抗凝药物存在诸多局限,临床医生对抗凝治疗存在认知误区。目前,房颤患者预防脑卒中治疗中应用最为广泛的是华法林和阿司匹林,但阿司匹林在房颤治疗中的作用非常有限,而由于华法林用药的特殊性,包括其治疗窗较窄,需要长期监测患者凝血酶原时间和不断调整用药,医生往往因担心出血而低估了其获益,或者由于不具备INR监测条件而无法规范使用,同时,由于中国医疗体制的局限,限制了临床医生对华法林的应用。研究显示,中国住院患者华法林在治疗范围内(INR 2.0-3.0)的比例仅为7%。左心耳封堵技术(Left Atrial Appendage Closure, LAAC),是最近2-3年在国内外兴起的一种预防房颤栓塞的新的非冠脉介入技术。左心耳部被认为是房颤患者导致栓塞事件的血栓形成主要部位,非瓣膜病房颤栓子有90%来源于LAA。对左房耳部解剖及生理更好的认识开启了左心耳外科闭塞术及经皮左心耳封堵技术的发展,而近年来一系列研究表明经皮左心耳封堵术与传统药物治疗相比,可降低卒中的发生率,对于抗凝禁忌的患者尤为适用。随着临床实践经验不断提高,相信左心耳封堵技术会给更多房颤患者带来福音。
冠心病的治疗是综合性治疗,主要包括内科药物保守治疗、冠脉介入治疗(PCI手术)及冠脉搭桥(CABG)。其中冠脉介入是治疗冠心病的有效的手段之一。介入术后治疗重点强调双联抗血小板治疗,其余同冠心病的二级预防治疗原则(通常熟悉的ABCDE原则)基本一致。对冠心病而言,冠脉介入手术如同修好了“一条大路”,但是介入术后“大路”的维护、“道路”畅通还是离不开内科药物治疗。因此PCI术后用药是否合理,从一定程度上说是决定冠脉介入手术临床成功及远期成功至关重要的因素。具体来讲,作为基层医疗单位的医务人员,以下几个问题需要引起足够重视:1、冠心病介入术后哪些药是需要用的?答:1)双联抗血小板药物(阿司匹林+氯吡格雷)。冠心病介入治疗后,特别是植入冠脉支架的患者,应长期服用抗血小板药物,以预防支架内血栓形成(这点极其重要!双联抗血小板药物只要无禁忌至少服用12个月,在很多特殊情况如有支架内血栓形成倾向者,可考虑适当延长联合用药时间。阿司匹林通常需要长期服用)。冠脉支架植入目前以药物洗脱支架为主,如果植入金属裸支架,波立维至少服用1个月。2)他汀类降脂药。如辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀等。3)根据病情需要服用抗心绞痛药物。如钙离子拮抗剂、β受体阻断剂及硝酸酯类药物。4)控制冠心病危险因素的药物,若伴有高血压、糖尿病,则需要相应的降压药、降血糖药物。2、抗血小板药物如何应用?答:冠脉介入术后,尤其是支架置入术后,患者应口服抗血小板药物,以防止支架内血栓,导致心绞痛、心肌梗死、心力衰竭甚至心源性猝死等心脏不良事件。1)阿斯匹林100-300毫克、本品宜在饭后温水服用不可空腹服用,1次/日,1个月后改为100毫克、1次/日,长期口服;2)氯吡格雷75毫克(波立维、泰嘉)、1次/日,口服1年以上(药物洗脱支架)或至少1~3个月(裸金属支架)。服抗栓药物期间要定期复查血常规、血小板及肝肾功能,减少或防止药物不良反应的发生。3)另外在下述患者中,其服抗血小板治疗需个体化,如左主干、慢性闭塞、复杂病变、急性冠脉综合征、多支严重病变者需适当增加氯吡格雷用量由每日75毫克增加至150毫克、1次/日,持续1-2周后改为75毫克、1次/日;个别患者因三联抗血小板治疗,在阿司匹林+波立维基础上,再加服西洛他唑(培达)50~100毫克、2次/日,口服6~12个月;4)有出血性胃部病变病史者、近期有活动性消化道溃疡出血者,PCI术后禁用阿斯匹林,根据病情需要可单用氯吡格雷维持剂量75毫克/日,或联合使用培达50~100毫克、2次/日,同时应用胃粘膜保护剂;5)服双联抗血小板药物(阿司匹林+氯吡格雷)患者,应注意自己是否有出血倾向,如牙龈出血,皮肤出血点,有无黑便等,应定期检查血常规。长期服用阿司匹林有可能造成消化道溃疡或出血,如有胃痛或黑便应及时到消化科或急诊科就诊。虽然抗血小板药物有副作用,但多数情况下不会构成严重后果,所以患者不应擅自停用抗血小板药物,若遇到需要停用的情况(如需行外科手术),应先咨询手术医师或心内科介入专家再做决定。3、PCI术后血脂正常患者是否要停用降脂药?答:冠心病介入术后一般需要服他汀类药物(辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀等)。术后血脂正常,并不等于血脂达标。他汀类药物对冠心病患者不在于降脂,而是调脂,稳定斑块,延缓动脉粥样化进展,不要单纯根据血脂的指标来判断应用指证,应该在医生指导下服用。目前临床上很多患者,停用他汀类药物后,血脂可能出现反弹,目前观点是他汀治疗也是一个长期过程。但根据具体情况,血脂达标稳定后,可以减量服用。4、冠脉介入术后是否需要用硝酸酯类药物?应用疗程?答:1)对心梗后已行PCI并达到完全血运重建且无心肌缺血患者,若无其他硝酸酯应用的指证(如严重心力衰竭或高血压等情况)可不再应用硝酸酯类药物;2)对虽已行PCI但未达到完全血运重建(如罪犯血管远端仍有残余狭窄或非罪犯血管仍有未处理的病变)的患者,仍应使用硝酸酯类药物;3)急性冠脉综合征PCI术后,冠脉得到了完全血运重建后,硝酸酯类药物应用1-3个月症状改善后可停用。5、介入术后有关中药的治疗问题冠心病属祖国医学的胸痹、心痛范畴,其病机在于瘀血痰浊闭阻心脉,不通则痛。目前治疗多以活血化瘀为主,如丹参片,丹参滴丸,三七等。应用现代医学研究方法发现很多中药可明显抑制血栓形成和抑制血小板聚集、降低血黏度等作用。降低冠心病患者血清中脂质过氧化物浓度,清除氧自由基,同时还具有抗缺血、缺氧、保护心肌细胞功能的作用,抑制动脉粥样硬化发展。但是目前在国际上,冠心病介入术后中药治疗是否合适,尚缺乏循证医学的证据。不过,如何应用现代医学研究方法研究中药作用机制,已引起国内外学者高度重视,相信中药治疗冠心病前景广阔。 6.他汀类调脂药物可能损伤肝脏,能长期服用吗?目前循证医学证据表明,他汀类药物有稳定甚至逆转冠状动脉的粥样斑块作用,PCI术后患者只要能耐受他汀类药物,均应长期服用,但应注意监测肝功能、肌酶。服用他汀类调脂药后肝功能损伤的发生率很低(小于1%),对肝脏的损害多为一过性,多发生在用药后1~2月内,轻度升高继续用药多可恢复正常,多数一过性肝酶轻度升高患者继续长期服用是安全的。在用药后肝酶升高超过3倍时可考虑停药,停药后密切观察肝酶变化,多数患者短时间内可恢复正常。80岁以上老年患者用药必有时可减量。另外,服用他汀类药物患者会有全身乏力、肌肉酸胀或肝功能异常等,应在服药后1-2月或出现上述症状时及时复查肝功能和肌酶等。 7.若术前一直服抗心律失常药物,冠脉介入术后,还继续服用吗?如果心律失常是由于冠心病,心肌缺血所致,冠脉介入治疗,干预了“罪犯“血管(引起心肌缺血的冠状动脉)后,一般可有效地减少心律失常发作,抗心律失常药物可以减量甚至停用。但术前有恶性心律失常发作史,如室速,室颤,冠脉介入术后,抗心律失常药物需要继续服用。8.若术前一直服用治疗心衰的药物,冠脉介入术后,还继续服用吗?冠脉介入治疗后,心肌缺血得到改善,可以部分缓解心衰症状,治疗心衰的药物在医生指导下有时可减量,但不能完全停用。9.心脏换瓣术后患者冠脉支架植入术后,还可继续服华法林吗?换瓣术后患者可继续服华法林,但要密切监测PT,INR,维持INR1.8~2.5。无论哪一类患者因故需提前停药或减药,一定要电话咨询相关医生,切勿仅听取非心内科医生或非介入医生意见或自行停药,以免发生不良后果。11.冠脉支架术后患者拔牙或其他外科小手术,需要停阿司匹林+波立维吗?在PCI术后6个月之内,不主张做此类手术,除非紧急情况。若病情需要手术,不主张停氯吡格雷。具体情况应与心脏介入医生会诊酌情处理。总之,冠心病介入术后药物治疗的重要性如何强调都不过分,有很多患者依从性较差,认为做了PCI手术就万事大吉了,擅自停药,以至于发生致命的心血管事件。我们呼吁作为基层医院的医生,通过日常门诊随访需要了解围PCI术期一般药物治疗的基本原则,尤其是重点领会PCI术后双联抗血小板治疗的必有性及其他药物的合理应用,这对于冠心病PCI手术远期预后至关重要。最后特别强调,PCI术后一旦有心绞痛发作,应尽快至具备介入治疗条件的医院就诊!