天使的爱医学护理伴随人的一生,从婴儿呱呱坠地的第一声啼哭,到亲人送别的最后一滴泪水,当你痛苦的时候,陪在你身边的是他们。护士是一个平凡的岗位,从事着琐碎的工作,但平凡透着伟大,琐碎彰显人格的魅力。无数个日日夜夜,他们行走在病区的走廊,守候在病人的床旁,用辛勤的劳动铸就健康的完美。一回回和死神搏斗,从死神手中夺回一个个生命。用天使的行动感召人,用天使的诚挚爱心温暖人,一杯热水,一个微笑,一句温暖的问候,一声您好,请,请坐,传递着一个个爱的信息,拉近了与患者心与心的距离。从病人的角度出发,设身处地地为病人着想,不急不怒地安慰病人,消除他们顾虑,了解病人病情,用自己的细心、耐心温暖病人。是啊!护理这份职业是平凡的,它平凡的就像浩瀚夜空中的一颗星星、烂漫春天里的一棵棵小草。但是,正是一棵棵小草,才装点了五彩的春天,一颗颗小星,点称了美丽的夜空。正是一个个平凡的他们,捍卫了生命的神圣。用心做事,用情做事,用爱做事,每一个微笑,每一声问候,每一个眼神,都是对患者最好的的慰藉。南丁格尔说过:“护士必须要有同情心和一双愿意工作的手”,这句话就像一个灯塔指引着无数个天使前进的方向。河北省第七人民医院五官科2013-12-18
慢性鼻窦炎及鼻息肉分型、分期及手术疗效评定标准国内分型分期标准(1997海口标准)(一)慢性鼻窦炎的分期依据:病史、内窥镜检查和鼻窦CT扫描(二)慢性鼻窦炎、鼻息肉的分型与分期(一侧别计,前后筛窦分开)I型:单纯型慢性鼻窦炎(经保守治疗无效)1期:单鼻窦炎2期:多鼻窦炎3期:全鼻窦炎II型:慢性鼻窦炎并鼻息肉1期:单鼻窦炎伴单发性鼻息肉2期:多鼻窦炎伴多发性鼻息肉3期:全鼻窦炎伴多发性鼻息肉III型:全鼻窦炎伴多发性、复发性鼻息肉和/或筛窦骨质增生(三)慢性鼻窦炎、鼻息肉疗效评定标准(一鼻内窥镜鼻腔检查为准)治愈:临床症状消失,鼻内窥镜检查窦口开放良好,术腔黏膜上皮化,无脓性分泌物:好转:症状改善,鼻内镜见术腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成,有少许脓性分泌物无效:临床症状无改善,内镜见术腔连粘,窦口狭窄或闭塞,息肉形成,有脓性分泌物(四)手术随访时间近期随访不少于6个月,远期不少于1年以上(FESS——1995广州标准)1:分型的基本依据1.1术前详细询问病史包括患病时间,治疗经过及治疗类型(保守或手术治疗),治疗效果及目前临床症状1.2术前鼻内窥镜鼻腔检查了解鼻腔内炎性分泌物存在的部位(窦口或鼻道),鼻腔息肉存在的部位、大小及数量、鼻腔解剖变异情况(连粘、鼻中隔偏曲、中鼻甲或下鼻甲的增生或肥大等)1.3术前鼻腔、鼻窦CT扫描(冠状位和水平位)冠状位为:头取俯卧位、头过伸、冠状位断层线于听眦线垂直。水平位以听眦线为基线。应采用骨窗,窗宽1000HZ,窗位+90HU,层厚2MM,平均12—16层。2:CT筛窦分型标准2.1蜂窝型气房密集,数量多,骨间隔菲薄2.2空泡型气房少,融合成较大空泡,骨间隔较薄2.3骨质增生型气房多少不一,间隔明显增厚,部分过度增生,气房融合闭锁3:慢性鼻窦炎、鼻息肉临床分型标准I型:单纯型慢性鼻窦炎(经保守治疗无效)1期:局限性单鼻窦炎2期:前组鼻窦炎和/或波及部分后组筛窦3期:全鼻窦炎II型:慢性鼻窦炎并鼻息肉1期:局限性单鼻窦炎伴单发性鼻息肉2期:前组鼻窦炎和/或波及部分后组筛窦伴多发性鼻息肉3期:全鼻窦炎伴多发性鼻息肉III型:全鼻窦炎伴多发性、复发性鼻息肉和/或筛窦骨质增生4:慢性鼻窦炎、鼻息肉疗效评定标准(鼻内窥镜鼻腔检查为准)治愈:临床症状消失,窦腔黏膜上皮化,无脓性分泌物:好转:临床症状改善,窦内部分区域黏膜未上皮化,有迁延炎症脓性分泌物无效:临床症状无明显改善,术腔内较多炎性组织及脓性分泌物,窦口闭塞,息肉复发。5:术后随访时间:不少于6个月国外分期法一、Kennedy分期法,19920期:正常1期:解剖变异、单侧鼻窦病变、局限于筛窦的双侧病变2期:双侧筛窦病变,伴一个从属鼻窦受累3期:双侧筛窦病变,伴每侧两个或两个以上从属鼻窦受累4期:弥漫性鼻窦鼻息肉病变二、Friedman分期法,19941期:CT扫描证实为单一的局限性鼻窦病变,单侧或双侧2期:CT扫描为不连续的病变,对药物治疗有反应3期:筛窦内有连续性病变,伴或不伴其他鼻窦浑浊,对药物治疗有反应4期:涉及全鼻窦的连续性增生病变,对药物治疗无反应或反应轻微三、Gliklich分期法,19940期:正常1期:单侧鼻窦病变或解剖变异2期:双侧鼻窦病变,限于筛窦或上颌窦3期:双侧鼻窦病变,至少有翼侧蝶窦或额窦受累4期:全鼻窦炎四、Levine鼻息肉分期法,19901期:鼻息肉局限于中鼻道内2期:鼻息肉向前到达中鼻道前部,向下达下鼻甲,但未遮盖下鼻甲3期:鼻息肉处中鼻甲前部外,息肉已扩展到中鼻甲的内侧和后部4期:鼻息肉扩展到鼻底,但还可以见到一部分鼻甲5期:鼻息肉充满鼻腔,不能见到鼻甲五、Lund-Machay分期系统,1997(一)分期系统部位左右上颌窦前组筛窦后组筛窦蝶窦额窦每侧总分评分方法:无异常为0分,部分浑浊为1分,全部浑浊为2分总分为0分者为正常鼻窦,24分为全鼻窦浑浊(二)病人的手术情况评分手术术式左右钩突切除术中鼻道上颌窦造口术前组筛窦切除术后组筛窦切除术蝶窦切除术额隐窝手术中鼻甲手术每侧总分评分方法:无操作为0分,已操作为1分(三)病人症状评分症状手术前手术后3个月6个月1年2年鼻塞头痛面痛嗅觉障碍鼻涕喷嚏全身症状总分评分方法:无症状0分,0~10分为症状程度,10分为症状最重(四)鼻内窥镜检查所见评分体征基线3个月6个月1年2年息肉(左)息肉(右)水肿(左)水肿(右)鼻涕(左)鼻涕(右)瘢痕(左)瘢痕(右)结痂(左)结痂(右)总分评分方法:息肉:无为0分,仅中鼻道有为1分,超出中鼻道为2分水肿:无为0分,轻度为1分,重度为2分鼻涕:无为0分,清亮为1分,粘稠为2分瘢痕和结痂:无为0分,轻度为1分,重度为2分C.慢性鼻窦炎疗效评定方法一、国内慢性鼻窦炎疗效评定标准一期治愈:术后3个月鼻窦内上皮化延期愈合:术后术腔内再行肉芽或息肉,经处理后窦腔内上皮化(4~5个月)迁延炎症:术后窦腔内继续感染,经多次处理仍有息肉或肉芽,时间超过6个月无变化:迁延炎症持续1年,或短期内(3个月)需行二次手术二、国外标准(1)Schaitkin,1993手术后症状,随访3年以上I:症状消失II:经再治疗后症状消失A内科治疗B修正手术III:主要症状好转(不需要再行治疗)IV:主要症状好转(需要再行治疗)A内科治疗B修正手术以上为手术成功;V:主要症状依旧或加重(再行治疗仍无效)V为手术失败VI:失去随访(2)Terris,1994主观症状:很好:症状完全消失好:症状好转,没有全部消失,患者每年有2~5次鼻窦炎发作,对内科治疗反应好差:手术后症状未消失,或症状加重。三、客观评定方法有时候病人的主观症状于临床检查结果不一致。鼻内窥镜是目前评定内窥镜手术较好的方法,著者已将鼻内窥镜手术后的CT扫描运用于临床内窥镜手术的疗效评估。
鼻出血(Epistaxis)是临床常见的症状之一,可由鼻部疾病引起,也可由全身疾病所致。鼻出血多为单侧,少数情况下可出现双侧鼻出血;出血量多少不一,轻者仅为涕中带血,重者可引起失血性休克,反复鼻出血可导致贫血。11发病原因引起鼻出血的原因很多,可因鼻腔本身疾病引起,也可因鼻腔周围或全身性疾病诱发。局部原因(1)鼻部损伤 ① 机械性创伤:如车祸、跌伤、拳击伤及挖鼻等,是引起鼻出血常见的原因。② 气压性损伤:在高空飞行、潜水过程中, 如果鼻窦内外的气压差突然变化过大, 会使鼻腔鼻窦内黏膜血管扩张破裂出血。③放疗性损伤:头颈部放疗期间及放疗后, 鼻黏膜发生充血水肿,或上皮脱落,也可出现鼻出血。(2)鼻中隔偏曲:多发生在骨嵴或骨棘(矩状突)附近或鼻中隔偏曲的凸面,该处黏膜较薄,空气气流的流向在此处发生改变,故黏膜变得干燥,以致血管破裂出血。存在鼻中隔穿孔的患者,由于穿孔边缘的黏膜干燥、糜烂及干痴脱落, 可引起反复鼻出血。(3)鼻部炎症:①鼻部非特异性炎症:急性鼻鼻窦炎、干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎等易引起鼻出血,出血量一般不多。②鼻部特异性感染:结核、狼疮、梅毒、麻风和白喉等特异性感染, 因有黏膜糜烂、溃疡、肉芽、鼻中隔穿孔可引起鼻出血。(4)鼻腔、鼻窦及鼻咽部肿瘤:其中最易发生鼻出血者为鼻中隔血管瘤、鼻咽纤维血管瘤、出血性鼻息肉和鼻腔鼻窦恶性肿瘤。少量鼻出血或涕中带血是恶性肿瘤的早期主要症状之一。(5)鼻腔异物:常见于儿童,多为单侧鼻出血,因鼻腔异物长期存留于鼻腔内, 可致鼻腔黏膜糜烂出血。动物性鼻腔异物,如水蛭等,可引起反复大量鼻出血。全身原因(1)出血性疾病及血液病:①血管壁结构和功能缺陷性疾病:如遗传性出血性毛细血管扩张症、维生素C缺乏症、过敏性紫癜、药物性血管性紫癜、感染性血管性紫癜、血管性假血友病等。②血小板数量或机能障碍性疾病:如原发性血小板减少性紫癜、各种原因引起的继发性血小板减少等。③凝血因子障碍性疾病:如各型血友病、维生素K缺乏症等。④血液的自身抗凝作用过强:如抗凝剂使用不当、血循环中存在抗纤维蛋白原等抗凝物质, 或纤维蛋白溶解过度或加快, 如弥漫性血管内凝血等。(2)急性发热性传染病:如上感、流感、出血热、猩红热、疟疾、麻疹及伤寒等。多因高热、血管发生中毒性损害,鼻黏膜充血、肿胀及干燥,以致毛细血管破裂出血。一般情况下出血量较少,多发生于发热期,且出血部位多位于鼻腔前部。(3) 心血管系统疾病:①高血压和动脉硬化;高血压和动脉硬化是中老年人鼻出血的重要原因,血管硬化是其病理基础。血压增高, 特别是在便秘、用力过猛或情绪激动时, 可使鼻血管破裂, 造成鼻出血。另外, 打喷嚏、用力咳嗽、猛力的经鼻呼吸或鼻腔按摩, 也是鼻出血反复和难以控制的因素。 ②静脉压增高:肺气肿、肺源性心脏病、二尖瓣狭窄、颈部或纵隔占位性病变等疾病, 可致上腔静脉高压, 这些患者的鼻腔及鼻咽静脉常怒张淤血, 当患者剧烈咳嗽或其他诱因, 血管则可破裂出血, 出血部位多位于后鼻孔处的鼻咽静脉从分布区。(4)其他全身性疾病:妊娠、绝经前期、绝经期均可引起鼻出血,可能与毛细血管脆性增加有关。严重肝病患者可因肝脏合成凝血因子障碍引起鼻出血。尿毒症也可引起鼻出血。鼻出血可以是风湿热的早期表现之一。2发病机理鼻腔内血管分布丰富,上述各种病因作用下均可导致鼻出血的发生。鼻腔的动脉主要来自颈内动脉的眼动脉和颈外动脉的上颌动脉,眼动脉在鼻腔的主要分支为筛前动脉和筛后动脉;上颌动脉在翼腭窝相继分出蝶腭动脉、眶下动脉和腭大动脉供应鼻腔。筛前动脉主要供应鼻腔外侧壁的前上部、鼻中隔前上部,筛后动脉供应鼻腔外侧壁的后上部、鼻中隔后上部,并与蝶颚动脉分支吻合。蝶腭动脉分支供应鼻中隔后部、下部及前下部。眶下动脉分支供应鼻腔外侧壁的前部。腭大动脉供应鼻中隔前下部分。另外颈外动脉的面动脉分支上唇动脉供应鼻前庭及鼻中隔前下部。蝶腭动脉的分支、筛前动脉、筛后动脉、上唇动脉的分支与腭大动脉在鼻中隔前下吻合形成网状动脉丛,称为Little’s 区,是鼻出血最常见的部位。鼻腔静脉在鼻腔吻合形成网状静脉丛,位于鼻中隔前下方的克氏静脉丛(Kiesselbach venous plexus)和位下鼻道外侧壁后方临近鼻咽部的吴氏静脉丛(Woodruff venous plexus)均为鼻出血的好发部位。3临床表现鼻出血由于原因不同其表现各异,多数鼻出血为单侧,亦可为双侧;可间歇反复出血,亦可呈持续性出血。出血量多少不一,轻者涕中带血、数滴或数毫升,重者可达几十毫升甚至数百毫升以上,导致失血性休克。反复出血可引发贫血。少数少量出血可自止或自行压迫后停止。出血部位多数发生于鼻中隔前下部的易出血区(Little’s 区),有时可见喷射性或搏动性小动脉出血,少年儿童、青年人鼻出血多发生于此区。中老年人的鼻出血,常常与高血压和动脉硬化有关,出血部位多见于鼻腔后部,位于下鼻甲后端附近的吴氏鼻~鼻咽静脉丛(Woodruff venous plexus)及鼻中隔后部的动脉。此部位出血一般较为凶猛,不易止血,出血常迅速流入咽部,从口中吐出。局部疾患引起的鼻出血多发生于一侧鼻腔,而全身疾病引起者,可能两侧鼻腔交替或同时出血。4诊断1.详细询问病史及出血情况,确认出血源于鼻腔或相邻组织,排除咯血和呕血。2.确定出血部位,结合前鼻镜、鼻内镜及/或CT、MRI检查,判断出现部位。3. 血常规检查,对于出血量较大及怀疑为血液病的病人必不可少。对应用抗凝药物及怀疑凝血功能异常的病人,需要检查出凝血功能。4.估计出血量,评估患者当前循环系统状况,有无出血性休克,必要时尚须与相关科室会诊。根据每次出血情况及发作次数、患者的血压、脉搏、一般情况及实验室检查来综合判断出血量。失血量达500ml时,可出现头昏、口渴、乏力、面色苍白等症状;失血量达500~1000ml时可出现出汗、血压下降、脉速而无力;若收缩压低于80mmHg,则提示血容量已损失约1/4。5.排查全身性疾患。5鉴别诊断咯血为喉、气管、支气管及肺部出血后,血液经口腔咯出,常见于肺结核、支气管扩张、肺癌、肺脓肿及心脏病导致的肺淤血等。可根据患者既往病史、体征及辅助检查鉴别。呕血呕血是上消化道出血的主要表现之一,当大量呕血时,血液可从口腔及鼻腔涌出,常常伴有消化道疾病的其他症状,全身查体可有阳性体征,可予以鉴别。6治疗鼻出血属于急症,治疗时应首先维持生命体征,尽可能迅速止血,并对因治疗。一般处理首先对紧张、恐惧的患者和家属进行安慰,使之镇静,以免患者因精神因素引起血压升高,使出血加剧,并及时测血压、脉搏,必要时予以补液,维持生命体征平稳。如患者已休克,则应先针对休克进行急救。询问病史时,要询问以下情况:哪一侧鼻腔出血或哪一侧鼻腔先出血,出血的速度和出血量,过去有无反复鼻出血,此次出血有无诱因,有无其他伴随症状等。寻找出血点根据具体情况,进行鼻腔局部和全身检查。检查鼻腔时清除鼻腔内凝血块,应用1%麻黄素及地卡因充分收缩并麻醉鼻黏膜,尽可能找到出血部位,以便准确止血。如有条件,最好是在鼻内镜下寻找出血点,并实施止血治疗。鼻腔止血方法根据出血的轻重缓急、出血部位、出血量及病因,选择不同的止血方法。(1)指压法:患者可用手指捏紧双侧鼻翼或将出血侧鼻翼压向鼻中隔约10~15分钟,也可用手指横行按压上唇部位,同时冷敷前额和后颈部。此方法适用于出血少量且出血在鼻腔前部的患者,患者在家中发生鼻出血可采取此方法。(2)局部止血药物:适用于较轻的鼻腔前段出血,此方法简单易行,患者痛苦较小。对于出血区域,可应用棉片浸以1%麻黄素、1‰肾上腺素、3%过氧化氢溶液或凝血酶,紧塞鼻腔数分钟至数小时,可达到止血的目的。(3)烧灼法:常用的有化学药物烧灼和物理烧灼(包括电烧灼、激光烧灼和微波烧灼等)。位于鼻中隔前下方的出血,在充分收缩和麻醉鼻黏膜后,出血部位明确可见,可用卷棉子蘸少许30~50%硝酸银或30%三氯醋酸烧灼出血点,压在出血点处片刻直至局部形成白膜。(4)前鼻孔填塞术:前鼻活动性出血剧烈或出血部位不明确时可应用。凡士林油纱条前鼻孔填塞术是传统的止血方法,多数鼻出血患者填塞后可止血,少数患者需行反复填塞或进一步行后鼻孔填塞术。凡士林油纱条填塞时可从鼻腔顶部由上向下折叠逐层填紧,也可由鼻底向鼻腔顶部填塞,填塞时要有一定的深度和力度,切忌将纱条全部堆在前鼻孔处。填塞完毕后,应检查是否仍有血经后鼻孔流入口咽。视情况决定鼻腔填塞物取出时间,对于出血剧烈或有血液病的患者应适当延长填塞时间,在填塞过程中应给予患者抗生素治疗,以防鼻腔鼻窦并发感染。凡士林油纱条前鼻孔填塞术目前广泛应用于鼻出血治疗,但患者痛苦较大,易复发,目前有许多改良的方法,如:①止血套填塞术:将涂有油剂或软膏的指套置入鼻腔,然后用纱条做套内填塞,此方法在填入及取出纱条时痛苦较小。②气囊或水囊压迫止血法:用橡皮膜制成各种形状的止血气囊,置于鼻腔出血部位,套内充气或充水压迫止血。③另外可选用其他的填塞止血材料,如膨胀海绵、藻酸钙纤维等,适用于鼻黏膜弥漫、较小量的出血,具有止血效果好、痛苦小的优点。(5)后鼻孔填塞术:前鼻孔填塞后出血仍不止,向后流入咽部或从对侧鼻腔涌出,应选择后鼻孔填塞术。①经典的后鼻孔填塞术:将一根细的导尿管从出血侧鼻底放入口咽并拉出口腔,将后鼻栓塞球的丝线系在导尿管尖端,一手将后鼻栓塞球送入口腔,另一手逐渐拉动导尿管使后鼻栓塞球进入后鼻孔,然后进行油纱条前鼻填塞,再将丝线系在一个纱布卷上,并固定在患者的前鼻孔。后鼻孔填塞的操作较复杂,患者痛苦较大,一般需留院观察,并给予足量抗生素预防感染,每日需检查软腭及前鼻孔处有无红肿,并观察患者的呼吸及进食情况,一般可填塞3~7天。②气囊或水囊填塞法:用带通气管的气囊( Foley 管) 作后鼻孔填塞, 不仅可明显减轻患者痛苦, 且能大大降低并发症的发生。大多学者认为Foley管的应用使后鼻孔栓塞简单可行,在急症处理中有明显的优势。患者可取任何体位,操作简便,止血迅速,患者身体损害小,治疗效果好, 气囊压力大小可由注入液体控制, 可随意调节, 对鼻黏膜刺激小, 损伤轻, 而且容易掌握应用。(6)经鼻内镜止血法:随着耳鼻喉器械的进步,近年来鼻内镜下探查出血部位并行电凝止血的方法取得了显著的效果,并得到广泛的应用,其有效率可达90%以上,优点在于对鼻腔各部,尤其是前鼻镜不易观察的上部、后部及鼻咽部等深在、狭窄区域明视下止血,准确可靠,相对于凡士林油纱条填塞,极大地减少了对鼻黏膜的损伤,患者痛苦小。止血后不需特殊护理,可不需住院治疗,并发症少。缺点是费用较高。(7)动脉栓塞:影像学检查技术的快速发展对严重鼻出血的诊治提供了帮助,通过数字剪影血管造影(DSA)技术,可对出血部位定位并对该部位的血管进行栓塞治疗。其方法是经股动脉穿刺置入导管,选择性地置于动脉主干,行造影并观察颈外动脉分支,在确定出血的血管分支后,自导管内注入栓塞剂即可止血。动脉栓塞可应用于:难以控制的原发性鼻出血、外伤性鼻出血、颈内动脉-海绵窦瘘、颈内动脉破裂及鼻咽纤维血管瘤出血等。该方法可直接显示出血部位和原因,止血效果迅速、见效快,缩短了治疗时间。在出血量大的危急情况下,数字剪影血管造影栓塞术是一种有效的抢救措施。但动脉栓塞治疗鼻出血需要一定的设备和条件,技术要求较高,患者的花费也较大。对于过敏体质、严重动脉粥样硬化、肝肾功能不全者为禁忌,因此要严格掌握适应证。(8)血管结扎术:目前一般应用较少,多应用于严重鼻出血、经上述各种治疗方法仍不能止血者。在结扎前,应先尽量正确判断出血的来源,再决定结扎哪一根动脉。一般鼻腔上部的出血可行筛前动脉结扎术;鼻腔后下部出血者应行上颌动脉或颈外动脉结扎术[3]。(9)鼻中隔手术:鼻中隔黏膜划痕术,适用于鼻中隔前下部小血管扩张引起的反复鼻出血。在局部麻醉下,将鼻中隔黏膜划痕以破坏扩张的小血管网,达到防止反复鼻出血的效果。也可采用激光、射频等方法破坏扩张的小血管网。鼻中隔偏曲引起的鼻出血,可行鼻中隔矫正术。(10)其他手术:对于鼻腔或鼻窦肿瘤引起的鼻出血,应视具体情况和肿瘤的性质或先止血,或手术切除肿瘤,或采用放疗,或结扎颈部血管以止血。全身治疗引起鼻出血的病因很多,出血的程度亦有不同。鼻出血的治疗及处理不能只是鼻腔止血,要根据病情采取必要的全身基本和特殊治疗,即止血期间要积极治疗原发病。(1)寻找出血病因,进行病因治疗。(2)对鼻出血病人都应进行出血量的评估,对就诊时仍在活动性出血的病人尤为重要。(3)对于老年患者或出血较多的患者,要注意有无失血性贫血、休克及心脏损害等情况,并及时处理。出血量较大的病人,亦应同时检测血型并备血,根据失血量多少予补液、输血治疗。有高血压的要积极降压治疗,对老年患者血压不可降得过快,以免血栓形成。(4)鼻腔填塞及后鼻孔填塞可致血氧分压降低和二氧化碳分压升高,故对老年患者应注意心肺脑功能,必要时给予吸氧,注意患者的营养,并予以高热量易消化饮食。(5)适当应用全身止血药物,如凝血酶、氨基已酸、酚磺乙胺等。(6)对于情绪紧张的病人,可适当应用镇静药物,心理治疗对于减轻病人的紧张、焦虑情绪,防止再度出血,亦有很大作用。7预防平时应注意预防鼻出血的发生, 措施包括:1.保持房间的安静、清洁, 温度要适宜。室内保持空气清新, 适当开窗通风换气, 温度宜保持在18~20℃。因空气过于干燥可诱发鼻腔出血, 所以空气湿度应≥60%。2.老人平日活动时动作要慢, 勿用力擤鼻, 对症止咳。3.饮食要进一些易消化软食, 多吃水果蔬菜, 忌辛辣刺激饮食, 并保持大便通畅, 便秘者可给予缓泻剂。4.老年性鼻出血病人多伴有高血压、冠心病、支气管炎等, 应定期防治原发病, 必须针对病因进行相应的治疗, 尤其是高血压病患者, 必须尽快将血压控制到正常或接近正常的水平, 观察病情变化, 并及时到医院就诊。5.对于儿童鼻出血患者应纠正患儿挖鼻、揉鼻、好奇放置异物等易导致黏膜损伤的不良习惯。
急性会厌炎(acuteepiglottitis)又称声门上喉炎或会厌前咽峡炎,是一种特殊的、主要累及喉部声门上区的会厌及其周围组织(包括会厌谷、杓会厌襞等)的急性炎症病变,以会厌高度水肿为主要特征。急性会厌炎是喉科的急重症之一,儿童及成人皆可出现,主要表现为全身中毒症状、吞咽及呼吸困难。急性会厌炎病情进展迅速,多数病人经及时治疗可获得痊愈,少数病人病情凶险,很快窒息,死亡率较高。1111发病原因主要包括感染、外伤、变态反应等。感染为此病最常见的病因。在过去,最常见的致病病原体是乙型流感嗜血杆菌,在欧美国家针对该病原菌研发疫苗以后,由乙型流感嗜血杆菌导致急性会厌炎的数量已逐渐减少。其他的致病病原菌还有:副流感嗜血杆菌、A群链球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、分支杆菌、链杆菌、阴沟肠杆菌、大肠埃希菌、坏死梭杆菌、肺炎克雷伯菌、脑膜炎奈瑟菌等等。病毒也可以导致该病,如水痘-带状疱疹病毒、I型单纯疱疹病毒等。在免疫力低下的患者中,还可有念珠菌、曲霉菌等真菌的感染。外伤热损伤(高温饮品、吸入蒸汽等)、机械损伤(异物外伤、医源性器械损伤等)、化学损伤(刺激性有害气体、刺激性食物等)、放射线损伤等都可引起会厌黏膜的炎性病变,继而水肿。变态反应由于饮食、药物或虫咬等,对某种变应原发生反应。全身性的变态反应可以引起会厌区黏膜及杓会厌襞的高度水肿。临近器官的急性炎症如急性扁桃体炎、咽炎、口底炎、鼻炎等周围器官的急性炎症可以蔓延而侵及会厌黏膜,引起水肿。也可继发于急性传染病后。2发病机制呼吸系统感染、外伤、变态反应等可能造成喉部周围组织的炎症反应,进而侵及会厌。由于会厌的静脉血回流均通过会厌根部,因此如会厌根部受到炎性浸润的压迫,使静脉回流受阻,会厌将迅速发生剧烈水肿,且不易消退。同时,会厌周围组织的炎症可向后推移会厌,随着炎症及水肿的进一步发展,有可能使肿胀的会厌将气道完全阻塞,造成窒息以及死亡。3病理生理会厌舌面及其侧缘杓会厌襞的黏膜较松弛,急性会厌炎常以会厌舌面充血水肿为主要病理改变,可向杓会厌襞、杓状软骨或会厌谷等处蔓延,但很少侵及声带及声门下区。会厌黏膜高度充血肿胀,水肿的会厌常常比正常增厚6~7倍。炎症剧烈者在病程的后期局部可以形成脓肿。病理组织学改变可分为以下三型:急性卡他型:会厌黏膜发生急性卡他性炎症,表现为会厌黏膜弥漫性充血、水肿,有单核及多形核细胞浸润。由于会厌舌面黏膜下组织较松弛,故会厌舌面肿胀明显。急性水肿型:如会厌发生变态反应性炎症,黏膜病变以间质组织水肿为主,炎性细胞浸润增加,会厌肿大呈球形。此时很容易引起喉阻塞。急性溃疡型:较少见,但病情发展迅速而严重。病变常侵及黏膜下层及腺体组织,局部可发生化脓及溃疡,当病变侵及血管壁可造成血管壁糜烂出血。4.临床表现流行病学成人及儿童均可发病。国内多见于成人,国外儿童发病率较高。过去在欧美国家急性会厌炎多发于儿童,自从乙型流感嗜血杆菌疫苗的普及,儿童患此病者已很少见。近年来,成人患者有增加趋势。在儿童通常发生于2~4岁,在成人平均发病年龄约为45岁。男性患此病几率大约是女性的3倍。急性会厌炎全年均可发生,但冬、春季多见。疾病症状急性会厌炎起病急骤,病程进展非常迅速,主要症状有剧烈的喉痛、吞咽困难和呼吸困难。1.全身症状轻症者全身症状不明显,重症者多有发热、寒战,体温在38~39℃之间,少数可高达40℃以上,此外还有头痛、乏力、周身不适、食欲减退等症状。查体可见急性病容。儿童及年老病人全身症状多较明显,病情进展迅速。小儿可迅速发生衰竭,表现为精神萎靡、体力衰弱、四肢发冷、面色苍白、脉快而细、血压下降,甚至昏厥、休克。2.局部症状咽喉疼痛:除婴儿不能诉喉痛外,多数病人咽喉疼痛剧烈并进行性加重,伴有明显的吞咽痛。有时因脖子的扭动会引起咽部的剧烈疼痛。吞咽困难:因剧烈的吞咽痛及会厌的肿胀,严重影响吞咽功能,甚至唾液也难咽下。重症者常饮水呛咳,张口流涎。轻者自觉咽部异物感。偶见张口困难。发音含糊:因会厌肿胀,病人多有咽喉阻塞感,语声含糊不清。声带常不受累,很少有声音嘶哑。3.呼吸困难多在发病24小时内出现,当会厌高度肿胀,声门变小,粘痰阻塞时,出现吸气性呼吸困难,伴有吸气性喉鸣;重症者呼吸困难出现早,进展迅速,数小时内可以引起窒息。呼吸困难可表现在呼吸时的特殊体位,一般为前倾体位呼吸,小儿可表现为嗅探体位,即身体前倾,头部及鼻伸向前上方,如同闻气味一样。此外患者比较躁动,不能安静,呼吸节律变浅变快,可出现三凹征,即呼吸时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显向下凹陷。4.专科检查如果怀疑是急性会厌炎,应当及时去医院的耳鼻咽喉科就诊。医生通过口咽部检查及间接喉镜检查即可做出判断。间接喉镜检查:病程早期会厌肿胀增厚,呈苍白色或樱桃红色,尤以舌面为甚,严重时会厌可以肿大呈球形。后期会厌舌面可以有局限性脓肿形成,可见局部隆起,其上有黄色脓点、脓头、或溢脓小瘘。偶见伴有溃疡。炎症累及杓会厌襞和杓状黏膜时,可见该处黏膜肿胀充血,因会厌不能上举,声门和声门下区难以窥见。炎症累及会厌喉面者极少见,一旦累及则呼吸困难更为严重。5.辅助检查喉镜检查直接喉镜、纤维喉镜等,如间接喉镜观察会厌不满意者,可行此类检查以帮助诊断。实验室检查血常规:如白细胞增高等,提示感染或炎症表现。动脉血气分析:血氧饱和度下降等缺氧表现。血培养:可提示造成感染的病原菌类型。免疫学检查:可发现特殊病原体的抗体等。影像学检查喉部侧位平片:正常会厌为菲薄、弧形的片状软组织影,与舌根通过会厌谷的空气隔开。急性会厌炎时会厌肿胀增大,同时可见喉咽腔气道阴影缩小,界限清楚,此外会厌谷影可消失。颈部CT:此项检查有延误病情风险。主要可用于观察脓肿形成,并除外其他疾病如颈深部脓肿、咽喉异物等。CT可见会厌及其周围组织增厚,会厌前间隙消失等。颈部MRI:此项检查同样有延误病情风险。主要可用于除外其他疾病及确认相关并发症。6诊断对诉急性咽喉疼痛病人,口咽部黏膜及扁桃体检查无明显改变的,要考虑到急性会厌炎的可能,间接喉镜检查多可以确诊。实验室检查及影像学检查均非诊断所必需,如已诊断明确应当尽量省略,以免延误治疗及抢救时机。7鉴别诊断单纯喉水肿起病急,迅速出现喉鸣、声嘶、呼吸困难,甚至窒息。常有喉部异物感及吞咽困难。查体见喉黏膜弥漫性水肿、苍白、表面光亮,杓会厌襞肿胀呈腊肠形,会厌也可肿胀。喉白喉起病较缓,低热,有声嘶,无吞咽困难,呼吸困难发展缓慢,咳嗽剧烈。查体见咽喉有不易拭去的假膜。病原体为白喉杆菌。急性喉气管支气管炎起病一般较急,多伴高热,可有声嘶,无吞咽困难,呼吸困难发展一般较快,阵发性咳嗽。查体见声门下黏膜充血、肿胀。病原体常为金黄色葡萄球菌或链球菌。喉异物有误食异物史,查体多可发现异物。8并发症局部并发症会厌脓肿、颈部蜂窝织炎、会厌软骨化生等。远处并发症声带肉芽肿、颈部淋巴结炎、坏死性筋膜炎、脑膜炎、肺炎、肺水肿、脓胸、气胸、纵隔气肿、心包炎、化脓性关节炎等。全身并发症感染中毒性休克:小儿多见。呼吸困难、窒息死亡。9疾病治疗急性会厌炎是喉科的急重症。出现急性剧烈喉痛或任何提示有呼吸困难的表现,怀疑急性会厌炎的患者,都应当马上去医院就诊。发病不足24小时的急性会厌炎患者均需要留院观察,密切观察呼吸变化,在药物治疗的同时,做好建立人工气道的准备。治疗原则包括保持呼吸道通畅以及控制感染。药物治疗糖皮质激素:激素有治疗和预防会厌、杓会厌襞等水肿的作用,同时又有非特异性抗炎、抗过敏、抗休克等作用。早期与抗生素联合使用。抗生素:及早选择能针对乙型流感嗜血杆菌感染的广谱抗生素静脉滴注,病情稳定后改为口服抗生素。局部治疗:局部给以抗生素加激素喉部雾化吸入治疗,可减轻局部水肿,促进炎症消退。手术治疗切开排脓术:如有局部脓肿形成时应进行切开排脓术,有利于迅速控制感染,并可减少抗生素药物的用量,减轻毒血症,缩短病程。如感染灶尚未局限时,不可过早进行切开,以免炎症扩散。建立人工气道:包括经口或经鼻气管插管、环甲膜切开、气管切开术等。应根据病情、设备条件和医务人员的技术能力选择切实可行的方法。支持治疗吸氧治疗以补充通气不足,改善全身情况。进食困难者予静脉补液等支持治疗。11疾病预防预防方法预防急性会厌炎的发生,平时应加强锻炼,增强机体抵抗力。对于会厌邻近器官的急性炎症,要及时治疗,防治感染蔓延。要保持口腔卫生,戒烟酒,少吃辛辣刺激食物。糖尿病患者要注意控制血糖。预防药物对儿童,可注射乙型流感嗜血杆菌疫苗,以预防该病原的感染。在成人则不推荐注射,除非是免疫力低下的特殊人群,如镰状红细胞型贫血、脾切除术后、肿瘤等影响免疫功能的情况。12疾病护理病情观察观察患者吸氧及应用抗生素、激素治疗的效果,观察患者呼吸相关表现及全身情况。饮食护理急性会厌炎时咽痛明显,尤其是吞咽时加重,患者往往拒绝进食,应向患者讲明进食的重要性。饮食宜清淡为主,应选择营养丰富的全流或半流饮食,不可进粗硬及刺激性食物。口腔护理由于炎症的影响,口腔机械自洁作用障碍,炎性分泌物排泄到口腔,坏死上皮脱落,食物残渣滞留及患者咽部疼痛不愿进食等诸多因素致口腔不洁加重。可用漱口液含漱,既可减轻口腔异味,又可促进伤口愈合。心理护理患者大多因呼吸困难窒息而产生紧张及恐惧感,应增加其安全感,减轻患者心理上的压力,患者可因缺氧出现烦躁不安、面色苍白、出汗等,要让患者保持安静以降低耗氧量,关心体贴,给予精神安慰。
利湿去瘀合剂在鼻内镜术后鼻腔恢复中的疗效观察﹡ 丁元吉 安树章 王红 范喜军 韩文峰 秋联军 尹春红 王巧辉 王江涛 (河北省第七人民医院 河北定州 073000)[摘要] 目的: 观察中药利湿祛瘀合剂在内镜鼻窦手术(endoscopic sinus surgery,ESS)后术腔黏膜恢复的作用。方法: 72例(140侧)均为施行ESS的慢性鼻窦炎鼻息肉患者。按患者就诊的先后顺序随机分为治疗组与对照组,治疗组36例(71侧)鼻内镜术后第二天,撤出鼻腔之凡士林纱条,次日应用利湿祛瘀合剂内服兼鼻腔冲洗;对照组36例(69侧)采用传统方法冲洗鼻腔。两组分别于鼻内镜术后2、10、14周钳取鼻道窦口复合体处的黏膜组织进行观察。比较两组在黏膜转归中各阶段的差异。结果: 实验组比对照组在术腔清洁阶段、黏膜转归竞争阶段和上皮化完成阶段,与对照组比较,侧次差异均有显著性(P高血压及冠心病动脉硬化等内科疾病者71例,既往鼻外伤病史者23例,伴发热者17例,有凝血机能异常者5例。 1.2治疗方法 采用国产杭州桐庐公司之福澳鼻内镜摄像系统,选用直径4.0MM,0及30硬质鼻内镜,采用南京启亚MTC-4型微波手术治疗仪,球形探头,微波输出功率60W。患者取半卧位,以1%地卡因肾上腺素棉片作鼻腔黏膜表面麻醉2---3次,间隔5分钟,鼻内镜下用吸引器吸除鼻腔内的血液,寻找出血部位,将球形探头放于出血部位,微波输出至局部形成白色凝固膜即可,若黏膜病灶范围大,可多点治疗。若病人出血汹猛,先予行前鼻腔和或后鼻腔填塞,24-48小时后再酌情烧灼止血。治疗结束局部涂以红霉素软膏和滴入复方薄荷石蜡油一周,半卧位休息,局部冷敷,口服鼻炎康3日。 以治疗后3个月鼻腔未再出血作为治愈的标准。 2结果 163例患者中,1次治愈138例,2次治愈25例,随访3个月未再出血,总有效率100%。全部患者均未出现明显并发症。 3.讨论 鼻出血是临床急症,患者多因恐惧而精神紧张,医生必须镇静而不慌乱,安慰鼓励病人,消除紧张情绪,以免病人因精神紧张血压生高而加重出血[1]。鼻腔血供丰富,来自于颈内动脉和颈外动脉两大系统,常见之出血部位:嗅裂区,鼻中隔嵴壮偏曲处,中鼻道后端,,鼻中隔的后端,下鼻道后方鼻-鼻咽静脉丛处等。传统的止血方法如填塞发,冷冻法,血管结扎法等对病人损伤重,患者痛苦大,往往因多次操作反复出血,后一种技术要求较高,并需要一定的时间和条件。谭建国等⑵应用气囊导尿管适当改进,用于治疗顽固性鼻出血的治疗,虽然较传统后鼻孔填塞有所改进,但仍需要行前鼻腔填塞最终达到压迫止血的目的,病人仍有一定的痛苦,气囊漏气可致鼻出血反复发作。近年来,数字减影血管造影栓塞术(DSA)被应用于治疗顽固性鼻出血⑶,它通过动脉造影明确出血分支血管,并有针对性地栓塞出血区域供血血管以达到治疗目的。该技术要求设备及技术条件高,存在一定的风险,费用昂贵,不易在基层医院普及;况且鼻腔血供丰富,颈内颈外动脉系统吻合成网,单纯栓塞主供血管,很难达到彻底止血的目的。采用鼻内镜检查,视野清楚,方法简便,治疗部位准确,损伤轻,病人痛苦小⑷。微波治疗鼻出血,利用其特殊的热效应,使组织在较低的温度下瞬间凝固,加热均匀,损伤部位边界清楚,止血效果理想。微波手术安全,操作简便,手术时间短,费用低,易被患者接受⑸⑹。术后局部涂以布红枚素软膏更好的保护创面,避免了创面干裂及结痂,口服鼻炎康缓解患者局部不适症状。治疗鼻出血的同时,积极治疗原发病。本治疗方法简单方便,适合基层医院开展。 参考文献 1.黄选兆汪吉宝主编实用耳鼻咽喉科学,人民卫生出版社1998,183-184. 2.谭建国,雷静.应用管治疗严重鼻出血82例。临床耳鼻咽喉科杂志,2004,18(5):306-307。 3.吕剑,徐高峰,范晓云,等.数字减影血管造影栓塞术治疗顽固性鼻出血临床观察。中国临床医学,2002,9(5):556-557。 4.吴建孙爱华主编鼻微创手术学,人民军医出版社.2001,104-104。 5.张俊杰,蔡岳祥,张亚铭,等.鼻内镜下微波治疗顽固性鼻出血50例。医学临床研究,2003,20(2):145-146。 6.周志永,郑小红。经鼻内窥镜治疗老年顽固性鼻出血的体会。中国内镜杂志,2003,9(6):92-92。 TEL0312-2355210丁元吉鼻内窥镜下泪囊鼻腔吻合术 河北省定州市河北职工医学院附属105医院丁元吉王红王江涛073000 [摘要]目的:探讨治疗慢性泪囊炎的有效方法。方法:对32例慢性泪囊炎患者在鼻内窥镜下行泪囊鼻腔吻合术。结果:32例(35眼)中29例(31眼)治愈,3例(4眼)好转,有效率100%,无一例出现并发症。结论:鼻内窥镜下行泪囊鼻腔吻合术具有损伤小面部无瘢痕,出血少,视野清晰等优点,是治疗慢性泪囊炎的一种理想方法。 [关键词]鼻内窥镜;鼻泪囊吻合术;泪囊炎 Treatmentforchroniccacrosystitisbydacryocystorhinotomyunderendoscope DINGYuanjiWANGHongWANGJiangtao (DepartmentofOtorhinolarynglogyJournalofHebeiMedicalCollegeof105HospitalHospital,HebeiProvince,Dingzhou,073000) AbstractObjective:Toanalyzetheexperienceandcurativeeffectintreatingchroniccacrocystitis.Method:32patients(35eyes)ofchroniccacrocystitisweretreatedbydacryocystorhinotomyunderendoscope.Result:32patients(35eyes)29patients(31eyes)werecuredand3patients(4eyes)weretreatedbetterandtheeffectiveratewas100%,Therewasnocomplicationinallofthecases.Conclusion:Thetechniqueofdacryocystorhinotomyunderendoscopeovercomesthedisadvantagesoftraditionalmethodofoperation. Keywords:Endoscopy;Dacryocystorhinotomy;Dacryorystitis 慢性泪囊炎是眼科常见病,传统手术方式是由鼻外进路,开放泪囊与鼻腔的通道,解决了泪道堵塞,但同时给患者留下了面部瘢痕.近年来,随着鼻内窥镜技术的成熟与普及,鼻内窥镜手术治疗慢性泪囊炎已成为鼻眼相关外科的重要内容之一,我科于2000年8月至2004年8月对32例(35眼)慢性泪囊炎患者实行了鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术取得了很好的疗效。报告如下: 1. 资料与方法 1.1临床资料 32例(35眼)慢性泪囊炎患者,男21例(21眼),女11例(14眼)。年龄20――56岁,平均38.4岁。病程半年-10年。患者均有典型慢性泪囊炎的症状,冲洗泪道有脓性分泌物溢出,经保守治疗无效。其中,3例患者是鼻外手术进入泪囊手术复发者,7例伴有鼻窦炎鼻息肉,12例伴有中鼻甲肥大反向弯曲及气化。术前全部患者行泪囊造影CT扫描。 1.2手术方法 手术采用国产杭州福澳系列手术器械及摄像监视系统,患者取仰卧位,内眦及结膜囊内以1%的地卡因表面麻醉,鼻腔以1%的地卡因加肾上腺素棉片收缩两次,鼻丘及中鼻甲前端以1%的普鲁卡因加0.1%的肾上腺素粘膜下浸润麻醉。如患者同时伴有鼻息肉及中鼻甲气化,肥大,反向弯曲者,先行去除病变,充分暴露鼻丘,以中鼻甲前端附着处为上界,钩突基部为后界,向前下作1.5*1.5厘米,蒂在后端的粘膜瓣,暴露上颌骨额突及泪骨前部,用电钻去除上颌骨额突,形成约1*1.5厘米的骨窗,暴露泪囊内壁,用镰状刀将内壁做一“U”字形粘膜瓣缝合与鼻粘膜瓣上,用庆大霉素加地塞米松冲洗泪道通畅,经下泪点放入腰麻管自鼻内引出两端固定于面部,鼻腔填塞凡士林纱条。术后每日用润舒眼药水和地塞米松眼药水点眼。患者术后24小时取出鼻腔纱条,1%呋喃西林麻黄素滴鼻,每日冲洗泪道两次。1周后改为每周2次,2周后改为每周1次,持续半年。扩张管于3-6个月创面上皮化后取出。定期清理泪囊造口处的结痂及肉芽。 2. 结果 32例(35眼)患者按宋照营等疗效判断标准⑴,31眼治愈,4眼好转,总治愈率88.6%,有效率100%,术后随访3个月至半年,患者无泪溢现象,鼻泪管冲洗通畅,鼻内镜下检查鼻腔泪囊开放口形成,粘膜上皮化良好,局部无狭窄及鼻塞。 3. 讨论 鼻内窥镜下泪囊鼻腔吻合术较传统手术具有如下优点:①明视下手术,创伤小,无损伤内眦韧带及血管之虑。②手术准确,精细。③无面部瘢痕,提高了患者的满意度,易于被患者接受。④可同时处理引起鼻泪管堵塞的鼻部疾患⑵。本组病例3例患者是鼻外泪囊鼻腔吻合术后复发病例,术中扩大骨窗比一般病例大约3-5毫米,术后定期术腔清理可有效防止造口处狭窄和肉芽增生。我们体会扩张管放置要足够长,定期清理局部术腔至局部粘膜上皮化是防止手术复发的关键。鼻腔或鼻窦疾患或解剖异常往往可导致手术失败。鼻息肉,中鼻甲肥大,气化及反向弯曲,鼻窦炎均妨碍手术操作,影响术后造孔口通畅及上皮化,处理上述疾患,解除引起鼻泪管堵塞的鼻部因素,是保证手术成功的关键。术中操作骨窗不要太靠后以妨进入眶内部分病例上颌骨额突很厚,有时泪囊不易找到,可从下泪点泪道探针引导下寻找泪囊,我们术前对所有的病例行泪囊造影CT扫描,术前能对泪囊大小,位置,有无变异骨性内壁厚度以及泪囊与前筛,钩突的关系,有一个直观的认识,特别是能了解泪道阻塞的部位,选择恰当的病例,提高了手术的成功率。术中准确定位泪囊位置,能减少手术并发症,缩短手术时间,国内许庚等采用“枪状镊定位法”,镊子外侧臂末端置于内眦,其鼻腔内侧臂末端即为泪囊的位置⑶。该定位方法,简便易于操作,我们认为此方法不适用于鼻腔局部存在鼻息肉及中甲肥大反向弯曲特别是复发的病例,因局部结构紊乱,手术并发症的风险提高。本组病例手术均采用解剖定位法:上界为中鼻甲前端附着处后界为钩突基部,下界为下鼻甲基部附着处的解剖区域,结合CT影像,磨除骨质,均能顺利暴露泪囊。也有报道鼻丘气房过度发育至使寻找泪囊困难⑷。鼻腔泪囊开放切口有激光,微波等,本组病例采用直接切开的方法,所形成的粘膜瓣光滑,不回缩,操作简单。关于术后置管的问题,国内李春林等认为除非有泪小管及泪小点狭窄,一般不需放置扩张管⑸。本组手术病例术后常规放置扩张管,除可解除泪小管及泪小点的狭窄外,亦可防止由于术后患者复诊不及时而造成的造口粘连及闭合狭窄,临床观察术后患者早期除结膜轻度充血外无明显不适。本手术损伤轻,痛苦小,鼻内镜下手术,术野清晰,是治疗慢性泪囊炎的较为理想的方法。 参考文献: 1. 宋照营,郭光,王京敏等.鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎。临床耳鼻咽喉科杂志,2001,15(2):81――82。 2. 吴建,孙爱华鼻微创手术学。人民军医出版社,2001,6.137-138。 3. 许庚,李源内窥镜鼻窦外科学广州:暨南大学出版社,1999,207-209。 4. 刘巨波,李献华,冯志坚,等。鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术的疗效观察。临床耳鼻咽喉科杂志,2003,17(11):697。 5. 李春林,杨中川,陈奕辉,等.鼻内镜下泪囊鼻腔开放术。临床耳鼻咽喉科杂志,2004,18(2):112。 TEL0312------2355210鼻内镜下鼻骨复位117例疗效观察河北省第七人民医院 丁元吉 王红 王巧辉 ( 河北定州 073000) 〔摘要〕 目的:探讨鼻内镜下鼻骨复位术的方法及可行性。方法:对117例闭合性鼻骨骨折患者行鼻内镜下检查及鼻骨复位,117例患者均可观察到鼻骨骨折部位及15例伴有鼻中隔骨折,局部麻醉下复位108例,全身麻醉下复位9例。结果:117例患者均一次治愈,随访3个月无复发。结论:鼻内镜下鼻骨复位术具有安全,有效,方法简便,复位准确,鼻腔损伤小的特点,有临床应用价值。鼻内镜技术是治疗鼻骨骨折较为理想的方法。〔关键词〕 鼻内镜;鼻骨骨折;鼻骨复位术 Nasal endoscopic replacement of nasal bone fracture of 117 cases DINGYuanji WANG Hong WANG Qiaohui (DepartmentofOtolaryngology, the Seventh People’s Hospital of Hebei Province , Dingzhou,073000) Abstract Objective:To assess the tracheotomy of replacement of nasal bone fracture under nasal endoscope.Method:One hundred and seventeen cases suffered from nasal bone fracture were examined and undergone by nasal endoscope. All the cases were observed nasal bone position and fifteen cases were accompanied by fracture of nasal septum. One hundred and eight cases were undergone local anesthesia and nine cases were undergone general anesthesia. Result: All patients were cured once and no one has a recurrence.Conclusion: It has clinical value to replace of nasal bone fracture under nasal endoscope to replace accurately and make little injury in nasal carity .Nasal endoscopy surgery is safe and convenient . In a word endoscopic technique is an ideal way of the treatment of nasal bone fracture . Key words Nasal endoscope ; Nasal bone fracture ; Fracture ftxation 外鼻突出于面部,易受撞击而损伤,故鼻骨骨折多见。鼻骨骨折后,多有塌陷畸形,常需手术复位。在传统x线平片检查时,不能完全评估鼻骨骨折的全面情况,并易遗漏鼻中隔骨折。传统复位方法,盲目性大,成功率低,患者非常痛苦。近年来,我科经鼻内镜行闭合式鼻骨复位术117例,克服了传统手术方法的缺点,疗效满意,现报告如下。1. 资料与方法 临床资料 本组117例中,男103例,女14例;年龄:5~56岁,平均26岁。均为外伤所致。检查:皮肤肿胀,鼻梁上段塌陷和偏斜,局部压痛。鼻骨侧位片及冠状位CT示鼻骨骨折,其中单侧96例,双侧21例;粉碎性骨折16例。均未累及周围骨结构。患者均于伤后7~10天,局部肿胀消退后行鼻内镜下鼻骨复位术。 手术方法患者取平卧位,常规消毒。鼻腔以2%丁卡因肾上腺素棉片表面麻醉2~3次。用鼻内镜(0°或30°)观察鼻腔顶段的变化,配合钩突探针探查有无鼻中隔骨折。用复位器在直视下准确地放置于鼻骨塌陷处进行复位,观察鼻部塌陷及偏斜常可立即矫正。止血,术侧鼻腔填塞可膨胀海绵固定。对于双侧鼻骨骨折或鼻中隔骨折者,复位后,鼻腔两侧用带呼吸通道的膨胀海绵填塞固定。全麻者行口腔插管全身麻醉,鼻腔用肾上腺素盐水棉片收缩,检查、复位鼻骨骨折。术后患者卧床休息,给予抗生素静点预防感染。72小时后取出填塞物。3周内不可用力挤压鼻部,避免剧烈运动及擤鼻、摸鼻动作。2. 结果117例患者均1次治愈。随访3个月无复发。3. 讨论 鼻骨骨折是最常见的面部骨折,其原因在于鼻是面部最突出者。在受到外力作用时,比面部其他部位更易引起损伤﹝1﹞。鼻骨骨折的诊断主要依靠病史、临床表现 、X线摄片及冠状位CT扫描。Ashoor﹝2﹞分析了86例鼻骨骨折患者之X线平片,结果发现30%的平片结果为阴性。我们于临床工作中也感觉到单纯X线平片不能完全评估鼻骨骨折的全面情况,特别是对于鼻骨粉碎性及双侧骨折、鼻中隔合并骨折时。我们将鼻部冠状位CT作为鼻外伤患者的常规检查,可全面了解鼻骨骨折及移位情况,了解周围结构的损伤情况,明显弥补了X线平片之不足。鼻腔内的神经分布非常丰富,鼻腔前段的感觉神经以三叉神经眼支的鼻睫神经分出之筛前神经为主。麻醉方法的选择,决定复位手术能否顺利进行,特别是儿童,由于恐惧,患儿常不能良好的配合治疗,局麻往往不能顺利完成手术。在临床工作中,对于14岁以下的儿童我们均采用全身麻醉下手术复位,本组117例患者中,有9例在全身麻醉下手术,年龄最小者5岁,均能获得良好复位。传统的鼻骨复位术是将鼻骨复位钳沿鼻腔置于塌陷之鼻骨下,向上移动复位器,同时用手指于鼻外用力强行配合复位,操作盲目性大,出血多,复位效果多不理想。有时需反复整复,检查,患者非常痛苦。鼻内镜下鼻骨复位时,寻找骨折部位准确,对周围组织损伤小。同时,复位器进入鼻腔的深度易于把握,避免了损伤筛板,防止并发症的发生。鼻骨由于其解剖特点,特别是粉碎性骨折复位后极易复塌陷。复位后的填塞问题,甄宏韬等﹝3﹞认为鼻骨复位后无继发鼻出雪者或无鼻骨自行塌陷者及无鼻中隔骨折者鼻腔可不行填塞。我们于临床工作中,常规骨折复位术后行可膨胀海绵局部填塞;对于双侧鼻骨骨折及鼻中隔骨折者,采用带通气管的膨胀海绵填塞固定,既可止血,起支撑作用,又不影响通气,减少患者由于鼻堵而产生的不适,防止术后复发。本组117例患者均一次治愈,临床观察无并发症发生。鼻内镜下鼻骨复位术安全、有效;方法简便;复位准确;鼻腔损伤小;手术成功率高,具有较高的临床应用价值。参考文献1. 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Ashoor A J, Alkhars F A .Nasal bone fracture .Saudi Med J,2000,21:471-474.3. 甄宏韬,高起学,崔永华。鼻内镜下鼻骨复位术25例报告。临床耳鼻咽喉科杂志,2003,120(4):203—204。 丁元吉联系电话:13931382043鼻嗅神经母细胞瘤2例 河北省第七人民医院丁元吉王红王江涛河北定州 073000 鼻嗅神经母细胞瘤(OlfactoryNeuroblastoma,ONB),又称鼻嗅神经上皮瘤,是来自嗅粘膜的胚性感觉神经上皮细胞的肿瘤,临床较为罕见。自2003年至2005年,我科收治2例鼻嗅神经母细胞瘤,现报道如下: 例1,男,42岁,主因左鼻塞,头痛,血涕3月伴复视3天于2003年5月11日住院。患者于住院前3月,无明显诱因出现左鼻塞,持续性伴涕中带血,头痛,渐进性加重,于当地医院行鼻窦水平位CT扫描示:左筛窦内可见一约3.2*2.5*4.2CM大小的软组织肿物,边界不清,筛板破坏,纸样板骨质破坏吸收。查:左鼻腔肿物表面糜烂,居中鼻道平面以上,嗅区狭窄。诊断为筛窦癌。3天前,患者右眼球突出,复视,遂入我科。于2003年5月13日于局部麻醉下行鼻内镜下肿物活检,病理为:恶性肿瘤。进一步免疫组化,为嗅神经母细胞瘤。 例2,女,45岁,主因右眼球突出2月伴复视,右面麻木感于2005年4月26日住院。患者于入院前2个月,无明显诱因出现右眼球胀痛,突出,渐进性加重,伴右侧鼻堵,间断性,右眼复视,右面颊麻木感,嗅觉减退。曾于外院眼科就诊,行水平位CT扫描示:右上颌窦,额窦,筛窦,鼻腔,翼腭窝内高密度影。遂住我科。查:外鼻无畸形,鼻中隔无偏曲,右中鼻道内可见淡红色肿物,表面光滑,质软,触之易出血,嗅裂区未及新生物。于2005年4月28日行病理活检,并免疫组化,结果为右鼻腔嗅神经母细胞瘤。 讨论 嗅神经母细胞瘤是鼻腔恶性肿瘤,大约占鼻腔肿瘤的3%。自1924年Berger首例报道至1994年世界文献近250余例⑴。ONB的生物学特性表现不一,肿瘤可生长缓慢,也可发展迅猛。嗅神经母细胞瘤的主要临床症状为鼻出血和鼻塞,随病程进展可以出现周围器官和组织受侵蚀的症状,如头痛,头晕,眼球突出,面麻木感等。14%-20%的患者可有远处转移,最常见为颈部淋巴结转移,远处器官转移包括肺,骨及肝转移等。局部检查可见:鼻腔肿物,结节状,桑葚状或息肉样,质软。常易误诊为单纯鼻息肉,亦有误诊为内翻性乳头状瘤,血管瘤等⑵。本病需要与筛窦癌,内翻性乳头状瘤,腺样囊性癌,恶性黑色素瘤和霉菌性感染等进行鉴别。X线摄片,血管造影,CT,MRI能显示病变范围,确诊必须依靠病理诊断。治疗,一般认为早期肿瘤单纯手术或单纯放疗均可控制,放疗剂量为60-70GY为宜,但临床上早期确诊的很少,主要为中晚期的病人,手术加放疗成为本病的主要治疗手段。手术需行根治性大块切除术,对有颈部转移者,行淋巴结清扫术⑶。该肿瘤对化疗不太敏感,单纯化疗仅适用于失去手术机会的晚期患者作为姑息治疗。由于本病较易复发,患者多死于与转移有关的并发症。 参考文献 1.张桂敏,胡明,孙沛勇。嗅神经母细胞瘤1例。临床耳鼻咽喉科杂志,2004,18(10):634。 2.周亮,彭大文,瞿吉保等。嗅神经母细胞瘤的误诊原因分析。耳鼻咽喉头颈外科杂志,998;2:75。 3.卜国铉,樊忠。耳鼻咽喉神经外科学。一版,吉林科学技术出版社,1993.42。 0312-2355210