炎性肠病(常见如溃疡性结肠炎、克罗恩病等)是肛肠科和消化内科医生经常遇到的一类非常棘手的疾病。该病的诊断通过患者的主诉症状、医师的查体和借助电子肠镜、病理活检等相关检查不难确定。但是治疗却非常棘手,症状容易复发是该病的典型特点之一。患者常常因严重的便血、粘液脓血便和缠绵的腹痛等等而严重影响身体健康和心理健康。 在长期的临床中,我经常接诊来自各地各大医院转诊而来的这类患者。一般来说,这些患者往往已经长时间的使用过正规的西医治疗方案,几乎所有患者都有较长时间大量使用激素的经过。但结肠炎的症状仍然经常复发,许多患者陷入绝望。 通过总结临床经验,我提出治疗炎性肠病必须注重“六个相结合”:中西医相结合,内治外治相结合,药物治疗和非药物治疗相结合,保守治疗和手术治疗相结合,躯体治疗和心理治疗相结合;住院治疗和院外调理相结合。 每当看到被该病折磨得极度衰弱而绝望的患者逐渐康复,患者和家属脸上露出的开心的笑容,以及他们那发自内心的真诚的道谢,我也总是会心怀感动,很感谢他们对我的信任。健康所系,性命相托! 我知道,我爱我的病人,我用心为他们思考问题,为他们解决问题。这或许就是我能在医学道路上取得任何成绩进步的源泉所在……
炎性肠病(常见如溃疡性结肠炎、克罗恩病等)是肛肠科和消化内科医生经常遇到的一类非常棘手的疾病。该病的诊断通过患者的主诉症状、医师的查体和借助电子肠镜、病理活检等相关检查不难确定。但是治疗却非常棘手,症状容易复发是该病的典型特点之一。患者常常因严重的便血、粘液脓血便和缠绵的腹痛等等而严重影响身体健康和心理健康。 在长期的临床中,我经常接诊来自各地各大医院转诊而来的这类患者。一般来说,这些患者往往已经长时间的使用过正规的西医治疗方案,几乎所有患者都有较长时间大量使用激素的经过。但结肠炎的症状仍然经常复发,许多患者陷入绝望。 通过总结临床经验,我提出治疗炎性肠病必须注重“六个相结合”:中西医相结合,内治外治相结合,药物治疗和非药物治疗相结合,保守治疗和手术治疗相结合,躯体治疗和心理治疗相结合;住院治疗和院外调理相结合。
患者:检查及化验:肛周脓肿治疗情况:用了盐水坐浴,拔毒膏,清凉膏。。。。病史:我家宝宝满月时得了肛周脓肿,现在得病已经6个多月了,到目前为止,一共长了4个脓包4.26长了第一个,当天自行破溃(到目前为止还是会出点小脓)4.28长了第二个,肿的很大,后来去儿童医院切排了,目前已经好了5.15长了第三个,去华西看了,叫用盐水泡,泡了大半个月没有什么效果样的,到现在都还没有好11.9第四个,在第三个的旁边长的一个硬疙瘩1、宝宝现在7个多月,现在这样的情况可以做手术么?是全麻还是局麻。会对大脑发育产生影响不?谢谢。 成都肛肠专科医院肛肠科袁学刚: 你好,你的小孩必须通过手术治疗。任何建议你保守治疗的说法都是不科学的!前段时间治疗了一个绵阳的患儿,拖了几个月,反而让简单问题复杂化! 在成都,甚至中国西部,肛肠方面的问题还是成都肛肠专科医院说了算! 成都肛肠专科医院肛肠科袁学刚: 我不得不强调的是:我经常收治一些患儿,就在我们的省城成都,就在某些知名的综合三甲医院的儿科住院治疗,当家长说宝宝屁股有脓点、红肿的时候,花200元请这些医院外科医生会诊,会诊意见居然是:用盐水洗,没有大问题!!!结果小毛病成了大问题,一个简单的肛周脓肿拖延成复杂性蹄铁形肛瘘(累及肛门一周)!治疗难度成倍增加,治疗时间成倍延长,治疗费用成倍增高。看着哭闹的患儿,我真是痛心疾首! 前段时间接诊绵阳那位患儿的时候,我把他婆婆/奶奶和父母狠狠的责骂了一顿!我认为这是父母对患儿的不负责任,后来静下来一想,这些年轻父母的过错远远小于那些非肛肠专业医生的不负责任的建议!因此,我呼吁这些医生要记住一句古话:知之为知之,不知为不知!
连栀矾溶液促进大鼠肛周脓肿创面愈合作用研究袁学刚1王战国2邹亮2杨向东1胡慧玲3余腾江4李奇娟3(1.成都肛肠专科医院,四川成都610015;2.成都大学基础医学与护理学院,四川成都611730;3.成都中医药大学药学院,四川成都611730;4.泸州医学院附属中医院,四川泸州646000)摘要:目的:探讨连栀矾溶液促进大鼠感染肛周脓肿创面愈合的作用。方法:72只SD大鼠随机分成正常组、模型组、对照组,治疗组,给予药物干预后,观察创面愈合形态学和愈合率指标;并于第3、6、9、12d取创面肉芽组织,比较分析治疗组和对照组的创面肉芽组织的组织病理和免疫生化病理学指标;同时采用酶联免疫检测技术检测对照组对大鼠血清中组胺(HIS)、5-羟色胺(5-HT)、前列腺素E2(PGE2)水平的影响。结果:连栀矾溶液可以促进创面愈合并缩短愈合时间,降低炎性反应;在创面愈合早期(6~9d),促进新生毛细血管和成纤维细胞的生成(P<0.05);同时可明显降低大鼠血清中HIS、5-HT的水平(P<0.05)。结论:连栀矾溶液明显促进大鼠肛周脓肿创面愈合,其作用机制与他明显促进创面肉芽组织中新生毛细血管、成纤维细胞生成以及有效降低大鼠血清中HIS、5-HT等炎症因子的水平相关。关键词:连栀矾溶液;肛周脓肿;新生毛细血管;成纤维细胞;组胺;5-羟色胺中图分类号:R289.6;R266文献标识码:A文章编号:1004-0668(2016)01-0039-05DOI编码:10.13593/j.cnki.51-1501/r.2016.01.039StudyonLianzhifanSolutionPromotingWoundHealingafterRat'sPerianalAbscessYUANXue-gang1,WANGZhan-guo2,ZOULiang2,etal(1.ChengduAnorectalHospital,Chengdu,610015,China;2.SchoolofBasicMedicalSciences&Nursing,ChengduUniversity,Chengdu,610106,China;3.PharmacyCollegeofChengduUniversityofTCM,Chengdu,611730,China;4.AffiliatedHospitalofTCM,LuzhouMedicalCollege,Luzhou,646000,China)“连栀矾溶液”出自我国著名中医肛肠病学专家黄济川先生的临床效验方,已有近100年的临床应用历史,为成都肛肠专科医院的医院效验制剂(川药制字Z20080191)。制剂由黄连、栀子、白矾等药物组成,经古法工艺制备而成,广泛应用于慢性溃疡性直肠炎[1-4]、肛漏[5]、肛门坠胀[6-7]、肛周脓肿[8-10]和肛门尖锐湿疣[11]等肛肠科疾病的临床治疗和预防。近年来,受生活习惯或节奏影响,临床上肛周脓肿病人逐年增加,为更好地将百年肛肠专科效验制剂连栀矾溶液应用于此类病人,本文以大鼠肛周脓肿创面模型为动物模型,进行连栀矾溶液的促进创面愈合作用及相关机制研究,可为其合理临床应用提供参考试验数据。1材料1.1药品与试剂连栀矾溶液(川药制字Z20080191),成都肛肠专科医院提供,批号:20131201;大鼠组胺(HIS)试剂盒、大鼠5羟色胺(5-HT)试剂盒和大鼠前列腺素E2(PGE2)试剂盒购于艾莱萨生物科技(上海)有限公司;其他化学试剂均为分析纯。1.2实验动物SPF级SD大鼠(200±20g),雄性,购于四川大学动物实验中心(SCXK[川]2013-026)。1.3仪器LEICARM2016徕卡轮转式切片机,北京朗思佳医疗器械有限公司;TK-218型恒温摊片烤片机,湖北泰维科技实业有限公司;HMIAS-2000W千屏病理信息管理系统,武汉千屏影像技术有限责任公司;SpectraMaxM2多功能酶标仪(MolecularDevices,美国);TGL-16C飞鸽牌离心机,上海安亭科学仪器厂;SartoriusBS210电子天平,赛多利斯科学仪器北京有限公司;LT502E电子天平,常熟市天量仪器有限公司。2方法2.1大鼠肛周脓肿创面模型的制备与评价模型的制备:参照文献[12-14]方法,经10%的水合氯醛腹腔注射麻醉后,大鼠固定在操作台板上,开启保暖灯,碘伏消毒,用电推剪剔除大鼠脊柱下端两旁的毛发,局部备皮,于大鼠背部取直径为2cm的圆形切口1个,切口深至肌层,止血后在创面上滴加粪液0.5mL(正常人新鲜粪便20g,加生理盐水10mL,混匀,3000rpm/min离心15min,取上清液),以油纱、敷料覆盖创面,医用胶带固定,48h后去除覆盖物,伤口有脓性分泌物、有粪臭味者为造模成功。为模拟患者肛周脓肿用药后每次排便污染,故在每次换药前0.5h均在创面上滴加粪液0.5mL。模型的评价:行造模手术后,取模型组和正常组(非手术)大鼠各6只,取股动脉血清测定HIS、5-HT、PGE2的水平;取创面组织进行HE染色,观察坏死组织、炎性细胞、毛细血管数量和成纤维细胞情况;创面分泌物行细菌培养试验。结果显示,血清中的HIS、5-HT、PGE2水平明显升高(P<0.05);模型组创面炎症反应明显,显微镜下HE染色可见坏死组织,大量的炎性细胞浸润,未见明显的新生毛细血管和成纤维细胞存在;分泌物细菌培养可见大肠埃希菌、解糖、木糖葡萄球菌生长;表明模型构建成功。2.2分组与给药SD大鼠72只,随机分为正常组,模型组,对照痊愈组,治疗痊愈组(连栀矾溶液),对照3、6、9、12d组;治疗3、6、9、12d组(连栀矾溶液);共计12组,每组6只。对照痊愈组和对照组,每日换药1次,换药时予生理盐水、碘伏溶液冲洗创面,创面外敷碘伏纱条。治疗痊愈组和治疗组,每日换药1次,换药时予生理盐水、连栀矾溶液冲洗创面后,于创面上滴加连栀矾溶液0.5mL,创面外敷连栀矾溶液纱条固定。2.3检测指标2.3.1创面形态学及创面愈合率参考文献[12-14]方法,于每次换药时,观察大鼠进食情况,创面色泽,创面分泌物,创面组织肿胀程度,创面的肉芽组织生长等形态学指标。大鼠创面愈合率:采用透明胶片法[30]测定对照组和治疗组在第0、3、6、9、12d时创面面积,并按下列公式计算创面愈合率:愈合率=[(最初创面面积-未愈合创面面积)/原始创面面积]×100%。2.3.2创面肉芽组织HE组织病理学分析参考文献[12-14]方法,在造模型成功后第3、6、9、12d,分4批(对照组、治疗组每批6只大鼠),经股动脉取血后,处死大鼠,在创缘切取0.5×0.5cm肉芽组织,进行石蜡包埋、切片,常规HE染色,直观观察创面肉芽组织炎性反应、成纤维细胞、毛细血管生成情况。2.3.3创面肉芽组织新生毛细血管和成纤维细胞分析在创缘切取0.5×0.5cm肉芽组织,进行石蜡包埋、切片,经CD34、PCNA免疫组化染色,经千屏2000图像分析软件计数分析。新生毛细血管数,随机选择3个无比邻无重叠的视野,在同一额定光强、灰度级条件测量400倍物镜下每个视野中毛细血管的数量求平均值即得。成纤维细胞数,以棕黄色-黄色表达于核内为阳性,蓝色为阴性的筛选计数规则,随机选择3个无比邻无重叠的视野,在同一条件下测量200倍物镜下每个视野中阳性像素灰度值求平均值即得。2.3.4大鼠血清中HIS、5-HT、PGE2水平造模型成功后,对照组和治疗组在第3、6、9、12d,分4批(每批6只)取股动脉血液,置室温下放置2h后(可见淡黄色血清游离出来),离心(3000rpm/min,20min),取上清液,-20℃保存待测。大鼠血清中HIS、5-HT、PGE2水平,参照Elisa试剂盒的说明书测定。2.4统计学处理所有数据用mean±SD表示,采用SPSS19.0统计学软件对不同组间进行单因素方差分析。3结果3.1连栀矾溶液对大鼠肛周脓肿创面形态学及愈合率的影响形态学观察显示,在第3、6d时,治疗组创面渗液、创缘周围皮肤肿胀、红肿程度较对照组降低;在第6、9d时,治疗组肉芽组织增生较对照组明显;在第9d时,治疗组创面渗液几乎消失,肉芽组织开始结痂并且棉签触之后有少量渗血,而对照组创面仍有少许渗液,肉芽组织质软;在第12d时,治疗组创面无明显渗液,上皮覆盖较充分,结痂已脱落,创面瘢痕触之较柔软,而对照组创面及创缘的仍有少许肿胀,创缘组织质软,创面硬度低,创面未完全愈合,上皮覆盖较差。由表1和图1可见,与对照组相比,治疗组的创面愈合率在第6、9、12d均明显升高(P<0.05),其中第12d,对照组创面接近愈合。此外,治疗组创面愈合时间(13.53±0.49d)较对照组(15.49±0.76d)短(P<0.05)。结果表明,连栀矾溶液可促进大鼠肛周脓肿创面愈合并缩短其愈合时间。3.2连栀矾溶液对大鼠肛周脓肿创面组织病理学特征的影响组织病理学(HE)结果(图2.A)显示:在第3d时,对照组和治疗组均以炎症反应为主,组织水肿明显,颗粒肉芽很少,两组镜下均可见部分坏死组织,表层下有大量的炎性细胞浸润,组织间隙较疏松,未见明显的胶原纤维、新生的毛细血管和成纤维细胞存在。在第6d时,对照组和治疗组炎症反应均有所减轻,但治疗组炎症反应明显低于对照组,可见组织水肿降低,此外,治疗组可见中量炎性坏死组织、炎性细胞浸润,少量颗粒肉芽、成纤维细胞、新生毛细血管。在第9d时,治疗组新生毛细血管及成纤维细胞数量与第6d差异不大,肉芽组织中的新生毛细血管逐渐趋向闭合,退化,肉芽组织中的成纤维细胞较多,细胞为长梭形,中性粒细胞也明显减少,胶原纤维粗大,较为成熟,且排列整齐;而对照组仍有炎症反应,可见明显的中性粒细胞,数量明显多于治疗组,组织水肿有所减轻,成纤维细胞有所增多,新生毛细血管形成。在第12d时,治疗组创面面积明显缩小,基本愈合,肉芽组织充填创面,创面周围可见毛发生长,出现新生的皮肤附属器及毛囊,可见较多纤维细胞,成纤维细胞成熟,胞体为长梭形,未见炎性细胞,可见较多的有序排列的新生胶原。结果表明,连栀矾溶液在一定程度上可抑制大鼠肛周脓肿创面炎症反应,促进其肉芽组织、成纤维细胞、新生毛细血管的生成。3.3连栀矾溶液对大鼠肛周脓肿创面肉芽组织毛细血管生成数量的影响CD34免疫组化分析(图2.B)和表2可见,与对照组相比,治疗组新生毛细血管数量在第3、6d无显著差异,在第9d显著高于对照组(P<0.01),然而在第12d又较对照组略低(P<0.05)。结果表明,连栀矾溶液在一定程度上可促进大鼠肛周脓肿创面肉芽组织新生毛细血管的生成。3.4连栀矾溶液对大鼠肛周脓肿创面肉芽组织成纤维细胞生成数量的影响PCNA免疫组化分析(图2.C)和表3可见,与对照组相比,治疗组创面肉芽组织成纤维细胞生成数量即阳性像素灰度值在第3、12d无显著差异,然而在在第6、9d明显高于对照组(P<0.05)。结果表明,连栀矾溶液在一定程度上可促进大鼠肛周脓肿创面肉芽组织成纤维细胞的生成。3.5大鼠血清中HIS、5-HT、PGE2水平比较表4可见,与正常组相比,手术后模型组大鼠血清中HIS升高(P<0.05);与对照组相比,治疗组在第3和6天的大鼠血清中HIS水平无明显降低,然而在第9和12d大鼠血清中HIS水平明显降低(P<0.05),其中在第12d接近正常大鼠血清的HIS水平。表4可见,与正常组相比,手术后模型组大鼠血清中5-HT升高(P<0.05);与对照组相比,治疗组在第3、6、9和12d大鼠血清中5-HT均明显降低(P<0.05),甚至在第3和12d显示出接近正常大鼠血清的5-HT水平。结果表明,连栀矾溶液可在一定程度上降低肛周脓肿创面愈合大鼠血清中的5-HT水平。表5可见,与正常组相比,手术后模型组大鼠血清中PGE2升高(P<0.05);与对照组相比,治疗组在第3、6、9和12d大鼠血清中PGE2水平无明显改变。上述结果表明,连栀矾溶液可在一定程度上降低肛周脓肿创面愈合大鼠血清中的HIS、5-HT水平,对PGE2水平无显著影响。4讨论连栀矾溶液[1-5]由黄连、栀子、白矾等药物配伍制成,该百年奇药工艺独特,至今仍严格遵循古法制作,中药剂师将配好的中药材熬制好后,将其在阴暗潮湿处放置,待其表面出现豹纹式青灰色霉液后,药液呈澄清的橙红色至黄棕色时方可使用。该药具有抑菌消炎,清热解毒凉血之功,在临床上广泛应用于肛肠科各类疾病尤其是肛周脓肿疾病治疗[8-10],疗效显著。虽然连栀矾液在肛肠科中有良好的疗效,治疗范围广,但其作用机制仍不清楚,故此课题采用大鼠感染创面模型开展连栀矾溶液治疗肛周脓肿的作用机制研究。肛周脓肿(肛门直肠周围脓肿)是肛门直肠周围常见疾病,手术后创面疼痛,渗液较多,愈合及瘢痕形成较慢是临床治疗的一个突出难题,其中中医药治疗方法疗效显著[15-17]。现代医学认为,在肛周脓肿或手术后创面愈合过程中,与成纤维细胞及炎症因子关系密切[12-14],即成纤维细胞是创伤修复最主要的细胞,在细胞增殖和修复期,肉芽组织形成的最主要步骤之一,成纤维细胞的数量决定了创面的愈合程度及速度,同时创面的炎症因子(IL、HIS、5-HT等)也是影响创面的愈合的重要因素。本文依据济川医学百年肛肠专科制剂连栀矾溶液广泛的临床疗效为出发点,以大鼠肛周脓肿创面模型为试验动物模型,采用组织病理学、免疫生化病理学、酶联免疫检测等方法与技术,探讨了连栀矾溶液对大鼠肛周脓肿创面模型创面的愈合作用及相关机制。研究结果揭示连栀矾溶液主要通过降低创面组织的炎性因子如HIS、5-HT的释放,同时促进其肉芽组织中成纤维细胞、新生毛细血管的生成达到促进创面愈合和缩短愈合时间的作用。相关结果与现代医学中创面愈合过程中,与成纤维细胞及炎症因子关系密切的理论相吻合。参考文献[1]郭永宏.连栀矾溶液加锡类散保留灌肠治疗慢性溃疡性直肠炎的效果分析[J].中国现代药物应用,2014,8(23):193-194.[2]马丽丽.连栀矾溶液加锡类散保留灌肠治疗慢性溃疡性直肠炎疗效观察[J].西北药学杂志,2013,28(4):416-417.[3]岳朝驰,杨向东.连栀矾溶液加锡类散保留灌肠治疗慢性溃疡性直肠炎36例临床观察[J].中医药导报,2011,17(11):39-41.[4]岳朝驰,杨向东.连栀矾溶液加锡类散保留灌肠治疗慢性溃疡性直肠炎疗效观察[J].结直肠肛门外科,2011,17(5):310-312.[5]余腾江,杨向东,理习阳.连栀矾溶液联合康复新液对41例肛漏术后换药的疗效观察[J].云南中医中药杂志,2014,35(1):45-46.[6]李远志,杨向东.玄参汤口服合并连栀矾溶液灌肠治疗肛门坠胀临床观察[J].河南中医,2013,33(11):2025-2026.[7]杨向东,孙弋淇,李振宇,等.连栀矾溶液保留灌肠治疗肛门坠胀53例临床观察[J].结直肠肛门外科,2011,17(2):112-113.[8]乔峰妮,杨小毛.中药连栀矾溶液坐浴对肛周脓肿术后创面愈合的临床观察[C].2012医学前沿———中华中医药学会肛肠分会第十四次全国肛肠学术交流大会论文精选.2012:404-406.[9]贾英田,赵希忠,孙弋淇,等.连栀矾溶液纱条促进肛周脓肿术后创面愈合疗效观察[C].中国肛肠病研究心得集,2011:59-60.[10]贾英田,杨向东,赵希忠.连栀矾溶液纱条促进肛周脓肿术后创面愈合疗效观察[J].结直肠肛门外科,2011,17(4):254-255.[11]卿勇,李远志.超声刀疣体切除术联合连栀矾溶液坐浴治疗肛门尖锐湿疣34例临床体会[J].结直肠肛门外科,2012,18(5):311-312.[12]罗京艺,王敏,尚毅,等.肛愈宁软膏促进肛周脓肿术后模型创面愈合的实验研究[J].结直肠肛门外科,2011,17(1):8-11.[13]罗京艺,尚毅,王敏,等.肛愈宁软膏对大鼠脓肿创面愈合的促进作用[J].中国中西医结合外科杂志,2011,17(3):283-286.[14]张乳艳,令狐庆.仙方活命饮对大鼠肛周脓肿创面愈合实验研究[J].辽宁中医药大学学报,2013,15(6):229-231.[15]刘春斌,唐智军,王铃芳,等.中西医治疗肛周脓肿临床研究进展[J].中医药导报,2013,19(3):96-97.[16]张强,陆金根,曹永清.肛周脓肿的手术治疗进展[J].中西医结合学报,2009,7(12):1104-1107.[17]姚向阳,彭军良,张华,等.中药促进肛周脓肿术后创面愈合进展[J].中医外治杂志,2014,23(4):46-48.
济川养生驻颜不老方对肾虚型颈椎病大鼠的初步药效学研究袁学刚 1,杨向东 1*,张郭莺 1,胡慧玲 2,高飞2,陈秋薇 2,盛菲亚 2(1.成都肛肠专科医院,四川成都 610015;2.成都中医药大学药学院,四川成都 611137)摘要 :目的考察济川养生驻颜不老方对肾虚型颈椎病大鼠的初步药效学作用。方法建立大鼠肾虚型颈椎病动物模型,ig济川养生驻颜不老方,检测大鼠子宫及附件形态和质量、血清中雌二醇 ( E2 )的含量、颈椎间盘组织病理学指标,评价其药效学。结果与模型组相比,济川养生驻颜不老方具有改善模型大鼠 E2含量、颈椎间盘组织病理学功能学特征的作用,对模型大鼠形态学改善不明显。结论济川养生驻颜不老方对肾虚型颈椎病大鼠具有一定的药效作用,可能与肾功能调节有关。关键词 :济川养生驻颜不老方;大鼠肾虚型颈椎病模型;血清雌二醇中图分类号 :R96文献标志码 :A文章编号 :1006-0103 ( 2014)03-0276-02 DOI:10.13375/j. cnki. wcjps.2014.03.015济川养生驻颜不老方(JYZBF)出自黄济川先生的临床效验方,由冬虫夏草、鹿茸、红参、仙茅、老龟板、山茱萸等数十味药材组成,具有填精补髓、益阴扶阳、强筋壮骨、除皱消斑、增强免疫、增强活力之功效,该方为补肾良方。现代中药验方特别是补肾方已应用于老年肾虚型颈椎病、气虚血淤肾虚型颈椎病的治疗[1-2]。JYZBF可用于中医辨证为肾虚型人群的养生保健或疾病预防,还可用于肾虚型导致的各类疾病的治疗,成都肛肠专科医院将其广泛应用于治疗肾虚型颈椎病患者,疗效显著。现选择大鼠肾虚型颈椎病模型[3],进行该方的药效学实验研究。1实验部分1.1仪器、试药与动物CKX31型光学显微镜(日本奥林巴斯);SN-697型全自动双探头放射免疫γ计数器(上海原子核研究所日环仪器一厂)。雌二醇(E2)放射免疫分析药盒(北京北方生物技术研究所);乙二胺四乙酸(EDTA)(成都市科龙化工试剂厂);济川养生驻颜不老方药酒(成都肛肠专科医院医院);其余试剂为分析纯。♀SPF级Wistar大鼠[四川省医学科学院实验动物研究所,合格证号:SCXK(川)2008-24]30只,体重200±10g。1.2方法与结果1.2.1药物的制备准确量取济川养生驻颜不老方药酒,用生理盐水稀释 3倍,制成酒精度为 12的供试药液 ( 10 mL相当于原生药材0.33 g )。1. 2. 2大鼠肾虚型颈椎病模型的建立采用动静力失衡大鼠椎间盘退变模型复合去卵巢肾虚模型构建肾虚型颈椎病模型[4]。选择 20只大鼠,ip戊巴比妥钠 ( 30 mg·kg-1 )麻醉,无菌下操作,经腰腹侧正中进入,分开腰部筋膜,分离暴露卵巢,结扎输卵管和周围血管后,摘除卵巢,同法摘除另一侧卵巢;将大鼠颈后部剪毛和清洁后,在颈背部正中纵向切口,长约2.0~2.5 cm,切开皮肤后,横向切断颈夹肌和头、颈、寰最长肌,切除颈髂肋肌与头半棘肌,再依次切除棘上和棘间韧带;术后缝合好切口,正常饲养 2月后,即造成大鼠肾虚型颈椎病模型。1. 2. 3大鼠分组与给药将 20只模型大鼠随机均分为给药组和模型组,另取正常大鼠 10只作为正常组。给药组大鼠分别于 8: 00、18: 00 ig给予药液 2 mL,模型组、正常组大鼠 ig生理盐水 2 mL,连续 15 d。1. 2. 4子宫及附件的形态和质量分析大鼠用戊巴比妥麻醉后,取出子宫及附件,肉眼观察子宫及附件的形态、体积和大小。模型组较正常组的子宫体积变小,输卵管管径明显变细,表明造模成功,但与给药组比较,子宫及附件形态无明显变化。称取子宫及附件质量,正常组大鼠去除双侧卵巢后再称取子宫和附件的质量,每组随机取 8个样本。表 1显示:模型组与正常组大鼠差异显著,但与给药组比较无显著性差异,表明从子宫及附件质量分析,JYZBF药酒的药效并不显著。1. 2. 5血清中 E2的含量测定大鼠用戊巴比妥麻醉后,腹主动脉采血 2 mL,摇匀放入水浴中 20 min,于 2 ×103 r·min-1离心 10 min,分离出血清置-20 ℃保存,每组随机取 8个样本用放射免疫法测定血清中 E2的含量。表 1显示 :模型组大鼠较正常组的血清中 E2含量明显降低 ( P< 0. 05),表明造模成功 ;与模型组、正常组相比,给药组大鼠的血清中 E2含量有显著性差异( P< 0. 05),表明 JYZBF药酒对大鼠肾虚型劲椎病大鼠具有治疗作用,表现为调节大鼠血清 E2含量达到或接近正常水平。1. 2. 6颈椎间盘的组织病理学观察取大鼠的颈椎间盘,用配方甲醛固定 24 h。清水冲洗后,用 20% EDTA脱钙 4周,脱水、透化、包埋,横断面切片,HE染色。在光镜下观察椎间盘组织的病理学数据。颈椎间盘 HE染色后,正常组大鼠的颈椎间盘结构清晰显示纤维环规则排列,中央大髓核清晰可见,钙化的软骨下分布有均匀的血管,透明软骨钙化清晰可见,细胞组织分布均匀;模型组大鼠的已出现退行性改变,与正常组相比,椎间盘纤维环出现裂隙或者排列紊乱,髓核严重破坏或皱缩并不可见,钙化的软骨下分布血管不可见,细胞数量减少 ;给药组大鼠的出现退行性改变,但较模型组轻微,中央大髓破坏或皱缩,钙化的软骨下血管可见。从颈椎间盘组织病理学的形态学分析,JYZBF药酒的药效并不显著,但具有一定的改变组织供血的效果。1. 2. 7数据处理采用SPSS 10. 0软件进行统计分析,数据用x珋± s表示,多组间比较采用 Anova方差分析。2讨论肾虚与颈椎病间存在密切的关系[5]。临床上,性激素的水平在一定程度上可反应肾气的衰退,通常作为肾虚证的现代指标[6]。文中选择肾虚型颈椎病模型大鼠为模型动物,从形态学和功能学两个方面进行效验方的初步功效学研究,济川养生驻颜不老方可显著改善肾虚型颈椎病模型大鼠的功能学指标,但对形态学指标改善不显著,对肾虚型颈椎病出现的子宫及附件形态萎缩、质量减轻、颈椎间盘结构破坏等指标的改善效果不显著,但对一些功能学指标如肾虚型颈椎病出现的雌二醇降低、颈椎间盘结构破坏导致的血管分布不均有显著改善作用。参考文献 :[1]江建春,李晨光,周泉,等.益气化瘀补肾方对大鼠肾虚型颈椎病的作用机制[J].中西医结合学报,2008,6( 12):1280-1285.[2]王拥军,施杞,江建春,等.益气化瘀补肾方治疗气虚血瘀肾虚型颈椎病大鼠的机制研究[J].中西医结合学报,2009,7( 1):53-58.[3]施杞,郝永强,彭宝淦,等.动静力平衡失调与颈椎病-颈椎病动物模型的实验研究[J].上海中医药大学学报,1999,13( 1):52-56.[4]江建春,李晨光,梁倩倩,等.大鼠肾虚型颈椎病模型的建立[J].中西医结合学报,2008,6( 10):1034-1039.[5]张宜,施杰,李福安,等.温针治疗肾虚型颈椎病的远红外热断层扫描研究[J].中医临床研究,2011,3( 5):8-9.[6]杨俊姝,郝建新.性激素与肾虚证 “实质 ”的相关性研究进展[J].湖北中医学院学报,2008,10( 3):60-62.收稿日期 :2013-03-19
中医肛肠方药临床信息规范化研究_袁学刚_四川洲际肛肠肛门杨向东1 袁学刚1 张昱2(1成都肛肠专科医院 610071;2成都市高新区桂溪社区卫生服务中心)[摘要] 目的 通过运用计算机数据库(Access数据库)技术对中医肛肠方药相关临床信息进行规范化研究,发现古代医学典籍对肛肠方药相关临床信息的记载存在较多问题,给计算机的识别和利用造成困难,制约了中医肛肠的现代化进程。笔者参考大量原始文献,按照统一标准对500余首中医肛肠古方进行了系统、规范化处理,为今后深入研究奠定了基础。中医肛肠学科是祖国传统医学伟大宝库中极为珍贵的组成部分,在夏商时代甲骨文中即有“痔”的记载,在《山海经》中首次提出“痔”、“瘘”的病名并沿用至今。我国现存最古老的医书《五十二病方》记载了大量有关肛肠方面病名、治疗方法方面的内容。然而,在中医药学数千年发展过程中,中医术语的使用多种多样,不同时代、不同地域、不同医家对同一病名、症状、方剂名或药名的用语各有差异,缺乏统一,如何有效识别并合理利用宝贵的资源是困扰中医肛肠研究工作的难题,本研究通过利用计算机技术对500余首中医肛肠古方相关临床信息(包括病名、症状名、方剂名、药物名)进行规范化研究处理,为今后该领域的研究工作奠定基础。本研究的实验对象为中医古代典籍中有关肛肠方药的相关临床信息,由于时代久远,不同医家对同一事物的认识存在差异,描述各异,增加了研究的难度。在建立数据库时,必须忠实于原始文献,参照统一标准,在最大程度上保留原文献表述含义的基础上,对数据(语言表达)进行规范统一。只有规范的术语,才能实现计算机的检索需要[1],才能得到准确的分析结果。本研究主要参考《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语·证候部分》[2](以下称“国标”),《中医诊断学》[3]七版教材,和《中医症状鉴别诊断学》[4]、《中华本草》[5]、《中华人民共和国药典》[6]、《中药大辞典》[7]、《中药学》[8]对对原始文献中术语进行规范。1 规范中存在的问题1.1 病名规范 在古代文献记载中对同一病名描述不一,多为症状性描述。进行规范后如下表(表1)所示。1.2 症状规范 方随证立,而“证”的确立则必须依赖对各种看似散乱,实则紧密关联的症状进行综合判断。症状包含了中医肛肠学科中丰富的临床诊疗信息,对肛肠疾病的诊断有重要的指导意义,特别是有些症状(便血、脱出等)能很好的反映肛肠科的特异性。然而,症状部分也是中医学用语中最为灵活的部分,规范十分困难,主要问题有以下两点。1.2.1 症状为描述性语言 古代医家习惯于用描述性语言来表述症状,有时候一段描述性语言中甚至包含多个症状,需要分解、规范。例如表2所示。1.2.2 同一症状表述不统一 受年代、地域、不同医家的语言习惯等多因素影响,同一个症状往往表述不一,有将症状与部位统一的,也有将症状的严重程度具体化描述的。见表3。1.3 药名规范 在中医文献中同一药物往往有不同称谓,有多种别名,为适应数据分析需要,本研究参考统一标准规范药名,见表4。1.4 方剂名规范古代典籍中,方剂命名往往非常杂乱无序,有的方名是对病名的描述,如“疗五痔下血不止方”;有的是对主治症状的归纳,如“治谷道痒痛痔疮,槐皮膏方”;有的方剂是作者转引用自其他文献,如“肘后疗痔下部如虫啮方”等。本研究对此类现象按主治病、主治证或主治症状统一规范,如统一为“痔方”、“脱肛方”若同类现象有重复出现,则在方剂名后以阿拉伯数字做标记,如“痔方1,痔方2,痔方3”等。对于同一方剂名反复多次出现者,在数据录入时在方名后依次编以阿拉伯数字标记。如“黄连丸方1,黄连丸方2,黄连丸方3”等。经过上述规范处理,有利于数据分析利用。见表5。2 讨 论目前数据挖掘[9](DataMining,DM)技术已经广泛应用于内科学如消渴病[10]、肾病类方[11]研究及中医基础理论研究如方剂配伍规律研究[12],将该技术运用于研究中医肛肠方药临床信息具有良好发展前景。然而,要将计算机技术运用于中医药临床信息的分析研究,对中医药临床数据的规范化预处理,是十分关键的环节(上述例子仅仅是本研究大量繁杂规范工作中的一小部分)。数据预处理的结果,要能够完整、准确地表达原始数据的信息,并使得处理后数据能够被计算机准确识别,才能得到最接近于本质的分析结果。本研究中所牵涉的数据预处理,即对病、证、症状、药物、方剂名的规范处理,规范不合理将直接影响研究结果的精性。目前尚需寻求一种合理且最能反映中医特色、原貌的数据规范方法,这涉及到中医学各个方面的规范化研究问题[13,14],也是当前中医基础理论研究的热点和难点之一。
浅析肛周脓肿术后分期换药杨向东陈小朝袁学刚成都肛肠专科医院中国PPH技术培训中心肛周脓肿术后均为开放性伤口。用药换药是否得当,直接影响伤口的愈合,肛肠科医生一直在努力寻找能减轻疼痛、减少出血及分泌物渗出、促进早期愈合的药物和方法,笔者通过临床观察,认为肛周脓肿患者术后伤口变化情况可辨证分为三期,疮疡祛腐期、生肌长肉期、收口敛皮期,依此给予选用恰当药物进行换药处理,效果满意。l治疗方法行肛周脓肿一期根治术。截石位,肛周常规消毒,骼管麻醉或肛周局部浸润麻醉,肛内消毒,扩肛,经脓肿顶点作放射状切口,排出脓液,食指肛内引导,探针于切口处进入脓腔至内口或最薄弱处探出,沿探针全层开放脓腔,用手指进入脓腔捣毁分隔,延长切口远端略超出脓肿范围,修剪两侧创缘使其不内翻,双氧水冲洗伤口。2换药方法根据临床表现:肛周脓肿术后创面修改过程可分为初期、中期、后期。即疮疡祛腐期、生肌长肉期、收口敛皮期,遵循中医辨证论治的原则,分别采用不同的药物治疗,以利于术后创面的尽快愈合。初期(疮疡祛腐期):应用提脓祛腐之药物透脓祛腐,使疮内蓄积之脓毒早日排出、腐肉迅速脱落。肛周脓肿术后,其脓腔壁仍残留有少量的坏死组织、脂肪及筋膜,换药时先用生理盐水冲洗创面,并用无菌棉球轻轻拭去创面分泌物、勃液;创面脓液较多时,先用无菌棉球蘸除,再用生理盐水棉球轻轻蘸净分泌物,最后用无菌干棉球蘸干后创面,外盖无菌纱布,胶布固定。若腐肉太多,祛除困难,必要时可用刮匙搔刮,或剪刀修剪残留的坏死组织。若创面坏死组织较多,脓液稠厚不易引流,可内置橡皮引流条,并尽量扩开创面,做到引流通畅。脓腔较大时,应用我院特制黄连纱条填塞。换药1一d3后,创面可见有乳白色薄膜出现,分泌物增多,周围组织水肿逐渐消退。中期(生肌长肉期):术后3一d4创面可见肉芽呈殷红色、润泽,肉芽坚实,颗粒较小而均匀、平整,触之易出血,分泌物似血浆。改用紫草油纱条换药,外盖无菌纱布,胶布固定。后期(收口敛皮期):术后7一2d0用生肌散促进生肌长皮,使创面迅速愈合。直接将生肌散敷洒创面,外盖无菌纱布,胶布固定。3讨论3.1肛周脓肿术后分期换药的重要性手术后伤口愈合成功与否,与术后换药息息相关,对肛周脓肿术后换药更有其重要性。由于肛周脓肿多发病急,炎症重,操作不便,加之患者恐惧疼痛或对本病认识不足而不积极配合,或医生对其术后特殊情况掌握不够等因素,往往达不到预期之目的。特别是中医外科对临床用药的要求,无论内服外用均要遵循“辨证施治和分期换药”,具有特殊性。若掌握不够,不但达不到治疗目的,而且还会给患者造成不必要的痛苦和精神负担及经济负担,甚至延误治疗时机,影响愈合时间及疗效。鉴于以上种种原因,要求肛肠科医生特别是基层医生须掌握辨证施治,尤应注意分期换药法在治疗肛周脓肿中的重要性。3.2中医辨证分期选药换药施治法的理论依据中医药在外科换药治疗方面有着悠久历史,远在周秦时代己有专科设立。在临床治疗和理论方面,外科学也有其特点,如在各种局部治疗中,根据“内外统一”的理论,贯穿“整体观念”的原则,而施用内服和外治相结合的疗法,进行辨证施治,不仅指导外科内外结合治疗,而且还对伤口各种不同的具体情况辨证分期选药施治。肛周脓肿术后创面修复处于中医学疮疡理论之“溃后期”修复,临床应根据肛周脓肿术后病程长短、创面中坏死组织多少、腐脱之难易,辨明肉芽组织的有无及虚实,以“祛腐生肌,偎脓长肉”理论指导具体用药。A祛腐生肌:祛腐生肌即使用疡科含有汞的腐蚀药,如红升丹,迅速脱落腐肉,提脓祛腐,使疮疡内蓄之脓毒,得以早日排出。脓腐去后,则使用紫草油润肤生肌,使创面新肉生长。皮肤愈合的规律是“腐去肌生”,“腐”即坏死组织,“肌”即肉芽组织,任何皮肤溃疡在坏死组织未脱以前不会有可见的肉芽组织,一旦坏死组织脱净,肉芽组织将很快从创面上生长出来并逐渐填满缺损。对“腐去肌生”要辨证理解,“腐去肌生”,“肌生腐去”的辨证过程是一个从量变到质变的动态过程,有学者川通过光镜和电镜下观察,发现溃疡表现有坏死组织存在,创面上未见肉芽组织,但在其下方新生的毛细血管(肉芽)已经开始生长。一个溃疡创面,如有较多坏死组织时,在使用外用中药祛腐类药之后,脓量明显增加,但其质地较稀,这就是坏死组织己经液化腐脱的结果。B偎脓长肉:所谓“偎脓长肉”换药法,是指在疮面愈合的后期阶段,运用外敷中草药膏(散),经皮肤和创面对药物的吸收,促进局部的气血通畅,增强其防御能力,使创口脓液渗出增多,载邪外出,从而达到促进创面生长目的。此法一是提脓祛腐拔毒,增加局部脓液的渗出;二是渗出的脓液有助于创面肉芽、皮肤的生长,祛腐生肌。在肛周脓肿术后换药中期,创面坏死组织脱净后,创面分泌液逐渐勃稠,同时肉芽组织很快生长出来,并逐渐填满缺损。偎脓长肉的主要机理:增强创面的抗感染能力,特别在局部使感染得到有效的控制;促进局部微循环,促进创面血管再生,促进创面细胞增生、分化,充分调动机体的免疫功能。有学者2[]从细胞组织学的角度证实了垠脓长肉的科学性:任何手术后创面的愈合均需要经过创面渗出期、肉芽生长期、上皮生长期等三个阶段,术后创面渗出液中含有大量招引因子能激活机体的吞噬系统,起到抑制局部感染作用,渗出液导致的局部湿润环境及渗出液中含有钾钠等离子均能促进成纤维细胞的生长和增殖,在成纤维细胞填充创口后,上皮细胞由创面边缘逐步覆盖整个创口,直到完成创面的愈合过程。创面愈合过程实质上就是一个细胞激活与增殖,纤维蛋白合成与重组的过程。3.3掌握伤口单纯局部变化与整体治疗相结合的关系伤口局部变化是疾病整体变化的局部表现,在治疗伤口方面除局部治疗外,配合整体治疗可起到积极主动的作用。如伤口突然分泌物多、疼痛,伤口组织发红,除局部原因和某些腔隙存在外,还可能与患者发热或其它部位有急性炎症有关,可进一步检查病变部位,了解变化情况,对症处理,或配合抗生素治疗,或配合中药清热解毒类药治疗;如伤口组织灰白、生长缓慢,应考虑患者气血虚弱之可能,宜选择八珍汤、十全大补汤等加减;如伤口组织颜色正常,未发现伤口窦道、支管,但伤口有分泌物渗出,可考虑有某种细菌感染,影响局部伤口生长,应作分泌物细菌培养加药物敏感试验,一旦查出细菌种类及敏感药物,准确选药,内服、注射或局部伤口外用,均可促其早愈。
慢性顽固性便秘必须外科干预杨向东 龚文敬 袁学刚 屈景辉(成都肛肠专科医院/中国西部PPH技术培训中心)【摘要】慢性顽固性便秘的治疗仍属于国际性难题。本文回顾了内科治疗的局限性与外科干预的发展,并从结肠瘫痪学说的角度对便秘的病理生理及危害等做了全新的阐述.我们认为慢性顽固性便秘尤其是伴有精神心理疾病者必须及早进行外科干预并辅以有效的中医药治疗。【关键词】便秘;结肠瘫痪症;精神心理疾病;中医药便秘是临床多发病、常见病。随着社会老龄化,现代生活节奏,饮食习惯等改变,便秘不仅是影响现代人生活质量的重要良性病之一。在美国以便秘为主诉就诊者一年超过250万例〔’,还有更多的服用轻泻剂者。慢性顽固性便秘的含义中,慢性指便秘病史超过2年,或年幼时即已发病,顽固性指的是经一般药物及非手术方法难以奏效。目前便秘的治疗,尤其是慢性顽固性便秘的治疗仍属于国际性难题。1994年3月8日美国纽约爆发一起“马桶游行事件”,有1犯位女市民,每人搬一个马桶,蹲坐在市政厅广场要求解决便秘治疗问题,震惊世界。对于慢性顽固性便秘的治疗,有许多问题我们应重新认识:1.正确认识便秘的概念传统认为,“秘者,闭也”,闭结不通也。国外有的学者认为,凡排便用力多于正常25%或每周排便一次及一次以下者,或排便间隔时间超过两天者,即可视为便秘。有的人甚至以每日排便的量以克为单位计算决定是否便秘。而罗马诊断标准更是细而无法捉摸,理论意义大于临床价值。随着医学模式的转变,传统的生物医学模式正在向生物—心理—社会医学的模式转变,“病”与非病的概念也在发生转变。我们认为就排便这一生理现象来看,因饮食、生活、排便习惯及食物成分等的不同,每个人的排便规律是根据各自的生理需要而决定,每个人都有所不同。排便间隔时间虽长,或排便量不多,但只要排便过程顺利,又不伴不适者,就应视为个人生理现象,而不能一概视为便秘。当排便过程费力,排便时间延长,或虽有便意而欲排不排,或便后不爽,或肛门坠胀者,可诊断为便秘。相反,若具有上述症状,即使每日排便一次或多次,也应视为便秘病态。2.正确认识便秘的危害2.1人体四大排泄系统的意义人体存在四大排泄系统:呼吸系统、泌尿系统、皮肤汗腺系统、消化系统。在生理学中,重点讨论的都是前三者的排泄作用,却忽略了消化系统在人体废物排泄中的巨大作用。人体将每日摄取的食物、营养物质通过复杂的转换过程变成机体生长活动所需的成份,并将废物排出。人体每天亦从外界环境吸收许多有害物质。体内的代谢废物和有害物质主要通过这四大排泄系统排出体外。这四大排泄系统任一方的功能失常则必将加重其它系统的负担,久之将诱发这些系统的功能障碍和疾病,从而产生自体中毒,损害机体的健康。若这些排泄系统的功能在短期内严重障碍或丧失,就会立即威胁到生命,典型的如呼吸系统—窒息、泌尿系统一尿毒症等。在这四大排泄系统中,消化系统是十分关键的,与其他系统一样,若是功能衰竭同样会危机生命,只是其表现较为缓慢,因此很容易被大多数人所忽视。大肠是消化道的下段,长约1.5米。食物残渣留在大肠内,其中一部分水分被大肠粘膜吸收,同时经过细菌的发酵和腐败变为粪便,除食物残渣外,粪便还包括脱落的肠上皮细胞和大量细菌。国外研究显示,在一个典型西方饮食的个体中,细菌占固体大便的40%一50%一’!,由于大肠内的酸碱度和温度对细菌的繁殖极为有利,在便秘患者粪便中的细菌量和分解产物含量会更多。研究发现,粪便中的有害物质约为22种,其中包括:硫化氢、氨气、沼气、二氧化碳等有害气体和苯类,叫}噪、肉毒杆菌毒素、尸毒、覃毒碱、甲酚、丁酸等,以及一些对人体有害的重金属盐类。大量分解代谢产物及有害物质存在于粪便中,如不能按时排出,则部分可以通过结肠粘膜吸收,通过门静脉系统进人肝脏。这样一方面加重了肝脏的负担,耗竭肝脏的解毒酶系统,损害了肝脏功能;另一方面进人血液中的有害物质可以对人体各个器官和系统造成严重的损害,如大肠癌、诱发心、脑血管疾病发作、引起性生活障碍、影响大脑功能以及导致早衰等。2.2引发并加重精神心理疾病慢性顽固性便秘可引起神经内分泌功能紊乱出现精神情绪失常,如情绪低沉,郁郁不欢,注意力不集中、急躁易怒,打人毁物等,从大量的临床观察来看,随着便秘病程的迁延可出现不同程度的精神伴随症状,并且逐渐加重,甚至导致精神迟缓、焦虑症、强迫症、抑郁症、精神分裂症,严重时可有强烈自杀倾向。大量的报告表明,慢性便秘患者存在个性异常、焦虑、抑郁的积分明显高于正常人,应激事件发生频率也高于正常人,国内外多项研究表明慢性便秘患者伴有精神心理疾病者高达53%一65%上4一6〕,我们从临床观察也发现,长期便秘的患者或多或少都存在精神心理方面的改变,并且随病情进展而逐渐加重。所以我们提出“十个便秘九个疯”的概念。但是当排便障碍解除后上述症状可缓解。3.内科治疗存在的问题3.1药物治疗目前,治疗慢性便秘的主要药物有泻剂、肠道促动力剂。其中泻剂种类很多,如膨胀性泻剂、渗透性泻剂、刺激性泻剂、盐类泻剂以及软化剂等等。长期使用泻剂治疗便秘,有诸多副作用,尤其是刺激性泻剂几乎都含有葱酿类物质,对肠薪膜及肠壁神经节细胞均有不同程度损害7!,结肠镜下表现为肠私膜色素沉着,结肠勃膜广泛黑变病,并且长期服用泻剂后易导致“泻剂依赖”,易产生耐药性,甚至就诊前多次更换导泻剂或增大泻剂量以达到排便目的,其病理生理改变主要表现为结肠肌纤维空泡变性一8一,肌间神经节细胞减少,神经丛退行性变。由于肠肌间神经节细胞减少、变性等改变,导致肠壁营养不良,从而结肠蠕动进一步减退,肠壁扩张、变薄9,进一步加重便秘症状。所以长期使用泻剂不仅不能够治愈便秘,反而会不断加重便秘病情,甚至成为导致慢性便秘的一个重要原因。迄今为止并无特异性促肠动力的药物,目前的肠道促动力药,分为多巴胺受体拮抗剂和5一H4T受体激动剂。多巴胺受体拮抗剂以多潘立酮为代表,因效果有限且它易引起口干、头痛、泌乳等副作用,临床已少用。5一H4T受体激动剂包括西沙比利、莫沙比利、普卡比利等,此类药物对慢性便秘的治疗有一定作用,但是也有研究表明其并不优于安慰剂治疗,且易产生耐药性。并且此类药物易引起心血管的不良反应。3.2生物反馈生物反馈治疗是借助声音和图像从反馈刺激大脑,训练患者正确的控制肛门外括约肌的舒缩,从而阻止便秘发生的新兴生物行为疗法。目前报道认为对盆底及功能不协调所致出口梗阻型便秘有效。但是便秘是一个多因素综合作用的结果,相当一部分病人除了有直肠前突、盆底失弛缓等各种出口梗阻的情况存在外,还伴随了上方肠段(如STC),甚至肠外因素(如内脏下垂)的存在。而且临床上很难确定哪一因素占主导。因此生物反馈的治疗作用也是十分有限的。4.外科于预的发展4.1外科干预的必要性—结肠瘫痪症的意义1921年英国生理学家兰利(J.N.Langley)在研究哺乳动物胃肠道的神经支配时,发现胃肠道有一个独立于中枢神经系统的神经结构,并称之为肠神经系统(。ntier。。evrou,Sysetm,EN)S’。,成为植物性神经系统的第三大支系。实验证明,一个离体胃或一段离体小肠放在含饱和氧的生理溶液中可以自动收缩达10-20h,并能对电或各种化学刺激起良好反应,完成胃肠蠕动、局部神经反射。因此肠神经系统因其独立于中枢神经系统之外,也被称为肠脑。目前发现,人的肠神经元数达8一10亿个,这个数目相当于整个脊髓内所含神经元的总数,这样庞大的神经元对胃肠运动和分泌活动的调节起着重要作用。任何在中枢神经系统中发现的突触联系均可在ENS中看到。ENs神经网络中,具有大量含有脑肠肤的神经元,对胃肠运动的兴奋、调节和抑制起重要作用。肠神经系统(enterienevroussystem,ENS)的改变是慢传输便秘(STC)的重要因素,jSolund认为它是STC最有研究价值的病因f川。肠脑有初级传人神经元(IPAN)、中间神经元和运动神经元3种功能性神经元,它们之间的相互作用构成了胃肠各种功能的基础,通过调节肠道的吸收分泌、血管紧张度和肠动力来局部控制绝大部分的肠道功能。其中肠脑的中间神经元的功能是将动作电位形式传来的感觉信息进行整合,再以电流形式传给运动神经元。这些神经元形成的电流为蠕动提供了基础。目前研究证实一部分病人结肠内的神经节数量明显减少或缺失,而另一部分病人神经节的数量虽然不少,但是发现有神经纤维紊乱、神经轴突空泡形成、脂肪变性、水肿、非特异神经丝退化等病理改变,同时还发现肠肌灶性肌纤维空泡形成或肌纤维消失,环肌纤维萎缩现象,其中肠肌病变可能是去神经营养的结果〔”〕。我们从临床上也观察到,慢传输便秘患者存在结肠形态学的改变,表现为病变结肠段充气、扩张明显,管壁菲薄透明或是显著增厚,刺激(指叩)肠段均蠕动反应不启动或明显蠕动缓慢。虽然目前慢传输便秘(ST)C的发病机制还没有最终定论,但是在这些可能的发病机制中我们可以发现都与肠神经系统(EN)S有直接或间接的密切关系。虽然我们目前还不能肯定肠神经系统(EN)S是慢传输便秘的最终发病机制,但是在重度慢传输便秘患者中都存在肠神经系统的既定损害,无论这一损害是慢传输便秘的原因还是结果。我们在对肠神经系统(EN)S研究的基础上,于2002年提出了“结肠瘫痪症”的概念。结肠瘫痪症是指与肠神经系统(EN)S密切相关的,包括慢传输型便秘(STc)、先天性巨结肠、oislvie综合征(巨结肠病)等在内的所有由于各种原因引起的结肠运输能力严重下降的重度慢性顽固性便秘。无论是结肠内的神经节数量明显减少或缺失或是有神经纤维紊乱、神经轴突空泡形成、脂肪变性、水肿、非特异神经丝退化、结肠内的平滑肌存在灶性肌纤维空泡形成或肌纤维消失、环肌纤维萎缩等病理改变,还是病变结肠段充气、扩张明显,管壁菲薄透明或是显著增厚,刺激(指叩)肠段均蠕动反应不启动或明显蠕动缓慢等形态学表现,都是不同程度的基于肠神经系统(EN)S—人类另一个脑(肠脑)功能不同程度的丧失或是完全瘫痪,因此我们完全可以称之为肠脑的脑瘫,这与神经科中常见的脑瘫、截瘫实质上是一致的。我们认为慢性顽固性便秘是一种具有独特病理学改变的器质性疾病,外科手术治疗也有着充分的理论基础。4.2外科治疗的有效性慢性顽固性便秘的外科治疗始于1908年,由Abruthnot首先提出行全结肠切除、回肠与直肠吻合术治疗结肠慢传输型便秘,后来逐渐开展了全结肠切除,盲直肠吻合术及节段性结肠切除术等,从此便秘治疗进人了外科手术的时代。至今全结肠切除、回直吻合仍然是治疗慢性顽固性便秘的经典术式,国内外均有较多报道,术后功能改善率可达90%一100%’3一,,。在临床工作中我们也惊讶的发现,慢性顽固性便秘的患者术后,随着便秘症状的改善,精神心理症状也可得到部分缓解,甚至痊愈。我们认为,慢性顽固性便秘一旦确诊,经正规的中医、西医保守诊治无效的,应尽早地实施外科干预。并且精神症状越重,越要果断早期手术,只有这样才能打断“便秘、抑郁症前*抑郁症一精神分裂症”这一恶性链条,拯救便秘患者于绝境!4.3外科治疗存在的问题4.3.1极高的小肠粘连发生率由于全结肠切除、回肠与直肠吻合术手术方式须切除的肠段较多,使得手术过程相对复杂,手术时间长,创面大,损伤组织较多,既增加了手术风险,又使术后并发症相对较多,据报道粘连性肠梗阻是手术后最常见的并发症,发生率约为7%一50%’--6,伙并且再手术率高。我们从临床观察及许多文献报道均发现此类手术的肠梗阻发生率远远高于因其他疾病而行相同手术者’8〕,其中原因除粘连性肠梗阻外也包括便秘疾病本身诸多因素,具体机理不明。4.3.2顽固性腹泻术后有顽固性腹泻发生率约为30%「’--6,7一,此种顽固性腹泻往往比顽固性便秘更难让病人接受。结肠次全切除术疗效与全结肠切除术疗效相近,由于保留了更多的结肠和回盲瓣,术后腹泻程度可明显减轻。但是目前对于结肠次全切除术中,保留多少结肠并无统一的标准,因此疗效差异也很大。保留结肠过多便秘可能会复发;保留过少则控便能力下降,可出现腹泻或现肛门失禁[’”〕。4.3.3术后复发据报道约or%的病人术后便秘复发[’6一,7一,结肠节段性切除术,如结肠部分切除术或左半结肠切除术等,理论上可以显著减少顽固性腹泻的发生率,但是实际工作中发现其疗效较差。Perston报告成功率为38%,其中50%需要再次手术。其中原因我们认为主要是:慢性顽固性便秘多为全结肠的病变,仅限于局部结肠的少,并且即使仅限于结肠,但术中如何准确判断病变节段也十分困难,若是未将有神经病理改变的肠段完全切除,则术后便秘极易复发。4.3.4无穷的主诉便秘患者对各种不良刺激的耐受力显著下降洲,具体表现为患者中枢神经系统对外周疼痛传入的下调功能减弱;而肠道对各种体外环境或生理性刺激的敏感性增高,即内脏感知和内脏一躯体投射区的改变,疼痛阂值的降低及疼痛放射区的扩大,同时伴有脑一肠轴双向通路的调控紊乱与神经免疫及神经内分泌的调节失衡。因此便秘术后患者往往极易主诉各种不适感,有时极小的不适也可被患者无限放大,临床处理时常十分困难,也蕴藏着极大的医患纠纷风险。4.4选择性结肠切除术在长期的外科探索中,我们对结肠次全切除术进行了改进,逐渐形成了一种新术式—选择性结肠切除术。所谓选择,指的并不仅仅是选择保留的结直肠的长度,而是综合患者的症状描述、结合钡灌肠、结肠运输实验、排粪造影等影像学资料及术中对结肠形态学的观察,加上对结肠触诊、指叩等来决定结肠的取舍。这一取舍包括了对结肠近端升结肠的取舍,也包括对结肠远端降乙直部的取舍,以及吻合口的设计。根据患者的不同情况分别采取升一直或盲一直等吻合。尽可能多地保留功能肠段,尽可能多地切除病变肠断,在保证疗效的前提下,减少术后顽固性腹泻的发生。4.5中医药辅助治疗必不可少我们认为中医中药的辅助治疗必不可少。从中医角度来看,我们认为痪血和痰湿这两类病理产物是导致患者陷人便秘与精神心理障碍恶性循环的主要原因。所谓“久病必有痕”、“离经之血便为疲”,癖血对人体的影响体现在:一方面癖血直接影响脏腑气机的正常运行,导致气机不畅,影响大肠传导,可致便秘;同时,根据疲血偏重于五脏中的何脏,则临床较易见到该脏所主的情志变化,由此就容易解释在便秘兼见情感障碍的患者中,其情感障碍之具体表现各不相同,喜、怒、忧、思、悲、恐、惊各有偏重。另一方面,癖血不去则新血难生,故血癖多兼见血虚的表现,而血虚可导致便秘,导致心肝血虚、精神失治。痰与癖二者密切相关,“痰阻则血难行,血痕则痰难化。痰滞日久,必致血癖;癖血内阻,久必生痰。痰疲相关为病…”〔”」,古人认为“怪病多痰”,且认为“情志的异常刺激,可引起脏腑功能活动失调,水液代谢发生障碍,而生痰病痰证。痰病痰证的出现,又常表现出情志的异常改变。…如痰郁多忧等”训。我们从中医药在调理人体机能方面的独特优势出发,根据传统中医理论制定出“理气活血、通腑解郁”的治疗大法,凡辨证为血疲便秘者,自拟升降桃红四物汤(桔梗、升麻、积实(壳)、桃仁、红花、当归身、白芍、川芍、生地等)为基本方,重用桃仁(309-609),另外根据病情酌加郁李仁、杏仁、益母草、丹参、香附、白芍等以养血活血化疲、润肠通便、畅达气机,恢复气机升降平衡。此为治病求本,在通利大便的同时也能使其“血脉和利,精神乃居”(《灵枢·平人绝谷篇》),从而消除或缓解患者的神经精神症状。而痰湿便秘,常用三子养亲汤合温胆汤为基础方增减变化,同时考虑肺、脾、’肾三脏在水液代谢中的重要地位,随症酌加宣降肺气,燥湿健脾、温肾通阳之药。若患者情志症状突出,可加柔肝舒肝的白芍、合欢皮、香附、生麦芽等。我们提倡在术后24小时之内便早期应用,并同时再配合针灸、理疗等传统方法。实践证明,慢性顽固性便秘患者术后应用中医药辅助治疗,综合调理人体各方面机能,可有效促进患者术后早期恢复。特别是中医药辅助治疗在便秘患者术后情志调理方面的特殊作用,可明显提高患者对各种不良刺激的耐受力,减少各种并发症的发生。
超声刀痔切除术治疗混合痔2 6 例临床分析袁学刚谭信菊杨向东成都肛肠专科医院中国即pph 技术培训中心610015【摘要】目的: 评价超声刀痔切除术治疗混合痔的临床疗效。方法将26 例采用超声刀法和随机抽取的30 例外剥内扎术( 对照组) 治疗混合痔对比, 比较两种方法的临床疗效。结果超声刀组的术中出血量减少(P < 0 . 05 ) , 差异有统计学意义。术后愈合时间延长、术后疼痛时间延长以及患者满意度较低(P < 0 0 , 差异有统计学意义。且超声刀组在卫生经济学方面明显差于对照组。在手术时间、术后水肿、术后出血量及术后肛门功能恢复方面超声刀组与对照组差异无统计学意义(P > 0 . 05 ) 。结论超声刀痔切除术的术中出血量减少, 但术后恢复慢、疼痛时间长, 卫生经济学及患者满意度方面明显差于传统的痔切除术。【关键词】超声刀; 外剥内扎术; 混合痔混合痔临床上以手术治疗为主, 以外剥内扎术最为常见。随着外科手术中超声刀使用的逐渐普遍化, 超声刀已用于肛门混合痔的手术切除。我院( 成都肛肠专科医院) 在2 01 1 年3 月至2 01 1 年6 月运用超声刀痔切除术共计26 例, 随机抽取该时期我院使用外剥内扎术治疗混合痔30 例对比, 其临床疗效对比报告如下:1 资料与方法1. 1 临床资料超声刀组26 例, 男10 例, 女16 例, 年龄24 一75 岁, 平均41 岁; 外剥内扎术( 对照组) 30 例, 男13 例, 女17 例, 年龄21 一7S 岁, 平均45 岁。所有患者均符合2 0 0 0 年中华医学会外科学分会肛肠外科学组制定的《痔诊疗暂行标准》l[] 。所有患者的内痔区脱出均在n 一W 度, 包括部分环状混合痔, 手术切口根据痔核位置决定, 两组患者的病情无显著差异(P > 0 . 05 ) , 具有可比性。1. 2 治疗方法超声刀组: 骸麻满意后取截石位, 常规消毒铺巾, 碘伏棉球消毒直肠下端及肛管。止血钳钳夹混合痔外痔区痔核顶端, 超声刀V 形切开外痔区痔核下缘至齿线, 沿内痔区痔核基底部切除内痔, 内、外痔切口处分别用2一0 可吸收线缝扎对合切口; 同法处理余下混合痔。术后予抗生素、止血药静滴抗炎止血3 天, 术后第ld 进半流质饮食、第d2 改普食, 术后第d2 开始常规痔科换药, 术后3 一5天拆除外痔区切口缝线。对照组: 骸麻满意后取截石位, 常规消毒铺巾, 碘伏棉球消毒直肠下端及肛管。止血钳钳夹混合痔外痔区痔核顶端, 手术剪v 形切开外痔区痔核下缘、潜行分离至齿线, 弯止血钳钳夹对应内痔区痔核基底部, 用10 号丝线沿弯钳下缘结扎内痔基底部, 剪除残端, 用2一0 可吸收线缝扎外痔切口止血、对合切口; 同法处理余下混合痔; 术后予抗生素、止血药静滴抗炎止血3 天, 术后第d1 进半流质饮食、第d2 改普食, 术后第d2 开始常规痔科换药, 第一次解便后拆除外痔区切口缝线。1. 3 观察指标根据疗效判定标准对二组患者的手术时间, 术中出血量, 术后疼痛情况, 术后出血量, 术后肛「〕水肿情况, 愈合时间、术后肛门功能恢复情况、卫生经济学意义及患者满意度进行比较。1. 4 疗效判定标准手术时间: ZOm i n 以下( 0 分) ; 2 0 一2 4 m i n ( 2 分) ; 2 5 ~ 2 9 m i n ( 4 分) ; 3 0m i n 及3 Om i n 以上( 6 分) 。手术出血量计算方法: 取1 张大小为c6 m X s cm X 12 层的医用纱布, 均匀吸收血液饱和至不滴时约吸收sm L 血液, 评分标准: 止血时使用1 张纱布(0 分) ; 2 张纱布(2 分) ; 3 张纱布(4 分) ; 4 张及4 张以上纱布(6 分) 。术后疼痛评分, 采用视觉模拟评分V( A)S 进行疼痛评价, 向患者充分介绍VAS 的相关知识, 记录相应时点的VSA 值, 评分标准为: 0 分, 无痛; 10 分, 强烈疼痛: 1 一3 分, 轻度疼痛; 4 一6 分, 中度疼痛; 7 一10 分, 重度疼痛z[] 。术后出血量评分: 无便血(0 分) ; 手纸染血或大便带血少许(2 分) ; 便时滴血较多, 一般止血药可止血(4 分) ; 大出血, 缝合后止血(6 分) s[] 。术后水肿评分: 以出现肛缘水肿及肿物计算, 无肛缘水肿及肿物(0 分) ; 肛缘周围局部水肿, 肿物1 枚(2 分) ; 肛缘局部水肿, 肿物2 枚以上(4 分) ; 肛缘呈环状水肿, 肿物环状(6 分) 闭。愈合时间评分: 患者均常规出院, 以出院时间计算,10 天以下(0 分) ; 10 一14 天(2 分) ; 1 5 一1 8 天( 4 分) ; 1 8 天以上( 6 分) 。患者满意度评分, 非常满意( 0 分) ; 满意( 2 分) ;不满意( 4 分) ; 非常不满意( 6 分) 。1. 5 统计学方法采用S P S 1S 7 .0 软件进行统计处理, 计量资料比较采用t 检验, P < 0 . 05 为差异有统计学意义。2 结果两组手术时间比较见表1 ; 术中出血量比较见表2 ; 术后疼痛情况、肛门水肿情况、术后出血量比较见表3 一5 ; 术后愈合时间及患者满意度比较见表6一7。3 讨论超声刀全名为“ 接触式超声切割止血刀” , 其工作原理是通过超声频率发生器使金属刀头进行机械振荡, 使内部细胞相互摩擦产生热量, 从而使组织内的水分子汽化, 蛋白氢键断裂和蛋白结构重组, 细胞崩解、组织被切开, 同时蛋白凝固闭合小管腔, 蛋白受振动产生2 级热量, 深度凝固闭合较大的管腔。其切割速度快, 其刀头温升会促进凝血反应机制, 有明显止血作用4j[ 。传统的外剥内扎术治疗混合痔在临床上的使用极为广泛, 其技术己相当成熟, 各临床医生采用熟练的操作技巧使手术时间明显缩短, 与超声刀比较, 超声刀在术中的切割速度快的优越性未得到充分体现。表1 (P > 0 . 05 ) 说明二者在手术时间上差别不大。超声刀在切割软组织时产生的较低热效应, 使被切割的生物组织产生局部温升, 提高了该组织凝血酶的活性, 激活了凝血因子, 加速了凝血反应过程; 另外, 在切割组织过程中所产生的大量空化泡堵塞于血管的断端。同时超声刀依靠压力和对组织施加最大的能量来连结血管, 血. 管会在与刀头接触面不出血的情况下封闭。从而保证了术中不出血或少出血4[] 。表2 (P < 0 . 0 5) 说明超声刀在术中有良好的止血. 作用。我们在传统的外剥内扎术中, 由于严格止血操作及彻底破坏痔下血管丛, 对有明显的搏动性出血点仔细结扎或缝扎, 术后出血量明显减少,术后水肿率明显降低。而超声刀组因其较大的创面及良好的止血作用使术后水肿量及出血量明显减少。表4一> 说明二者的术后出血量及术后水肿情况临床差异不大。虽然超声刀刀头在机械振动时向侧方的凝固带< , 刀头温度在低于80 ℃ , 极少产生烟雾、焦痴闭, 但我们发现: 在对混合痔切除这种相对精细的手术操作中使用超声刀, 其切割创面深度及范围仍不易控制, 且创面存在不同程度的坏死组织, 类似深度烧伤创面。深度烧伤创面由于存在明显的坏死组织, 在创面愈合早期的炎症反应阶段, 炎症细胞除通过多种介质或细胞因子的释放以启动和调控修复细胞参与创面修复外, 炎症细胞还分泌多种酶以溶解坏死组织, 使坏死组织分离, 并结合炎症细胞的吞噬作用清除坏死细胞碎片, 使创面坏死组织得以清除, 形成有利于创面修复的健康基底组织。这一“祛腐生新”的愈合环节是烧伤创面愈合过程有别于皮肤擦伤和皮肤切割伤的特点5[]。经我们观察:这一炎症反应时期大概需3一d5。虽然手术中切口缝合后闭合良好,但随着坏死组织的分离,切口裂开,缝线松脱,皮缘对合失效。随后进行新鲜肉芽生长的二期愈合过程,总愈合时间在14-20d。而外剥内扎术为锐性切割伤,创面新鲜,缝合后皮肤对合良好,第一次解便后拆除缝线切口不易裂开,因内痔脱落时间在4一d7,总愈合时间在6一1d4。表6(P<0.05)说明超声刀痔切除术术后愈合时间明显延长。因超声刀组术后前3一d5为坏死组织脱落,其疼痛不明显;5一d7后新鲜肉芽生长。其裸露的神经组织受大便刺激或周围组织摩擦产生明显的痛感。表3(P<0.05)说明超声刀组的术后疼痛时间延长。超声刀作为外科微创手术中的先进治疗仪器,其成本价上万元,患者在使用时需增加上千元手术费;而传统的外剥内扎术成本价明显降低,其手术费仅在数百元。同时,超声刀在使用过程中采用一次性切割刀头,患者在报销时提高了医保报销费用,明显浪费了社会资源,在卫生经济学方面超声刀组明显差于传统的外剥内扎术。我们观察:超声刀痔切除术及外剥内扎术的术后肛门功能恢复情况无差别。但超声刀痔切除术的花费高,术后疼痛时间延长及术后恢复慢,表7(P<。.05)说明超声刀痔切除术的患者满意度降低。虽然超声刀的术中止血效果好,但因超声刀痔切除术的术后疼痛时间延长、恢复慢、卫生经济学不合理及患者满意度较低,在治疗混合痔时,我们仍推荐使用传统的外剥内扎术。而超声刀作为体现外科手术微创理念的重要角色,其开发利用的价值有待进一步体现。
本研究应用“RPH自动套扎器”对120例内痔并发直肠黏膜内脱垂、直肠前突患者实施套扎术,此手术简便,易于掌握,无手术并发症,效果满意,RPH术作为治疗I-Ⅲ期内痔、直肠黏膜内脱垂、直肠前突等肛肠疾病的一种有效方法,其作用机理在于:一方面通过套扎器点状套扎一点到数点痔核或者松弛脱垂的直肠黏膜,部分达到了悬提黏膜使之复位的作用;另一方面,在套扎时一般合并使用1:1消痔灵液局部注射于套扎部位,这样也保留了传统硬化注射的优势,使痔核或脱垂的直肠黏膜在硬化剂的作用下产生无菌性炎症,从而使黏膜与其下的肌肉组织等紧密粘连固定。四川洲际胃肠肛门病医院该手术操作简便,医生易于掌握,无手术并发症,安全性高,疗效肯定,值得临床推广应用。